En syg fattigdom. En undersøgelse af fattigdom i et hel- bredsperspektiv

Transkript

1 En syg fattigdom En undersøgelse af fattigdom i et hel- bredsperspektiv Skrevet af: (DDS: 2008; Kvant: 44), (DDS:2006; Kvant.:6), (DDS:2099; Kvant.:98) & (DDS:2058;Kvant.:21) Fag: Det Danske Samfund i et sociologisk perspektiv II (DDS) & Kvantitative Metoder (Kvant.) Underviser i DDS: Jørgen Elm Larsen Vejleder i DDS: Nina Trab Damsgaard Underviser i kvantitative metoder: Lars Pico Geerdsen Vejleder i kvantitative metoder: Stine Vernstrøm Østergaard Antal tegn m. mellemrum: anslag Antal tegn i fodnoter m. mellemrum: 2605 anslag

2 Indhold 1. INTRODUKTION INDLEDNING OG MOTIVATION (2058, 2099, 2008, 2006) PROBLEMSTILLINGER (2099, 2008, 2006,2058) PROBLEMFORMULERING (2099, 2008, 2006) LÆSEVEJLEDNING (2008, 2006,2058,2099) TEORI (2008,2006) FORSTÅELSER AF FATTIGDOM (2099,2058) Jørgen Elm Larsen: Fattigdom og social arv (2006,2099) Bauman: De nye fattige (2006) Absolut eller relativ fattigdom (2058) Danske fattigdomsundersøgelser (2099, 2008, 2006) Hvordan måles fattigdom? (2099) HELBRED SOM EN SOCIAL KONSTRUKTION (2008, 2006) Viden om helbred (2058, 2008, 2006) Opfattelse af helbred (2058, 2008) FORDELING AF HELBRED I DANMARK (2058, 2006) Årsager til ulig grad af helbred (2008) Brugerbetalt helbred i Danmark som årsag til ulighed? (2006) En retningsbestemmelse af helbred og fattigdom? (2099, 2008) BEGREBSAFKLARING (2006) TEORETISKE HYPOTESER (2058, 2099) Sammenhæng mellem økonomisk situation og helbred (2006) Fattige fravælger brugerbetalte sundhedsydelser af økonomiske årsager (2058) OPERATIONALISERING OPERATIONALISERING AF HYPOTESE 1: SAMMENHÆNG MELLEM FATTIGDOM OG HELBRED Økonomisk situation (2008) Begrebet relativ fattigdom (2008, 2006, Ulrik) Begrebet helbred (2099) Empirisk hypotese 1A: Dårlig økonomisk situation vil medføre en dårligere vurdering af eget helbred. (2008,2099) Empirisk hypotese 1B: Fattige vil vurdere deres helbred til at være dårligere, end ikke- fattige ( 2099,2008) OPERATIONALISERING AF HYPOTESE 2: SAMMENHÆNG MELLEM FATTIGDOM OG PRIORITERING AF BRUGERBETALTE YDELSE (2058, 2099) Begrebet brugerbetalte sundhedsydelser (2006) Empirisk hypotese 2A: Fattige fravælger i højere grad tandlægebesøg grundet økonomiske årsager end ikke- fattige (2058) TEORETISK REDEGØRELSE FOR STATISTIKKEN STOKASTISKE VARIABLER (98, 6, 21, 44) SANDSYNLIGHEDSMÅL (21, 44, 6) UAFHÆNGIGHED (98) MOMENTER: (44, 6) Middelværdi (21, 98, 44, 6) Varians (21,6) BERNOULLIFORDELINGEN (21, 98) NORMALFORDELING ( 98, 44, 6) STANDARDISERING (44, 6) af 78

3 4.8. DEN CENTRALE GRÆNSEVÆRDISÆTNING (21, 98, 6) HYPOTESETEST (21) KONFIDENSINTERVALLER (44) Z- TEST (21, 98) Z- test for Bernoullifordelte variable (21, 44, 6) Χ²- TEST (21, 98, 44) χ χ²- test af fordeling (6) Test for uafhængighed: (98) Enkeltcelletest (44) ANALYSESTRATEGI (21, 98) DATAPRÆSENTATION DATAKILDE: LEVEKÅRSUNDERSØGELSEN Indsamlingsmetode (44) Stikprøven (44, 6, 21) REPRÆSENTATIVITETSTEST (21, 44,6) χ2- test på alder (21, 44) Z- test på alder (21) Z- test på køn (98) Konfidensinterval: Familieindkomst (98, 44, 6) Delkonklusion på repræsentativitet: ( 98, 6) VARIABELPRÆSENTATION (21) Filtrering (98, 44, 6) Vurdering af økonomisk situation (21, 98, 6) Konstrueret fattigdomsvariabel (6) Vurdering af helbred (44, 6) Prioritering af brugerbetalt sundhed (21, 98) ANALYSE HYPOTESE 1A: SAMMENHÆNG MELLEM HELBRED OG ØKONOMISK SITUATION Test for uafhængighed (21) Enkeltcelletest (98) Delkonklusion på hypotese 1A (21, 98, 44) HYPOTESE 1B: SAMMENHÆNG MELLEM FATTIGDOM OG VURDERING AF HELBRED (21) Test på uafhængighed (98, 44) Enkeltcelletest (21, 98, 44, 6) Delkonklusion hypotese 1B (6) HYPOTESE 2A: SAMMENHÆNG MELLEM FATTIGDOM OG BRUG AF BRUGERBETALTE SUNDHEDSYDELSER (44, 6, 98) Test på uafhængighed (21) Enkeltcelletest (98) Andelsfordelt z- test (44) Delkonklusion på hypotese 2A (21, 98,44) DISKUSSION OG PERSPEKTIVERING DISKUSSION AF HYPOTESE 1A & 1B (2008, 2058) Måler vi reelt folks helbred? (2006,2099) Kan vi konkludere en kausalsammenhæng? (2058, 2006) DISKUSSION AF HYPOTESE 2A ( 2008, 2006) METODOLOGISKE FORBEHOLD (2058, 2099) KONKLUSION (2058, 2099, 2008, 2006) LITTERATURLISTE TEKSTER af 78

4 10.2. INTERNETKILDER DATASÆT BILAG BILAG: DATA FRA DANMARKS STATISTIK HUSTANDSINDKOMST I INTERVALLER. ÅR BILAG: DATA FRA DANMARKS STATISTIK - ALDERSFORDELINGER I INTERVALLER PÅ POPULATIONEN. ÅR BILAG: DATA FRA DANMARKS STATISTIK KØNSFORDELINGER ÅR BILAG: DO- FILE. OMKODNINGER OG FREKVENS- OG KRYDSTABELLER af 78

5 1. Introduktion 1.1. Indledning og motivation Nutidens mantraer om selvrealisering og individualisering, kan have konsekvenser såsom rodløs- hed og fornemmelsen af personlig fiasko, hvis man ikke lever op til egne eller andres forventnin- ger. Beskrivelsen kan fremstå stereotyp, men ikke desto mindre finder vi, at dette er et brugbart perspektiv på en beskrivelse af den virkelighed, der manifesterer sig i dag. Selvrealisering som mantra indeholder bl.a. den enkeltes forventninger til sig selv, om at blive til noget, eller måske nærmere at kunne positionere sig som en, der er blevet til noget. Man skal i dette perspektiv ud- fylde en rolle eller indtage en position i samfundet, som man selv og andre finder betydningsfuld. I denne sammenhæng vil man kunne argumentere for, at det er centralt at man udnytter sine præ- disponerede potentialer, for at opnå så meget af betydning som muligt. Dette kan betyde, at man risikerer at gå rundt med en følelse af svigt og fiasko, hvis ikke man har indfriet sit potentiale eller hvis samfundet ikke anerkender det potentiale som man indfrier som betydningsfuldt. Den mindst ønskelige position at ende i, er kategorien af tabere. Her er de individer, der af for- skellige grunde kan have spillet fallit i kampen om, at få en betydningsfuld plads i samfundet. Disse tabere bliver ofte diskursivt dømt udenfor samfundet - de står samfundet til last. De kan blive omtalt som alt fra narkomaner til hjemløse, isolerede indvandrere og fattige enlige mødre. Socio- logisk definerer man typisk disse grupper, som socialt udsatte. Et begreb der måske fungerer mindre ekskluderende og fordømmende. De socialt udsatte kan være svære at undersøge kvantitativt. Det kan f.eks. være svært at få en hjemløs til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse. Man vælger ofte at fokusere på de områder, som kan undersøges gennem kvantitative studier og her er spørgsmål om økonomi, råderum og helbred hyppigt brugte. Gennem disse studier får vi mulighed for, at beskæftige os med og problematisere fattigdom og helbred i en social kontekst. Man kunne f.eks. undre sig over om fattigdom, som tilstand, overho- vedet er noget samfundet bør tage sig af; står den enkelte ikke selv til ansvar for sine sejre og ne- derlag? Og hvorfor skal det være de andres problem, at den enkelte har et dårligt helbred? Disse spørgsmål kan let tage karakter af en ideologisk kamp, hvilket kan blive en kamp om moral og menneskesyn. Vi mener dog at kunne se et lighedsideal i det danske velfærdssamfund, der bygger 4 af 78

6 på en udbredt enighed om, at det er samfundets ansvar at tage vare på de svage og herunder sikre at der ikke er nogen mennesker, der lever i armod og elendighed i mod deres vilje. Vores undren tager i denne sammenhæng afsæt i, hvem det er der kan siges, at have brug for samfundets hjælp hvornår kan man siges at være fattig og hvordan kan man måle det? Og er der overhovedet rig- tig fattigdom i Danmark, når nu vi har en velfungerende velfærdsstat? Vi undrer os endvidere over hvilke konsekvenser fattigdom kan have for det enkelte individ. Her tænkes specifikt på den fattiges helbredssituation, der formodes at være markant dårligere end resten af samfundets Problemstillinger Når vi lever i et velfærdssamfund med vægt på lighedsidealer og høj grad af social og økonomisk sikkerhed, hvordan kan man så forstå fattigdom og sammenhængen mellem fattigdom og dårligt helbred. Vi ønsker i denne opgave, at undersøge i hvilket omfang, der er en sammenhæng mellem danskeres økonomiske situation og deres helbred, og om fattige er særligt udsatte for at have et dårligt helbred. Kan det dokumenteres, at de samme samfundsmæssige skel, der gør sig gældende i forhold til fordeling af økonomiske ressourcer, også vil gøre sig gældende, når det handler om helbred? I den forbindelse ønsker vi at undersøge, om brugerbetaling på sundhedsydelser kan siges at være en stratificerende faktor, der udelukker de fattige grundet økonomiske omkostninger? 1.3. Problemformulering Med ovenstående in mente, ønsker vi at undersøge: Hvordan kan man forstå begrebet fattigdom, og hvilket forhold er der mellem fattigdom og be- folkningens helbred i Danmark, og i hvilken grad kan den relative fattigdom medføre at befolk- ningsgrupper må nedprioritere deres helbred af økonomiske årsager Læsevejledning Efter vores indledning vil der nu følge en redegørelse og analyse af det teoretiske fundament, der munder ud i vores konstruktion af teoretiske hypoteser. Herefter opstiller vi gennem operationali- seringen vores empiriske hypoteser, der skal være med til at belyse vores teoretiske problemstil- linger, efterfulgt af en redegørelse af den statistiske fremgangsmåde vi i opgaven benytter. Der- næst præsenterer vi de data vores undersøgelse bygger på, for til sidst at benytte vores testværk- 5 af 78

7 tøjer i analyseafsnittet. Dette efterfølges af en diskussion af resultaterne, hvori vil vi vende tilbage til det teoretiske udgangspunkt og koble dette sammen med vores empiriske resultater. Slutteligt nævner vi problemstillinger i forbindelse med anvendte metode. 6 af 78

8 2. Teori Selv om fattigdom er et forholdsvis hyppigt benyttet begreb i den offentlige debat og tale, hersker der langt fra konsensus om dets brug, definition eller, anskuet som fænomen, udbredelse og alvor. Denne realitet er vi opmærksom på, hvorfor undersøgelsens teoretiske belæg vil fungere som bå- de en afgrænsning af fænomenet, men også som analyse og diskussion af de forskellige aspekter. Afsnittet er disponeret således, at vi først præsenterer to fattigdomsperspektiver, formuleret af Jørgen Elm Larsen og Zygmunt Bauman. Herefter vil der følge en diskussion af forholdet mellem absolut og relativ fattigdom, som skal ligge til grund for en analyse af fattigdomssituationen i Danmark og hvordan denne måles, således at vi kan eksplicitere vores forståelse af relativ fattig- dom. Til sidst vil vores teoriafsnit munde ud i en analyse af fattigdommens konsekvenser med sær- lig henblik på helbred. Hertil vil der desuden være en redegørelse for helbred som fænomen og hvordan vi teoretisk anskuer det. Dette skal være med til at binde vores teoretiske fundering sammen med den efterfølgende empi- riske analyse Forståelser af fattigdom Siden mennesket begyndte at etablere sig i samfund eller større grupper, har der formentlig været fattige medlemmer. Erkendelsen af og fokus på fattigdom, synes dog at være af relativ nyere dato. En måde at anskue fattigdom på, er at anskue det som en social konstruktion. Bl.a. Andersen og Larsen (i Larsen & Møller 2009:185) finder at dette giver mening, fordi der ikke er givet nogen ob- jektive kriterier for hvornår, man er fattig. De pointerer at denne at denne forståelse af fattigdom giver mulighed for at håndtere fænomenet som et samfundsmæssigt anliggende, og derved i høje- re grad iværksætte initiativer, der kan lysne fremtidsudsigterne for de fattige (Ibid.). Ifølge Andersen og Larsen blev fattigdom i Danmark for alvor et samfundsanliggende i efterkrigsti- den, da de første omfordelingsordninger såsom forbedringer af folkepensionen, arbejdsløsheds- understøttelse og boligsikringen blev implementeret (ibid.: 194). Senere er forklaringsmodeller som social arv, udstødelse fra arbejdsmarkedet samt forringelser i velfærdsstaten benyttet fra politisk side, som årsager til fattigdom (Ibid.: 195ff). Andersen & Larsen finder, at disse forståelser af fattigdom fortsat synes at gælde i nogle definitioner, men at man også arbejder med andre per- spektiver. De ser at fattigdommen snarere er et kompleks samspil mellem de forskellige kompo- 7 af 78

9 nenter, hvorfor diskussionen i dag nok mere går på, hvilken komponent, der skal vægtes højest som forklaringsmodel (Ibid.: 193) Jørgen Elm Larsen: Fattigdom og social arv Jørgen Elm Larsen (1999: 74) taler om tre nyere tilgange til fattigdom, hvor to belyser fattigdom på henholdsvis individ- og strukturniveau, mens den sidste forsøger at kæde disse niveauer sammen. På individniveau kan fattigdom forstås ud fra begrebet fattigdomskultur. Her menes der, at man gennem fattigdom får en særlig livsstil, der medfører at man finder sammen med andre fattige og skaber særlige værdier, der i sidste ende kommer til at fastholde den enkelte i fattigdommen. Lige- ledes bliver børn af fattige socialiseret ind i denne kultur, og får derfor svært ved at bryde ud af fattigdommen (Ibid.:74f) På strukturniveau forstås fattigdom som et problem, der primært er skabt af markedsøkonomien, hvor fattigdommen rammer de udsatte grupper på planer såsom klasse, race, køn og alder (Ibid.: 75). Altså en form for stratificering, der på mange måder kan minde om den marxistiske forståelse af klassedelt fattigdom (Marx & Engels 1971: 24ff). Larsen (1999) mener dog, at selvom der utvivlsomt er mange strukturelle faktorer, der spiller ind når man taler om fattigdom, kan det individuelle niveau ikke fraskrives betydning. Larsen (1999) ser teorierne om social arv som en form for syntetisering af de to niveauer. Social arv inkluderer både de strukturelle økonomiske faktorer, men fokuserer stadig på reproduktion af fattigdom og den enkeltes ageren i fattigdomstilstande (Larsen 1999: 75). Teorien om social arv ser både på en positiv og en negativ side. Den positive sociale arv forstås som middel- og overklassens fastholdel- se og reproduktion inden for de øvre samfundslag, mens den negative sociale arv forstås, som arbejderklassen og de ubemidledes fastholdes på bunden af samfundet. Brud med den sociale arv kaldes populært for mønsterbrud og også dette begreb har flere betydninger. I princippet hand- ler det om, at bryde med det sociale lag man er vokset op under, og altså også den sociale arv, og dermed rykke enten ned eller op i samfundsordnen. Flere forskere finder at den vigtigste kilde, til at kunne rykke op i samfundsordenen er uddannelse (Ibid.: 76). For at forklare de mekanismer der skaber social arv, fokuserer Larsen på habitusbegrebet. Habitus skal forstås som summen af et enkelt menneskes dispositioner i f.eks. sociale sammenhænge. Ha- 8 af 78

10 bitus definerer den enkeltes styrke i et givent felt 1 og er en handlingsteori, der ser strukturelle og individuelle faktorer, som to uadskillelige størrelse. I denne sammenhæng er habitus primært re- levant, fordi det er en blanding af nedarvede kapital 2 fra ens forældre og ens egen akkumulerede kapital, hvilket vil sige at det samler den strukturelle arv, som man ikke selv har indflydelse på, samt ens egne muligheder for at ændre sin position Bauman: De nye fattige Vi har valgt at inddrage Baumans teorier om fattigdom i denne undersøgelse, fordi han har et sær- ligt fokus på at forbrugersamfundet, er med til at skabe en form for relativ fattigdom 3. Bauman tager primært udgangspunkt i en strukturalistisk tilgang til fremkomsten af fattigdom, men bruger også individuelle træk (Jacobsen i Andersen & Kaspersen: 443ff). Bauman ser de nye fattige som en konsekvens af overgangen fra producentsamfund til forbru- gersamfund. I producentsamfundet var fuld beskæftigelse et ønsket mål, mens man i forbruger- samfundet har opgivet dette. De større virksomheder i forbrugersamfundet sætter lighedstegn mellem profit, downsizing og outsourcing, fordi man især i vesten har en dyr arbejdskraft, der medfører at beskæftigelse ikke er muligt for alle (Bauman: 97f). Man er ifølge Bauman fattig, hvis man ikke er i stand til at leve det normale liv, set ud fra et givent sæt samfundsnormer. Forbrugersamfundet bevirker, at man er fattig hvis man ikke kan forbruge (Bauman 2002: 62f). De fattige befinder sig i det han betegner som underklassen et begreb der står i kontrast til andre ellers lignende begreber såsom arbejderklasse, lavere sociale lag etc. For- ståelsen bunder i at underklassen ikke er en del af samfundet i modsætning til de andre begrebers betydning. Der bliver skabt en distinktion mellem de etablerede i samfundet og underklassen med terminologien os og dem. Han ser en tendens til, at de etablerede i samfundet ( os ) mener, at man helst vil af med de fattige ( dem ). Han går endda så langt til at hævde, at man som sam- fund ser en bedre verden uden de fattige (Ibid.: 100ff; 136f). Man kan se lignende beskrivelser af den fremmede som Bauman også fokuserer på. Bauman tager udgangspunkt i jøden som den 1 Et felt skal ifølge Bourdieu forstås som et givent socialt rum, hvor der forefindes forskellige regler og standarder (Doxa), som definerer hvorvidt ens Habitus er stærkt nok til at kunne gøre sig gældende i det pågældende sociale rum (Lykkeberg 2008:68f) 2 Ligesom Marx mener Bourdieu, at kapital er menneskeligt akkumuleret arbejde (Svendsen 2000:3). Kapital videregi- ves fra generation til generation og dækker over materielle såvel som immaterielle, altså kropsliggjorte, fænomener (Svendsen og Svendsen 2006: 35). 3 Forholdet mellem absolut og relativ fattigdom vil blive gennemgået i det efterfølgende afsnit. 9 af 78

11 fremmede, der er udenfor samfundet og ønskes væk. Denne forståelse af den fremmede er et billede af alle socialt ekskluderede. (Järvinen 2009: 109ff) Absolut eller relativ fattigdom Larsens og Baumans perspektiver leder os tættere på at kunne definere et mere nuanceret bud på hvordan fattigdom kan defineres og dermed hvor en fattigdomsgrænse kan være. I denne proces er distinktionen mellem absolut og relativ fattigdom også vigtig at have for øje. Ved absolut fattig- dom forstås et eksistensminimum, hvor man ikke har en økonomi, der er tilstrækkelig stor til at dække de mest basale behov, såsom mad, kød og husly etc. Kampen for overlevelse er i centrum og der er stærkt begrænsede muligheder for at realiserer mere end det, i dagligdagen. (Andersen & Larsen i Larsen & Møller 2004: 185ff). I en dansk kontekst er absolut fattigdom en tilstand, man er begyndt at se bort fra. Det skyldes en udbredt opfattelse af, at intet menneske lever (eller bur- de leve) i absolut fattigdom længere. Denne tilgang kan man problematisere, eftersom der godt kunne eksistere en, omend lille, gruppe mennesker, som lever tæt på et eksistensminimum. Dette kunne være hjemløse eller illegale indvandrere der i høj grad bliver usynlige i samfundet (Ibid.: 196). Den absolutte fattigdom, kunne dog også problematiseres for dets manglende fokus på indi- videts selvforståelse. At man ser bort fra absolut fattigdom er dog ikke ensbetydende med, at man mener fattigdom ikke længere eksisterer. Andersen og Larsen (2004) påpeger at der i stedet er behov for at kon- struere nye kriterier for, hvornår man kan betegnes som fattig i Danmark; altså en relativ definiti- on, der tager højde for, hvad der kræves for at kunne indfri en almindelig deltagelse i samfundet (Ibid.: 185ff). Kristensen og Larsen (2007: 12) er nogle af dem, der søger at komme med et bud på en definition. De definerer relativ fattigdom; som en i forhold til samfundets standard meget lav levestandard, der skyldes en rin- ge indkomst, som markant indskrænker mulighederne for deltagelse i aktiviteter, der er normale eller i det mindste vidt udbredte i det danske samfund. Individets eller hus- holdningens valgmuligheder i forhold til forbrug og fritidsaktiviteter indskrænkes til et minimum. (Ibid.) Definitionen er interessant i flere henseender. For det første gøres ens økonomiske situation til 10 af 78

12 den primære (målbare) variabel for hvornår man kan karakteriseres som fattig. En situation hvis kausalitet bevirker en markant begrænsning i muligheden for at realisere sig selv som et typisk aktivt samfundsmedlem. Der er ellers ofte fra politisk hånd søgt at transcendere opfattelsen af fattigdom, fra at være primært økonomisk betinget, til en bredere anskuelse rettet mod kulturelle og sociale forhold. Altså afskrives det at økonomisk fattigdom eksisterer i Danmark (Larsen 2009: 25). For det andet indeholder definitionen et friheds- samt autonomiaspekt. Nemlig friheden og mulig- heden for at agere som forbruger og vælge med hvilke byggeklodser man ønsker at skabe sit liv. Dette er et interessant perspektiv på fattigdomsdiskussionen som minder om det vi så i Zygmunt Bauman analyse af samfundets de nye fattige. Et af problemerne ved en relativ fattigdomsdefinition er dog også dens styrke. Den er så tilstræk- kelig åben i sin formulering at den muliggør fortolkning og diskussion. Hvor fastsættes grænsen for en ringe indkomst? Og hvad kan forventes som minimum af valgmuligheder? Spørgsmålet bliver hurtigt et ideologisk og politisk anliggende; for hvorvidt man accepterer eksistensen af (øko- nomisk) fattigdom eller ej, synes at være tæt forbundet med vurderingen af fattigdom som et samfundsmæssigt problem (Andersen & Larsen i Larsen & Møller 2009: 185; 197). Omvendt mu- liggør definitionen at den kan bruges på forskellige typer af samfund. Et andet kritikpunkt vil være, at formuleringen ikke tilstrækkeligt formår at indfange manglende sociale relationer og kulturel mangelfuldhed som tegn på fattigdom. Selvom man måske ikke god- tager meningsdannere og forskere, der hævder at materiel og økonomisk fattigdom ikke længere eksisterer, kan de stadig have en pointe i, at fattigdom er andet end manglen på tilstrækkelig øko- nomi til at føre et nogenlunde liv og at der derfor er behov for et mere differentieret fattigdoms- begreb. Modargumentet hertil vil være, at andre begreber formår at indfange disse problematik- ker eller at nye må defineres, for ikke at fjerne fokus på det økonomiske aspekt ved fattigdom Danske fattigdomsundersøgelser Der findes en lang tradition for empiriske undersøgelser af fattigdom indenfor samfundsvidenska- berne. Selvom der er lavet flere forskellige undersøgelser i Danmark om fattigdom med hver deres definition, ses der stadig en tendens til enighed på nogle nøgleområder (Andersen & Larsen i Lar- sen & Møller 2009:189). Gennemgående for undersøgelserne, hvis udgangspunktet er økonomisk 11 af 78

13 betinget fattigdom, er, at bestemte grupper i samfundet fordeler sig under en given fattigdoms- grænse (Ibid.). Hvilken grænse man vælger, indvirker på sammensætningen af de fattige, man fin- der. Ønsker man at have fokus på de vedvarende fattige, altså dem der er fattige over længere tid, gi- ver Kronborg Baks (Ibid.: 188f) undersøgelse et mere klart billede af, hvem det er der har befundet sig i fattigdom over længere tid. Fattigdomsgrænsen sættes i undersøgelsen til 50 % af medianind- komsten over en årrække på 9 år. Baks undersøgelse opererer med vedvarende fattigdom, hvis man har befundet sig under fattigdomsgrænsen i enten tre sammenhængende år, eller i sammen- lagt fire år ud af de ni år. Undersøgelsen viser mere end en fordobling fra en lignende EU- undersøgelse, som beretter om en vedvarende fattigdomsgrænse i Danmark på 3 % overfor Baks 8 % (Ibid.). Det er værd at bemærke, at den økonomiske fattigdom har udsving for specielt de unge og studerende i Danmark, da de i studietiden, hvor undersøgelserne er foretaget, lever knapt, hvorefter de senere vil bevæge sig op over fattigdomsgrænserne. Dette er altså, tidsperioden for undersøgelsen taget i betragtning, et indrammet billede af deres økonomiske situation, og ikke nødvendigvis et helhedsbillede af deres liv på langt sigt (Ibid.:190) Hvordan måles fattigdom? En hyppig benyttet metode, hvorpå man måler fattigdom, er ved at se på folks registrerbare ind- komst. Heri fastsætter man en grænse, for hvornår man kan betragtes som værende fattig. Man er dog internationalt set ikke enig i, hvor denne grænse skal sættes. Som vi skrev, vil det typisk ud fra en procentuel del af et lands gennemsnitsindkomst (Andersen & Larsen i Larsen & Møller 2009: 187f; Hansen 2010: 4; 12). Fordelene ved at måle fattigdom på en indkomstvariabel er for det første, at indkomstdata er for- holdsvis nemt at indsamle. Derudover muliggør den komparative analyser mellem lande. Af ulem- per er selvfølgelig at fattigdom bliver reduceret til et spørgsmål om økonomi og derved minder om absolut fattigdom. De begrebsdefinitioner, der cirkler om mulighed for deltagelse i fritidsaktivite- ter mm. bliver nemt negligeret. Derudover er en lav indkomst ikke nødvendigvis ensbetydende med en lav levestandard. Problematikken er man dog opmærksom på, men det bliver hurtigt svært og omfattende at operationalisere en fattigdomsgruppe, empirisk set, hvis man tager for mange variabler med i sin undersøgelse. Man har søgt at forbedre problemet ved at afgrænse 12 af 78

14 hvem, der er fattige ud fra en måling af materielle afsavn så som bil, kød og ferie etc. (Andersen & Larsen i Larsen & Møller 2009: 186f). Disse forskellige afsavn skal forstås som nødvendige for at kunne opretholde almindelige livsmønstre og vaner (Hansen 2010: 9ff) Helbred som en social konstruktion Det er ikke nødvendigvis givet på forhånd at man kan tale om helbred i en sociologisk kontekst. I traditionel medicinsk forståelse taler man først og fremmest om helbred, som en biologisk betin- get egenskab hos individet (Nettleton 2006:2f). Dog er et mere socialt orienteret syn på helbred i dag blevet implementeret i de fleste danskeres bevidsthed; ord såsom velvære og sund livsstil er blevet en del af det almindelige ordforråd. Ord hvis oprindelse må formodes at have en social ka- raktér. Vores forhold til vores kroppe og hvor grænsen går fra om man har et godt eller et dårligt helbred, vil blive påvirket af de diskursive praksisser vores samfund tilbyder (Nettleton 2006: 9f). Man kan anskue det som en dialektisk syntetisering mellem fysiske og sociale relationer, frem for kun at se på de naturgivne biologiske sandheder om kroppen (Andersen & Timm i Andersen & Timm 2010: 14ff). Vi vil nu se på hvordan man kan forstå viden om helbred i en social kontekst og hvordan individers opfattelse af helbred skabes socialt. Sidst undersøger vi hvilke muligheder soci- ologien forelægger for at undersøge helbred empirisk Viden om helbred Sarah Nettleton (2006:2f) mener at man må forstå sociologi om helbred i relation til det hun kal- der den biomedicinske model. Denne model, der har været dominerende fra slutningen af det attende århundrede, fordrer her en bestemt terminologi, hvor kroppen forstås som en dualisme mellem sind og fysiske skal. Lægen forstås som en ingeniør der kan reparere den/det ødelagte skal/sind. Patienten muliggør sygdommens manifestation og skal forstås som afvigelsen fra det normale. I et sociologisk perspektiv er denne terminologi dog så reduktionistisk, at den overser såvel mate- rielle som sociale påvirkninger af helbred (Ibid.:2). Hvordan kan det eksempelvis være, at noget som betragtes som et dårligt helbred i én kultur, kan forstås som værende lykke i en anden? Det kunne f.eks. være forståelsen af overvægt i hhv. Sudan og Danmark (ibid.:11). Ifølge Nettleton kan man ikke komme udenom, at helbred er relateret til sociale strukturer på tværs af alder, køn og socioøkonomisk situation (Nettleton 2006:5). 13 af 78

15 Skal man undersøge sådanne strukturer fordrer det dog til at man vælger en videnskabsteoretisk tilgang, der kan (eller vil) indfange disse strukturer. Og her er helbredssociologien ikke anderledes end alle de andre af sociologiens emner: uenighed i forskellige teoretiske tilgange 4 bevirker hvor- dan man kan tale om helbred. Klassiske dikotomier som aktør/struktur eller individ/samfund vil også her gøre sig gældende (Andersen & Timm i Andersen & Timm 2010: 15). Det må dog generelt være udgangspunktet i sociologi om helbred, at undersøge helbred som sociale tilstande formet af de livsbetingelser som individer må forholde sig til (Nettleton 2006: 6f). En populær tilgang til emnet er at anskue helbred som et social konstrueret fænomen. Et af ud- gangspunkterne for Nettletons konstruktivistiske tilgang er at problematisere hvad biomedicinsk videnskab betragter som objektive sandheder. Viden om helbred skabes i relation til mennesker og der findes ingen objektive begreber med forrang i forhold til andre. En sygdom er ligesom alt andet et produkt af sociale praksisser og skal derfor betragtes som opfindelser snarere en opda- gelser (Ibid.:16). Visse symptomer kan være uomgængelige, f.eks. at den syge har ondt et vist sted, men hvad forskerne vælger at kalde sygdommen og deres teori om dens opståen i kroppen af- hænger af den kontekst den er blevet skabt i. Der findes altså ingen virkelighed som vi blot mang- ler at opdage, men derimod formes vores viden i sociale situationer (Ibid.:16ff). Omvendt vil den viden der eksisterer påvirke individer i deres tilgang til helbred og kan være med til at konsolidere sociale strukturer. Når den biomedicinske model anser sig som en objektiv videnskab, kan det væ- re med til at skjule dens sociale oprindelse og dermed skjule dens oprindelse fra sociale relationer (Ibid.:22). Pointen bliver at der ikke findes en objektiv virkelighed om sundhed og helbred, udover at det er et socialt konstrueret fænomen. Derfor må man i studiet af helbredssociologi afklare sit teoretiske udgangspunkt for at kunne tale om helbred(ibid.:31) Opfattelse af helbred Det er med hjemmel i den socialkonstruktivistiske epistemologi vi kan sige, at folks opfattelse af deres helbred er interessant når man skal undersøge helbred i et socialt perspektiv. Udover at medicinsk viden om helbred er socialt skabt, er den enkeltes opfattelse af hvad et godt eller dårligt helbred også en social konstruktion. Det nedenstående citat understøtter vores opfattelse af, at 4 Bryan Turner (Nettleton 2006: 9) nævner dog at netop sundhedssociologien har potentiale til at syntetisere disse dikotomier ved at undersøge emnet som kropsociologi. 14 af 78

16 individers subjektive helbredsvurdering skal anses som valide: [ ] lay people have their own valid interpretations and accouncts of their experiences of health and illness (Ibid.:6). Man må dog sta- dig have for øje, at individer agerer efter den viden de nu engang har. Sandheder om sygt og sundt vil påvirke vores syn på vores helbred og dermed også vores prioritering af helbred. Dermed synes den subjektive helbredsvurdering at være særdeles relevant til at undersøge fænomenet helbred empirisk Fordeling af helbred i Danmark Litteraturen om helbred i et socialt perspektiv taler dels om en relativ forskel i helbred fordelt over hele skalaen af økonomiske positioner. Den såkaldte sociale gradient findes empirisk ved at se, om det er en tendens til bedre helbred, fordelt på eksempelvis økonomisk situation. Diderichsen siger hertil at helbredseffekten af stigende indkomst aftager dog noget ved højere indkomster (Ibid.:2). Ovenstående citat fortæller her om helbredseffekten som en form for gradient for sam- menhængen mellem fattigdom og helbred, den stagnerer dog i de højere indkomstgrupper, grun- det opfattelsen af at man ikke kan have uendeligt akkumuleret bedre helbred. Ifølge Diderichsen er de fattige dem som er særligt disponeret for et dårligt helbred (Diderichsen 2011: 7). Hvad årsagerne er til dette synes at være afhængigt af perspektivet Årsager til ulig grad af helbred Fordelingen af helbred i et samfund vil i høj grad været bestemt af det teoretiske fundament, altså hvordan man mener at samfundet er skruet sammen. Forskellige teoriretninger i sociologien kommer med forskellige forklaringer på hvordan social orden er mulig og hvordan den skal forstås (Andersen & Timm i Andersen & Timm 2010: 13ff). Vi vil her nævne Diderichsens forklaringer af de mekanismer, der skaber social ulighed i helbred. Udgangspunktet er at det danske samfund er stratificeret i en eller anden grad, og individets pla- cering ift. magt og velstand afgør, i samspil med biologiske faktorer som arv, alder, køn og uddan- nelsesniveau, denne placering. Til disse positioner hører der sig forskellige grader af risikofaktorer ift. helbred, som man er differentielt eksponeret for. Det handler specifikt om forhold som op- vækstvilkår og helbredsadfærd (såsom rygning og alkohol). Disse risikofaktorer medfører en øget sårbarhed for individerne og der tales her om en synergieffekt. Det kunne altså bidrage til at for- klare, at de fattige er særligt påvirket sammenlignet med det som den sociale gradient ellers ville 15 af 78

17 have vist. Sidst rammer denne sårbarhed også skævt i forhold til konsekvenser ved sygdom. Det handler om muligheden for at vende tilbage på et arbejdsmarked efter eksempelvis langtidssyg- dom (Diderichsen 2011: 9f) Brugerbetalt helbred i Danmark som årsag til ulighed? Helbredspolitik i Danmark er en del af socialpolitikken, der som en af sine grundlæggende funktio- ner sørger for en vis grad af lighed i befolkning og dermed beskytte folk imod fattigdom ved f.eks. langtidssygdom. Den danske velfærdsmodel tilbyder en række gratis 5 helbredsydelser, men tandpleje betragtes som en brugerbetalt sundhedsydelse, eftersom den kun er delvist betalt gen- nem skatten. I udgangspunktet skulle muligheden for at have et godt helbred, være nogenlunde lige fordelt, men når man taler om tandpleje afhænger det i høj grad af, hvordan man økonomisk er stillet (Diderichsen 2011:2; AE Arbejderbevægelsens Erhvervsråd). Tandpleje er kun en af flere helbredsydelser man kan/skal betale for. Privathospitaler er et andet eksempel på en helbreds- ydelse, der i princippet er betalt for egen regning, dog er der med behandlingsgarantien 6 blevet åbnet for gratis brug af privathospitaler i visse tilfælde 7. Diderichsen noterer sig endvidere at man må have øje for, hvordan de offentlige helbredsydelser benyttes sammenlignet med behovet. Her viser det sig, at de mest syge og fattige sjældnere benytter sig af speciallæger og tandlæger (Diderichsen 2011: 2ff). Vi har i vores opgave valgt at bruge tandpleje som et eksempel på en bru- gerbetalt helbredsydelse, hvilket vi vender tilbage til i afsnittet operationalisering En retningsbestemmelse af helbred og fattigdom? Vi har forsøgt at bestemme sammenhængen mellem fattigdom og helbred. Da alt tyder på at det ikke nødvendigvis er det ene der fører til andet, antager vi at man både kan forklare fattigdom ud fra et dårligt helbred og forklare et dårligt helbred ud fra fattigdom. Vi har dog i vores opgave valgt at fokusere på hvordan fattigdom påvirker den enkeltes helbred og hvordan denne tendens sker i samme eller højere grad i forhold til de brugerbetalte sundhedsydelser. 5 Finansieret gennem skatten 6 Behandlingsgarantien bygger på at man som dansk statsborger har krav på behandling indenfor to måneder efter man har fået stillet en diagnose. Dette har resulteret i at privathospitalerne er blevet taget i brug for at kunne efterle- ve denne garanti. 7 Vi er her opmærksomme på at vores undersøgelse dækker over populationen fra 2000, hvor muligheden for eksem- pelvis private sundhedsydelser såsom privathospitaler eller privatsundhedssygeforsikring formenligt var anderledes end den er i dag 16 af 78

18 2.4. Begrebsafklaring Vi vil nu sammenfatte hvordan vi forstår og benytter begreber fra det foregående i henhold til vores undersøgelse. Fattigdom Økonomisk situation Lagdeling Ulighed Helbred Vores forståelse af fattigdom beror i udgangspunktet på idéen om relativ fattigdom i kontrast til absolut fattigdom. Dermed for- søger vi at se bort fra en absolut økonomisk grænse for hvornår man er fattig, samt idéen om, at fattigdom blot handler om manglen på midler til overlevelse (se afsnit ). Derimod ven- der vi os mod Bauman og Larsens perspektiver; nemlig at fattig- dom i Danmark markerer en begrænsning i muligheden for at re- alisere sig selv som samfundsmedlem, dels grundet dårlig øko- nomisk situation. Individers økonomiske situation opfatter vi som en vigtig faktor til at forklare, hvordan de relationelt forstår deres situation og vi undersøger derved også, hvordan samfundet er lagdelt. Med lagdeling (eller stratifikation) forstår vi, at samfundsstruktu- ren kan beskrives som et hierarki af (ulige stillede) grupper af in- divider. I forbindelse med begrebet om lagdeling benytter vi os ofte af begrebet ulighed, som vi forstår som forholdet mellem samfun- dets lagdelinger og forskelle mellem individers livschance og le- vekår. Benyttes oftest i kontrast til det lighedsideal, som den danske velfærdsmodel fordrer. Vi forstår helbred - ud fra en konstruktivistisk epistemologi - som en social tilstand formet af livsbetingelser. De sociale praksisser og strukturer som skaber samfundet kommer til udtryk i forhold til individers helbredssituation. Vi bruger Nettletons (2006) socio- logiske forståelse af helbred som værende et fænomen stående i kontrast til den biomedicinske forståelse; helbred som et social 17 af 78

19 konstrueret og determineret fænomen, og af den grund mener vi, at man kan tale om eksempelvis fordeling af helbred lige- som man kan tale om fordeling af økonomiske goder i et givent samfund (Ibid.:9ff). Fordelingen af helbred Vi interesserer os i fordelingen af helbred, fordi det kan fortælle os om en sammenhæng mellem helbred og fattigdom. Finder vi, at det er de samme personer, der er udsat for fattigdom, der og- så har et dårligere helbred kan vi komme tættere på, at kunne afdække dårligt helbred som en konsekvens af fattigdom, som er vores overordnede problemstilling. Vi undersøger her Diderichsens (2011) to perspektiver på denne korrelation mellem helbred og økonomi; nemlig at der dels i hel- bred, er tale om en social gradient, der markerer forskelle på ba- sis af økonomisk situation, og dels at de fattige i endnu højere grad rammes af dårligt helbred (Diderichsen 2011: 5ff). Social gradient i helbred Den sociale gradient, som vi vil undersøge, skal her forstås som at sandsynligheden for at få/have et dårligt helbred stiger i takt med, at ens økonomiske situation forværres. Brugerbetalte sundhedsydelser De brugerbetalte sundhedsydelser dækker over ydelser, der i modsætning til normale sundhedsydelse kræver en form for di- rekte betaling ved brug Teoretiske hypoteser Vi vil nu ud fra ovenstående teorier formulere de teoretiske hypoteser, som skal danne grundlag for vores undersøgelse Sammenhæng mellem økonomisk situation og helbred Vores første teoretiske hypotese vil tage udgangspunkt i Nettleton og Diderichsen teorier om, dif- ferentierede disponeringer for helbred mellem de forskellige samfundslag. Vi formoder, at der er en social gradient i befolkningens helbred, således at folk med en dårlig økonomisk situation også 18 af 78

20 vil have et gennemsnitligt dårligere helbred. Endvidere formoder vi, med udgangspunkt i Bauman og Larsens teorier om fattigdom, at fattige i særlig grad vil være udsatte for et dårligt helbred. Selvom der i flere teorier åbnes for en dobbeltrettet årsagsforklaring, vil det være med udgangs- punkt i, at folks økonomiske situation har sammenhæng med deres helbred. Vores første teoreti- ske hypotese bliver derfor: En dårlig økonomisk situation vil medføre et dårligt helbred FIGUR 1: TEORETISK HYPOTESE Fattige fravælger brugerbetalte sundhedsydelser af økonomi- ske årsager Vores anden hypotese vil tage udgangspunkt i, at fattige i højere grad, sammenlignet med ikke- fattige, fravælger brugerbetalte sundhedsydelser af økonomiske årsager. Vi kan derfor formulere følgende hypotese: Fattige må i højere grad end ikke- fattige fravælge tandlægebesøg af økonomiske årsager FIGUR 2: TEORETISK HYPOTESE 2 19 af 78