En struktureret tilgang til intervention

Transkript

1 Side 1 fag og forskning august 2008 Faglig artikel Af Fysioterapeuterne Anne Brown og huub olijve : fafo.fysio.dk En struktureret tilgang til intervention Skemaet IPA skal hjælpe terapeuten med at få overblik og klarhed i tilrettelæggelsen af rehabiliteringen af patienter efter en cerebral vaskulær læsion Med interventionsprocesarket (IPA) er der udviklet et redskab til ergoterapeuter og fysioterapeuter som hjælp til den kliniske ræsonnering og til udarbejdelsen af en målrettet behandlingsplan. IPA, der benyttes i forbindelse med undersøgelse, behandling og genoptræning af patienter med cerebral vaskulær accident (CVA), integrerer de forskellige niveauer i ICF (International Classification of Functioning) for at gøre behandlingstilbuddet helhedspræget. Den oprindelige ide til interventionsprocesarket opstod i forbindelse med basiskurserne i neuroterapi ad modum Bobath, hvor kursisterne var begejstrede for de undersøgelses og behandlingsskemaer, der benyttes på kurserne. Desværre viste skemaerne sig at være for omfattende at bruge i klinisk praksis. Det er imidlertid min og andre underviseres erfaring, at mange terapeuter har svært ved at udarbejde en målrettet og specifik behandlingsplan uden at have et skriftligt redskab. Derfor besluttede jeg og min hollandske medunderviser Huub Olijve fra IBITAkurserne at udvikle et enklere skema, der opfyldte de behov, der er i klinikken. Til patienter og terapeuter Procesarket IPA er målrettet patienter, som træner med en fysioterapeut og/eller ergoterapeut efter en CVA. Arket er et arbejdsredskab for både patienten og terapeuten, og lægger op til, at patienten får rollen som bruger frem for modtager. Under forløbet foretages en fortløbende vurdering (klinimetrisk evaluering (1)), der skal afdække, om behandlingen leder frem mod det aftalte mål. Det, at vi har udviklet et arbejdsredskab specielt til terapeuter, er ikke udtryk for en nedprioritering af det tværfaglige samarbejde. Der er mange måder at løse problemerne for patienter med CVA, og sandsynligvis har alle faggrupper i rehebiliteringsteamet behov for egne specifikke arbejdsredskaber, der kan hjælpe dem til at styre frem mod det bedst mulige outcome. IPA kan både bruges i det akutte stadie og i de senere stadier efter CVA. For at bruge IPA er terapeutisk klinisk erfaring en fordel, men det er også nødvendigt at være vant til at analysere en person i forbindelse med en aktivitet; det er ikke altid, disse to ting følges ad. For de fleste er den kliniske ræsonnering, der vises i figur 1, velkendt. Den forudsætter en disciplineret og logisk tankegang samt overblik over egen praksis. Figur 1 evaluering af aktiviteten behandling analyse af en aktivitet baseret på personens ønsker/behov aktivitetsproblem indgangsvinklen til behandling baseret på metakognition* hypotese test eller testbehandling *Metakognition er en holistisk forståelse for det opfattede. Den er baseret på terapeutens helhedsforståelse for anamnesen, sygdomslære, undersøgelsesteknik, analyse, dataindsamling, klinisk ræsonnering, teoretisk viden samt terapeutens kliniske erfaring, pædagogiske evner og menneskekundskab.

2 Side 2 fag og forskning august 2008 opbygning Interventionsprocesarket (side 3) består af seks felter, der udfyldes af terapeuten i samråd med patienten. Flere af overskrifterne i de enkelte felter er baserede på ICF. For eksempel, kropsstruktur og funktionsstatus (styrke og svagheder) i de nederste rubrikker. Hertil kommer aktivitetsniveau, der noteres i felterne: andre relevante aktiviteter og målaktivitet. Selvtræningsfeltet: her begynder deltagelsesniveauet allerede at spille en vigtig rolle og bliver endnu mere aktuel, når målaktiviteten er opnået, og patienten inddrager aktiviteten i sin dagligdag. Den hyperbelformede linje, der lægger sig hen over felterne illustrerer, at alle ICFniveauer skal integreres for at nå målet (toppen af bakken). En af grundtankerne i IPA er, at det er mest optimalt at træne på flere ICFniveauer samtidigt, men at træningsindsatsen på de forskellige niveauer kan variere under forløbet og fra individ til individ. Dette ligger i forlængelse af den tankegang, som både Bobath og Shepherd og Carr (2, 3, 4, 5) lægger vægt på i deres anbefalinger til behandling af patienter med CVA. Det midterste felt drejer sig om interaktion mellem terapeuten og patienten. Her noteres, hvordan interventionen kan tilrettelægges, for at patienten kan opbygge og udnytte sine ressourcer på ny, så han igen kan tage ansvar for sit liv. Da interaktionen mellem terapeut og patient gælder på alle niveauer i IPAarket, går der pile mellem dette felt og de øvrige felter i skemaet. Det er vigtigt, at terapeuten noterer datoerne øverst til venstre. Her registreres, hvornår genoptræning blev iværksat, og hvornår det forventes, at målet opnås. Sluttelig noteres den dato, målet blev nået. Det er lærerigt for terapeuten at få bekræftet eller afkræftet sin vurdering af, hvor lang tid, det tager at nå målet. Evnen til at vurdere den rette tidshorisont har også betydning, hvis IPA skal suppleres med valide testredskaber til at dokumentere den terapeutiske intervention. Målaktivitet Patient og fysioterapeut skal i fællesskab formulere målaktiviteten. Udgangspunktet er en oplyst fælles beslutningstagen (informed shared decisionmaking), som er et begreb, der kendes fra litteraturen (6). Patienten skal være informeret, fordi han sandsynligvis ikke er klar over omfanget af sine manglende ressourcer, og hvilke konsekvenser hjerneskaden har for ham i fremtiden. Han er sandsynligvis heller ikke klar over, hvordan terapeuterne kan hjælpe ham, hvilke ressourcer han selv kan bidrage med og hvilke hjælpemidler eller teknologier, der findes. For at være fælles, skal terapeuten gennem målsætningssamtalen få en forståelse for patientens ønsker, behov, forventninger og bekymringer. Hun skal vurdere disse i forhold til SMARTmål (se nedenfor), så hun kan vejlede patienten om, hvordan målet bedst opnås. Når beslutningen om målaktiviteten er taget i fællesskab, virker den mere ligeværdig, motiverende og opnåelig. I processen med at nå til enighed, får terapeuten indsigt i patientens ressourcer (især de kognitive), og processen kan være med til at afklare situationen for patienten, så han får overblik til at koncentrere sig om træningen. Uanset hvilken aktivitet, der er målet, vil den altid omfatte motorisk læring. Patienten skal lære at bevæge sig optimalt med de kognitive og fysiske ressourcer han kan mobilisere i forhold til målaktiviteten og omgivelserne. I bund og grund skal patienten lære, og terapeuten skal lære fra sig. Målaktiviteten vil altid være en del af en helhed. Er målaktiviteten for eksempel, at patienten skal tage sko på, kan intentionen være, at patienten ønsker at komme uden døre. Men målaktiviteten at tage sko på kunne også være betinget af, at skoene passer bedst til den fodskinne, patienten har fået bevilget, og som han skal bruge, når han går rundt i hjemmet. SMARTmål SMART (7) er en huskeregel for de forhold, som terapeuten skal være opmærksom på, når der skal udarbejdes mål for behandlingen. Målet skal være: Specifikt Målbart Acceptabelt Realistisk Tidsbegrænset Specifikt Målet skal være så specifikt som muligt, så der ikke kan opstå misforståelser om, hvad det handler om, og for at det skal kunne måles under og efter interventionen. Målet JK vil gerne bruge sin afficerede arm/hånd bedre er ikke tilstrækkeligt specifikt. Men det er ofte denne type mål, patienten giver udtryk for. Terapeuten skal i målsætningsprocessen sørge for, at målet bliver mere konkret, uden at patienten mister følelsen af selvkontrol. I formuleringen af målet indgår de fysiske rammer eventuelt justeret på baggrund af terapeutens analyse af patientens ressourcer på kropsstruktur og funktionsniveau. Målet kunne for eksempel være:

3 Side 3 fag og forskning august 2008 bobathinstruktører huubolijve og annewbrown InterventionsProcesArk (IPA) andre relevante aktiviteter: målaktivitet: T/pt PT/t interaktion: kropsstruktur og styrker:..funktionsstatus Et mål skal være: Specifikt Målbart Acceptabelt Realistisk Tidsbegrænset selvtræning: (mest afficeret side er:) svagheder: [Skriv tekst] At JK selv bevæger højre hånd, underarm og albue op på højrekanten af vasken, så armen kommer til at hvile uden at falde ned. Udgangsstilling: JK sidder i badeværelset med begge fødder i gulvet på en taburet med skråt sæde (højde XX cm) med kroppens forside tæt på vasken. Venstre arm ligger på vaskens venstre side, højre i skødet. I IPA noteres f.eks. under kropsstruktur og funktionsniveau: Reduceret AROM (active range of movement/motion) over alle hø. UE og OE led. Nedsat muskelfunktion, men selektivitet over alle led i højre UE (FuglMeyer (8) (FM) score 544 i henholdsvis liggende, siddende og stående). Begyndende muskelfunktion over alle hø. OE led, men stærkt nedsat selektivitet (FM score 2). Alle forsøg på at bevæge højre OE initieres fra skulderpartiet. Nedsat postural kontrol i siddende og stående. Latenstid fra verbal instruktion til handling. Nedsat evne til at overskue flere ting ad gangen (multitask/delelementer). Den erfarne terapeut kan ud fra sin viden om bevægelser og patientens ressourcer i den pågældende aktivitet danne sig et helhedsbillede af patienten også i andre situationer. I det skitserede eksempel (se IPA på side 4) har terapeuten valgt strukturerede omgivelser, fordi JK har svært ved at holde styr på flere ting på én gang. Målet er i første omgang, at JK med en aktiv bevægelse fører højre arm fra skødet til vasken. Denne aktivitet vil på et senere tidspunkt føre til et nyt mål; for eksempel en aktivitet i forhold til personlig hygiejne. JK sidder på en taburet med skråt sæde for at udnytte ekstensoraktiviteten i denne stilling til at stabilisere bækkenet. Med et stabilt bækken er det lettere at opretholde den posturale kontrol i trunkus. Placeringen af den venstre arm på håndvasken er også med til at forbedre den posturale kontrol. JK sidder tæt på kanten af vasken, der benyttes som referencepunkt og er med til at øge postural orientering (alignment) under aktiviteten. JK initierer alle arm/hånd aktiviteter fra skulderpartiet. Dette indikerer, at den aksiale muskulatur i den øverste del af trunkus i højre side og i skulderpartiet, er blevet til pri dato for:igangsætning: forventet opnåelse: opnåelse: navn/tilhørssted:

4 målaktivitet: gode koncentrationsevner fint familie og arbejdsplads netværker er vant til et resultat orienteret forretningsverden (+/ ) [Skriv tekst] virker til træning rimelig afklarede med egen situation (? facade) for det meste kan sætte frustrationer over eget manglende verbalisering på hold god tovejs kommunikation med mimik og gestikulationer kropsstruktur og JK noterer i sin træningsbog med en stjerne, når han laver øvelserne selvtræning: i liggende og siddende: Fotoserie af JK som skubber skulderbladene ned mod baglommen, bliver der, tæller 110,og så slapper af. Flere gange dagligt i siddende: Fotoserie af JK som rykker bagdelen i forskellige retninger på en stol og på kanten af sengen. Hænderne er på kanten af sengen og stolen (ikke på stolens armlæn). Flere gange dagligt siddende, lænet lidt frem, hænderne i skødet, rollator foran: Fotoserie af JK som rækker højre arm/hånd frem mod rollatorens sæde og giver den en karate hug med lille fingre siden af hånden. Skulderen holdes ned og kroppen hældes ikke mod ve. Kun 45 gange ad gangen, 2 3 gange dagligt. afasi + reduceret forståelse for skriftlige instruktioner latenstid fra verbal instruktion til handling overgearede når han har forstået instruktioner (? livsstil) nedsat evne til at overskue flere ting ad gangen (multitask/delelementer) alle forsøg på at bevæge højre OE initieres fra skulderpartiet nedsat postural kontrol i siddende og stående (mest afficeret side er: HØJRE ) svagheder: reduceret AROM over alle hø. UE og OE led nedsat muskelfunktion, men selektivitet over alle led i hø. UE. FuglMeyer (8) (FM) score 544 i hhv. liggende, siddende og stående begyndende muskelfunktion over all hø. OE led, men stærk nedsat selektivitet FM score 2..funktionsstatus Dokumenteret vurdering af trænings/standpunkt: x træningsbog brug af stjerne klassificering x for/efter fotos bedømmes af JK og T jævnligt x tydeligt tegn på ris/ros ved pauser i træningen Opmærksom hed på styring af tempoet og bevægelser under aktiviteter: x kun simple velkendte hele aktiviteter x assisteres delvist med mere kompliceret x Time out x oplevelse af succes T/pt PT/t interaktion: Forståelse for T`s hensigter ved guiding/facilitering: x begræns verbal instruktion x integrere sensoriske input x tage hensyn til latenstid styrker: fuld PROM alle hø. UE og OE led god somatosensoriske feedback gangtræning med rollator; trappetræning Siddende til stående (STS) variationer og forflytninger v.h.a. begge arm Siddende ved at passende bord: støtte på hø. underarm: dæk bord; tage mad; fyld et glas med venstre OE guiding: af og påklædning af overkrop; v. måltider Siddende på en passende stol m. krydsede ben: guiding: af og påklædning underkrop; bg. UE Siddende, støtter ve. underarm på knæene: tør skoene med en klud; skub hjemmesko under sengen, spil hånd fodbold mm. med hø. arm/hånd Ved vasken i badeværelset: vask overkrop/ansigt m. ve. OE, stabilisere med højre især når kroppen bevæges guiding af hø. OE m. elektrisk barbermaskine andre relevante aktiviteter: At JK selv bevæger højre hånd, underarm og albue op på højrekanten af vasken, så armen kommer til at hvile uden at falde ned. Udgangstilling: JK sidder i badeværelset med begge fødder i gulvet på en taburet med skråt sæde (højde xx cm) med kroppens forside tæt på vasken. Venstre arm ligger på vaskens venstre side, højre i skødet. Et mål skal være: Specifikt Målbart Acceptabelt Realistisk Tidsbegrænset navn/tilhørssted: JK, 56år apopleksiafsnit, stue 10A dato for:igangsætning: forventet opnåelse: opnåelse: InterventionsProcesArk (IPA) bobathinstruktører huubolijve og annewbrown Side 4 fag og forskning august 2008

5 Side 5 fag og forskning august 2008 memovers, hvilket resulterer i elevation og udadrotation af scapula, indadrotation i glenohumeral leddet og ukontrolleret albuefleksion. Den manglende kontrol har den konsekvens, at JK risikerer at miste trunkusalignment og at højre arm/hånd ikke når vasken. Målbart Målaktiviteten skal være målbar, så den kan gentages og vurderes. En beskrivelse af målaktiviteten kan suppleres med et billede og/eller evt. med en videooptagelse. I eksemplet om JK, kan terapeuten i forbindelse med en klinimetrisk evaluering (se faktaboks side 6) for eksempel registrere, hvor lang tid JK er om at gennemføre aktiviteten, omfang og retning af trunkusdeviation, om der er antydning af glenohumerale ekstension, og hvor sikker slutstillingen med underarmen hvilende på vasken er. Acceptabelt Målet skal være acceptabelt for både patient og terapeuten. Hvis målet i første omgang ikke er helt, hvad patienten ønsker, skal terapeuten med information og vejledning sætte ham i stand til at acceptere, hvorfor der i første omgang satses på en anden målaktivitet end det ønskede. Patienten skal helst kunne forstå, at aktiviteten er et vigtigt delmål, som leder hen mod hans ønske. Hvis der ikke opnås accept fra patienten, kan det være tegn på manglende kommunikation mellem terapeut og patient og/eller kognitive problemer. I vores eksempel kunne man forestille sig, at JK som langsigtet mål ønsker at lære at bruge højre hånd/arm under barbering. Han er vant til at bruge barberskum og en almindelig barbermaskine. Terapeuten mener ikke, at aktiviteten er acceptabelt som mål p.t., da JK s grundmotorik ikke er på et passende niveau, og han derfor let kunne komme til skade. Terapeuten kunne i stedet vælge at guide JK til at barbere sig med en elektrisk barbermaskine. Det er vigtigt at understrege overfor patienten, at det langsigtede mål ikke er glemt, ligesom det skal forklares, at aktivitetsproblemer kan trænes på forskellige måder for at nå målet. Realistisk Mange mennesker med hjerneskader har svært ved at formulere et realistisk mål. Deres første bud på mål er ofte, at de ønsker at være lige som før. Patienten skal sættes i stand til at acceptere og forstå sin situation, mens terapeutens opgave er at matche de ressourcer, hun fagligt vurderer, at patienten kan tilkæmpe sig, med et passende mål. Succes avler som bekendt succes, men målet skal af den grund ikke være for nemt opnåeligt, men skal udfordre patienten til at gøre sit allerbedste og lidt til. Tidsbegrænset Patienten er ofte utålmodig efter at nå målet. Det er derfor vigtigt at tilpasse ambitionsniveauet, så målet nås i løbet af 714 dage uden at der af den grund gives afkald på det udfordrende element. Det giver tilfredshed at have opnået flere realistiske delmål på vej hen til et større mål i fremtiden. Tidsbegrænsningen kan virke som et incitament til at holde fokus på aktivitetsproblemerne og arbejde i dybden med dem. Terapeuten skal være opmærksom på, at der er evidens for, at repetition af det indlærte med inddragelse af variation fremmer og konsoliderer læringen (9). Manglende evne til at tage beslutninger For en del mennesker med hjerneskade er det vanskeligt at træffe en beslutning om målet for træning og formulere det verbalt. Det kan skyldes krisetilstand, især i den akutte fase af sygdommen, men det kan også være kognitive problemer, afasi og/eller depression. I forbindelse med komatøse patienter eller patienter, som er ikke i stand til at forholde sig til egen situation, må terapeuten tage føringen og sætte mål efter et professionelt skøn og i samarbejde med rehabiliteringsteamet og familien. I nogle tilfælde kan der være modstridende interesser i familien, som gør, at familiens eller ægtefællens ønsker ikke umiddelbart kan følges uden juridisk bistand. Kropsstruktur og Funktionsstatus Gennem sit samvær med patienten og analysen af blandt andet målaktiviteten, afdækker terapeuten patientens styrker og svagheder. Styrkerne kan være intakte personlige ressourcer, og ressourcer, som patienten kan trække på fra eget socialt netværk. Disse ressourcer kan anvendes og bygges på i træningen til at understøtte både de kognitive og fysiske svagheder. Svagheder (også betegnet impairments eller deficiter), begrænser patienten i mere eller mindre grad i at opnå målet. Siden outcome forholder sig til input, vil terapeuten med baggrund i sin viden om bevægevidenskabens systemmodel for motorisk adfærd (figur 3) forsøge at fylde på de steder, hvor der er mangler, for at outcome af aktiviteten bliver så optimal som muligt. Den inter

6 Side 6 fag og forskning august 2008 Figur 3 Systemmodel for motorisk adfærd Planlægningssystem Reguleringssystem Hukommelsessystem Muskuloskeletal system Aktiviteten Sensorisk system Andre Relevante Aktiviteter Terapeuten må ikke glemme, at ud over satsningen på målaktiviteten, at det er vigtig at træne andre aktiviteter. Disse noteres i feltet Andre relevante aktiviteter i IPA. Aktiviteter kan indeholde delkomponenter af målaktiviteten, og er forbundet med forberedelsen, forsættelsen eller afslutning af målaktiviteten. Aktiviteterne vil ofte omfatte forflytninger og/eller gang, da disse er uadskillelige dele af de fleste kontekstuelle aktiviteter i patientens hverdag. For eksempel: Hvordan kommer JK på badetaburetten? Hvad skal han lave når højre arm/hånd er på vasken? Andre relevante aktiviteter for JK kunne for eksempel være forflytning fra siddende til stående (STS) i forbindelse med påklædning og andre forflytninger med inddragelse af højre arm. Udover at være en udfordring for JK`s ringe posturale kontrol vil disse aktiviteter indebære, at JK skal flytte højre hånd fra udgangsstillingen, og det er ikke uvæsentligt i forhold til målaktiviteten og læringen, hvordan han gør det. JK kommer til at gentage disse aktiviteter flere gange i løbet af dagen sammen med resten af teamet, så der skal informeres om, hvordan JK skal handle selv, eller faciliteres, så han ikke bruger fleskorsynergien. Gangtræning med rollator er også med under andre relevante aktiviteter, fordi man regner med, at JK vil kunne gå, bl.a. ind til badeværelset. Miljøsystem vention betragtes som sideløbende mål til målaktiviteten, men på impairmentniveau, og er en del af hele processen for at opnå målaktiviteten. I eksemplet på side 4 er der registreret under svagheder, at JK har nedsatte selektivitet af højre arm og det er indforstået, at det også gælder for andre aktiviteter end målaktiviteten. I forlængelse af systemmodellen, vil terapeuten intervenere specifikt på impairmentniveau for at øge selektiviteten af højre arm. Der er ikke afsat plads på IPA til at registrere selve interventionen på impairmentniveau, men dette kan tilføjes på skemaets bagside, eller på et særskilt behandlingskort. Det kan være vigtigt at dokumentere interventionen i tilfælde af, at en anden terapeut skal overtage patienten, og/eller for at dokumentere interventionen. Selvtræning Målet med rehabiliteringen er, at patienten bliver så selvstændig som muligt med udgangspunkt i sine egne ønsker og potentiale (10). At være udsat for en CVA er overvældende. Den efterfølgende akutte indlæggelse på hospitalet, videregående optræning på en institution er så indgribende, at patienten let fratages ansvaret for sit liv og kommer til at føle, at alle beslutninger er taget uden om ham. Patienten får ofte den opfattelse, at træning kun foregår sammen med terapeuter og logopæd mm., derfor skal han så hurtigt som muligt overdrages ansvaret for selvtræning i det omfang, det kan lade sig gøre. Selvtræningen er væsentlig for at vedligeholde fremskridtene og dermed konsolidere læringen. I selvtræningsfeltet i IPAarket registreres, hvad selvtræningen består af, og hvordan den gennemføres (hvor, på hvilket niveau, antal repetitioner, antal gange dagligt). Hvis træningen forberedes eller superviseres af en anden fagperson, skal der noteres på IPA. Det er også vigtigt, at det registreres, hvornår patienten har Klinimetrisk evaluering Klinimetrisk evaluering: en fortløbende evaluering af den kliniske indgangsvinkel og mål. Leder indgangsvinklen stadig frem til målet, eller er situationen nu ændret så indgangsvinklen skal ændres? Er målet stadig realistisk og opnåeligt inden for den givne tidsfaktor?

7 Side 7 fag og forskning august 2008 trænet. Til dette kan man benytte en træningsdagbog eller kalender. Så vidt muligt er det patienten, der skal føre træningsdagbogen. Det kan i nogle tilfælde være en fordel at tage billeder af øvelserne og aktiviteterne, som patienten kan støtte sig til under træningen. Terapeutpatient interaktion I dette felt i IPAarket registreres interaktionen mellem terapeut og patient, som udtryk for patientens læringsproces. Der benyttes versaler i overskriften til at illustrere rollefordelingen mellem patient og terapeut. Stort T betyder, at terapeuten har den største rolle i samspillet, men så snart patienten tager et større ansvar bliver terapeutens rolle til t og patientens til PT. Ændringer under forløbet kan noteres i rubrikken ud for hvert punkt, som en del af den klinimetrisk evaluering. Dette felt handler om, hvordan terapeuten lærer fra sig; om patienten tager imod terapeutens budskab, og kan integrere det i sit liv. Indholdet i dette felt tager højde for, hvordan patienten lærer, og om terapeuten forstår at tilpasse præsentationen af sit budskab til patientens nuværende ressourcer og læringspotentiale. Feltet handler også om forskellen mellem, at tilegne sig læring om et problem, i modsætning til kun at løse et problem (11). I feltet skal der overordnet stå det, der er vigtigt for patienten at forholde sig til i relation til at kunne implementere en anderledes motorisk adfærd. Som underpunkter noteres, hvordan den ny adfærd tænkes lært bedst. I eksemplet med JK, er det overordnede, at han får forståelse for terapeutens hensigt med guiding. Det vil være helt forkert at skrive guidning af højre arm/hånd. Guidning i sig selv kan være en udmærket terapeutisk facilitering. Det løser JK s problem med at få armen på håndvasken (præstation), men det indebærer ikke nødvendigvis, at JK lærer af denne guidning (se under kropsstruktur og funktionstatus for grunde til det kunne være svært for JK umiddelbart, at lære fra guiding.) Hvis terapeuten fremhæver vejen til (processen) og ikke kun slutresultatet (målet), vil JK få en mulighed for at forstå de delelementer, som aktiviteten består af og hvad det er, at terapeuten hjælper ham med. Dermed kan han forsøge enten at inddrage det, han har forstået direkte i aktiviteten, eller forsøge at forstå, hvor vigtigt det er, at arbejde aktivt med at opbygge disse delelementer (hans svagheder) på impairmentniveau. Positive ændringer på impairmentniveau giver JK flere strategier, han kan anvende. Det primære er, at JK forstår hensigten med terapeutens intervention, så han lærer, hvordan han skal forsøge at ændre sine bevægemønstre ( fejl ) til noget mere hensigtsmæssigt i forhold til bevægeøkonomi og variationer. Den centrale placering af dette felt i IPA arket og pilene til og fra de andre felter illustrerer at indholdet gælder for interventionen på alle niveauer. Opsummering Med det nyudviklede interventionsprocesark kan terapeuten sikre en struktureret tilgang til sin del af rehabiliteringen. Arket hjælper med at holde den røde tråd og dermed målrette den terapeutiske intervention. IPA tager højde for tankerne bag ICF og betydningen af at inddrage patienten. Arket afspejler et helhedssyn og bidrager til at terapeuten får sat fokus på læring. Klinimetrisk evaluering benyttes til at gøre status undervejs mod målet. IPA er primært udarbejdet til fysioterapeuter og ergoterapeuter, der træner patienter med CVA, men kan sandsynligvis også anvendes til andre diagnoser. Faktaboks om forfatterne Anne Brown er udviklingsfysioterapeut og Ibitainstruktør, ansat på Apopleksi og Neurologienheden, Træningscenter Nørrebro. Huub Olijve er fysioterapeut og Ibitainstruktør. Han arbejder i Atrium Medical Centre i Holland. Eventuelle spørgsmål og kommentarer til IPA procesarket sendes til annewbrown@mail.tele.dk eller h.olijve@zonnet.nl

8 Referencer 1. galea MP. Introduction to Clinimetrics. Australian Journal of Physiotherapy 2005; vol 51: gjelsvik Bente. The Bobath Concept in Adult Neurology ISBN Carr J., Shepherd R. Stroke Rehabilitation ButterworthHeinemann 2003 ISBN neurologi og Neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Munksgaard ISBN13: og ISBN10: ) 5. Brown AW. Bobath anno 2005 Fysioterapeuten 2005;6 6. Bainbridge LA, Harris SR. Informed Shared Decision Making: A Model for Physical Therapy education and Practice? Physiother Can 2005;58: doran GT. There is a S.M.A.R.T. way to write management s goals and objectives. Management Review (AMA Forum) 1981;November: fuglmeyer AR., Jaasko L., Leyman I., et al. The poststroke hemiplegic patient. A Method of evaluation of physical performance. Scandinavian journal of rehabilitation Medicine 1975;7: Crutchfield CA., Barnes MR. Motor Control and Motor Learning in Rehabilitation Atlanta: Stokesville Publishing Co. ISBN10: and ISBN13: lindberg P. Brain Plasticity and Upper Limb Function after Stroke: Some Implications for rehabilitation Dissertation from Uppsala University (www. uu.se) ISBN and ISBN adolph K. Learning to learn in the Development of Action. Chapter 3 in Action as an Organiser of Learning and Development. Lawrence Erlbaum Associates Inc ISBN Side 8 fag og forskning august 2008