Side 1 af 98. Chr. A. Stewart-Ferrer

Transkript

1 Side 1 af 98

2 De vigtigste ord i borderline-arbejde er nyttig og hensigtsmæssig! Forord Igennem adskillige år har jeg arbejdet med mennesker med borderline-problemer og som terapeut. Da jeg i sin tid begyndte på det, vidste jeg ikke så meget om borderline (bl.a. at jeg ville støde på en del af dem!), fordi det er en velbevaret hemmelighed i familieterapi, at der faktisk er en del af dem men efter nogle gevaldige øretæver kom jeg hurtigt i gang med meget ihærdig læsning og med at få supervision og undervisning af folk, der vidste noget om emnet. Det betød, at det blev meget nemmere for mig at arbejde med borderlinerne, hvilket både hjalp dem og mig. Hurtigt gik det op for mig, at andre professionelle socialrådgivere, terapeuter, lærere, pædagoger, togførere, ja, endda ikke så få psykologer og læger! der havde det til fælles, at de også arbejder med mennesker, som regel ved lige så lidt om borderline, som jeg gjorde i begyndelsen. Den ene hjælpende hånd tog den anden, og nu er jeg så heldig at kunne undervise og supervisere andre hvilket har gjort deres arbejde lettere, ligesom mit blev i sin tid, samtidig med, at jeg lærer mere om dem for hver dag. Denne bog er en videreudvikling af det stadig større kompendium, jeg har brugt som handout igennem de senere års undervisning om borderlinere, og den er et forsøg på at lave en indføring i alt det, jeg selv ville ønske, at jeg havde vidst, dengang jeg havde min allerførste borderlinesag. Selve begrebet borderline bruges ret forskelligt, og en del af det at blive klogere på emnet består derfor i at finde vej gennem junglen af fagudtryk. Når det er på plads når man ved, hvad der menes med borderline bliver den næste opgave at lære, hvordan en borderliner tænker og føler. Når man ved det, ved man også, hvad man skal sige og gøre for at være til gavn for begge parter og navnlig hvad man ikke skal sige og gøre. Denne bog er et forsøg på helt konkret og hverdagsagtigt at hjælpe læseren frem til den viden. Side 2 af 98

3 Et par vigtige ord: i resten af bogen taler jeg jævnligt om de fagfolk/professionelle, der arbejder i fag med megen menneskekontakt. For at spare plads, og for at både beskrive deres arbejde og anerkende deres holdning til andre, vil jeg fra nu af bruge ordet humanister om dem. De folk, humanisterne arbejder med, har også mange navne: klienter, patienter, borger, brugere og så videre. Jeg har selv aldrig brudt mig om ordet klient, som jeg synes virker frygtelig klientgørende. Så for at finde en betegnelse, som ikke er speciel, bruger jeg fra nu af ordet kunder. Jeg ville ønske, at jeg lige så hurtigt kunne beskrive, hvad en borderliner er men den eneste korte beskrivelse, der virker, er, at en borderliner (i denne bog) er et menneske med en borderline-personlighedsstruktur, at mennesket også kaldes for personlighedsforstyrret inden for Cluster B (Borderliner, Histrionisk, Narcissist og Psykopat), og at det nok er mere eller mindre hvert tyvende menneske, der har den struktur og for at finde ud af, hvad der ellers ligger i det, må den ærede læser arbejde sig igennem en del sider. Side 3 af 98

4 I. Introduktion Det første spørgsmål, man som humanist kommer til at stille sig selv, er: Kan det virkelig være rigtigt, at der faktisk er en del borderlinere i min butik, eller er det bare mig, der er ved at blive skør? Svaret er: Der er temmelig sikkert en del borderlinere i din butik og hvis du ikke lærer, hvordan de fungerer, og hvordan du derfor skal handle, så kan du godt ende med at blive om ikke skør, så i hvert fald nedbrudt og udbrændt. I en artikel for en del år siden beskrev Courtenay (1991), at borderline-tilstande er meget udbredte 1 blandt kunderne i socialforvaltningerne (og allerede dengang havde været det længe), samtidig med, at langt de fleste af disse borderlinere aldrig bliver opdaget som borderlinere. Det hænger nok sammen med to ting: dels, at medarbejderne ikke er skolet i at afdække borderlinere, dels at man mange steder stadig har en vis diagnoseforskrækkelse. Desværre sker der så det, at kunderne ikke får den behandling, de har brug for og at medarbejderne bliver udsat for en ganske unødvendig, hård psykisk belastning. Min egen praktiske erfaring er, at borderlinere ikke bare er særlig tilbøjelige til at dukke op i socialforvaltningerne, men i alle de fag, hvor man arbejder med mennesker. Derfor 1 Jørgensen (2006) skriver, at de undersøgelser af personlighedsforstyrrelser fortæller, at ca. hver tiende på et tidspunkt i deres liv vil have en personlighedsforstyrrelse. Hvis man som denne bog koncentrerer sig om borderline-forstyrrelserne (Cluster B), drejer det sig om ca. hver tyvende (Samuels et al., 2002). Omsat til hverdagen: Hvis man har 20 forældre til møde i skolen/børnehaven, er der altså en af dem, der er Cluster B- borderliner. Hvis man taler med 20 kunder i toget, er der en af dem, der Og hvis man har 20 patienter i sin konsultation De mennesker, der kommer i kontakt med socialforvaltningerne, er ofte lidt mere skrøbelige end gennemsnittet. Læseren må så selv overveje, om socialforvaltningerne måske har flere kunder med personlighedsforstyrrelser end andre steder. For at gøre sagen ekstra speget, skriver Jørgensen (2006) også, at mange borderlinere også er deprimerede og omvendt (det, der hedder høj ko-morbiditet). Det kunne betyde, at en borderliner i sine nedtrykte øjeblikke er mest tilbøjelig til at søge hjælp og i disse øjeblikke selvfølgelig især kan fortælle om sine depressive træk. Så måske er der en del deprimerede, der også/i stedet faktisk er borderlinere. Side 4 af 98

5 kan en del kunder risikere at blive mødt forkert, og alle humanister kan risikere at blive presset hårdt psykisk. Formålet med resten af denne bog er at bidrage til at lave om på det. Borderline-begrebet og den personlighedsstruktur, det handler om er et meget sprængfarligt emne blandt humanister. Der er mange forskellige bud på, hvad borderlinere er og ikke er, og i praksis er man stadig ikke færdig med at diskutere, om personlighedstypen overhovedet eksisterer. Indenfor ét og samme familiebehandlingssystem kan man opleve to vidt forskellige holdninger: En af systemets grundlæggere fortæller, at psykoseramte og borderlinere ikke har gavn af systemet 2. En af grundlæggerens elever med en noget mere spinkel uddannelse bag sig fastslår med stor selvtillid, at borderlinere er det, man kalder de klienter, man ikke kan finde ud af at behandle, og at det bare er et spørgsmål om at møde mennesket, så skal alt nok gå i orden. Der er også en del mennesker, der insisterer på, at personligheden først er færdigdannet, når folk er i tyverne, og at man skal være fyldt 18 for at få en personlighedsforstyrrelsesdiagnose 3. Det sidste kommer an på diagnosemanualen 4 ; hvad angår det første skal man huske, at selvom det er rigtigt, at personligheden fra midt i tyverne er temmelig stabil, bliver den for så vidt aldrig færdig den udvikles hele tiden. Samtidig ved vi nu (som jeg kommer ind på senere), at en uhyggeligt afgørende del af relationskompetencen evnen til at forholde og knytte sig til andre støbes i de første leveår. Når jeg derfor vover at tale om borderline-børn og unge borderlinere, taler jeg derfor om børn og unge, der har udviklet borderline-træk, og som er i fare for at beholde disse ind i voksen-(og dermed i Danmark diagnose- )alderen, hvis ikke der sættes massivt ind. Skrækken for at tale om borderlinere før myndighedsalderen stammer fra en tid, hvor personlighedsforstyrrelserne blev anset for noget nær uhelbredelige (Kernberg et al., 2000). I vo- 2 Pointen er, at disse to grupper erfaringsmæssigt altid kommer til at lægge noget andet i det menneskelige møde end det, terapeuten arbejder på; derfor har de brug for nogle andre, langvarige tilbud, før de kan få noget ud af den form for familiebehandling. 3 En holdning, som stadig er meget udbredt, og som da også har ført til, at den nuværende bibel om personlighedsforstyrrelser hos børn og unge, Freeman & Reinecke (2007), har været ti år undervejs! 4 I Danmark bruger man WHOs manual (ICD-10), som siger, at man skal være mindst år for at få en diagnose. I USA kan man få diagnosen langt tidligere, hvis man har haft symptomerne i et år. Selvom Danmark for det meste bruger WHOs manual (ICD-10), bruger man faktisk også den amerikanske manual (APA) dels fordi f.eks. narcissisme kun findes i den amerikanske manual DSM-IV-TR (som ICD-10 derfor henviser til!), dels fordi det meste af forskningen i personlighedsforstyrrelser foregår i USA og derfor bruger dan amerikanske manuals principper. Side 5 af 98

6 re dage har vi heldigvis bedre erfaringer med at mindske og afhjælpe personlighedsforstyrrelser, selvom det tager lang tid. At kalde nogen for borderliner er derfor ikke at stemple dem for evigt, men at sætte ord på nogle personlighedstræk og handlemåder, som volder disse mennesker store kvaler, og som de har behov for megen hjælp til at ændre (Kernberg et al., 2000). Stillet over for sådan nogle dobbeltheder må man klø sig i nakken og undres. Det er der imidlertid ikke noget ufrugtbart i; det er tværtimod et rigtig godt afsæt for resten af bogen, fordi eksemplet faktisk illustrerer hele problemstillingen omkring borderlinere og borderlinefamilier: Humanisterne kommer nemt op at diskutere med hinanden i stedet for at hjælpe kunderne. I hvert fald: denne bog er baseret på den tanke, at borderlinere lever og har det skidt; at man ikke lige pludselig og uden varsel bliver borderliner på sin 18 års fødselsdag; og at de har brug for humanisternes hjælp for at få det bedre hvad enten man taler om egentlig terapi, eller bare om at blive mødt med menneskelig respekt og forståelse for ens svagheder. Side 6 af 98

7 Mulige tegn på, at der er en borderliner i humanistens butik Her følger en checkliste, du kan bruge, hvis du har en mistanke om, at du har en borderlinekunde og at det faktisk er ved at slide på dig: Hovedpine / kvalme / mavepine / rysten på hænderne / koldsved før eller efter samtaler med bestemte klienter/personer. En oplevelse af uduelighed/hjælpeløshed/overvældende rådvildhed i forbindelse med bestemte sager. En oplevelse af stærk forvirring/udmattelse efter samtaler med bestemte klienter/personer. Hyppige telefonsamtaler af lang varighed, ofte med gevaldige spring i indholdet. Hyppige og meget lange mails (evt. breve) fra klienten, ofte med gevaldige spring i indholdet. En følelse af at gå på æggeskaller omkring bestemte klienter/personer hvor man nærmer sig angst for blot at trække vejret. Oplevelser af raseriudbrud (enten vulkanske eller isnende) hos klienten/personen ofte ude af proportioner med det, der lader til at være årsagen. Oplevelser af, at det er meget svært at skrive journalnotater i bestemte sager (f.eks. fordi det er meget svært at sammenfatte, hvad samtalen egentlig kom til at handle om.). Oplevelser af, at en sag vender 180 grader flere gange inden for meget kort tid (f.eks.: Mandag: Anbring mit barn! Onsdag: I rører ikke mit barn! Fredag: Hvorfor gør I ikke noget? ). Oplevelser af, at man er skiftevis inde i varmen og ude i kulden hos klienten/personen. Oplevelser af, at alle nuancer er væk at der kun er sort og hvidt, uden at man er sikker på, hvad der er hvad. Oplevelse af, at de professionelle omkring sagen ser så forskelligt på sagen (og især på spørgsmålet om, hvem der er helt, og hvem der er skurk), at man skulle tro, at det slet ikke var samme sag. Side 7 af 98

8 Oplevelser af mange sammenstød/gnidninger mellem de professionelle i en sag herunder oplevelsen af, at nogle af de andre professionelle virker voldsomt umodne eller personlighedsforstyrrede. Oplevelser af, at der er alt for mange professionelle og at der hele tiden bliver sat nye i sving (enten på samme niveau eller på lederniveau). Undertiden: oplevelser af, at det er meget svært at lave holdbare aftaler med klienten/personen også blot om næste møde. Side 8 af 98

9 Om personlighedens udvikling Inden vi ser på, hvad en borderliner er, er det dog nødvendigt at bruge nogle linier på at opridse en psykologisk model 5. Et godt ord for denne model er neo-kognitiv (eller bare kognitiv ), og den er enkel, sammenhængende og i stand til at rumme også andre modeller. Sindet Hjernen er hjemsted for sindet, som er en mekanisme, der skal sikre os mest mulig og bedst mulig overlevelse. Det gør sindet såvel via nogle indbyggede programmer som ved at finde og senere genkende mønstre i tilværelsen - og derudfra dels forudsige de situationer, det havner i, dels prøve at forebygge, dels prøve at håndtere dem (Ferrer, 2008; Bandura, 1973, 1977, 1979, 1986, 1997; Millon, 1969, 1990; Millon & Davis, 1996; Millon & Everly, 1985; Millon et al., 1996; Millon et al., 1999; Kennair, 2005). Sindet kan få en afvigende verdensforståelse, hvis det lever i en afvigende verden; garbage in, garbage out, som computerprogrammørerne udtrykker det. Det kan f.eks. være: Kaos i hjemmet; mange små traumer; færre større traumer; seks måneder i en KZ-lejr; etc. I alle tilfælde vil sindet prøve at finde de strategier, som sikrer mest mulig og bedst mulig overlevelse i det miljø. Det gælder også for borderlinere (Millon, 1987). Disse mønstre findes på flere niveauer, afhængigt af, hvor tidligt og hvor grundigt de er blevet ind- 5 En mere udførlig beskrivelse findes hos Ferrer (2006). Side 9 af 98

10 lært. Jo tidligere indlæring, desto stærkere mønster. Udover at være et indre kort over verden, som personen ser den, kommer mønstrene også til at virke som filtre, der bestemmer, hvordan senere erfaringer forstås/tolkes/lagres (se figur A; jf. Beck, 1995, 2005; Beck et al., 2004; Festinger, 1962; Layden et al., 1993; Mørch & Rosenberg, 2005; Young, 1999). Et eksempel: De nederste tanker (skemata) kunne man kalde for naturlovene det, man ved om verden, f.eks.: To ting ligger fast: døden og skatterne. Det gælder også viden om andre (f.eks. for en borderliner: Andre mennesker er farlige og vil svigte mig til sidst ) og om én selv (f.eks. for en borderliner: Jeg er afskyelig, uduelig og ikke værd at elske ). Ovenover ligger det, man ofte kalder for leve-reglerne en slags indre ordsprog for, hvordan man klarer sig frelst igennem verden og hverdagen. Det kunne være f.eks. Smil til verden, og den smiler til dig. For en borderliner vil der også være regler som: Kun hvis andre kan lide mig, er jeg god nok og kun lige så længe, de kan lide mig. Hver gang, man er i kontakt med omverdenen taler med veninden, kører med bus etc. er det disse to underetager, der fortolker ens oplevelser og finder ud af, hvad man skal mene om dem de såkaldte automatiske tanker, som er den øverste etage i tanke-pyramiden. Så hvis veninden f.eks. siger nej tak til en tur i biografen, vil en almindelig personlighed (som har en natur-lov, der hedder: Jeg er god nok, og andre kan godt lide mig ) reagere med den automatiske tanke. Hun skal nok noget andet. Så gør vi det bare en anden dag. Borderlineren vil derimod blive ramt på sin indre følelse af at være afskyelig, og at hun netop ikke er god nok, hvis ikke andre kan lide hende. Så borderlinerens automatiske tanke vil være: Hun gider ikke, fordi hun ikke kan lide mig. Så føler borderlineren sig netop ikke god nok, og så sker der enten det, at hun (følelse) bliver rasende (efter tanken: Hun siger nej og får mig til at føle, at jeg ikke er god nok! Sikke en bitch! Jeg hader hende! ), og (handling) slynger det mest sårende ud, hun kan komme i tanker om ( Jeg kan godt forstå, at din kæreste lige har fundet en anden ham gad du måske heller ikke være sammen med? ), eller også sker der det, at hun (følelse) bliver dybt ulykkelig (efter tanken: Hun siger nej, fordi jeg ikke er god nok! Og hun har ret! Der er ingen, der kan lide mig! ), og (handling) går hjem og reelt overvejer, om hun har lyst til at leve, hvis der ikke er nogen, der egentlig bryder sig om hende. Side 10 af 98

11 For dem, der er vant til andre skoler end den kognitive, kommer her en skitse (efter Ferrer, 2006), der samler nogle forskellige beskrivelser af, hvordan mennesker knytter sig til og spiller sammen med andre mennesker. Nogle af de navne, der er nævnt her, hører hjemme i andre skoler end den kognitive men pointen er, at deres beskrivelser ikke bliver mindre gode af den grund. Tværtimod er det rigtig godt, at der er teoretikere, der har beskrevet relationer så godt og detaljeret og at vi derfor bare skal sørge for at få overblik over dem, i stedet for at prøve at genopfinde den dybe tallerken. Et nærbillede: En indre model for det at være sammen med andre Fra fødslen får man erfaringer med samspil med andre mennesker. Disse erfaringer bliver gemt i sindet som arbejdsmodeller for samvær det, der også hedder interpersonelle skemata (og mange bliver kaldt for objektrelationer). Og det er disse indre arbejdsmodeller, der udgør grundlaget for, hvordan vi forstår omverdenen og for vores samspil med den senere hen. Måden, vi knytter os til andre eller lader være med det hedder ikke overraskende tilknytning. Tilknytning kan have mange grader af sikkerhed/tryghed og mangel på samme, og når det står rigtig grelt til, taler man om tilknytningsforstyrrelse. Sort-hvid (Dichotom) tænkning: Opdelingen i godt og skidt. En af Millons centrale pointer (passim) er, at den første og vigtigste skelnen, mennesker foretager, netop er sondringen mellem godt og skidt, behag og ubehag. Dette ligger dybt begra- Side 11 af 98

12 vet i alle levende væsener og handler om den helt basale overlevelse: gå efter det, der virker godt, og undgå det, der virker skidt. Denne skelnen er i gang fra dag ét: Barnets bliver født, og der er lys og larm og bøvl med at trække vejret osv. uden at tænke nærmere over det, græder barnet oven på den behandling: sikkert et automatisk signal (en alarmsirene) til omverdenen om, at det hele er noget skidt, og at der skal gøre noget. Umiddelbart efter fødslen kommer barnet hen til moderen, hvor det får kropsvarme, mælk og en blid stemme, og barnet falder hurtigt til ro - sikkert, fordi denne oplevelse er god. Barnets umiddelbare reaktion på onde ting er altså at lukke øjnene og protestere/larme - med andre ord at lukke af. Denne taktik er meget nyttig over for ubehagelige påvirkninger, og den udvikler sig senere til det, psykologer kalder for benægtelse. Frem mod ca. seks-måneders-alderen begynder sindet at holde mere systematisk styr på sine indtryk. Det betyder bl.a., at barnet begynder at opdele sine oplevelser i to bunker henholdsvis de gode og de onde oplevelser. På den måde kan barnet også opdele sine oplevelser med sin mor som enten gode eller onde. NB: Det betyder ikke, at barnet tror, at der er to mødre i gang! Det betyder bare, at barnet ikke kan forholde sig til mere end ét aspekt / én tolkning af sin mor ad gangen. Kernberg-Thomsen-modellen for personlighedens vækst Tysk-amerikaneren Otto Kernberg har brugt meget af sit liv på borderlinere. Han tænker psykodynamisk (arvtagerne til Freud), på den måde, der hedder objektrelationsteoretisk (hvor man lægger hovedvægten på menneskets indre arbejdsmodeller for dets forhold [relation] til sine indre billeder [objekter] af andre mennesker: Det er egentlig rart at være sammen med mor og nok også andre mennesker ), og har lavet en meget brugbar model for, hvordan personligheden udvikler sig, som den danske psykolog Per Thomsen har samlet i en enkel, klar skitse (se figuren). Røret i venstre side af modellen viser personlighedens dannelse (fra ingenting over utætte rammer til stabilitet-med-sort-hvid-opdeling til soliditet-med-bevidst-ogubevidst-opdeling); Ordene til højre er de forsvarsmekanismer måder at håndtere kontakten Side 12 af 98

13 med omverdenen/virkeligheden/andre mennesker som især er i spil i de forskellige perioder. Man starter med ikke at have nogen rigtig personlighed, og det første halve års tid gør sindet lidt det samme som babyen: Det afviser nogle ting, og især det, det ikke kan lide (Benægtelse); det sluger med begejstring det, der ser godt ud og i det hele taget alle indtryk af omgivelserne (Introjektion); og hvis det selv har det skidt, reagerer det vredt over for omgivelserne, som om det er deres skyld (Projektion). Når der står psykose ovenover, betyder det ikke, at barnet er psykotisk det betyder bare, at vi ser de samme mekanismer (og den samme utæthed i personligheden) hos psykotiske patienter. Efterhånden, når der er gået et halvt års tid, er personligheden mere tæt og den har sine to kataloger over gode oplevelser ( Mor, må jeg få en is? Det må du gerne Du er bare den bedste mor i hele verden! ) og onde oplevelser ( Må jeg få én til? Nej det varer ikke så længe, før vi skal spise Du er en rigtig dum/dårlig mor! ). Verden er opdelt i kun to muligheder ( Splitting opdeling) den bedste mor i hele verden (Idealisering) over for en rigtig dum/dårlig mor (Devaluering), som barnet i særlig graverende tilfælde aldrig vil lege med igen! Det er også den alder, hvor Side 13 af 98

14 barnet er den bedste i hele verden til at synge (omnipotens at kunne alt), og hvor det kan sætte andre i sving med et lille rollespil, hvor barnet tildeler andre roller, som de ender med at komme til at spille ([Med sur stemme:] Du er rigtig sur! [Svar:] Nej, jeg er ikke [Med endnu mere sur stemme:] Jo hør selv: Du taler surt! ) det, der hedder Projektiv identifikation. Når der står borderline ovenover, betyder det ikke, at barnet er borderliner (selvom forældre i trodsalderen vil sværge på, at det er tilfældet) men det betyder, at vi ser de samme mekanismer (men med voksen sprogbrug) hos borderlinere. Hvis alt går vel, udvikler barnet efterhånden den normal/neurotiske personlighed, hvor man ser mere modne forsvarsmekanismer og en mere voksen personlighedsstøbning. Den vil ikke blive uddybet, fordi denne bog netop handler om, hvad der sker, hvis barnet enten ikke når så langt eller bliver bombet tilbage i sin personlighedsmæssige udvikling. Hvis det sker hvis man har en borderline-struktur vil der ske det, at når man er følelsesmæssigt oppe at køre, arbejder ens følelser på en måde, som er normal for ½-3-årsalderen, uanset hvad ens personnummer siger (om man på papiret er 7, 17 eller 27). Dette er både overraskende og hårdt for omgivelserne men det er faktisk lige så smertefuldt for borderlineren selv, der som voksen godt kan have en oplevelse af, at det er de stormende følelser, der styrer ens krop, mens ens fornuft sidder henne i et hjørne og kigger på hovedrystende og magtesløst (se eksemplet i Appendiks 1 bagi). En ydre model for det at være sammen med andre En klassisk model for samspillet med omverdenen er den såkaldte Bandura-trekant (Bandura, 1986; 1997). Pointen er, at menneskets personlighed udfører nogle handlinger i samspillet med omverdenen. MEN de handlinger Side 14 af 98

15 virker tilbage på personligheden OG påvirker omgivelserne. Samtidig påvirker omgivelserne både handlingerne og personligheden. Når det handler om folks måde at være sammen men hinanden på, ligger det systemiske perspektiv lige til højrebenet. Det systemiske perspektiv stammer fra USA i 1960erne, hvor man kiggede meget på, hvordan mennesker hele tiden påvirker hinanden som dele af et system (f.eks. en familie, en klasse, en arbejdsplads, en klub, eller en bande) derfor kan man aldrig nøjes med at kigge på ét menneske alene, selvom det kun er det ene menneske, man prøver på at forstå. Man er nødt til også at se på, hvad den ene person gør ved andre og hvad det betyder, at de andre kommer til at gøre ved den person og hvad den person så gør. Bandura har aldrig kulegravet det område, selv om det ligger lige for derfor kommer her en figur, der viser, hvordan det kunne se ud. Vi ser to personer, der påvirker hinanden, men som også hele tiden spiller sammen med deres andre omgivelser. Det kunne være et ægtepar, en mor og hendes barn, en lærer og en elev, to badmintonmakkere etc. Selvfølgelig kunne man også vise en familie på fem men så drukner overblikket helt i pile og cirkler. Når man i vore dage tænker kognitivt på familier og andre systemer, er denne måde at gøre det på faktisk helt selvfølgelig (se f.eks. Ferrer, 2006; Ferrer, 2008; Alexander, 1988; Beck, 1990; Dattilio, 2001; Dattilio & Epstein, 2003). Et eksempel på, hvordan figuren virker: Lilly er en elev i Brittas klasse. Det er ved at være tid til karakterer, og da Lilly har set sit karakterblad, bliver hun meget vred på Britta. Hun synes, at Britta (handling) har givet hende en meget dårlig karakter, og hun føler sig nedgjort (personlighed) måske også, fordi hun i forvejen ikke har et særlig højt selvværd (personlighed). Mens hun sidder i timen sammen med resten af klassen (omverden), skælder hun Britta ud Side 15 af 98

16 (ord/handling) for at være uretfærdig og kun give gode karakterer til dem, hun kan lide. Britta (personlighed) sætter faktisk en ære i at give karakterer ordentligt, så hun føler sig meget nedgjort af Lillys ord. Derfor svarer Britta lidt skarpt igen (ord/handling) også, fordi hun prøver at holde fast på sin autoritet og troværdighed over for de andre elever (omverden). Hendes svar ( Måske kan jeg bedst lide dem, der laver deres lektier ) slår hårdt igennem hos Lilly (personlighed) især, fordi Lilly netop har en ubevidst tro på (personlighed+leveregel)om, at hun kun er god nok, hvis andre kan lide hende, og nu har Britta jo faktisk indrømmet, at hun ikke kan lide Lilly! Det hjælper ikke, at de andre (omverden) griner lidt af Brittas svar i Lillys ører lyder det, som om de heller ikke kan lide hende, og det er der måske slet ingen, der kan (personlighed+automatisk tanke). Hun bliver derfor meget vred og såret (personlighed+følelse), så hun ender med at storme grædende ud af lokalet (handling), mens hun råber Din møgluder! Jeg hader dig! til Britta. Britta begynder at føle sig truet på sit selvværd (personlighed), men også på sin autoritet (personlighed+automatisk tanke: Hvis jeg lader hende slippe godt fra at tale sådan til mig, begynder de andre også på det ), og derfor ender sagen hos rektor (omverden), som idømmer Lilly tre dages suspension og en skriftlig undskyldning. Og så fremdeles. En anden mulig udgang havde været, at Britta var klar over (personlighed+psykologisk opkvalificering), at Lillys reaktion på karakteren handlede om hendes selvværd og havde spillet ud (ord-handling) i forhold til det, da Lilly beskyldte hende for at give karakterer efter om hun kan lide folk. Britta kunne have spurgt: Er du skuffet over din karakter? (Svar: Hvad tror du selv?! ). Det ville jeg også være (Svar: Hvad?! ). Nemlig for jeg ved jo godt, at du er mere værd [ord-handling, der styrker Lillys selværd] (Svar: Hvorfor Fanden har du så ikke givet mig mere i karakter?! ). [Med smil] Fordi hvis jeg havde gjort det, så ville de andre beskylde mig for at give dig høj karakter, bare fordi jeg godt kan lide dig [endnu en ordhandling til selvværdet] og der er jo lige det med lektierne. Som regel vil samtalen fra dette punkt gå fra konflikt til dialog, hvor Britta får mulighed for at vejlede Lilly i, hvad hun helt konkret skal gøre for at få bedre karakterer. Side 16 af 98

17 II. Hvad er borderline / personlighedsfortyrrelser? Der er desværre ikke noget klart og enkelt svar på det spørgsmål for ordet borderline har haft og har stadig mange betydninger. Og desværre er det sådan, at man er nødt til at kende dem alle sammen, hvis man skal kunne finde rundt i emnet. Oprindelig kommer udtrykket fra den psykoanalytiske (de skoler, der har Freuds principper som udgangspunkt) sygdomslære. Dengang tænkte man i to typer kunder: Der var neurotikerne dem, der f.eks. havde fobier som man godt kunne behandle med psykoanalyse. Og der var psykotikerne (dem, der f.eks. hørte stemmer eller så åndevæsener), som man ikke kunne behandle Angstlidelser ( Neuroser ) Personlighedsforstyrrelser ( Borderlinestruktur ) Psykoser med psykoanalyse. Og så var der en tredje gruppe, nemlig de grænsepsykotiske (borderline case = grænse-tilfælde), som var så tungt neurotiske, at det nogle gange næsten lignede en psykose og samtidig var de meget svære at behandle med psykoanalyse. I vore dage hedder neuroserne angstlidelser, og borderlinetilfældene hedder personlighedsforstyrrelser og den mest kendte teoretiker er Kernberg (se f.eks. Kernberg et al., 1989), som har brugt mange år på sin Borderline Personality Organization (BPO), som på dansk ofte hedder Borderline-personlighedsstruktur. Men for nu at forvirre læseren: I en af sine lidt senere bøger (Kernberg, 1984) slår Kernberg allerede i titlen fast, at denne struktur er en samlebetegnelse for de tungere personlighedsforstyrrelser. Kernberg beskriver, at disse kunder faktisk har god kontakt med virkeligheden (realitetstestning), men at deres selv/deres identitet er meget forstyrret og at de bruger de mere primitive forsvarsmekanismer meget, især splitting og de tæt beslægtede idealisering og devaluering. I moderne tid har flere teoretikere prøvet at lave en beskrivelse, der mere handler om, hvad kunder gør, end om, hvordan de tænker og fungerer. Især amerikaneren John Gunderson har været i spidsen for denne gruppe, og resultatet af arbejdet kan nu ses i de to psykiatriske diagnosemanualer. Så amerikanerne (DSM-IV-TR; se APA, 2000) har en Borderline Personality Disorder (BPD), mens resten af verden (herunder Danmark) hælder til ICD-10 (WHO, Side 17 af 98

18 1992), hvor man kan læse om et sæt lidelser, der ligger tæt op ad hinanden nemlig den emotionelt ustabile personlighedsforstyrrelse, impulsiv type, og variantformen heraf, som kaldes borderline-type. Så for at samle brikkerne: Der er tre betydninger af ordet borderline. Den ene handler om alle personlighedsforstyrrelserne. Den anden handler om de tungere sådan cirka den gruppe, som amerikanerne kalder for Cluster (klynge) B (huskeregel: Borderline-klyngen), og som består af de fire dramatiske/udadreagerende personlighedsforstyrrelser (borderline, histrionisk, narcissistisk og antisocial/psykopatisk). Den tredje handler om én personlighedsforstyrrelse (borderline) eller, hvis man går efter ICD-10, to personlighedsforstyrrelser (emotionelt ustabil). Ganske rigtigt det er til at blive forvirret af. Men det er den samme følelse, borderlinerne kan fremkalde hos humanisterne så derfor bliver humanisternes beskrivelser også forvirrede og forvirrende. Løsningen er at sætte sig ind i alle betydningerne det kræver lidt arbejde, men det er det værd, for man ender faktisk med en god fornemmelse af, hvordan en borderliner fungerer, og hvordan man derfor bedst kan fungere, når man er sammen med en borderliner. De diagnostiske borderline-træk Hvis man vil stille selve diagnosen borderline altså den enkelte personlighedsforstyrrelse er der i alt 11 særlige træk, der er i spil. De behøver slet ikke være til stede alle sammen på én gang, men der skal være flere styks efter nogle nærmere regler, som bliver forklaret senere i Side 18 af 98

19 dette kapitel. Men før man kan se på antallet af træk, må man vide, hvad der ligger i de enkelte træk: Forbigående, stressudløste paranoide tanker eller alvorlige dissociative symptomer. Det betyder, at man en gang imellem når man er presset får forfølgelsesvanvid, altså f.eks. er overbevist om, at der er en sammensværgelse i gang. Eller også bliver man når man er presset dissociativ, hvilket betyder, at man i en eller anden forstand ikke er til stede. Det kan være en oplevelse af, at man sidder inde i sin krop og ser til, mens ens vrede har overtaget styringen af kroppen. Det kan være en slags blackout, hvor man måske er eksploderet over for andre, men ikke selv kan huske det overhovedet. Eller det kan være en følelse af, at man faktisk er i sin krop, men ikke kan mærke noget. Desperat stræben efter at undgå reel/indbildt fare for at blive forladt. Det betyder, at man næsten ikke kan forestille sig noget værre end at være alene/forladt, og at man er villig til at gøre næsten hvad som helst for at undgå det. Hos nogen betyder det, at hvis kæresten går, skynder man sig ud og finder en anden hvor det faktisk i virkeligheden ikke er så vigtigt, hvem kæresten er, bare der er én. Det er også det træk, der er på spil i nogle af de tilfælde, hvor man bliver hos voldelige partnere, selv om alle andre opfordrer én til at gå men her ligger der et princip om, at selv en voldelig kæreste er bedre end ingen kæreste. Ustabile og intense forhold kendetegnet af skiftevis idealisering og devaluering. Det betyder, at ens forhold til andre mennesker kærester, venner, familie, lærere, socialrådgivere, kassedamer etc. svinger meget og hurtigt. Man er aldrig ligeglad: Enten er den anden vidunderlig eller afskyelig. Men det kan svinge meget, hvilken af de to muligheder, der er i spil dèn dag. Veninden er en dum og forræderisk mokke, fordi hun skulle i biografen med kæresten mandag; men når hun har tid tirsdag, er hun faktisk den eneste person i verden, man virkelig stoler på. Vedvarende ustabilt selvbillede/selvfølelse. Det betyder, at når facaden er taget af, har man faktisk ikke nogen fast identitet. I foråret 2001 er cykling hele ens liv man har omsider fundet mening i tilværelsen, og sommeren går med at se Tour de France i fjernsynet. I efteråret 2001 er cykling kedeligt, farligt og har aldrig rigtig Side 19 af 98

20 sagt en noget hvorimod golfbanen er det eneste sted, hvor man virkelig er i harmoni med sig selv. NB: Dette træk kan være næsten umuligt at se over kort tid, og det betyder, at det for en læge f.eks. kan være rigtig svært at få øje på, undtagen i de få øjeblikke, hvor kunden faktisk selv har føling med, at han/hun dybest nede faktisk ikke ved, hvem han/hun egentlig er. Kronisk følelse af tomhed. Det betyder, at man inderst inde føler, at der ikke er noget at man kun er en tom skal. Det betyder også, at ens liv bliver menigsløst, fordi man nærmest føler sig som et spøgelse (men vel at mærke ikke samtidig tror, man er et spøgelse!), der driver hvileløst gennem livet, uden at nogen ting egentlig betyder noget. Igen: dette kan godt være svært at få øje på, dels fordi borderlinerne ikke går og tænker over det, og dels fordi de heller ikke går og taler om det. Gentagne forsøg på eller trusler om selvmord/selvbeskadigelse. Dette træk er ret selvforklarende men man skal lægge mærke til, at man faktisk ikke behøver at gøre noget: Det er nok f.eks. at true jævnligt med selvmord eller med at gøre noget ved mig selv. Affektiv ustabilitet grundet følelsesmæssige reaktioner. Det betyder, at ens grundhumør kan svinge meget, når man reagerer følelsesmæssigt på de ting, man oplever. F.eks. kan en borderliner opleve, at en veninde ikke har tid dèn dag og derfor fyre veninden og bagefter blive så nedtrykt over, at ingen sætter pris på borderlineren, at borderlineren faktisk i flere dage ser ud til at have (og for så vidt også har!) en dyb depression. Hvis borderlineren går til lægen i disse dage, får borderlineren ofte diagnosen depression med tilhørende piller hvilket i øvrigt ikke er helt skidt, fordi anti-depressiv medicin faktisk i en del tilfælde kan gøre borderlineren mere stabil. Det, der gør, at det ikke er en rigtig depression, er, borderlineren sagtens kan gå til fest samme dag, som borderlineren føler sig deprimeret, og her møde en sød person, som borderlineren har som ny kæreste dagen efter og så bliver der naturligvis slet ikke brug for lægen. Impulsivitet (potentielt selvødelæggende). Her skal man starte med at sige, at dette træk ikke betyder, at impulskøb er et sikkert tegn på, at man er borderliner! Det betyder, at borderlinere er meget impulsstyrede, og at de f.eks. en dag ikke kan Side 20 af 98

21 hente børnene i børnehaven, fordi de lige har mødt en sød-måske-kommendekæreste og er fuldstændig opslugt af ham/hende. Det betyder også, at de jævnligt lander i utroskab, også selvom de er i faste forhold med måske meget voldelige kærester, som afregner yderst kontant. På arbejdsmarkedet kan det f.eks. ses ved mange og hurtige jobskift fordi man bliver uvenner med chefen eller kollegerne og med det samme søger væk/siger op. Vanskeligt ved at beherske raseri. Det betyder, at borderlinere let kan blive vrede, og her ofte løber linen helt ud med alt fra grove skældsord over trusler på livet og smiden med ting til egentlige mordforsøg. Men det er meget vigtigt at være opmærksom på, at især de mere begavede borderlinere kan udfolde et iskoldt raseri, som kan udmønte sig i ætsende sarkasme, brug af dagspressen m.m. Denne gruppe ser ud til at være behersket, men er det i virkeligheden ikke men koldt raseri giver bare en illusion af mere kontrol end rødglødende raseri gør. Let afledelighed i længere handlesekvenser, når der ikke foreligger en umiddelbar belønning. Det betyder, at fordi borderlinere er impulsive, er det ofte svært for dem f.eks. at tage den uddannelse, de egentlig har evner til for belønningen i form af den gennemførte uddannelse og de nye muligheder ligger så langt ude i fremtiden, at borderlineren bliver afsporet længe inden. Tilbøjelighed til at gå i konflikt, især når ens impulser hindres. Det betyder, at hvis man ikke kan komme til at følge sit impulsive behov, bliver man meget aggressiv uanset, om det er rimeligt eller ikke. Jørgensen (2006) har meget skarpt kigget nærmere på, hvad livsvilkår betyder for personligheden og kommer frem til, at det såkaldte senmoderne menneske har en flydende identitet, går meget efter oplevelser og faktisk har selvskade som et af værktøjerne, når tilværelsen bliver for overvældende! Det betyder, at man er nødt til at holde øje med, hvornår der er tale om borderline-træk, og hvornår det bare er senmoderne livsførelse. Men det betyder også, at vi lever i en tid og i en kultur, hvor en lidt skrøbelig personlighed ikke får nogen støtte tværtimod. Hvis vi tænker på gamle dage brug bare et par afsnit af Matador er det nemt at se, hvor meget samfundet faktisk skabte rammerne for, hvem man var og hvad Side 21 af 98

22 man skulle. Men når flere borderline-træk faktisk er tæt på det normale for nutidsmennesker, betyder det, at flere folk, der er i farezonen, havner i borderline-adfærd. Og de skal noget længere ud, de skal blive mere ekstreme, før nogen opdager, hvad der er på færde fordi flere borderlinetræk jo skal være grelle, før de virker påfaldende. Side 22 af 98

23 Borderline (BPD) en diagnostisk oversigt: Kriterier for BPD - Borderline Personlighedsforstyrrelse (DSM-IV-TR) / Emotionelt Ustabil Personlighedsforstyrrelse (ICD-10), hhv. Impulsiv type og Borderline-type 1. Forbigående, stressudløste paranoide tanker eller alvorlige dissociative symptomer 2. Desperat stræben efter at undgå reel/indbildt fare for at blive forladt 3. Ustabile og intense forhold kendetegnet af skiftevis idealisering og devaluering 4. Vedvarende ustabilt selvbillede/selvfølelse DSM-IV-TR (mindst fem af nedenstående) (x) (x) (x) (x) ICD-10 (IMP) (nr mindst to andre af nedenstående) ICD-10 (BOR) (mindst tre IMP + mindst to af nedenstående) Kriterium nr. 1 gælder kun for DSM-IV! 5. Kronisk følelse af tomhed (x) (x) 6. Gentagne forsøg på eller trusler om (x) (x) selvmord/selvbeskadigelse 7. Affektiv ustabilitet grundet følelsesmæssige (x) (x) reaktioner 8. Impulsivitet (DSM-IV: potentielt selvødelæggende) (x) (x) 9. Vanskeligt ved at beherske raseri (x) (x) 10. Let afledelighed i længere handlesekvenser, når der ikke foreligger en umiddelbar belønning (x) 11. Tilbøjelighed til at gå i konflikt, især når ens impulser hindres X! (x) (x) (x) Borderline Personligheds-Organisation (BPO) (a.m. Kernberg) 1. Identitetsforstyrrelse forstyrrelse af evnen til at fastholde en konstant jegbevidsthed (med andre ord har personen en diffus, inkonstant og selvmodsigende selvopfattelse; Kernberg citeres for, at BPO ere kan tale om sig selv i fem timer, uden at lytteren egentlig har et realistisk billede af, hvem de er ); 2. Forekomst af primitive forsvarsmekanismer de psykiske mekanismer, der sikrer den størst mulige grad af sjælefred; 3. Realitetstestning evnen til at skelne mellem den ydre og den indre verden. Lidt forenklet sagt er BPO den måde man fungerer på, mens BPD er et af de adfærdsmæssige resultater af denne måde at fungere på (Kjølbye, 2004, hvorfra det nedenstående stammer) X! Ved borderline personlighedsorganisation ses et forsvar præget af splitting, idealisering/devaluering, projektion, projektiv identifikation og acting out. Dette giver en adfærd præget af enten-eller-tænkning (splitting) med en skiftende identitetsfølelse (idealisering og devaluering), en sårbarhed over for kritik og tendens til at se andres fejl (projektion) samt en tendens til intense og ustabile X! relationer (projektiv identifikation) og ageren uden omtanke for mulige negative konsekvenser (acting out). Resultatet af dette forsvar er en bevaret realitetstestning og X! usikker identitetsfølelse, med problemer omkring autonomi, identitet og intimitet. Vi skal nu se på, hvordan man som læge stiller diagnosen borderlinepersonlighedsforstyrrelse. Som skemaet viser, er der 11 særlige borderline-træk, og hvis man Side 23 af 98

24 bruger ja-nej-tilgangen (den kategoriale tilgang), skal man have et vist antal points på listen for at være borderliner. Som man kan se, bruger amerikanerne (DSM-IV-TR) kun de første 9 træk og for at være borderliner, skal man have mindst 5 af trækkene men det er valgfrit, hvilke 5. Har man 4, er man ikke borderliner. I Europa (og andre steder) bruger vi ICD-10 og så bliver det straks mere kompliceret. Vi kan se, at vi starter med at sløjfe det første træk ( Forbigående, stressudløste ), som ikke kan bruges i vores verdensdel. Så er der de sidste ti træk tilbage (nr. 2 til nr. 11) og nu bliver det svært. Enten skal man have træk nr. 11 samt to styks valgt mellem nr. 7 og nr. 10, altså i alt mindst tre træk og så er man emotionelt ustabilt personlighedsforstyrret, type Impulsiv. Eller også skal man have to valgfrie træk fra gruppe nr. 2 til nr. 6 samt tre valgfrie træk fra gruppen nr. 7 til nr. 11 altså i alt mindst fem træk, men fordelt meget omhyggeligt og så er man emotionelt ustabilt personlighedsforstyrret, type Borderline. Det betyder (viser virkeligheden!), at man faktisk godt kan have hele 7 træk, men alligevel ikke være emotionelt ustabilt personlighedsforstyrret i Europa. Som man kan se, er denne arbejdsmåde ikke uproblematisk, og Westen og Arkowitz-Westen (1998) har efter en undersøgelse konstateret, at 6 ud af 10 (!) patienter i behandling for personlighedspatologi ikke kan få en diagnose ud fra DSM-IV. Forfatterne konkluderer derfor, at DSM-IV faktisk er uegnet til formålet! Sådan en påstand kan selvfølgelig ikke stå alene, og den ene af forfatterne står i de næste år i spidsen for en gruppe forskere, som prøver at finde en anden måde at gøre tingene på. De ender med at få en stor gruppe psykologer og psykiatere til dels at beskrive forskellige patienter med personlighedsforstyrrelser, og dels patienter med typiske træk af bestemte personlighedsforstyrrelser oplysninger, som gruppen har brugt til at opstille prototyper for de forskellige forstyrrelser, hvor de professionelle vurderer, hvor meget kunderne passer på prototyperne (Westen & Shedler, 1999; Shedler & Westen, 2004; Westen & Bradley, 2005; Westen, Sheder & Bradley, 2006). For at undgå mere forvirring, har jeg valgt ikke at beskrive prototyperne her men af hensyn til den nysgerrige har jeg gengivet eksempler på Cluster B-prototyper i et appendiks bag i bogen. Kernberg: Borderline PersonlighedsOrganisation (BPO) Side 24 af 98

25 Som sagt arbejder Kernberg med en bredere betydning, som gælder gruppen af tungere personlighedsforstyrrelser (nogenlunde, men ikke helt lig med Cluster B). Han stiller tre krav, som alle tre skal være opfyldt, før man kan tale om en borderliner i Kernberg sk forstand: 1. Identitetsforstyrrelse forstyrrelse af evnen til at fastholde en konstant jeg-bevidsthed (med andre ord har personen en diffus, ustabil og selvmodsigende selvopfattelse; Kernberg er en gang blevet citeret for, at BPO ere kan tale om sig selv i fem timer, uden at lytteren egentlig har et realistisk billede af, hvem de er ). 2. Forekomst af primitive forsvarsmekanismer de psykiske mekanismer, der sikrer den størst mulige grad af sjælefred. Ved borderline personlighedsorganisation ses et forsvar præget af splitting, idealisering/devaluering, projektion, projektiv identifikation og acting out. Dette giver en adfærd præget af enten-eller-tænkning (splitting) med en skiftende identitetsfølelse (idealisering og devaluering), en sårbarhed over for kritik og tendens til at se andres fejl (projektion) samt en tendens til intense og ustabile relationer (projektiv identifikation) og ageren uden omtanke for mulige negative konsekvenser (acting out). Resultatet af dette forsvar er en bevaret realitetstestning og usikker identitetsfølelse, med problemer omkring autonomi, identitet og intimitet. (Kjølbye, 2004) 3. Realitetstestning evnen til at skelne mellem den ydre og den indre verden, eller, om man vil, evnen til grundlæggende at se den samme virkelighed som flertallet af befolkningen. Pointen er her, at Kernberg gerne vil sikre, at kunden ikke er psykotisk. På dette tidspunkt er det nærliggende at spørge om, hvordan BPD (Borderline Personlighedsforstyrrelsen) og Kernbergs BPO forholder sig til hinanden. Den skarpeste forklaring er Kjølbyes (2004): Lidt forenklet sagt er BPO den måde man fungerer på, mens BPD er et af de adfærdsmæssige resultater af denne måde at fungere på. Carsten René Jørgensen følger Kernberg langt hen ad vejen, men bruger også andre forståelsesrammer. Han har opstillet følgende model (Jørgensen, 2007) for kernen i personlighedsforstyrrelser: Forstyrret identitet Problemer i håndteringen af relationer Ringe mentaliseringsevne Side 25 af 98

26 En række sekundære/afledte problemfelter: Impulsforstyrrelser (selvskadende adfærd, misbrug, spiseforstyrrelser, voldelig adfærd jf. den ringe selvregulering) Mangelfuld affektregulering affektive symptomer Lav angsttolerance samt primitive forsvarsmekanismer (splitting, devaluering, idealisering, dissociering) Cluster B Den amerikanske diagnosemanual arbejder ikke bare med de forskellige personlighedsforstyrrelser. Sagen er den, at nogle personlighedsforstyrrelser minder mere om hinanden end andre og derfor arbejder manualen også med tre såkaldte clusters (klynger grupper, der hænger tæt sammen). Det cluster, der er vigtigt for denne bog, er det såkaldte Cluster B, der indeholder de fire dramatiske, udadreagerende/udadprojicerende personlighedsforstyrrelser: Borderline, Histrionisk, Narcissistisk og Antisocial/Dyssocial/Sociopatisk/Psykopatisk. Det viser sig i praksis, at selv om man især har træk fra den ene af disse fire forstyrrelser, har man ofte også en snert af de andre og nogle gange har man faktisk flere forstyrrelser på én gang. Det er der flere, der har taget konsekvensen af. Jørgensen (2006) taler om borderlinelidelser (bemærk flertalsendelsen) og påpeger, at selvom hans bog fokuserer på BPD, vil det meste af den også kunne bruges om de to andre Cluster B-lidelser Histrionisk 6 og Narcissistisk PD (personlighedsforstyrrelse); han vælger at se bort fra Antisocial PD, fordi denne er langt mindre relationsorienteret end de andre tre 7, selvom han alligevel sammenfatter alle fire under overskriften identitets- og relationsforstyrrelse. Millon et al. (1999) beskriver Cluster B som præget af excitability og en tilbøjelighed til at opleve daglige kriser. Og både på grund af deres slægtskab og fordi man ofte har flere Cluster B-forstyrrelser på én gang, vælger 6 Og her får Jørgensen støtte fra Shedler & Westen (2004), som ud fra en stor praksisundersøgelse kommer frem til, at borderline og histrionisk ligger så tæt op ad hinanden, at der er stor risiko for at ramme forkert! 7 Den pointe har Jørgensen helt ret i. Problemet er bare, at det ikke helt sjældent ses, at én og samme kunde kan have både borderline-træk og psykopatiske træk (se især også Westen, 2006): Becker et al. (2000) har set nærmere på 117 indlagte patienter på Yale Psychiatric Institute i en bestemt periode: Der var 16 patienter med antisocial PD og 13 af dem (ca. fire ud af fem) var samtidig borderlinere! På det tidspunkt var der på det sted i alt 50 borderlinere og 13 af dem (ca. hver fjerde) var altså samtidig antisociale. Side 26 af 98

27 Freeman & Fusco (2000) simpelthen at betragte Cluster B-forstyrrelserne under ét! Af samme grund er der flere forskere, som simpelthen udmelder deres resultater på Cluster-niveau i stedet for på PD-niveau (Westen et al., 2006). Drew Westen og to kolleger (Westen et al., 2006) har bl.a. kigget på sammenfaldet af diagnoser hos en bred gruppe på 290 patienter (privat praksis, ambulant behandling, indlagte etc.) og som tommelfingerregel kan man næsten gå ud fra, at hvis kunden har én Cluster B- forstyrrelse, så han han/hun nok også en til! % sammenfald: Antisocial/Psykopatisk PD Borderline PD Histrionisk PD Narcissistisk PD Antisocial/Psykopatisk PD 66,0 % 44,7 % 51,1 % Borderline PD 30,7 % 28,7 % 29,7 % Histrionisk PD 50,0 % 59,0 % 57,1 % Narcissistisk PD 40,7 % 50, 8 % 40,7 % Tallene er ikke ens på den ene og den anden led: Det skyldes, at den lodrette liste er den første PD, mens den vandrette liste er den PD, man også har. Tabellen skal forstås på den måde, at 66% (altså 2 ud af 3!) antisociale/psykopater også er borderlinere, mens 44,7% af dem også er histrioniske etc. Og ja, hvis man lægger tallene sammen, giver de ikke 100%: Det er ikke en regnefejl det handler om, at man faktisk godt kan have hele fire PD på én gang! Kognitiv terapi er interessant for PD, fordi man inden for kognitiv terapi ikke kigger så meget på den enkelte diagnose, men mere på, hvad kunden har at sige: Hvad er svært lige nu? Hvilke tanker har kunden? Derved bliver det heller ikke vigtigt, hvilke(n) PD, man har man tager simpelthen fat på de grundlæggende forestillinger og tanker, som lige præcis dén enkelte person har med sig. Samtidig har Cluster B-kunder kognitivt set nogle helt grundlæggende tankemønstre til fælles. Nogle af de mest dominerende er (Beck, 2005; Beck et al., 2004; Young, 1999): Jeg er værdiløs/afskyelig. Kun ved at sikre mig andres accept/anerkendelse/kærlighed kan føle mig acceptabel for mig selv eller ved at påvise, at det er de andre, der er afskyelige. Jeg er sårbar/svigtet/et (muligt) offer. Kun ved at sikre mig andres kærlighed/alliance med andre/kontrollen over andre/andres frygt kan jeg undgå dette. Man kunne sige, at det, der afgør, om man f.eks. er borderliner eller narcissist, er, hvordan ens sind har prøvet at håndtere tankemønstrene i forhold til omverdenen og hvis man er Side 27 af 98

28 begge dele, skyldes det, at ens sind bruger to forskellige arbejdsgange, afhængigt af, hvad for en situation, man står i. Hovedværket omkring kognitiv terapi med BPD er Layden et al. (1993). Forfattergruppen fortæller, at deres erfaringer fra klinisk praksis peger på, at der i virkeligheden er flere undertyper af BPD: 1. Borderline undgående/dependent 2. Borderline histrionisk/narcissistisk 3. Borderline antisocial/paranoid Og dermed har Layden et al. faktisk udvidet Borderline PD til at omfatte hele Cluster B plus lidt ekstra. For at forstå Cluster B og Layden et al. (1993) nærmere, er det nemmeste at huske, at Borderline PD er én af forstyrrelserne i Cluster B og så at sætte sig ind i de andre tre: Opmærksomhed H I S T R I O N I S K P D : Symptomfelt DSM-IV-TR ( 5) ICD-10 ( 4) Seksualiserende/forførende adfærd Udseende/tiltrækning o o Ubehag ved ikke at være i centrum for opmærksomhed Upassende seksualiserende adfærd Bruger fysisk fremtræden til at tiltrække sig opmærksomhed Hurtigt svingende, overfladiske følelser Dramatiserende, teatralsk adfærd og overdrevne følelsesudtryk Let påvirkelig af andre eller af omstændighederne Meget impressionistisk talestil, men vag i detaljerne (kun DSM-IV) Overvurderer relationers intimitetsgrad (kun DSM-IV) Spændings- og opmærksomhedssøgende adfærd Falsk forførende adfærd Overdreven optagethed af udseende og tiltrækningsevne N A R C I S S I S T I S K P D : Side 28 af 98

29 Findes ikke eksplicit i ICD- 10, hvor den betragtes som en uspecificeret personlighedsforstyrrelse, samtidig med, at der henvises til DSM-IV-TR! Borderline-håndbogen: Symptomer (DSM-IV-TR [ 5] ) Grandios selvopfattelse (overdriver bedrifter og begavelse; vil anerkendes uden de tilhørende kvalifikationer) Optaget af fantasier om ubegrænset succes, magt, begavelse, skønhed, kærlighed Opfatter sig selv som særlig/unik, og kan kun forstås af/omgås andre udvalgte/højtstående mennesker Har behov for kraftig beundring Oplever berettigelse (entitlement), dvs. til særlige privilegier eller lydighed Udnytter andre til egne formål Udviser ikke empati; erkender / identificerer sig ikke med andres følelser / behov Er ofte misundelig på andre / opfatter andre som misundelig på sig selv Udviser arrogant, hoven adfærd eller holdning ICD-10 A N T I S O C I A L / D Y S S O C I A L / P S Y K O P A T I S K P D : Symptomfelt DSM-IV-TR ( 3) ICD-10 ( 3) Mangel på forpligtethedsfølelse over for normer / regler Upåvirkelighed (udefra), Impulsivitet (indefra) Normløs tænkning ulovlige handlinger Uansvarlighed gentagne gange svært ved at holde på jobs / opfylde økonomiske forpligtelser Ligeglad med egen/andres sikkerhed Manglende anger enten ligegyldighed over for eller rationalisering af at såre, skade, mishandle og/eller bestjæle andre. Impulsivitet, manglende planlægningssans Manglende ansvarsfølelse og respekt for normer / forpligtelser Grov ligegyldighed over for andres følelser Manglende evne til at føle skyld / lade sig påvirke af erfaringer, inklusive straf Tendens til at bortforklare / udadprojicere Provokerbarhed/aggressivitet Inkonstans Irritabilitet / aggressivitet fysiske slagsmål / overfald Bedragerisk adfærd for berigelse eller fornøjelse NB: Nedenstående er uomgængelige krav, særlige for DSM-IV; de skal være opfyldt i tilgift til forekomsten af mindst 3 af ovenstående træk: o Adfærdsforstyrrelse < 15 år o Nu 18 år Lav frustrationstolerance og aggressivitetstærskel Manglende evne til at fastholde forbindelser til andre Side 29 af 98

30 Uspecificeret personlighedsforstyrrethed (rodekassen) Retfærdigvis skal det indrømmes, at manualerne faktisk har åbnet op for de kunder, der har nogle træk af det ene og nogle af det andet, men ikke kommer helt i mål nogen af stederne. I ICD-10 (WHO, 1992) findes dels F60.9 ( Personality Disorder, unspecified ), dels F61.0 ( Mixed personality disorders. With features of several of the disorders in F60. but without a predominant set of symptoms that would allow a more specific diagnosis ); I DSM-IV-TR (APA, 2000) findes ( Personality Disorder Not Otherwise Specified ), som omhandler disorders of personality functioning that do not meet criteria for any specific Personality Disorder. Men rodekasserne har det problem, at det netop er svært at finde ud af f.eks. hvor mange træk af hvilken slags, der skal til, for at man kan få diagnosen fordi der jo i sagens natur netop ikke er noget at sammenligne med. Helt overordnet personlighedsforstyrrethed Den sidste præsentation handler om, hvad alle PD har tilfælles, dvs. også Cluster A og Cluster C. Her kommer de overordnede kriterier sammenskrevet fra både ICD-10 og DSM-IV- TR: Almen personlighedsforstyrrethed (jf APA, 2000; WHO, 1992) betyder, at følgende træk kan observeres (ibid.): Markant uafstemte holdnings- og adfærdstræk indenfor flere af følgende områder: tænkning; grundhumør; impulskontrol; og relationer til andre. Trækkene er oftest bredt til stede, dvs. i flere situationer/arenaer. Trækkene har været til stede længe og siden sen barndom/ungdomsårene/de tidlige voksenår. Trækkene er ikke en følge af andre sindslidelser, af misbrug eller af andre medicinske tilstande. Trækkene vil oftest medføre betydelige vanskeligheder på sociale, arbejdsmæssige eller andre centrale områder i tilværelsen. Synligheden af trækkene vil i praksis variere med, hvor presset kunden er. Side 30 af 98

31 Hvad skal man så vælge? Efter så mange vinkler er man nødt til at spørge sig selv om, hvad man så skal gøre i praksis. To vinkler kan måske være gode at tage med: 1) Groft sagt er der dårlig nok to forfattere, der bruger udtrykket borderline i samme betydning. Derfor er det klogt ikke at lægge sig fast på en alt for snæver udgave ellers kan faglitteratur hurtigt blive mere vildledende end vejledende. Men selvfølgelig må man sikre, at man ikke ender i en rodekasse-tilgang, hvor alt bliver til borderline. 2) Et upubliceret pilotprojekt har påvist, at nogle af de klienter i en familieklinik, der virker påfaldende, i større eller mindre omfang opfylder DSM-IV-kriterierne, mens andre opfylder ICD-10-kriterierne og nogle ganske få giver bonus i begge systemer, mens andre hverken har points nok til at være borderlinere i det ene eller det andet system. Resultat af upubliceret borderlineopgørelse fra en familieklinik i en mellemstor dansk provinsby (mellem og indbyggere). Klinikken havde 60 familier i ambulant behandling på undersøgelsestidspunktet; heraf blev 16 udvalgt som stikprøve. Sort felt betyder kriterier fuldt opfyldt, gråt felt betyder delvis opfyldt, hvidt felt betyder ikke opfyldt, hvidt felt med spørgsmålstegn betyder kan ikke opgøres ICD-10 X X 7! 1? 5 4 3? ?? DSM-IV-TR X 4/5 X? 3/5 4/5 2/5? 2/5 2 1/5 1/5?? Kernberg X X X X X X X X X X???? X? Evt. anden kilde X Hvis man følger Kjølbyes (2004) definition, ser det ud til, at Westen & Arkowitz-Westen (1998) gør klogt i at være skeptiske over for diagnosemanualen. Hvis man gerne vil fange problemerne, giver det bedre resultater at følge Kernbergs model. Det samlede resultat bliver, at når denne bog taler om borderlinere, handler det om: Den del af feltet, som går under navnet Cluster B (APA, 2000) og som ser ud til at udgøre ca. 5% af befolkningen (Samuels et al., 2002). Det betyder, at de træk, man ser, hører hjemme i én eller flere af de fire Cluster B-grupper: Borderline Personlighedsforstyrrelse. Det er bl.a. her, vi finder de meget relationskrævende, forladthedsangste, selvhadende træk. Side 31 af 98

32 Histrionisk Personlighedsforstyrrelse. Det er bl.a. her, vi finder de meget dramatiske, selviscenesættende, flirtende træk. Narcissistisk Personlighedsforstyrrelse. Det er bl.a. her, vi finder de meget selvfremhævende og selvcentrerende (og oftest arrogante/nedladende) træk. AntiSocial Personlighedsforstyrrelse også kendt som DysSocial Personlighedsforstyrrelse, Sociopati og Psykopati (selv om enkelte forfattere [se f.eks. Gacono & Meloy, 1994] er begyndt at argumentere for en skelnen, hvor Psykopati ser ud til at være en særlig alvorlig undergruppe af ASPD/DSPD). Det er bl.a. her, vi finder de meget aggressive, kyniske, normligegyldige, helt eller delvist empatiløse træk. I deres måde at fungere på indeni kan vi se disse træk (Kernberg, 1984; Kernberg et al., 1989): Identitetsdiffusion. Primitive forsvarsmekanismer, især splitting og dermed beslægtede forsvar. Principielt funktionsdygtig kontakt med virkeligheden. I deres måde at tænke på kan vi se disse træk (Beck, 2005; Beck et al., 2004; Young, 1999): Jeg er værdiløs/afskyelig. Kun ved at sikre mig andres accept/anerkendelse/kærlighed kan føle mig acceptabel for mig selv eller ved at påvise, at det er de andre, der er afskyelige. Jeg er sårbar/svigtet/et (muligt) offer. Kun ved at sikre mig andres kærlighed/alliance med andre/kontrollen over andre/andres frygt kan jeg undgå dette. CASE: Lucy er en pige på 15 år, der har haft en barsk opvækst præget af forskellige former for svigtoplevelser især fra faderen og fra stedfædrene. Skolen kender hende som en pige, der kan være sød og kontaktsøgende, men også meget vred og truende. Hun har en gruppe venner, som tilbeder hende, og som alle andre er bange for. Hendes selvtillid er ret lille, og hun vil gerne knytte sig til andre, men oplever gang på gang, at de ikke viser sig tilliden værdige. Når hun bliver skuffet eller føler sig dolket i ryggen, bliver hun rasende og er ikke bleg for at mobilisere sine venner og hun fortæller med stor glæ- Side 32 af 98

33 de om de straffe, misdæderne bliver udsat for. Hun indrømmer blankt, at hun ikke gider overholde regler, fordi det sjældent er noget, hun får noget ud af. Da Lucy bliver undersøgt, kommer der et klart billede af en pige, som i USA ville få diagnosen Borderline, og som samtidig kun ville mangle alderen for samtidig at få diagnosen Antisocial (psykopati). Det er egentlig ikke så underligt. Man kan sige, at hun i bund og grund er borderliner og derfor søger tilknytning, men har svært ved at få det til at virke og når hun så oplever, at hun bliver svigtet, bliver hun ikke desperat ulykkelig (borderline), men bliver koldt og målrettet aggressiv og hævntørstig (antisocial). Hun vil gerne samarbejde for at have et godt forhold til andre, men ikke når det koster hende noget, om man så må sige. Kort sagt bliver hun psykopat for a passe på sig selv når det gør for ondt at være borderliner. Øvelse Find en kollega eller to. Sæt jer sammen og fortæl om en situation, som I føler har borderlinetræk. Brug nogle af de viste måder at indkredse borderlinetheden på, og vurder, hvor brugbare de ser ud til at være i forhold til jeres situation. Side 33 af 98

34 Hvordan bli r man borderliner? Arv og/eller miljø? Overordnet menes psykopatologi at skyldes et samspil mellem gener og miljø (Sørensen, 2006). Generelt antager man i vore dage, at der for borderlines vedkommende er en biologisk disposition, som formentlig handler om mindre effektiv kontrol af følelser. Når denne disposition mødes af uhensigtsmæssige faktorer i opvækstmiljøet (som beskrevet nedenfor), vil dispositionen blive aktiveret og gå i samspil med de dysfunktionelle aspekter af miljøet, så resultatet bliver en kraftigt fastsvejset, forstyrret måde at være i verden på. Hart (2006b) har indgående beskrevet, hvorledes hjernens udvikling påvirkes af samspillet med omgivelserne således at resultatet af dette samspil efter nogle år faktisk lader sig se i hjernens funktionsmåde. Dette skal ses i modsætning til den forældede anskuelsesmåde, hvor man mente, at hjernen blot udfoldede sit potentiale, således at alt, hvad der skete i hjernen, var medfødt! Men det er ikke så længe siden, Lombroso beskrev, hvorledes hovedformen afslørede den fødte kriminelle. Hart (2006b) sammenfatter et forsøg med rhesusaber, som var genetisk disponerede for sænket serotoninniveau. De aber, som var opvokset under omsorgssvigtlignende forhold, blev enten ængstelige eller aggressivt impulsstyrede og endte uvægerligt i bunden af flokhierarkiet. De aber, som havde haft omsorgsfulde abemødre, udviklede normale serotoninniveauer (!) og konstruktiv opmærksomhed, og endte i toppen af abehierarkiet. Hart (2008) har formuleret situationen således, at 30% af hjernens endelige udformning skyldes det genetiske grundlag, som er er kommet til udtryk ved fødslen, mens resten 70% udformes som følge af genpotentialets samspil med opvækstmiljøet. Schore (2006) citerer Thomas et al. for den pointe, at den nyfødte babys hjerne er indrettet til at blive formet af det miljø, den møder. Dette gælder uanset miljøets beskaffenhed: Et nervesystem, der igennem den tidlige opvækst har tilpasset sig et uforudsigeligt eller uhensigtsmæssigt miljø, vil i en ny Side 34 af 98

35 kontekst fastholde sin engang tilpassede respons. barnets respons i en kontekst uden uforudsigelighed og ydre trusler vil forekomme utilpasset og uforståelig (Hart, 2006a). En finsk undersøgelse har påpeget, at bortadopterede børn af skizofrene mødre har lettere ved at udvikle personlighedsforstyrrelser end børn af normale mødre men kun, hvis højrisikobørnene adopteres ind i dysfunktionelle familier, ellers ikke (Hart, 2006b). 8 Dette indbefatter dispositionen for tilknytningsadfærd, som i ekstreme tilfælde kan visne uigenkaldeligt (Hart, 2006b), omend der i mindre radikale tilfælde af omsorgssvigt o.lign. vil være mulighed for senere at restituere de underudviklede strukturer. Hart (2008) konkluderer overordnet, at et godt opvækstmiljø kan mildne og i nogle tilfælde helt neutralisere medfødt psykisk skrøbelighed mens et dårligt opvækstmiljø stærkt øger sandsynligheden for psykiske vanskeligheder og lidelser, selv i de tilfælde, hvor der ikke var medfødt skrøbelighed. 1) Mange bække små (omsorgssvigt) Dette er en af Millons (passim) centrale pointer: der behøves ikke en enkeltstående, traumatisk hændelse for at skabe en personlighedsforstyrrelse dette foregår i virkeligheden oftest drypvis! Som det fremgår af Kernberg-Thomsen-modellen er en vis mængde borderline-træk ganske almindelig hos små børn (hvilke de fleste mennesker har set i praksis: for den tre-årige, der får en is, er mor bare den bedste mor i verden men hvis hun ikke giver en is næste dag, er hun forvandlet til verdens dummeste mor! Dette kaldes for dichotom tænkning, også kendt som splitting.) Det væsentlige er i første omgang, om de kommer ud over dette. Rent indlæringsmæssigt kræver dette, at de så at sige får lejlighed til at udvikle mere komplekse kognitive strukturer, hvor én og samme mor kan opføre sig forskelligt til forskellige tider, og hvor det efterhånden bliver klart, at mildt ubehag (fravær af dagens tredje is) ikke er på niveau med alvorligere hændelser (opdukken af Antikrist). Under dysfunktionelle rammer hvor mors opførsel vitterligt er alt-eller-intet-præget er det simpelthen dette, barnet indlærer. Denne indlæring sker dels ved at betragte mors udmeldinger, dels ved at monitorere egne følelsesoplevelser som følge af klimaet i hjemmet. 8 Fonagy & Bateman (2008) og Gunderson & Lyons-Ruth (2008) formulerer tilsvarende pointer omkring nødvendigheden af et invaliderende miljø som aktivator af genetisk skrøbelighed. Side 35 af 98

36 Dynamisk formuleret er situationen den, at den normal/neurotiske personlighedsudvikling ikke kan finde sted. Normalt vil barnet sammensmelte den onde mor og den gode mor og ende med en opfattelse af en OK mor, men ved omsorgssvigt vil resultatet eksempelvis blive en fordrukken, upålidelig mor, hvilket er for skræmmende til, at personligheden kan acceptere tanken! Derfor forbliver personen på borderline-niveau med ikke-integrerede objekter. Splittingen bevares - og dermed håbet. Følgelig er borderlineren ikke i stand til følelsesmæssigt at være mere end ét sted ad gangen - den samme behandler kan være idealiseret den ene uge (hvor det, vedkommende siger, passer borderlineren) og dybt devalueret den næste uge (hvor vedkommende har sagt noget mindre populært). Bemærkelsesværdigt nok er der påvist solide sammenhænge mellem psykiske vanskeligheder i barndommen og personlighedsforstyrrelser i voksenalderen, især mellem tidlige affektive forstyrrelser og senere dramatiske forstyrrelser samt mellem tidlige adfærdsforstyrrelser og senere antisociale forstyrrelser (Ramklint et al., 2003); det kan således betale sig at være meget opmærksom over for henvendelser fra familier på sådanne grundlag. 2) Den store Å (traumatiseringen) En ellers ikke voldsomt problematisk udvikling kan saboteres af en voldsom begivenhed - ikke mindst, hvis denne begivenhed får lov til at stå uforarbejdet hen. Groft sagt er pointen den, at en begivenhed, der dramatisk står i modsætning til ens eksisterende verdensbillede, medfører, at dette verdensbillede pludselig fremstår upålideligt. Stillet over for denne situation er sindet nødt til at finde en måde at inkorporere det skete i verdensbilledet, hvilket gøres ved at forandre verdensbilledet, indtil det er i stand til at optage den divergerende begivenhed. Dynamisk formuleret kan man forestille sig, at barnet har haft en normal/neurotisk personlighedsudvikling, men f.eks. krænkes seksuelt i 8-9-årsalderen og herved oplever en konflikt mellem behag og ubehag samt mellem fornemmelsen af normalitet i forholdet og anomali. Denne konflikt er forvirrende nok til, at barnet ikke formår at håndtere den - derfor falder det ubevidst tilbage til den gamle taktik for håndtering af uhåndterlige modsætninger, nemlig splitting og det øvrige borderline-apparatur. Side 36 af 98

37 Meget beskidte skilsmisser kan således føre til en borderline-regression - hvis barnet ikke har bedre måder at håndtere den indre konflikt på. Det skal dog siges, at med støtte kan børn lære at håndtere selv meget barske situationer med kontrollerede borderline-taktikker. Resultaterne er endnu modsætningsfyldte, men der er hypoteser fremme om, at sene traumatiseringer (tortur etc.) kan føre til borderline-lignende tilstande, som med tiden kan antage mere permanent karakter, såfremt de ikke bearbejdes på en måde, som integrerer det skete i personens verdensbillede på en mere hensigtsmæssig måde 9. Casen Petrea Petrea er en kvinde på 31, som har to børn fra to tidligere forhold. Hun lever nu i et ikke uproblematisk ægteskab, hvor børnene mistrives. Petrea henvises til familiebehandling, som dog vanskeliggøres af, at Petrea skiftevis mener, at det er det ene eller det andet barn eller ægtemanden der er noget i vejen med. Heller ikke skolen går ram forbi. Petrea udebliver en del gange fra behandlingerne; andre gange kommer hun en halv time for sent. Petrea er selv opvokset i en familie, hvor der ikke var meget varme at hente; til gengæld var der mere strenge afstraffelser for selv de mindste forseelser, og det var langt fra altid, Petrea vidste, hvad der blev takseret som forseelser. Petrea bryder sig dybest set ikke spor om sig selv, og når ægtemanden er voldelig over for hende, mener hun helt oprigtigt, at det er, fordi hun ikke fortjener bedre. Hendes største rædsel er at være alene og hun erkender, at hendes opfattelse er, at en dårlig ægtemand er bedre end ingen ægtemand. Efter konflikter veksler hun mellem had mod modstanderen og voldsom skyldfølelse. Undertiden har hun selvmordstanker, og ved to lejligheder har hun forsøgt at tage livet af sig (i begge tilfælde ad kemisk vej). 9 Lighederne og parallellerne mellem borderline og PTSD udforskes med stor om- og ildhu af Sørensen (2005). Side 37 af 98

38 Det er vigtigt at være velorienteret om personlighedsforstyrrelser hos børn og unge, fordi de ellers let mistolkes eller overses, da de kan ligne og ofte bliver forklaret ud fra de adfærdsproblemer og konflikter, som forekommer omkring puberteten eller ved andre løsrivelsesprocesser hos børn og unge. Men de går ikke over af sig selv, og de kan ikke afhjælpes ud fra almindelige pædagogiske principper. (Kawa, 1999) III. Personlighedsforstyrrelser hos børn og unge?! Som nævnt indledningsvis er dette et kontroversielt emne, selvom psykodynamikerne Kernberg et al. (2000) allerede har sluppet katten ud af sækken i en monografi ikke i ønsket om at stemple børnene eller fritage forældre og behandlere for ansvar og handlemuligheder, men i ønsket om ærlighed til gavn for alle parter, men først og fremmest de børn, der må kæmpe med en udvikling, som går i borderline-retning. Den tilsvarende pointe findes hos Bleiberg (2001), som følger Fonagy i vægtlægningen på relationer og mentalisering. Også på den kognitive front er der en stigende tilbøjelighed til at anlægge et personlighedsforstyrrelsesperspektiv, når man ser på unge mennesker med alvorlige vanskeligheder af socioemotionel art. Freeman & Rigby (2003) understreger, at DSM- IV-TR (APA, 2000), den amerikanske diagnosemanual, på den ene side lægger op til, at personlighedsforstyrrelserne (PF) konstateres i tidlig voksenalder, på den anden side, at de personlighedsforstyrrede træk usually become recognizable during adolescence or early adult life (id.), samtidig med, at den antisociale PF faktisk forudsætter tilstedeværelsen af en vis mængde af de antisociale træk allerede før det fyldte 15. år (samtidig med, at denne diagnose som den eneste af PFerne ikke må stilles før det fyldte 18. år). MEN: Personality Disorder categories may be applied to children or adolescents, når PF-trækkene forekommer gennemgribende og vedholdende, og det ikke er sandsynligt, at der blot er tale om en fase eller en følge af en tungere psykisk lidelse (APA, 2000, s. 687); [t]o diagnose a Personality Disorder in an individual under age 18 years, the features must have been present for at least 1 year (ibid.). Freeman & Rigby (2003) argumenterer for, at en konstatering af problemet i 12-årsalderen muliggør den fornødne massive intervention, som igen betyder, at barnet ikke får Side 38 af 98

39 yderligere en årrække at konsolidere sin fejludvikling i, før vedkommende selv søger hjælp. Samtidig er forfatterne (id.) ikke blinde for, at det dels er nødvendigt at være meget opmærksom på almene udviklingspsykologiske variable (såsom teenagealederen CF), dels er afgørende at sikre, at en understregning af en PF hos en ung fører til hjælp og ikke bruges som en flugtvej af frustrerede forældre, lærere eller terapeuter. De samme pointer ses med udbygning samt kasuistisk forstærkning hos Freeman & Duff (2006) og fremlægges i omfattende form i hovedværket Freeman & Reinecke (2007). Et af de mere holdbare argumenter mod diagnosticering af børn og unge er spørgsmålet om diagnosernes holdbarhed over tid. Hjørnestenen i dette spørgsmål er Bernstein et al.s (1993) undersøgelse, som på trods af visse metodologiske svagheder kom frem til tre ting: 1) Der ser heldigvis ud til, at en del af de børn/unge, der kvalificerer sig til en diagnose på et givent tidspunkt, ikke kvalificerer sig to år efter. 2) Desværre er det også sådan, at de, der har kvalificeret sig i første runde, har en markant højere risiko for at kvalificere sig to år efter. 3) Endelig er det sådan, at de, som ikke kvalificerer sig i anden runde, alligevel har forhøjet tilstedeværelse af personlighedsforstyrrede træk hvilket vil sige, at de i praksis bliver reddet på målstregen af den nugældende regel om, at en person med fem borderline-points er borderliner, mens en person med fire borderline-points er normal. Hvem er de unge borderlinere? Det sker ikke sjældent, at både forældre og lærere henvender sig til psykologer for at prøve at få opklaret, hvorvidt en besværlig ung person blot er teenager med stort T, eller om der er en reel grund til bekymring. Og denne forvirring er ikke uforståelig for det, der kendetegner teenagere, er netop tvivl om egen identitet, impulsiv adfærd i almindelighed, til tider ilde forvaltet seksualisering, til tider uhensigtsmæssig omgang med alkohol, eksplosivt og uforudsigeligt humør, tilbøjelighed til at se ting i sort og hvidt, tilbøjelighed til at fortolke alt som relateret til én selv m.m. Alt sammen træk, man genkender fra diagnosemanualernes (APA, 2000; WHO, 1992) og borderline-teoretikernes (Jørgensen, 2006; Kernberg et al., 1989; Kernberg, 1984; Layden et al., 1993; Beck et al., 2004) afsnit om betingelser, der skal være opfyldt. Side 39 af 98

40 Aktuelle faktorer (fortsat) Aktuelle faktorer Livshistoriske faktorer Borderline-håndbogen: Block et al. (1991) har forsøgt at skelne mellem almindelige unge, unge borderlinere og unge med andre forstyrrelser, om man så må sige. Deres fund peger på flere faktorer som opsummeret i nedenstående skema: Unge borderline-teenage-piger Afbrudte tilknytningserfaringer Tabsoplevelser, omsorgssvigt, overgreb i øbet af de første fire leveår Mange forældreerstatninger Fysiske overgreb, herunder (men ikke nødvendigvis) seksuelle Ustabilt mønster i skolen 10 Meget svært ved at håndtere stress og autoriteter Dårligt selskab m.h.t. kammerater Ekstreme, aggressive udladninger (relle trusler på livet, adskillige slagsmålepisoder; løbe væk hjemmefra flere gange/flere overnatninger) Seksuelt promiskuøs, ofte med selvdestruktive undertoner Selvmordstrusler/-forsøg; selvbeskadigelse 11. Der berettes om disse (og om seksualitet) uden synderlige følelser eller med en næsten pralende undertone. Tilbøjelighed til at følge impulser uden logisk dialog med selv eller støtte fra jævnaldrende (undtagen som supplerende id ) Depressive følelser italesættes med energi og melodramatik Vis tilbøjelighed til let paranoide forestillinger og magisk tænkning (især omkring intuition, særlige evner/kræfter m.m.) Har svært ved at bære at være alene Er enten afvisende over for tanken om omsorg fra andre eller længes vemodigt efter den. Optræder ofte for fortroligt/intimt i forhold til interviewere (enten venligt eller fjendtligt) Normale unge teenage-piger Alm. tilknytningserfaringer Ingen tab, omsorgssvigt, overgreb i de første fire leveår Ingen/få, men stabile forældreerstatninger ingen overgreb Stabilt mønster i skolen Kan generelt tilpasse sig stress og autoriteter Upåfaldende kammeratgrupper og fritidsaktiviteter Almindelige aggressive udladninger (alm. vrede, evt. [primært hos ikke-borderline unge med andre forstyrrelser] enkeltepisoder af lussinger, enkeltepisoder af bortløbning; irritabilitet som facade for depressivitet). NB: Hos alm. unge er småkampe med søskende almindelige, mens kampe med andre er meget usædvanlige; denne skelnen ses ikke hos borderlinerne Almindelig seksualitet [evt. hæmmet hos ikkeborderline unge med andre forstyrrelser] Ingen af delene generelt; dog forekommer selvmordstanker også udbredt hos alm. unge, hvor de undertiden også italesættes. [Ikke-B forstyrrede unge har også forekomster af handlinger, men beretter herom trist eller ængsteligt] Tilbøjelighed til at forholde sig til impulser med logisk dialog med sig selv og brug af jævnaldrende som konstruktiv støtte ( supplerende ego ). [Ikke-B forstyrrede unge: Depressive følelser italesættes energiforladt og trist] Alm. unge: depressive følelser italesættes naturligtog normalt i relation til specifikke begivenheder. Kan ofte have overvejelser omkring let overnaturlige ting men er reflekterede omkring disse overvejelser. Kan oftest godt lide andres selskab, men har ikke egentlige vanskeligheder ved at være alene. Generelt modent og realistisk perspektiv på omsorg. Meget empatisk reflekterende. Administrerer almindelig distance i forhold til interviewerne som fremmede med forskningsspørgsmål. 10 Bemærk, at de kursiverede adfærdsbeskrivelser handler om træk, der både ses hos unge borderlinere og hos ikke-borderline unge med andre forstyrrelser (i.e. psykiatriske patienter). 11 Block et al. (1991) understreger, at drivkraften her er raseri, men at de unge langt fra altid har indsigt heri; derfor kan de i stedet finde på at formulere årsagerne som et råb om hjælp eller ting, der bare pludselig sker. Side 40 af 98

41 Overordnet set: mønstre af dysfunktionel adfærd. Overordnet set (hos de normale): enkeltstående episoder af dysfunktionel adfærd. Interessant nok peger Stone (1983) på, at borderline-problematikker synes at blive forværret, hvis de unge kommer fra velstående familier, idet motivationen for adaptiv adfærd er reduceret, samtidig med, at faktorer, der kunne virke reducerende på maladaptiv adfærd, i praksis sættes ud af spillet via forældrenes indgriben. Aktuelt er en bog under opsejling, som specifikt beskæftiger sig med emnet Borderline PD hos unge og vejleder omkring løsningsforslag (Aguirre, in press). Hvem er borderline-børnene? Diepold (1994) har forsøgt at kortlægge borderline-træk hos børn, baseret på 191 børn i alderen 5 til 14 år. Hun når på faktoranalytisk grundlag frem til fem centrale og fem supplerende træk, der ses hos borderline-børn. De fem centrale træk: Diskrepant udvikling (er på forskellige udviklingsniveauer på forskellige tider/felter) Forstyrret selvværd (herunder probl. vedr. selvforestillinger, identitet og almagtsforestillinger) Raseri/destruktivitet Aggressivitet/impulsivitet Angst for tilintetgørelse/adskillelse (herunder klamrende/klæbende adfærd) Kontaktløshed/-fattigdom til jævnaldrende (samt skintilpasning) De fem supplerende træk: o Skizoid følelsesfattigdom (herunder empatiløshed, trøstesløshed og mangl. kropsfornemmelser) o Forstyrrelse i koncentration og præstation o Selvbeskadigende adfærd (herunder mange ulykker samt manglende fysiologisk fornemmelse) o Psykotiske episoder (herunder bizar tænkning og leven i fantasiverden) o Sygdom/lidelse prævalent i de første tre leveår (primært spiseforstyrrelser, mave-/tarmforstyrrelser samt disposition for meget skrigeri) Aguirre (2007) peger i retning af kaotiske relationer; forvirring omkring identitet og værdier; selvbeskadigelse (navnlig cutting); impulsiv adfærd (herunder at pjække og forlade hjemmet om natten); tomhedsfølelse; og kognitive læderinger (vrangforestillinger, paranoia, dissocie- Side 41 af 98

42 ring). Hertil kommer sort-hvid tænkning. DSM-IV tillader diagnosticering af Borderline også hos børn, blot tilstanden har varet ved i mere end et år. Han fremhæver, at BPD adskiller sig fra andre børneforstyrrelser især i kraft af selvhadet, selvbeskadigelserne og selvmordstankerne. Crick et al. (2007) angiver fem barndomsindikatorer af BPD: Et fjendtligt, paranoidt verdensbillede. Intense, ustabile, inadækvate følelser. Overdrevent tætte relationer. Impulsivitet. Manglende selvfornemmelse. Side 42 af 98

43 Our need to win often takes precedence over resolving the conflict. It s as if we need 10,000 points to get to heaven. (Crum, 1987) IV. Borderline og familiedynamik/familiebehandling Block et al. (1991) anfører flere eksempler på, at physical abuse, sexual abuse, and general disregard of appropriate boundaries are often flagrant i borderline-familier: One mother of a borderline teenager, in the midst of a fight with jer daughter over getting the child some new clothes, told her daughter to stop the car so the mother could get out and the daughter could run over her and kill her ; og [m]any of our borderline cohort who repeatedly ran away from home were also frequently told to leave their homes by their parents. Diebold (1996) præciserer på statistisk grundlag, at [p]arents and grandparents of children with borderline development disorder are usually seriously disturbed: only 0.7% of the families showed no abnormal symptoms [mine fremhævelser]. Der er ikke meget fokus på familiebehandling af borderline-problematikker i litteraturen (Evrett & Everett, 1997; Schwoeri & Schwoeri, 1981). Dette er både lidt underligt og ganske problematik, idet et af de mest udbredte værker af mere populær art om Borderlineproblematikken er en selvhjælpsbog til pårørende (Mason & Kreger, 1998), hvortil der senere er udgivet en tilhørende workbook (Kreger & Shirley, 2002). Bøgerne, som i øvrigt er fremragende, rummer praktiske beskrivelser af Borderline-fænomenet, af effekten på de pårørende, og af mulighederne for, som forfatterne siger, at genvinde kontrollen over deres liv. Netop udbredtheden af disse bøger og af den hjemmeside, som de udspringer af ( peger i retning af et solidt behov hos de pårørende for at komme frem til en modus vivendi.her er det, at jeg mener, at familieterapien kommer ind i billedet. I modsætning til de ovennævnte træk, som er relevante især for den enkelte borderline-klient, kan det være praktisk at kaste et blik på, hvad der kendetegner borderlinefamilierne. Dette Side 43 af 98

44 gøres først mere systematisk af Everett & Everett (1997); indtil da har det bedste bud været de kliniske observationer, som Schwoeri & Schwoeri (1981) har noteret sig 12 : Projektiv identifikation: projektion fra forældrene og identifikation hos Det onde Barn. Klart afvigende familie-myter, herunder upåvirket accept af grænseoverskridende adfærd (af voldelig, seksuel eller anden art). Markant og vedholdende ombytning af forældres og børns roller. Mangel på regel- og grænsesætning hos forældrene. Splitting ofte manifesteret ved udnævnelsen af Det onde og Det gode Barn, og internaliseret af Det onde Barn; også manifesteret ved forvirring hos terapeuten. Borderline har ikke overraskende solid effekt på resten af en familie (Kreisman & Kreisman, 2004). Interessant nok er uforudsigelighed og overinvolvering i moderens opdragelsesstil faktorer i udvikling af borderline-træk hos et barn. Forfatterne påpeger, at der fremdeles ikke er konsensus med hensyn til behandling, men at lidelsens relationelle natur gør det nærliggende at tænke i overensstemmelse hermed terapeutisk set. De understreger, at B-problematikken nødvendiggør en aktiv stil i familieterapeutisk henseende. Man må ikke være blind for problemer i parterapi, hvor dels borderlinerens interpersonelle stil, dels partnerens vrede kan virke hindrende på terapien, således at individuel terapi kan blive en nødvendighed. Der skal således arbejdes hårdt for at opretholde alle de nødvendige terapeutiske alliancer, samtidig med, at der kan være adskillige professionelle, hvis virke skal koordineres (også for at imødegå splitting-konsekvenserne!). Omvendt er der tegn på, at psykoedukation er et stærkt værktøj i familiearbejdet med borderlinere. Problemerne forklares indgående og i en skyldfri atmosfære, og der arbejdes med en erkendelse af, at behandlingen tager lang tid, og at der skal indlæres nye samspilsmønstre. Det er desuden vigtigt at være opmærksom på, at der er mange påbegyndelser, og mange slutninger, af borderline-familiebehandling. MacFarlane (2004) beskriver, at flertallet af trækkene hos borderlinere vil manifestere sig relationelt, ligesom det er vigtigt at være opmærksom på, at borderlinere netop ofte indgår i en 12 Bemærk, at der fra kognitivt hold understreges mange af de samme faktorer hos Freeman & Rigby (2003). Side 44 af 98

45 eller anden form for familiemæssig sammenhæng, hvor der dels vil være et behov for oplysning og støtte, dels ligger nogle ressourcer gemt, som kan fremme en konstruktiv udvikling hos borderlineren. MacFarlanes tilgang er overvejende, men integrativt, systemisk, hvorfor hans udgangspunkt er, at borderlineren mere (inter)agerer som borderliner end som sådan er en borderliner. Derfor bliver den centrale tilgang det klassiske, systemiske interventive interview, hvor man stiller cirkulære spørgsmål og derved afdækker såvel samspillet som de tanker, der ligger bag, og de tanker, der efterfølgende opstår. Især er der muligheden, via dekonstruerende spørgsmål, for at afdække, hvorledes borderlinerens selvopfattelse og verdensopfattelse er opstået via en række interaktioner med familiemedlemmer og signifikante andre. Herudover inddrager MacFarlane diverse andre tilgange, herunder narrative, psykodynamiske og kognitive; også han lægger stor vægt på psykoedukation, både til borderlineren og til familien. MacFarlane understreger på minussiden dels kravene til behandlerne og et højt kvalifikationsniveau, dels den lange behandlingstid, dels (i forlængelse heraf) omkostningsspørgsmålet. Herudover er der konkrete kontraindicerende forhold såsom psykotiske episoder, et alt for giftigt miljø i familien samt for stærk paranoia hos borderlineren. Endelig peger MacFarlane på behovet for varm, men urokkelig grænsesætning for terapeutens vedkommende. Everett & Everett (1997) 13 påpeger, at mange terapeuter ender med at melde ud, at de nægter at arbejde med borderlinere. Forfatterne tænker systemisk i deres terapeutiske tilgang, men er på det teoretiske plan solidt funderede indenfor den dynamiske tradition, nærmere betegnet inden for objektrelationsteorien. Systemisk set betragter de et centralt problemfelt som barnets overinvolvering i forældrene/ manglende afgræsning i forhold til forældrene. Samspilsmæssigt er det væsentligt også at være opmærksom på, at såfremt der er mere end ét barn i borderline-familien, er der en tilbøjelighed til, at ét af børnene får tildelt rollen som det gode barn, mens et andet af børnene får tildelt rollen som det onde barn; Everett & Everett mener (1997), at det især synes at være det gode barn, der får tildelt rollen som parentificeret omsorgsgiver, og som udvikler sig til borderliner i voksenalderen. Oprindelsesmæssigt ser de en solid forekomst af patologi hos især 13 Dette værk er en videreudvikling af Everett et al. (1989). Side 45 af 98

46 moderen, og påpeger, at en velfungerende far kan have en stærk normaliserende indflydelse på et barn selv ved markant afvig hos moderen; oftest er faderen dog kendetegnet ved hverken at være meget tilstede eller ganske velfungerende. Endelig ser de problematikken som multigenerationel, hvorfor det er vigtigt at gå tilbage til selve borderlinerens bedstefordregeneration (hvor der allerede synes at forekomme tilbøjeligheder til separations- /individuationsvanskeligheder / grænseproblemer samt til psykisk sygdom) i forbindelse med kortlægningen af familien. * Obsessiv-kompulsiv * Narcissisisk * Kompetitiv/maskulin * Paranoid * Passiv/skizoid * Psykotisk depressiv Karakteristika ved borderlineres mødre og fædre (efter Everettt & Everett, 1997) Mødre * Borderline * Skizofren * Emotionelt utilgængelig * Optaget af egen fantasiverden Fædre * Fraværende * Emotionelt fjerne * Passiv-aggressive * Fjendtlige/ aggressive/ kontrollerende * Paranoide * Lettere psykopatiske * Depressive Karakteristika ved parrelationen hos borderlineres forældre (efter Everett & Everett, 1997) * Rigid * Forældrenes tilknytning til hinanden eller til deres egne forældre er større end tilknytningen til deres børn * Gensidig over-afhængighed * Problematisk, eksplosiv * Uklare grænser, ikke meget struktur * Konfliktpræget, intet positivt * Udbredt brug af projektiv identifikation * Projektion af fjendtlighed på børnene * Hurtig vekslen mellem tilknytning og distance * Selv-saboterende partner Karakteristika ved forældre-barn-samspillet i borderlinerens oprindelsesfamilie (efter Everett & Everett, 1997) Forældrene * Over-involverede i børnene og i søskende-subsystemet * Klager over, at (borderline-)barnet er for selvstændigt * Klager over, at (borderline-)barnet er for afhængigt * Begrænset omsorg for (præ-borderline-)barnet * Ude af stand til at respondere adækvat på aldersbestemt almindelig, uafhængig adfærd hos barnet * Fjern, følelsesmæssigt frakoblet, optaget af andre ting * Ikke-omsorgsgivende, kontrollerende * Bruger børnene som forsvar mod egne separationsproblemer i forhold til egen oprindelsesfamilie * Høj forekomst af alkoholisme, især hos fædrene * Mødrene bruger børnene til opfyldelse af egne behov * Mødrene er usikre og ambivalente i forhold til deres egne mødre * Omsorgssvigt fra fædrene Børnene * Overinvolveret i det ægteskabelige sub-system * Angst i f.t. trussel om tab af forældrenes kærlighed * Manglende evne til at separation fra familien * Meget stor afhængighed af forældrene og følelse af forpligtelse i f.t. forældrenes behov * Opvokset under kaotiske familieforhold Ofte forekommende træk i Borderline-familier (efter Everett & Everett, 1997) * Ubalance i loyaliteterne (især voksne over for deres forældre) * Grænseudflydning og emotionel forældre-svært-tilgængelighed over fire generationer * Falsk gensidighed i parforholdet (alt OK, men kun på overfladen) Side 46 af 98

47 * Parentifikation (tildeling af pseudo-omsorgsgiver-rolle til især ét barn [oftest af hunkøn]) i oprindelsesfamilien * Separations-/individuationsvanskeligheder i f.t. oprindelsesfamilien (Stierlin: centripetalt system) * Partnervalg kollusionsorienteret, her med parallel inter-generationel grænseudflydning * Familiemyter [= familieskemata] i retning af ulovlighed af negative følelser og ubærlighed af tab/adskillelse * Splitting/Dichotom tænkning dominerende, men udspredt gennem hele kernefamiliestrukturen * Projektiv identifikation/gensidig rolletildeling dominerende i kernefamilien ikke mindst m.h.t. aggression * Abnormt stærk betydning af trekantsdramaer i subsystemerne; to ko-eksisterende (frem for rangordnede) trekanter * Pseudo-parentifikation af Det gode Barn i kernefamilien (Barnet dyrkes og fremstår omnipotent i alles bevidsthed snarere end direkte omsorgsgivende. Dette barn vil typisk opvise acting-out, men ganske skjult og manipulatorisk) * Terrorist/forfølger-funktion af Det onde Barn (i.e. aggression mod kernefamilien frem for generel acting-out) Everett & Everett (1997) ser en tendens til, at hvis borderline-familier kun har ét barn, er det barnet, der bliver Det gode Barn, mens faderen bliver Det onde Barn; hvis der er mere end to børn, er der ikke desto mindre (for det meste) fast rollefordeling: ét barn bliver Det gode Barn, ét bliver Det onde Barn, og resten spiller en mere perifer rolle. Idet tab i familiemytologien regnes for ubærligt, vil dødsfald oftest have en voldsom og afgørende balanceforrykkende effekt. Familiedynamikker og coping Offer, Krænker, Frelser etc. I dysfunktionelle familier opstår der ikke sjældent nogle typiske rollefunktioner. De klassiske tre er Offer, Krænker og Frelser (bl.a. Thomsen, 2005). Et eks.: Fru B. er gift med sin anden mand; lige som den første banker han hende og undertiden også de tre børn. Fru B. er tydeligvis Offer, hr. B. er indlysende nok Krænker; bemærkelsesværdig bliver så børnenes udvikling. Den mindste dreng på 5 har tidligere været meget stille, men nu er han dels aggressiv, dels meget grådlabil. Det, der sker her, er, at Lillebror for længst har lært at være Offer, men at han er ved at forstå, at for at der skal kunne forefindes et Offer, må der også være nogen, der påfører Offeret offerrollen. Denne nogen er følgelig en Krænker. Og interessant Side 47 af 98

48 nok fremstår Krænkeren under udøvelse af sin Krænken netop på ingen måde som Offer hvilket betyder, at krænkerrollen for et Offer kommer til at se ganske attraktiv ud. Denne mekanisme synes at være central i forbindelse med udviklingen af seriemordere (Ferrer, 2002). Så Lillebrors grådlabilitet er hans offerrolle i spil, mens hans fremvoksende aggressivitet er tegn på hans opstående krænkerindlæring. Mellembror på 8 råber og slår etc. - han har lært, at det er bedst at være Krænker, for han ser alternativet som Offer. Pigen på 12 prøver at tysse på sine små brødre og trøste mor - hun påtager sig m.a.o. en Frelserrolle. Denne rolle er interessant, fordi den på den ene side ikke er en offerrolle (idet Frelseren netop kan handle 14 ), på den anden side heller ikke er en krænkerrolle. Disse tre roller forefindes ofte i dysfunktionelle familier. Bemærk igen, at den rolle, folk ender med at påtage sig, bliver integreret i deres personlighed, og de vil ubevidst reproducere rollefordelingen i alle nye forhold - også forhold til professionelle! Interessant er, at Hildebrand (2005) har indført en kategori mellem offer og krænker, desværre benævnt borderline, hvilket bidrager til forvirringen omkring dette ords betydningsindhold (dette er med andre ord den tredje betydning, vi støder på i dette paper!); men pointen er, at denne kategori veksler uforudsigeligt mellem at fungere som offer og at fungere som krænker (hvilket jo ikke sjældent ses hos borderlinere i den betydning, vi hidtil har lært ordet at kende). Samtidig omtaler Hildebrand (2005) også kategorien over-achiever (én, der præsterer overdrevent) frem for frelser. Jeg kan udmærket følge Hildebrand heri, idet omsorgsfunktionen 14 Bemærk, at der inden for verbalsystemet på de fleste sprog skelnes mellem aktiv og passiv på dansk benævnt handleform og lideform! Et eksempel med verbet (udsagnsordet) at tæve: Jeg tæver er aktiv/handleform, mens jeg bliver tævet er passiv/lideform. Side 48 af 98

49 kan betragtes som blot én af mange mulige arenaer, hvor personen kan præstere. Når jeg alligevel har valgt at adskille frelser og over-achiever i min model, skyldes det, at jeg mener at se, at der i praksis er to hovedretninger, man kan overpræstere indenfor: det relationelle og det meriterende. Sagt på en anden måde lader det til, at nogle af disse mennesker vælger en meget omsorgsorienteret præstationsstil (hvilket igen kunne se ud til at handle om en stræben efter et forhold til andre), mens andre lander i en mere karriereorienteret præstationsstil (hvilket kunne se ud til at handle om at udmærke sig på en måde, hvor forholdet til andre netop ikke er så kendetegnet ved nærhed). Endelig ser det ud til (hvilket allerede Hildebrand [2005] har antydet), at man heller ikke i denne model tilhører én bestemt kasse og så færdig; man vil ofte have en hovedstil, som så også rummer træk fra en eller flere af de andre stilarter (jf. hosstående figur). Hvad betyder alt dette for de terapeutiske rammer og deltagerantallet? Det betyder, at såvel borderlineren som resten af familien principielt har gavn af familieterapi, idet borderlinetheden her bliver behandlet i den kontekst, som er dens primære udfoldelsessted. Det betyder også, at det er afgørende at styrke trygheden i de terapeutiske rammer. Endelig betyder det, at hvis det ikke er muligt at sikre tilstrækkelig tryghed for alle i rammerne, er tiden endnu ikke inde til familiebehandling, men til parallel, individuel terapi med henblik på at styrke individerne, indtil de er i stand til at indgå i familieterapi 15. Rent praktisk betyder det også, at det er vigtigt at holde fokus på, at borderline-familieterapi i allerhøjeste grad er Det muliges Kunst. Således kan det eksempelvis være nyttigt at forlade den gamle, Whittakerianske insisteren på, at hvis ikke samtlige levende familiemedlemmer i tre generationer møder op, er sessionen aflyst, og lære af bl.a. Whites (White, 2005) erkendelse af, at man laver terapi med dem, der møder op i dag. Dermed være ikke sagt, at denne tilgang ikke med fordel kan forudses og endda lægges i rammer, som f.eks. allerede Zinner 15 Bemærk, at mens dette inden for nogle skoler betragtes som utænkeligt, er der andre, som for eksempel narrativ terapi (White, 2005) og kognitiv par- og familieterapi (Ferrer, 2006), hvor dette betragtes som naturlige variationer, idet det er en grundantagelse, at terapiformen basalt set er uafhængig af deltagerantallet. Side 49 af 98

50 (1978) lægger op til med sin parallelstrukturering af familiesessioner, individuelle sessioner med barnet samt parsessioner med forældrene. Allen (2001) argumenterer ligeledes for, at individuel terapi og familieterapi begge indgår i behandlingen med denne målgruppe, og at det er nødvendigt på den ene side at få oplysninger og coache relevant på individuel basis, mens det på den anden side er nødvendigt også at arbejde med hele familien, idet borderlinerens opfattelser og adfærd gerne vedligeholdes og styrkes i denne arena, hvis ikke noget laves om. Som Shay (1987) påpeger, er psykoterapi med unge borderlinere overordentlig vanskeligt og en af de centrale faldgruber (forbundet i stor stil med modoverføringsreaktioner 16 ) er interessant nok selv ønsket om at lave psykoterapi med unge borderlinere! Heri ligger der meget, men blandt andet spørgsmålet om, hvad der er virksomt for unge borderlinere. Sugar (1979) påpeger, at antallet af psykoterapier med unge borderlinere er lig med antallet af unge borderlinere gange antallet af terapeuter 17, og argumenterer grundigt for, at tilpasning til hvert tilfældes unikke karakter og behov er vejen frem. Han ser familieterapi som et nyttigt redskab, men påpeger også, at der netop i familieterapi ligger en fare for, at terapeuten i kraft af sin modoverføring allierer sig med den unge og derfor ender med at lægge skylden hos familien og støtte den unge i at krænke familien, hvorved selve det aktive mønster i familien fortsætter uændret. Familiedynamisk set angiver Levy & Brown ( ) gode erfaringer med at afdække projektiv identifikation (projektion fra forælder med efterfølgende identifikation hermed fra bar- 16 Jeg minder om Gabbard & Wilkinsons (1994) seks hovedkategorier af modoverføringsreaktioner: Skyldfølelse Redningsfantasier Overskridelse af professionelle grænser Raseri og had Hjælpeløshed og værdiløshed Angst og rædsel Ligeledes minder jeg om de kognitive ækvivalenter beskrevet af Beck (2005) og af Layden et al. (1993). 17 Formentlig af samme årsag er der endnu meget lidt forskning i effekten af psykoterapi med unge borderlinere, omend det spinkle materiale, der findes, heldigvis peger i retning af, at det nytter noget (Guilé et al., 2005; Masterson et al., 1982), især i forhold til suicidalaktivitet og alment funktionsniveau. Dette kan dog være afhængigt af, hvad der måles på; Ransohoff (1978) peger på, at man i en kasuistisk (n=11) follow-up-undersøgelse konstaterede bedre ego-funktion og modenhed nogle år efter terapien, hvor de unge var blevet voksne, men at de dog stadig besad borderline-organisation. Side 50 af 98

51 nets side) som oprettende og vedligeholdende mekanisme i borderlinefamiliestrukturer, idet denne afdækning synes at kunne fremme forældrenes empati med barnet. Også Green (1983) angiver god erfaring med inddragelse af den tværgenerationelle oprindelse til borderline-problematikken, samt med en kombineret individuel og familieorienteret tilgang; tilsvarende hos Baker (1984). For borderline-familier (efter Everett & Everett, 1997) kan familiebehandlingsmålene se således ud med eksempler på konkrete tiltag: 1. At skabe et trygt terapeutisk rum, der muliggør egentlig kommunikation. Sæt klare rammer for logistikken Tryghed og forudsigelighed. Sæt klare rammer for adfærd og samspil Tryghed og forudsigelighed. Terapeuten modellerer alternative måder at give og modtage på. Terapeuten overholder aftaler og kontrakter. Terapeuten udviser optimal professionel afstand = den bedste balance mellem adskillelse og nærhed. 2. At udfordre projektioner og interpersonelle forvrængninger i familien. Terapeuten spørger/hjælper med at italesætte de skæve opfattelser, familiemedlemmerne har af hinanden, og lærer dem at interagere som hele mennesker. 3. At udfordre familiens mytologiske/skematiske dichotomi/split omkring Det gode Barn og Det onde Barn. Terapeuten hjælper med at reducere splittet og fremme erkendt ambivalens ved at undervise i nyttigere feedback og ved at ændre alliancerne. 4. At (gen)skabe forældres og børns perception af hinanden og deres samspil, så niveauet bliver mere bekræftende og støttende. Terapeuten griber ind og afbryder samspils-manuskripter, som fastholder folk i stereotype roller/adfærdsmønstre. Terapeuten reframer roller og adfærd / finder de Afgørende Undtagelser (a.m. White). 5. At hjælpe familien med afgrænsningen og frigørelsen af de enkelte medlemmer fra hinanden. Terapeuten hjælper med at synliggøre hvert medlems grænser. 6. At udfordre forældrenes lodrette, tværgenerationelle loyaliteter i forhold til deres egne forældre. Terapeuten hjælper med at synliggøre kernefamiliens grænser i forhold til uhensigtsmæssig intergenerationel indflydelse. Terapeuten tager samtaler med medlemmer af oprindelsesfamilien. Side 51 af 98

52 7. At redefinere og restrukturere subsystemerne omkring par, forældre-barn og søskende. Terapeuten hjælper med at synliggøre subsystemernes grænser. Terapeuten hjælper hvert medlem med at erkende vedkommendes subsystem-plads rolleombytningerne mindskes. 8. At støtte og udvikle søskende-subsystemet. Terapeuten foreslår og støtter aldersrelevante aktiviteter mellem søskende. 9. At gøre partner-subsystemet klarere og fastere. Terapeuten foreslår og støtter tiltag, der fremmer partnernes tilhørsforhold (herunder noget så simpelt som parmiddage uden børn). Rent praktisk er det væsentligt at holde fokus på at forblive meget konkret i de situationer, man arbejder med, og ikke generalisere (Everett & Everett, 1997). Tilsvarende er det meget vigtigt at styre balancespørgsmålet. Det kan sagtens blive nødvendigt at tale med familien ét medlem ad gangen i en periode, men dette bør søges balanceret ved at sikre, at alle medlemmerne modtager tilbud om individuelle samtaler, når disse dukker op i forløbet. Skitser af konsekvenser for udvalgte terapeutiske verdensbilleder 1. Systemisk set: borderlineadfærden vedligeholdes hos individet på i hvert fald tredje generation, og det bliver derfor vigtigt at ændre det vedligeholdende samspil, også på tankeplan. De homeostatiske kræfter er i disse tilfælde usædvanligt stærke. 2. Kognitivt set: der er tale om basalt indlærte og på alle måder reinforcerede skemata, leveregler og automatiske tanker, som man kan arbejde med i familien, hvor der er direkte eksponeringsmulighed. Risikoen er, at eksponeringen går galt og således styrker de eksisterende mønstre; derfor bør individuel terapi medtænkes. 3. Dynamisk set: splittet er ganske fundamentalt og sættes i spil i alle sammenhænge også i forhold til terapeuten, som ligeledes får til-projiceret en rolle som ven eller fjende. Det bliver vigtigt at italesætte mekanismerne i de øjeblikke, de forekommer, på en varm og indfølende måde. Overføring og modoverføring har en central betydning. Side 52 af 98

53 4. Oplevelsesorienteret/Kempler: Det er ikke muligt i første omgang at bede klienten om at tage ansvar som voksen; først skal klienten blive voksen. Dette gøres ved at se klientens fundamentale ensomhed og være sammen med klienten herom. Desuden er det vigtigt at sætte ord på de forskellige former for smelte- og friktionsvarme, der forekommer i familiens samspil og at være forberedt på, at temperaturerne jævnligt er på lava-niveau! Casen Gunhild Gunhild er en pige på 12, som henvises på grund af voldsomme hovedpineanfald; hun er udredt lægeligt, og der kan ikke peges på nogen fysiologisk årsag til hovedpinen. Lægen henviser til familiebehandling. Gunhilds forældre blev skilt, da hun var syv år, og deres kommunikation kører fremdeles dårligt hvilket er særlig uheldigt, da Gunhild er et klassisk delebarn, som er hos den ene forælder i lige uger, den anden i ulige. Forældrene er uenige om næsten alt, lige fra tøjstil til lektielæsningstidspunktet. De formår at tale sammen i familieklinikken, men ellers ikke; og det kommer frem, at der er en markant sammenhæng mellem Gunhilds hovedpiner og de tidspunkter, hvor forældrene forsøger at samtale, uvægerligt med et bittert skænderi som resultat. I første omgang fokuserer terapien derfor på at hjælpe forældrene til at udvikle en kommunikationsform for praktiske oplysninger, samtidig med, at terapeuten hjælper med at få løst centrale områder. Under anvendelse af varm humor lykkes det at få forældrene til at godkende, at det er ugens residenshjem, der afgør, hvad slags tøj Gunhild har på. Dette er naturligvis første skridt i retning af at komme frem til en ordning, hvor alle tre kan blive parate til at lade Gunhild selv finde ud af sit tøjvalg (inden for den økonomiske rimeligheds begrænsninger!). Transmissionen af praktiske oplysninger mellem forældrene overgår fra telefonsamtaler til SMS, idet antallet af tegn tillader centrale data, men ikke personlige udvekslinger, som netop er tilbøjelige til at blive alt for personlige på en meget negativ måde. Dette reducerer Gunhilds hovedpine en del, men efter et stykke tid bliver det klart, at forældrene ikke flytter sig yderligere i arbejdet med at lære at tale sammen. Det bliver så klart, at der synes at være en sammenhæng mellem de tilbageværende hovedpineanfald og Gunhilds konfrontationer med moderen, og terapeuten og familien enes om, at det næste mål bli- Side 53 af 98

54 ver at arbejde med samspillet mellem Gunhild og hendes mor. Dette flytter yderligere en del, men også kun en del, og det bliver klart, at Gunhild har meget svært ved at få sagt fra over for sin mor. Den næste fase bliver derfor parallel individuel terapi, hvor Gunhild har samtaler med én terapeut, mens moderen har samtaler med en anden. I Gunhilds forløb arbejdes der med hendes problem med at vide, hvad hun selv ønsker (i modsætning til, hvad andre forventer af hende); dette problem tages også op i forhold til terapeuten, hvor Gunhild er meget opsat på at være en dygtig patient. I sidste ende viser det sig, at Gunhild ikke har nogen klar opfattelse af sig selv, og at hun derfor heller ikke har nogen klar opfattelse af sine behov. Ligeledes bruges der en del energi på at hjælpe Gunhild med at skelne mellem lyst og behov. Gunhilds mor arbejder på sin side med at finde ud af, hvem hun er; desuden arbejdes der med hendes angst for at være alene/blive forladt, og de kolde raserianfald, hun får, hvis hun oplever, at hun bliver svigtet (f.eks. hvis en veninde kommer et kvarter for sent til en aftale). I begge spor arbejdes der desuden med kommunikation, og det er hensigten, at forløbet slutter med nogle sessioner, hvor mor og datter på ny har fællessamtaler; i sidste ende ender forløbet dog med, at både mor og datter føler, at de er parate til at afslutte efter de individuelle forløb, hvorfor de planlagte fællessamtaler udgår. Øvelse: Sæt jer sammen to og to, og tag fat i en borderline-case, som en af jer kender rigtig godt. Brug det netop gennemgåede til at identificere de familiemæssige resultater/aspekter af borderlinetheden. Diskuter derefter, hvilke vanskeligheder hhv. muligheder, dette giver ud fra (hver) jeres terapeutiske skole. Alternativ øvelse: Sæt jer sammen to og to, og tag fat i en borderline-case, som en af jer kender godt og føler sig kørt fast i. Brug det netop gennemgåede til at finde ud af, hvor kæden sprang af, og kom med mindst ét forslag til, hvordan man kunne komme videre i sagen. Side 54 af 98

55 V. Borderlinere og selvmord Omkring 10 % af de personlighedsforstyrrede ender med at begå selvmord altså fuldbyrdet selvmord (Jørgensen, 2006). Dette skal naturligvis ses i sammenhæng med, at selvskadende adfærd og retorik, herunder selvmorderisk, er et af diagnosekriterierne for borderline PF; således er selvmordsaspektet i bredeste forstand et centralt felt, når man beskæftiger sig med denne gruppe. Hvis man sammenholder (Jørgensen, 2006) forskellige undersøgelser, er der tegn på, at omkring to tredjedele af fuldbyrdede selvmord har en depression som grundlag, mens omkring en tredjedel har en personlighedsforstyrrelse som grundlag. Idet som nævnt komorbiditeten mellem borderline og depression er høj (og idet, som nævnt, der foreligger en risiko for fejlklassifikation), er hermed ikke sagt, at alle selvmordere er enten deprimerede eller personlighedsforstyrrede, ligesom fordelingen blandt disse to lidelsestyper ikke kan afklares endeligt. Ikke desto mindre er det en kendsgerning, at personlighedsforstyrrelser, især af borderlinetypen, udgør en betragtelig del af de fuldbyrdede selvmord og en endnu større del af de ikke-fuldbyrdede. Berman et al. (2006) ser tre typer psykiske lidelser i spil i forbindelse med unges selvmord: affektive lidelser (dvs. depressioner), misbrug samt adfærdsforstyrrelser (hvor det skal bemærkes, at adfærdsforstyrrelse er den samlebetegnelse, der benyttes, når børn og unge udviser [især dyssocial] personlighedsforstyrret adfærd, men af tekniske grunde som tidligere anført ikke får en PF-diagnose); interessant nok ser forfatterne (id.) en højere selvmordsrate hos adfærdsforstyrrede end hos depressive! Freeman & Reinecke (1993) omtaler fire grundtyper af selvmordere: De håbløse (som netop ikke oplever at have noget håb tilbage), de impulsive, de psykotiske (hvor det eksempelvis er stemmerne, der befaler selvmordet) og de rationelle (som f.eks. i lyset af en behandlingsløs, fatal lidelse kalkulerer sig frem til, at selvmord er den mest hensigtsmæssige løsning på problemet). Side 55 af 98

56 Den personlighedstype, som dette paper handler om, befinder sig umiddelbart tydeligt inden for det impulsive felt, hvor selvmordsforsøgene er flamboyante og gentagne, og hvor nogle behandlere oplever forsøgene som manipulerende eller opmærksomhedssøgende, hvilket undertiden, men langt fra altid, er sandt (Freeman & Reinecke, 1993). I denne sammenhæng finder jeg det væsentligt at understrege netop de skiftende emotionelle tilstande hos borderlinere; min pointe er den, at impulsive selvmordsforsøg grundlæggende har rod i akut, kortvarig håbløshed hvilket er et særdeles hyppigt fænomen i borderlinesammenhæng. Hermed være ikke sagt, at det ikke er sådan, at man lærer, at selvmordsforsøg medfører opmærksomhed og omsorg, og derfor kan ende med at handle ud fra dette motiv; men umiddelbart er handlemotivet håbløshed altså oplevelsen af, at alle andre muligheder er udtømte (Freeman & Reinecke, 1993). Børns selvmord(sforsøg) synes at være kædet tæt sammen med oplevelser af stadigt forøgede belastninger gennem opvæksten og/eller oplevelsen af tab/adskillelse, ofte i forbindelse med dramatiske og/eller kaotiske familieforhold (Freeman & Reinecke, 1993); det samme gør sig gældende for unges vedkommende (id.). Interventionsmæssigt arbejder Freeman & Reinecke (1993) for børns vedkommende med et forløb, hvor der dels fokuseres specifikt på løsningsstrategier, dels på spørgsmålet omkring nære og betydningsfulde relationer og hvordan sådanne opnås. For unges vedkommende fokuserer Freeman & Reinecke (1993) ikke mindst på autonomi-spørgsmålet og identitetsspørgsmålet, hvilket kan gøre dem til gode kognitive medspillere (idet behandlingen er åben og medinddragende); men herudover påpeger forfatterne (id.), at der for unges vedkommende ofte er en høj grad af impulsivitet involveret, og at impulskontrol og arousal-kanalisering (sport etc.) også bliver væsentlige faktorer at inddrage. Men for unges vedkommende spiller også smitsomhed ind. Når et ungt menneske dør, sker der ofte en dyrkelse og poetisering af afdøde blandt omgivelserne og denne adfærd kan føre til, at unge, der er sårbare, vikarisk lærer, at deres problemer forsvinder, samtidig med, at alle påskønner og ærer dem; herved opstår smitterisikoen (id.). For såvel børns som unges vedkommende er Freeman & Reineckes (1993) holdning, at medmindre der er ganske klare, specifikke grunde til at undgå det, skal tilknytningspersoner (betydningsfulde andre) inddrages hurtigt og meget: interview omkring den selvmordsforsøg- Side 56 af 98

57 endes livsomstændigheder etc. i kortlægningsfasen, og mest mulig inddragelse omkring adfærdsøvelser, kognitive korrektioner etc. i behandlingsfasen. Christoffersen (2000) sammenfatter nyere danske undersøgelsers resultater i retning af, at omkring 5% af unge har forsøgt selvmord, mens ca. 13% har overvejet det inden for det sidste år. Christoffersen har også søgt at kortlægge årsagerne til selvmordsforsøg hos børn/unge, hvor den mest afgørende årsag synes at være barnets/den unges psykiske sygdom, mens de øvrige årsager peger markant i retning af dysfunktionalitet i den nære familiearena 18. Møller & Stephensen (2006) beskriver den såkaldte selvmordsproces (se nedenstående figur) en model, som præciserer, at selvmord ganske vist kan se ud som et lyn fra en klar himmel, men de facto typisk er resultatet af en kompleks udvikling af selvmordstanker og handlinger i et spændingsfelt mellem risikofaktorer og beskyttende faktorer. 18 Hertil skal selvfølgelig nævnes, at det i praksis kan vise sig overordentlig svært at adskille disse faktorer: f.eks. kan det, der rubriceres som barnets/den unges psykiske sygdom, i praksis have sin oprindelse i det nære familiemiljø, ligesom der kan være tale om arvelige belastninger, som ligger til grund for såvel barnets evt. sygdom som forældrenes manglende udviste relationelle kompetencer. Side 57 af 98

58 Den hurtigste vej gennem processen er de depressives; de efterfølges af borderlinerne (id.). Et blik på de ovennævnte beskyttende faktorer vil for borderlinernes vedkommende afsløre, at der ikke er mange beskyttende faktorer i spil generelt i deres tilværelse. Jensen (2005) påpeger, at der synes at være lige så stor selvmordsrisiko blandt personlighedsforstyrrede som blandt psykotikere; hvilket sættes i relief ved understregningen af, at personlighedsforstyrrelser synes at forekomme hos 10-15% af befolkningen (id.). Forfatteren anfører supplerende, at ca. 75% af de diagnosticerede borderlinere har selvmordsforsøg, og at ca. 10% af borderlinerne ender med at begå selvmord. Som tidligere beskrevet er der forskellige træk, der kan udløse en borderline-diagnose. Brodsky et al. (1997) har undersøgt, hvilke BPD-træk, der korrelerer med selvmordsadfærd; interessant nok kom forfattergruppen frem til, at det eneste BPD-træk, der synes at have specifik betydning for selvmordsadfærd, er impulsivitet. Dette peger igen i retning af, at borderlineres selvmordsforsøg netop er en impulsiv handling en tendens, som er meget væsentlig for forståelsen af denne type adfærd hos borderlinere. Side 58 af 98

59 Suicidale faktorer hos børn og unge Wagner et al. (2000) har forsøgt at afdække, hvad der specifikt gør sig gældende hos børn og unge. Det lader til, at attributionsstil står centralt og uafhængigt af depressivitet som sådan. Herefter følger håbløshed, og endelig kommer selvagtelse, omend sidstnævnte er en del af et depressivt mønster (id.) 19. Attributionsstil er et spørgsmål om, hvor man placerer årsager og handlemuligheder; i suicidalsammenhæng er der en stærk tilbøjelighed til at tro, at alt skidt, der sker, skyldes én selv, mens alt godt skyldes ydre faktorer, som man ikke har nogen som helst kontrol over. Parasuicidal adfærd Parasuicidal adfærd (adfærd, som ligger ved siden af det selvmorderiske) er en betegnelse, som omfatter selvmordsforsøg (ikke fuldbyrdede) samt de alvorlige former for selvskadende adfærd hvor døden for egen hånd meget vel kunne være blevet resultatet. Parasuicidal adfærd menes at forekomme ti gange så hyppigt som fuldbyrdet selvmord (Apter & Wasserman, 2003). Samtidig er der tegn på (Forman et al., 2004), at multiple selvmordsforsøg dels peger mod tungere psykopatologi end enkeltstående selvmordsforsøg, dels er en direkte strømpil i retning af øget sandsynlighed for yderligere selvmordsadfærd; forfatterne beskriver, at der kort sagt er tale om en selvforstærkende effekt, hvor suicidaladfærden bliver mere tilgængelig for hvert forsøg. Linehan (1993) er stærk fortaler for betegnelsen, fordi hun anser den for en klar forbedring i forhold til selvmordsgestus og manipulerende selvmordsforsøg, som er de tidligere mest gængse betegnelser; Linehans præference skyldes dels frigørelsen fra de nedladende konnotationer, dels den manglende forudindtagethed omkring patientens motiver. 19 Hertil skal dog føjes, at der som tidligere nævnt kan være vanskeligheder omkring afgrænsning af klassisk depression over for borderline-depressivitet, samtidig med, at der (som ligeledes tidligere nævnt) er en markant komorbiditet mellem disse to lidelser. Det skal dog bemærkes, at selvhad/selvlede står centralt i borderlineproblematikken. Side 59 af 98

60 Langt hen ad vejen er jeg enig med Linehan; det er dog væsentligt at være opmærksom på, at alt tyder på, at selvmordsadfærd hos borderlinere (herunder også selvmordstrusler) synes at have en udviklingshistorie bag sig med flere komponenter. I første omgang er der i mange tilfælde tale om en reel, selvmorderisk impuls, som dog ikke lykkes enten grundet tilfældige årsager eller grundet en tilstandsændring hos borderlineren. I næste omgang kan der dels være tale om en reel gentagelse, dels om en manipulerende handling, idet borderlineren faktisk har mærket megen omsorg efter første forsøg, dels om en blanding af disse to årsager. I den mulige tredje omgang kan der være tale om en indsatsforhøjelse, altså et alvorligere forsøg enten som følge af svindende troværdighed eller som følge af et igen ægte dødsønske (som meget vel kan have sin rod i en oplevelse af manglende omsorg fra omgivelserne, som er begyndt at udvikle en Ulven kommer -attitude). Vejen frem Linehan (1993) beskriver, at hendes arbejdsform i praksis har to komponenter: validerende accept samt undervisning i andre strategier (end selvmordadfærd). Side 60 af 98

61 VI. Konsekvenserne for omgivelserne Den professionelles begynderfejl er projiceret normalitet: Fordi man selv er (forholdsvis) normal, kommer man i starten til at tro, at klienterne også er det og derfor i bund og grund tænker som én selv! Det gør de ikke ellers var de ikke klienter! Tegn på projiceret normalitet er, når man (eller kollegaen) udbryder: o Det kan da ikke være rigtigt, at han ikke o Man burde kunne gå ud fra, at / Man kan da vel nok forvente, at o Det troede jeg alligevel ikke, at hun kunne finde på. o Det er der da ingen, der kunne få sig selv til. Klienterne har ganske rigtigt en sammenhængende logik men dens komponenter kan være meget anderledes end såkaldt normale menneskers. Seriemordere er glimrende eksempler. For at hjælpe til at beregne følgerne af at være i nærheden af borderlinere, vil jeg tillade mig at gentage Carsten René Jørgensens definition: Forstyrret identitet Problemer i håndteringen af relationer Ringe mentaliseringsevne En række sekundære/afledte problemfelter: Impulsforstyrrelser (selvskadende adfærd, misbrug, spiseforstyrrelser, voldelig adfærd jf. den ringe selvregulering) Mangelfuld affektregulering affektive symptomer Lav angsttolerance samt primitive forsvarsmekanismer (splitting, devaluering, idealisering, dissociering) Hvad betyder det for andre at være sammen med en borderliner over længere tid? Looney et al. (1977) har beskæftiget sig med spørgsmålet blandt indlagte patienter og svarer på kasuistisk grundlag, at unge borderlinere er tilbøjelige til at påvirke deres jævnaldrende på forskellig facon; de anførte eksempler handler dels om en påtagelse af en pseudoforældrerolle i forhold til andre unge, dels om at spille andre unge ud mod hinanden. Samtidig ses en tilbøjelighed til at optræde meget negativt og krænkende over for personalet. Side 61 af 98

62 Looney et al. (1977) løste problemet ved at tilrettelægge samvær med andre på en sådan måde, at patienterne hele tiden var i selskab med voksne, som ikke opfyldte en forældrefunktion, og at de således kunne være sammen med andre unge under organiserede former (sport, skolegang, ergoterapi) så længe deres adfærd var acceptabel; i modsat fald blev de trukket ud af fællesskabet med andre unge. Resultatet heraf blev en mindre defekt interaktion med andre unge; til gengæld blev deres fjendtlige adfærd over for de voksne forstærket. Af denne årsag var de givne voksen-teams sammensat af ansatte, som ikke lod sig gå på af de unges fjendtligheder, og som derfor specifikt meldte sig til at indgå i de givne teams omkring en bestemt patient (og med den proviso, at hvis de voksne begyndte at opleve, at de unges opførsel efterhånden blev uudholdelig, kunne de voksne overgå til andre funktioner). Disse voksne havde til opgave at italesætte de interpersonelle begivenheder over for de unge (f.eks., at de følte sig skubbet væk af de unges fjendtlige adfærd og ikke ønskede dette). Herigennem modnedes patienterne også set i relation til de psykoterapeutiske tiltag. Carter & Rinsley (1977) henleder ligeledes med kasuistisk illustration opmærksomheden på de markante, men kaotisk ispilsatte, empatiske træk hos borderlinere. Denne særlige empati synes at blive udviklet som en coping-strategi, hvis formål er at sikre borderlinerens evne til at interagere hensigtsmæssigt (dvs. pleasende) med sine omgivelser, i første omgang primære omsorgsgiver. Samtidig betyder denne kapacitet, som ikke kan anvendes stabilt, konsekvent eller alment, at nogle mennesker i omgivelserne over længere tid oplever patienterne som usædvanlig følsomme og medgørlige, mens andre oplever dem som skræmmende præcise i deres krænkelser, mens atter andre oplever dem som uforudsigelige. På længere sigt vil det dog være det sidste indtryk, der bliver mest udbredt. Hertil kommer, at patienterne kan anvende denne særlige empatiske kapacitet til at fornemme, hvad deres samtalepartner ønsker i samtalen, hvorfor patienterne f.eks. er i stand til at frembyde selvindsigt og analytisk styrke, hvis det er det, de mener at situationen lægger op til uden at den opviste indsigt og analyse er reel. Dette omtaler patienterne undertiden som deres facade. Overføring og modoverføring Borderline-strukturen er kendetegnet ved, at personen ikke oplever nogen indre problemer - alle problemer udspilles i samspil med andre / iscenesættes i forhold til andre. I sammenhæng hermed skal også ses, at borderline-tænkningen derfor langt hen ad vejen er ego-synton (i Side 62 af 98

63 samklang med jeget), altså føles ganske naturlig og rigtig (i modsætningen til en fobi for køleskabe, som klienten selv formentlig vil opleve som meget underlig og i uoverensstemmelse med sin personlighed, hvorfor vedkommende er særdeles motiveret til at slippe af med lidelsen). Personen betjener sig af de mekanismer, som ses i personlighedsrøret, hvor de udvikles i alderen ½-3 år; personen kunne således beskrives som følelsesmæssigt meget umoden. Håndteringsmæssigt er de grænseløse/grænseoverskridende, og for de professionelle gælder det derfor om at være meget bevidst om og opmærksom på deres egne grænser; det er vigtigt at være opmærksom på, at rummelighed er klart forskellig fra grænseløshed! Det er således en ikke overraskende og velkendt sag, at borderlinere kan virke som en prøvelse for deres behandlere lige så meget som for deres familier (Kreisman & Kreisman, 2004), og at flere behandlere ender med at sværge aldrig at arbejde med borderlinere igen (Gabbard & Wilkinson, 1996). Gabbard & Wilkinson (1996) identificerer et sæt modoverføringsreaktioner i forbindelse med borderline-arbejde: a) Skyldfølelse. b) Redningsfantasier. c) Overskridelse af professionelle grænser. d) Raseri og had. e) Hjælpeløshed og værdiløshed. f) Angst og rædsel. Det er næsten en arbejdsforudsætning, at denne liste læres udenad for det er ikke ukendt, at en professionel overvinder sin modoverføring ved simpelthen at skifte til en anden modoverføring! Er man rigtig god til at udvise varm rummelighed, eller har ens skyldfølelse lokket en ud i en alliance med klienten? Eller har man sikret sig mod dette ved at blive rasende på klienten (køligt behersket, naturligvis man er vel professionel), hvorved man til gengæld mister den terapeutiske alliance, fordi man ikke længere kan rumme klienten? Etc. Et andet væsentligt område at være opmærksom på er, hvilke modoverføringsreaktioner der opstår hos eventuelle andre professionelle omkring borderlineren. Det er således på ingen Side 63 af 98

64 måde ualmindeligt at opleve, at hvis man faktisk er velafbalanceret omkring varm rummelighed og urokkelig grænsesætning, vil lægen (som hader sin besværlige patient) beskylde én for at have indgået en alliance med klienten, mens læreren (som fantaserer om at redde klienten) beskylder én for at være kold og afvisende over for klienten! I parentes bemærket er der i øvrigt en vis risiko for, at der også findes personlighedsforstyrrede træk hos nogle af de (andre) professionelle. Dette vil naturligvis i sig selv få en vis betydning for samarbejdet samtidig med, at det øger sandsynligheden for en modoverføringsreaktion. Når alt dette er sagt, er det væsentligt at huske på, at der er tre fordele ved modoverføring: 1) Rent praktisk er flere kommet frem til (Gabbard & Wilkinson, 1996), at modoverføringen i adskillige tilfælde for erfarne udøvere på området er den sikreste strømpil for, om man sidder med en borderliner; igennem mange år har der været tegn på (Courtenay, 1980), at denne klientgruppe sjældent indfinder sig hos psykiaterne, men hyppigt hos socialforvaltningen hvor den til gengæld synes stærkt underidentificeret, ikke mindst, fordi personalet her ikke er trænet i diagnostik. 2) Ens modoverføringsreaktion er ofte almindelig, således at forstå, at det, man som professionel oplever i kontakten med borderlineren, svarer til det, de andre personer i såvel det private som det offentlige netværk oplever. Derfor får man en fornemmelse af, hvad borderlineren møder hos andre mennesker, ligesom man som terapeut er i den situation, at man derved også får mulighed for at identificere de adfærdstræk, som især kommer til at bringe borderlineren i uføre, hvorved det bliver muligt både at tale om dem og at fokusere noget af terapien på dem. Dybest set er borderline en relationel problematik, og det er således på det relationelle felt, klienten især vil kunne opleve sine fremskridt. 3) Og der er naturligvis altid den mulighed, at ens modoverføring også indeholder og måske domineres af aspekter, som er unikke for en selv. Herved får man lejlighed til at opdage nogle punkter, hvor man som terapeut har brug for at udvikle sig, hvad enten dette foregår som egenterapi, feedback på egen stil eller lignende. 4) Endelig har visse terapeutiske skoler en tolkning af modoverføring, der ser således ud: modoverføring er, når den professionelle hos sig selv oplever de samme følelser, som kli- Side 64 af 98

65 enten oplever altså en form for emotionel spejling. Dette synes især at forekomme hos meget højt empatiske mennesker, og er i givet fald et nyttigt fingerpeg om klientens oplevelser, samtidig med, at det også er en advarsel til den professionelle om at holde hovedet klart og koldt. Som nævnt opstår de ovennævnte reaktioner som en følge af borderlinerens samspil med omgivelserne; samtidig giver disse reaktioner igen reaktioner hos borderlineren, som så igen udløser nye reaktioner hos interaktionspartneren etc. etc. Borderlinerens indre arbejdsmodeller vedkommendes interpersonelle skémata vil være afgørende for, hvordan vedkommende spiller sammen med andre mennesker; dette vil så at sige følge et manuskript, som netop er nedlagt i de indre arbejdsmodeller. Borderlinerens del af dette manuskript er den såkaldte overføring klientens reaktion på tidlige erfaringer med signifikante andre, geniscenesat i samspillet med nye mennesker, herunder lærere, socialrådgivere og terapeuter! Hvis en ung borderliner kommer for sent i skole, er det for eksempel tænkeligt, at læreren påtaler dette med streng mine. Borderlinerens reaktion herpå kunne eksempelvis være et ubændigt raseri, som efterlader læreren (og resten af klassen) dels chokeret, dels noget frastødt over, at vedkommende ikke engang skammer sig over at være kommet for sent. Men pointen er, at borderlineren overfører sine oplevelser af at være uelsket og foragtet (oplevelser, som stammer fra f.eks.moderen) til læreren, idet vedkommendes misbilligelse i borderlinerens univers var første skridt på vejen mod endnu en afvisningsoplevelse. Overføringsreaktionerne (ikke mindst set i samspil med modoverføringsreaktionerne hos den professionelle) er derfor en meget fin indikator for, hvilke oplevelser borderlineren har med andre, og hvilke forestillinger der derfor skal arbejdes med i terapien. I eksempelvis Kernbergs psykodynamiske terapi (Yeomans et al., 2002), udviklet til brug med borderlinere, er overføringen og italesættelsen heraf det primære terapeutiske værktøj; af samme årsag har Kernberg valgt betegnelsen Overførings-Fokuseret Terapi (Transference-Focused Therapy Side 65 af 98

66 TFT). I denne tilgang bliver overføringen derfor ikke blot en pil, der peger på næste arbejdspunkt det bliver faktisk også selve det værktøj, der bringes i spil for at gennemarbejde punktet! Det er hverken flaget eller vinden, men sindet, der bevæger sig Hvad tænker og siger borderlinerne, og hvordan opfatter de det, du siger og gør? Dette er et felt, hvor der er uendelige muligheder for ufrugtbare diskussioner om, hvem der har ret i sin opfattelse af virkeligheden. Af samme årsag er det væsentligt at fastholde fokus på, at problemet for borderlineren i meget stort omfang ikke handler om de ting, der sker, men om den måde, sindet forholder sig til dem på (apperceptionen). Der findes en gammel Zen-lignelse om to munke, som sad fast i en diskussion om, hvorvidt et blafrende flag skulle ses som udtryk for en bevægelse i flaget eller for vindens bevægelse. I dette øjeblik kom en Mester gående forbi, og han afgjorde det gordiske dilemma ved at fastslå, at det jo var sindet, som bevægede sig, eftersom hele problemstillingen på et dybere plan handlede om de to munkes optagethed og stædighed. Tilsvarende er man som professionel i borderline-feltet nødt til at holde sig for øje, at borderlinerne jævnligt sidder fast i situationer som den, de flagbetragtende munke oplevede. Her kommer en kort gen- Side 66 af 98

67 nemgang af de hyppigst forekommende tankemønstre og af deres konsekvenser for borderlinerens væren-i-verden: Indre oplevelser 1) Jeg bliver altid svigtet/forrådt - og jeg vil jo bare gerne elskes/blive accepteret 1b) Men da ingen elsker mig sammenhængende, er jeg værdiløs - og hver eneste gang, jeg ryger ud af tangenten (jvf. Reiland), oplever jeg selv min egen værdiløshed - og hader mig selv for det! 2) Alt her i verden er enten sort eller hvidt Konsekvenser a) Stor vagtsomhed - radarøjne b) Fremstilling af andre som enten helte eller skurke (familie, andre professionelle) - og der er MANGE skurke! c) Hver gang, pt. FØLER SIG svigtet, vil vedkommende reagere med vrede mod synderen. d) Familien OG de professionelle bliver ofte ramt af skyldfølelse! e) Det bedste forsvar er angreb: hvis pt. tror, at du vil sige noget ubehageligt, knalder pt. telefonrøret på - for den, der først afbryder kontakten, har vundet! f) Evig jagt på alliancer - med alle midler - for de får pt. til at føle sig accepteret. g) Evig jagt på privilegier - for de viser, at pt. er noget særligt i forhold til den professionelle. h) Du vil JÆVNLIGT blive testet! i) Der er mange professionelle i sving omkring en borderliner - for pt. opsøger hele tiden nye alliancer, især hvis de gamle skuffer. a) ALLE er enten helte eller skurke (men rollerne er ikke fast fordelt) b) Børnene lærer, at sådan ER verden. c) Den prof. har svært ved at trænge igennem med nuancer. d) De professionelle hører hver sin version af sandheden - og derfor opstår der ofte uenigheder og strid mellem de professionelle. Side 67 af 98

68 3) Domineret af egne ØJEBLIKKELIGE følelser (og de svinger MEGET og OFTE) a) Den aktuelle fremstilling af helte og skurke b) Om der er problemer derhjemme, eller alt er skønt c) Den aktuelle fremstilling af sidste samtale d) Børnene bliver radarbørn - for de ved aldrig, hvordan vejret bliver! OG det er en meget stressende tilværelse for dem! e) Børnene lærer, at det er sådan, man skal være her i livet - så de lærer IKKE impulskontrol. f) Afhængig af pt.s forklaringer lærer børnene, at hele verden faktisk er uforudsigelig - og det er meget stressende. g) Aflysninger/udeblivelser kommer jævnligt - fordi pt. enten ikke er følelsesmæssigt i stand til at overholde dem, eller der simpelthen var noget andet, der oplevedes som meget vigtigt (forældrene har nemlig HELLER ikke impulskontrol). h) Pt. ryger jævnligt ud af tangenten - og får bagefter skyldfølelse over dette! Derfor får pt. det endnu værre med sig selv - og med en professionelle, hvis vedkommende ikke kan rumme deres udbrud (om ikke andet så bagefter). i) Sørg for at føre journalnotater ofte og grundigt! Klientens fremstilling af virkeligheden kan sagtens variere meget; desuden vil mere initiativrige klienter undertiden starte enten en mediesag eller en retssag (eller begge dele)! j) Regn ikke med, at pt. i næste uge er enig i det, vedkommende accepterede under på i denne uge - for det kommer an på, hvordan vedkommende oplever relationen, ikke indholdet af sam- /aftalen. k) De professionelle kan komme til efter en samtale med en klient at opleve forvirring; hovedpine; tvivl; og stor udmattelse. Disse følelser vil blive genaktiveret, når den professionelle skal i gang med at skrive et journalnotat om samtalen. 4) ALT er relationer a) Det er ligegyldigt, hvad du TROR, samtalen handler om: den handler i virkeligheden om forholdet mellem dig og pt. b) Det gælder også for alt andet i tilværelsen. c) Når vedkommende fortæller dig om en god pizzabar etc., har det intet med pizzaerne at gøre! d) Regn ikke med, at pt. i næste uge er enig i det, vedkommende accepterede under på i denne uge - for det kommer an på, hvordan vedkommende oplever relationen, ikke indholdet af sam- /aftalen. Det andet sæt af personlighedsforstyrrede træk, som er særlig relevant i den sociale sektor, er det dyssociale/antisociale/psykopatiske. Hvor det borderline'ske er båret af håbet om, at der Side 68 af 98

69 dog er en eller anden, der vil elske én helhjertet og ubetinget (som mor aldrig kunne), har psykopaten forlængst opgivet håbet og er kommet til erkendelse af, at enhver må klare sig selv, og Fanden tager de sidste. Borderlineren er ikke beregnende - det er psykopaten. NB: Ligesom med borderlinere findes psykopaterne også på forskellige funktionsniveauer. Nogle hævder, at de lavtfungerende sidder i fængslerne, mens de højtfungerende sidder i virksomhedsledelserne. Nogle psykopater er således ganske primitive ("Ska' du skubbe?!"), mens andre kan være ufatteligt udspekulerede. Dominerende forestillinger hos psykopater: Centrale forestillinger Konsekvenser 1. "Down here it's just Konsekvenser for børnene: de bliver domineret, manipuleret etc. og får masser af offer-oplevelser. Især drengene kan dog se, at det er en fordel at blive stærk, så man winners and losers, and don't get caught on the slipper for offerrollen - så det gør de. wrong side of that line" Konsekvenser for de professionelle: Psykopater er også "radar-børn" - de analyserer (Springsteen - "Atlantic hver en ansigtstrækning hos den professionelle - ikke for at se, om det føles kærligt, City"): der er her i verden men for at se, om man hopper på den! de stærke og de svage - Yderligere konsekvens: Psykopater er ærekære og kampberedte - for de vil bruge alle midler for at forsvare sig mod at føle sig som ofre! (Eks. i Good Will Hunting: og det er fedest at tilhøre den første kategori. når heltens psykopatiske far ville straffe ham og gav ham valget mellem bæltet og skruenøglen, valgte drengen altid skruenøglen - "'Cause fuck him, right?", som han siger til psykologen. Ergo: det er bedre at brække fire ribben og lade som om, man er ligeglad, end at vælge bæltet og derved påtage sig en svaghedsrolle!) Psykopater er derfor ikke særlig påvirkelige af udsigten til selv strenge straffe. Yderligere konsekvens: Alle kneb gælder! Hvis det virker, så er det godt. Yderligere konsekvens: Forskellige professionelle vil få forskellige historier. TAL 2. Alt handler om mig og mine behov. SAMMEN! Konsekvens for børnene: psykopaten er sjældent interesseret i at sætte sig i barnets sted, for han mener, at det vigtige i tilværelsen jo er, hvordan HAN har det. Og sådan lærer børnene jo også at fungere. Konsekvens for den professionelle: psykopaten vil sige og gøre alt det, han regner med, at den professionelle har brug for at høre/opleve for at gøre, som psykopaten ønsker. ALT. Psykopaten går over til at fortolke god og ond som stærk og svag. Psykopaten identificerer sig derfor med Den stærke Anden fra sin egen krænkelsesbarndomshistorie, ikke med sig selv! Jo mere folk kryber/græder, desto mere krænker psykopaten dem - for alternativet i psykopatens univers er at ende i rollen som Den Svage. Side 69 af 98

70 VII. At tale med og forandre borderlinere Der er forskellige tilgange til dette felt; nogle af de centrale vil blive skitseret nedenfor. Det er dog altid vigtigt at være opmærksom på, hvilken af Gabbard & Wilkinsons (1996) seks modoverføringsreaktioner, man især hælder til for dette kan i høj grad forplumre kommunikationen. Eksempelvis vil en vred terapeut have vanskeligt ved at være varm og rummende, fordi terapeuten vil føle, at dette svarer til at indgå alliancer med klienterne; omvendt vil en terapeut med skyldfølelse have svært ved at opretholde grænserne over for klienten, fordi terapeuten vil føle, at dette svarer til at være ond og afvisende. Nogle udvalgte tilgange: 1. Spejle, rumme og virkelighedskorrigere (jf. bl.a. Kreisman & Kreisman, 2004). 2. Klar i hovedet, varm om hjertet og is i maven (parafrase af Per Thomsen). 3. Sokratisk fælles opdagelse. 4. Mentalisering, metakognition og psykoedukation (jf. bl.a. Kreisman & Kreisman, 2004). 5. Social færdighedstræning. Ad 1: Spejle, rumme og virkelighedskorrigere I denne tilgang, som regnes for gammel, familieterapeutisk visdom, ligger, at man fortæller (spejler), hvad man ser/hører/oplever vel at mærke på en varm, venlig og anerkendende måde (rumme) og ganske stilfærdigt hjælper klienten tættere på den objektive virkelighed (virkelighedskorrigere). Det sidste især kræver stor sans for diplomati, idet kunsten er at opnå resultatet på en facon, som ikke bryder med den varme, venlige anerkendelse en måde, som ikke får klienten til at føle, at man er gået over til fjenden. Især rumningen stiller krav til behandleren. For at denne del ikke skal blive mekanisk, falsk elskeværdighed med smørstemme (jf. den fremragende parodi i filmen Den eneste Ene ), kan det anbefales at tage udgangspunkt i to forforståelser: Side 70 af 98

71 1) Klienten gør, hvad vedkommende gør, fordi det på et eller andet tidspunkt var det tilsyneladende bedste, vedkommende kunne stille op for at sikre sin tilværelse mest muligt. Denne forståelse, som dybest set er evolutionær i sin baggrund, kan humoristisk sammenfattes til: It seemed like a good idea at the time, hvortil man evt. kan uddybe med at stille sig selv eller klienten spørgsmålet Why?. 2) Uanset hvor aggressiv klientens tilgang måtte synes, er den i et og alt lidelsesfuld og ikke til at stoppe, selv om klienten faktisk ønsker det. Klienten er sit eget mest lidende offer. Det kan varmt anbefales at uddybe denne forståelse ved at læse Reilands (2004) bog se Appendiks 1 bag i dette skrift for en forsmag. Et eksempel: Betina bliver meget vred, når hendes søn kommer hjem fra samvær hos faderen ti minutter senere end sædvanligt. Hun forklarer, at det handler om, at hun er bange for, at der kan være sket ham noget. T: Og det er en frygt, som godt kan lamme én inden i B: JA! T: Kan du prøve at sætte ord på, hvad det er, du frygter? B: (Lang latens) Jeg er bange for, at han måske først kommer sent.. måske slet ikke.. T: Og hvad føler du så? B: Så føler jeg mig helt alene.. og ved ikke, hvad jeg skal gøre af mig selv.. og jeg går bare rundt som en løve i et bur.. T: Og det er helt ubærligt.. [Betina nikker].. Er det en følelse, du har prøvet før? B: (Græder stille) Ja.. da jeg var lille.. og min mor.. jeg synes, hun var væk en evighed.. jeg troede, jeg var alene for evigt.. (dyb vejrtrækning).. jeg er bange for, at han [dvs. sønnen] hellere vil være hos sin far og ikke vil (voldsommere gråd) være hos mig længere.. T: Så du frygter, at han vil forlade dig.. [Betina nikker igen].. Jeg kan ikke lade være med at tænke på.. hvordan har du det med at være alene? B: (Med lille, selvironisk latter gennem gråden) Rædselsfuldt!! Jeg har aldrig kunnet bære, hvis en kæreste gik fra mig.. jeg skulle bare have én, og det skulle være nu! (Igen lille latter gennem tårerne). T: Ja.. (smiler omsorgsfuldt).. Hmm.. Nu vil jeg prøve et lille gæt, og så må du rette mig, hvis jeg gætter forkert.. men kunne det tænkes, at du ikke føler dig alene, når bare din søn er hos dig? B: (Lang latens) Ja.. selv når han er blevet sendt ind på sit værelse, så er han jo stadig i huset.. T: Og hvis jeg må gætte lidt videre [Betina nikker]: Det er jo sådan, at forældre tilbringer deres liv med at være bekymrede for deres børn, ligesom du er bekymret for, om der kan være sket ham noget, hvis han kommer lidt for sent men kunne det tænkes, at det, du især bliver vred over, er, at du frygter, at han har forladt dig.. ikke elsker dig mere..? B: (Græder igen og nikker) Ja.. det er dét, der virkelig gør ondt for jeg ved jo godt, at der nok ikke er sket noget.. Bemærk, at virkelighedskorrektionen tilbydes som et forsigtigt gæt og med stor forståelse herved tør Betina udforske den, fordi terapeuten er nænsom i fremlæggelsen, og derfor på forhånd har signaleret, at også hvis det handler om hende selv, er det OK. Side 71 af 98

72 Dette betyder ikke, at terapeuten skal kappes med Betina om at bruge papirslommetørklæder, ligesom det heller ikke betyder, at terapeuten skal give Betina sit telefonnummer; men det betyder, at terapeuten må forstå, at Betinas smerte er ægte, og tilbyde sin medmenneskelige sympati som også indeholder den professionelle kompetence til at hjælpe hende til at arbejde med årsagerne til, at hun føler således. I en familieterapeutisk setting betyder denne tilgang, at man på den ene side hjælper familien med at se, hvad det egentlig er, der piner borderlineren hvilket de sagtens kan være ganske uvidende om, netop på grund af kommunikationsmønstret og på den anden side via den nænsomme virkelighedskorrektion af borderlineren viser familien, at det ikke var de andre medlemmer, der var helt ude af trit med virkeligheden (hvilket de også efterhånden kan have mistet orienteringen om!). Ad 2: Klar i hovedet, varm om hjertet og is i maven: Dette er borderline-terapeutens hellige treenighed. Sålænge alle tre komponenter er til stede, er alting i orden; hvis én af dem mangler, er der fare for såvel terapien som terapeuten! Man kan ikke hjælpe klienten, hvis man mister overblikket over situationen; dette indbefatter ikke mindst overblikket over forskellen mellem det, klienten har lyst til (f.eks. at få ægtefællen diangosticeret/til at makke ret), og det, klienten har behov for (mere selvindsigt og bedre ægte samspil med ægtefællen). Men det indbefatter også overblikket over klientens problemstilling hvilket ikke mindst kan være en udfordring, når klienten enten igen lufter sin overbevisning om, at det er alle andre, der er noget i vejen med, eller angriber den professionelle for fuld udblæsning ( Jeg er ikke andet end en omvandrende lønseddel for dig!! ). Man kan heller ikke hjælpe klienten, hvis man ikke kan fastholde sin medfølelse. Det er vigtigt at være fuldgyldigt vidende om og at give synligt udtryk for denne viden! at klientens lidelser er reelle. Dette betyder ikke, at man ikke som terapeut må blive bragende frustreret og belaste sin supervisor/sin boksesæk/whatever MEN det betyder, at man skal have fuld kontakt til sin medfølelse hver eneste gang, klienten kommer ind i klinikken. Og endelig kan man ikke hjælpe klienten, hvis man ikke er klar over, hvilken modoverføring man kæmper med lige i dag. Dette betyder ikke, at man ikke må have modoverføringer (der er næppe mange foruden Dalai Lama, der er sluppet af med sådanne reaktioner!), men det be- Side 72 af 98

73 tyder, at man skal kende dem, herunder ikke mindst genkende dem, når de popper op, og arbejde med dem hele tiden for at sørge for, at de ikke forplumrer terapien (samt, over tid, at de mindskes). Også rent professionelt er Treenigheden væsentlig, for man kan som professionel være ganske sikker på, at mindst én af komponenterne mangler hos hvert af familiemedlemmerne og ved at bevare alle komponenterne i spil bliver den professionelle en model for, hvordan man bevarer fodfæstet i en borderlinefamilie (hvilket ikke mindst er det, Mason & Kreger, 1998, og Kreger & Shirley, 2002, prøver at instruere pårørende i). Ad 3: Sokratisk fælles opdagelse Denne tilgang er en af de klassiske kognitive metoder (se f.eks. Beck, 1995; Beck et al., 2004; Mørch & Rosenberg, 2005). Drivmidlet her er den fra de systemiske skoler så kendte nysgerrighed. Sokratisk fælles opdagelse er et udtryk, som stammer fra Platons skrifter. I det 5.århundrede f.kr. var filosoffen Sokrates aktiv, og han arbejdede især med at forsøge at hjælpe andre til indsigt via spørgsmål frem for belæring. Disse spørgsmål var ofte af en form, som i systemisk sprogbrug ville blive kaldt uærbødigt nysgerrige ; man har også omtalt dem som ironiske eller påtaget naive (fra Menon: Det er så langt fra, at jeg ved, om godhed er noget, der er medfødt, eller noget, der kan læres, at jeg ikke en gang ved, hvad godhed er. Kan du sige mig det? Og pointen er, at Sokrates herved lader Menon arbejde sig frem til en erkendelse af, at han dybest set ikke ved, hvori godhed består). Retfærdigvis skal det dog siges, at Sokrates også når han syntes, at en mere direktiv tilgang var påkrævet kunne bruge spørgsmålene som en måde at sikre, at samtalepartneren var med, når han nu ikke selv kunne tænke sig frem til pointerne ( Men mon ikke det så er sådan, at? Eller hvad mener du? Jo, det tror jeg faktisk, du har ret i, Sokrates ). Man er nødt til at være en meget blid Sherlock Holmes i et venskabeligt, varmt partnerskab med Dr. Watson. Hvad er det egentlig, der ligger til grund for klientens oplevelser? Hvorfor vejer den klassiske problemstilling omkring tandpastatuben så tungt? Hvilke tanker giver den anledning til hos klienten? Og hvilke følelser følger efter? Side 73 af 98

74 I denne sammenhæng kan man anvende den såkaldte kognitive diamant en model (se hosstående figur), som illustrerer samspillet mellem de forskellige måder, en person kan opleve situationer på. Herved kan man eksempelvis komme til afklaring omkring alt det, der går gennem hovedet på Betina, når hendes søn kommer ti minutter for sent. Når man så har fundet frem til, at det egentlig handler om, at Betina selv frygter at blive forladt, kan man følge denne tanke helt til dørs med en anden kognitiv teknik, kendt som Den nedadgående Pils taktik: Og hvad vil det betyde? Og hvad vil det betyde? Og hvad vil det betyde?. I tilfældet Betina vil det betyde, at sønnen foretrækker sin far at han ikke elsker sin mor (mere) at der ikke er nogen, der elsker hende at hun er afskyelig og uelskelig og altid har været det! Og når dette er tankerækken, som sættes i gang, hvis Den kognitive diamant / rhombe FØLELSER TANKER ADFÆRD FYSISKE FORNEM- MELSER sønnen kommer ti minutter for sent, er det intet under, at hun får det dårligt og bliver rasende. Den næste del består i at finde ud af, hvor disse forestillinger kom fra. Det vil ofte vise sig at handle om en følelse af aldrig at være blevet elsket i oprindelsesfamilien. I nogle tilfælde er dette ikke helt rigtigt, mens det i andre tilfælde er fuldstændig korrekt opfattet. I nogle af sidstnævnte kan man på White sk facon opdage, at der var andre, der elskede én (White, 2005: Hvorfra fik du håbet om en dag at komme til at blive elsket? ), mens der i andre ikke var nogen undtagelser og så må man i stedet finde ud af, hvordan man på trods af dette kan skabe sig et liv. Og igen er disse ting væsentlige i en familieterapeutisk setting, fordi det er her, der anvises en vej tilbage til den (mere) objektive virkelighed en vej, der er farbar for alle. Ad 4: Mentalisering, metakognition og psykoedukation Disse begreber handler alle om at øge indsigten i, hvad der foregår inde i hovedet på både én selv og andre. Det første ord er Fonagys udtryk (jf. især Bateman & Fonagy, 2004), det andet kendes inden for ikke mindst indlæringsteori, mens det sidste bruges inden for kognitiv teori (se f.eks. Beck, 1995; Beck et al., 2004; Mørch & Rosenberg, 2005). Side 74 af 98

75 I alle tilfælde er pointen den, at den personlighedsforstyrrede klient oplever, at ting, følelser etc. er noget, der sker for dem; desuden er de tilbøjelige til at tolke verden i overensstemmelse med deres eksisterende verdensbillede, og eftersom dette kan være baseret på oplevelser af egennytte, bortforklaringer og undertiden egentlig sadisme hos de tidlige omsorgsgivere(/- svigtere), er det ikke så underligt, at de ikke forstår deres egne eller andres mentale processer ud over et ret enkelt plan. Løsningen er ret enkel: det handler om at bringe klienterne til indsigt i, hvad der foregår i deres hoveder, og i andres hoveder. Dette gøres ad to kanaler: dels ved at undervise klienterne efter behov, dels ved at træne dem i den tankelæsende konklusions ædle kunst (herunder læsning af mimik og kropssprog, men også forståelse af det gamle romerske kriminalretsprincip cui bono?), dels ved at opstille egentlige adfærdseksperimenter. Især det sidste er muligt inden for familieterapien, idet det er her, man har chancen for at spørge de andre, om de tænker det, som klienten tror, og hvad de i modsat fald egentlig tænker. Ad 5: Social færdighedstræning Også denne tilgang er ikke mindst beskrevet inden for den kognitive tradition (jf. f.eks. Mørch & Rosenberg, 2005; Oestrich, 1986). Den er egentlig såre simpel: find ud af, hvad det er klienten har svært ved, opstil en øvelse f.eks. i form af et rollespil og led så klienten sikkert igennem dette. Det er muligt, at Betina nu har indset, at hun faktisk ikke er vred på sin søn, men at hun er vred over, at han er medvirkende til at sætte hende i en situation, hvor hun kommer til at opleve sig afvist, forladt og uelsket; men derfra og så til at kunne kommunikere hensigtsmæssigt med sønnen om dette, er der et ganske pænt stykke vej da Betinas normale måde at udtrykke sit syn på situationen er at skrige HVOR HAR DU VÆRET HENNE? TÆNKER DU SLET IKKE PÅ MIG? JEG HAR VÆRET HELT SYG AF URO!! Én af måderne kunne være at gennemgå med Betina, hvor stor sandsynligheden er for, at han spontant er flyttet over til sin far, set i forhold til sandsynligheden for, at han faldt i snak med en kammerat uden for skoleporten og eventuelt nedskrive odds på et lille kort, som Betina kan have med sig. Side 75 af 98

76 En anden måde kunne være at vise en anden dialogisk vej i samspillet med drengen. Dette kan være noget så (tilsyneladende!) enkelt som at gennemgå Rosenberg-modellen (Rosenberg, 1999), spille den igennem nogle gange med Betina og så lade hende spille den igennem nogle gange med sin søn. KOMMUNIKATION À LA ROSENBERG Tale: Når der sker/du gør/du siger X, tænker/føler jeg Y, fordi jeg har behov for Z. Lytning: Når der sker / jeg gør / jeg siger X, tænker / føler du Y, fordi du har behov for Z. Et af de mere bemærkelsesværdige træk m.h.t. borderlinere er i øvrigt deres evne til at skifte emne og holdninger med lynets hast (se især Young et al., 2003). Young et al.s tilgang er, at man så at sige bliver ved med at følge med dem og således på bedste Kierkegaard ske vis tager udgangspunkt i, hvor de er lige i dette øjeblik. En parallel, men lidt mere proaktiv tilgang er beskrevet af Hinrichsen (2006), som motionerer splittet ved kontinuerligt at foregribe klientens spring verbalt, hele tiden varmt rummende, således at klienten derved får bragt de splittede opfattelser tættere og tættere sammen. Casen Birger og Juliane: Birger og Juliane har været sammen i nogle år og har en datter. De prøver at finde en måde at tale sammen på, men det er svært, da Birger er meget fjern i sin personlighed, hvorimod Juliane er i sine følelsers vold. Når Juliane gerne vil have Birger til at gå ud med skraldeposen, undlader hun at fortælle ham det, idet hun i første omgang håber på, at han selv vil konstatere behovet for at bære posen Side 76 af 98

77 ud. I anden omgang er hun også tavs, men med en vis irritation, idet hun nu håber, at han vil forstå hendes behov for at få tømt skraldespanden NU! I tredje omgang sætter Juliane ord på, hvilket ikke går stille af, idet hun oplever, at han både er et svin i almindelighed (posen er ved at være fyldt) og over for hende i særdeleshed (han er tilsyneladende totalt uden blik for hendes behov). Birgers reaktion på Julianes italesættelse udmærker sig heller ikke ved diplomatisk snilde, og resultatet er derfor, at deres datter står i reel risiko for at blive skilsmissebarn. Birger og Juliane bliver trænet i Rosenberg-modellen, hvilket i første omgang fører til, at Juliane lærer en behageligere måde at sætte ord på sit behov for at få skraldespanden tømt, mens Birger tilsvarende lærer at formulere sine oplevelser omkring ordrer frem for blot sin mening om folk, der udsteder sådanne. I næste omgang får Juliane lært at sætte ord på sit behov for, at Birger udviser et vist mål proaktivitet i deres forhold, mens Birger får lært at sætte ord på sine følelser for Juliane. Øvelse: Sæt jer sammen to og to og find et eksempel på en situation / en formulering, der fik en af jer op med ryggen mod muren. Prøv i fællesskab at skitsere en mulig serie modtræk ud fra det gennemgåede, og prøv så at rollespille løsningen. Snak derefter kort om, hvordan I synes, det gik. Side 77 af 98

78 Der er tre kilder til information om den anden (Thomsen, 2005): 1) Det, den anden siger. 2) Det, den anden gør. 3) De følelser, der opstår i os ved kontakten. Enkelte teoretikere mener, at denne såkaldte modoverføring er en af de sikreste diagnostiske kilder i forbindelse med borderlinere (Gabbard & Wilkinson, 1996). VIII. At leve med borderlinere Håb: Især de højtfungerede - begavede - borderlinere er faktisk i stand til at analysere ting som vi andre - herunder (når de ikke er i affekt) deres egen opførsel! Det er her, vi finder vores samarbejdspartner! Strategiske overvejelser 1) Pt.s følelse af afmagt og lidelse er REEL! Uanset, hvad vi mener om opførslen, bunder den i en REEL oplevelsen hos pt. af smerte og fortvivlelse - og hvis man husker det, er det lettere at fastholde medfølelsen i kontakten med pt. Dette er både etisk fordret og, interessant nok, en terapeutisk nødvendighed for at opnå resultater (Linehan, 1993)! 2) Pt.s oplevelser er på grænsen (borderline) til at være på kant med virkeligheden. Uanset vores medfølelse, må vi ikke lade os narre til at tro, at virkeligheden er, som pt. beskriver (heller ikke kollegernes sadistiske brutalitet over for deres kunder). Hold fast i virkeligheden! 3) Pt. er på evig jagt efter alliancer, fordi de giver pt. en kortvarig følelse af, at der er nogen, der elsker dem, accepterer dem, bryder sig om dem: ER DER FOR DEM FOR EN LÆNGE- RE PERIODE! Pas på med at lade dig indfange af dette behov! Det betyder, at pt. konstant vil jage privilegier - men dem skal pt. ikke have, for tilsidst bliver man så træt af lange aftenmøder og private tlf.-opringninger, at man hader pt. - og så får vedkommende endnu en svigt-oplevelse. Giv aldrig privat tlf.-nr. eller adresse. 4) Hvis man venligt rummer pt.s følelser, giver man dem en alliancefølelse - men er stadig selv i stand til at fastsætte præmisserne. Og dette er hemmeligheden: Hold egne grænser (hvilket bedst gøres ved at udtænke dem på forhånd), men på en venlig og rummelig facon. Side 78 af 98

79 Når pt. aflyser aftalen kl , men meget gerne vil møde klokken i stedet, godkender man uden brok aflysningen, men er desværre ikke i stand til at mødes kl så man forslår en ny tid (inden for alm. arbejdstid) i stedet, indtil en ny aftale foreligger. Derved imødekommer man pt.s behov for at aflyse (som sagtens kan være en test), holder egne grænser (så man ikke brænder ud) OG viser uforanderlig rummelighed (jvf. historien om buddhistmunken og babyen). Det er ikke hensigtsmæssigt at eksplodere over for en borderliner. 5) Især de højtfungerende kan betragtes som havende to aspekter: intellekt og følelser. En god taktik er at lave en alliance med intellektet mod følelserne - men i øvrigt rumme sidstnævnte venligt medfølende. 6) Pt.s selvforagt er også reel - og det er den, pt. meget gerne vil undgå at opleve! Hjælp derfor pt. med at aflægge skylden - så er vedkommende meget mere parat til at høre, hvad du siger. 7) Grundet følelsedominansen og behovet for relation fremfor indhold, sker reelle fremskridt MEGET langsomt - og man bliver jævnligt skuffet, fordi man nu lige troede, at...! Skru ned for forventningerne! 8) Du spiller skak med en formidabel modstander!! Hvis du har arbejdet i dette felt i fem år, har du fem års deltidserfaring med borderlinere. BORDERLINEREN HAR 25 ÅRS DØGN- ERFARING!! Så tilgiv dig selv - for alle ryger i vandet med jævne mellemrum. 9) Uanset hvad, vil en dygtig borderliner alligevel fra tid til anden få en til at føle sig skyldig, utilstrækkelig, underlegen etc. Du opdager, når det sker, hvis du får hjertebanken før visse telefonsamtaler, ondt i maven ved tanken om det forestående møde etc. HVIS DET SKER: du har brug for supervision og støtte! Vend sagen med en kollega og eller din leder - for du har brug for, at nogen hjælper dig tilbage til det rette perspektiv: det er IKKE dig, der er noget i vejen med! Hvis borderlineren er så barsk ved dine grænser, er det dels, fordi pt. er dygtig (ubevidst!), dels fordi du formentlig er et pænt og almindeligt sårbart menneske - så du skal til at lære at holde paraderne oppe. NB: Sort humor er en fordel - del den gerne med en kollega, og husk, at borderlinere vil fremkalde aggressioner i dig, som det er fint at få luftet - bare ikke over for pt. Ved superborderlinere kan det være en fordel at være to på en sag - så har man nogen at dele virkelighed med. Psykopater og deslige Håb: Generelt levner psykopater ikke megen plads til optimisme, hvad angår helbredelse. De er darwinistiske supermænd, og set med deres øjne kunne de måske nok lære at være lidt me- Side 79 af 98

80 re som vi andre, men det ville ganske simpelt være en dårlig forretning. Total samvittighedsløshed og strafupåvirkelighed er groft sagt lig med total frihed! Taktik i samarbejdet: Gå ikke efter at appellere til, hvad der er rimeligt, hensynsfuldt etc. etc., for det vil kun føre til snakken-efter-munden. Gå efter at vise psykopaten, hvorfor det simpelthen er en god forretning for ham at gøre det, du foreslår. Vær hans respektfulde rådgiver så længe som muligt - for hvis han føler, at I er inde i en magtkamp, er hans eneste fokus at vinde denne. Taktik for fortsat velbefindende: Supervision/sparring - det er ikke fedt at føle sig helt alene i sådan en sag. Selvtilgivelse - accepter, at I vil "tabe" jævnligt til disse modstandere. Husk, hvordan Robert Hare blev en af verdens førende psykopat-eksperter! Centrering Ganske kort skal her nævnes Thomas Crums (1987) arbejde, baseret på den japanske kampkunst aikido 20. I denne klassiske kampkunst lærer udøverne bl.a., hvordan man forsvarer sig mod en angriber med en katana (det japanske samuraisværd, hvis klinge kan sammenlignes med et barberblad på trekvart meter) uden våben, uden vrede, og uden at modstanderen påføres skade. Udover teknik kræver dette i nok så høj grad, at udøverens sind er i stand til at bevare roen under meget stærkt psykisk pres; derfor har man udviklet også mental-teknikker, hvis formål er at sikre nævnte ro. I al sin enkelhed arbejdes der dels med vejrtrækningen, således at denne bliver meget dyb og kongruent, dels med sindets afspændte opmærksomhed mindfulness på ens centrum, hvorved det bliver muligt at forholde sig fattet og fuldt fleksibel, også under pres. Jævnlig 20 For en kort beskrivelse heraf, se eksempelvis Side 80 af 98

81 træning af denne art, hvor træningspartnerne tester hinandens centrering og dermed hjælper hinanden med at opdage, hvornår fokus ikke er stærkt nok, fører til generalisering også overfor andre områder, herunder spørgsmålet om, hvordan man bedst forholder sig til konflikter. Crums (1987) arbejde handler om, hvordan dette trænes på en måde, som sikrer hurtig og direkte omsætning til hverdagen, f.eks. i forhold til kundekontakt eller medarbejderledelse. Side 81 af 98

82 Vejen til indre ro og balance i dette arbejdsfelt - de fire S er: Supervision hos folk, der ved, hvad feltet handler om; Samordning & -spil med de øvrige professionelle omkring klienten; Sparring med kolleger gerne i form af reflekterende teams; og psykoedukation også til de professionelle: relevant efteruddannelse! Og glem aldrig: For personlighedsforstyrrede mennesker handler al kommunikation om dem selv og deres relationer!! Side 82 af 98

83 Appendiks Å: Prototyper for Cluster B-forstyrrelserne Her følger de fire relevante prototyper, som Westen-gruppen har lavet (Westen & Shedler, 1999; Shedler & Westen, 2004; Westen & Bradley, 2005; Westen, Sheder & Bradley, 2006): Prototype for Borderline (Efter Shedler & Westen, 2004, s. 1358; formatet følger Westen, Shedler & Bradley, 2006): Patienter, som passer til denne prototype, er tilbøjelige til at miste kontrollen over deres følelser og lande i ekstreme tilstande af angst, tristhed, raseri, opstemthed etc. De er tilbøjelige til at føle sig ulykkelige, nedtrykte eller modløse, og deres selvopfattelse handler ofte om utilstrækkelighed, mindreværd og fiasko. De frygter, at de vil blive afvist eller svigtet/forladt af de mennesker, der betyder noget for dem følelsesmæssigt. De har svært ved at trøste eller berolige sig selv, når de er fortvivlede de har brug for et andet menneske til at hjælpe med at regulere følelser. De er tilbøjelige til at føle sig hjælpeløse, magtesløse eller underkastet ydre kræfter, som de ikke kan kontrollere. De er tilbøjelige til (bevidst eller ubevidst) at være vrede eller fjendtlige, men også til at være ængstelige. Når de møder kritik, er de tilbøjelige til at blive rasende eller føle sig ydmyget. De er tilbøjelige til at være dependente og har brug for megen accept og anerkendelse. De føler sig ofte misforståede, behandlet dårligt eller gjort til ofre. De er tilbøjelige til at blive irrationelle, når de er følelsesmæssigt påvirkede, og i de tilfælde kan deres funktionsniveau være mærkbart nedsat. De havner ofte i magtkampe. De er tilbøjelige til katastrofetænkning til at se problemer som forfærdelige, uløselige etc. Deres følelser skifter hurtigt og uforudsigeligt. De mangler et stabilt billede af hvem de er eller hvad de gerne ville være/blive deres holdninger, værdier, mål og syn på sig selv kan være ustabilt og i forandring. de er tilbøjelige til at føle sig som udstødte elelr som outsider som om de ikek rigtig hører til. De er tilbøjelige til at udtrykke intens og upassende vrede ude af proportioner med situationen. Vurdering: Vælg, i hvor stort omfang patienten passer til ovenstående beskrivelse: 5. Passer meget godt; patienten er et skoleeksempel på Diagnose denne forstyrrelse; et prototype-tilfælde. 4. Passer godt; patienten har denne forstyrrelse; diagnosen Diagnose passer til patienten. 3. Klare lighedstræk. Patienten har centrale træk af denne Træk forstyrrelse. 2. Visse lighedstræk. Patienten har mindre betydningsfulde træk af denne forstyrrelse. 1. Ingen eller næsten ingen lighedstræk. Beskrivelsen passer ikke på patienten Prototype for Histrionisk (Westen & Co.): Vurdering: Vælg, i hvor stort omfang patienten passer til ovenstående beskrivelse: 5. Passer meget godt; patienten er et skoleeksempel på Diagnose denne forstyrrelse; et prototype-tilfælde. Side 83 af 98

84 4. Passer godt; patienten har denne forstyrrelse; diagnosen passer til patienten. 3. Klare lighedstræk. Patienten har centrale træk af denne forstyrrelse. 2. Visse lighedstræk. Patienten har mindre betydningsfulde træk af denne forstyrrelse. 1. Ingen eller næsten ingen lighedstræk. Beskrivelsen passer ikke på patienten Diagnose Træk Prototype for Narcissistisk (Westen & Co.): Vurdering: Vælg, i hvor stort omfang patienten passer til ovenstående beskrivelse: 5. Passer meget godt; patienten er et skoleeksempel på Diagnose denne forstyrrelse; et prototype-tilfælde. 4. Passer godt; patienten har denne forstyrrelse; diagnosen Diagnose passer til patienten. 3. Klare lighedstræk. Patienten har centrale træk af denne Træk forstyrrelse. 2. Visse lighedstræk. Patienten har mindre betydningsfulde træk af denne forstyrrelse. 1. Ingen eller næsten ingen lighedstræk. Beskrivelsen passer ikke på patienten Prototype for Antisocial/Psykopat (Westen, Shedler & Bradley, 2006): Patienter, som passer til denne prototype, er tilbøjelige til at være bedrageriske og til at lyve og vildlede andre. De udnytter andre, investerer meget lidt i moralske værdier og ser ikke ud til at føle anger over at have skadet andre. De er tilbøjelige til at manipulere med andres følelser for at opnå det, de gerne vil have; til at være ubekymrede om konsekvenserne af deres handlinger (de ser ud til at føle sig immune eller usårlige); og til at være hensynsløst ligeglade med andres rettigheder, ejendom eller sikkerhed. De har ringe empati og ser ud til at være ude af stand til at forstå eller agere ud fra andres behov og følelser, medmindre de tilfældigvis svarer til deres egne. Mennesker, der passer til denne prototype, er tilbøjelige til at handle impulsivt, uden hensyn til følgerne. De er tilbøjelige til at være upålidelige og uansvarlige (f.eks. ved ikke at opfylde deres arbejdsmæssige eller økonomiske forpligtelser), til at deltage i kriminelle handlinger, og til at have et alkoholmisbrug. De er tilbøjelige til at være vrede eller fjendtlige, til at havne i magtkampe og til at nyde at optræde sadistisk eller aggressivt over for andre. De er tilbøjelige til at lægge skylden for deres egne fiaskoer og fejl over på andre og mener, at deres problemer helt og holdent skyldes ydre faktorer. De har ringe indsigt i deres egne motiver, adfærd etc. De kan jævnligt overbevise andre om, at de har forpligtet sig til forandring, men derefter vende tilbage til deres gamle, utilpassede adfærd, idet de ofte overbeviser andre om, at denne gang er det anderledes. Vurdering: Vælg, i hvor stort omfang patienten passer til ovenstående beskrivelse: 5. Passer meget godt; patienten er et skoleeksempel på Diagnose denne forstyrrelse; et prototype-tilfælde. Side 84 af 98

85 4. Passer godt; patienten har denne forstyrrelse; diagnosen passer til patienten. 3. Klare lighedstræk. Patienten har centrale træk af denne forstyrrelse. 2. Visse lighedstræk. Patienten har mindre betydningsfulde træk af denne forstyrrelse. 1. Ingen eller næsten ingen lighedstræk. Beskrivelsen passer ikke på patienten Diagnose Træk Side 85 af 98

86 IX. Appendiks 1: Oversat uddrag (kapitel 1) af Rachel Reilands Get Me Out of Here : Jeg var ensom og rastløs. Jeg styrede hen mod telefonen. - Øhm.. er Tim der? - Lige et øjeblik, så skal jeg se, om han stadig er her, Rachel. Hvor jeg dog hadede den sekretær. Måden, hun altid spyttede mit navn ud på. Måden, hun altid satte mig på stand-by i evigheder og legede med mig som katten med musen, som om Tim måske ikke var der selv om hun udmærket vidste, at det var han. Hun var en skide sekretær som troede, at hun var øverstkommanderende. Og jeg var misundelig på hende. Luder. - Det er Tim. - Hej, Tim Dødstille. Hvad fanden havde jeg egentlig ringet til ham for at sige? Hvor var jeg dog ynkelig. - Rachel? Er du der? - Ja, jeg er her. - Øh.. hvad er det, skat? Jeg har lidt travlt her. Jeg har en aftale om en halv time. - Hvornår kommer du hjem? - Det ved jeg ikke. Jeg har en livsforsikringspræsentation om en halv time, og så skal jeg over til én omkring min annuitets-annonce; jeg regner med at tage derover ved fem-tiden. - Men så er du jo ikke hjemme før ved seks-syv-tiden. - Jeg ved det, men jeg har ikke fået lavet så meget her på det seneste.. - Og det er min skyld, ikke sandt? - Jeg sagde ikke, at det var din skyld, skat. Det er bare.. øh.. jeg må se at få gjort nogle ting. Jeg begyndte at sno telefonledningen rundt om min finger. Jeg var fristet til at sno den rundt om min hals. - Jeg er virkelig pisseirriterende, er jeg ikke. Du er irriteret på mig, ikke? Tim prøvede at beherske sig, men jeg kunne alligevel høre ham sukke. - Rachel, vær nu sød. Jeg er nødt til at tjene til livets ophold. - Som om jeg ikke laver noget? Er det det? Som om jeg er en eller anden dum husmor, som ikke laver en skid? Er det det, du prøver at sige? Endnu et suk. - Okay. Hør her, skat. Jeg er nødt til at lave den præsentation, for det er for sent at aflyse nu. Men jeg skal nok prøve at udskyde ham annuitetsfyren til i morgen. Så kommer jeg hjem klokken fire... - Nej, nej, nej! Jeg begyndte at græde. - Hvad nu? - Åh, Gud, Tim. Jeg er sådan et fjols. Sådan et pattebarn. Jeg laver intet her i huset, og her sidder jeg og vil have dig til at... Du må være så træt af mig. - Jeg er ikke træt af dig, skat. Okay? Det er jeg ikke. Hør nu, jeg er virkelig ked af det, men jeg er nødt til at smutte nu. Tårerne nåede op på fuld styrke. Gråden blev til et støn, som foldede sig ud som gennemtrængende skrig. Hvorfor fanden kan jeg ikke styre mig selv? Manden er nødt til at tjene penge. Han er sådan en dejlig fyr. Han fortjener ikke sådan én som mig der er ingen, der burde hænge på sådan én som mig! - Rachel? Rachel? Vær nu sød.. tag det roligt. Kom nu. Du vækker børnene. Naboerne vil undre sig over, hvad fanden der sker. Rachel? - Fuck dig! Er det alt, hvad du tænker på? Hvad naboerne tænker? Fuck dig! Jeg har ikke brug for dig. Jeg vil slet ikke have dig her! Til helvede med, om huset falder sammen. Til helvede med, om børnene sulter. Jeg er skideligeglad. Og jeg har ikke brug for alt dit pis! - Rachel, hør nu. Jeg aflyser livsforsikringshalløjet, og jeg er hjemme om et par minutter. Okay? - Du må virkelig hade mig, hulkede jeg. Du hader mig, gør du ikke? - Nej, skat, sukkede han hørligt. Jeg hader dig ikke. Side 86 af 98

87 Side 87 af 98

88 X. Appendiks 2: Oversat uddrag af Freeman & Rigby (2003) case-eksemplet Eddie, en 6-årig dreng med borderline-træk: Da [Eddies] forældre først mødte skolepsykologen, var de efter sigende uvillige til at acceptere henvisningen [til en klinisk psykolog]. Selvom Dr. White [Eddies far] var stille, var fru White [Eddies mor] vred og gik til angreb på læreren, skolepsykologen, skolen, skolesystemet og uddannelse i bred almindelighed. Ved flere lejligheder måtte hendes mand berolige hende. Hun truede talrige gange med at få alles eksamenspapirer etc. undersøgt i fuld offentlighed, krævede at se specifik dokumentation for enhver af de handlinger, hendes søn blev anklaget for, og satte spørgsmålstegn ved lærerens evne til at omgås hendes søn ( Han er bedre begavet end de fleste børn ; Han kommer fra en bedre familie ; Vi har gode forbindelser inden for uddannelsessystemet ; Han beskytter sig selv mod det laverestående segment på jeres skole ). Hvis hendes søn rent faktisk havde gjort, hvad der blev beskrevet, var det, fordi han var blevet provokeret af andre børn. Skolepsykologen besluttede så at trække sin henvisning. Fru White forlangte at få at vide, hvad der ville ske, hvis hun afviste henvisningen. Hun fik at vide, at hendes søn ville blive placeret i en specialklasse for følelsesmæssigt forstyrrede børn, eftersom læreren ikke kunne styre ham under normalklasserammer. Dr. White prøvede at berolige sin kone ved at klappe hende på armen. Hendes reaktion bestod i at begynde at råbe ad manden og spørge ham: Er du på deres side? Der er ingen, der skal skade min søn! Da de først mødte den kliniske psykolog, var fru White rolig og prøvede at fremstille hele sagen som en fejl og en misforståelse. Eddie, sagde hun, var trods alt bedre begavet end de andre børn. Siden har var mere intelligent og uddannelsesmæssigt længere fremme, havde han behov for en placering i en mere avanceret klasse sammen med andre børn, så han ikke blev frustreret. Fru White bad så psykologen om på basis af den indledende samtale at skrive et brev, som retfærdiggjorde hendes vurdering og støttede hendes opfattelse af, at Eddie skulle rykkes en klasse op for at løse problemet. Hun understregede, at hun havde undervist ham i læsning siden han var to år og tog ham med på museer. Psykologen nedskrev disse oplysninger og stillede så flere spørgsmål, som hurtigt påkaldte sig fru Whites vrede. - Hvad laver Eddie, når han bare vil have det sjovt? - Så tilbringer han tiden sammen med mig. Vi leger, spiller spil, ser fjernsyn og læser sammen. - Har Eddie nogen venner i kvarteret? - Hvorfor? Hvorfor skulle han lege med de bøller? De tilhører underklassen og ville ikke kunne påskønne hans selskab. - Bekymrer det dig, at han ikke har nogen social omgangskreds udover dig? - Det vil han have masser af tid til, når jeg er væk. På nuværende tidspunkt har han brug for mig. Psykologen spurgte så om hendes graviditet og fødsel, og om Eddies udviklingsforløb. Dette gjorde fru White meget mistænksom. - Hvorfor stiller du de spørgsmål? Hvorfor skulle det være nødvendigt? Du er meget grænseoverskridende. Det eneste, du skal gøre, er at skrive det pokkers brev. Når du stiller spørgsmål, som ikke vedkommer dig, er det så, fordi du prøver på at retfærdiggøre det skyhøje honorar, du presser ud af os? (På dette tidspunkt prøvede hendes mand at berolige hende. Hun sendte ham et isnende blik, og han trak sin hånd til sig igen, hvorefter hun fortsatte). Det her er aftalt spil, ikke sandt? Du og ham tåben fra skolen har allerede aftalt, hvad I har tænkt jer at gøre, ikke sandt? Jeg siger det lige ud, og jeg sværger ved Gud, at du ikke får lov til at skade mit barn. - Jeg kan sagtens forstå, hvor ubehageligt alt det her må være for jer. Jeg kan fuldt ud forstå, hvor chokerende det må have været for jer at blive kaldt til møde på skolen. Jeg har set skolepapirerne, og jeg er enig: Eddie er ufatteligt godt begavet og uddannelsesmæssigt langt foran. I det omfang jeg kan, vil jeg gerne hjælpe jer med at håndtere skolen i forhold til disse ting. Fru White og Dr. White: Jeg har intet ønske om at skade jeres barn. Jeg har ingen dagsorden udover at samle oplysninger og finde ud af, hvordan jeg kan hjælpe jer. Jeg arbejder for og sammen med jer. Enhver indsats, jeg yder, vil være til støtte for jer og til støtte for jeres søn. Men for at kunne gøre dette, har jeg brug for alle de oplysninger, I kan dele med mig. Jeg er nødt til at kunne fremlægge sagen på jeres og på Eddies vegne over for skolen. (På dette tidspunkt skete der en radikal forandring med fru White. Hendes toneleje, ansigt og det, hun sagde, ændrede sig:) - Tak. Vi vidste, at vi kunne stole på dig. Hvad har du brug for at vide? Side 88 af 98

89 XI. Anbefalet litteratur for professionelle: Denne lille litteraturliste omfatter bøger (og en enkelt film), som man som professionel vil have stor nytte af at sætte sig ind i. Side 89 af 98