Hjertepatienters evne til at vurdere egen træningsintensitet ud fra Borg RPE skala

Transkript

1 Hjertepatienters evne til at vurdere egen træningsintensitet ud fra Borg RPE skala Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro Udarbejdet af: Ida Stakkeland, Janni Katrine Sørensen, Lisbeth Mai Nielsen og Maja Hoffmann Lind Jepsen Holdnr.: FH79 Dato for aflevering: Uddannelsesinstitution: VIA UC Holstebro Opgavetype: Bachelor i Fysioterapi Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatternes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Vejleder: Alice Gjellerod Antal anslag: Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse.

2 Indhold Resumé... 3 Abstract Problembaggrund (Fælles) Problemformulering Nøglebegreber (Fælles) Opgavens opbygning (Fælles) Videnskabsteoretiske overvejelser (Lisbeth) Litteratursøgning (Maja) Metode Valg af forskningsmetode (Janni) Testdesign (Ida) Dataindsamling Watt-max test (Lisbeth) Argumentation for måling af hvilepulsen (Ida) Argumentation for Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala (Ida) Etik (Maja) Inklusions- og eksklusionskriterier for deltagelse i testen (Janni) Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Argumentation Databearbejdning (Fælles) Opsamling af resultater Diskussion af testresultater (Fælles) Teoretisk fundament Hjerterehabilitering (Lisbeth) Hjertekarsygdom (Maja) Iskæmisk hjertesygdom Medicin Konditionstrænings påvirkning af hjertet og lunger (Janni)

3 7.3.1 Muskulaturen og konditionstræning Træningsintensitet (Ida) Borg RPE skala (Ida) Angst (Ida) Kropsbevidsthed (Maja) Diskussion Diskussion af undersøgelsesmetoden (Janni) Diskussion af inklusions- og eksklusionskriterier (Maja) Diskussion af testprotokol (Lisbeth) Selektionsbias Informationsbias Diskussion af validitet og reliabilitet af Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala (Janni) Intern og ekstern validitet Reliabilitet Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag

4 Resumé Baggrund: Det anbefales i de kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering, at Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) skala anvendes til at vurdere træningsintensiteten. I litteraturen beskrives at borgtrin stemmer overens med en træningsintensitet på 70 % af pulsreserven. Der er evidens for at patienterne opnår træningseffekt, ved at træne på borgtrin Formål: Formålet med projektet er, at undersøge om hjertepatienter er i stand til at vurdere deres træningsintensitet ved at anvende Borg RPE skala. Vi forholder os kritiske overfor, at Borg RPE skalaen, der er et subjektiv måleredskab, bliver anvendt i stedet for pulsmåling. Metode: Et kvantitativt pilotstudie hvor der indgår 9 hjertepatienter (2 kvinder og 7 mænd). Alle deltagere er henvist til specialiseret genoptræning. Deltagerne gennemførte testen Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. I testen gennemførte deltagerne 3 intervaller af 3 minutters varighed, hvor de forsøgte at ramme borgtrin I slutningen af hvert interval blev deltagernes pulsfrekvens noteret. Statistisk analyse af data blev benyttet til at vurdere, om deltagerne kunne ramme 70 % af pulsreserven (borgtrin 14-15). Standardafvigelsen(SD) blev beregnet for at se, hvordan værdierne fordelte sig. Resultat: De 9 patienter lå gennemsnitligt på en træningsintensitet svarende til 73 % af pulsreserven. SD er udregnet til at være 12,92 procentpoint, dvs. at nogle værdier ligger langt fra gennemsnitsværdien på 73 %. Den højest målte træningsintensitet var 96 % af pulsreserven og den laveste var 55 %. Konklusion: Testresultaterne viste en stor standardafvigelse. På baggrund af dette kan vi konkludere, at de fleste hjertepatienter i testen ikke var i stand til at ramme borgtrin svarende til en træningsintensitet på 70 % af pulsreserven. Perspektivering: For yderligere at undersøge om Borg RPE skala skal indgå som et måleredskab i hjerterehabiliteringen, bør der foretages undersøgelser, hvor der indgår en større stikprøve af populationen. 3

5 Abstract Background: The clinical guidelines for cardiac rehabilitation recommend using the Borg Rating of Perceived exertion (RPE) scale to assess exercise intensity. The literature defines stage on the Borg RPE scale as being consistent with an exercise intensity of 70% heart rate reserve (HRR). There is evidence that patients achieve training response by exercising on stage on the Borg RPE scale. Objective: The objective of the project is to investigate whether heart patients are able to assess their exercise intensity by using Borg RPE scale. We are critical of using the Borg RPE scale, a subjective measurement tool, instead of heart rate monitoring. Method: A quantitative pilot study which included 9 cardiac patients (2 women and 7 men). All participants are referred to specialized rehabilitation. The participants completed the test Heart patient's ability to achieve stage on the Borg RPE scale. In the test the participants conducted 3 intervals of 3 minutes duration, where they tried to reach the stage Borg RPE scale. At the end of each interval the participants' heart rate was noted. Statistical analysis of the data was used to assess if the participants were able to reach 70% of their HRR (stage on Borg RPE scale). The standard deviation (SD) was calculated to see how the values are distributed. Results: The 9 patients averaged an exercise intensity correlating to 73% of HRR. SD is calculated to be percentage points, i.e. some values are far from the average value of 73%. The highest measured exercise intensity was 96% of HRR and the lowest was 55%. Conclusion: The test results present a large standard deviation. Based on this we conclude that most heart patients in the test were not able to achieve stage correlating to an exercise intensity of 70% HRR. Perspective: Further investigation involving a larger sample of the population should be undertaken to see whether the Borg RPE scale should be included as a measuring tool in cardiac rehabilitation. 4

6 1 Problembaggrund Hjertekarsygdom er en fælles betegnelse for alle sygdomme, som relaterer sig til kredsløbet. Det skønnes at ca danskere lever med en form for hjertekarsygdom, og sygdommen er den næst hyppigste dødsårsag i Danmark. (Hjerteforeningen, Fakta om hjertekarsygdomme, 2013) De kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering anbefaler, at patienter hovedsageligt træner aerobt. Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) skala er den mest anvendte målemetode til at vurdere træningsintensiteten.(se bilag 1) Borg RPE skala bygger på en vurdering af intensitet, ud fra oplevet anstrengelse. Skalaen går fra 6-20 og inddeles i forskellige grader af oplevet anstrengelse fra hvile til udmattelse. Det er som udgangspunkt patienten selv, der vurderer hvilket trin på skalaen, som passer til oplevet anstrengelse. Vurderingen er baseret på fysiske fornemmelser, som opleves ved fysisk aktivitet, så som øget hjertefrekvens, forandringer i åndedrættet, øget svedtendens og muskeltræthed. (Centers for Disease Control and Prevention, 2011) I litteraturen beskrives at borgtrin stemmer overens med en træningsintensitet på 70 % af pulsreserven. Denne grænse kan beskrives som grænsen mellem moderat og intensiv træning, og beskrives som snakkegrænsen. Der er evidens for, at patienterne opnår træningseffekt ved at træne på borgtrin (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) I praksis har vi oplevet, at mange patienter har haft svært ved at angive et tal på borgskalaen, ud fra oplevet anstrengelse. Vi har observeret, at patienterne har vurderet sig selv til at ligge højt på skalaen, i forhold til hvor anstrengte de så ud til at være. På baggrund af dette har vi undret os over i hvor høj grad, Borg RPE skalaen alene er anvendelig for hjertepatienter, til selv at vurdere deres træningsintensitet. I hjerterehabilitering må der anvendes validerede målemetoder, for at sikre at patienterne opnår træningseffekt. Vi forholder os kritiske overfor, at Borg RPE skalaen, der er et subjektivt måleredskab, bliver anvendt i stedet for pulsmåling. Pulsmåling er i modsætning til Borg RPE skala en objektiv metode til måling af 5

7 træningsintensitet, og via metoden kan der præcist angives, hvilken intensitet patienterne træner på. Hvis patienterne i praksis skal anvende Borg RPE skala til at måle deres træningsintensitet, mener vi, at det stiller nogle krav til den enkelte patient. Patienten skal være god til at kunne mærke og tolke kroppens signaler for at kunne vurdere, hvilket borgtrin der passer til deres grad af oplevet anstrengelse. Vi finder det interessant at undersøge om Borg RPE skala i praksis fungerer efter hensigten, og om patienterne er i stand til at vurdere deres træningsintensitet ud fra oplevet anstrengelse. På baggrund af vores observationer i praksis har vi opstillet nogle hypoteser: 1. Hjertepatienter har svært ved at vurdere deres træningsintensitet ud fra anvendelse af Borg RPE skala. 2. Hjertepatienter er bange for at presse sig selv under træning, og de vurderer derfor, at de træner på en højere intensitet, end hvad der er reelt. Formålet med projektet er, at undersøge om hjertepatienter er i stand til at vurdere deres træningsintensitet ved at anvende Borg RPE skala. 1.1 Problemformulering Hvordan stemmer hjertepatienters vurdering af træningsintensitet ud fra Borg RPE skala overens med træningsintensitet målt ud fra puls? 6

8 2 Nøglebegreber Begreb Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) skala Oplevet anstrengelse Træningseffekt Hjertepatienter Hjerterehabilitering Specialiseret genoptræning Watt-max test Ejection Fraction (EF) Definition En skala til vurdering af træningsintensitet ud fra selvoplevet anstrengelse. Skalaen er nummereret fra 6-20, hvor hjælpeordene er: Det føles meget let, Du kan mærke at du træner, Snakkegrænsen, Kraftig forpustet, Udmattelse Hvor hårdt du føler din krop arbejder, baseret på de fysiske fornemmelser en person oplever ved fysisk aktivitet Fysiologiske forandringer i kredsløbet, der samlet har den funktion at kroppens evne til at optage ilt øges Patienter med sygdomme relateret til hjerte og kredsløb En tværfaglig indsats, som bygger på medicinsk behandling, patient undervisning, fysisk træning, støtte til rygestop og kostomlægning. Formålet er at sikre hjertepatienten det bedst mulige fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau. En del af hjerterehabilitering i hospitalsregi efter indlæggelse. Omfatter fysisk træning og undervisning af fysioterapeut og sygeplejerske. Watt-max test er en indirekte maksimal konditest. Resultatet af Watt-max testen er en estimation af den maksimale iltoptagelse (VO 2 max). Mål for hjertets tømningsevne, den såkaldte uddrivningsfraktion (ejection fraction, EF), som normalt er over 55 %. Hjertesvigt Testperson Projektstedet Hjertesvigt er en tilstand, hvor hjertets pumpeevne er nedsat, så hjertet ikke evner at levere tilstrækkeligt blod til vævene. De personer som indgår i projektets test Det praksissted vi har været tilknyttet. Et genoptræningforløb, som foregår i hospitalsregi. 7

9 3 Opgavens opbygning Videnskabsteoretiske overvejelser I dette afsnit beskrives opgavens videnskabsteoretiske position empirisme/positivisme. Litteratursøgning I dette afsnit er den systematiske søgning beskrevet. Herunder hvilke ord der er brugt, hvilke databaser og resultaterne af søgningerne. Der henvises i øvrigt til bilag 2 for kritisk gennemgang af de udvalgte artikler. Metode I afsnittet vil vi begrunde og redegøre for de forskellige dele af metoden. Disse dele er: Valg af forskningsmetode, testdesign, dataindsamling, databearbejdning via statistisk analyse samt diskussion af testresultater. Teoretisk fundament I dette afsnit gennemgås den teori, som danner grundlag for de beslutninger vi har taget i forhold til opbygning af testdesign og -protokol. Derudover inddrages teorien i diskussionsafsnittet. Afsnittet indeholder beskrivelse af: Hjerterehabilitering, hjertekarsygdom, hjertet og lungernes påvirkning af konditionstræning, træningsintensitet, Borg RPE skala, angst og kropsbevidsthed. Diskussion I dette afsnit vil vi forholde os kritisk til vores valg af undersøgelsesmetode, valgene af inklusions- og eksklusionskriterier, vores testprotokoller samt validitet og reliabilitet af testen Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. Konklusion Konklusion dannet på baggrund af de resultater vi fik i testene. Perspektivering 8

10 I perspektiveringen ses der på pulsmålings overførbarhed til praksis, de samfundsøkonomiske betydninger samt kvalitetssikring af praksis. 4 Videnskabsteoretiske overvejelser I vores projekt vil vi undersøge, hvorvidt det er sandt, at der er overensstemmelse mellem træningsintensiteten målt ud fra Borg RPE skala og træningsintensiteten udregnet ud fra pulsreserven. I vores test inddrager vi både en kvalitativ og en kvantitativ målemetode: Borg RPE skala som en kvalitativ målemetode, hvilket knytter sig til fænomenologi. Pulsmåling som en kvantitativ målemetode, som knytter sig til empirisme/positivisme. Opgavens videnskabsteoretiske position er empiristisk/positivistisk fordi vi anser pulsmåling som Golden standard. I empirisme/positivisme anses erfaring som kilden til viden. Erfaring angår det observerbare, konstaterbare og målbare. Grundtanken i empirismen videreføres i positivismen, som senere blev udviklet til den logiske positivisme eller logisk empirisme. I empirismen/positivismen forsøger man at opstille lovmæssigheder, groft sagt er det kun det, som kan tælles, vejes og måles, der betragtes som virkeligt. (Thornquist, 2006, s. 19) Ud fra en empiristisk/positivistisk tankegang anses objektet som uafhængig af subjektet. I empirisme/positivisme beskæftiger man sig med naturvidenskab og i særlig høj grad med fysik. Idealet er at gengive naturens lovmæssigheder i en eksakt, objektiv form dvs. at forskning skal være neutral og værdifri. (Thornquist, 2006, s ) Pulsmåling forekommer neutral og værdifri såfremt, at måleinstrumentet er pålideligt og fungerer efter hensigten. En måling ud fra Borg RPE skala afhænger af subjektets opfattelse og synspunkt og vil derfor aldrig være neutral og værdifri, så kan vi regne med målingen? Borg RPE skala bygger ikke på et empiristisk/positivistisk menneskesyn men derimod på et fænomenologisk menneskesyn. Måling på Borg RPE skala afhænger af subjektets opfattelse og synspunkt og i fænomenologi beskæftiger man sig netop med verden, som den erfares af subjektet. Subjektivitet anses i fænomenologien som en forudsætning for forståelse. Fænomenologi opstilles ofte som læren om det, der kommer til syne, dvs. de fænomener, som viser sig for nogen. I fæno- 9

11 menologi analyserer og klarlægger man, hvordan verden konstitueres af bevidstheden, dvs. hvordan verden opfattes af subjektet. (Thornquist, 2006, s ) Ifølge litteraturen kan man bestemme træningsintensiteten vha. Borg RPE skala og borgtrin skulle angiveligt svare til en træningsintensitet på 70 %. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 38) Vi er bekendt med, hvordan man udregner træningsintensiteten målt ud fra pulsreserven. (Gjerset, et al., 2005, s ) i opgaven stiller vi os kritiske overfor, hvorvidt subjektet er i stand til at nå frem til det samme resultat, som ved en objektiv måling af puls. 5 Litteratursøgning Litteraturen bag denne opgave kommer hovedsageligt fra relevante fagbøger og hjemmesider som fx hjerteforeningen.dk og fysio.dk. Viden fra disse hjemmesider er brugt i forhold til beskrivelse og anvendelse af fysioterapeutiske målemetoder samt beskrivelse af hjertepatienter i Danmark. For at finde den nyeste viden på området har vi søgt på videnskabelige databaser. I den indledende bevidst tilfældige søgning fandt vi på Cochrane artiklen The Relationship Between Perceived Exertion and Heart rate of post 50 year-old volunteers in two different Walking Activities. Denne artikel ligger på EMBASE og nøgleordene brugt i artiklen var med til at danne grundlaget for den videre systematiske søgning. I søgningen havde vi forskellige søgeord vi gerne ville kombinere. For ikke at udelukke relevante artikler, har vi fundet synonymer for de enkelte søgeord. Synonymerne er opdelt i 3 søgeblokke, som blev kombineret på forskellige måder. Søgeordene er inden for hver blok sammensat med de boolske operatører OR og derefter er blokkene kombineret med hinanden med AND. (se figur 6.1) 10

12 Søgeblok 1 Borg skalaen: Søgeblok 2 Hjertesygdom: Søgeblok 3 Intensitet Søgeblok 4 Rehabilitering Borg Scale Cardiac disorder Heart rate Rehabilitation The Borg RPE Heart disease Exercise intensity Scale RPE Scale Heart condition Work load Rating of perceived exertion Scale Perceived exertion Training intensity scale The Borg Category scale Cardiovascular disease Cardiovascular system Exhaustion Fig. 5.1 Skematisk fremstilling af søgestrategien. Søgeordene er lodret kombineret med OR og derefter vandret kombineret med AND. I den systematiske søgning er der søgt i EMBASE, som er en farmakologisk database med en fin dækning af europæiske tidsskrifter. (Glasdam, 2011, s. 43) Databasen er udvalgt på baggrund af resultatet fra den bevidst tilfældige søgning for at se, om der fandtes andre lignende artikler på samme database. Søgningen gav ingen relevante resultater. Yderligere er der søgt på Cochrane. Vi har søgt i denne database, da den indeholder opdaterede systematiske oversigter af randomiserede kontrollerede forsøg og kliniske behandlingsresultater indenfor sundhedsområdet. Databasen stiller strenge metodiske krav til de studier der lægges ind. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s. 97) Ved kombination af søgeblok 1 og 2 i fig. 5.1 fik vi på Cochrane 64 resultater. Her blev titel og abstrakt læst igennem for evt. relevans og en artikel blev udvalgt: An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program. PubMed er den del af databasen MEDLINE, som alle har adgang til. Den indeholder referencer til 20 mio. artikler, og det kan derfor være nødvendigt med en meget detaljeret søgestrategi. Emneområdet er først og fremmest medicin, men indeholder også bl.a. fysio- og ergoterapi relevante områder. For at blive optaget 11

13 i databasen er det et krav, at artiklerne er peer-reviewed og at der er udstukket etiske og moralske retningslinjer for forfatterne. PubMed bliver opdateret dagligt. (Glasdam, 2011, s ) PEDro er en database med vægt på terapeutiske og forebyggende tiltag indenfor fysioterapi. Basen indeholder randomiserede kontrollerede forsøg og systematiske reviews. Databasen bliver regelmæssigt opdateret. (Jamtved, Hagen, & Bjørndal, 2004, s ) Søgningerne på EMBASE, PubMed og PEDro, gav en del artikler, men efter gennemlæsning af titler og abstrakts fandt vi intet relevant for vores projekt. Den systematiske søgning blev foretaget i perioden Vi har i søgningerne brugt både emneord (MeSH terms, Headings) og fritekstsøgninger. På alle databaser blev der anvendt de samme søgeord, men grundet forskelle i de forskellige søgemaskiner, var der afvigelser fra ovenstående søgemetodik. For eksakte søgehistorie se bilag 3. Målet med søgningen var at afdække, hvilken viden der overordnet findes om brugen af Borg RPE skala i forhold til, om der er overensstemmelse mellem træningsintensitet ud fra oplevet anstrengelse og træningsintensitet målt ud fra hjertefrekvens (HF). I søgningen har der hverken været anvendt tidsbegrænsning eller andre begrænsninger. Begrundelsen for dette, var at Borg RPE skala blev udarbejdet i 1962 og mange af de artikler, som omhandler skalaen er af ældre dato. De to udvalgte artikler The Relationship Between Perceived Exertion and Heart rate of post 50 year-old volunteers in two different Walking Activities og An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program omhandler begge brug af Borg RPE skala som mål for træningsintensiteten. Til vurdering af søgningen og de udvalgte artikler har vi anvendt Critical Appraised Topic (CAT). (Se bilag 2) Resultaterne fra søgningen viste at Borg RPE skala ikke er testet på præcis samme måde og målgruppe, som vi har gjort i vores projekt. Det kan dog udle- 12

14 des af de udvalgte artikler, at Borg RPE skala er en brugbar teknik til at vurdere træningsintensitet, men at der opnås bedre træningseffekt ved at kombinere Borg RPE skala med måling af HF. Artiklen An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program konkluderer, at det ikke altid er nødvendigt nøje at måle HF hos alle hjertepatienter for at opnå en effekt af et rehabiliteringsprogram. Den anden artikel The Relationship Between Perceived Exertion and Heart rate of post 50 year-old volunteers in two different Walking Activities konkluderer, at det er en fordel at anvende en kombination af Borg RPE skala og pulsmåling til at vurdere og justere træningsintensiteten. 6 Metode I det følgende afsnit vil vi begrunde og redegøre for de forskellige dele af metoden. Disse dele er: Valg af forskningsmetode, testdesign, dataindsamling, databearbejdning via statistisk analyse samt diskussion af testresultater. 6.1 Valg af forskningsmetode I bachelorprojektet undersøges det, hvorvidt det er sandt, at der er overensstemmelse mellem træningsintensitet målt ud fra Borg RPE skalaen og træningsintensitet målt ud fra puls. For at kunne belyse dette, anvender vi den naturvidenskabelige forskningsmetode i projektet. Vi søger at generalisere og er derfor afhængige af at kunne udtale os i sandsynlighedstermer og anvender derfor den kvantitative forskningsmetode. Målet med kvantitativ forskning er at opnå viden om omfang, udbredelse, hyppighed og fordelinger samt statistiske sammenhænge i forhold til mange enheder. Kvantitative data kan således anvendes, når man vil tilstræbe sig viden om effekten af en intervention. (Lund, Bjørnlund, & Sjöberg, 2011, s ) Ved at opstille vores undersøgelse ud fra et kvantitativt perspektiv, kan vi frembringe en præcis talmæssig beskrivelse af, hvorvidt der er en overensstemmelse mellem træningsintensitet målt ud fra Borg RPE skala og ud fra hjertefrekvens (HF). Kvantitative data kan ikke vise noget om årsager til en eventuel afvigelse mellem de to målemetoder men kun give et overordnet billede på, om Borg RPE skalaen er et validt måleredskab til måling af træningsintensitet hos hjertepatienter. En 13

15 stor afvigelse kan antyde, at en af dem ikke er valid, og der kan være behov for en nærmere undersøgelse af, hvorvidt en eventuel afvigelse er tilfældig eller ej. 6.2 Testdesign Projektets testdesign, minder om et tværsnitsstudie. I et tværsnitsstudie undersøges forekomsten af en tilstand, sygdom eller andre karakteristika i en veldefineret population af patienter. (Jamtved, Hagen, & Bjørndal, 2004, s ) Projektets udvalgte population er hjertepatienter, udvalgt på baggrund af fremstillede eksklusions- og inklusionskriterier. Ved denne type design kan man finde ud, af hvor pålidelig en klinisk test er til at skelne mellem syge og raske. Endvidere kan testen prøves ud mod en referencetest (golden standard). (Jamtved, Hagen, & Bjørndal, 2004, s ) Projektet omhandler ikke en diagnostisk test, derimod forholder vi os til Borg RPE skala, som er et måleredskab til at bestemme intensitet ud fra oplevet anstrengelse. Ved at anvende denne type design, kan skalaen prøves ud mod en pulsmåling, som vi anser som golden standard. Designet kan generere hypoteser om sammenhæng mellem faktorer, men kan ikke sige noget specifikt om årsagsforhold. (Jamtved, Hagen, & Bjørndal, 2004, s ) Projektet indebærer primært anvendelse af to tests: Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala og Watt-max test samt en måling af hvile HF. Målingerne viser et her og nu billede, og der er ingen opfølgende test. 6.3 Dataindsamling Watt-max test Watt-max testen er en indirekte maksimal cykeltest udarbejdet med det formål at bestemme en persons kondital. (Hansen, 2013) I dette projekt anvendes testen til at bestemme patientens maksimale puls (max HF). Belastningen starter på 25 watt, der cykles 2 minutter på hver belastning, og pedalfrekvensen skal holdes på 60 omdrejninger/minut. Der arbejdes til udmattelse, og testen stoppes, når patienten ikke er i stand til at opretholde en pedalfrekvens på 60 omdrejninger/minut. Puls og watt aflæses lige inden testen stoppes. (Se bilag 4) 14

16 Der findes flere forskellige testmanualer til Watt-max testen. I testmanualerne varierer det; hvor længe man skal blive på den enkelte belastning, hvor stor stigning i watt pr. belastningstrin og pedalfrekvens pr. minut. Den testmanual vi har udvalgt er den samme, som anvendes på projektstedet. De anvender et cykelergometer, som er specielt indstillet til denne testmanual. Cykelergometeret starter automatisk på 25 watt og øger belastningen med 25 watt hvert 2. minut. I forbindelse med projektet er cykelergometeret blevet stillet til rådighed, og vi har bl.a. af praktiske årsager valgt at anvende den samme udgave af testen. Fordelen ved at vælge en lav startbelastning og langsomt øge belastningen er, at de første minutter fungerer som opvarmning. Når startbelastningen er lav og øges jævnt bliver patienten bedre opvarmet. Studier viser at opvarmning forbedrer præstationsevnen, fordi blodcirkulationen øges og kropstemperaturen stiger. Når blodcirkulationen øges kan kroppen lettere afskaffe mælkesyre i muskulaturen. Der er derfor mindre risiko for, at patienten stopper Watt-max testen på grund af ophobning af mælkesyre i benene. (Gjerset, et al., 2005, s ) Watt-max testen er en integreret del af specialiseret hjerterehabilitering. Ved opstart og afslutning i et genoptræningsforløb anvendes testen for at finde patientens kondital. (Se bilag 1) Kontaktpersonen på projektstedet, har erfaret, at Watt-max testen ved opstart ikke er særlig valid. Erfaringer viser, at max HF nogle gange er højere ved den afsluttende test. En max HF er individuel, den kan påvirkes af alder og medicin, men den ændres ikke nævneværdigt ved træning. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 33) Når max HF er højere i den sidste test, er det en indikation på, at patienten ikke har ydet maksimalt under den første test. En valid måling af max HF afhænger af, at patienten rent faktisk har ydet maksimalt. På baggrund af dette, har vi valgt at foretage en ny Watt-max test Argumentation for måling af hvilepulsen Formålet med målingen, er at bestemme en pulsværdi tilnærmet patientens hvile HF. 20 minutter inden holdtræningen starter, bliver patienten udstyret med et pulsur. Det er valgfrit om patienten vil ligge på måtte eller briks. Belysningen dæmpes, og patienten instrueres i at ligge roligt og afslappet i 20 min. Det er 15

17 ikke tilladt at snakke undervejs. Pulsen aflæses i løbet af det sidste minut.(se bilag 5) Den mest optimale måling for hvile HF, udføres om morgenen inden man stiger ud af sengen. (Hjerteforeningen, Kondition og Puls, 2011) Af praktiske årsager har dette ikke kunnet lade sig gøre, og det er ikke ønskelig at patienten selv skal foretage målingen. Ved at vi udfører målingen, sikrer vi, at den samme testprocedure anvendes for alle patienter, som er involveret i undersøgelsen. Da hvile HF defineres som hjertefrekvens i hvile, er forudsætningen at hvile HF måles, når personen er i ro. Det er derfor ikke problematisk at udføre målingen senere på dagen. I følge anbefalingerne skal personen ligge 10 minutter inden pulsen måles. (Hjerteforeningen, Kondition og Puls, 2011) Tiden er sat til 20 min for yderligere, at sikre at personen er så afslappet som muligt. Der tages forbehold for, at HF kan være påvirket af forskellige faktorer, som kan ændre pulsværdien. Disse faktorer er angivet som kaffe, nikotin og alkohol, men også psykiske faktorer som humør og stress. (SundhedsLex.dk) Patienterne i projektet er opfordret til ikke at drikke kaffe eller alkohol samt ryge inden målingen. Dette kan dog ikke kontrolleres af dem der udfører målingen Argumentation for Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala Testens formål er at vurdere hjertepatientens evne til at ramme en intensitet ud fra anvendelse af Borg RPE skala. Intensiteten der skal rammes er niveau Testen udføres på cykelergometer med anvendelse af pulsur. Patienten har ti minutter til at varme op inden testen går i gang. Testen består af 3 intervaller af 3 minutters varighed. I løbet af det første minut skal patienten selv justere belastningen, sådan at han/hun mener at intensiteten stemmer overens med borgtrin Derefter skal patienten cykle på den valgte belastning i 2 minutter. Inden for sidste halve minut af hvert interval, aflæses puls og antal watt. Mellem hvert interval skal testpersonen cykle på lav belastning i 3 minutter. (Se bilag 6) Vi har vi valgt, at testen skal foregå på ergometercykel da træningsformen er kendt for patienten, og testen er dermed tilnærmet en typisk træningssituation. 16

18 Cyklen bruges både til opvarmning og intervaltræning, hvor patienterne undervejs bliver opfordret til at vurdere deres intensitet ud fra Borg RPE skalaen. Minimumsgrænsen for dokumenteret effekt af konditionstræning ligger på borgtrin 14-15, som svarer til 70 % af VO 2 max og 70 % af pulsreserven. Det er derfor vigtigt at hjertepatienten er i stand til at vurdere hvornår dette niveau rammes. Vi har valgt dette niveau som et mål for intensiteten for hvert interval, da det er vigtigt at patienten får en træningseffekt. Der ligger en række fysiologiske overvejelser til grund for valget af intervallernes varighed, som er bestemt til 3 minutter. Idet en person begynder at udføre moderat dynamisk arbejde (cykle), stiger pulsfrekvensen og slagvolumen. Endvidere øges hjertets kontraktionskraft pga. øget sympaticusaktivitet, hvilket medfører en øgning i minutvolumen. Efter nogle minutters arbejde (2-5 min) opnås et nogenlunde stabilt niveau for pulsfrekvens, slagvolumen og minutvolumen. Niveauet kaldes steady state-perioden. (Schibye & Klausen, 2005, s ) I testen aflæses puls og watt først efter 2½ minut, da patienterne skal have opnået en nogenlunde stabil puls i løbet af intervallet. Puls og watt aflæses inden intervallet afsluttes, for at undgå at pulsfrekvensen falder. Årsagen til at vi har valgt et interval på 3 minutter er, at patienten ikke kan træne på højere intensitet end hvad der svarer til borgtrin i længere tid. Derved risikeres at patienten når at blive udtrættet inden intervallet er ovre, og/eller at patienten ikke når at falde i puls inden næste interval. I mellem hvert interval skal patienten cykle 3 minutter på lav belastning. Ved intervaltræning anbefales der at pauserne mellem hvert interval er kortere end intervallets varighed. Da hjertepatienter har en tendens til at hurtigere syre til i benene, er det hensigtsmæssig med en længere pause mellem intervallerne. Patienten har derfor 3 minutter til at eliminere mælkesyre og komme ned i puls. 6.4 Etik I forbindelse med projektet blev bogen Klinisk forskningsmetode en grundbog brugt til at finde retningslinjer for patientinformation og informeret samtykke. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s ) Herudfra blev der udarbejdet en samtykkeerklæring til patienterne. (Se bilag 7) Den udarbejdede 17

19 samtykkeerklæring blev underskrevet af patienterne. De fik et eksemplar med beskrivelse af og formål med testene, og det underskrevne eksemplar fik vi som dokumentation. På fysio.dk oplyser de, at Watt-max test kan udløse kredsløbsproblemer, og derfor skal testen anvendes med forsigtighed hos personer med kredsløbssygdomme. (Hansen, 2013) På trods af dette har vi vurderet, at det er forsvarligt at anvende testen på hjertepatienterne. Testningen foregår på et sygehus, hvor der konstant er et beredskab klar i tilfælde af, at der sker noget. I forbindelse med projektet har vi forsøgt at minimere risikoen for utilsigtede hændelser. Inden udførslen af testene, har vi rådført os med kontaktpersonen på projektstedet vedrørende evt. restriktioner for de enkelte hjertepatienter. Yderligere var vi undervejs i testene opmærksomme på, hvornår deltageren ytrede ubehag og udtrætning. 6.5 Inklusions- og eksklusionskriterier for deltagelse i testen Inklusionskriterier - Hjertepatienter som er henvist til specialiseret hjerterehabilitering - Både mænd og kvinder - Skal have deltaget i holdtræning mindst en uge - Skal have været tilset af en kardiolog og være stabile i forhold til medicinering Eksklusionskriterier - Patienter som af helbredsmæssige årsager ikke må deltage i en Watt max test - Hjertesvigtpatienter med Ejection Fraction (EF) på under 45 %. - ICD pacemaker - Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og astma - Akut iskæmisk hjertesygdom: Akut myokardinfarkt (AMI) eller ustabil angina pectoris, indtil tilstanden har været stabil i mindst fem dage - Hviledyspnø - Pericarditis, myocarditis, aortastenose - Symptomgivende aortastenose 18

20 - Svær hypertension (Ved belastning må systolisk blodtryk ikke være højere end 140 eller diastolisk blodtryk højere end 105 mm Hg.) - Feber Argumentation Testpersonerne skal være henvist til specialiseret hjerterehabilitering. I testen inkluderes både mænd og kvinder med hjertesygdomme, som har været i et rehabiliteringsforløb mindst en uge. Omgivelserne på sygehuset gør en Watt-max test mulig, da der både er supervision af fysioterapeut og sygeplejerske, der begge er uddannet i og fortrolige med kardiale symptomer. I Watt-max testen forsøger vi at minimere fejl i testresultaterne ved kun at inkludere patienter, som har deltaget på holdet mindst en uge. For at kunne deltage i en Watt-max test skal patienten være tilset af en kardiolog. Forudsætningen for, at de må konditionstræne er, at de skal være stabile i forhold til medicinering. Dette mindsker risikoen for komplikationer. For at kunne deltage i testen af Borg RPE skalaen er det nødvendigt at testpersonerne har prøvet at presse sig selv fysisk efter deres indlæggelse. Hjertepatienter med EF på under 45 % er fravalgt, fordi pumpefunktionen og den maksimale iltoptagelse er nedsat. De har generelt muskelatrofi, nedsat muskelstyrke og udtrættes hurtigt, hvilket gør at det er svært at gennemføre en Wattmax test. (Klarlund Pedersen & Andersen, 2011) Ligeledes har vi fravalgt hjertepatienter med ICD-pacemaker. ICD-pacemakeren har en forudindstillet max HF. Det kan lade sig gøre at overstige den indstillede max HF i en Watt-max test. Hvis den indstillede max HF overstiges, vil ICDpacemakeren give et stød for at forhindre hjerterytmeforstyrrelser. (Hjerteforeningen, Defibrillator (ICD-enhed), 2012) Hjertepatienter med diagnosen KOL er også blevet ekskluderet som testpersoner. Dyspnø kan medvirke til, at de ikke når højt nok op i intensitet, dermed slører det billedet af testresultaterne. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 265) Udover KOL har vi også fravalgt hjertepatienter med astma, da fysisk anstrengelse kan udløse et anfald. (Schultze & Schroeder, 2011, s. 280) 19

21 Hjertepatienter med svær hypertension frarådes at træne ved % af VO 2 max, og derfor har vi valgt at ekskludere dem fra projektet, da der arbejdes til udmattelse i Watt-max testen. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) Diagnosen AMI eller ustabil angina pectoris kan medføre, at hjertepatienterne oplever åndenød, svimmelhed og besvimelse pga. manglende O 2 til hjertet, de vil derfor ikke kunne være med i en Watt-max test. (Therkelsen, Ustabil angina, 2011) Pericarditis er ligeledes et eksklusionskriterium, da patienten vil opleve en forværring af smerterne omkring brystet ved dybe indåndinger. 1 (Therkelsen, Pericarditis, 2011) Hjertepatienter med myocarditis er fravalgt, da nogle har unormal hjertepumpefrekvens. De kan have hjerterytmeforstyrrelse og det kan medføre at de udvikler hjertesvigt. (Therkelsen, Myocarditis, 2011) Hjertepatienter med aortastenose vil have åndenød og ondt i brystet ved fysisk aktivitet. De kan opleve svimmelhed og optakt til besvimelse samt have en fornemmelse af at hjertet slår uregelmæssigt under fysisk aktivitet. Forsnævringen af aortaklappen betyder at hjertet skal arbejde hårdere for at pumpe ilt rundt i kroppen og kan med tiden være belastende for hjertet. (Therkelsen, Aortastenose, 2011) Hvis patienterne har feber eksluderes de også fra vores tests. Udover den forhøjede kropstemperatur er feber ofte ledsaget af andre symptomer: muskel- og ledsmerter, lændesmerter og nedsat appetit. (Schultze & Schroeder, 2011, s. 269) Det bør undlades at træne, hvis hviletemperaturen er over 38 C. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 303) 6.6 Databearbejdning Vi vil vha. statistisk analyse bearbejde kvantitative data, som er indsamlet via Watt-max test og Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. Vi anvender punktdiagram for at præsentere rådata, og data bearbejdes ved at anvende gennemsnitsberegninger, spændevidde og standardafvigelse. 1 Pericarditis er en betændelsestilstand som gør at perikardiet ikke længere bevæger sig gnidningsfrit og kan betyde at hjertet bliver trykket sammen og hæmmes i sin funktion. 20

22 På baggrund af hypotesen: Hjertepatienter har svært ved, at vurdere deres træningsintensitet ud fra Borg RPE skala, har vi opstillet testen Hjertepatiens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. Testen tager udgangspunkt i, at borgtrin stemmer overens med 70 % af pulsreserven (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 38) Hvis vi kender den enkelte patients pulsreserve, er der mulighed for at undersøge, om patienten i realiteten rammer borgtrin Ved at følge proceduren for måling af hvile HF, har vi aflæst den enkeltes hvile HF. (se bilag 5) Patientens max HF er målt via en Watt-max test. (se bilag 4) Ud fra de to værdier har vi udregnet den enkeltes pulsreserve via formelen: Max HF hvile HF. Patient Hvile HF Max HF Pulsreserve Tabel 6.1 Skematisk fremstilling af målinger af hvile HF og måling af max HF fra Wattmax testen. Samt udregning af pulsreserven (Max HF Hvile HF). Pulsreserven er en individuel værdi, og værdien er et udtryk for den enkelte patients arbejdskapacitet. Pulsreserven fra tabel 6.1 skal bruges til udregning af patientens træningsintensitet målt i procent af pulsreserven som vist i tabel 6.2. Pulsmålingerne viser et her og nu billede af pulsfrekvensen. Vi har valgt at lave et gennemsnit af de 3 målinger, for at minimere risikoen for at målingen er et resultat af tilfældigheder. Ved at lave et gennemsnit, bliver det i højere grad muligt, at sige noget generelt om, hvor hver patient ligger i pulsfrekvens, når de vurderer, at de ligger på borgtrin

23 Tabel 2 viser den enkelte patients pulsfrekvens ved de tre separate målinger. For at udregne den enkelte patients træningsintensitet målt i procent af pulsreserven anvendes formlen: Patient 1. måling 2. måling 3. måling Gennemsnit af målingerne % af pulsreserven Gennemsnit 73 Standardafvigelse (1 SD) 12,92 Tabel 6.2 Resultaterne fra testen Hjertepatienternes evne til at ramme en intensitet ud fra anvendelse af Borg RPE skala. Nederst står gennemsnit af procent af pulsreserven samt standardafvigelse. Tabel 6.2 viser, at de 9 patienter gennemsnitligt træner på en intensitet, som svarer til 73 % af pulsreserven. Set ud fra dette gennemsnit, ligger patienterne tæt på 70 % af deres pulsreserve. For at få et bedre overblik over resultaterne fra vores test, har vi sat dataene ind i et punktdiagram. Diagrammet viser de enkelte patienters gennemsnitlige procent af pulsreserven. Den røde linje ved 70 % viser, hvor patienterne skulle have ligget, hvis de havde ramt borgtrin

24 Fig. 6.1 Diagram over patienternes gennemsnitlige procent af pulsreserven. Den røde linje markerer, hvor patienterne skal ligge hvis de rammer Borgtrin Ud fra figur 6.1 kan man se at den patient, som kommer tættest på de 70 %, ligger på 69 % af sin pulsreserve. Den højest målte træningsintensitet ligger på 96 % af pulsreserven og den laveste ligger på 55 %. Dermed er der en spændevidde på 41 procentpoint, hvilket vil sige, at der er stor forskel på, hvilken træningsintensitet patienterne lå på. For at få et nærmere overblik over fordelingen af data, har vi valgt at udregne standardafvigelsen(sd). SD kan sige noget om, hvor stor spredning der er omkring gennemsnittet. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s ) I punktdiagrammet nedenfor har vi sat standardafvigelsen på 12,92 procentpoint ind, således at man kan se, hvor meget målingerne afviger fra gennemsnitsværdien på 73 %. 23

25 Fig. 6.2 Viser gennemsnittet af patienternes procent af pulsreserven (grøn streg) og SD 1 og 2 (røde streger) I figur 6.2 har vi markeret den gennemsnitlige intensitet på 73 % med grønt. SD1 og SD2 er markeret med rødt. SD viser, at der er en meget stor spredning i data, og mange af målingerne ligger langt fra gennemsnitsværdien på 73 % Opsamling af resultater Pulsmålingerne viser, at de 9 patienter gennemsnitligt lå på en træningsintensitet svarende til 73 % af pulsreserven. Set ud fra dette gennemsnit, ligger patienterne tæt på borgtrin 14-15, som svarer til 70 % af pulsreserven. Data viser dog, at der er en spændevidde på 41 procentpoint, hvilket vil sige, at der er stor forskel på, hvilken træningsintensitet patienterne lå på. Den højest målte træningsintensitet var 96 % af pulsreserven og den laveste var 55 %. Kun én patient var meget tæt på at ligge på en intensitet svarende til 70 % af pulsreserven. SD er udregnet til at være 12,92 procentpoint, dermed er der en stor spredning omkring gennemsnittet, dvs. at nogle data ligger langt fra gennemsnitsværdien på 73 %. 24

26 6.7 Diskussion af testresultater På baggrund af følgende hypotese: hjertepatienter har svært ved at vurdere deres træningsintensitet ud fra Borg RPE skala, havde vi en formodning om, at patienterne ud fra procent af pulsreserven ikke ville træne med en intensitet, der svarede til Borgtrin Resultater fra Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala viser, at de i gennemsnit trænede på 73 % af pulsreserven. Det ser umiddelbart ud som om, at de rammer Borgtrin og evner at vurdere deres træningsintensitet ud fra Borg RPE skala. Standardafvigelsen viser til gengæld, at der er stor spredning i værdierne, og kun én patient rammer i nærheden af de 70 %. Set ud fra standardafvigelsen, har hjertepatienter svært ved at vurdere deres træningsintensitet ud fra Borg RPE skalaen, da der er stor forskel på, hvilken træningsintensitet patienterne har trænet med set ud fra pulsreserven. Vores anden hypotese var: Hjertepatienter er bange for at presse sig selv under træning, og de vurderer derfor, at de træner på en højere intensitet, end hvad der er reelt. Da patienterne gennemsnitligt trænede på 73 % af pulsreserven, ser det umiddelbart ud til at vores hypotese blev afkræftet. Den store difference mellem målingerne gør dog, at vi hverken kan be- eller afkræfte hypotesen. For at kunne sige noget generelt kræver det en større stikprøve at samle data ud fra. Udregningerne af pulsreserven afhænger af, at målingen af max HF er korrekt. Udførslen af max HF er behæftet med bias, dermed kan vi ikke være sikre på, at målingen viser patientens sande max HF. Hvis målingerne har været for lave, vil pulsreserven fremstå lavere. En lav pulsreserve vil betyde, at patientens procentvise træningsintensitet vil være højere. I vores projekt lå den procentvise træningsintensitet højere, end vi havde forventet. Det kan evt. skyldes fejl i målingen af max HF. Pulsen kan påvirkes af flere faktorer såsom angst og medicin. Derfor ville vi i Hjertepatientens evne til at trin på Borg RPE skala have brugt belastningen målt i watt. Denne måling skulle have været brugt som ekstra kontrol i tilfælde af, at vi ikke kunne regne med pulsen. Aflæsningen af watt kunne vi have sammenholdt med max watt fra Watt-max testen. Det var dog ikke muligt at af- 25

27 læse watt, da cyklerne på projektstedet viste sig ikke at være kalibreret og ikke alle kunne vise watt. Vi har forsøgt at opstille Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala som en almindelig træningssituation. Da patienterne er bevidste om, at det er en test, kan det muligvis have indvirkning på deres præstation. Nogle vil evt. føle, at de skal præstere ekstra og yder derfor mere, end de normal ville gøre. Hvis det er tilfældet, kan det være med til, at forklare de høje tal i vores resultater. Vi har få patienter med i projektet, hvilket gør, at vi risikerer, at resultaterne er en tilfældighed. Hvis undersøgelsen skulle foretages igen på en anden gruppe hjertepatienter, ville resultaterne muligvis se anderledes ud. Hvis vi skulle sige noget generelt ud fra vores test, skulle vi have haft en større stikprøve af populationen. 7 Teoretisk fundament I dette afsnit gennemgås den teori, som danner grundlag for de beslutninger der er taget i forhold til opbygning af testdesign og -protokol. Derudover inddrages teorien i diskussionsafsnittet. Afsnittet indeholder beskrivelse af: Hjerterehabilitering, hjertekarsygdom, hjertet og lungernes påvirkning af konditionstræning, træningsintensitet, Borg RPE skala, angst og kropsbevidsthed. 7.1 Hjerterehabilitering Hjerterehabilitering defineres af WHO som: Summen af aktiviteter, der er nødvendige for at sikre hjertepatienten bedst muligt fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan genvinde en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet, og leve et aktivt liv. (Swizler, Schou, & Sørensen, 2003, s ) Ifølge citatet fra WHO skal rehabiliteringen fungere som en hjælp til selvhjælp; man søger at tage udgangspunkt i patientens egne handlekompetencer således, at den enkelte patient fremover på eget initiativ kan tage ansvar for egen sundhed. 26

28 Som nævnt i citatet fra WHO fokuserer man i hjerterehabilitering både på fysiske, psykiske og sociale aspekter, dermed kan man sige at rehabiliteringen er en helhedsorienteret indsats. I praksis viser dette sig ved, at rehabilitering bygger på en bred tværfaglig indsats. Den samlede indsats består bl.a. af medicinsk behandling, patientundervisning, fysisk træning og støtte til rygestop og kostomlægning. Hjerterehabilitering kan opdeles i 3 faser: 1. Under indlæggelse 2. I hospitalsregi 3. Uden for hospitalsregi (Se bilag 1) Projektet omhandler anvendelse af Borg RPE skala inden for rehabilitering i hospitals regi også kaldet specialiseret hjerterehabilitering. Det retter sig mod en bred målgruppe og anbefales bl.a. til folk med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteopererede. (Swizler, Schou, & Sørensen, 2003) Den fysiske træning i hjerterehabilitering varetages af en fysioterapeut og en sygeplejerske. Konditionstræning og styrketræning indgår i retningslinjerne for hjerterehabilitering. Det anbefales at man undervejs i træningen bruger Borg RPE skala til at bestemme, hvor hård en opgave er eller til at finde den rette træningsintensitet. (Se bilag 1) Længden på et genoptræningsforløb kan variere fra 6-12 uger alt efter, hvilket sygehus det foregår på. (Swizler, Schou, & Sørensen, 2003) På projektstedet varer et genoptræningsforløb 8 uger. Ved opstart har patienten en samtale med en læge, en sygeplejerske og en fysioterapeut, og der foretages en Watt-max test. (Se bilag 1) For at evaluere rehabiliteringsforløbet afsluttes patienten også med en individuel samtale og patienten re-testes i Watt-max test. (Swizler, Schou, & Sørensen, 2003) I den afsluttende samtale hos fysioterapeuten er der særligt fokus på vedligeholdelse af træningen. (Se bilag 1) 27

29 7.2 Hjertekarsygdom Hjertekarsygdomme er en fælles betegnelse for alle de sygdomme, der involverer hjertet og blodårerne. Betegnelsen dækker bl.a. over: Sygdomme i hjertets pulsårer, blodårer og blodkar, herunder iskæmisk hjertesygdom, forstyrrelser i hjerterytmen, infektioner i hjertet og medfødte hjertefejl. (Schultze & Schroeder, 2011, s ) Iskæmisk hjertesygdom Iskæmisk hjertesygdom viser sig som kronisk angina pectoris, akut og kronisk hjertesvigt, akut og kronisk hjertearytmi, akut ustabil angina pectoris, akut myokardieinfarkt (AMI) og pludselig død. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 257) Ved iskæmisk hjertesygdom forstås en patofysiologisk tilstand, med nedsat blodforsyning til hjertemusklen i et sådant omfang, at der opstår iskæmi. Den hyppigste årsag er arteriosklerotiske forsnævringer i koronararterierne. (Klarlund Pedersen & Andersen, 2011) Arteriosklerose er kendetegnet ved at inflammation og aflejringer af fedt, bindevæv, blod og kalk sætter sig i arterievæggen. Denne fortykkes og bliver stivere, og arterien deformeres. Opstår der en blokering i en af koronararterierne vil en del af blodforsyningen til hjertemusklen være nedsat. Den mindre blodforsyning betyder, at der opstår en større eller mindre grad af iskæmi og dele af muskulaturen vil dø. (Schultze & Schroeder, 2011, s ) Medicin Hjertekarsygdomme behandles med forskellig slags medicin, som kan være blodfortyndende, udvide koronararterier eller sænke kolesteroltallet. Størstedelen af den medicin som tilbydes, har den virkning at blodtryk og puls sænkes. (Therkelsen, Medicintyper, 2011) Ud over den medicinske behandling kan det være nødvendigt at behandle interventionelt med to forskellige teknikker: - PCI, en ballonudvidelse af årerne, evt. med indsættelse af en stent, hvor arterien bliver udvidet igen efter at have været helt eller delvist lukket. 28

30 - En koronar bypassoperation. Her åbnes brystkassen og der laves en omkørsel uden om forsnævringen, ved at bruge arterier fra andre steder i kroppen. (Schultze & Schroeder, 2011, s ) Når hjertet ikke pumper optimalt, får kroppen ikke den mængde ilt den har brug for. Den manglende ilt til de arbejdende muskler gør, at de ikke kan yde på samme niveau som tidligere. For at kunne bevare eller forbedre deres funktionsniveau er det nødvendigt for hjertepatienterne med livslang træning. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) Ved konditionstræning sker der en fysiologisk påvirkning, som har en positiv effekt på sygdomsprognosen. 7.3 Konditionstrænings påvirkning af hjertet og lunger Konditionstræning kan defineres som dynamisk arbejde med store muskelgrupper med en intensitet og varighed, der gør, at der opnås en belastning af kredsløbet. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 139) Når kroppen udsættes for regelmæssig konditionstræning, sker der en påvirkning af hjertets pumpekapacitet. Ved dynamisk arbejde stiger energikravet. For at dette kan dækkes aerobt, må der transporteres en større mængde O 2 ud til de arbejdende muskler. (Schibye & Klausen, 2005, s. 374) Hjertets kontraktionskraft øges for at kunne pumpe den nødvendige mængde O 2 ud i kroppen. Hjertemuskulaturen bliver over tid stærkere og slagvolumen øges. Den øgede slagvolumen betyder, at der sker en større leverance af O 2 til musklerne. Stor O 2 leverance til muskulaturen betyder stor produktion af energi og dermed mulighed for at arbejde hårdere, yde mere og arbejdsbyrden på hjertet reduceres. (Schibye & Klausen, 2005, s ) Når hjertet som følge af konditionstræning får en øget slagvolumen, forbedres åndedrætssystemet. Mængden af den luft lungerne er i stand til at ventilere, stiger da åndedrætsmuskulaturen ligesom hjertet bliver stærkere. Dermed forbedres kroppens evne til at ilte blodet, der pumpes forbi lungerne. Samtidig bliver kroppen bedre til at udskille den mængde Co 2, som produceres i de arbejdende muskler. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) 29

31 7.3.1 Muskulaturen og konditionstræning Under konditionstræning bliver muskulære processer påvirket. De muskler, der er aktive under træningen, forsøger at tilpasse sig de krav, der bliver stillet til dem undervejs. Der sker en øget kapillarisering i muskulaturen, hvilket gør at blodets strømningshastighed gennem musklerne forbliver lav på trods af, at der skal sendes mere blod rundt i kroppen pr. minut. Den øgede mængde af kapillærer i muskulaturen giver bedre diffusionsbetingelser; kortere diffusionsafstand og større diffusionsareal. Disse forandringer betyder, at kroppen over tid bliver bedre til at optage, omsætte, transportere og udnytte O 2, hvilket betyder at den VO 2 max forbedres. Den øgede forsyning af O 2 til muskulaturen og omsætningskapaciteten i muskelcellerne gør, at der ophobes færre affaldsstoffer ved et givent arbejde. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) (Schibye & Klausen, 2005, s ) Udover evnen til at optage og udnytte O 2, sker der andre molekylære adaptationer i muskulaturen som følge af konditionstræning. Der sker forandringer relateret til muskelcellens stofskiftefunktion, som betyder at kroppen bliver bedre til at regulere blodsukkeret og til at forbrænde næringsoffer som sukker og fedt. Derved reduceres risikoen for udvikling af type 2 diabetes og hjertekarsygdomme og mængden af kolesterol i blodet sænkes. Graden af adaptation er afhængig af træningsintensitet og -varighed. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) Ligeledes skal træningen involvere de store muskelgrupper, hvis hjertets pumpekapacitet skal forbedres. Konditionstræningens fysiologiske påvirkninger af kredsløbet er gavnligt for hjertepatienter, da de opnår en øget arbejdskapacitet og bedre vil kunne klare daglige gøremål. Ligeledes vil de molekylære adaptationer forbedre sygdomsprognosen. Da de fysiologiske påvirkninger af hjerte, lunger og muskulatur er afhængig af træningsintensiteten og varighed af træning, er det nødvendigt, at man ved hvorvidt der trænes med den intensitet, som har den ønskede effekt på kredsløbet. 7.4 Træningsintensitet Ved at opfylde de kliniske retningslinjer, er der evidens for effekt af hjerterehabilitering. Den kliniske retningslinje omhandlende konditionstræning, siger at mi- 30

32 nimumsgrænsen for dokumenteret effekt af konditionstræning svarer til Borg-trin Det er lige relevant for både fysioterapeut og patient, at have måleredskaber til at bestemme træningsintensiteten for at sikre at patienten opnår træningseffekt. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s. 142) Træningsintensiteten kan fastsættes på flere måder, hvor hjertefrekvensen (HF) som regel anvendes som et mål for intensiteten. Det er vigtig at kende personens max HF, for at kunne styre træningsintensiteten systematisk. (Gjerset, et al., 2005, s. 278) Med udgangspunkt i max HF kan man beregne de forskellige træningsintensiteter. Max HF er ikke en trænbar faktor, da denne er aldersbetinget. Generelt kan der anvendes et estimat baseret på personens alder. Den klassiske formel er: Max HF = 220 alder eller max HF = 208 (0,7 x alder). Dette er en teoretisk beregning, som kan anvendes som et udgangspunkt. Forskning viser at denne metode kan have en afvigelse på +/- 10 slag/min. En anden udfordring er, at hjertepatienter er medicineret, hvilket kan medføre en ændring af max HF. Hjertepatienter har generelt lavere max HF, end raske. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) Et estimat af max HF baseret på hjertepatienters alder, vil give et meget upræcist tal. Ved kontinuerligt arbejde med gradvis øgning af arbejdsintensiteten stiger HF lineært med iltoptagelsen(vo 2 ). Dette gælder helt op til en arbejdsintensitet lidt under VO 2 max. Hvis arbejdsintensiteten yderligere øges udover patientens VO 2 max, vil HF nå dens maksimale værdi. (Gjerset, et al., 2005, s. 278) Ved direkte at måle på patientens VO 2 max, kan man få et validt tal for patientens max HF. Ved hjælp af douglas-sæk-metoden kan der laves en direkte måling af patientens VO 2 max. Metoden kræver specialudstyr, som måler O 2 - og CO 2 koncentrationer samt volumen på udåndingsluften. Princippet er, at der måles, hvor meget O 2 testpersonen indånder, samt hvor meget O 2 der udåndes igen. Forskellen mellem disse to tal er den mængde O 2, der er blevet optaget i kroppen: iltoptagelsen. For at måle VO 2 max og dermed få et tal for patientens max HF, skal patienten arbejde indtil total udmattelse. Arbejdet kan foregå enten på løbebånd eller cykelergometer. Arbejdsintensiteten øges mere og mere, indtil patienten ikke kan yde mere. Ved udmattelse måles VO 2 max og max HF noteres. (Schibye & Klausen, 31

33 2005, s. 238) En direkte måling kræver specialudstyr, som ofte befinder sig i et laboratorium eller på specielle testcentre. Hvis man ikke har specialudstyr til rådighed, kan der anvendes en maksimal arbejdstest som metode til at bestemme en tilnærmet værdi for max HF. En maksimal arbejdstest er en anden metode til at bestemme en tilnærmet værdi for max HF. Arbejdstesten kan udføres på løbebånd eller op ad bakke. Træningen foregår i intervaller med gradvist stigende belastning, hvor sidste interval udføres til udmattelse. Under testen anvendes pulsmåler, da denne giver en mere præcis måling end en manuel pulstælling. Systematisk afprøvning af de to metoder har vist, at testen på et løbebånd er bedre end løb op ad bakke for at sikre, at udøveren når op på max HF. (Gjerset, et al., 2005, s ) Da der er stor forskel i nyttevirkning under løb, kan det være hensigtsmæssig at anvende en maksimal arbejdstest (Watt-max test) på ergometercykel. Ergometercykel bruges ofte i opvarmningen indenfor hjerterehabilitering, og er dermed kendt for patienten. Watt-max testen er udarbejdet med henblik på at estimere den maksimale iltoptagelse ved hjælp af den maksimale arbejdsevne (watt-max, målt i watt). Ved denne test arbejdes der med en gradvis stigende belastning indtil udmattelse. Ved udmattelse noteres bl.a. max HF. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) (Hansen, 2013) Når man kender max HF og hvile HF, kan disse bruges som et udgangspunkt til at bestemme arbejdsintensitet som en relativ belastning ud fra pulsreserven. Eksempel: En udøver med max HF på 190 slag/min, har en hvilepuls som han ikke kan komme under. Hvis hvilepulsen er vurderet til at være 50 slag/min, har udøveren en pulsreserve på 190 slag/min 50 slag/min = 140 slag/min. Total hvile vurderes ved denne metode til at være 0 % arbejdsintensitet, og arbejde med max HF vurderes til at være 100 % arbejdsintensitet. Følgende formel kan bruges til at beregne den arbejdsintensitet i procent, som svarer til en vis arbejds HF når intensiteten er højere end 40 %, og lavere end 90 % af den effektive pulsreserve: 32

34 For den ovennævnte udøver med max HF på 190 slag/min og en hvilepuls på 50 slag/min, vil en HF på 120 slag/min svare til 50 % arbejdsintensitet: Metoden giver et retvisende og sammenligneligt billede af træningsintensiteten, især hvis der er tale om forskellige aldersgrupper. (Gjerset, et al., 2005, s ) Der er dog flere problemer ved at anvende pulsen som kontrol af træningsintensitet i forbindelse med træning af både raske og hjertepatienter: - Den aldersbestemte max HF er behæftet med stor usikkerhed. - Af helbredsmæssige årsager vil det ofte ikke være ønskeligt at bestemme max pulsen via watt-max test. - Medicinering kan betyde, at det normale forhold mellem arbejdsbelastning og pulsforløb ikke gælder. En fastsættelse af belastning ud fra graden af oplevet anstrengelse, er derfor ofte den løsning, der er praktisk mulig. Der findes flere skalaer til dette formål, men den mest udbredte er Borg RPE skalaen. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) 7.5 Borg RPE skala Gunnar Borg er professor emeritus i Perception og Psychophysics på Institut for Psykologi ved Stockholms Universitet. Professoren introducerede området oplevet anstrengelse i 1960 erne, og har fået international anerkendelse for at have udviklet metoder til at måle intensiteten af oplevet anstrengelse. Den kategoriske ratio skalerings metode er et måleinstrument, hvor ord bliver kombineret med eksakte numre. Det er den første skala, som er konstrueret som en niveau-bestemt ratio-skala. Den findes i flere udgaver og anvendelsesområdet er vidtspændende. Herunder bestemmelser af subjektive somatiske symptomer såsom smerte, opfattet anstrengelse, dyspnø og de fleste former for almindelige opfattelser og følelser. (Answers) Borg RPE skala er den borgskala, der oftest anvendes indenfor hjerterehabilitering. Den tager udgangspunkt i oplevet anstrengelse defineret som hvor hårdt 33

35 du føler din krop arbejder, baseret på de fysiske fornemmelser en person oplever ved fysisk aktivitet. Herunder øget hjertefrekvens, øget åndedræt, øget svedtendens og muskeltræthed. (Centers for Disease Control and Prevention, 2011) Skalaen er nummereret fra 6-20, hvor hjælpeordene er: Det føles meget let, Du kan mærke at du træner, Snakkegrænsen, Kraftig forpustet, Udmattelse. (Hjerteforeningen, Borgskala, 2012) Under fysisk aktivitet anvendes Borg RPE skalaens numre, til at bestemme hvilket niveau, der passer til oplevet anstrengelse. Ved anvendelse af skalaen er det som udgangspunkt personen selv, der angiver et trin på skalaen. (Centers for Disease Control and Fig 7.1 Borg RPE skala Prevention, 2011) I praksis er skalaen også relevant for terapeuten som et værktøj til at vurdere belastningen. Ved anvendelse af konditionstræning i terapeutisk øjemed er der en vigtig intensitetsgrænse, der skal kunne styres: Som minimum at komme over den intensitet, hvor der opnås en dokumenteret effekt indenfor den mulige træningstid. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) Borgtrin kaldes snakkegrænsen, hvilket vil sige at respirationen hørbart påvirker talen. Når man i praksis anvender Borg RPE skala, er det vigtigt, at man kan identificere Borgtrin 14-15, fordi det netop er her at grænsen mellem moderat og intensiv træning ligger. Niveauet svarer til en arbejdsintensitet på 70 %, som også er niveauet for den respiratoriske tærskel. Niveauet er den højeste belastning, man kan træne på, hvor der stadig er lineær sammenhæng mellem ilt- 34

36 optagelse og lungeventilation. Endvidere er der ligevægt mellem produktion og nedbrydning af mælkesyre. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) Hvis arbejdsintensiteten overstiger ca. 70 %, stiger lungeventilationen eksponentielt i forhold til iltoptagelse. (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) En kraftig forøgelse i respirationen gør, at man ikke længere kan tale i flydende sætninger. Stigning af respirationen skyldes ikke, at kroppen har brug for mere ilt, men derimod at kroppen har nået det punkt, hvor produktionen af mælkesyre overstiger elimineringen af mælkesyre. Mælkesyren ophober sig, arbejdet hæmmes, og man må reducere arbejdsintensiteten. Evnen til at vurdere intensiteten ved langvarigt arbejde er en forudsætning for at undgå, at mælkesyren ophober sig. (Gjerset, et al., 2005, s. 54) Det er derfor vigtigt at hjertepatienter er i stand til at vurdere, hvornår intensiteten stemmer overens med snakkegrænsen. 7.6 Angst Hjertebank, åndenød, smerter eller trykken for brystet er symptomer, som opstår ved hjertekarsygdom. Det er derfor normalt, at hjerteopererede bliver mere opmærksomme på brystregionen. Ved symptomer som hjertebanken, kan personen blive urolig for, om der igen er noget galt med hjertet. Hvis ikke symptomerne er Fig. 7.2 Angstcirkel (Hjerteforeningen, Angst, 2011) forårsaget af hjertekarsygdom, kan årsagen være angst. Angst kan gøre personen urolig og forstærke symptomerne, samt øge opmærksomheden yderligere på hjerteregionen. Personen ender således i en ond cirkel med angst og uro. Hos hjertepatienter såvel som hos raske, er angst en grundfølelse, der er medfødt. Næsten alle mennesker kender til angstreaktioner, uanset om disse opleves som frygt, nervøsitet, ængstelse, chok eller panik. (Nyboe & Hvalsøe, 2009, s. 337) Angstreaktioner er kendetegnet ved en række kropslige ændringer som fx stigende puls og blodtryk, svedudbrud, rysten, ændret vejrtrækning og svimmelhed. Kognitivt viser angsten sig ved tanker og forestillinger om den faretruende situation og mulige undvigelsesmanøvrer (Simonsen & Møhl, 2010, s. 362) 35

37 Den normale angstreaktion er nøje tilpasset den fare, der har udløst angsten. Der er glidende overgang fra normal hensigtsmæssig angst til en sygelig form for angst. Sygelig angst er en overdreven angstreaktion i forhold til reel fare, hvor personen kan opleve dødsangst. Endvidere kan personen være ude af stand til at tænke klart eller kan have meget udtalte kropslige angstsymptomer. (Nyboe & Hvalsøe, 2009, s. 337) Da hjertepatienten er i risiko for at opleve normal angst, i værste fald sygelig angst, kan fysisk aktivitet forstærke angstsymptomerne. Med fysisk aktivitet stiger hjerte- og respirationsfrekvensen, og patienten kan forveksle disse reaktioner med symptomer på hjertekarsygdom. Hvilket kan medføre at patienten bliver angstfyldt. Øget svedtendens, øget HF og respiration er symptomer på angst, men er også de faktorer, som påvirker patientens vurderingsevne ift. oplevet anstrengelse. Det kan derfor være svært for patienten selv at vurdere anstrengelsesniveauet ud fra Borg RPE skala, hvis han/hun er angstfyldt. Årsagen kan være at høj pulsfrekvens og væsentlig påvirkning af åndedrættet, også er angivet som hjælpeord ved de høje niveauer på borgskalaen. Hvis patienten er angstfyldt, vil patienten være i en tilstand hvor hjerte- og respirationsfrekvensen er uhensigtsmæssig høj og ikke tilpasset træningsniveauet. Dvs. at patienten træner på lav intensitet, men med en høj puls som et resultat af følelsesmæssig indvirkning på sympaticus. Dette kan påvirke patienten når han/hun skal vurdere eget anstrengelsesniveau ud fra Borg RPE skala, hvilket kan medføre at patienten scorer sig selv på et højere niveau, end hvad der er reelt. Træningen vil dermed blive mindre effektiv end tiltænkt, og det vil være problematisk at opfylde de kliniske retningslinjer angående kondition. 7.7 Kropsbevidsthed Kropsbevidsthed kan være ubevidst, hvor det kan være en fordel at slå hjernen fra for at yde det bedste. Ubevidstheden er kroppens tavse viden, som den har fået gennem tidligere erfaring og læring. Og den bruges fx når vi går, løber og kaster. Her tænker vi ikke over bevægelsen, men vi gør det bare. Skulle vi tænke over det, ville det blive alt for komplekst, og vi ville ikke kunne koncentrere os om andet. 36

38 Modsat kan kropsbevidsthed også være bevidst. Det kan være nødvendigt at være bevidst om kroppen, når man skal mærke efter om det fx gør ondt, og kroppen prøver at påkalde sig opmærksomhed. Det kan også være nødvendigt med kropsbevidsthed, for at kunne mærke hvor hårdt man træner. En forudsætning er, at man kender sin krop og kan mærke, når pulsen stiger og man bliver forpustet. (Kissow & Pallesen, 2006, s ) Kroppen bliver genstand for kropsbevidstheden og man undersøger, analyserer, bedømmer og vurderer kroppen, for at få viden og for at forstå. (Kissow & Pallesen, 2006, s. 159) Det er naturligt, at man i forbindelse med træning oplever åndenød og at hjertet banker hurtigere. Nogle hjertepatienter vil opleve denne hjertebanken som faretruende, fordi de forbinder det med symptomer på hjertekarsygdomme. De har brug for nye kropslige erfaringer for at være i stand til at tolke kroppens signaler, som fx naturlige reaktioner på fysisk aktivitet. De kliniske retningslinjer anbefaler, at hjertepatienter træner på borgtrin Kropsbevidsthed er en forudsætning for, at kunne mærke, hvornår man træner på dette niveau. Hvis patienten har træningserfaring, kan han/hun have bedre forudsætninger for at mærke, hvornår der trænes på den givne intensitet. Modsat vil patienten, som ikke tidligere har trænet, have behov for flere kropslige erfaringer. De må mærke efter og lægge mærke til den fornemmelse de har i kroppen under og efter træningen for at gøre sig bevidste om, hvordan det skal føles. (Kissow & Pallesen, 2006, s ) 8 Diskussion I dette afsnit vil vi forholde os kritisk til vores valg af undersøgelsesmetode, valgene af inklusions- og eksklusionskriterier, vores testprotokoller samt validitet og reliabilitet af testen Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. 8.1 Diskussion af undersøgelsesmetoden Kvantitative data kan give et overordnet billede på et fænomen, og om der evt. er en problematik relateret til fænomenet. Den kvantitative metode kan give vi- 37

39 den om hvad og hvor meget, mens den kvalitative metode går i dybden og undersøger hvordan og hvorfor. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s. 64) Projektets problemformulering lægger op til at sige noget generelt om anvendelse af Borg RPE skala, derfor har vi valgt den kvantitative metode. I metoden anvendes sandsynlighedstermer, som i dette projekt kan bruges til at sige, hvor sandsynligt det er, at hjertepatienter kan ramme en given intensitet ud fra Borg RPE skala. Konkret omsættes patienternes oplevede anstrengelsesniveau til intensitet målt i procent af pulsreserven, dermed kan der laves matematiske beregninger. Ulempen ved at bruge den kvantitative forskningsmetode er, at vores data ikke kan sige noget om årsagssammenhænge. Ud fra vores data fremgår det at hjertepatienter enkeltvis har svært ved at ramme borgtrin 14-15, men ikke hvorfor. Den kvalitative metode kunne have været med til at belyse årsagssammenhængene, da metoden ikke søger at generalisere. Derimod har den fokus på at fortolke og forklare en årsag og er dermed velegnet til at indfange kompleksitet og gå i dybden. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s ) Med den kvalitative metode kunne vi have undersøgt, om faktorer som fx angst, træningstilvænning eller kropsbevidsthed kunne have haft indflydelse på testresultaterne. Med fordel kunne vi have valgt at supplere kvantitative data med kvalitative data i projektet. Ved at kombinere de to metoder i undersøgelsen kan man undersøge om hjertepatienter kan ramme en given intensitet på Borg RPE skala, og hvorfor de evt. har svært ved at ramme den. (Lund, Bjørnlund, & Sjöberg, 2011, s ) Med denne kombination kan man indsamle viden som kan forbedre den fysioterapeutiske intervention i hjerterehabilitering. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s. 64) Pga. tidsmangel har vi i projektet fravalgt at indsamle empiri via den kvalitative metode. Hvis vi havde indsamlet data fx via interviews, kunne vi få viden om hjertepatienters oplevelser og erfaringer med Borg RPE skala, men ikke få et billede på om de kan ramme en given trænings intensitet målt ud fra Borg RPE ska- 38

40 la. Den type data er brugbar, hvis man i projektet søger at finde årsager eller forklaringer på, hvorfor hjertepatienter kan have svært ved at ramme borgtrin Diskussion af inklusions- og eksklusionskriterier I projektet er der få inklusionskriterier i forhold til eksklusionskriterier. Praktiske og etiske overvejelser har været medvirkende til valg af disse kriterier. Pga. etiske og sikkerhedsmæssige overvejelser ekskluderede vi patienter, som af helbredsmæssige årsager ikke må presses maximalt. Hvis disse patienter var blevet inkluderet ville det indebære en risiko for, at de ville blive utilpasse ved Watt-max testen og i værste fald besvime eller få hjertestop. Vi har også valgt at ekskludere patienter, som har en diagnose, der gør, at de evt. stopper i Watt-max testen pga. andre faktorer end udmattelse. Vi har ekskluderet disse patienter på baggrund af en antagelse om, at de evt. ikke ville være i stand til at presse sig selv maksimalt, og at målingen af max HF derved ikke ville være valid. Vi kunne også have valgt at inddrage disse patienter, og i stedet have taget højde for de faktorer, der kan have indvirkning på resultaterne så som dyspnø og ophobning af mælkesyre. Dette ville til gengæld have været forbundet med flere bias. Patienterne, der indgik i testningen, var i forskellige stadier af genoptræningsforløbet, et minimumskrav var, at de havde været på holdet mindst en uge. Dette vil sige, at der var forskel på, hvor vandt patienter var til at træne. De kropslige erfaringer, som patienterne får fra træning, er med til at øge deres kropsbevidsthed. Muligvis vil de kropslige erfaringer betyde, at nogle patienter er bedre i stand til at kunne vurdere, hvornår de yder maksimalt i Watt-max testen. Hvis vi havde inkluderet patienter, der havde gået på holdet mindre end uge, havde resultatet muligvis set anderledes ud. Disse patienter ville måske ikke have presset sig selv til max og dermed ville målingen af max HF blive for lav. Hvis max HF er lav vil pulsreserven også være lav. Dermed vil det se ud som om, at de træner på en højere procent af pulsreserven, end hvad der er reelt i testen Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. 39

41 Et af inklusionskriterierne er, at de skal være medicinsk stabile. Dette betyder blot at dosis og type af medicin er fastlagt. Det er ikke muligt i praksis at ekskludere medicinerede patienter, da de fleste hjertepatienter tager, som kan have en påvirkning på puls og blodtryk. Det kan dog stadig forsvares at have brugt patienternes puls som mål, på trods af medicinens sænkende virkning. Vi antager at både hvile HF og max HF vil være sænket, og at udregningen af pulsreserven derfor stadig vil være brugbar. 8.3 Diskussion af testprotokol I forbindelse med opgaven har vi foretaget en måling af hvilepuls, en Watt-max test og Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. I testene er der nogle bias, som vi er nødt til at tage højde for. Overordnet inddeles bias i selektionsbias og informationsbias. Selektionsbias omhandler udvælgelsen og/eller bortfald. Selektionsbias gør at populationen ikke er repræsentativ for den population der undersøges. Informationsbias forekommer, når data er indhentet på en uhensigtsmæssig måde, fx hvis man beder personer om selv at rapportere om data. (Glasdam, 2011, s ) Selektionsbias I udvælgelsen er mange af patienterne enten blevet ekskluderet eller har selv valgt ikke at deltage. Dette gør populationen mindre repræsentativ. Det kunne have været nyttigt at få uddybet årsagen til, hvorfor de ikke ville være med. Specielt når vi har en hypotese, der siger at hjertepatienter er bange for at presse sig selv under træning, og de vurderer derfor, at de træner på en højere intensitet, end hvad der er reelt. Havde vi fået nærmere uddybet, hvorfor nogle patienter ikke ville deltage, kunne det måske have afsløret bestemte kendetegn (fx angst) blandt testpersonerne og de patienter, som ikke var med. I projektet ekskluderede vi: - Patienter som af sundhedsmæssige årsager ikke må presses maximalt. - Patienter som har en diagnose, der gør, at de evt. stopper i Watt-max testen pga. andre faktorer end udmattelse. - Patienter som har været i genoptræningsforløb mindre end 1 uge. 40

42 Disse eksklusionskriterier udgør en selektionsbias i projektet, da der er stor forskel på undersøgelsespopulationen og populationen af hjertepatienter i specialiseret hjerterehabilitering. Overvejelserne bag eksklusionskriterier var, at resultaterne fra Watt-max testen skulle blive så valide som muligt. En valid måling af max HF forudsætter, at patienten har presset sig selv maksimalt. På trods af eksklusionskriterierne er der ingen garanti for at målingerne af max HF er valid, men vi har forsøgt at minimere risikoen for bias ved målingen Informationsbias For at finde max HF besluttede vi at lave en Watt-max test. Det er en bias at anvende Watt-max testen til dette formål, fordi testen er valideret til at kunne estimere maksimal iltoptagelse (VO 2 max). Den er ikke valideret til at kunne måle max HF. (Hansen, 2013) For at sikre en pålidelig måling af max HF, ville patienterne optimalt have fået målt deres VO 2 max via Douglas-sæk-metoden. (Schibye & Klausen, 2005, s ) For at anvende denne metode kræver det udstyr, som ikke fandtes på projektstedet. Der findes flere forskellige arbejdstest mhp. at måle max HF. Alternativt kunne vi have anvendt en test på løbebånd. Ulempen med at anvende et løbebånd, er at der stilles store krav til patienternes koordination. Hvis patienterne ikke er vant til at løbe på løbebånd, kan de have svært ved at koordinere at løbe, hvilket udgør en faldrisiko. Vi har derfor fravalgt løbetest på løbebånd til fordel for Wattmax test. Under Watt-max test var patienterne blindet og fik ingen feedback om pulsfrekvens eller antal Watt. Derimod var patienterne ikke blindet under Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. Dette kan anses som en stor bias, da patienternes puls blev vist på displayet på cykelergometeret. Patienterne havde derfor en mulighed for at bemærke pulsen ved første aflæsning, på den måde kunne de forsøge at ramme samme pulsværdi ved de resterende intervaller. Det er en bias, at patienterne har været fysiske aktive inden testen. Det anvises normalt i en Watt-max test at testpersonen skal undgå at træne hårdt 2 timer inden testen. (Hansen, 2013) Da testen foregik inden for den normale trænings- 41

43 tid, kunne vi ikke tillade os, at bede dem om ikke at træne inden testen. Dette kan have haft den konsekvens, at muskeltræthed og manglende motivation har medført at patienterne ikke har ydet deres maximale. Hvile HF blev målt vha. pulsur inden træningen. Det er en bias at hvile HF ikke måles lige efter nattesøvnen, da hvile HF kan være påvirket af forskellige faktorer så som koffein, nikotin eller stress o.l. Hvilket kan føre til en højere værdi for hvile HF. (SundhedsLex.dk) Under Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala er det en bias, at pulsen er aflæst inden for de sidste 30 sekunder, fordi pulsen muligvis ikke var stabil i det øjeblik den blev aflæst. Optimalt kunne vi have anvendt et pulsur, som registrerede og gemte alle pulsdata under testen. Dette var ikke muligt ved det udstyr, der var til rådighed. Medicinering udgør også en bias i forhold til måling af puls. Medicin kan være med til at nedsætte pulsfrekvensen og dermed også max HF. Vi ekskluderede patienter, som ikke er medicinsk stabile. Når pulsfrekvensen og max HF er stabil men blot lavere, end hvis de ikke fik medicin, går vi ud fra at forholdene mellem pulsfrekvens og træningsintensitet stadig gælder. Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala er testet af samme person, men Watt-max testen er af praktiske årsager testet af flere forskellige. Årsagen til dette var, at testen foregik over flere dage og tidspunkter. Der kan være forskel på, hvordan og hvor meget patienterne er blevet opmuntret under testen hvilket kan være en bias. Dette kan have betydet, at nogle patienter har ydet mere i Watt-max testen og på den måde opnået en højere max HF. 8.4 Diskussion af validitet og reliabilitet af Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala Intern og ekstern validitet Den interne validitet afhænger af, om vi har anvendt den bedste metode til at undersøge opgavens problemstilling og dernæst om vi har fulgt testproceduren konsistent. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s. 79) Det der kan 42

44 nedsætte den interne validitet er, at målingerne i testen kun viser et øjebliksbillede af pulsfrekvensen. For at højne den interne validitet, kunne man have anvendt udstyr, som kunne måle pulsen kontinuerligt gennem hele intervallet. Derved kunne man have set, hvornår patienten opnåede steady state og aflæst pulsen her. Det øger den interne validitet, at testproceduren er udført af den samme person, og at instruktionerne er fulgt slavisk. For at man kan sige testen er ekstern valid, skal andre kunne vurdere dens fremgangsmåde. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s. 79) Selve opbygningen af testen er blevet udformet gennem teoretisk argumentation. Dens elementer har enten en fysiologisk eller en praktisk begrundelse. Ved at redegøre og argumentere for valg og fravalg, vil testen i højere grad kunne anerkendes som gyldig af andre Reliabilitet Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala er velbeskrevet i testproceduren. I instruktionen står der præcis, hvad testeren skal give af information undervejs i testen. Den detaljerede beskrivelse gør testen reproducerbar. Ved at følge beskrivelsen af testen mindskes risikoen for fejl undervejs. Testen blev udført af den samme person, for yderligere at reducere risikoen for fejl. Inden testen blev testprotokollen afprøvet på frivillige, for at sikre dens funktion i praksis. 9 Konklusion Projektets formål var at undersøge, om hjertepatienter er i stand til at vurdere deres træningsintensitet ved at anvende Borg RPE skala. I specialiseret genoptræning er skalaen den mest anvendte målemetode til at vurdere træningsintensiteten. Derfor er det vigtigt, at patienterne er i stand til at anvende skalaen. Eftersom hjerterehabilitering har til formål at forbedre og vedligeholde en persons fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau (Se bilag 1), kræver det, at man anvender et validt måleredskab til at sikre træningseffekten. I projektet anvendte vi testen: Hjertepatientens evne til at ramme trin på Borg RPE skala. Ud fra testresultaterne kan vi konkludere, at hjertepatienterne, 43

45 der indgik i projektet, ikke var i stand til at ramme borgtrin Gennemsnitligt trænede de 9 patienter på en træningsintensitet svarende til 73 % af pulsreserven. Set ud fra dette gennemsnit lå patienterne tæt på borgtrin 14-15, som svarer til 70 % af pulsreserven. Standardafvigelsen viste til gengæld, at der var en stor spredning mellem værdierne. Dvs. at træningsintensiteten for de enkelte patienter var meget forskellig. På baggrund af projektet kan vi ikke endeligt konkludere, om hjertepatienter generelt har svært ved at vurdere deres træningsintensitet ud fra Borg RPE skala, da testene er behæftet med bias. Vores udregninger af pulsreserven afhænger af, at målingerne af max HF og hvile HF er korrekte. Resultaterne afhænger af om undersøgelsespopulationen er repræsentativ. Da vores undersøgelsespopulation er for lille til, at vi kan sige noget generelt, ville testresultaterne muligvis se anderledes ud, hos en større gruppe hjertepatienter. Hvis man sammenholder vores testresultater med de to artikler The Relationship Between Perceived Exertion and Heart Rate of Post 50 Year-old Vounteers in Two Different Walking Activities og An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program, ser det ud til, at Borg RPE skalaen er et godt supplement til at vurdere træningsintensiteten, men at skalaen ikke kan stå alene. Ved at anvende skalaen alene, opnår patienterne i studiet An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program ikke nær så høj træningseffekt som de patienter, der anvendte pulsmåler. I studierne diskuteres bl.a. at anvendelse af Borg RPE skala afhænger af, hvor godt kendskab patienterne har til skalaen og i hvilken træningsaktivitet skalaen anvendes. 10 Perspektivering I sundhedsloven står der, at behandling skal være af høj kvalitet. (Danielsen, 2010, s ) For at højne kvaliteten i ydelserne må man løbende reflektere over praksis og kritisk forholde sig til de metoder der anvendes. (Kjærgaard, Mainz, Jørgensen, & Willaing, 2008, s ) Kvalitet er et udtryk for i hvor høj grad at mål og krav bliver opfyldt. WHO fremhæver bl.a. effektiv ressourceud- 44

46 nyttelse, som en del af kvalitetsarbejdet. (Kamper-Jørgensen, Almind, & Jensen, 2009, s ) Formålet med projektet var at undersøge, om hjertepatienter er i stand til at vurdere deres træningsintensitet ved at anvende Borg RPE skala. Vi var kritiske overfor, om den i praksis var det bedste måleredskab til at kontrollere træningsintensiteten. Ved at have målemetoder der præcist kan kontrollere træningsintensiteten er der større sandsynlighed for, at patienterne opnår træningseffekt. På den måde øges kvaliteten i den specialiserede genoptræning. Ud fra vores testresultater konkluderede vi, at de hjertepatienter, der indgik i projektet ikke var i stand til at ramme borgtrin Set alene ud fra vores testresultater kan Borg RPE skala ikke bruges som en præcis målemetode. Resultaterne fra vores projekt siger noget om, at Borg RPE skala evt. burde suppleres med en mere præcis måling af træningsintensitet. I artiklen An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program konkluderes det at den patientgruppe, der udelukkende anvender pulsmåler opnår størst træningseffekt. Hvorimod den patientgruppe, som kun anvendte Borg RPE skala, havde ca.10 % lavere effekt. For at kunne vurdere om Borg RPE skalaen bør anvendes til at vurdere hjertepatienters træningsintensitet, er det relevant både at tage vores og artiklernes testresultater i betragtning. Det gælder om at finde den mest optimale målemetode, således at man kan optimere genoptræningen. Eftersom hjertekarsygdomme er udbredt i Danmark og er den næst hyppigste dødsårsag, vil der være god økonomi i at forbedre hjerterehabilitering og fremme den forebyggende indsats. I sundhedsvæsenet er der fokus på hele tiden at højne og udvikle kvalitetsniveauet i sundhedssektoren. De udarbejdede retningslinjer skal sikre, at patienterne får en behandling, som bygger på den nyeste viden. En behandling skal både tilgodese patient og samfund. (Kjærgaard, Mainz, Jørgensen, & Willaing, 2008, s ) Hjertekarsygdom kræver livslang behandling (Beyer, Lund, & Klinge, 2008, s ) En forebyggende indsats vil både være til gavn for samfund og for den enkelte patient. Der vil være besparelser på operationer og indlæggelser, patienten kan blive længere på arbejds- 45

47 markedet og indsatsen kan forbedre den enkeltes helbred og livskvalitet. (Kjærgaard, Mainz, Jørgensen, & Willaing, 2008, s ) I sundhedsøkonomi beskæftiger man sig med omkostninger holdt op imod, hvor effektiv en behandling er. Man vælger altid den billigste behandling, hvis effekten næsten er den samme som ved en dyrere behandling. Man stiler efter at kunne behandle flere patienter for færre ressourcer. (Kjærgaard, Mainz, Jørgensen, & Willaing, 2008, s ) For at mindske risiko for tilbagefald, er det vigtigt at patienten selv kan varetage træningen efter et genoptræningsforløb. En fordel ved Borg RPE skala er, at den er omkostningsfri og nemt kan overføres til patientens dagligdag. Hvis man i stedet for Borg RPE skala skulle indføre pulsmåling i praksis, er det nødvendigt at se på hvor mange udgifter, der er forbundet med at implementere denne metode. Der må foretages en vurdering af, om pulsmåling medvirker til større træningseffekt, set i forhold til anvendelse af Borg RPE skala. En anden fordel ved at anvende Borg RPE skala er, at den kan bruges som et pædagogisk værktøj. Skalaen fokuserer på patientens følelsesmæssige oplevelse, og derved er patienten nødt til at forholde sig til sin krop og dens reaktioner undervejs i træningen. Hvis pulsfrekvensen skal anvendes som mål for træningsintensiteten, ville det kræve en bestemmelse af max HF og hvile HF. Den mest valide metode til at måle max HF er at udføre målingen vha. udstyr, der kan måle VO 2 max. I specialiseret genoptræning anvendes en Watt-max test ved opstart og afslutning, for at dokumentere patientens træningseffekt. På kontaktstedet har de erfaret, at resultatet fra den første test ikke er valid. Vi stiller spørgsmålstegn ved, hvorfor man vælger at anvende resultatet fra denne test som dokumentation af træningseffekten. En fordel ved at anskaffe udstyr til en direkte måling af VO 2 max er, at man kan foretage en mere kvalificeret dokumentation for effekten af hjerterehabilitering. Da der er en del omkostninger forbundet med at anvende pulsmåling som en metode til at vurdere træningsintensiteten, er spørgsmålet om den metode er at foretrække frem for Borg RPE skala. I stedet for udelukkende at anvende Borg RPE skala eller pulsmåling, kan det være en mulighed at kombinere de to metoder. Ved at kombinere de to metoder, 46

48 kan patienten vha. pulsmåler systematisk styre træningsintensiteten. På samme tid får patienten en fornemmelse af, hvordan træningsintensiteten stemmer overens med et trin på Borg RPE skalaen. Det kan evt. være en fordel for de patienter, der har svært ved at fornemme, hvilken intensitet de træner på ud fra Borg RPE skala. Ulempen kan dog være, at patienten retter sin opmærksomhed mere mod pulsmåleren frem for at føle og mærke, hvordan kroppen responderer på træningen. For yderligere at undersøge om Borg RPE skala skal indgå som et måleredskab i hjerterehabiliteringen, bør der foretages undersøgelser, hvor der indgår en større stikprøve af populationen. Dermed vil der være mere belæg for at kunne sige noget generelt om hjertepatienters evne til at vurdere deres træningsintensitet ud fra anvendelse af Borg RPE skala. 47

49 Litteraturliste Answers. (u.d.). Swedish psychologist Gunnar Borg is credited with developing the RPE scale? Hentede 18. maj 2013 fra Answers: RPE_scale Beyer, N., Lund, H., & Klinge, K. (2008). Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering (1. udg.). København: Munksgaard Danmark. Centers for Disease Control and Prevention. (30. Marts 2011). Hentet fra Physical Activity: Danielsen, M. (2010). Sundhedsvæsenet på tværs (1. udg.). Viborg: Forfatterne og Munksgaard Danmark. Gjerset, A., Svendsen, T. M., Enoksen, E., Wienholdt, T., Vilbjerg, A., Major, J., et al. (2005). Idrættens træningslære (2. udg.). (E. Wulff Helge, J. Wulff Helge, M. Kjær, H. Langberg, & L. Puggaard, Ovs.) Systime Academic. Glasdam, S. (2011). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (1. udg.). København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Hansen, H. (12. marts 2013). Watt-max. Hentede 26. maj 2013 fra Danske Fysioterapeuter: Hjerteforeningen. (20. april 2011). Angst. Hentede 16. april 2013 fra Hjerteforeningen: _fysiske_foelger/angst/ Hjerteforeningen. (1. november 2012). Borgskala. Hentede 1. maj 2013 fra Hjerteforeningen: Hjerteforeningen. (24. juli 2012). Defibrillator (ICD-enhed). Hentede 11. maj 2013 fra Hjerteforeningen: Hjerteforeningen. (6. februar 2013). Fakta om hjertekarsygdomme. Hentede 16. april 2013 fra Hjerteforeningen: Hjerteforeningen. (6. februar 2013). Fakta om hjertekarsygdomme. Hentede 16. april 2013 fra Hjerteforeningen: Hjerteforeningen. (28. juni 2011). Kondition og Puls. Hentede 22. maj 2013 fra Hjerteforeningen: 48

50 Jamtved, G., Hagen, K. B., & Bjørndal, A. (2004). Kunnskapsbasert Fysioterapi (1. udg.). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS Jørgensen, T., Christensen, E., & Kampmann, J. P. (2007). Klinisk forskningsmetode - en grundbog (2. udg.). Viborg: Munksgaard Danmark. Kamper-Jørgensen, F., Almind, G., & Jensen, B. B. (2009). Forebyggende sundhedsarbejde (5. udg.). København: Munksgaard Danmark. Kissow, A.-M., & Pallesen, H. (2006). Mennesket i Bevægelse (3. udg.). København: FADL's forlag. Kjærgaard, J., Mainz, J., Jørgensen, T., & Willaing, I. (2008). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet - en lærebog (1. udg.). København: Munksgaard Danmark. Klarlund Pedersen, B., & Andersen, L. B. (2011). Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen. København: Rosendahls-Schultz Grafisk A/S. Lund, H., Bjørnlund, I. B., & Sjöberg, N. E. (2011). Basisbog i fysioterapi (1. udg.). København: Munksgaard Danmark. Nyboe, L., & Hvalsøe, B. (2009). Lærebog i Psykiatri (1. udg.). København: Munksgaard Danmark. Schibye, B., & Klausen, K. (2005). Menneskets Fysiologi - Hvile og Arbejde (2. udg.). København: FADL's Forlag. Schultze, S., & Schroeder, T. V. (2011). Basisbog i Sygdomslære (2. udg.). København: Munksgaard Danmark. Simonsen, E., & Møhl, B. (2010). Grundbog i Psykiatri (1. udg.). København: Hans Rietzels Forlag. SundhedsLex.dk. (u.d.). Hvilepuls. Hentede maj 2013 fra SundhedsLex.dk: Sundhedsstyrelsen. (u.d.). Litteraturvurdering. Hentede 4. juni 2013 fra Sundhedsstyrelsen: px Swizler, A.-D., Schou, L., & Sørensen, L. V. (2003). Hjerterehabilitering. København: Hjerterehabiliteringen, Kardiologisk klinik Y, H:S Bispebjerg Hospital i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed. Therkelsen, S. K. (1. december 2011). Aortastenose. Hentede 22. maj 2013 fra Hjerteforeningen: Therkelsen, S. K. (29. marts 2011). Medicintyper. Hentede 2. maj 2013 fra Hjerteforeningen: 49

51 Therkelsen, S. K. (27. oktober 2011). Myocarditis. Hentede 22. maj 2013 fra Hjerteforeningen: carditis/ Therkelsen, S. K. (27. oktober 2011). Pericarditis. Hentede 22. maj 2013 fra Hjerteforeningen: arditis/ Therkelsen, S. K. (26. oktober 2011). Ustabil angina. Hentede 22. maj 2013 fra Hjerteforeningen: Thornquist, E. (2006). Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene (1. udg.). Gads Forlag. 50

52 Bilag Bilag 1 Nedenstående er Hospitalsenheden Vests instruks til Hjerterehabilitering. Fundet på e-dok.rm.dk ved at søge på specialiseret hjerterehabilitering derefter gå ind i fanebladet Hospitalsenheden Vest Ergoterapi- og fysioterapiafdeling. Dele af instruksen er her frasorteret af hensyn til relevans for projektet. Det fremgår med hvor delene er slettet. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen - Hospitalsenheden Vest > 6. Almen medicin > 2. Kardiologi > 4. Hjerterehabilitering - Fysioterapi, ErgoFys-HEV Hjerterehabilitering - Fysioterapi, ErgoFys-HEV Formål Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Henvisning, visitation og indkaldelse Teamsamtale/test Fysioterapeutens opgaver i forbindelse med teamsamtale/test Transport til genoptræning Watt max test Indrullering i projektperioden Randomisering DXA-skanning Spørgeskema Afklarende samtale Øvrig information til patienten Træningsdagbog Rundvisning Fysioterapeutisk træning Undervisning Afslutning Dokumentation Ansvar Referencer Formål 51

53 At beskrive den fysioterapeutiske intervention og ansvarsområde i forhold til patienter og samarbejdspartnere i et hjerterehabiliterings-forløb i fase 2 efter udskrivelse fra hospital. At sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger af den sundhedsfaglige indsats samt fælles forståelse, standard for behandling, koordinering og kommunikation af opgaven sammen med sygeplejersken, og øvrige involverede parter (læge og kommune). At have fokus på den sundhedspædagogiske indsats ved inddragelse af patientens egne ressourcer og egenomsorg samt styrke deres handlekompetencer samt motivere patienten til at foretage varige ændringer i den eksisterende livsstil hen mod et hjertemæssigt sundere liv. At sikre, at rehabiliteringsindsatsen fortsætter i forbindelse med overgang mellem den regionale og kommunale sektor. Rehabilitering af hjertepatienter har som formål at fastholde og om muligt forbedre patientens fysiske, psykosociale og erhvervsmæssige funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for hjertepatienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet (1). Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Dette skema beskriver målgrupper for denne instruks: Målgruppe Patientgruppe Personalegruppe Beskrivelse Mennesker med hjertesygdomme, som er henvist til hjerterehabilitering i HEV. Fysioterapeuter, der arbejder med hjerterehabilitering i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, HEV. Definition af begreber Dette skema viser definition af begreber anvendt i denne instruks: Begreb Hjerterehabilitering Definition Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom. Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med deltagelse af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, og rygestopinstruktør, og som udføres under supervision af en kardiologisk speciallæge. Hjerterehabilitering er indddelt i 3 faser: Fase 1 er under indlæggelsen, fase 2 er rehabilitering i hospitalsregi og fase 3 er uden for hospitalsregi. Watt-max cykeltest 6 minutters gangtest (6MWT) Watt-max test (2) er en indirekte maksimal konditest. Resultatet af Watt-max testen er den maksimale iltoptagelse (VO2max). 6MWT (3) går ud på, at testpersonen skal gå så langt som muligt på 6 minutter. Der anvendes en bane på 20 meter. I hver ende af banen placeres en kegle, som patienten skal gå rundt om. Sundhedspædagogisk indsats Pædagogik, der formidler viden om forebyggelse og sundhedsfremme mellem professionelle og patienter [ ] og dermed fremmer sundhedsrelaterede aktiviteter. En sådan tilgang har til formål at fremme patientens og de pårørendes handlekompetence (1, s.19). Handlekompetence Handlekompetence forstået som vilje og evne til at træffe sunde valg og til at tage ansvaret for eget liv (1, s. 19). Handlekompetence kan fremmes gennem dialogbaseret individuel vejledning og holdundervisning med udgangspunkt i patientens og de pårørendes egne mål. Dette indebærer, at det sundhedsfaglige personale på den ene side formidler og fastholder, hvad der er evidens for er den sundeste livsstil, og på den anden side fastholder fokus på respekten for den enkeltes autonomi. Egenomsorg Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssi- 52

54 ge og emotionelle reaktioner, som er nødvendige, for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces (1, s. 18). Flexhold Alle patienter, der ikke randomiseres Patienter der har deltaget tidligere i projektet, patienter der ikke kan cykeltestes, patienter med sproglige barrierer og patienter der ikke vil deltage i projektet, tilbydes træning og undervisning i 8 uger, 3 gange ugentligt. Fremgangsmåde Hjerterehabiliteringen er et tværfagligt forløb der varetages af læge, sygeplejerske og fysioterapeut. Hjerterehabilitering indebærer 8 ugers rehabiliteringsprogram. Forløbet består af træning 3 gange om ugen af 1½ times varighed og undervisning 1 gang ugentlig i forbindelse med træningen. Der er løbende optag på holdene. Patienterne starter når de er klar i forhold til deres diagnose. Træningen varetages af fysioterapeut og sygeplejerske, således at der altid er to fagpersoner tilstede under træningen. Undervisningen varetages enten af sygeplejerske eller fysioterapeut. Henvisning, visitation og indkaldelse Patienter henvises og visiteres til hjerterehabilitering ud fra en overordnet fælles procedure via specialiseret genoptræningsplan fra hjertemedicinsk sengeafsnit og ambulatorier. Henvisning til hjerterehabilitering sker via en specialiseret genoptræningsplan. Genoptræningsplanen laves som hovedregel på henvisende afdeling. Hjertemedicinsk Ambulatorium samler op på ptt., der er behandlet på andre sygehuse. Der laves genoptræningsplan ud fra epikriser. Alle genoptræningsplaner til hjerterehabilitering i specialiseret regi sendes til Ergo- og Fysioterapiafdelingen i Herning. Her bliver de modtaget af sekretæren og lagt ind elektronisk i EPJ. Der oprettes en kontakt i EPJ i Hjertemedicinsk regi henholdsvis Herning eller Holstebro alt efter, hvor pt. skal genoptræne. Der visiteres til de 2 lokationer efter, hvor pt. bor eller hvor patienten ønsker at træne. Herefter sendes indkaldelse til pt. Der bestilles blodprøver og ekg. De kan tages både hos egen læge eller på laboratoriet på sygehuset. Teamsamtale/test I forbindelse med start på hjerterehabiliteringshold, kommer patienten ind til en samtale med læge, sygeplejerske og fysioterapeut, for at sikre at han/hun er klar til at starte optræning. Samtalen efterfølges af en cykeltest. Til samtalen anvendes dokumentet Interviewguide teamsamtale doc (kan findes på F-drevet på følgende placering:f:\medicinsk Afdeling\Alle lokationer\hjerterehabilitering / Interviewguide for teamsamtale). Patienten gennemgår en watt-max (2) cykeltest under fysioterapeutens vejledning. I de tilfælde, hvor patienten ikke kan deltage i en watt-max test, erstattes denne af en 6 minutters gangtest (3). I projektperioden, skal patienten kunne cykeltestes, ellers visiteres patienten til flex-hold. Fysioterapeutens opgaver i forbindelse med teamsamtale/test Inden samtalen: Sørger for at der er drikkevand, telefon og nitroglycerin ved testcyklen. Orienterer sig i patientens diagnose og behandling ud fra arbejdsarket som sygeplejersken har udfyldt. 53

55 Under samtalen: Holstebro: Herning: Lægen samtaler med patienten ud fra interviewguide teamsamtale og vurderer om patienten må starte på hold. Derefter skal sygeplejersken have svar på en del spørgsmål i forhold til tjekliste. Sygeplejersken måler desuden vægt, taljemål, højde og blodtryk. Fysioterapeuten noterer dette på Arbejdsark til startsamtaler og test af hjertepatiente rev r.doc(dokument kan findes via følgende sti:f:\medicinsk Afdeling\Alle lokationer\lm- REHAB projekt\div. hjælpeark). Fysioterapeuten orienterer kort om træningstilbuddet (omfang, indhold, formål). Der orienteres også om undervisningstilbuddet. Så længe hjerterehabiliteringen kører som projekt, informeres i fællesskab med sygeplejersken om dette. Det afklares hvorvidt patienten vil være med i projekt eller ej. Samtalen foregår som i Holstebro, men med visse modifikationer: Patienten får målt BT i venteværelset af enten sygeplejerske eller fysioterapeut. Dernæst måles højde, vægt og talje af samme person inden selve teamsamtalen Den første patient vurderes af sygeplejersken, hvorvidt vedkommende må cykeltestes eller ej (som ved en 3 mdrs test). Kommer til teamsamtale efter cykeltesten. Det samme kan gælde ved nr 2 patient hvis den første patient ikke vurderes klar før lægens godkendelse. (se plan i hjerterummet) 1. Hvis patienten ønsker at være med i projekt foregår administrative arbejde efter watt max testen. 2. Hvis patienten ikke ønsker at være med i projekt, udleveres: SF-12 spørgeskema Spørgeskema om motionsvaner Derudover skrives der FLEX på arbejdsarket i øverste højre hjørne. Holstebro: Arbejdsarket m.m. sendes i cirkulationskuvert til Ergoterapi- og Fysioterapien i Herning, hvor sekretæren giver det til den ansvarlige for træningen på flexholdet, som meddeler tidspunkt for opstart på holdet til sekretæren, der efterfølgende kontakter patienten. Herning: Arbejdsark m.m. lægges i bakken for nye patienter på holdene. Watt max test Der henvises til afdelingens instruks Hjerterehabilitering - Test (4) for yderligere om Watt max test. Spørgeskema Der udleveres spørgeskema 1 (F-drev placering: F:\Medicinsk Afdeling\Alle lokationer\lm-rehab projekt\papirer til udlvering til flexpatienter ved startsamtale), som patienten skal udfylde og tage med, en af de første gange pt/den første gang patienten kommer til træning. Fysioterapeutisk træning Træningen, der hovedsageligt er bygget op omkring konditionstræning, er beskrevet i afdelingens instrukshjerterehabilitering - Træning (9). 54

56 Undervisning De 8 undervisningslektioner er inddelt i forskellige temaer. Fysioterapeuten varetager 2 temaer i undervisningen, der er beskrevet nærmere i instrukserne: Hjerterehabilitering - Undervisning LM (10), der gælder for patienter der deltager i Lærings og mestrings projekt og Hjerterehabilitering - Undervisning standardhold (11), som gælder for øvrige patienter. Afslutning Som afslutning på forløbet har patienten en samtale/test med henholdsvis sygeplejerske og fysioterapeut, ½ time ved hver. I den forbindelse måles patienten på de samme parametre som ved start. I samtalen mellem fysioterapeuten og patienten er der især fokus på fastholdelse af de træningsmæssige resultater der er opnået i rehabiliteringsforløbet. Det afklares, om der evt. skal tages kontakt til kommunen (fase lll) via forløbskoordinator mhp. afklarende samtale omkring deres videre forløb i primærkommunalt regi. Patienter der har gennemgået et LM forløb, skal herudover have en opfølgende samtale af en times varighed sammen med den sygeplejerske/fysioterapeut patienten har haft afklarende samtale med når træningen er slut. Powerpoint om opfølgende samtale kan finde på F-drev: F:\Medicinsk Afdeling\Alle lokationer\lm-rehab projekt\lm -Rehab relevant hjælpe materiale, vedr. UV, Samt,Træn, temadag om den opfølgende samtale. Dokumentation Fysioterapeuten dokumenterer resultater af test/målinger ved cykel/gangtest i fbm. team- og slutsamtalen på arbejdsark, som er fælles for terapeut og sygeplejerske. Fysioterapeuten registrerer fremmøde. Den efterfølgende dokumentation i EPJ udføres af sekretær. Hændelser i forbindelse med træningen m.m. noteres i EPJ ifølge gældende dokumentationsretningslinier. Ansvar Fysioterapeuten har sammen med sygeplejerske og læge ansvar for patientforløbet og for dokumentation heraf. Fysioterapeuten er hovedansvarlig for den fysiske træning og to ud af de otte undervisningsseancer. Fysioterapeuten er ansvarlig for udførelse af cykeltest / gangtest og måling af/registrering af valgte parametre i forbindelse testen. Fysioterapeuten er ansvarlig for slut-test og samtaler i forbindelse hermed. 55

57 Bilag 2 CAT skabelon (Critical Appraised Topic) Titel Forfatter (navn, gruppe) Hjertepatienters evne til at vurdere træningsintensitet ud fra Borgs RPE skala Ida Stakkeland, Janni Kathrine Sørensen, Lisbeth Mai Nielsen og Maja Hoffmann Lind Jepsen, Gruppe 4 Publiceringsdato Søgningen er afsluttet d. 3/ Baggrund for undersøgelsesspørgsmålet Undersøgelsesspørgsmålet Inklusionskriterier Hjertekarsygdomme er udbredt i Danmark og ca danskere lever med en form for hjertekarsygdom som er den næsthyppigste dødsårsag. (Hjerteforeningen, Fakta om hjertekarsygdomme, 2013) De kliniske retningslinjer lyder på, at man i specialiseret hjerterehabilitering skal anvende Borg RPE skala til at vurdere træningsintensiteten eller til at bestemme hvor hård en opgave skal være. (Se bilag 1) Træningsanbefalingerne inden for hjerterehabilitering lyder på at en utrænet person bør ligge lige over Borg-trin 15 og en trænet person bør ligge oppe omkring Borg-trin 17-18, når de har det hårdest på Borg RPE skalaen svarer til 70 % af arbejdskapaciteten.(se bilag 1) Vi stiller os kritisk overfor, at Borg RPE skalaen, der er et subjektiv måleredskab for intensitetsniveau, ofte bliver anvendt i stedet for objektive målinger. Med vores projekt vil vi undersøge vores hypotese: 1. Hjertepatienter har svært ved at vurdere deres træningsintensitet ud fra anvendelse af Borg RPE skala. 2. Hjertepatienter er bange for at presse sig selv under træning, og de vurderer derfor, at de træner på en højere intensitet, end hvad der er reelt. Problemformulering: Hvordan stemmer hjertepatienters vurdering af træningsintensitet ud fra Borg RPE skala overens med træningsintensitet målt ud fra puls? Hvilken viden findes der om brugen af Borg RPE skala i forhold til om der er overensstemmelse mellem oplevet anstrengelse og puls? Er der evidens for træningseffekt ved brug af Borg RPE skala? Er der lavet studier, som ligner vores og hvad var resultaterne? Inklusionskriterier: Patientgruppe: Hjertepatienter. Intervention: Brugen af Borg RPE skala som mål for træningsintensitet mod en måling af puls. Effektmål: Træningseffekt Sprog: Artikler skrevet på dansk, engelsk, svensk og norsk 56

58 Eksklusionskriterier: Ingen Søgestrategi / Dato og klokkeslæt for søgning / Udvælgelsesprocedure Der søges på følgende databaser: Embase, PubMed, PEdro og Cochrane Library. EMBASE: Farmakologisk database med en fin dækning af europæiske tidsskrifter. (Glasdam, 2011, s. 43) Databasen er udvalgt på baggrund af resultatet fra den bevidst tilfældige søgning for at se, om der fandtes andre lignende artikler på samme database. Søgningen gav ingen relevante resultater. Cochrane: Indeholder opdaterede systematiske oversigter af randomiserede kontrollerede forsøg og kliniske behandlingsresultater indenfor sundhedsområdet. Databasen stiller strenge metodiske krav til de studier der lægges ind. (Jørgensen, Christensen, & Kampmann, 2007, s. 97) PubMed: Er en del af databasen MEDLINE, som alle har adgang til. Den indeholder referencer til 20 mio. artikler, og det kan derfor være nødvendigt med en meget detaljeret søgestrategi. Emneområdet er først og fremmest medicin, men indeholder også bl.a. fysio- og ergoterapi relevante områder. (Glasdam, 2011, s ) PEDro er en database med vægt på terapeutiske og forebyggende tiltag indenfor fysioterapi. Basen indeholder randomiserede kontrollerede forsøg og systematiske reviews. Databasen bliver regelmæssigt opdateret. (Jamtved, Hagen, & Bjørndal, 2004, s ) Der er ingen begrænsninger på søgningen. Søgeblok 1 Borg skalaen: Søgeblok 2 Hjertesygdom: Søgeblok 3 Intensitet Søgeblok 4 Rehabilitering Borg Scale Cardiac disorder Heart rate Rehabilitation The Borg RPE Heart disease Exercise intensity Scale RPE Scale Heart condition Work load Rating of perceived exertion Scale Cardiovascular disease Exhaustion Perceived exertion Training intensity scale The Borg Category scale Cardiovascular system Resultat I alle databaser er MeSH terms eller Headings slået op for blok 2. Blok 1 er søgt som fritekst da disse ord ikke findes som MeSH terms eller Headings. Blokkene er lodret blevet kombineret med de boolske operatører OR og vandret med AND. Søgningerne på EMBASE, PubMed og PEDro, gav en del artikler, men efter gennemlæsning af titler og abstrakts fandt vi intet relevant for vores projekt. 57

59 Ved kombination af søgeblok 1 og 2 fik vi på Cochrane 64 resultater. Her blev titel og abstrakt læst igennem for evt. relevans og to artikel blev udvalgt: I alt blev to artikler valgt til gennemlæsning: 1. Hermes Ilarraza, MD; Jonathan Myers, PhD; Willhart Kottman, MD; Hans Rickli, MD; Paul Dubach, MD. An Evaluation of Training Responses Using Self-regulation in a Residential Rehabilitation Program. 2. G. D. Miller, R. D. Bell and M. L. Collis og T. B. Hoshizaki The Relationship between Perceived Exertion and Heart Rate of Post 50 year-old Volunteer in two different Walking Activities. Overvejelser om reliabilitet Artikel 1: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Intern validitet: 1.1 Problemstillingen i forhold til at vurdere træningsintensitet ud fra tre forskellige metoder og sammenligne træningseffekten herudfra er tydelig og velafgrænset. Formålet vurderes som klinisk relevant og velafgrænset. 1.2 Patienterne blev randomiseret, men det står ikke tydeligt beskrevet hvordan. Dette reducerer kvalitetsniveauet i artiklen. 1.3 Der var små forskelle i de tre forsøgsgrupper i forhold til fordeling af alder, køn, diagnose og medicinering. Forskellene i de to grupper var dog så små at det vurderes, at de ikke har nogen betydning for resultatet. 1.4 Det var ikke muligt at blinde patienterne i dette studie, men det vurderes ikke at have reduceret evidensniveauet. 1.5 Patienter og behandlere var ikke blindet for randomiseringsresultatet. Resultaterne fra gruppe 2 og nogle af resultaterne fra gruppe 3 var patientrapporterede. 1.6 Resultaterne fra undersøgelsen er behandlet i computerprogrammer og præsenteret med middeltallet ± standardafvigelsen. Resultaterne er desuden validerede og træningseffekten er vist i procent og med p-værdi. 1.7 Bortset fra de forskellige træningsmetoder blev grupperne behandlet ens med hensyn til træningsfrekvens, -varighed og -metode. 1.8 Der er 78 patienter med i forsøget. Det står ikke nævnt om der har været frafald af patienter. 1.9 Der blev højest sandsynligt foretaget en intention-to-treat -analyse, men det er svært at sige da det ikke fremgår tydeligt om der har været frafald eller skift i grupperne Der er kun foretaget undersøgelser på et studiested. 58

60 Ekstern validitet: Studiet har kun inkluderet 78 patienter, hvilket er et lavt tal i forhold til patientpopulationen for hjertekarsygdomme. Dette nedsætter generaliserbarheden og dermed den eksterne validitet. Før interventionen igangsættes, skal patienterne udføre en maksimal test på et ergometer cykel. Patienterne må ikke have spist, røget eller drukket kaffe inden maxtesten. Der mangler oplysninger på, hvordan testen udføres, hvilket svækker Reliabiliteten. (Sundhedsstyrelsen) Artikel 2: Klinisk kontrolleret studie(cct) Intern validitet: 1.1 Undersøgelsesspørgsmålet er klart beskrevet allerede i titlen. CCT studie om forholdet mellem oplevet anstrengelse og puls hos +50årige frivillige i to forskellige gangtests. Den er tydelig og velafgrænset og vurderes klinisk relevant. 1.2 Metoden er tydeligt beskrevet i forhold til udvælgelse af forsøgspersoner, pulsmåling, indsamling af oplysninger før test og hvordan de er testet. 1.3 I testen indgik 105 kvinder og 97 mænd, som er blevet fordelt i to grupper og testet i to forskellige tests. Det fremgår ikke af teksten hvordan forsøgspersonerne er blevet fordelt og hvor mange kvinder og mænd der er i hver gruppe. Dette kan dog læses i den skematiske fremlægning af resultaterne. 1.4 Det fremgår ikke om de to grupper var ens ved start, men da grupperne ikke skal sammenlignes vurderes det ikke at have noget betydning for validiteten. 1.5 Alle relevante resultater er skematisk opstillet for de to test og derudover beskrevet i et separat resultatafsnit med udregning af signifikansniveau (p-værdi) 1.6 Der blev rekrutteret 213 frivillige hvoraf 11 blev ekskluderet på baggrund af et Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). Ekstern validitet: Det er svært at generalisere data da det ikke fremgår i hvilken fysisk form og hvilken træningserfaring forsøgspersonerne har inden testen. (Sundhedsstyrelsen) Kritisk bedømmelse: Artikel 1: 78 patienter (86 % mænd; gennemsnitsalder, 56 ± 10år; gennemsnits Ejection Fraction, 64 ± 12 %), som er henvist til rehabilitering efter et myokardieinfarkt eller bypassoperation, blev randomiseret fordelt i tre forskellige grupper, som 59

61 brugte forskellige måder til at måle træningsintensiteten. Gruppe 1 trænede på 70 % af pulsreserven ved at bruge en præcis, elektronisk kontinuerligt pulsreguleret modstand på et cykelergometer. Gruppe 2 målte deres intensitet i forhold til det niveau de vurderede som somewhat hard (13 på Borg RPE skala) og de fik ingen feedback i form af puls eller arbejdsbelastning. Gruppe 3 brugte en kombination af både objektiv (pulsreserve og arbejdsbelastning sat til % af maximal anstrengelse) og subjektiv (Borgtrin 12-14) måling. Patienterne trænede dagligt i 1 måned. Træningsfrekvens, -varighed og -metode var ens for de tre grupper. Resultater: Alle tre grupper øgede deres træningskapacitet signifikant i løbet af træningsperioden: 33,7 % i gruppe 1, 22,9 % i gruppe 2 og 31,2 % i gruppe 3 (P < 0,005 for alle). Konklusion: Effekten af træningen var ens for de tre metoder, som blev anvendt til at måle træningsintensitet. På den måde er patienter selv i stand til at vurdere deres egen træningsintensitet rimeligt på Borgtrin 13. Dette tyder på, at puls monitorering ikke altid er nødvendigt for mange patienter med hjertekarsygdom for at opnå træningseffekt af et rehabiliteringsprogram. Artiklen vurderes at opfylde de fleste kriterier tilfredsstillende og dermed er kvaliteten gradueret ++ Outcome er angivet som en stigning i procent af træningskapacitet for de tre grupper. Artikel 2: Forholdet mellem graden af oplevet anstrengelse (RPE) og puls (HF) blev undersøgt for at finde ud af om Borg RPE skala kunne bruges som præcis og supplerende måling af træningsintensiteten i forhold til måling af puls, ved fysiske aktivitets af +50årige. Der indgik 105 kvinder og 97 mænd, som blev testet i enten en 600m gangtest eller en 2 min. on-the-spot walk. For at måle den individuelle anstrengelse blev der spurgt til Borg umiddelbart efter testen samtid med at et apparat blev brugt til præcis måling af puls. Resultater: Der blev fundet signifikant korrelation mellem RPE og HF for kvinder i både 600m gangtest (r = 0,48, p = 0,0003) og 2 min. on-the-spot walk (r = 0,43, p = 0,002). For mænd blev der kun fundet en signifikant korrelation i 2 min. onthe-spot walk (r = 0,25, p = 0,05). Der blev fundet en signifikant forskel i korrelationsværdierne (p = 0,05) mellem de mandlige og kvindelige deltagere. Konklusion: Det blev konkluderet at (a) de lave korrelationsværdier, der blev fundet kan illustrere vanskeligheden ved at vurdere RPE når træningen ikke består af progressivt stigende intensitet hvor RPE vurderes ud fra tidligere træningsintensitet; (b) et lignende forhold eksisterede mellem RPE og HF for både test I og II; (c) der er større korrelation mellem RPE og HF for kvinder end for mænd. I de to tests var der lignende korrelationsværdier mellem RPE og HF, hvilket tyder på at Borg RPE skala, sammen med måling af HF, kan bruges til måling af intensitet i en række forskellige fysiske aktiviteter. 60

62 Outcome er angivet som korrelationskoefficienten mellem Borg RPE skala og puls og tallene er sammenlignet med tidligere lignende studier. Denne artikel har mange mangler fx i forhold til beskrivelse af studietype og metode. Derfor er det vanskeligt at graduere kvaliteten af denne artikel. Vi har valgt at inddrage denne artikel fordi undersøgelsen har ligheder med vores projekt. Konklusion (Implikationer for praksis / svar på spørgsmålet) Søgningen gav to gode artikler hvor Borg RPE skala bliver holdt op mod måling af pulsen og hvilken træningseffekt man får ved kun at bruge RPE eller en kombination af RPE og puls, som mål for træningsintensiteten. Artiklerne kan bruges som baggrundsviden, i diskussionen af vores egen empiri samt i perspektiveringen af opgaven. Referencer - Andersen, B. (2010). Iskæmisk Hjertesygdom. I N. Beyer, H. Lund, & K. Klinge, Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering (2. udgave udg., s ). København: Munksgaard Danmark. - Hjerteforeningen. (6. februar 2013). Fakta om hjertekarsygdomme. Hentede 16. april 2013 fra Hjerteforeningen: ertekarsygdomme/ - Sundhedsstyrelsen. (u.d.). Litteraturvurdering. Hentede 4. juni 2013 fra Sundhedsstyrelsen: metode/litteraturvurdering.aspx Evaluering Erklæring om forfatterens uafhængighed Vurder den samlede søgning. Reflekter over forløbet. Kunne noget være gjort bedre? Hvilke faktorer var involverede, hvis alt ikke forløb normalt? Hvad kan man gøre ved det? Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Fagpolitiske _ ja x nej Økonomiske _ ja x nej 61

63 Bilag 3 EMBASE Database: Embase <1980 to 2013 Week 20> Search Strategy: exp exhaustion/ (3481) 2 exp cardiovascular system/ ( ) 3 exp musculoskeletal system/ ( ) 4 exp heart rate/ (161369) 5 1 or 2 or 3 or 4 ( ) 6 (The Borg Category scale or Borg Scale or The Borg RPE scale or Rating of perceived exertion or Training intenesity scale).af. (2045) 7 5 and 6 (1059) 8 exp heart disease/rh [Rehabilitation] (6756) 9 7 and 8 (16) 10 exp heart rehabilitation/ (4746) 11 8 or 10 (10086) 12 7 and 11 (38) Search for: 7 and 11 Results: 38 Database: Embase <1980 to 2013 Week 20> Search Strategy: exp exhaustion/ (3481) 2 exp cardiovascular system/ ( ) 3 exp musculoskeletal system/ ( ) 4 exp heart rate/ (161369) 5 1 or 2 or 3 or 4 ( ) 6 (The Borg Category scale or Borg Scale or The Borg RPE scale or Rating of perceived exertion or Training intenesity scale).af. (2045) 7 5 and 6 (1059) 8 exp heart disease/rh [Rehabilitation] (6756) 9 7 and 8 (16) 10 exp heart rehabilitation/ (4746) 11 8 or 10 (10086) 12 7 and 11 (38) Search for: 7 and 8 Results: 16 62

64 PubMed Cochrane 63