Case 1. Case 1. Case 1. Symfyse Fundus mål. Case 1. Case 1. 1 gravida, 0 para 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (hvad

Transkript

1 27+2, henvist med SF mål på 19 cm 380 g Negativt flow i navlesnor 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (hvad er normalt symfyse fundus mål? UL 380 g Negativt flow i navlesnor Symfyse Fundus mål SF (cm) = GA (uger) ± 2 Dårlig efter uge 35, hvor caput trænger ned 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (hvad er første spørgsmål ved lille fosterskøn? UL 380 g Negativt flow i navlesnor 27+2, henvist med SF mål på 19 cm (Er gestationsalderen rigtig? Naegele? Tidlig UL? UL 380 g Negativt flow i navlesnor 27+2, henvist med 19 cm SF mål 380 g (hvor meget er den vækst hæmmet?) Negativt flow i navlesnor 1

2 fostervægt fostervægt Tabel over forventet vægt for gestationsalder Tabel over forventet vægt for gestationsalder Uge Uge g i timen = 24 g per døgn = 175 g per uge 27+2, henvist med lille SF mål 380 g (62 % under det forventede) Negativt flow i navlesnor 27+2, henvist med lille SF mål 380 g (62 % under det forventede: Hvor sikker er sådan en vægtbestemmelse?) Negativt flow i navlesnor Usikkerhed: 15 % 4000 g ± 600 g 2000 g ± 300 g 400 g ± 60 g Vægt UL Vægt UL Usikkerhed: 15 % 4000 g ± 600 g 2000 g ± 300 g 2000 g ± 300 g 400 g ± 60 g Det aktuelle barn vejede 480 g ved fødslen UL: 380 g 2

3 27+2, henvist med lille SF mål 380 g (62 % under det forventede) Negativt flow i navlesnor (hvad betyder det?) 0 Normal cirkulation 0 0 Moderat placentainsufficiens Brain sparing 27+2, henvist med lille SF mål 380 g (62 % under det forventede) Negativt flow i navlesnor (hvad betyder det?) 27+2, henvist med lille SF mål 380 g (62 % under det forventede) Negativt flow i navlesnor (svært kompromitteret foster) 3

4 27+2, henvist med lille SF mål 380 g (62 % under det forventede) Negativt flow i navlesnor (svært med kompromitteret foster) (hvad udtrykker det?) Oligohydramnios Ses ved svært kompromitterede fostre. Nyre er luksusorgan for fostre, idet placenta fungerer som nyrer opstår typisk ca 1 uge før fosteret dør. Differentialdiagnoser? Oligohydramnios Ses ved svært kompromitterede fostre. Nyre er luksusorgan for fostre, idet placenta fungerer som nyrer opstår typisk ca 1 uge før fosteret dør. Differentialdiagnoser? Risiko for dårligt udkomme -15 % (0,85 MOM): RR 1,1-22 % (0,78 MOM): RR 3 < -22 % RR > 3-4 Prognosis by prematurity, DK rule of thumb Anomalies and chorioamnioitis are excluded Gestational age Survival (II) 40% 50% 60% 70% 80% 90% >97% 500 g reglen Fostre < 500 g skal normalt ikke forløses på føtal indikation Healthy among survivors (neither blind nor deaf) Celeston & surfactant (II) 40% 50% 60% 70% 80% 90% >97% prognosis 1-2 weeks improved < 75% of median weight prognosis 2 weeks worse 4

5 500 g reglen Fostre < 500 g skal normalt ikke forløses på føtal indikation Hvad med usikkerheden ved vægt UL? Suppler anamnesen Kroniske sygdomme Hypertension SLE Blodpropper i anamnesen Misbrug Suppler anamnesen Kroniske sygdomme Hypertension SLE Blodpropper i anamnesen Misbrug Ønsker graviditeten afbrudt pga den dårlige prognose Hvad gør man? Mål: BT, urin, Spørg til subjektive symp og fosterbevægelser Ønsker graviditeten afbrudt pga den dårlige prognose Hvad gør man? Hvad svarer Samrådet? Ønsker graviditeten afbrudt pga den dårlige prognose Hvad gør man? Hvad gør man? Hvad svarer Samrådet? Nej pga gestationsalder > 24 uger Barnet må anses for levedygtigt 5

6 Samråd Gynækolog, psykiater, jurist Aktuelle sag kørt som telefonsamråd Oftest lægen der søger på vegne af kvinden, men blanket A skal underskrives 27+5: henvender sig med ubehag og smerter i brystet Tentativ diagnose? 27+5: henvender sig med ubehag og smerter i brystet Tentativ diagnose? Supplerende undersøgelser: 27+5: henvender sig med ubehag og smerter i brystet Tentativ diagnose? Supplerende undersøgelser: Moderen: 145/90, urin: ++, ALAT 90 Fosteret: + fha, evt CTG eller UL 27+5: henvender sig med ubehag og smerter i brystet Tentativ diagnose? Supplerende undersøgelser: Moderen: 145/90, urin: ++, ALAT 90 Fosteret: + fha, evt CTG eller UL Begyndende HELLP Vurdering: der er skal forløses på maternel indikation Hvorledes? 6

7 Vurdering: der er skal forløses på maternel indikation Hvorledes? Sectio Vaginal fødsel (fødekapsler eller ballon) Ab pro med Cytotec Aborterer 6 timer efter Cytotec Dødt foster/barn uden misdannelser Aborterer 6 timer efter Cytotec Dødt Foster/barn uden misdannelser Er det en dødfødsel eller en abort? Er der nogen opfølgning? Tør hun blive gravid igen? Hvad er prognosen? Opfølgning: koagulationsudredning Tør hun blive gravid igen: ja, men betydelig gentagelsesrisiko Hvad er prognosen? Hvis koagulationsdefekt. God prognose med Fragmin, Klexane eller Inohep Ingen koagulationsdefekt: alligevel antikoagulationsbehandling Nogle vigtige begreber SGA small for gestational age AGA appropriate for gestational age LGA large for gestational age (light??) IUGR intrauterin growth retardation (intrauterin væksthæmning) Cave: korrekt terminsberegning 7

8 g/ time 4000 fostervægt fostervægt (gram) Tabel over forventet vægt, - 22% og -35% for gestationsalder Uge gestationsalder i uger f(x)=-2,278843*10-6 *x 4 + 1,402168*10-3 *x 3-2,008726*10-1 *x 2 + 9,284121*x - 4,125956*10 1 f(x) = fostervægt i gram, x= gestationsalder i dage. De to øvrige kurver er ± 22%, hvilket omtrent svarer til ±2xSD fostervægt IUGR Tabel over forventet vægt, - 22% og -35% for gestationsalder Uge Definition: Manglende opfyldelse af eget vækst-potentiale Forsyningslinien brudt ~ placentainsufficiens Symmetrisk IUGR - langsom påvirkning (måneder) Asymmetrisk IUGR - kortvarig påvirkning (uger) Mange IUGR fostre er SGA IUGR Øget risiko for intrauterin død Øget risiko for paripartum asfyxi Øget risiko for neonatale komplikationer Muligvis øget risiko for metabolisk syndrom senere i livet Fosterskøn Palpation: +/ % UL: +/ % Fosterskøn kan anvendes til screening SF < 2 cm fra GA UL 8

9 fosterv vægt (gram) c gestationsalder i uger ab a IUGR ~ SGA 1. Rygning 2. Forhold ved fosteret: Kromosomsgd Intrauterine infektioner (TORCH) Genetisk (små mødre små børn) 3. Nedsat gennemblødning af placenta idiopatisk Svangerskabsforgiftning Vaskulære sygdomme hos moderen (trombofili udredning) Placenta prævia, abruptio, velamentær insertion af navlesnor Graviditas prolongata 4. PAPP-A < 0,2 0,4 IUGR ~ SGA - fortsat 1. Kroniske sygdomme hos moderen Nyresgd Diabetes Mellitus Svære tarmlidelser Alvorlig anæmi 2. Gemelli 3. Misbrug (alkohol, narko) IUGR Mistanke om IUGR opstår, når: Den gravide mærker mindre liv fosterskøn stagnerer SF-mål for lille kvinden synes abdominal-mål er for lille Fosterets tilstand Fosterbevægelser Fostervandsmængden Fostervæksten Fostervæksten Doppler CTG Biofysisk profil 9

10 PI = (Vsys - Vdia)/Vgen NORMAL PI: cirka 1,0 eller mindre Jo højere PI jo mere modstand perifert for målingen 10

11 Omfordeling af blood-flow (brain sparing) Øget flow til hjernen hjertet binyrer Nedsat flow til til nyrer Gastrointestinal kanalen ekstremiteter 5000 Håndtering 4000 vægt (gram) fosterv gestationsalder i uger 11

12 IUGR -håndtering > uge og FV < -22%: forløsning < uge og FV < -22% normal ldoppler/biofysisk i profil: igen 1-2 uger abnorm Doppler/biofysisk profil: >27+0 uge: overveje forløsning uge: kun forløsning i ekstreme tilfælde (aldrig < 500 g) Generelt gælder Faktorer, der motiverer hurtigere indgriben: få eller ingen fosterbevægelser ikke-reaktiv CTG Faktorer, der taler for afventning: Lav gestationsalder normal mængde fostervand og fosterbevægelser Reaktiv CTG Altid celestonbehandling før uge 34+0 Dilemma Risikoen for intrauterin asfyksi, skade, død vs Risikoen for skader/død pga præmaturitet Prognosen Intrauterine infektioner dårlig Svært væksthæmmede og præmature relativ dårlig Væksthæmmede i tredje trimester relativ god Barker teorien Overbåren graviditet Graviditet længere end 294 dage (2 uger over termin ~ 42 +0) Hyppighed 3 4% 30 40% er væksthæmmede (placentainsuffciens) Perinatale mortalitet og morbiditet øges (x2) Fødselsinduktion eller intensiveret overvågning Case mindre liv 35+1, mindre liv gennem 24 timer Ringe til egen læge i morgen? Komme i svangreamb i morgen? Komme i svangreamb i morgen? Komme akut på fødegangen? 12

13 Case mindre liv 35+1, mindre liv gennem 24 timer Ringe til egen læge i morgen? Komme i svangreamb i morgen? Komme akut på fødegangen Case mindre liv 35+1, mindre liv gennem 24 timer Ringe til egen læge i morgen? Komme i svangreamb i morgen? Komme akut på fødegangen 95% falsk positiv 5% sand positiv Case mindre liv Mindre liv 110 Søvnkurve? Case mindre liv 150 Søvnkurve? Definitionen er vel, at den efterfølges af normal CTG 35+1 Mindre liv A umbilicalis

14 Case mindre liv Mindre liv 110 A umbilicalis AFI: ia Bevægelser: næsten ingen g 0.82 MOM Brain sparing Brain sparing Let brain sparing: Forløsningsindikation er GA-afhængig Case mindre liv 150 Sectio 2080g Apgar 10, ph 7,27, SBE 0 Case Early feeding mindre liv Mindre liv AFI: ia Bevægelser: næsten ingen A umbilicalis 110 Anamnese: 3 år gammel dreng Cerebral parese Vaginal fødsel g, Lidt slap 5 timer gammel: cerebral trombose Normal koagulationsudredning 35+1 Mindre liv AFI: ia Bevægelser: næsten ingen A umbilicalis 110 Anamnese: 3 år gammel dreng Cerebral parese Vaginal fødsel g, Lidt slap 5 timer gammel: cerebral trombose Normal koagulationsudredning 14

15 Case mindre liv 35+1, mindre liv gennem 24 timer Ringe til egen læge i morgen? Komme i svangreamb i morgen? Komme i svangreamb i morgen? Komme akut på fødegangen 95% falsk positiv 5% sand positiv Number needed to treat: 19 15