Fri idræt en børneret?

Transkript

1 august Fri idræt en børneret?

2 4 Danmark bryder FN s børnekonvention 8 Omsorgstandplejen i Danmark 2 Det er mit ønske, at alle, der beskæftiger sig professionelt med børn og unge og deres sundhed, får indblik i børnekonventionen, så de kan inddrage dens tankegang i deres daglige arbejde Børnekonventionen bør efter min mening indgå i deres uddannelse, så det at tænke i børneperspektiv falder dem naturligt. Else Guldager, konsulent, sundhedsplejersker og medlem af Børnerådet, på baggrund af, at Børnerådet og en række andre NGO er kritiserer Danmark for at overtræde FN s børnekonvention kort tid før, den danske regering skal møde til høring om konventionen i FN s Komite for Barnets Rettigheder i Genève. 18 Omsorgstandplejen blev indført ved lov i Danmark for 10 år siden, men den fungerer langt fra efter hensigten. Bl.a. er mindre end en tredjedel af det estimerede antal brugere tilmeldt omsorgstandplejen, ligesom visitationen i dag bliver udført af flere end 20 forskellige personalekategorier. Denne artikels forfattere anbefaler derfor, at der bl.a. etableres en systematisk og landsdækkende efteruddannelse for det tandlægefaglige personale. Revner, der driller - Hvorfor revner tanden? - Hvordan stiller vi diagnosen? - Behandling og forebyggelse? Op mod 10 procent af alle voksne får på et tidspunkt en dentininfraktion, der gør ondt. Lidelsen forekommer typisk hos patienter i årsalderen, men også Den Kommunale Tandpleje skal være på vagt, fortæller overtandlæge Ulla Pallesen, Tandlægeskolen ved Københavns Universitet, i dette trepartsinterview DANISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH DENTISTRY UDGIVES AF Tandlægernes Nye Landsforening Kompagnistræde 14 D 1208 København K Tlf Fax E-post: tnl@tnl.dk ISSN Medlem af Dansk Fagpresse De synspunkter, der kommer til udtryk i TNT er ikke nødvendigvis sammenfaldende med TNL s. Redaktionen forbeholder sig desuden ret til at redigere indsendte indlæg, og tager ikke ansvar for indlæg indsendt uopfordret. Det er kun tilladt at gengive artikler og andet materiale fra Tandlægernes Nye Tidsskrift og efter aftale med redaktionen.

3 30 Stillinger 22 Når ressourcerne er knappe - en beretning om tandpleje i Mozambique. De seneste tre år har tandlæge Arne Hede Jørgensen arbejdet som tandlæge i et af verdens fattigste lande Mozambique. Jobbet er hårdt og præget af dårlige tænder, alvorlige sygdomme, ganske lidt forebyggelse, men heldigvis også et spirende håb Kort og godt Leder Det skriver pressen Filialklinikleder Tandlæge Overtandlæge Klinikleder Cand.odont. Specialtandlæge 3 REDAKTION Lea Grønbæk (ansv.) Kærsangervej Rønnede Tlf Tandplejen: Næstved Kommunale Tandpleje Parkvej Næstved Tlf E-post: leag@naeskom.dk Dorte Mørkbak Volshøjvej Risskov Tlf Tandplejen: Ry Kommunale Tandpleje Bodalsvej Ry Tlf E-post: dom@ry.dk Poul Folke Christensen Plejlen Viborg Tlf Tandplejen: Vestre skole A. S. Ørstedsvej Viborg Tlf E-post: pfc@viborgkommune.dk Kim Bitsch Lauridsen Rønnevej Næstved Tlf Tandplejen:Nørrevangsskolen Rosenkildevej Slagelse Tlf E-post: keepa@mail.tele.dk Henrik Wilfred Christensen Kollerødvej Allerød Tlf Tandplejen: Langebjergvej Humlebæk Tlf E-post: hwc@fhkom.dk FAGLIG VIDENSKABELIG KONSULENT Poul Erik Petersen WHO, Department of Health Promotion, Prevention and Management of Noncommunicable Diseases (NMH/HPM) Avenue Appia Geneve 27 Schweiz Tlf E-post: petersenpe@who.int INFORMATIONSCHEF Dorthe Mejlhede Mag.art., DJ E-post: dorthe.mejlhede@tnl.dk REDAKTIONSSEKRETÆR Christina Sommer Journalist E-post: christina.sommer@tnl.dk FORSIDE Henrik Pyndt Sørensen KLINIKABONNEMENT Årgang 2005 (12 numre) bestilles i sekretariatet. Pris kr. 842,- ekskl. moms ANNONCEEKSPEDITION DG Media AS Tlf DEADLINE REDAKTIONELT STOF Nr. 9/05: 25. juli udkommer den 1. sept. Nr. 10/05: 18. aug. udkommer den 3. okt. Nr. 11/05: 19. sept. udkommer den 1. nov. DEADLINE ANNONCER Se Tidsskriftet GRAFISK TILRETTELÆGNING Nina Grut MDD PRODUKTION OG TRYK DataGraf Auning AS

4 Danmark bryder FN s Børnekonvention 4 I 2006 er det 15 år siden, Danmark ratificerede FN s Børnekonvention. Men flere NGO er kritiserer den danske regering for at overtræde konventionens bestemmelser, også på sundhedsområdet. NGO erne opfordrer bl.a. regeringen til at ophøje konventionen til lov, mens børnene selv stiller forslag som højere moms på usunde madvarer, tilskud til idræt i fritiden og et bedre samarbejde om kost mellem børn og forældre. SARAH EGEBERG BENDTSEN Journalist Sodavandsautomater på skoler og for få gymnastiktimer. Den danske regering gør ikke nok for at sikre børn og unges sundhed, og derfor overtræder Danmark Konventionen om Børns Rettigheder, i daglig tale FN s Børnekonvention, mener flere danske NGO er. Kritikken falder, året før børnekonventionen kan fejre 15 års jubilæum i Danmark, og endnu mere alvorligt, kort tid før den danske regering den 26. september skal møde op i FN s Komite for Barnets Rettigheder i Genève til en høring om netop dette emne: Lever Danmark op til betingelserne i FN s børnekonvention? Sådanne høringer finder sted hver femte år, og i den forbindelse udarbejdes der både en officiel rapport om børn og unges vilkår i Danmark, men også supplerende rapporter, som en række uvildige instanser fra civilsamfundet, de såkaldte NGO er, står bag. I år er bl.a. Institut for Menneskerettigheder, UNICEF Danmark, Amnesty International og Red Barnet gået sammen om en rapport, mens også Børnerådet er kommet med sine vurderinger. Og konklusionerne er altså klare, NGO erne mener, at Danmark på flere punkter ikke lever op til børnekonventionen. Danmark halter bl.a. bagefter på sundhedsområdet, hvor vi i dag kæmper med problemer som overvægt, rygning og alkoholindtag blandt børn og unge. Deres alkoholforbrug er som bekendt alarmerende højt sammenlignet med andre lande i Europa, og Danmark er det land, hvor flest 15-årige har prøvet at være fulde. Også rygning udgør et stort problem for de unges sundhedstilstand, og ca. 15 procent af de årige ryger dagligt. Det tredje store sundhedsproblem blandt danske børn og unge er fedme og overvægt, som bl.a. kan medføre mobning og lavt selvværd, men også alvorlige følgesygdomme på længere sigt. Børnene ind i lovgivningen En af de NGO'er, der kritiserer den danske regering for ikke at gøre nok for at sikre børn og unges sundhed, er Børnerådet, der bl.a. finder det problematisk, at Danmark som et af de få nordiske lande har valgt ikke at indarbejde børnekonventionen i lovgivningen, på trods af opfordringer fra FN. Derudover forsømmer Danmark ifølge flere af de uvildige rapporter sin forpligtelse til at informere om børnekonventionen, samtidig med at en række af børnenes elementære rettigheder bliver overtrådt. - I Børnerådet mener vi naturligvis, at det første skridt er, at regeringen følger op på FN s henstilling om at inkorporere konventionen i den danske lovgivning, for vi er overbeviste om, at danske børns interesser og rettigheder derved vil blive sikret bedre. Derudover mener vi, at synet på børns rolle i samfundet vil ændre sig, i takt med at vi får øjnene op for deres behov for beskyttelse, siger konsulent, sundhedsplejerske og medlem af Børnerådet, Else Guldager. Hun påpeger, at en del andre lande har taget skridtet fuldt ud og inkorporeret konventionen i deres lovgivning: - Det gælder bl.a. Norge og Sverige, som på hver sin måde har efterlevet FN s opfordring. Hvor nordmændene har valgt at ophøje konventionens artikler til lov, har svenskerne indarbejdet konventionens grundholdninger i al lovgivning, fortæller Else Guldager. En rapport i børnehøjde Børnerådet har bl.a. til opgave at inddrage børn og unge i den offentlige debat, og det ligger derfor rådet meget på sinde at lytte til netop børn og unges synspunkter. Som optakt til den kommende høring i Genève holdt Børnerådet således to konferencer i efteråret 2004, hvor børn i alderen år debatterede fire vigtige emner, som påvirker deres hverdag, deriblandt sundhed. De ideer og synspunkter, børnene bragte på banen, blev samlet i rapporten Børnesyn, der sammen med Børnerådets egen rapport fungerer som supplement til den officielle rapport, Justitsmini-

5 BØRNEKONVENTIONEN FN s Børnekonvention blev vedtaget på FN s generalforsamling i 1989 for at sikre børns sociale, politiske, økonomiske og kulturelle rettigheder. I dag har 191 lande forpligtet sig til at overholde konventionens bestemmelser og kan i modsat fald kritiseres af andre lande og organisationer, eksempelvis FN s Børnekomite. Konventionen sikrer børns grundlæggende rettigheder til bl.a. mad, et sted at bo, sundhed, skolegang, fritid, ytringsfrihed og beskyttelse mod krig, vold og misbrug. Derudover forpligter konventionen medlemslandene til at informere befolkningen om konventionens bestemmelser og til at overføre dens principper til den nationale lovgivning. Konventionen kan med fordel tænkes ind i arbejdet med værdier, visioner og mål i Den Kommunale Tandpleje, men også de kommende sundhedscentre. FN s Børnekonvention indeholder 54 artikler og kan læses i sin fulde længde på Børnerådets hjemmeside, sw193.asp. Børn ønsker selv mere motion og foreslår, at der ydes offentlig støtte til idrætsaktiviteter i fritiden (Foto: Henrik Pyndt Sørensen). steriet har udarbejdet op til høringen i Komiteen for Barnets Rettigheder. - I forbindelse med sundhedsdebatten er det vigtigt at høre, hvad børnene selv mener om bl.a. overvægt og motion. Og børnene er faktisk godt inde i problemerne, så det er interessant at høre deres mening om, hvad der er på spil, og hvordan de ser på sundhedsmæssige spørgsmål, siger Else Guldager. På de to konferencer debatterede børnene bl.a. fedme, usund mad og motion, og der kom mange forskellige bud på, hvordan børn og unges sundhed kan blive bedre. En stor del af løsningen på fedmeproblemet er ifølge børnene et bedre samarbejde mellem børn og forældre omkring kost og motion, et større udbud af sund mad i skolernes frugtboder, en holdningsændring i forhold til hygge og slikindtag og flere og mere udfordrende idrætstimer i skolerne. - Børnene var også enige om, at det kan være svært ikke at falde for fristelsen til pizza, kage og sodavand, når udbuddet er så stort og så let tilgængeligt på for eksempel tankstationer, kiosker og fastfoodrestauranter. For ikke så nemt at blive lokket til at købe usunde varer, foreslog børnene en momsregulering, der gør usunde varer dyrere og sunde varer billigere. Og børnene mente desuden, at regeringen bør yde større tilskud til idrætsaktiviteter i

6 Usunde madvarer skal ikke forbydes, men hæv momsen på dem, så de bliver dyrere, foreslår børnene (Foto: Henrik Pyndt Sørensen). fritiden for at fjerne den økonomiske hindring, fortæller Else Guldager. Børn skal lære at tage stilling Forholdene på sundhedsområdet skal altså forbedres, både hvad angår alkohol, rygning og kost, men ifølge Else Guldager er forbud og restriktioner ikke vejen at gå. - Det hjælper ikke at udstikke vejledende retningslinjer for eksempelvis slikindtag eller at forbyde de unge at ryge, for forbud har det med at gøre tingene endnu mere tiltrækkende. Der skal andre strategier på bordet. For eksempel skal sundhedsplejersker, lærere, tandlæger og forældre i en kreativ dialog med de unge og ikke mindst lære dem selv at tage stilling og sige fra. Børn skal kunne håndtere fristelserne, og det kan de kun, hvis vi lærer dem at tage stilling i det hele taget. De skal kende og respektere deres egne grænser, siger Else Guldager. Det handler i meget høj grad om gruppepres og om at kunne være venner, selvom man siger nej tak til cigaretter og alkohol. Hvad angår problematikken omkring fedme og overvægt, er det ifølge Else Guldager afgørende med en generel holdningsændring hos både børn og voksne. - Vi skal revidere vores opfattelse af hygge og samvær hygge behøver ikke hænge sammen med Matadormix og sodavand, vi kan lige så godt spise jordbær og melon, lyder det fra Else Guldager. Børnekonventionen og sundhed i praksis Den bedste vej til ændringer på sundhedsområdet beskriver Else Guldager som en kombination af holdningsændringer hos både den enkelte og på gruppebasis, og ikke mindst en begrænsning af bombardementet med stimulering af usundt som sjovt. - Derudover er det mit ønske, at alle, der beskæftiger sig professionelt med børn og unge og deres sundhed, får indblik i børnekonventionen, så de kan inddrage dens tankegang i deres daglige arbejde. Det gælder både for tandlæger, sundhedsplejersker, læger osv. Børnekonventionen bør efter min mening indgå i deres uddannelse, så det at tænke i børneperspektiv falder dem naturligt, siger Else Guldager og uddyber: - Børnetandlægerne kan for eksempel arbejde med børnekonventionen ved at sætte sig ind i børnenes optik og starte en dialog med dem. Begynde at overveje, hvordan børn og unge selv ser på spørgsmål om tandsundhed, tænder og tandpleje. De må finde ud af, hvad børnene har af ønsker og behov og derefter tænke det ind i deres daglige arbejde og kontakt med børnene, siger Else Guldager. For at få inspiration til sundhedsarbejdet med børn og unge, anbefaler hun der bl.a. indeholder information om forskellige sundhedsrelaterede emner i forhold til børn og unges hverdag, eksempelvis arbejdsmiljø, kost og motion. BØRNERÅDET Børnerådet har eksisteret siden 1994 og er et statsligt nedsat råd, der er politisk og økonomisk uafhængigt. Det har syv medlemmer, som tilsammen repræsenterer en tværfaglig viden om børns opvækst, udvikling, skole-, kultur- og fritidsliv, sundhed og retsstilling. Børnerådets arbejde består i at sikre børns rettigheder, sætte fokus på deres forhold i samfundet og rådgive myndighederne i spørgsmål vedrørende børns vilkår. Rådet skal desuden vurdere danske børns levevilkår i forhold til FN s konvention om Barnets Rettigheder. Læs mere på Den danske regerings svar på anklagerne Tandlægernes Nye Tidsskrift ville gerne have haft en kommentar fra den danske regering til de kritikpunkter, bl.a. Børnerådet rejser i nærværende artikel. Det har desværre ikke været muligt, TNT er i stedet blevet henvist til den officielle rapport, regeringen har udarbejdet op til høringen i Genève den 26. september. Der er tale om Danmarks 3. rapport til FN s Børnekomité, den er fra august 2003 og indeholder en beskrivelse af de initiativer, Danmark har taget i årene for at sikre de rettigheder, der følger af FN s konvention om barnets rettigheder. I forbindelse med offentliggørelse af rapporten udtalte justitsminister Lene Espersen i en pressemeddelelse: Regeringen lægger stor vægt på, at alle danske børn er sikret de rettigheder, som følger af FN s børnekonvention. Det er vigtigt, at verdenssamfundet er opmærksom på børns rettigheder, og at der løbende tages initiativer til at forbedre børns vilkår. Rapporten kan læses i sin fulde længde på

7 7 NobelGuide perfect planning for perfect teeth Plan it. Predict it. Prepare prosthetics in advance. Then execute it all perfectly with the revolutionary NobelGuide. The concept transforms extraoral planning into clinical reality. Easily, accurately and fast. A custom-designed surgical template is created, based on your exact planning. You know the final position of the implants before you start. This allows the laboratory to make the prosthetic solution beforehand, so it can be delivered to the patient during the actual surgery. The multi-faceted NobelGuide concept adapts to any level of practice. You can still work with conventional model-based planning. Or you can plan digitally, using the NobelGuide software powered by Procera, which gives a perfect view of the patient's anatomy. For you, the revolutionary NobelGuide means unrivalled predictability. For the patient, it truly means Beautiful Teeth Now. Nobel Biocare AB 2005 For more information, contact your Nobel Biocare office or visit

8 Omsorgstandplejen i Danmark 8 LISA BØGE CHRISTENSEN (1), BØRGE HEDE (2) OG POUL ERIK PETERSEN (1) Introduktion Både danske og udenlandske undersøgelser har vist, at det befolkningsmindretal, som er afhængig af andres omsorg grundet fysisk/psykisk funktionsnedsættelse, ofte har vanskeligt ved at udnytte det almene tandplejetilbud (1-4); denne gruppe af borgere har således en øget risiko for at modtage tandpleje uregelmæssigt eller slet ikke. Det drejer sig fortrinsvis om ældre borgere, som enten bor på plejecenter/ældrebolig, eller ældre, som bor i anden bolig, og som modtager omfattende praktisk hjælp i hverdagen. Udviklingen i tandstatus de sidste 30 år har generelt medført, at der er flere ældre, som har bevaret egne naturlige tænder, og dette er vist i såvel Danmark (5) som i udlandet (6-8). En sådan udvikling gælder antageligt også for gruppen af vanskeligt stillede ældre borgere. Det har desuden vist sig som et stigende problem, at orale sygdomme for alvor sætter ind, når ældre borgere bliver hjemmebundne og afhængige af andres hjælp (3). Det er endvidere velkendt, at denne svage gruppe af ældre personer hyppigt har et stort medicinforbrug, som kan føre til mundtørhed (9). Mundtørhed er ofte kombineret med mangelfuld mundhygiejne hos ældre og svage personer, og andre sygdomsfaktorer gør, at disse vanskeligt stillede mennesker udgør en særlig risikogruppe med hensyn til udvikling af orale lidelser såsom caries, parodontale lidelser samt mundslimhindelidelser (1, 3, 6, 7, 10-12). Udenlandske studier har påpeget, at tandlæger til tider er usikre på, hvordan orale problemer hos denne patientgruppe skal håndteres, især når behandling finder sted uden for det sædvanlige kliniske miljø (13-15), ligesom plejepersonalets viden om og holdning til tænder og tandpleje sjældent er optimal (16-1) Center for Sundhed og Samfund, Odontologisk Institut, Afdeling for Samfundsodontologi og Videreuddannelse 2) Københavns Kommune, Amts- og omsorgstandplejen/tandlægekonsulenten 21). Der synes således at være en række barrierer for at gennemføre tandplejeprogrammer for denne relativt lille, men svage patientgruppe, som ikke selvstændigt kan tage vare på egen mundsundhed. Dette var baggrunden for, at de danske primærkommuner i 1986 fik mulighed for at give et særligt tilbud om tandpleje til personer, som på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud (22). Tilbuddet blev kaldt omsorgstandpleje. Det var dog kun en beskeden del af kommunerne, der benyttede denne mulighed for at tage sig af de svage medborgere (23), og i 1994 blev det derfor ved en lovbaseret ordning pålagt kommunerne at styrke indsatsen (24). Det har været et gennemgående træk, at kommunerne selv kunne vælge, hvordan de ville organisere og administrere tilbuddet, dog skulle borgerens ret til frit behandlervalg respekteres. Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning af 1994 (25) udførligt beskrevet, hvilken personkreds tilbuddet er rettet imod, og hvilke procedurer for visitation som skal følges; ca personer ville antageligt være berettiget til at modtage tilbuddet. Det anføres, at målgruppen for omsorgstandpleje er personer som bor på plejehjem samt personer, der bor i eget hjem/ældrebolig eller lignende med mange hjælpeforanstaltninger, som reelt kan sidestilles med plejehjemsbeboere. Loven sigter mod personer med varigt funktionstab, hvis egenomsorg er så begrænset, at de ikke kan udnytte eksisterende ordninger (25). Ud over den oprindeligt definerede målgruppe består målgruppen nu også af udviklingshæmmede og sindslidende patienter, som ikke har særlige odontologiske problemer, der kræver specialbehandling (26). Igen er det afgørende kriterium for at få tilbud om omsorgstandpleje, at egenomsorgen er så ringe, at patienterne har vanskeligt ved at få kontakt til det etablerede tandplejesystem, og at de har vanskeligt ved at bevare kontinuiteten i deres tandpleje (26). Omsorgstandplejens indhold skal omfatte forebyggelse af orale lidelser, regelmæssige tandundersøgelser samt nødvendige behandlinger. Der lægges vægt på, at tandplejetilbuddet baseres på et realistisk behandlingsbehov, dvs. der skal tages hensyn til patientens alder og almentilstand samt subjektive behov og ønsker. Det anføres videre, at det faglige ansvar for omsorgstandpleje mest hensigtsmæssigt varetages af tandlæger, men det anses relevant at tilknytte tandplejere til undersøgelse og behandling af denne patientgruppe, idet forebyggende aktiviteter udgør en betydelig del af det samlede tandplejetilbud til omsorgstandplejegruppen (26). Formålet med nærværende undersøgelse er at gøre status for omfang, organisation og indhold i det danske tandplejeprogram for

9 ABSTRACT I 1986 fik danske primærkommuner mulighed for at give et særligt tilbud om tandpleje til personer, som på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud. Tilbuddet blev kaldt omsorgstandpleje. Det var dog kun en beskeden del af kommunerne, der benyttede denne mulighed for at tage sig af de svage medborgere, og i 1994 blev det derfor ved en lovbaseret ordning pålagt kommunerne at styrke indsatsen. Formålet med nærværende artikel er at gøre status for omfang, organisation og indhold i det danske tandplejeprogram for omsorgsklientellet 10 år efter programmets indførelse. Desuden er hensigten at analysere eventuelle variationer med hensyn til opfyldelsen af sundhedsmyndighedernes krav og mål vedrørende dette tandplejeprogram. Mindre end en tredjedel af det estimerede antal brugere var tilmeldt omsorgstandplejen. Der var relativt flere borgere tilmeldt omsorgstandplejen i store kommuner, og hvor kommunen benyttede eget tandplejepersonale, ligesom efteruddannelse af tandplejepersonalet var mest udbredt i store kommuner. Tandplejeydelser af forebyggende karakter var hyppigst forekommende, men relativt få tandplejere var involveret i omsorgstandplejen. Visitation til omsorgstandplejen blev udført af flere end 20 forskellige personalekategorier. Det anbefales, at der etableres en systematisk og landsdækkende efteruddannelse for det tandlægefaglige personale, ligesom personale, der visiterer patienter til omsorgstandpleje, og andet personale, der assisterer denne svage patientgruppe med mundhygiejne og tandlægebesøg, løbende burde opdateres med hensyn til viden om tandsundhedsarbejde og tandplejebehov. Endelig bør tandplejere i langt højere grad involveres i arbejdet med omsorgstandplejen. 9 omsorgsklientellet 10 år efter programmets indførelse. Desuden er det hensigten at analysere eventuelle variationer med hensyn til opfyldelsen af sundhedsmyndighedernes krav til og mål for dette tandplejeprogram. Syddanmark omfatter, Fyns, Sønderjyllands, Ribe og Vejle Amter, medens Midtjylland omfatter Århus, Ringkøbing og Viborg Amter. Materiale og metoder Undersøgelsen omfattede alle danske primærkommuner samt Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Bornholms Regionskommune, i alt 270 kommuner. Data blev indhentet via et postomdelt spørgeskema, som blev sendt til kommunaldirektøren i den enkelte kommune. Kommunaldirektøren blev bedt om at videregive skemaet til den person, som var ansvarlig for omsorgstandplejen i kommunen. Der blev rykket ved manglende returnering af spørgeskema dels skriftligt, dels telefonisk. Der blev returneret i alt 226 besvarelser, svarende til en besvarelse på 84 %. En bortfaldsanalyse viste ikke systematisk frafald i relation til kommunestørrelse (antal indbyggere) og geografi. For at sikre validitet af svar blev spørgeskemaet prætestet af otte personer, som i deres daglige arbejde er ansvarlig for administration af omsorgstandpleje. Spørgeskemaet indeholdt udelukkende spørgsmål med lukkede svarkategorier, og der blev stillet spørgsmål vedrørende antal indbyggere i kommunen, herunder indbyggere på under 65 år henholdsvis 65 år og derover, procedurer for visitation til omsorgstandplejen, ressourceforbrug til administration, leverandører af omsorgstandpleje, arbejdsmiljø i omsorgstandplejen, efteruddannelse af personale, hyppigheden af forskellige behandlings- og forebyggelsesydelser samt spørgsmål relateret til etiske forhold og patientrettigheder. Data vedrørende befolkningsstørrelse blev efterfølgende valideret ud fra oplysninger fra Danmarks Statistik, og alle data blev herefter indlæst i SPSS. De deltagende kommuner er i Tabel 1 beskrevet med hensyn til antal indbyggere, leverandører af omsorgstandpleje, eventuel egenbetaling og geografi. Den geografiske opdeling omfatter Hovedstaden, som dækker Københavns og Frederiksberg Kommuner, Bornholms Regionskommune, Københavns Amt og Frederiksborg Amt. Sjælland dækker over de øvrige amter på Sjælland og Lolland-Falster. Nordjylland omfatter Nordjyllands Amt. Variabel % Kommunernes størrelse Små 45 Mellemstore 30 Store 25 Total 100 (n=226) Leverandører Kun internt personale 24 Kombination af interne og eksterne leverandører 46 Kun eksternt personale 31 Total 101 (n=220) Kommunerne fordelt på landsdele Hovedstaden 15 Sjælland + Lolland/Falster 22 Syddanmark (inkl. Fyn) 32 Midtjylland 21 Nordjylland 10 Total 100 (n=226) Egenbetaling Ja 92 Nej 8 Total 100 (n=209) Tabel 1 De deltagende kommuner procentvist fordelt efter indbyggerantal, leverandørstatus med hensyn til omsorgstandpleje, geografi samt efter eventuel opkrævning af egenbetaling for omsorgstandpleje.

10 10 Ved de bivariate analyser er størrelsen af den enkelte kommune og typen af leverandører af omsorgstandpleje anvendt som uafhængige variabler. Kommunerne er opdelt efter antal indbyggere. Store kommuner er kommuner med mere end indbyggere, små kommuner har indbyggere eller færre, og mellemstore kommuner har et indbyggertal på mellem og Med hensyn til leverandører af omsorgstandpleje er der anvendt tre kategorier: 1) interne leverandører af tandpleje, såfremt det kun er kommunens eget ansatte personale, som udfører omsorgstandpleje, 2) eksterne leverandører, hvis al omsorgstandpleje udføres af andre end kommunens egne ansatte, hvad enten det er tandlæger i amtstandplejen, praktiserende tandlæger, kliniske tandteknikere eller tandplejepersonale i en anden kommune, som udfører omsorgstandpleje, alene eller i fællesskab. Den tredje kategori 3) omfatter begge typer af leverandører. Data er rapporteret i form af gennemsnit og standarddeviationer, og der er anvendt non-parametrisk test for statistisk evaluering af forskelle i proportioner. Ved analyse af hyppigheden af udførte tandplejeydelser måtte der tages hensyn til, at store kommuner med mange omsorgstandplejepatienter alt andet lige antages at udføre tandplejeydelser med større hyppighed. For hver kommune blev der derfor foretaget en rangordning af de 23 tandplejeydelser, således at rangværdierne udtrykker hyppigheden af den enkelte ydelse i forhold til de øvrige ydelser i hver kommune. Rangværdierne kunne derefter analyseres kommunerne imellem uafhængig af kommunestørrelsen. Hyppigheden af ydelserne er rapporteret ved den gennemsnitlige rangværdi, og variationer er testet ved hjælp af non-parametrisk analyse (Kruskal-Wallis-test). Resultater Af svarene fremgik det, at i alt personer, heraf borgere over 65 år og borgere under 65 år, var tilmeldt omsorgstandplejen i de kommuner, som besvarede spørgeskemaet. Fordeling af leverandørtyper i relation til kommunestørrelse fremgår af Tabel 2. Tabel 3 viser fordelingen af omsorgsklientellet blandt borgere på 65 år og derover i relation til kommunens størrelse samt kommunens leverandører af omsorgstandpleje. Gennemsnitligt var 0,04 % af kommunernes borgere under 65 år indskrevet i omsorgstandplejen, i store kommuner var procentandelen 0,06. Tabel 4 viser procentandelen af omsorgspatienter inden for de enkelte amter og procentandelen af indbyggere på 65 år eller mere i hvert amt. På spørgsmålet om, hvem der visiterer borgere til omsorgstandplejen, blev der angivet mange forskellige personalegrupper. De hyppigste svar var dog visiterende sygeplejerske (60 %) og sygeplejerske på plejehjem (34 %). I langt de fleste kommuner var flere forskellige personalegrupper ansvarlige for visitation. I enkelte kommuner oplystes det, at visitationen blev foretaget af administrativt personale i forvaltningen og/eller af tandlæger. Besvarelserne viste, at 53 % af kommunerne (n=120) havde aftaler med praktiserende tandlæger, og 36 % af kommunerne (n=82) havde aftale om udførelse af omsorgstandpleje med kliniske tandteknikere; mange kommuner havde aftaler med begge de nævnte typer leverandører. En del kommuner havde aftale med amtstandplejen, og dette var især udbredt på Sjælland. Omregnet til fuldtidsbeskæftigede udgjorde den samlede arbejdsstyrke i omsorgstandplejen 64 tandlæger og 19 tandplejere. Ni ud af ti kommuner oplyste at opkræve egenbetaling af omsorgsklientellet, en betaling på gennemsnitligt 380 kr. årligt. Besvarelsen af spørgsmål vedrørende efteruddannelse, arbejdsmiljø og patientrettigheder i omsorgstandplejen er vist i Tabel 5-6. Det fremgår, at efteruddannelse for såvel tandlæger, tandplejere og klinikassistenter forekom langt hyppigere i store kommuner, mens efteruddannelse var mindre hyppig i kommuner med udelukkende eksterne leverandører (Tabel 5-6). I store kommuner oplystes det, at der i højere grad tages hensyn til arbejdsmiljøet, men i store kommuner blev det også tilkendegivet, at en del af personalet på grund af arbejdsmiljøet fravælger arbejde i omsorgstandplejen (Tabel 5-6). Skriftlige klager fra patienter eller pårørende forekom hyppigst i kommuner med alene Kommunestørrelse Små Mellemstore Store kommuner kommuner kommuner Kun internt personale Kun eksternt personale Kombination af internt og eksternt personale Total P < test Tabel 2 Procentvis fordeling af kommunerne i forhold til leverandørvalg og kommunestørrelse (n=220). Kommunestørrelse *** Procentandel af borgere 65+ år Små kommuner 2,3 (1,5) Mellemstore kommuner 2,7 (1,7) Store kommuner 3,6 (1,7) Type af leverandører *** Internt personale 3,4 (1,7) Eksternt personale 1,6 (1,1) Kombination af internt og eksternt personale 3,2 (1,6) *** P < (Kruskal-Wallis-test) Tabel 3 Gennemsnitlig procentandel af borgere 65 år og derover i omsorgstandplejen i relation til kommunernes størrelse og type af leverandør (standarddeviation angivet i parentes).

11 eksterne leverandører (Tabel 6). I Tabel 7 er angivet den relative hyppighed af de tandplejeydelsestyper, der blev udført i kommunernes omsorgstandpleje. De fire hyppigst forekommende ydelser var ydelser af forebyggende karakter. Den relative hyppighed af forskellige behandlings- og forebyggelsesydelser synes ikke at være væsentligt relateret til kommunestørrelsen, om end der sås nogen variation i forhold til typen af leverandører (Tabel 8). Hvor omsorgstandplejen blev varetaget af kommunalt ansat personale, var tandplejeydelser af forebyggende karakter lidt hyppigere, hvorimod der oftere blev anvendt behandlingsydelser i kommuner, som udelukkende involverede eksterne leverandører (Tabel 8). Med hensyn til protesebehandling var tendensen til behandling med nyfremstilling af proteser større, når tandplejen blev varetaget af eksterne leverandører, hvorimod tendensen til protesereparation var størst, hvor kun kommunens eget personale var involveret (Tabel 8). I ca. halvdelen af besvarelserne blev det angivet, at man havde været nødsaget til at efterlade tandsygdomme ubehandlet på grund af manglende kooperation fra patienten; i den overvejende del af kommunerne var det tilfældet blandt 25 % eller færre af patienterne. Procentandel af kommunens eller amtets Landsdel totalbefolkning indskrevet i omsorgstandplejen Procentandel 65+årige 11 Københavns Amt 1 0,71 14,4 Københavns Kommune 1 0,67 11,9 Fredensborg Amt 2 0,57 13,6 Sønderjyllands Amt 3 0,57 15,7 Storstrøms Amt 2 0,56 17,8 Bornholms Regionskommune 1 0,49 19,0 Vejle Amt 3 0,46 14,6 Nordjyllands Amt 5 0,46 16,1 Århus Amt 4 0,40 14,5 Frederiksberg Kommune 1 0,39 16,8 Fyns Amt 3 0,39 16,8 Ribe Amt 3 0,33 15,2 Ringkøbing Amt 4 0,33 15,3 Roskilde Amt 2 0,32 11,6 Vestsjællands Amt 2 0,30 13,6 Viborg Amt 4 0,29 15,7 Tabel 4 Procentandel af befolkningen på 65 år og derover samt procentandel af det totale antal borgere, som er indskrevet i omsorgstandplejen i de 13 amter samt Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Bornholms Regionskommune. (Landsdele er angivet som 1 = Hovedstadsregionen, 2 = Sjælland, 3 = Syddanmark, 4 = Midtjylland og 5 = Nordjylland). Små Mellemstore Store P-værdi kommuner (n=102) kommuner (n=68) kommuner (n=56) Faste visitationsprocedurer NS Faste skriftlige visitationsprocedurer NS Målrettet efteruddannelse til tandlæger < 0,05 Målrettet efteruddannelse til tandplejere < 0,001 Målrettet efteruddannelse til klinikassistenter < 0,05 Der tages særlige arbejdsmiljøhensyn < 0,001 Personale fravælger omsorgstandpleje på grund af arbejdsmiljø < 0,001 Har modtaget skriftlige klager fra patienter NS Har modtaget skriftlige klager fra pårørende NS ( 2 test) (NS = ikke signifikant) Tabel 5 Procentdel af kommunerne som har svaret bekræftende på forskellige forhold vedrørende omsorgstandpleje i relation til kommunestørrelse.

12 12 Diskussion Der blev i nærværende undersøgelse opnået en svarprocent, der anses for at være tilfredsstillende. Der bør dog tages forbehold for selektionsbias, idet der blandt de kommuner, hvorfra der ikke foreligger svar, kan være kommuner, som endnu ikke har etableret omsorgstandpleje, og fordi man af rent praktiske årsager må forvente en højere responsrate i kommuner med kommunalt ansatte tandlæger. Data blev indsamlet ved hjælp af et prætestet spørgeskema. Dog kan der være anledning til mistolkninger i de tilfælde, hvor spørgsmål er besvaret af ikke-tandlægeligt personale. Med hensyn til behandlingsmønster må man antage, at svarene i kommuner med eksterne leverandører er begrundet i anviste regninger, som angiver, hvilken type af behandlinger der er udført, medens svar fra kommuner med egne behandlere antages at være baseret på behandlingsstatistik. Hvor sådanne oplysninger ikke forefindes, er svarene antageligt baseret på et skøn. Data vedr. kommunernes udgifter pr. deltager i omsorgstandplejen er ikke præsenteret i artiklen, da svarene udviste så stor diversitet, at der må være anvendt helt forskellige opgørelsesmetoder. Svar vedrørende leverandørvalg, visitationsprocedurer, efteruddannelse af personale, klager fra patienter og pårørende samt antal indskrevne personer i omsorgstandplejen anses for valide, idet sådanne oplysninger er umiddelbart tilgængelige for den ansvarlige for omsorgstandplejen. Ved lovens vedtagelse blev det estimeret af sundhedsmyndighederne, at ca borgere var berettiget til at kunne gøre brug af omsorgstandplejen (24). Dette tal var baseret på det aktuelle antal beboere på danske plejehjem samt et antal af borgere i eget hjem, hvor behovet for hjælp til daglige funktioner var på samme niveau som hos plejehjemsbeboere. Ekstrapoleres der ud fra de oplyste svar i nærværende undersøgelse, vil der i dag være ca personer indskrevet i omsorgstandplejen i Danmark. Lovgivningen tilsiger, at borgere kan fravælge den kommunale omsorgstandpleje og i stedet bibeholde det almindelige sygesikringstilskud. Det er dog næppe realistisk at antage, at to tredjedele af det potentielle omsorgsklientel har valgt at benytte sygesikringstandplejen med højere egenbetaling, specielt fordi enhver borger allerede har ret til frit at vælge behandler under omsorgstandplejen; dette gælder såvel tandlæger som kliniske tandteknikere. Blot skal de pågældende behandlere have etableret en aftale med kommunen (26). Det forekommer i øvrigt overraskende, at det kun er lidt under halvdelen af kommunerne, der benytter en kombination af interne og eksterne leverandører af omsorgstandpleje. Den resterende del af kommunerne havde enten eksterne leverandører, eller de benyttede alene kommunalt ansat personale. Dette antyder, at det frie valg af behandler måske har mindre betydning for omsorgsklienterne, at nogle af omsorgsklienterne måske ikke kender til valgmulighederne, eller at de på grund af deres almentilstand ikke er i stand til at gøre brug af denne valgfrihed. Det kan 10 år efter lovens ikrafttræden således konstateres, at omsorgstandplejen ikke har fået den udbredelse, som sundhedsmyndighederne forudsatte, og at der øjensynligt er ulighed med hensyn til adgang til omsorgstandplejen. Barrierer for lige adgang kan bl.a. findes i visitationsprocessen. Grundlaget for visitation af patienter til omsorgstandplejen fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale tandpleje (26), og adgang til omsorgstandplejen skal bero på en visitation i den enkelte kommune på samme måde, som når kommunerne, efter en konkret individuel vurdering, sørger for tilbud om for eksempel personlig hjælp efter Lov om social service. Svarene fra undersøgelsen viser, at der i langt de fleste kommuner er fastlagt detaljerede kriterier for, hvem der kan visiteres til omsorgstandpleje, dog forefindes sådanne kriterier mindre hyppigt i skriftlig form. Det centrale ved visitationsproceduren er, at den skal baseres på, om klienten besidder et tilpas lavt niveau for egenomsorg, og at han eller hun ikke er i stand til at anvende det gængse tandplejesystem. Der er mange forskellige personalegrupper, der har til Leverandør af omsorgstandpleje Kun interne Kun eksterne Kombination af P-værdi leverandører leverandører interne og eksterne (n=53 ) (n=67) leverandører (n=100) Faste visitationsprocedurer NS Faste skriftlige visitationsprocedurer < 0,01 Målrettet efteruddannelse til tandlæger < 0,001 Målrettet efteruddannelse til tandplejere < 0,001 Målrettet efteruddannelse til klinikassistenter < 0,001 Særlige arbejdsmiljøhensyn < 0,001 Personale fravælger omsorgstandpleje på grund af arbejdsmiljø < 0,001 Har modtaget skriftlige klager fra patienter < 0,001 Har modtaget skriftlige klager fra pårørende < 0,001 ( 2 test) (NS = ikke signifikant) Tabel 6 Procentdel af kommunerne som har svaret bekræftende på forskellige forhold vedrørende omsorgstandpleje i relation til kommunens leverandørvalg.

13 Undersøgelse 19,7 (2,8) Tandrensning 19,5 (3,0) Almen forebyggende behandling 18,4 (3,6) Instruktion personale 17,3 (3,6) Reparation af proteser 16,6 (3,5) Fyldningsbehandling 15,7 (3,3) Fluorbehandling 15,1 (5,2) Instruktion patient 15,1 (4,2) Almen parodontalbehandling 14,1 (4,8) Delvis ekskavering 14,0 (3,8) Ekstraktion 12,9 (3,6) Udvidet tandrensning 12,2 (4,7) Nødbehandling 12,0 (3,6) Nyfremstilling af proteser 12,0 (3,9) Tandrodsrensning 10,4 (4,4) Gruppeundervisning af personale 10,0 (4,5) Instruktion pårørende 8,7 (3,6) Anden operation 7,5 (3,3) Endodontisk behandling 7,4 (3,0) Kronebehandling 5,4 (3,0) Brobehandling 4,6 (2,9) Parodontalkirurgi 4,4 (3,0) Implantatbehandling 3,1 (2,5) Relativ hyppighed af behandlings/ forebyggelses-ydelse (maks. = 23, min =1) Tabel 7 Den relative hyppighed af forskellige behandlings- og forebyggelsesydelser angivet ved gennemsnitlig rangværdi (maksimumhyppighed = 23, minimumhyppighed = 1) (standarddeviation af rangværdi angivet i parentes) og ordnet efter gennemsnitlig hyppighed (n = 175). opgave at visitere patienter til omsorgstandplejen. Ifølge undersøgelsen er det dog hyppigst en visiterende sygeplejerske eller sygeplejersker ansat på plejehjem/ældrebolig/hjemmepleje, der udfører opgaven. Undersøgelser har påpeget, at sygeplejerskers og plejepersonales egen viden og holdninger til tandpleje ofte påvirker den hjælp og støtte, der ydes omsorgsklienten med hensyn til tandpleje og mundhygiejne herunder behov for tandlægebesøg (16, 17, 20, 21, 27, 28). Således kunne manglende viden hos plejepersonalet og andre, der har indflydelse på omsorgspatienternes tandpleje, være en medvirkende faktor til den ringe udnyttelse af omsorgstandplejetilbuddet. Behov for uddannelse af plejepersonale på tandplejeområdet er belyst i undersøgelser i for eksempel Sverige (27, 29) og USA (21, 28). Kommunens størrelse har tilsyneladende også en vis indflydelse på, om borgere får tilbudt omsorgstandpleje, et forhold som måske kan ændre sig med den nyligt vedtagne kommunalreform i Danmark. Undersøgelsen har vist, at tandplejepersonalet hyppigt modtager efteruddannelse med relation til tandpleje for omsorgsklientellet; dette gælder dog specielt i de store kommuner, og hvor kommunalt ansatte tandlæger er involveret i omsorgstandplejen. Noget tilsvarende gælder for tandplejere og klinikassistenter. Det er i en tidligere engelsk undersøgelse påpeget, at bedre uddannelse og/eller efteruddannelse af tandplejepersonale vil kunne øge motivationen til at gennemføre effektiv forebyggelse og behandling af orale lidelser specielt for svage patientgrupper (18). Klager fra patienter eller pårørende er relativt sjældent forekommende, dog har en tredjedel af de kommuner, der udelukkende benytter eksterne leverandører af tandpleje, modtaget klager. Mere systematisk efteruddannelse på omsorgstandplejeområdet kunne måske forebygge sådanne klager. Omsorgstandpleje er et arbejdsområde, der af tandplejepersonalet kan opfattes som vanskeligt og lidet attraktivt (13, 14). En engelsk rapport påpeger, at det ikke er de tandlægelige udfordringer, der udgør vanskelighederne for tandplejepersonalet, men usikkerhed omkring hvorledes man tager vare på omsorgspatienter og specielt patienter med psykiske lidelser (15). Dette synes i nogen grad bekræftet i nærværende undersøgelse. I lidt over en tredjedel af de kommuner, der benytter eget tandplejepersonale, fravælger dele af personalet arbejdet med omsorgstandpleje på grund af arbejdsmiljøet. Det er overvejende i store kommuner, et sådant fravalg finder sted, til trods for at det fortrinsvis er i de store kommuner, det er rapporteret, at der tages specielle hensyn til arbejdsmiljøet. I mindre kommuner vil det være forbundet med vanskeligheder at vælge omsorgstandplejen fra. Der oplyses naturligt nok ikke om fravalg af arbejde med omsorgstandpleje blandt eksterne leverandører, idet de jo allerede har accepteret behandling af omsorgspatienter, da de etablerede aftale med kommunen. Det er i Sundhedsstyrelsens vejledning understreget, at tandpleje for omsorgsklientellet skal være baseret på et såkaldt realistisk tandplejebehov, hvilket forklares med, at man i vid udstrækning skal tage hensyn til patienternes subjektive behov og almentilstand (26). Subjektive behov kan blandt disse patienter variere betydeligt fra objektive behov. Et realistisk behandlingsbehov indeholder en kombination af det normative behov og patientens behov baseret på sociale og funktionsmæssige konsekvenser af de orale tilstande, som det opfattes af patienten (30). En svensk undersøgelse har nærmere beskrevet, hvad realistisk behandlingsbehov kan dække, og de specielle vilkår, der er knyttet hertil (31). Det er her påpeget, at arbejdsbyrden behandlingsteknisk er forholdsvis beskeden, men at screening for orale sygdomme samt forebyggende aktiviteter bør foretages hyppigt. Betragter man behandlingsmønsteret, som det er oplyst i nærværende undersøgelse, så er undersøgelse, tandrensning, almen forebyggende behandling samt individuel instruktion af plejepersonalet blandt de hyppigst forekommende ydelser. Dette er i tråd med sundhedsmyndighedernes tidlige antagelser vedrørende omsorgstandplejens indhold. På den baggrund er det imidlertid overraskende, at forholdsvis få tandplejere er involveret i omsorgstandplejen. Der er en tendens til, at der i kommuner med eksterne leverandører af omsorgstandpleje hyppigere udføres behandlingsydelser f.eks. nødbehandling og tandudtrækning, medens kommunalt ansat personale hyppigere leverer ydelser af forebyggende og henholdende karakter. Samtidig er der i kommuner med eksterne leverandører færre personer, der indskrives 13

14 14 i omsorgstandplejen. Disse to forhold kunne indikere, at visitation i disse kommuner snarere foretages, når tandbehandlingsbehovet er åbenlyst nødvendigt end på indikation vedrørende manglende evne til at anvende det almindelige tandplejesystem. Herved tilsidesættes omsorgstandplejens forebyggende sigte til fordel for et reparativt perspektiv. Lovens intention om, at svage ældre skulle have et tilbud om opsøgende regelmæssig tandpleje inden behandlingsbehov opstår, kompromitteres herved. Konklusion Det kan konkluderes, at omsorgstandplejen ikke har fået den udbredelse, som oprindelig antaget, og at der ses betydelige variationer kommunerne imellem med hensyn til antallet af deltagere. Undersøgelsen tyder på en uensartet visitation til omsorgstandplejen, og der ses desuden et varierende indhold i omsorgstandplejetilbuddet på trods af foreliggende og ganske omfattende skriftlige vejledninger fra sundhedsmyndighederne. Store kommuner og kommuner med involvering af kommunalt ansat tandplejepersonale ser ud til at have den fornødne kapacitet til at gennemføre omsorgstandplejeprogrammet som foreskrevet af myndighederne. Desuden har de samme kommuner også gennemført efteruddannelse af tandplejepersonalet. For at imødegå de eksisterende barrierer for lige adgang til omsorgstandplejen anbefales det, at der gennemføres en mere systematisk og landsdækkende efteruddannelse for tandplejepersonale, der arbejder i omsorgstandplejen. Tandplejere bør i højere grad involveres i omsorgstandplejen. Det anbefales desuden, at personale, som er ansvarlig for visitation af borgere til omsorgstandplejen, samt personale, der i hverdagen praktisk assisterer denne gruppe af svage borgere, bibringes mere information og mere uddannelse om behovet for oral sundhedsarbejde og tandpleje hos særligt svage patientgrupper. Endelig anbefales det, at der generelt sættes mere fokus på omsorgstandplejen, således at dette tandplejeprogram på linje med børne- og ungdomstandplejen kunne nyde almen anerkendelse til gavn for samfundets svageste borgere. Taksigelse Undersøgelsen har modtaget økonomisk støtte fra Tandlægernes Nye Landsforenings forskningsfond. Korrespondance Lisa Bøge Christensen, Center for Sundhed og Samfund, Odontologisk Institut, Afdeling for Samfundsodontologi og Videreuddannelse, Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K, lbc@odont.ku.dk Referencer 1. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: Avlund K, Holm-Pedersen P, Schroll M. Functional ability and oral health among older people: A longitudinal study from age 75 to 80. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Chalmers JM. Geriatric oral health issues in Australia. Int Dent J 2001; 51: Vigild M, Brinck JJ, Christensen J. Oral health and treatment needs among patients in psychiatric institutions for the elderly. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21: Kun interne Kun eksterne Kombination af interne og leverandører (n=46) leverandører (n=38) eksterne leverandører (n=88) Almen forebyggende behandling*** 19,4 (3,2) 16,0 (3,7) 19,1 (3,2) Instruktion personale* 17,8 (3,7) 16,4 (3,3) 17,5 (3,7) Reparation af proteser* 17,0 (3,6) 15,7 (3,3) 16,9 (3,6) Ekstraktion** 12,5 (3,9) 14,7 (3,1) 12,4 (3,5) Udvidet tandrensning** 13,4 (4,9) 9,8 (3,9) 12,4 (4,4) Nyfremstilling af proteser*** 11,1 (3,6) 14,2 (3,3) 11,4 (4,0) Nødbehandling* 11,1 (2,9) 13,4 (4,5) 11,8 (3,4) Tandrodsrensning* 10,5 (4,4) 9,1 (3,9) 11,0 (4,6) Gruppeundervisning af personale** 10,3 (4,0) 8,8 (5,1) 10,6 (4,4) Brobehandling*** 3,9 (3,3) 6,3 (3,2) 4,1 (2,3) Parodontalkirurgi*** 4,2 (3,3) 6,3 (3,6) 3,6 (2,3) * P < 0,05, ** P < 0,01, *** P < 0,001 (Kruskal-Wallis-test) Tabel 8 Den relative hyppighed af forskellige behandlings- og forebyggelsesydelser angivet ved gennemsnitlig rangværdi (maksimumhyppighed = 23, minimumhyppighed = 1) fordelt efter kommunens leverandører af omsorgstandpleje (i parentes angivet standarddeviation) (Kun statistisk signifikante resultater er medtaget).

15 5. Petersen PE, Kjoller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year J Public Health Dent 2004; 3: Jokstad A, Ambjornsen E, Eide KE. Oral health in institutionalized elderly people in 1993 compared with in Acta Odontol Scand 1996; 54: Knabe C, Kram P. Dental care for institutionalized geriatric patients in Germany. J Oral Rehabil 1997; 24: Strayer MS. Dental health among homebound elderly. J Public Health Dent 1993 Winter 1993; 53: Martin KU, Martin JO. Meeting the oral health needs of institutionalized elderly. Dysphagia 1992; 7: Vigild M. Oral mucosal lesions among institutionalized elderly in Denmark. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15: Vigild M. Dental caries and the need for treatment among institutionalized elderly. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17: Vigild M. Oral Hygiene and Periodontal Conditions Among 201 Dentate Institutionalized Elderly. Gerodontics 1988; 4: Longhurst RH. Availability of domiciliary dental care for the elderly. Prim Dent Care 2002; 9: MacEntee MI, Weiss RT, Waxlermorrison NE, Morrison BJ. Opinions of Dentists on the Treatment of Elderly Patients in Long-Term Care Facilities. J Public Health Dent 1992; 52: Fenwick JE, Batchelor PA, Samarawickrama DY. Reasons for referral of very elderly patients to the community dental service in rural England and the implications for developing oral health care services. Gerodontology 1998; 15: Wårdh I, Hallberg LR, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Oral health care--a low priority in nursing. In-depth interviews with nursing staff. Scand J Caring Sci 2000; 14: Frenkel HF. Behind the screens: care staff observations on delivery of oral health care in nursing homes. Gerodontology 1999; 16: McCord JF, Wilson MC. Social problems in geriatric dentistry: an overview. Gerodontology 1994; 11: Chung JP, Mojon P, Budtz-Jorgensen E. Dental care of elderly in nursing homes: perceptions of managers, nurses, and physicians. Spec Care Dentist 2000; 20: Merelie DL, Heyman B. Dental needs of the elderly in residential care in Newcastle-upon-Tyne and the role of formal carers. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: Chalmers JM, Levy SM, Buckwalter KC, Ettinger RL, Kambhu PP. Factors influencing nurses' aides' provision of oral care for nursing facility residents. Spec Care Dentist 1996; 16: Indenrigsministeriet. Lov om Tandpleje m.v. 4. juni Vigild M. Odontologiske forhold hos gamle mennesker på institution. Disputats. Tandlægebladet 1990; 94: Sundhedsministeriet. Lovbekendtgørelse nr. 411 af 26. maj 1994 af lov om tandpleje. 25. Sundhedsministeriet. Retningslinier for tilrettelæggelse af den kommunale tandpleje Sundhedsstyrelsen. Kommunal og amtskommunal tandpleje. Retningslinier for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje Wårdh I, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Assessments of oral health care in dependent older persons in nursing facilities. Acta Odontol Scand 2002; 60: Blank LW, Arvidson-Bufano UB, Yellowitz JA. The effect of nurses' background on performance of nursing home resident oral health assessments pre- and post-training. Spec Care Dentist 1996; 16: Wårdh I, Hallberg LR, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: one-year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility. Scand J Caring Sci 2003; 17: Sheiham A, Maizels JE, Cushing AM. The concept of need in dental care. Int Dent J 1982; 32: Isaksson R, Soderfeldt B, Nederfors T. Oral treatment need and oral treatment intention in a population enrolled in long-term care in nursing homes and home care. Acta Odontol Scand 2003; 61: Efteruddannelse På CEU Kolding kan tandklinikassistenter tage deres efteruddannelse i et spændende miljø. Læs mere om kurserne på eller spørg efter vores vejledere på telefon Skovvangen Kolding ceukolding@ceukolding.dk CEU Kolding har i 2005 modtaget den internationale kvalitetspris Recognised for Excellence 15

16 Vejle Messen september Udvalgte kurser fra det generelle kursusprogram rummer bl.a.: Fredag kl Ulrik Wilbeks metode til at få en flok piger til at gå efter det samme mål Fredag kl De udliciterende forældre - er det nogen vi kender? v. Jon Kristian Lange Fredag kl Den vanskelige behandlingssituation v. Pia Svendsen Der er mange andre spændende emner - bl.a: The extreme make over - er det lykken? Thai-tsunamien - retsodontologisk Parodontitis og risikofaktorer Vær forberedt når livet gør ondt! Familiearrangement! På hjemmesiden kan du læse alt om messen og alle de mange nye spændende tiltag på Dental Fair Du vil samtidig kunne se en komplet liste over de mange udstillere og den inspirerende kursusoversigt. Dental Fair afholder igen i år internet konkurrencer hver måned indtil Dental Fair Messen i Vejle. Konkurrencen er i fuld gang, så hvis du ikke vil gå glip af chancen for at vinde spændende præmier, så kik ind... Dental Fair - en messe du ikke må gå glip af

17 NY KAPSEL Nu med længere spids Uden modstandere GC Fuji IX GP Stopbar glasionomer til fyldninger UDEN MODSTANDERE Anvendes i den daglige rutine. Der er nu fremstillet mere end 100 MILLIONER fyldninger. MANGE FACETTER Posteriorer og temporære fyldninger, underfyldninger og stampeopbygninger, fyldninger til børn og ældre. LET AT APPLICERE Klæber ikke, højviskost, men samtidigt med gode flydeegenskaber som giver sikker kanttilslutning imod kavitetsvæggen. HURTIGT Hurtigafbindende (3 min.) eller normalafbindende (6 min.). Afbinder kemisk, selv når der er fugt tilstede og du ønsker der er tørt. Hvorfor risikere at anvende noget som ikke er ligeså godt? BLIVER HVOR DET PLACERES Stærkt, og med en stressabsorberende binding som holder. INGEN MIKROLÆKAGE Perfekt kanttilslutning i kombination med styrke giver tæt, langvarig forsegling. MED FLUORBESKYTTELSE Glasionomerer afgiver fluorioner i stor udstrækning. ØVERST PÅ SKAMLEN Med megen erfaring og uovertrufne kliniske beviser. Det gør valget af Fuji IX enkelt og let. GC Europe N.V. Scandinavian Office Denmark, Tværdiget 22, DK 2730 Herlev, Denmark Tel: Fax: info@denmark.gceurope.com

18 TREPARTSINTERVIEW Revner, 18 Op mod 10 procent af alle voksne får det på et tidspunkt: En tand med en dentininfraktion, der gør ondt. Lidelsen forekommer typisk hos patienter i årsalderen (1, 2) og kan drille mange tandlæger, hvad angår både diagnosticering og behandling. Infraktioner kan skyldes caries og traumer mange år tidligere, og derfor skal også Den Kommunale Tandpleje være på vagt, fortæller overtandlæge Ulla Pallesen i dette trepartsinterview. CHRISTINA SOMMER Journalist ULLA PALLESEN Overtandlæge, Tandlægeskolen, København KIM BITSCH LAURIDSEN Afdelingstandlæge, Slagelse Kommunale Tandpleje Usynlige for det blotte øje, men ofte smertefulde. Dentininfraktioner er ikke blot til gene for patienten, men driller også mange tandlæger: - Området er velbeskrevet rent fagligt, men giver alligevel anledning til besvær for mange tandlæger. Det kan være vanskeligt at lokalisere den tand, der har en usynlig revne, både for tandlægen og patienten. Og det kan også være svært at vælge den rigtige behandling. Ofte starter man med at lime tanden sammen med en plastfyldning. Hjælper det ikke, må der en omsluttende restaurering til, og hvis det heller ikke hjælper, kan rodbehandling, hemisektion eller ekstraktion blive nødvendigt. Og selvom tandlægen gør det hele korrekt, kan man godt forstå, at patienten har svært ved at forholde sig til, at tandlægen ikke fra starten kan sige, hvad der bliver den endelige behandling, fortæller overtandlæge Ulla Pallesen, Tandlægeskolen ved Københavns Universitet. I modsætning til andre brækkede lemmer kan en tand med en dentininfraktion aldrig hele, da dentinen ikke har tilstrækkelig blodforsyning i dentinkanalerne, og fordi der er åbent ud til det ydre miljø. Hvorfor revner tanden? Revnerne kan opstå som en slags træthedsbrud i tanden efter mange års hårdt arbejde eller efter et traume på tanden ved f.eks. bid på en kirsebærsten eller et slag på kæben. - Mange mener også, at amalgamfyldninger har betydning, fordi man ofte ser, at infraktionerne er misfarvede af korrosionsprodukter. Korrosionsprodukterne kan nu ikke gøre noget i sig selv, de trænger blot der hen, hvor der er plads - i revnerne. Og om amalgamens lille ekspansion er medvirkende til at give så store spændinger i tanden, at den revner, kan man kun gisne om. Selv finder jeg denne teori overdreven, og jeg ville aldrig fjerne velfungerende amalgamfyldninger for at forebygge revner på en patient, der ikke havde vist tegn på dentininfraktioner i andre tænder, siger Ulla Pallesen. Hvad er en dentininfraktion? En dentininfraktion defineres som en inkomplet revne i dentinen (2). Tanden ser sygdomsfri ud både klinisk og radiologisk og er vital, når man vitalitetstester. Når den begynder at gøre ondt, er det oftest med tilbagevendende jag i tanden ved belastning eller temperaturpåvirkning, især kulde (1, 2). Infraktionerne kan forekomme på alle molarer og præmolarer, hvorimod de yderst sjældent ses på hjørnetænder og incisiver (2). I et materiale, Ulla Pallesen selv har gjort op på voksne patienter, havde 10 procent af alle voksne en eller flere symptomgivende dentininfraktioner, oftest i 30-50

19 der driller TREPARTSINTERVIEW 19 årsalderen (2). - Dentininfraktioner må ikke forveksles med emaljeinfraktioner, som er meget hyppige. Men det kom bag på mig, at frekvensen for dentininfraktioner er så høj, siger Ulla Pallesen. Dentininfraktioner opstår typisk i tænder, der er svage, og carierede og restaurerede tænder er mest udsatte. Her kommer revnen under de(n) mest svækkede og belastede cuspides, eksempelvis linguale cuspides på underkæbemolarer og faciale cuspides på overkæbemolarer. Men dentininfraktioner kan også opstå i helt intakte tænder, hvor de starter i tandens fissursystem, der hvor den er svagest. - Bliver tænderne slidt, så enkelte belastede cuspides bliver tynde, samtidig med at de bevarer deres højde, vil tygning udsætte dem for et vrid og dermed disponere dem for fraktur. Har man en 6 er i den ene side af underkæben, hvor den distolinguale cuspis har en dentininfraktion, der skal behandles, skal tandlægen også undersøge 6 eren i den modsatte side for at forebygge en infraktion her. Det gælder ikke alene de tænder, der har været udsat for det samme, hvad angår caries og fyldningsterapi, også andre ting spiller ind som placering i tandrækken, kipning, morfologi osv., siger Ulla Pallesen. Tydelige dentininfraktioner i en overkæbemolar, hvor der tidligere har været en mindre fyldning. Skader som følge af piercinger I Den Kommunale Tandpleje møder vi flere unge med tungepiercinger. Udgør de også en risiko for infraktioner? - Ja, det kan de godt. Jeg har et eksempel med en tungepiercing, hvor patienten ved et uheld kom til at bide hårdt sammen på kuglen. Dette medførte, at en overkæbepræmolar på grund af de stejle cuspides fik en revne på langs. Denne udviklede sig senere til en fraktur, som i sidste ende betød, at tanden måtte ekstraheres. Men jeg kender ikke så meget til området, vi får ikke mange henvendelser om infraktioner i forbindelse med tungepiercinger. Det største problem her er affraktureringer af emaljeprismer på tænderne. Herudover har jeg et tilfælde, hvor en patient fik en blå underkæbeincisiv. Hun var kommet til at bide hårdt på sin tungepiercing, og det var simpelthen den eneste forklaring på, hvorfor den tand blev nekrotisk, siger Ulla Pallesen. Men står vi over for lidt mystiske symptomer på en tilsyneladende intakt tand på en patient med tungepiercing, bør tanken om dentininfraktion strejfe os? - Ja, især når der er tale om en præmolar i overkæben, som er den tredje mest udsatte tand næst efter underkæbe- og overkæbemolarerne (1, 2). Når præmolarerne rammes, kommer revnerne ofte i en intakt tand, og det er mere alvorligt end revner i tænder, hvor der har været en fyldning. For revner i intakte tænder følger fissursystemet og går derfor ofte med retning mod pulpa, som kan ende i en kompliceret krone-rodfraktur. Revner i tænder, der har haft fyldninger, opstår også, hvor tanden er svagest. Men her er det oftest med udgangspunkt i kavitetens indre kantvinkler, hvor infraktionen kan føre til fraktur af den enkelte cuspis, og disse revner er derfor ikke nær så alvorlige, siger Ulla Pallesen. Noter altid traumer i journalen Kan dentininfraktioner skyldes traumer i forbindelse med fald, hvor kæberne bider hårdt sammen, og er der særlige forhold at være opmærksom på hos børn og unge? - Jeg har ikke stor erfaring med infraktioner hos børn og unge, og vi får ikke mange henvendelser, måske fordi det ikke sker så tit. Men apropos det at falde - har man en patient, der har været udsat for et uheld, faldulykke eller cykelstyrt, hvor underkæben har fået et kraftigt slag, bør man som tandlæge altid notere det i journalen, selvom der ikke er synlige skader. Infraktionerne vil ofte først vise sig flere år senere, og her er min erfaring, at patienterne typisk kun får hjælp fra deres ulykkesforsikring, hvis tandlægen huskede at notere uheldet i journalen og fik det meldt til forsikringen, fortæller overtandlægen. Ulla Pallesen henviser til et tilfælde, hvor en patient var faldet ned fra køkkenbordet og havde ramt bordet med kæben. - Først fem-seks år efter faldet fik hun den ene infraktion efter den anden. Revner i tænderne udvikler sig langsomt og som følge af både traume og belastning under funktion, siger Ulla Pallesen.

20 TREPARTSINTERVIEW Hvordan stiller vi diagnosen? 20 Dentininfraktioner kan som sagt ikke ses udefra. Første tegn på en symptomgivende infraktion er derfor, at patienten føler smerte ved tygning eller temperaturpåvirkning, især kulde. Men selv da kan patienten have svært ved at vurdere, om smerten kommer fra en tand i over- eller underkæbe. For tandlægen ser tænderne helt sunde ud, de er vitale, og røntgenbilleder afslører intet, og diagnosen er derfor ofte ganske svær at stille. I den forbindelse anbefaler Ulla Pallesen bidepinden Frac- Finder, som gør det muligt at belaste hver cuspis separat, samtidig med at der kan foretages et let vrid i retning væk fra tandens fissur. En tand med revne vil herved ofte reagere med en moderat til jagende smerte, når påbidningen ophører. Ved dette symptom er diagnosen ret sikker. - Herefter fjernes fyldningen, og dentininfraktionen vil oftest ses som en lys linie i dentinen, eller sort pga. korrosionsprodukter fra amalgan. Er infraktionen vanskelig at se, vil gennemlysning af tanden med fiberlys eller lys fra en polymeriseringslampe ofte gøre det lettere, eller også kan man lave en cariesfarvning. Revner i dentinen kan ikke ses uden på tanden, men mange tandlæger taler om dentin- og emaljeinfraktioner under et, og det mener jeg ikke, man skal. Emaljeinfraktioner er der i alle tænder, der har siddet længe nok i munden. Emalje er et dødt væv, der krakelerer ligesom porcelæn, og det skal der ikke gøres noget ved, med mindre patienten har ondt. For så kan det være et tegn på, at der også er revne inde i dentinen. Alt for mange tandlæger giver patienterne et spejl i hånden og viser patienten, at han har en revne her og en revne der og anbefaler at fjerne de gamle sølvfyldninger og lægge plast i stedet. Skulle vi tandlæger behandle alle emaljeinfraktioner, kunne vi ikke lavet andet, og det ville bestemt være overbehandling og ikke sundt for tænderne, siger Ulla Pallesen. Tværfaglige diagnoser I forbindelse med diagnosticering af dentininfraktioner vil Ulla Pallesen gerne opfordre til, at det tværfaglige samarbejde mellem tandlæger, neurologer og øre-, næse-, halslæger styrkes. - Mit indtryk er, at flere øre-, næse-, halslæger og neurologer er blevet interesseret i pulpasmerter som differentialdiagnose i deres områder. Jeg har holdt foredrag for flere af grupperne og derved slået et slag for, at det kan være en tand, der gør ondt frem for en nervesygdom. Jeg havde selv en patient, der ikke kunne fortælle, hvilken tand der gjorde ondt, og hvor jeg heller ikke kunne stille en diagnose. Så gik hun til egen læge, dernæst til øre-, næse-, halslæge med mistanke om noget med bihulerne. Men nej. Hun kom tilbage til lægen, og når der nu ikke var noget galt med tænder eller bihuler, blev hun henvist til neurolog, og det endte med en recept på det meget ubehagelige stof Tegretol, som ikke er kurativt og i værste fald skal tages resten af livet. Men hun var simpelthen så heldig, at en tand frakturerede, og smerterne forsvandt efter rodbehandling. Så alle tre faggrupper bør vide meget om hinandens områder. Vanskelige diagnoser kan ikke altid stilles umiddelbart, og det må man leve med. Men det er vigtigt at informere patienten om dette og bede ham om at komme igen, hvis symptomerne ikke forsvinder. Tiden kan evt. give yderligere oplysninger, så diagnosen til sidst kan stilles, forklarer Ulla Pallesen. Metalkuglen fra tungepiercingen har ramt en underkæbeincisiv (2-), så den er blevet nekrotisk og grålig misfarvet.