Kvalitetsovervågningsplan - Oversigt over statusmålinger

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Kvalitetsovervågningsplan - Oversigt over statusmålinger"

Transkript

1 Ledelse Planlægning, drift og økonomi (3/5) Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. - 1) Dialogmøder med afdelingsledelser 2) møder internt i afdelinger 2 1 gang 1) Sygehusstaben udarbejder referater fra dialogmøder 2) Alle afdelinger 1) Referater gemmes i Sygehusstaben samt sendes til involverede afdelinger 2) Besluttes af den enkelte afdeling Datasikkerhed (4/5) Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. - 1) Loglister i IKT-afdeling 2) Loglister i afdelinger med egen serverdrift 3 kontinuerligt 1) IKT-afdelingen har ansvar for 1) IKT-afdelingen dokumentation af backup på sygehusets 2) Besluttes af den enkelte afdeling systemer 2) Afdelinger med egen serverdrift har ansvar for lokale loglister Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsovervågning (2/8) Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt niveau inddrages, hvor det er relevant. - 1) Loglister IKT-afdeling 2) Loglister i afdelinger med egen serverdrift - Mønstre og tendenserpå sygehusniveau præsenteres på direktionsmøder, afdelingsledelsesmøder samt relevante råd 3 kontinuerligt 1) IKT-afdelingen har ansvar for dokumentation af afprøvning på sygehusets systemer 2) Afdelinger med egen serverdrift har ansvar for lokale loglister 3 afhænger af de enkelte Sygehusstaben monitorerede områder 1) IKT-afdelingen 2) Besluttes af den enkelte afdeling Gemmes i Sygehusstaben samt distribueres med dagsordensmateriale/referater Kvalitetsforbedring (3/8) Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte handleplaner har den tilsigtede effekt Risikostyring (4/8) Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden Patientklager og patientforsikringssager (7/8) Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og patientforsikringssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. - Del af proces i afdelingerne og for tværgående handleplaner på sygehusniveau 1) At antallet af utilsigtede skader reduceres med 30% (2010 niveau) inden udgangen af ) At 30-dages mortaliteten reduceres med 15% (2010 niveau) inden udgangen af ) Global Trigger Tool review 2) Hospistalsstandardiserede Mortalitetsrater (HSMR) - Opgørelse og analyse på sygehusniveau af kvalitetsafdelingen på baggrund af dataudtræk fra KELD og PF netservice. Forelægges på direktionsmøder. 3 kontinuerligt Alle afdelinger Sygehusstaben, IKT-afdelingen, serviceafdelingen, teknisk afdeling har ansvar for tværgående handleplaner for sygehuset 2 1) 1 gang månedligt Sygehusstaben 2) 1 gang hvert kvartal Integreret i handleplaner 3 1 gang Sygehusstaben Inddragelse af borgeres erfaringer og forventninger (8/8) Data indsamlet ved de landsdækkende 1) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale spørgsmål om samlet indtryk og at 50% tilkendegiver at være eller regionale aktiviteter meget tilfredse 2) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på alle øvrige spørgsmål 1-2) Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 3) Kostundersøgelse 4) Patienttilfredshed kliniske serviceafdelinger 1 1-2) 1 gang 3) 1 gang 4) 1 gang hvert 2. år 1-2) Afdelinger, der indgår i LUP 3) Alle sengeafsnit undtagen pædiatrisk 4) Kliniske serviceafdelinger med patientkontakt 3) At 95% af de adspurgte patienter i Kostundersøgelsen svarer at de er tilfredse med madtilbuddet 4) At 95% af de adspurgte patienter svarer positivt på spørgsmål om samlet indtryk ift. de kliniske serviceafdelinger og at 50% tilkendegiver at være meget tilfredse Dokumentation og datastyring Patientjournalen (2/4) journalføringen. Sygehuset indsamler af målene. Data at 85% af de ansatte ikke har eneejernotater, der ikke er signeret indenfor 24 timer efter notatet er skreve Hver klinisk afdeling gennemfører en punktmåling på en stikprøve af 20 medarbejdere 2 2 gange Kliniske afdelinger. SurveyXact 1

2 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data At der i 85% af journalerne er dokumenteret allergi og overfølsomhed jf. retningslinje Journalaudit 2 2 gange Kliniske afdelinger. SurveyXact Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/6) ansættelsesprocessen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af At 85% af funktionsbeskrivelserne vurderes at være fyldestgørende. Hver afdeling gennemfører en punktmåling på de sidste fem ansattes stillings- og funktionsbeskrivelser for at vurdere, om disse er fyldstgørende. Flere faggrupper skal være repræsenteret i punktmålingen 3 1 gang Alle afdelinger Introduktion af nyt personale (2/6) introduktionen af nyt personale, som inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af 85% af nyansat personale deltager i sygehusets fællesintroduktion Registrering af deltagelse i fællesintroduktionen 3 1 gang Alle afdelinger HR afdelingen Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) uddannelsen For 85% af alle medarbejdere afholdes MUS 1 gang og kompetenceudviklingen af medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en Medarbejdertilfredshedsundersøgelse (MTU) 3 1 gang Alle afdelinger Resultat på sygehusniveau er tilgængeligt på intranet Hygiejne Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehusets hygiejnepolitik. Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektioner. - Udarbejdelse af årsrapport fra Infektionshygiejnisk enhed 2 1 gang Infektionshygiejnisk Enhed Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle infektioner gennem deltagelse i Landsdækkende automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af elektroniske data HAI- BA. Data Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift. Opfyldelse af tærskelværdier i HAI-BA Gennemgang af resultater fra HAI-BA 1 Når data foreligger Infektionshygiejnisk Enhed Data foreligger endnu ikke Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Data At 98% af vandprøver fra fleksible endoskoper indeholder under 5 CFU/0,2 ml. Årlig opgørelse af resultater fra de gennemførte målinger af bakterievækst i vandprøver fra fleksible endoskoper. Afdelinger, der udfører endoskopi udtager vandprøver hver 3. måned. 2 1 gang Klinisk Mikrobiologi / Infektionshygiejnisk Enhed Årsrapport fra Infektionshygiejnisk Enhed på intranettet 2

3 1.5.5 Håndhygiejne (4/5) hånd- og uniformshygiejnen. Målene kan både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål (forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne). Sygehuset indsamler af målene. Data At 95% af personalet bærer korrekt uniform At 95% af personalet ikke bærer smykker og ure At 95% af personalet gennemfører korrekt hånddesinfektion Hånd- og uniformshygiejneaudit 1 2 gange Kliniske afdelinger samt øvrige afdelinger med rene og urene opgaver Rengøring (5/5) Sygehuset overvåger løbende kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar, og kvalitetsovervågningen dokumenteres systematisk. - Ekstern rengøringskontrol 3 2 gange Rengøringsenheden X:\Tværorganisatorisk\Rengøring SLB\Kvalitetskontroller Beredskab Beredskabsplan (1/2) Der udarbejdes rapporter efter faktiske katastrofesituationer og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabs-øvelsen eller den faktiske hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet Interne beredskabshændelser (2/2) - Udarbejdelse af rapport efter faktiske katastrofesituationer og beredskabsøvelser 2 Efter hver øvelse / katastrofesituation Beredskabsudvalget Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke fungerede som forventet. - Udarbejdelse af rapport efter faktiske interne beredskabshændelser 2 Efter hver hændelse Beredskabsudvalget Apparatur og teknologi Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. At 85% af relevant personale, der selvstændigt betjener højrisikoapparatur har gennemført uddannelse i håndtering af højrisikoapparatur Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. 2 Tjek af liste minimum 1 gang med højrisikoapparatur Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: - forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer - udførte reparationer - apparaturets forventede levetid - eventuelle softwareændringer. - Forefindes elektronisk i MEDUSA/TRIRS 3 - Alle afdelinger med apparatur til klinisk brug Loglister opbevares i egen afdeling Medusa Bygninger og forsyninger Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Der foreligger dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers egnethed ved ibrugtagning til nye formål. Dette gælder kun lokaler til patientbehandling. - Dokumentation for vurdering af egnethed forud for ibrugtagning 3 Før ibrugtagning Projektafdelingen / Teknisk afdeling Opbevares i projektafdelingen / teknisk afdeling Tekniske forsyninger (4/5) Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand. - Mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Der foreligger dokumentation for kontrol af - Kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser og vakuum. gasser og vakuum 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg. Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand. Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg. - Kontrol af ventilationsanlæg 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang - Kontrol af nødforsyning af brugsvand 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang - Prøvekørsel af nødstrømsanlæg 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Teknisk afdeling Teknisk afdeling Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling 3

4 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres. At der ved større svigt analyseres hændelsen og rapport udarbejdes Analyse og udarbejdelse af rapport 1 efter større svigt Teknisk afdeling / IKT afdeling / Serviceafdelingen Opbevares i Teknisk afdeling / IKT afdeling / Serviceafdelingen Patientinddragelse Informeret samtykke (1/3) dokumentationen af informeret samtykke. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data At der i 85% af journalerne er dokumentation for at der er indhentet informeret samtykke Journalaudit 2 2 gange SurveyXact Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) inddragelsen af patienter og pårørende som partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en 1) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmål om samlet indtryk og at 50% tilkendegiver at være meget tilfredse 2) At 90 % af de adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at afdelingens personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit indlæggelses/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?" Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 1 1 gang Afdelinger, der indgår i LUP 3) At 90 % af de adspurgte ambulante patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at ambulatoriets personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med lægerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med sygeplejerskerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit undersøgelses-/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?" 4

5 Patientinformation og -kommunikation Vigtige samtaler med patienten (1/2) inddragelsen af patienter og pårørende som partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en 1) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmål om samlet indtryk og at 50% tilkendegiver at være meget tilfredse 2) At 90 % af de adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at afdelingens personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit indlæggelses/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?" 3) At 90 % af de adspurgte ambulante patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at ambulatoriets personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med lægerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med sygeplejerskerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit undersøgelses-/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?" Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 1 1 gang Afdelinger, der indgår i LUP Skriftlig information i behandlingsforløbet (2/2) skriftligt informationsmateriale og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af At 90 % af de adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Har du i forbindelse med dit indlæggelsesforløb modtaget tilstrækkeligt informationsmateriale om din sygdom og/eller behandling (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?", "Hvordan vurderer du det informationsmateriale, du fik (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?" Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2 1 gang Afdelinger, der indgår i LUP At 90 % af de adspurgte ambulante patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Har du i forbindelse med dit/dine besøg i ambulatoriet modtaget tilstrækkeligt informationsmateriale om din sygdom og/eller behandling (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?", "Hvordan vurderer du det informationsmateriale, du fik i ambulatoriet (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?" Koordinering og kontinuitet Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) ordningen med sundhedsfaglig kontaktperson, herunder mål for effekten af kontaktpersonsordningen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Kvalitetsovervågningen omfatter både, om der udpeges en kontaktperson, og om sygehusets overordnede formål med at udpege kontaktpersoner opnås. Data analyseres og vurderes. 1) at der i 95% af patientjournalerne er dokumenteret hvem der er pt. kontaktperson 2) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer at de oplever at have en kontaktperson 1) Journalaudit 2) LUP 2 1) 2 gange 2) 1 gang 1) Alle Kliniske afdelinger 2) Afdelinger, der indgår i LUP 1) SydLIS 2) 5

6 Henvisninger Henvisninger (1/1) henvisninger At 85% af henvisningerne vurderes at opfylde kravene i "Den Journaludit epikriser og henvisninger 2 1 gang og vurderer mindst to gange i løbet af en gode henvisning" Modtagelse, vurdering og planlægning Vurdering af selvmordsrisiko (2/5) Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på sygehuset Smertevurdering og -behandling (3/5) smertebehandlingen. Sygehuset indsamler af målene. Data At der ved alle (100%) selvmord og selvmordsforsøg gennemføres Rapportering af selvmord og en analyse selvmordsforsøg som UTH og analyse jf. retningslinjer herfor At der i 95% af journalerne er dokumentation for at patientens smerter er vurderet At der i 95% af journalerne er dokumentation for, at der er plan for smertebehandling At der i 95% af journalerne er dokumentation for, at effekten af smertebehandlingsplanen er vurderet 2 Efter hvert selvmord / selvmordsforsøg Journalaudit 1 2 gange Alle kirurgiske afdelinger SurveyXact Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) behandlingen af den enkelte akutte patient og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) behandlingen af elektivt henviste patienter og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 1) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?" 2) At der i 95% af journalerne er dokumentation for at der er foretaget en akut vurdering af patienten ved indlæggelse? 3) At der i 95% af journalerne er dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor den fastsatte tidsramme? 4) At der i 95% af journalerne er overensstemmelse mellem de iværksatte handlinger og behandlingsplanen eller angivet en begrundelse for afvigelse herfra?" 1) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?". 2) At der i 95% af journalerne er dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor den fastsatte tidsramme? 3) At der i 95% af journalerne er overensstemmelse mellem de iværksatte handlinger og behandlingsplanen eller angivet en begrundelse for afvigelse herfra?" 1) LUP 2-4) Journalaudit 1) LUP 2+3) Journalaudit 1 1) 1 gang 2-4) 2 gange 1 1) 1 gang 2+3) 2 gange 1) Afdelinger, der indgår i LUP 2-4) Afdelinger, der modtager akutte patienter 1) 2-4) SurveyXact 1) 2+3) SurveyXact Diagnosticering Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling og vurderer mindst to gange i løbet af en 85 % tilstedeværelse af 1) betjeningsvejl. til us. og udstyret 2) dok. af medarb. kompetencer 1) Tilstedeværelse af betjeningsvejl. 2) logliste over kompetencer 2 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Kliniske afdelinger, som udfører Opbevares i egen afdeling laboratorie- og/eller billeddiagnostiske us. iht. dok.id og dok.id Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (5/5) rettidig reaktion på prøvesvar. Sygehuset indsamler af målene. I kvalitetsovervågningen indgår tidsfrister for afgivelse af svar. Data analyseres og vurderes. 1) At 95% af laboratoriets analyser gennemføres indenfor de fastsatte tidskrav for den enkelte analysemetode 2) for 95% af rapporterede UTH iværksættes en handleplan 1) Dataudtræk fra laboratoriesystemer 2) Opgørelse af UTH 1 1) 2 gange 2) 1 gang 1) Laboratoriespecialer 2) Kliniske afdelinger 1) Dokumentation i laboratoriespecialerne 2) Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet 6

7 Medicinering Opbevaring af lægemidler (4/7) Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres medicinskabseftersyn. - At der føres logbog over medicinskabseftersyn. 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Opbevares i egen afdeling Afdelingen dokumenterer at lægemidler opbevares ved rette temperatur - At der føres logbog over temperaturmåling 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Opbevares i egen afdeling Lægemidler til akutte situationer (5/7) Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes, at akutbakker er opfyldt efter anbrud. - At der føres logbog over kontrol af akutbakker 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Opbevares i egen afdeling Medicingennemgang (6/7) medicingennemgang. Sygehuset indsamler af målene. Data 85 % af "medicingennemgåede"patienter har aktuel indikation og korrekt dosis for lægemiddel Punktmåling 2 2 gange Resultat på sygehusniveau er tilgængeligt på intranet Resultat på afdelingsniveau opbevares i egen afdeling Observation Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) sedation af patienter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale og vurderer mindst to gange i løbet af en I målene indgår regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvågnings- og genoplivningsudstyr (fx ilt, sug og ventilationspose) på stuen eller i umiddelbar nærhed. 1) At der foreligger log af tjek af udstyr 2) At antallet af kald efter anæstesiassistance følges over tid (DAD) 3) for 85% af rapporterede UTH iværksættes en handleplan 1) Log af tjek af udstyr. 2)Overvågning af antal kald efter anæstesiassistance 3) Opgørelse af UTH 2 1-3) 1 gang 1+3) hvor der gennemføres sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale 2) Anæstesiologiske afdelinger 1-2) Opbevares i egen afdeling 3) Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet Invasiv behandling Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) vurderingen af patienter forud for procedurer i anæstesi. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data 95% af patienterne modtager prætilsyn forud for anæstesi indeholdende elementerne ifølge proceduren. Journalaudit 1 2 gange Anæstesiologiske afdelinger og kliniske SurveyXact afdelinger, der gennemfører procedurer i anæstesi Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) det postanæstesiologiske overvågningsforløb og vurderer mindst to gange i løbet af en 95% af opvågningspt. Følger overvågning og udskrivningskriterierne i opvågningsafsnittet. Survey. Der følges 1 eller flere patientforløb gennem det postanæstesiologiske overvågningsforløb 1 1 gang Anæstesiologiske afdelinger. Opbevares i egen afdeling Sikker kirurgi (3/4) 1) 20 % reduktion i postoperativ mortalitetsrate implementeringen af Sikker Kirurgi og vurderer 2) 95% opererede patienter som modtager alle relevanter mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om elementer i kirurgipakken (Patientsikkert Sygehus) 3) 20 % reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter en kombination af 1) datatræk og behandling fra PAS 2) punktmåling, stikårøve på 20 patienter 3) datatræk og behandling fra PAS 1 1 og 3) løbende samt 1, der foretager gang operative indgreb 2) 2 gange 7

8 Infusion med blodkomponenter (4/4) infusion med 1) Opfyldelse af tærskelværdier i Dansk Transfusionsdatabase blodkomponenter. Sygehuset indsamler 2) for 85% af indrapporterede UTH iværksættes en handleplan af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Transfusionsdatabase. Data 1) Dataudtræk 2) gennemgang af UTH 2 1) løbende samt 1 gang 2) 1 gang 1) Transfusionsudvalget 2) Kliniske afdelinger, der anvender blodprodukter 1) årsrapporter på sundhed.dk og løbende resultater i SydLIS 2) indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet Intensiv behandling Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) adgangen til ydelser på intensiv terapienhed og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 85% af patienterne til intensiv terapi følger visitationskriterierne. MAT-kald der includerer indlæggelse på intensiv terapi enhed. 2 1 gang Intensiv afdelinger. Egen afdeling Ernæring Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) indsatsen for 1) 85% af patienterne ernæringsscreenes patienter med ernæringsmæssig risiko og 2) For 85% af patienterne i ernæringsmæssig risiko er der vurderer mindst to gange i løbet af en udarbejdet ernæringsplan Journalaudit 2 2 gange med patienter SurveyXact indlagt over 24 timer med undtagelse af pædiatrisk afd og obstetriske patienter Rehabilitering Rehabilitering (1/1) rehabiliteringsindsatsen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 1) 85% af alle journaler er patientens funktionsevne beskrevet 1-2) Journalaudit 2) 85 % af alle journaler med identificeret behov for rehabilitering 3) LUP er blevet tilbudt en rehabiliteringsindsats. 3) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "Har du, efter du blev udskrevet fra afdelingen, været: I tvivl om efterbehandling/genoptræning?" 2 1-2) 2 gange 3) 1 gang med patienter indlagt over 24 timer 1-2) SurveyXact 3) Genoptræningsplaner (2/2) Sygehuset har mål for udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser, om genoptræningsplaner udarbejdes, når det er relevant. Data 85 % af alle journaler med identificeret behov for rehabilitering er blevet tilbudt en genoptræningsplan ved udskrivelsen. Journalaudit 2 2 gange med patienter indlagt over 24 timer SurveyXact Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) indsatsen for 1) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på 1) LUP forebyggelse og sundhedsfremme og vurderer spørgsmålet: "Har du fået tilstrækkelig information fra afdelingen 2) Journalaudit mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om om Kostens/Motionens/Alkohols/Rygnings betydning for dit helbred?" 2) At for 85% af patienterne, fremgår det af patientens journal om en kombination af patientens sundhedsmæssige risiko ift. kost/rygning/alkohol/motion er vurderet? og for 85% af patienterne hvor der er behov for intervention, fremgår interventionen af patientens journal. Overdragelse Epikrise (1/3) Sygehuset har mål for tidsfristen for udsendelse Der skal være afsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage af epikriser, i overensstemmelse med nationalt efter at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav og regionalt fastsatte mål. Sygehuset overvåger 90% løbende overholdelse af tidsfrister for udsendelse af epikriser. Data 2 1) 1 gang 2) 2 gange Overvåges via datatræk fra PAS 2 1 gang månedligt SydLIS 1) 2) SurveyXact indholdet af epikriser og vurderer mindst to gange i løbet af en At 85% af epikriserne vurderes at opfylde kravene i "Den gode epikrise" Journaludit epikriser og henvisninger 2 1 gang Alle Kliniske afdelinger 8

9 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) informationen ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse og vurderer mindst to gange i løbet af en Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) 1) 95 % af overflytninger indeholder journalen relevante informationer. 2) for 95% af rapporterede UTH iværksættes en handleplan 1) journalaudit 2) opgørelse af UTH 1 1) 2 gange 2) 1 gang 1) SurveyXact 2) Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en 1) At 90% af adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Havde du en afsluttende samtale med en læge eller sygeplejerske om dit indlæggelsesforløb i forbindelse med din udskrivelse?", "Hvordan vurderer du, at afdelingen og den kommunale hjemmepleje/hjemmesygepleje har samarbejdet om din udskrivelse?", "Hvordan vurderer du, at afdelingen har orienteret din praktiserende læge om dit behandlingsforløb?". 2) 95% af forløbsplanerne (afsendt fra SLB) og indlæggelsesrapporter (fra kommunerne) vurderes at opfylde kravene til indhold Sygdomsspecifikke standarder Udarbejdelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Opfyldelse af tærskelværdier defineret af databaserne patientbehandlingen. Sygehuset indsamler af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP. Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes Behandling på intensiv terapienhed (1/1) behandling på intensiv terapienhed. Sygehuset indsamler af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Intensiv Database (DID). Tærskelværdier i DID indgår i målene. Data Opfyldelse af tærskelværdier i Dansk Intensiv Database (DID) 1) LUP 2) journalaudit SAMBO (pilottest forår 2013) Gennemgang af resultater fra hver database i afdelingerne og drøftes på dialogmøder med direktionen Gennemgang af resultater fra hver database i afdelingerne og drøftes på dialogmøder med direktionen 1 1) 1 gang 2) 1 gang med indlagte patienter 1 Når data foreligger dog Alle afdelinger, der indrapporterer til en minimum 1 gang eller flere kliniske databaser 2 Når data foreligger dog Intensiv afsnit minimum 1 gang 1) 2) Resultater foreligger endnu ikke årsrapporter på sundhed.dk og løbende resultater i SydLIS årsrapporter på sundhed.dk og løbende resultater i SydLIS Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) sine Nationalt fastsatte mål for kræft- og hjertepakker patientforløb. Sygehuset indsamler kvantitative data, som belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår Sundhedsstyrelsens overvågning af nationale pakkeforløb. I målene indgår de nationalt fastsatte kvalitetsmål. Data analyseres og vurderes. Overvåges via datatræk fra PAS og følges i SydLIS 1 1 gang månedligt Afdelinger involveret i kræftpakker og hjertepakker SydLIS Patientsikkert Sygehus Antal hjertestopkald 20 % reduktion i antallet af uventede hjertestopkald i forhold til Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang Anæstesi Procent korrekt udførte basisobservationer 95% af relevante basisobservationer skal være udført korrekt punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Procent observationsdøgn med alle målte basisobservationer, og udregnet kritisk score samt iværksatte relevante handlinger 95% af relevante patienter skal have udført korrekt basisobservation, udregnet kritisk score og foretaget relevant handling. punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Antal MAT kald 20% stigning i antallet af udførte MAT kald i forhold til Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Dage mellem CVK-relaterede infektioner Eliminiation, defineret som minimum 300 dages varighed mellem Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang CVK reletaterede infektioner Anæstesi Intensiv og afdelinger med patienter med CVK Procent CVK er som har opfyldt alle elementer for 95% af anlagte CVK'er opfylder elementer for anlæggelse af CVK punktmåling 2 2 gange Anæstesi SurveyXact anlæggelse af CVK Procent CVK er med relevant aktuel indikation 95% af patienter med CVK, får dagligt taget stilling til indikation for CVK punktmåling 2 2 gange Intensiv og afdelinger med patienter med CVK SurveyXact 9

10 Dage mellem respiratorrelaterede Eliminiation, defineret som minimum 300 dages varighed mellem Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Intensiv lungeinfektioner respiratorrelaterede luftvejsinfektioner Procent hele respiratordøgn med opfyldelse af respiratorpakken 95% af patienter, der ligger i respirator, får dagligt udført relevante elementer i respiratorpakken punktmåling 2 2 gange Intensiv SurveyXact Procent reintubationer Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Intensiv Procent AMI-patienter som dør under Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Hjerteafdelingen indlæggelse Procent AMI-patienter som modtager alle elementer i AMI-pakken 95% af AMI patienter modtager relevante elementer i AMI-pakken punktmåling 2 2 gange Hjerteafdelingen SurveyXact Andel patienter med sepsis, som senest 1 time efter diagnose har fået foretaget bloddyrkning, målt laktat samt iværksat ilt-, væske og fokusbehandling. Andel patienter med sepsis, som senest 48 timer efter antibiotika er påbegyndt har fået foretaget revurdering af indikation. Antal patienter som overflyttes til intensiv afdeling med svær sepsis eller septisk chok Antal sepsispatienter på intensiv afdeling, som dør. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning Dage mellem alvorlige medicineringsfejl Dage mellem KAD-relateret urinvejsinfektion 95% af patienter med sepses har fået alle elementer senest 1 time efter diagnose punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact 95% at patienter med sepsis har fået foretaget revurdering senest punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact 48 timer efter antibiotika er påbegyndt 95% af relevante patienter, får udført medicinafstemning ved indlæggelsen 95% af relevante patienter får udført medicinafstemning ved udskrivelsen Eliminiation af alvorlige medicineringsfejl, defineret ved mindst 300 dage imellem alvorlige medicineringsfejl. Reduktion af antallet af KAD relaterede urinvejsinfektioner, defineret ved mindst 100 dage imellem. Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang Intensiv afdeling Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang Intensiv afdeling punktmåling 2 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact punktmåling 2 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang SLB niveau alle afdelinger med indlagte patienter intranet Procent KAD med relevant indikation Antal dage mellem PVK-komplikationer (flebitis, erytem, hævelse) Procent perifere venekatetre med relevant og aktuel indikation 95% af patienter med anlagt KAD får dagligt taget stilling indikation for KAD Reduktion af antallet af PVK relaterede komplikationer, defineret ved mindst 100 dage imellem. 95% af patienter med anlagt PVK får dagligt taget stilling indikation for PVK punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med indlagte patienter punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Procent perifere venekatetre som fjernes før 72 timer Dage mellem tryksår Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår 95% af patienterne får fjernet PVK indenfor 72 timer efter anlæggelse punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Elimination af tryksår, defineret som minimum 100 dage imellem Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med indlagte patienter tryksår 95% af patienterne bliver screenet ved indlæggelsen for punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact tryksårsrisiko 95% af patienterne med risiko for tryksår revurderes dagligt punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med patienter, der får sikker kirurgi SurveyXact Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen 20 % reduktion af opererede patienter, der dør under indlæggelsen i forhold til 2010 Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med patienter, der får sikker kirurgi Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse 20 % reduktion i antallet an opererede patienter, der genindlægges akut indenfor 30 dage efter udskrivelse Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med patienter, der får sikker kirurgi Andet Bariatrisk Patienthåndtering I 85% af journalerne er der dokumentation for patientens aktuelle højde, vægt og BMI Journalaudit 2 1 gange Sygehusstaben Gemmes i Acadre Audit hjertestop - Journalaudit 1 1 gang Hjertemedicinsk og anæstesiologiske afdelinger Patienter, hvor der har været kaldt hjertestop indgår i stikprøven Besluttes af hjertestopudvalget 10

B-014 Styringsværktøj kvalitetsovervågning Trin 3

B-014 Styringsværktøj kvalitetsovervågning Trin 3 B-014 Styringsværktøj Trin 3 OBS: Arket indeholder kun de standarder hvor der er krav om kvalitetovervågning på trin 3 1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) Der foreligger dokumentation for, at ledelser

Læs mere

Liste 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg

Liste 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg Liste 1 1 Mobilt Akutsystem 1) Antal uventede hjertestopkald 2) Andel korrekt udførte relevante basisobservationer 3) Andel korrekt udført basisobservation, udregnet kritisk score og relevant handling.

Læs mere

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 25-02-2015 Gyldig til 21-04-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 14-10-2015 Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Mølholm Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 05-09-2013 Gyldig til: 30-10-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 99,46% 100,00%

Læs mere

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Allergiklinikken i Roskilde Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-06-2015 Gyldig til 27-07-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

MR Scanner Viborg. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

MR Scanner Viborg. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning MR Scanner Viborg Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-07-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Aagaard Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aagaard Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aagaard Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 13-04-2016 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 08-06-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018

Læs mere

7. januar 2016 Øjenlægernes Center København ApS

7. januar 2016 Øjenlægernes Center København ApS Øjenlægernes Center København ApS Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 30-11-2015 Gyldig til 24-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 05-11-2015 Gyldig til 30-12-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af

Læs mere

MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken)

MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 16-09-2015 MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 29-04-2015

Læs mere

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Denne tabel skal ikke forstås som en log, der beskriver alle ændringer, men skal vise, hvor man kan genfinde indhold fra DDKM

Læs mere

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 21-12-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Bilag 2 Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3

Bilag 2 Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 Bilag 2 Oversigt over kvalitetsovervågning Nedenstående tabel viser en oversigt over kravene til kvalitetsovervågning for hver enkel standard. Nye krav til kvalitetsovervågning i forhold til 1. version

Læs mere

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 28-01-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-02-2014 Gyldig til: 24-04-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Psykiatrien i Region Syddanmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrien i Region Syddanmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrien i Region Syddanmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-10-2014 Gyldig til 27-11-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-12-2015 Gyldig til 26-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-11-2011 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 20-06-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-03-2014 Gyldig til: 30-04-2017

Læs mere

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 17-02-2016 Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-10-2015 Gyldig til: 21-12-2018

Læs mere

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 28-10-2015 Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 24-02-2015 Gyldig

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 31-08-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Der er 10 ikke opfyldte akkrediteringsstandarder. Akkreditering pågår Der er krav om opfølgning på væsentlige områder, herunder

Læs mere

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 25-03-2017 Opfyldelse

Læs mere

12. maj 2015 Endoskopiklinikken Århus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

12. maj 2015 Endoskopiklinikken Århus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Endoskopiklinikken Århus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 06-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet

Læs mere

Psykiatri og Social Region Midtjylland

Psykiatri og Social Region Midtjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-10-2014 Psykiatri og Social Region Midtjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 11-04-2014 Gyldig til: 05-06-2017

Læs mere

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2014 Sygehus Thy-Mors Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-11-2013 Gyldig til: 22-01-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Flettet surveyrapport

Flettet surveyrapport Flettet surveyrapport Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Teres Hospitalet Aarhus Akkreditering gyldig fra: 14-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus 26-06-2013

Læs mere

Allergiklinikken i Roskilde

Allergiklinikken i Roskilde Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 30-09-2015 Allergiklinikken i Roskilde Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 02-06-2015 Gyldig til: 27-07-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

PrivatHospitalet Danmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

PrivatHospitalet Danmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer PrivatHospitalet Danmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet

Læs mere

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 15-01-2014 Hospitalet Valdemar A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-12-2013 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 08-09-2011 jp-nævn Jesper Poulsen 2 akkrediteringsstandarder er ikke opfyldt, hvor manglerne i standard 1.7.1 er tungtvejende ift. patienternes sikkerhed. Akkrediteret

Læs mere

OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2015 OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 12-09-2014 Gyldig

Læs mere

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Psykiatrien Region Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-06-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-08-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Gentofte Hospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Gentofte Hospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Gentofte Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-03-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 06-05-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Sygehus Vendsyssel Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 01-11-2013 Gyldig til: 26-12-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 100,00% 100,00% 91,49%

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 18-01-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.5.3 og 2.18.1 Akkrediteret med bemærkninger Følgende standarder er delvist opfyldt: 1.2.5,

Læs mere

Øjenkirurgisk Center Fakse

Øjenkirurgisk Center Fakse Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 13-04-2016 Øjenkirurgisk Center Fakse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 26-11-2015 Gyldig til: 20-01-2019 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Glostrup Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Glostrup Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 30-09-2015 Glostrup Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 03-06-2015 Gyldig til: 28-07-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Københavns Søvn- og Snorkeklinik

Københavns Søvn- og Snorkeklinik Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 17-02-2016 Københavns Søvn- og Snorkeklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 01-10-2015 Gyldig til: 25-11-2018

Læs mere

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-09-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-11-2011 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Aarhus Universitetshospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aarhus Universitetshospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 28-02-2014 Gyldig til 24-04-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Medicinsk Speciallægeklinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Medicinsk Speciallægeklinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Medicinsk Speciallægeklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-11-2015 Gyldig til 06-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Gildhøj Privathospital

Gildhøj Privathospital Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 11-06-2014 Gildhøj Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-02-2014 Gyldig til: 02-04-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Kvalitetsovervågning Trin

Kvalitetsovervågning Trin Kvalitetsovervågning Trin 3-20.02.2018 OBS: Arket indeholder kun de standarder hvor der er krav om kvalitetovervågning på trin 3 Standard Kvalitetsovervågning Trin 3 Kvalitetsmål Metode til kvalitetsovervågning

Læs mere

Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse

Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 03-12-2014 Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 20-06-2014 Gyldig til: 14-08-2017

Læs mere

Aleris-Hamlet Hospitaler

Aleris-Hamlet Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 19-02-2014 Aleris-Hamlet Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 22-08-2013 Gyldig til: 16-10-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 01-04-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Følgende standarder er vurderet delvist opfyldt: 1.3.1 Dokumentstyring 1.3.2 Patientjournalen 2.9.1 Lægemiddelordination 2.9.4

Læs mere

Københavns Søvn- og Snorkeklinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Københavns Søvn- og Snorkeklinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Københavns Søvn- og Snorkeklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 01-10-2015 Gyldig til 25-11-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Kæbekirurgisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Kæbekirurgisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Kæbekirurgisk Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02 12 2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 26 01 2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Psykiatrien i Region Nordjylland Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrien i Region Nordjylland Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrien i Region Nordjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-11-2013 Gyldig til 23-01-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Andel af indikatorer

Læs mere

Steno Diabetes Center. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Steno Diabetes Center. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 19-02-2014 Steno Diabetes Center Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for

Læs mere

Psykiatrien i Region Syddanmark

Psykiatrien i Region Syddanmark Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 22-04-2015 Psykiatrien i Region Syddanmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 03-10-2014 Gyldig til: 27-11-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Hospitalsenheden Horsens

Hospitalsenheden Horsens Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 03-12-2014 Hospitalsenheden Horsens Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 01-05-2014 Gyldig til: 25-06-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Sygehus Lillebælt. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018

Sygehus Lillebælt. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-06-2015 Sygehus Lillebælt Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Gildhøj Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 06-02-2014 Akkrediteringsstatus Betinget akkreditering Gyldig til 02-04-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Regionshospitalet Randers

Regionshospitalet Randers Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 09-01-2015 Regionshospitalet Randers Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 15-05-2014 Gyldig til: 09-07-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Skovhus Privathospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Skovhus Privathospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Skovhus Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 03-10-2013 Akkrediteringsstatus: Akkreditering pågår Gyldig til: 27-11-2016 99,13% 94,00% 81,58% 80,00% Begrundelse

Læs mere

Christianshavns Kirurgiske Klinik Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Christianshavns Kirurgiske Klinik Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Christianshavns Kirurgiske Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 20-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Nørmark Privathospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Nørmark Privathospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Nørmark Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-08-2015 Gyldig til 06-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 29-01-2014 Gyldig til:

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7042 AROS Privathospital Akkreditering gyldig fra: 20-09-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status

Læs mere

Herlev Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Herlev Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 11-11-2015 Herlev Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 24-04-2015 Gyldig til: 18-06-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Surveyrapport til offentliggørelse Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Grymer Privathospital ApS Survey: 1 Ekstern survey Startdato: 12-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus

Læs mere

Psykiatrien i Region Nordjylland

Psykiatrien i Region Nordjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2014 Psykiatrien i Region Nordjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 29-11-2013 Gyldig til: 23-01-2017

Læs mere

Den Private Smerteklinik, Tværfagligt SmerteTeam

Den Private Smerteklinik, Tværfagligt SmerteTeam Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 25-02-2015 Den Private Smerteklinik, Tværfagligt SmerteTeam Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 30-10-2014 Gyldig

Læs mere

2. december 2015 Ørenæsehalsklinikken (Nordjysk Søvncenter)

2. december 2015 Ørenæsehalsklinikken (Nordjysk Søvncenter) Ørenæsehalsklinikken (Nordjysk Søvncenter) Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-11-2015 Gyldig til 28-12-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 15-02-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

24. juni 2015 Neurofysiologisk Klinik - Sjælland Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

24. juni 2015 Neurofysiologisk Klinik - Sjælland Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Neurofysiologisk Klinik - Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 10-06-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 04-08-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 21-12-2011 ag-nævn Anna Guttesen Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.4.1 og 2.11.2. Herudover er standard 1.2.4 vurderet delvis opfyldt. Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-11-2011 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Teres Medical Danmark

Teres Medical Danmark Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 09-07-2015 Teres Medical Danmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 20-03-2015 Gyldig til: 14-05-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Allergiklinikken i Slagelse

Allergiklinikken i Slagelse Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-06-2015 Allergiklinikken i Slagelse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-01-2015 Gyldig til: 23-03-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 15-02-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Aleris-Hamlet Hospitaler Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aleris-Hamlet Hospitaler Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aleris-Hamlet Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 22-08-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,25% 98,18% 96,97% Begrundelse for

Læs mere

Sirculus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Sirculus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 30-09-2015 Sirculus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 21-05-2015 Gyldig til: 15-07-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret

Læs mere

Kongevejsklinikken Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Kongevejsklinikken Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Kongevejsklinikken Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 26-10-2016 Gyldig til 21-12-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 09-05-2012 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Plastikkirurgisk Klinik Aarhus

Plastikkirurgisk Klinik Aarhus Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 14-01-2015 Plastikkirurgisk Klinik Aarhus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-08-2014 Gyldig til: 21-10-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

10. juni 2015 MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken)

10. juni 2015 MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-04-2015 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 23-06-2018

Læs mere

Bornholms Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Bornholms Hospital. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 07-01-2016 Bornholms Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 21-05-2015 Gyldig til: 15-07-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

2 : Selvevaluering (I gang) Start: 02-03-2010

2 : Selvevaluering (I gang) Start: 02-03-2010 2 : Selvevaluering (I gang) Start: 02-03-2010 Standard Indikator Trin Helt opf. SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag 01 Virksomhedsgrundlag 02 Implementering af 2 X virksomhedsgrundlaget 03 Dokumentation for

Læs mere

Friklinikken, Region Syddanmark

Friklinikken, Region Syddanmark Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 11-11-2015 Friklinikken, Region Syddanmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-03-2015 Gyldig til: 19-05-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

MRI, Ultralyd- og Røntgenklinikken

MRI, Ultralyd- og Røntgenklinikken Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 09-07-2015 MRI, Ultralyd- og Røntgenklinikken Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 04-02-2015 Gyldig til: 31-03-2018

Læs mere

DDKM for sygehuse 2.version

DDKM for sygehuse 2.version DDKM for sygehuse 2.version Vurdering på trin 3 og 4 1 Trin 3 - Kvalitetsovervågning På trin 3 er det nu i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for overvågning Alle data, der

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Akkrediteringsstatus: Org.: FALCK, Region Nordjylland Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 10.09.2012 Slutdato: 13.09.2012 Standard/Indikator Trin

Læs mere

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-10-2015 Gyldig til 21-12-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften

Gildhøj Privathospital Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Planlægning af driften Gildhøj Privathospital Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 26-01-2017 Gyldig til 22-03-2020 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere