Bedre medicinanvendelse på plejehjem

Transkript

1 Bedre medicinanvendelse på plejehjem - et implementeringsprojekt Rapport April 2012 Milnersvej Hillerød Tel

2 Bedre medicinanvendelse på plejehjem - et implementeringsprojekt April 2012 Forfattere: Mira El-Souri, Joan Agine, Jens Egsgaard, Hanne Herborg, Jessie Kjærsgaard, Karen Pedersen, Kirsten Pultz, Mie Riise, Charlotte Rossing, Birthe Søndergaard 2012

3 Pharmakon, april 2012 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Rapporten præsenterer resultater fra projektet Bedre medicinanvendelse på plejehjem. I projektet blev der udviklet og afprøvet modeller for samarbejde mellem aktørerne på lægemiddelområdet; apotek, plejehjem og almen praksis, med det formål at sikre effektiv håndtering af lægemiddelrelaterede fund. Lægemiddelrelaterede fund kan eksempelvis være bivirkninger, uhensigtsmæssig anvendelse, overdoseringer m.m. Desuden var det projektets delmål at teste den kortsigtede effekt af modellerne. Projektets afprøvning forløb i perioden december maj 2011 i Københavns Kommune, og maj 2010 maj 2011 i Horsens Kommune. Rapporten henvender sig til beslutningstagere med ansvar for implementering af lægemiddelbehandlinger, der bliver tilbudt på plejehjem. Desuden henvender rapporten sig til de faggrupper, der varetager lægemiddelbehandlingen og den daglige omsorg for beboere på plejehjem. Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Danmarks Apotekerforening og Københavns Kommune. Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter, har fået tildelt ansvar for udførelse af delelementer af projektet. Projektet er finansieret af Apotekerfonden af Tak til beboere og deltagere fra plejesektor, apoteker, almen praksis og kommunale ressourcepersoner, som har bidraget til projektets gennemførelse. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Figurfortegnelse... 5 Tabelfortegnelse... 5 Bilagsoversigt... 6 Kapitel 1 - Resumé... 7 Baggrund... 7 Formål og problemstillinger... 7 Metode... 7 Design og enheder... 7 Enheder... 7 Resultater... 8 Konklusion og læringspointer... 9 Kapitel 2 - Baggrund Fokus på medicinomsorg og samarbejdsmodeller Formål og delmål Organisering Finansiering og anmeldelser Kapitel 3 - Design og enheder Design Enheder Kapitel 4: Resultater Virkningsevaluering Afprøvning og implementering af medicinomsorg Kompetenceløft for farmaceuter og plejehjem Ydelsen medicinomsorg Udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller Beskrivelse af den overordnede samarbejdsmodel Udvikling af lokal samarbejdsmodel i Horsens Implementerbarhed af og tilfredshed med lokal samarbejdsmodel i Horsens Udvikling af lokal samarbejdsmodel i København Implementerbarhed af og tilfredshed med lokal samarbejdsmodel i København Farmaceutsynspunkter og tilfredshed Kortsigtede virkninger Lægemiddelanvendelse Risikosituationslægemidler Kapitel 5 - Diskussion Diskussion af samarbejdsmodeller Apotek og plejehjem

6 5.1.2 Samarbejde med almen praksis Diskussion af resultater fra medicinomsorg Diskussion af metode Kapitel 6 - Konklusion Referenceliste Figurfortegnelse Figur 1 Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den kortsigtede virkning af aktiviteterne i projektet Figur 2 Antal lægemiddelrelaterede fund fordelt på antal beboere Figur 3 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler antidepressiva, fordelt på typer af fund Figur 4 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler blodfortyndende medicin, fordelt på typer af fund Figur 5 Medicinomsorg er fordelt efter antal ændringsforslag og opgjort i procent Figur 6 Procent lægeaccept i forhold til antal ændringsforslag pr. MO Figur 7 Samarbejdsmodel vedr. medicinomsorg Figur 8 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende antidepressiva fordelt på typer Figur 9 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende blodfortyndende medicin fordelt på typer Figur 10 Antal lægemiddelrelaterede fund vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende diuretika fordelt på typer Tabelfortegnelse Tabel 1 Evalueringsparametre, kilder og indsamlingstidspunkt Tabel 2 Beskrivelse af populationen Tabel 3 Antal lægemidler ved projektstart Tabel 4 Antal lægemiddelrelaterede fund Tabel 5 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på typer af fund Tabel 6 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på lægemiddelgrupper angivet som procenter af totalt antal samlede LRF i hhv. København og Horsens Tabel 7 De hyppigst fundne lægemiddelrelaterede fund fordelt på type og lægemiddelgruppe. 21 Tabel 8 Henvendelser til praktiserende læger Tabel 9 Antal anbefalede interventioner, der blev hhv. forelagt og accepteret af de praktiserende læger Tabel 10 Relevans af ændringsforslag Tabel 11 De lægemiddelgrupper, hvor der er hyppigst accept af ændringsforslag

7 Tabel 12 Medicingennemgange gennemført af læger Tabel 13 Tidsforbrug på apotek og plejehjem Tabel 14 Indikatorer vedr. psykofarmaka. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 15 Indikatorer vedr. antidiabetika. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 16 Indikatorer vedr. smertestillende medicin. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 17 Generelle indikatorer. De områder, der viser en forbedring, er markeret Tabel 18 Overblik over risikosituationslægemidler i projektet Bilagsoversigt Bilag 1 - Projektbeskrivelse Bilag 2 - Dokumentationsredskaber Bilag 3 - Virkningsevalueringsskema 6

8 Kapitel 1 - Resumé Baggrund Ældre beboere på plejehjem er oftest medicinbrugere, og mange er polyfarmacipatienter, hvilket betyder, at de er i behandling med flere lægemidler. Der er i de senere år dokumenteret betydelige problemer med kvaliteten af lægemiddelanvendelsen for ældre i behandling med flere lægemidler. Hos ældre beboere, der medicineres med støtte fra plejehjem, er der ligeledes dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen, både generelt og for særlige patient- og lægemiddelgrupper. I dette projekt blev der bygget videre på erfaringer gjort i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem, hvor der blandt andet blev arbejdet med udviklingen af ydelsen Medicinomsorg. Formålet med ydelsen var at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse hos ældre beboere på plejehjem og i hjemmepleje samt sikre, at der blev opfanget problemer og implementeret relevante løsninger for beboere og samfund Medicinomsorg blev defineret i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem som en gennemgang af beboerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteket. Efterfølgende kunne beboerens praktiserende læge tage stilling til, om der skulle gennemføres en lægelig medicingennemgang, dels med observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale, dels med anbefalinger fra en klinisk farmaceutisk gennemgang gennemført på apotek som grundlag. Formål og problemstillinger Formålet med projektet var at udvikle og teste modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet; almen praksis, plejehjem og apotek. Projektets delmål: at udvikle og implementere konkrete, lokale samarbejdsmodeller mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge vedrørende medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede fund at gennemføre en evaluering, som belyser modellernes implementerbarhed og deres evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger. Projektets evaluering skulle svare på følgende problemstillinger: A. Evaluering af interventionens implementerbarhed I hvilket omfang kan den afprøvede, overordnede samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg gennemføres i praksis, og med hvilket ressourceforbrug? B. Evaluering af interventionens effekt Hvordan kan samarbejdsmodellen vedrørende medicinomsorg påvirke lægemiddelanvendelse samt personaletilfredshed? Metode Design og enheder Projektet var et implementeringsprojekt, hvilket vil sige, at interventionen og samarbejdet i projektet blev løbende udviklet og tilpasset de forskellige kontekster. I projektet blev lokale modeller for samarbejde mellem apotek, plejehjem og almen praksis om ydelsen Medicinomsorg udviklet og afprøvet. Formålet med at bruge dette design var at opnå den bedst mulige læring og optimering af samarbejdsmodellerne vedr. ydelsen. Enheder For at udvikle og afprøve samarbejdsmodellerne angående ydelsen blev følgende plejeenheder og apoteker inkluderet: Plejeenheder: Horsens Kommune: Plejecenter Lindehøj og Præsthøjgården 7

9 Københavns Kommune: Plejecentret Hørgården og Peder Lykke Centret Apoteker: Horsens: Horsens Løve Apotek, Horsens Svane Apotek og Horsens Søndergades Apotek København: København Sønderbro Apotek Desuden var lægepraksis i de to kommuner blevet inviteret til at være en del af samarbejdsmodellen. De inkluderede beboere skulle være over 65 år, bruge flere lægemidler (3+) og være i behandling med mindst et af de udvalgte lægemidler inden for lægemiddelgrupperne psykofarmaka og analgetika. Resultater Samarbejdsmodeller I Horsens aflagde en apoteker og en plejehjemsleder besøg i 13 almen praksis for at introducere projektet og lave aftaler vedrørende kommunikation. I København blev der ved projektstart afholdt workshopper, hvor forventningerne samarbejdsparterne imellem blev afstemt, og der blev lavet aftaler vedrørende kommunikation. Der blev desuden afholdt 4 arbejdsgruppemøder i hhv. Horsens og København, hvor der løbende blev fulgt op på gennemførte medicinomsorg (MO), dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Farmaceuterne fik implementeringsstøtte af kredskonsulenterne fra Danmarks Apotekerforening (DA). Formålet var at støtte dem lokalt og hjælpe dem med afklaring af tvivlsspørgsmål vedrørende samarbejdet med hhv. plejehjem og almen praksis. Farmaceuterne blev identificeret som gode samarbejdspartnere og en ressource af plejepersonalet. Der var variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. Medicinomsorg For at klædes på til udførelse af ydelsen gennemgik farmaceuterne og plejepersonalet et kompetenceløft. Der blev afholdt et kompetenceløft pr. kommune. Her blev ydelsen i projektet introduceret og trænet. 4 farmaceuter fra Horsens og 5 farmaceuter fra København samt plejepersonale fra de deltagende plejehjem deltog. Kompetenceløftet i Horsens blev vurderet af farmaceuterne til 4,8, og i København blev det vurderet af farmaceuterne til 5,0 (skala 1-5, hvor 5 er meget godt). Der blev udført 190 MO, hvor 990 lægemiddelrelaterede fund (LRF) blev afdækket. Der blev fundet 5,2 LRF pr. beboer ± 2,8. Farmaceuter og plejepersonale sendte ændringsforslag vedrørende beboernes lægemiddelbehandling til almen praksis. 60 % af ændringsforslagene blev vurderet som relevante eller meget relevante af lægerne. Kortsigtede effekter 8 af 18 lægemiddelindikatorer inden for psykofarmaka, smertebehandling, antidiabetika samt generelle indikatorer blev rykket i en positiv retning. Der blev identificeret 163 LRF vedrørende risikosituationslægemidler (lægemidler involverede i utilsigtede hændelser). 122 ændringsforslag blev formidlet til læge, 45 % heraf blev accepterede. 8

10 Konklusion og læringspointer Konklusion Der blev gennemført 190 medicinomsorg på plejehjemsbeboere i København og Horsens. Der blev identificeret gns. 5,2 lægemiddelrelaterede fund blandt plejehjemsbeboerne, som ikke tidligere har været identificeret, hvoraf 75 % blev forelagt læge. Af de besvarelser, der blev modtaget fra lægen, viste det sig, at 48 % af ændringsforslagene blev accepteret. 60 % af henvendelserne til almen praksis blev vurderet som relevante eller meget relevante. De største acceptrater sås ved ændringsforslag vedrørende risikosituationslægemidler tilhørende NSAID, blodfortyndende medicin og antidepressiva. Acceptraterne var på hhv. 86 %, 50 % og 47 %. Der blev udviklet lokale samarbejdsmodeller mellem parterne på medicinområdet (plejehjem, apotek og almen praksis). Farmaceuten blev identificeret som en god samarbejdspartner og en ressource af plejepersonalet. Der var variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. Erkendelse af behov for samarbejde, ledelsesopbakning både på apotek og på plejehjem, styrket indsats i forhold til etablering af samarbejde og opbygning af dialog mellem samarbejdsparterne er vigtige faktorer i den forbindelse. Det synes vigtigt, at der løbende arbejdes med samarbejdet og kommunikationen mellem parterne for at opnå et godt samarbejde om medicinomsorg, herunder at afstemme forventninger til hinanden og følge op, når det går skævt. Det er vigtigt, at plejepersonalet bidrager med deres omsorgsmæssige viden om beboeren for, at ændringsforslagene kan blive mere kvalificerede. Læringspointer Behovsafdækning på plejehjem er afgørende for at levere en ydelse, der opleves relevant. Det er væsentligt at undersøge, hvilke behov de enkelte plejehjem har, og være lydhør over for dette. Ledelsesopbakning er en forudsætning for organisatorisk forankring af ydelser. Kommunikation om samarbejdet er afgørende for en succesfuld implementering, specielt når der opstår problemer. Der er flere behandlere, der ordinerer medicin til ældre plejehjemsbeboere. Eventuelle ændringsforslag, der vedrører et lægemiddel, som er ordineret af en anden læge end den, apoteket/plejehjemmet henvender sig til, vil betyde, at forslaget ikke accepteres. Det vil påvirke acceptraten. En kliniskfarmaciydelse indeholdende kompetenceløft af personale, kvalitetssikring af medicineringsrutiner og medicinomsorg, har i andre projekter vist en øget effekt og fastholdelse af intern kompetence om medicin på plejehjemmet. 9

11 Kapitel 2 - Baggrund Ældre beboere på plejehjem er oftest medicinbrugere, og mange er polyfarmacipatienter, hvilket betyder, at de er i behandling med flere lægemidler. Der er i de senere år dokumenteret betydelige problemer med kvaliteten af lægemiddelanvendelsen for ældre i behandling med flere lægemidler. Hos ældre beboere, der medicineres med støtte fra plejehjem, er der ligeledes dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen, både generelt og for særlige patient- og lægemiddelgrupper. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer ved lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af teknologier til bedre lægemiddelanvendelse, fx Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM), dosisdispensering og interaktionskontrol. Et projekt om farmaceutisk omsorg til ældre, selvhjulpne polyfarmacipatienter omfattende bl.a. medicingennemgang og brug af medicinprofiler har således vist positive effekter både med hensyn til helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser. En afprøvning af Farmaceutisk Rådgivning på et plejehjem har vist, at Farmaceutisk Rådgivning til plejehjemmet kan bidrage til kvalitetsudvikling. Der blev givet undervisning samt udviklet og implementeret et kvalitetssikringssystem til medicinhåndtering, som plejehjemspersonalet var tilfreds med, ligesom en farmaceutisk medicingennemgang blev afprøvet. Evalueringen viste, at farmaceuten identificerede et antal lægemiddelrelaterede fund, som ikke allerede var blevet identificeret på plejehjemmet. En anbefaling fra projektet var, at der bør udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede fund. Tilsvarende undersøgelser af klinisk farmaci til plejehjem er i større omfang gennemført i andre lande 1. Der er derfor behov for at udvikle løsningsmodeller, der er mere robuste og bæredygtige, og som skaber værdi for beboerne. Herved forstås modeller, som er realistisk implementerbare i praksis til effektivt at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse, og som kan opfange problemer og sikre den mest rationelle behandling for beboere og samfund. I dette projekt er der bygget videre på erfaringer gjort i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem, hvor der blandt andet blev arbejdet med udviklingen af ydelsen Medicinomsorg. Formålet med ydelsen var at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse hos ældre beboere på plejehjem og i hjemmepleje samt sikre, at der blev opfanget problemer og implementeret relevante løsninger for beboere og samfund. Projektet blev afprøvet i Hillerød Kommune og på Plejehjemmet Ørbygaard i Rødovre Kommune 2,3. Medicinomsorg blev defineret i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem som en gennemgang af beboerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteket 2. Efterfølgende kan beboerens praktiserende læge tage stilling til, om der skal gennemføres en lægelig medicingennemgang, dels med observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale, dels med anbefalinger fra en klinisk farmaceutisk gennemgang gennemført på apotek som grundlag. Fokus på medicinomsorg og samarbejdsmodeller På ovenstående baggrund blev det vurderet hensigtsmæssigt at afprøve en model, hvor der i samarbejde mellem farmaceut og det medicinansvarlige plejepersonale drages omsorg for de ældre beboeres medicin, og hvor beboernes praktiserende læge blev inddraget ved lægemiddelrelaterede fund, som krævede hans/hendes vurdering. Samarbejdsmodellen skulle samlet sikre, at ældre beboere, som vurderes at have behov for medicinomsorg og -sanering, blev identificeret, og at medicinomsorgen blev implementeret. Modellen skulle således understøtte lægens implementering af medicingennemgang i form af observationer fra det medicinansvarlige plejepersonale og anbefalinger fra den gennemførte 10

12 medicinomsorg. Samarbejdsmodellen skulle udvikles i flere versioner, så disse blev tilpasset de lokale forhold. 2.1 Formål og delmål Formålet med projektet var at udvikle og teste modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet; almen praksis, plejehjem og apotek. Projektets delmål: at udvikle og implementere konkrete, lokale samarbejdsmodeller mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge vedrørende medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede fund at gennemføre en evaluering, som belyser modellernes implementerbarhed og deres evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger. Problemstillinger: Projektets evaluering skulle svare på følgende spørgsmål: A. Evaluering af interventionens implementerbarhed I hvilket omfang kan den afprøvede, overordnede samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg gennemføres i praksis, og med hvilket ressourceforbrug? B. Evaluering af interventionens effekt Hvordan kan samarbejdsmodellen vedrørende medicinomsorg påvirke lægemiddelanvendelse samt personaletilfredshed? 2.2 Organisering Projektet blev gennemført i et samarbejde mellem Københavns Kommune og Danmarks Apotekerforening. Projektledelse og -styring blev henlagt til Danmarks Apotekerforening. Pharmakon fik dog ansvar for udvalgte delelementer. Der blev anvendt løbende statusrapportering samt projektmødereferater til sikring af projektets fremdrift. Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet blev forestået af en styregruppe bestående af: Sundhedsfaglig chef, Danmarks Apotekerforening (Projektansvarlig) Indtil april 2010: Lotte Fonnesbæk, cand.pharm. Fra april 2010: Birthe Søndergaard, cand.pharm., ph.d. Sundhedschef, Københavns Kommune Jens Egsgaard Souschef, Københavns Kommune Jessie Kjærsgaard Joan Agine, Sundhedsfaglig specialkonsulent, Københavns Kommune Hanne Herborg, Udviklingschef, cand.pharm., Pharmakon Charlotte Rossing, Afdelingsleder, cand.pharm., ph.d., Pharmakon. Følgende konsulenter blev tilknyttet projektet: Mie Riise, cand.pharm., Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening Karen Pedersen, cand.pharm., Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening. Der blev nedsat en arbejdsgruppe pr. kommune, der forestod den daglige drift af projektet i afprøvningsperioden. Medlemmer af arbejdsgruppen i Horsens: Elin Kappelgård, Områdeleder, Plejecenter Lindehøj Anni Hansen, Ass. Områdeleder, Præsthøjgården Vibeke Dengsø, Apoteker, Horsens Løve Apotek 11

13 Karen Pedersen, Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening. Medlemmer af arbejdsgruppen København: Karina Bæk, Kvalitetskoordinator og udviklingssygeplejerske, Plejecentret Hørgården Joan Agine, Specialkonsulent, Københavns Kommune Mette Olsen, Leder, Peder Lykke Centret Jørn Sparre, Praktiserende læge Mikkel Nørreslet, Souschef, Sønderbro Apotek Charlotte Rossing, Afdelingsleder, Pharmakon Kirsten Pultz, Projektkoordinator, Pharmakon Mie Riise, Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening. 2.3 Finansiering og anmeldelser Projektet blev finansieret af Apotekerfonden af Projektet blev anmeldt til Datatilsynet. I projektperioden blev der udleveret borgerinformation om projektet og indsamlet samtykker for de inkluderede beboere, herunder samtykke til apotekernes brug af PEM (den Personlige Elektroniske Medicinprofil) 1. I projektperioden blev lægemiddeldata og helbredsoplysninger om beboerne indhentet. Endvidere blev der trukket PEM på beboerne fra apotekerne for, at disse kunne få et overblik over, hvilke lægemidler de inkluderede beboere fik fra apoteket. 1 PEM er den Personlige Elektroniske Medicinprofil. Den Personlig Elektronisk Medicinprofil er en oversigt, der findes på internettet, over den medicin, som borgeren køber på apoteket. Den omfatter oplysninger bl.a. om, hvilken medicin er købt hvornår. Listen går 2 år tilbage. 12

14 Kapitel 3 - Design og enheder 3.1 Design Projektet var et implementeringsprojekt, hvilket vil sige, at interventionen i projektet blev løbende udviklet og tilpasset de forskellige kontekster. I projektet blev lokale modeller for samarbejde mellem apotek, plejehjem og almen praksis om ydelsen Medicinomsorg udviklet og afprøvet. Formålet med at bruge dette design var at opnå den bedst mulige læring og optimering af samarbejdsmodellerne angående ydelsen. Virkningsevaluering (Realistic Evaluation) 4,5 blev benyttet som analysemetode til at samle projektets resultater og anskue sammenhængen mellem aktiviteter, præstationer og de kortsigtede virkninger af samarbejdsmodellerne vedrørende ydelsen i de forskellige settings. Ved projektstart blev der gennemført et kompetenceløft for farmaceuter og plejepersonale i forhold til levering af medicinomsorg. I København blev der afholdt workshopper, hvor alle parter blev inviteret for at bidrage til en lokal samarbejdsmodel vedrørende medicinomsorg, herunder aftaler om kommunikation med almen praksis. Disse workshopper blev afholdt lokalt på plejehjemmene, hvor apotek, almen praksis og medicinansvarligt personale deltog. I Horsens Kommune valgte apoteket og kommunen sammen at aflægge besøg til alle berørte lægepraksis i kommunen, dels for at præsentere projektet, dels for at aftale det videre samarbejde. Ovennævnte tiltag samt andre tiltag angående etablering af lokale samarbejdsmodeller er beskrevet i detaljer i Kapitel 4, punkt 4.3 (Udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller). Til vurdering af implementerbarhed blev følgende data indsamlet: registreringer fra apotek og plejehjem om lægemiddelrelaterede fund, anbefalede interventioner, henvendelser til praktiserende læge, lægemiddelændringer implementeret af læge, medicingennemgange gennemført af læge som resultat af medicinomsorg samt tidsforbrug. Desuden blev der indsamlet data ved projektets afslutning vedrørende tilfredshed blandt plejepersonale, farmaceuter og praktiserende læger. Ud over udvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller angående medicinomsorg indgik en undersøgelse af de kortsigtede virkninger af interventionen som led i projektet. Der blev derfor indsamlet data vedrørende de inkluderede beboeres lægemiddelanvendelse ved start og slut. Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der benyttet en række lægemiddelindikatorer 2. Lægemiddelindikatorerne blev udviklet og afprøvet i projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem 2. Afprøvningen forløb over 12 måneder (maj maj 2011) i Horsens og 17 måneder (dec maj 2011) i København. Evalueringsspørgsmålene kan opdeles på vurdering af implementerbarhed og effekt. Resultaterne er opgjort for inkluderede beboere fra Københavns Kommune, Horsens Kommune samt for den samlede population. 2 Lægemiddelindikatorer er defineret som målbare variable, som der er evidens for eller konsensus om, og som er anvendelige til at fastlægge graden af kvaliteten og dermed ændringer i kvaliteten af lægemiddelordinationerne 13

15 Datakilde Indsamlingstidspunkt Implementerbarhed Lægemiddelopfølgning Antal og art af identificerede lægemiddelrelaterede fund Antal medicinomsorg Antal og art af anbefalede interventioner Antal og art af henvendelser til læge Antal ændringer implementeret Antal medicingennemgang gennemført i almenpraksis Tidsforbrug Plejehjem Apotek Læge Effekt Registreringer fra apotek og plejehjem Indberetningsskema Løbende Løbende Lægemiddelanvendelse Rationelt lægemiddelforbrug Forbedret medicinering Personaletilfredshed Plejehjem Apotek Læge PEM Medicinlister fra plejehjem Ekspeditionsdata fra apotek Fokusgrupper Spørgeskemaer Tabel 1 Evalueringsparametre, kilder og indsamlingstidspunkt Start og slut Slut 3.2 Enheder For at udvikle og afprøve samarbejdsmodellerne angående ydelsen blev følgende plejeenheder og apoteker inkluderet: Plejeenheder: Horsens Kommune: Plejecenter Lindehøj og Præsthøjgården Københavns Kommune: Plejecentret Hørgården og Peder Lykke Centret Apoteker: Horsens: Horsens Løve Apotek, Horsens Svane Apotek og Horsens Søndergades Apotek København: København Sønderbro Apotek Desuden var lægepraksis i de to kommuner blevet inviteret til at være en del af samarbejdsmodellen og have indflydelse herpå. Der var opstillet et mål for antal inkluderede beboere i Horsens på 100 og i København på 200 beboere. De skulle være over 65 år, bruge flere lægemidler (3+) og være i behandling med mindst et lægemiddel inden for de udvalgte lægemiddelgrupper psykofarmaka og analgetika. Der blev inkluderet 266 beboere. Repræsentanter fra kommunerne, Danmarks Apotekerforening (DA) samt forskere fra Pharmakon deltog i arbejdsgrupper, som havde det formål at støtte implementeringen af de lokale samarbejdsmodeller. 14

16 Kapitel 4: Resultater I dette afsnit præsenteres resultaterne af projektet: Afprøvning og implementering af medicinomsorg (MO) og udvikling og implementering af lokale samarbejdsmodeller. Resultaterne fra afprøvning og implementering af medicinomsorg præsenteres først, da der her præsenteres viden om den ydelse samarbejdsmodellerne omhandler. Som led i evalueringen af projektet blev der foretaget effektundersøgelse af lægemiddelanvendelsen ved brug af lægemiddelindikatorer. Resultaterne herfra præsenteres sammen med resultater af en ekstra analyse af, hvorvidt alvorlighedsgraden af de lægemidler, der stod bag de lægemiddelrelaterede fund, spillede en rolle i forhold til, hvorvidt de bliver accepteret i almen praksis. Hertil blev brugt en rapport udgivet af lægemiddelstyrelsen om risikosituationslægemidler Virkningsevaluering Virkningsevaluering blev anvendt som evalueringsmetode. I Bilag 3 (Virkningsevalueringsskema) blev der opstillet en programteori for hver aktivitet i projektet. Antagelser om aktiviteternes virkningsmekanismer blev beskrevet sammen med evaluering af aktiviteterne, herunder deres implementerbarhed og kortsigtede virkninger. Fremstillingen gør det tydeligt, hvordan aktiviteterne var indbyrdes afhængige, og hvordan den målte effekt ved projektafslutning var effekten af de samlede aktiviteter. Forskellige barrierer og facilitatorer for de enkelte aktiviteter fremgår også. Nedenstående figur giver et samlet billede af de ressourcer, der var tilgængelige i projektet, hvilke aktiviteter, der blev afprøvet samt implementerbarheden af aktiviteterne og de kortsigtede virkninger. 15

17 Problem Formål Ældre beboere i behandling med megen medicin, hvor der ikke systematisk ses på den samlede medicinering. Mangelfuld samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede fund Udvikling og afprøvning af modeller for et godt og effektivt samarbejde mellem aktørerne på medicinområdet Ressourcer Aktiviteter Præstationer Kortsigtet virkning Apoteksfarmaceuter Plejehjemsledelse Almenpraktiserende læger Plejehjemspersonale Kommunale medarbejdere med ansvar for området Danmarks Apotekerforening (DA) Pharmakon Samarbejdsmodel (Horsens) Besøg i almen praksis Introduktion af projektet Aftaler om kommunikation Arbejdsgruppemøder Gennemførte medicinomsorg (MO), dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/ plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Samarbejdsmodel (København) Workshopper Forventningsafstemning og aftaler om kommunikation Arbejdsgruppemøder (København) Gennemførte MO, dokumentation, frafald af beboere, farmaceuters/ plejepersonalets udfordringer samt status på samarbejde mellem dem og med almen praksis. Medicinomsorg Kompetenceløft og træning af ydelse til farmaceuter Introduktion og træning af ydelse til plejepersonale Ydelsen MO Implementeringsstøtte. Horsens: 13 besøg i almen praksis Arbejdsgruppemøder (4) 2 plejehjemsledere, 1 apoteker samt 1 repr. fra DA deltog. København: Workshopper : 1 pr. pleje-hjem Arbejdsgruppemøder (4) 1 repr. fra kommunen, apotekets souschef, 1 repr. fra plejehjem, 1 læge samt 1 repr. fra DA deltog. Deltagere i kompetenceløftet Horsens: 4 farmaceuter, 1 apoteker, personale fra plejehjem. København: 5 farmaceuter, personale fra plejehjem Farmaceuters tilfredshed med kompetenceløftet: København: 5,0 (skala 1-5) Horsens: 4,8 (skala 1-5). 190 MO gennemført. 990 lægemiddelrelaterede fund (LRF) afdækket. 5,2 LRF pr. beboer ± 2,8. 75 % af ændringsforslagene blev formidlet til læge. 48 % blev accepterede. 60 % af ændringsforslagene var relevante eller meget relevante Farmaceuten blev identificeret som en god samarbejdspartner og en ressource af plejepersonalet. Der var stor variation mellem de forskellige plejehjem og de to kommuner i forhold til, hvordan samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis havde kørt. 8 af 18 lægemiddelindikatorer inden for psykofarmaka, smertebehandling, antidiabetika samt generelle indikatorer blev rykket i en positiv retning. Der blev identificeret 163 LRF vedrørende risikosituationslægemidler (lægemidler involverede i utilsigtede hændelser). 122 ændringsforslag blev formidlet til læge, 45 % heraf blev accepteret. Medvirkende faktorer i kontekst Lægerne var midt i overenskomstforhandlinger i projektforløbet, og mange læger afslog derfor at gøre andet end at modtage patienter. Ledelsesopbakning (plejehjem og apotek), ressourcer, ejerskab i forhold til projekt, lydhørhed over for samarbejdspartnere. Organisation på plejehjem og apotek, forskellige holdninger, forskellige behandlingstraditioner. Figur 1: Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den kortsigtede virkning af aktiviteterne i projektet 16

18 4.2 Afprøvning og implementering af medicinomsorg Kompetenceløft for farmaceuter og plejehjem Formålet med kompetenceløftet Kompetenceløftet blev designet med det formål at: udbygge og opdatere farmaceuternes faglige viden i forhold til farmaceutisk omsorg, medicinsk behandling inden for projektets sygdoms- og lægemiddelgrupper samt generel farmakoterapi i forhold til ældre træne farmaceuterne i brug af behandlingsguidelines træne farmaceuterne i brug af ydelsens manual udbygge farmaceuternes viden inden for kommunikation og samarbejde give farmaceuterne en forståelse af plejehjemskontekst. Plejepersonalet fik et kompetenceløft inden for kommunikation og samarbejde og forståelse for de problemstillinger, farmaceuterne finder i forhold til beboernes medicinering. De fik også trænet ydelsen. Beskrivelse af kompetenceløftet I København blev der afholdt 5 (3+1+1) dages kompetenceløft inden projektstart. De første to dage bød på en introduktion af projektet, en gennemgang af farmaceutisk omsorg samt en opdatering af viden om psykofarmaka og smertestillende midler. Farmaceuterne fik desuden mulighed for at træne medicingennemgang ud fra fiktive cases. Plejepersonalet deltog på den tredje dag. Det gav mulighed for, at farmaceuterne og plejepersonale kunne sætte ansigt på hinanden, drøfte problemer i medicinhåndtering og medicinering samt lave konkrete aftaler om videre samarbejde i projektet og muligheder for inddragelse af beboernes praktiserende læger. Desuden fik plejepersonale og farmaceuter mulighed for at træne MO sammen ud fra cases. Farmaceuterne blev sendt hjem med to opgaver: dels at gennemføre MO på 1-2 beboere, dels at aflægge et studiebesøg hos en lægepraksis, som skulle deltage i projektet. Formålet med studiebesøget var at lave aftaler vedrørende kommunikation i forbindelse med MO. Kommunikationsaftaler kunne omhandle, hvilken information lægen ønskede, og i hvilken form, hvem der skulle kommunikere med læge (plejepersonale eller farmaceut), og hvordan farmaceuten kunne følge op på effekten af et eventuelt ændringsforslag i medicineringen af beboerne. Efter en periode på omkring 2 måneder blev der afholdt et endagskompetenceløft med udgangspunkt i de erfaringer, farmaceuterne havde tilegnet sig. Fokus var på kommunikation både med praktiserende læger og med plejepersonale. På den femte og sidste dag af kompetenceløftet var der fokus på dokumentation og registrering, samt på hvordan beboeren blev afsluttet. Her blev der desuden aftalt muligheder for støtte fra kredskonsulenten samt Pharmakon i løbet af projektforløbet. I Horsens blev der afholdt et komprimeret forløb på i alt 3 dage. Farmaceuterne i Horsens blev undervist i alle ovennævnte elementer; dog blev træningen i medicingennemgang i større grad pålagt farmaceuterne selv. Implementerbarhed af kompetenceløftet I København deltog 5 farmaceuter i kompetenceløftets fem dage. 7 fra plejehjemspersonale deltog fra det ene plejehjem, og 4 fra det andet, samt 2 repræsentanter fra Københavns Kommune i kompetenceløftets tredje dag. Kompetenceløftet blev evalueret til 5 (på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget godt) af 3 farmaceuter. 17

19 I Horsens deltog 4 farmaceuter samt en apoteker i kompetenceløftets to første dage; herudover deltog 7 plejepersonale på den tredje dag. De første 2 dage af kompetenceløftet blev evalueret til 4,8 af alle 4 farmaceuter og apotekeren. Den anden del af kompetenceløftet, hvor plejepersonalet også deltog, blev evalueret til 4,7 af 12 deltagere Ydelsen medicinomsorg Formålet med medicinomsorg Beboere med behov for ydelsen blev identificeret ved MO. Deres medicinering blev gennemgået systematisk, og der blev identificeret lægemiddelrelaterede fund (LRF). Plejepersonale og apotek skulle herefter drøfte løsninger af de LRF og eventuelt aftale, til hvem og hvordan de skulle formidle ændringsforslag angående beboernes medicin til praktiserende læge. Hvis der skulle foretages ændringer, blev der fulgt op på resultatet af disse. Beskrivelse af medicinomsorg Medicinomsorg defineres som en gennemgang af beboerens medicinering på basis af PEM, plejehjemmets medicinlister og en medicindialog i et samarbejde mellem det medicinansvarlige plejepersonale og apoteksfarmaceuten. Gennemgang af beboerens medicinering var baseret på ydelsen Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen. Implementerbarhed af medicinomsorg I alt havde 266 beboere givet samtykke til at modtage MO i København og 91 i Horsens. De havde en gennemsnitsalder på 81 år. Plejehjem København Plejehjem Horsens Antal beboere inkluderet Alder - min. - max. - gennemsnit ± std.afv ,4 ± 8, ,1 ± 9,7 I alt ,9±9,00 Køn - kvinder - mænd 122 (70) 3 53 (30) 69 (76) 22 (24) 191 (72) 75 (28) Antal medicinomsorg 118 (67) 72 (79) 190 (71) Antal dødsfald 29 (17) 10 (11) 39 (15) Tabel 2 Beskrivelse af populationen De inkluderede beboere havde i gennemsnit 8,6 lægemidler ved projektstart. Der var 4 beboere, der ikke opfyldte inklusionskriteriet om at være i behandling med 3 lægemidler eller derover. Disse indgik dog som en del af populationen. Beboerne i Horsens var i behandling med flere lægemidler. Antal lægemidler pr. beboer - min. - max. Gennemsnit ± std. afv Tabel 3 Antal lægemidler ved projektstart Plejehjem København ,11 ± 3,3 Plejehjem Horsens ,4 ± 3,1 I alt ,6 ± 3,3 3 Tallene i parentes angiver procent i forhold til gruppen (dvs. hhv. København, Horsens og i alt) 18

20 Ved 51 % af de MO, der blev gennemført i København (n=66) 4, var medicinafstemning en del af datagrundlaget. Ved ingen af de MO gennemført i Horsens var medicinafstemning en del af datagrundlaget. Hos de i alt 190 beboere, der fik MO var der i gennemsnit 5,2 LRF pr. beboer. Hos de 184 beboere, der havde en eller flere LRF, havde de i gennemsnit 5,4 LRF. Der blev identificeret flere LRF i København end i Horsens. Antal lægemiddelrelaterede fund pr. beboer Antal beboere, der har fået MO Antal beboere, der har et eller flere LRF - min. - max. - gennemsnit Tabel 4 Antal lægemiddelrelaterede fund Plejehjem København Plejehjem Horsens I alt n=118 n=72 n=190 n= ,8 ± 2,7 n= ,7 ± 2,5 n= ,4 ± 2,7 For at få et tydeligere billede af, hvordan LRF er fordelt mellem beboerne i hhv. København, Horsens og samlet, blev opgørelsen i nedenstående figur lavet Antal borgere (total) Antal borgere (KBH) Antal borgere (Horsens) Figur 2 Antal lægemiddelrelaterede fund fordelt på antal beboere Her kan det ses, at antal LRF er nogenlunde normalfordelt i København, mens det ikke er helt tilfældet i Horsens. I nedenstående tabel er de forskellige LRF opdelt efter type. De tre mest hyppige typer indenfor hver gruppe er markeret. LRF vedrørende dobbeltmedicinering, problemer som resultat af substitution og problemer som resultat af dosisdispensering blev samlet under andet, da der kun var tale om 6 LRF eller derunder for hver af de nævnte kategorier udgør 51 % af antal besvarelser (besvarelsesprocent: 73) 19

21 Lægemiddelrelateret Antal Procent Antal Procent Antal Procent fund Total Total Kbh. Kbh. Horsens Horsens Ubehandlet indikation , , ,7 Uhensigtsmæssigt , , ,0 præparatvalg Uhensigtsmæssig 31 3,1 26 3,8 5 1,6 anvendelse Dobbelt-medicinering 28 2,8 20 2,9 8 2,6 Underdosering 91 9,2 42 6, ,7 Overdosering 54 5,5 35 5,2 19 6,1 Bivirkninger ,2 62 9, ,1 Interaktioner 27 2,7 8 1,2 19 6,1 Medicinering uden , ,1 21 6,7 begrundet indikation Andet , ,9 17 5,5 Total Tabel 5 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på typer af fund I Horsens var de fundne LRF typisk forbundet med bivirkninger, uhensigtsmæssigt præparatvalg og ubehandlet indikation. I København var de fundne LRF typisk forbundet med ubegrundede indikationer, uhensigtsmæssigt præparatvalg samt ubehandlede indikationer. I nedenstående tabel er opgjort de lægemiddelgrupper, som oftest er forbundet med LRF. I Horsens var antidepressiva årsag til 15,4 % af det samlede antal LRF; i København var calcium + D-vitamin årsag til 10,2 % af det samlede antal fundne LRF. Lægemiddelgruppe Procent samlet LRF (samlet) n=990 Procent samlet LRF i København n=678 Procent samlet LRF i Horsens n=312 Antidepressiva 10,5 8,3 15,4 Calcium+ D vitamin 7,3 10,2 1,0 Andre stillende og 5,6 6,0 4,5 febernedsættende midler (herunder ASA) Blodfortyndende medicin 4,7 6,5 1,0 Opioider 4,3 5,3 2,2 High-ceiling diuretika 3,6 3,5 3.8 Midler mod mavesår og 3,5 4,0 2,6 reflux Antipsykotika 3,5 3,1 4,5 Sove- og beroligende midler 3,5 3,5 3,5 Midler mod demens 3,3 4,3 1,3 Tabel 6 Lægemiddelrelaterede fund fordelt på lægemiddelgrupper angivet som procenter af totalt antal samlede LRF i hhv. København og Horsens For at give et tydeligere billede af, hvad det er for nogle LRF, er der lavet en opgørelse over de hyppigste LRF som et kryds mellem type og lægemiddelgruppe. De mest hyppige (antal over 10) er markeret i nedenstående tabel. 20

22 Andet Medicinering uden begrundet indikation Interaktioner Bivirkninger Overdosering Underdosering Uhensigtsmæssig anvendelse Uhensigtsmæssigt præparatvalg Ubehandlet indikation Antidepressiva Calcium + D vitamin Andre smertestillende og febernedsættende Blodfortyndende medicin Opioider High-ceiling diuretika Midler mod mavesår og reflux Antipsykotika Sovemedicin og beroligende medicin Midler mod demens Angstdæmpende medicin Tabel 7 De hyppigst fundne lægemiddelrelaterede fund fordelt på type og lægemiddelgruppe Der blev fundet 41 beboere, der led af bivirkninger af antidepressiva; 23 beboere, der var i behandling med et uhensigtsmæssigt præparat, og 13 beboere, der var i behandling med antidepressiva, uden at der er begrundet indikation herfor. En stor del af de LRF, der er forbundet med calcium + D-vitamin var klassificeret under Andet. Derfor blev data vedrørende calcium + D-vitamin omkodet, således at alle LRF forbundet med calcium + D-vitamin blev analyseret og klassificeret på ny. Det viste sig, at der generelt var tale om mange beboere, der ikke var i behandling med calcium + D-vitamin, eller var i behandling med et uhensigtsmæssigt præparat. For de fleste LRF forbundet med analgetika (herunder paracetamol) gjaldt, at der for nogle beboere ikke var en begrundet indikation, og at der hos andre beboere var tale om underdosering. En del beboere var i behandling med blodfortyndende medicin, uden at der var indikation herfor, mens der var en del andre beboere, som havde indikation, men ikke var i behandling. 21

23 Antidepressiva Bivirkninger 41 Uhensigtsmæssigt præparatvalg Medicinering uden begrundet indikation Ubehandlet indikation Underdosering Overdosering 5 Uhensigtsmæssig anvendelse Interaktioner Figur 3 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler antidepressiva, fordelt på typer af fund Blodfortyndende medicin Ubehandlet indikation Medicinering uden begrundet indikation Uhensigtsmæssigt præparatvalg Overdosering 4 Underdosering 2 Interaktioner 1 Bivirkninger Uhensigtsmæssig anvendelse 0 0 Andet Figur 4 De lægemiddelrelaterede fund, der omhandler blodfortyndende medicin, fordelt på typer af fund Udpluk af historier fra medicinomsorg For at belyse, hvad der lå bag de forskellige LRF og give et billede af, hvilken betydning de havde haft for den enkelte beboer, er der i det følgende beskrevet nogle cases. I casene er det også beskrevet, hvilke ændringsforslag blev formidlet til læge, og hvilke blev accepteret. 22

24 Case 1 En kvindelig beboer på 96 år led af forhøjet blodtryk, nyresygdom med væskeophobninger i benene. Hun led af træthed og kunne ikke sove ordentligt. Ved MO besluttede plejepersonalet og farmaceuten at kontakte beboerens praktiserende læge. Det blev foreslået at seponere Alopam, da Alopam ikke længere virkede angstdæmpende. Beboeren havde været i behandling med det siden Ud over at Alopam ingen effekt havde på beboerens angst, gav det hende træthed, som er en almindelig bivirkning ved Alopam. Det blev også foreslået at seponere eller revurdere behandlingen med Mirtazapin. Beboeren var overvægtig, og vægtøgning er en almindelig bivirkning ved Mirtazapin. Desuden var der intet tegn på depression. Derudover var hun i behandling med Omeprazol (mod mavesår) og Primperan (kvalmestillende) uden at have længere behov for det. Det blev begge forslået seponeret. Primperan blev forslået evt. givet som medicin ved behov. Lægen skrev tilbage, at forslagene var relevante, men at det ville være vanskeligt at ændre medicineringen på den måde, da det i det store hele virkede fint. Han skrev, at Mirtazapin var ordineret som smertestillende og ikke mod depression. Han valgte at seponere Omeprazol og at ordinere Primperan som medicin ved behov. Han valgte ikke at gøre noget ved Alopam. Case 2 En mandlig beboer på 79 år havde diagnoserne type 2-diabetes, forhøjet blodtryk, mani og kræft i tyndtarm. Han havde et stort forbrug af alkohol. Ved MO blev hans blodtryk og blodsukker vurderet som tilfredsstillende. Farmaceuten vurderede dog, at der burde tillægges Hjertemagnyl 75 mg til hans behandling efter anbefalingerne. Hjertemagnyl har en forebyggende effekt på blodprop i hjertet hos type 2-diabetikere. Beboeren var i fast behandling med Furix, som gives ved væskeophobning eller symptomer på kredsløbsgener. Plejepersonalet var sikre på, at beboeren ikke havde symptomer af denne art. Plejepersonalet og farmaceuten blev enige om, at farmaceuten skulle tage kontakt til lægen. Det viste sig ved en telefonsamtale mellem beboerens læge og farmaceuten, at Furix var ordineret i forbindelse med en indlæggelse. Lægen seponerede Furix og supplerede beboerens behandling med Hjertemagnyl 75 mg. Da beboeren havde et stort forbrug af alkohol, forslog farmaceuten lægen at ordinere tilskud af B- combin Forte og Thiamin 300 mg daglig sammen med Unikalk Forte. De blev også tillagt beboerens behandling. 23

25 Case 3 En kvindelig beboer på 89 år led af forhøjet blodtryk og slidgigt i knæene. Hun havde smerter i benene, som var mere udtalte om natten. Hun var i behandling med Diclofenac (NSAID). Ved MO blev farmaceut og plejepersonale enige om at kontakte lægen for at foreslå seponering af Diclofenac, da den er forbundet med risiko for udvikling af mavesår og tilsyneladende ikke virkede optimalt. I stedet blev det foreslået at ordinere en retard-formulering af paracetamol som basisbehandling samt at skifte indtagelsestidspunkt af tramadol (syntetisk opioid) til natten, for at afhjælpe de natlige smerter. Lægen syntes, at henvisningen var relevant, og valgte at acceptere 3 af i alt 13 forslag om medicinændring. De tre accepterede forslag var at revurdere og seponere Risperdal (antipsykotika), at skifte til retard-formulering af paracetamol og skifte indtagelsestidspunkt af tramadol til natten. De afviste forslag var bl.a. at revurdere behandlingen med blodtryksmedicin, at revurdere og evt. seponere Lysantin (antiparkinson-middel) og Citalopram (antidepressiva, SSRI). Case 4 En mandlig beboer på 91 år led af hjerteinsufficiens, apopleksi og psykose. Han var blevet sat i antipsykotisk behandling med Seroquel i 2009 og havde taget den siden uden revurdering. Ved MO besluttede farmaceuten og plejepersonalet, at plejepersonalet skulle kontakte lægen for at foreslå seponering af Seroquel, da plejepersonalet ikke syntes, at beboeren udviste symptomer på sindslidelse. Den dosis af Seroquel, som beboeren tog, var desuden under den terapeutiske, og det var derfor ikke sikkert, at den havde nogen effekt. Lægen valgte ikke at acceptere forslaget. Plejepersonalet forklarede afslaget med, at mange af disse behandlinger blev ordineret af psykiater og ikke af praktiserende læge. 2 af i alt 6 forelagte forslag blev dog accepteret. Et af de accepterede forslag omhandlede, at beboeren både var i fast behandling med Alopam (angstdæmpende benzodiazepin) og havde Alopam stående på listen over medicin ved behov. Lægen blev foreslået at slette den fra listen over medicin ved behov af frygt for dobbeltmedicinering. Det andet accepterede forslag var at seponere Cetirizin (antihistamin mod allergi), da der ingen symptomer var herpå. Case 5 En kvindelig beboer på 83 år led af forhøjet blodtryk, apopleksi og depression. Hendes blodtryk blev behandlet med Diural og Kaleorid og blev sidst målt til 160/84. Ved MO besluttede farmaceut og plejepersonale at kontakte lægen og foreslå en jævnlig blodtryksmåling i 2-3 uger. Herefter blev det forslået at overveje behandling med en ACE-hæmmer i kombination med thiazid med kaliumklorid. Forslagene blev ikke accepterede. Case 6 En kvindelig beboer på 91 år led af depression, urinsyregigt og kalkmangel. Hun havde smerter specielt ved hoften og var i behandling herfor med Brufen (NSAID). Ved MO blev farmaceuten og plejepersonale enige om at forslå lægen kun at ordinere Brufen ved behov, når der opstod inflammatoriske tilstande og i stedet at ordinere paracetamol i maksimal dosis. Det blev desuden foreslået at ordinere en protonpumpehæmmer til beskyttelse mod mavegener, hvis lægen vurderede det nødvendigt at fortsætte med Brufen. Dette forslag samt 5 andre blev forelagt lægen, men der kom intet svar fra lægen. 24

26 Case 7 En kvindelig beboer på 71 år var i behandling for depression, hjerte-kar-sygdom og smerter. Ved MO blev farmaceut og plejepersonale enige om, at farmaceuten skulle kontakte lægen for at foreslå at seponere Kodimagnyl, idet beboeren samtidigt var i behandling med Hjertemagnyl. Der var derfor tale om dobbeltmedicinering og øget risiko for mave-tarm-bivirkninger. Herudover blev det foreslået at skifte beboerens beroligende medicin fra diazepam til oxazepam, der har kortere halveringstid og derfor vil have kortere sløvende virkning. Til slut blev det foreslået at adskille indtagelsestidspunkt for jern og kalk grundet interaktioner. Lægen accepterede forslaget om at adskille indtagelsestidspunkt af jern og kalk, men afviste de andre forslag. Case 8 En kvindelig beboer på 83 år led af åndenød, hoste og apopleksi. Ved MO blev farmaceuten og plejepersonale enige om at kontakte lægen for at foreslå ordination af Persantin (forebyggende mod apopleksi), revurdering af behandling med Nitrofurantoin (antibiotikum mod urinvejsinfektioner), seponering af Citalopram (antidepressiva af SSRIgruppen), seponering af Microlax (laksantia) da de ifølge personalet ikke var nødvendige. Lægen valgte at acceptere ordination af Persantin og at seponere Citalopram gradvist, men afviste de andre forslag. Case 9 En kvindelig beboer på 86 år led af depression, svimmelhed og kløe. Ved MO blev farmaceuten og plejepersonalet enige om at foreslå lægen at ordinere antihistamin mod kløe, seponere Pacisyn eller skifte til Zolpidem (begge sovemidler af benzodiazepin-typen), da Zolpidem har kortere halveringstid og derfor ville have en sløvende effekt i kortere tid. Det blev desuden foreslået at tjekke serumkalium, da beboeren var i behandling med Furix uden at få Kaleorid samtidigt. Lægen syntes, at alle forslag ikke var så relevante. Case 10 En mandlig beboer på 85 år havde forhøjet blodtryk, depression og epilepsi. Han havde tidligere haft mavesår og apopleksi. Ved MO blev plejepersonalet og farmaceuten enige om at foreslå lægen at seponere Citalopram (antidepressiv). Plejepersonalet syntes, at beboerens depression var mere sæsonbetinget, hvilket kunne afhjælpes ved lysterapi. Desuden blev det foreslået at forenkle doseringen af Persantin (blodfortyndende) og Panodil ved at skifte til depotformuleringer; på den måde kunne beboeren nøjes med at tage dem morgen og aften. Kalk og D-vitamin blev foreslået ordineret, og Pantoprazol (mod mavesår) blev foreslået seponeret, da der ingen behov for det var længere. Lægen vurderede, at forslagene var relevante og de blev alle implementeret. 25