Caserapport om Relationel koordination i Region Nord. Koordinering af samarbejdet omkring medicinske problemstillinger hos ortopædkirurgisk patienter

Transkript

1 Caserapport om Relationel koordination i Region Nord Koordinering af samarbejdet omkring medicinske problemstillinger hos ortopædkirurgisk patienter Ortopædkirurgisk Afdeling og Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Forord Dette er en caserapport i projekt Fra begreb til bundlinie - hvordan øger vi den relationelle koordinering? vedrørende projekt Koordinering af samarbejdet omkring medicinske problemstillinger hos ortopædkirurgisk patienter udført i samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling og Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Caserapporten beskriver evalueringsaktiviteter, den enkelte case, resultater og konklusion. Caserapporten er IKKE den endelige evalueringsrapport for projekt Fra begreb til bundlinie - hvordan øger vi den relationelle koordinering?. Det er alene en kort afrapportering over de enkelte delprojekter (cases). Caserapporten er ikke del af projektets formelle leverancer og skal ses som en struktureret notesamling for en specifik case. Projektet er støtte af Videncenter for Velfærdsledelse. Region Nordjylland har været projektejer og hovedansøger, DTU Management Engineering har leveret evaluering af projektet. Rapporten er skrevet af Seniorforsker Kasper Edwards, DTU Management Engineering, kaed@dtu.dk Projektbeskrivelse Mange og især ældre ortopædkirurgiske patienter har medicinske lidelser ud over deres umiddelbare ortopædkirurgiske problem. Som ortopædkirurgiske patient er det umiddelbare fokus naturligt at løse den akutte ortopædkirurgiske problemstilling og dermed har der ikke fokus på patientens medicinske lidelser. Dette har betydet at nogle patienter har oplevet at 1

2 deres medicinske lidelser er kommet ud af kontrol under indlæggelsesforløbet. Dette kan have medført gener, komplikationer og forlænget indlæggelse m.v. og var ønskeligt at undgå. Det grundlæggende problem har været, at der i en ortopædkirurgisk afdeling ikke var medicinsk specialviden som tidligt i forløbet observerer og justerer en medicinsk problemstilling under opsejling. Den medicinske problemstilling kunne derfor udvikle sig fra normal og let håndterlig ubalance, f.eks akut nyresvigt, hjerteflimmeren, vand i lungerne o.lign. Handling ville typisk have været at revirere medicinsk tilsyn en procedure som i sig selv kunne være langsommelige og forsinkende. Ortopædkirurgisk og Endokrinologisk afdeling har sammen gennemført et projekt for netop at løse denne udfordring. Projektet har lavet to ændringer: 1) Endokrinologer skulle gå stuegang på ortopædkirurgisk afdeling 2) Forstuegang med deltagelse af ortopædkirurger og endokrinologer Projektets formål Projektet formål har været: At sikre den ortopædkirurgiske patient med en medicinsk problemstilling et optimalt indlæggelsesforløb, hvor der tages højde for alle facetter i patientens sygdomsbillede At skabe gode og bæredygtige samarbejdsrelationer, der vil udfordre normer, kulturer og interesser i to afdelinger og de berørte faggrupper Beskrivelse af den ændrede struktur med medicinsk stuegang og forstuegang Alle hverdage møder en endokrinologisk speciallæge til morgenkonference og forstuegang hvor medicinske problemstillinger identificeres. Efterfølgende går endokrinologerne stuegang på de identificerede problemstillinger, følge op og igangsætter behandlinger. Endokrinologen er tilstede i ortopædkirurgisk afdeling fra kl og der afgives dermed lønkompensation til speciallæge fra endokrinologisk afd. Det har fra starten være hensigten at benytte netop en speciallæge for at sikre at de medicinske problemstillinger kunne håndteres med det samme, uden brug af bagvagt. Det er ikke den samme person som afgår til ortopædkirurgisk afdeling hver gang. Der blev lavet en rotationsordning i endokrinologisk afdeling som medfører at en endokrinologisk speciallæge typisk er i ortopædkirurgisk afdeling 2-3 gange om måneden. Projektforløb Projektet blev indledt med en aftale mellem de to afdelinger om at afprøve konceptet om medicinsk stuegang på ortopædkirurgisk afdeling. Den nye struktur blev udmeldt og diskuteret i de respektive afdelinger og dernæst startet op. Der er blevet gjort et omfattende arbejde i hver af afdelingerne for at forklare og motivere personalet til at støtte op om projektet. I ortopædkirurgisk afdeling blev der udviklet og implementeret et system for struktureret forstuegang. Forstuegangen var implementeret inden de første endokrinologer begyndte at gå stuegang på ortopædkirurgisk afdeling. 2

3 Gennemførte evalueringsaktiviteter Lederinterview med Ledende overlæge Hans Peter Jensen, 29. maj 2012 Data fra Baseline og Follow-up spørgeskema modtaget den 15. nov Besøg og opfølgende interview: 17. oktober Historieværksted gennemført den 27. marts 2013 med en ortopædkirurgisk læge, en ortopædkirurgisk sygeplejerske og en endokronologisk læge. Interview med Overlæge Jenna Rosenqvist Ibsen og Viceklinikchef Charlotte Buch Gøthgen den 27. marts Data Performancemål Antal medicinske tilsyn er valgt som performancemål og opgjort for 10. juli til 10. oktober hhv og Medicinske tilsyn rekvireres elektronisk og der er tillid til at de rapporterede afspejler realiteterne. Medicinske tilsyn rekvireres når ortopædkirurgiske patienter kræver tilsyn fra de medicinske specialer. Dette betyder også at ikke alle tilsyn kan håndteres af endokrinologiske speciallæger og det nye system kan ikke fjerne alle medicinske tilsyn. Medicinske tilsyn Ændring -63 % Spørgeskemaundersøgelse og svarprocenter De relevante faggrupper i projektet har været: Ortopædkirurger, ortopædsygeplejersker, ortopæd SOSU, Endokrinologer, ortopæd sekretær. Disse faggrupper har været inviteret til at deltage i spørgeskemaundersøgelsen. Hhv. 182 og 182 medarbejdere har været inviteret pr. til at deltage i spørgeskemaundersøgelsen før og efter. Svarprocenten ved førundersøgelsen var 41 % og svarprocenten ved efterundersøgelsen var 44 % Svarprocenten har været lav og giver anledning til bekymring om hvorvidt målingerne er repræsentative. Måling af relationel koordination I det følgende præsenteres resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen der har målt relationel koordination og social kapital. Der præsenteres fire snit på data: 1) Relationel koordinationsmatrix, 2) Relationel koordination for alle faggrupper, 3) relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper og 4) relationel koordination vurderet af faggruppen selv. Værdierne af relationel koordination, skal vurderes på følgende måde: 3

4 Indenfor en gruppe 4-4,5 point (Under 4 er svagt, mere end 4.5 er stærkt) Mellem arbejdsgrupper 3,5-4 point (Under 3.5 er svagt, mere end 4 er stærkt) Mellem organisationer 3-3,5 point (Under 3 er svagt, mere end 3.5 er stærkt) Ændringer i relationel koordination under 0,2 point vurderes som uændret relationel koordination. Signifikans er kun beregnet for ændringerne og T-test er anvendt hertil med p<=0,05. Relationel koordinationsmatrix Relationel koordinations matrixen viser den samlede relationel vurdering af en faggruppes vurdering af den anden og omvendt. Matrixen kan dermed bruges til at vurdere om der er symmetri i relationel koordination mellem to faggrupper. Relationel koordination mellem faggrupper med forskellig status vil normalt have en begrænset asymmetri. Ortopæd Ortopæd Ortopædkirurger Ortopæd SOSU Endokrinologer sygeplejersker sekretærer Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Ortopædkirurger 3,68 3,62-0,06 3,75 3,78 0,03 3,25 3,21-0,04 3,27 3,55 0,28 2,51 2,67 0,16 Ortopæd sygeplejersker 3,02 3,27 0,25 3,89 3,96 0,07 3,42 3,54 0,12 3,42 3,91 0,49 1,97 1,86-0,11 Ortopæd SOSU 2,79 2,54-0,25 4,02 3,71-0,31 3,95 3,83-0,12 2,93 2,83-0,1 2,17 1,89-0,28 Endokrinologer 2,95 2,14-0,81 3,57 3,71 0,14 2,29 3,71 1,42 1,67 2,29 0,62 3,71 3,86 0,15 Ortopæd sekretærer 3,67 3,95 0,28 3,22 4,05 0,83 2,16 3,04 0,88 4,37 4,43 0,06 2,17 2,93 0,76 Figur 1: Relationel koordination matrix, Tallene viser hvordan faggrupperne i den højre kolonne vurderer relationel koordination for faggrupperne i de øvrige kolonner. Signifikante ændringer >=0,2 point er farvet. Ortopædsygeplejerskernes vurdering af endokrinologerne er steget betydeligt og er gået fra god til stærk (>3,5) for relationel koordination mellem organisationer. Eftermålingen ligger på niveau med god relationel koordination inden for en arbejdsgruppe. Ortopædsekretærerne vurderes lavt af ortopædkiruger, sygeplejeresker og SOSU til trods for at de tilhører afdelingen. Endokrinologerne vurderer sekretærerne som stærk relationel koordination (>3,5). Det er bemærkelsesværdigt at afdelingens eget personale vurderer sekretærerne lavere end endokrinologerne. Relationel koordination vurderet af alle faggrupper Relationel koordination vurderet af alle faggrupper viser de 7 dimensioner af relationel koordination for hver faggruppe, vurderet af alle faggrupper dvs. inkl. faggruppen selv. God relationel koordination mellem faggrupper i samme afdeling er 3,5 4 point. Ortopædkirurger Ortopædsygeplejersker Ortopæd SOSU Endokrinologer Ortopædsekretær Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Frequent Communication 3,26 3,33 0,07 3,9 3,99 0,09 3,17 3,12-0,05 2,78 3,12 0,34 1,58 1,62 0,04 Timely Communication 3,32 3,33 0,01 3,79 3,86 0,07 3,12 3,17 0,05 3,21 3,52 0,31 1,88 1,95 0,07 Accurate Communication 3,45 3,54 0,09 3,52 3,67 0,15 2,87 3,06 0,19 3,64 3,94 0,3 2,03 1,95-0,08 Problem-Solving communication 3,24 3,46 0,22 3,63 3,67 0,04 3,18 3,22 0,04 3,78 4,02 0,24 2,92 2,94 0,02 Shared Knowledge 3,39 3,39 0 3,62 3,9 0,28 2,93 3,41 0,48 3,09 3,56 0,47 2,12 2,42 0,3 Shared goals 3,22 3,32 0,1 3,75 3,84 0,09 3,29 3,46 0,17 3,58 3,99 0,41 2,33 2,31-0,02 Mutual respect 3,49 3,67 0,18 4,01 4,1 0,09 3,76 4,06 0,3 3,49 3,86 0,37 3,2 3,44 0,24 Relational Coordination 3,34 3,43 0,09 3,75 3,87 0,12 3,19 3,36 0,17 3,37 3,72 0,35 2,29 2,38 0,09 Figur 2: Værdier for de 7 dimensioner af relationel koordination for alle faggrupper, signifikante ændringer over 0,2 er farvet. Ortopædkirurgerne ligger generelt svagt (<3,5 point) og selvom der er tendens til forbedring er denne for lille til at være betydende og heller ikke signifikant. 4

5 Ortopædsygeplejerskerne har god relationel koordination (3,5-4 point) og udmærker sig ved stærk gensidig respekt. Delt viden stiger betydeligt og signifikant i projektet, hvilket tilskrives det øgede faglige fokus og diskussion af medicinske problemstillinger. OrtopædSOSU har svag relationel koordination (<3,5 point) for alle dimensioner undtaget delt viden. Delt viden stiger ligeledes betydeligt og signifikant i projektet. Gensidig respekt vurderes godt før og stærkt efter projektet med en betydelig og signifikant stigning i projektet. Forøgelsen af delt viden henføres ligeledes til afdelingens øgede fokus på medicinske problemstilling hvor særligt sygeplejersker og SOSU er opsøgende. Endokrinologerne har før projektet en svag til god relationel koordination (god er 3-3,5 point), med undtagelse af delt viden som er stærk. Efter projektet stiger endokrinologernes relationelle koordination betydeligt og signifikant på 5 ud af 7 dimensioner. De tre relationelle dimensioner delt viden, fælles mål og gensidig respekt stiger voldsomt. De to kommunikative dimensioner problemløsende kommunikation og kommunikationsfrekvens stiger betydeligt og signifikant. Generelt er den relationelle koordination steget fra god til stærk på alle dimensioner. Den relationelle koordination efter er næsten på højde med hvad der forventes inden for en gruppe dvs. en tæt relation med høj grad af fælles forståelse af opgaven og hvordan den løses. Sekretærerne vurderes meget svagt på de kommunikative dimensioner (<3,5) med ubetydelig ændring mellem før og efter-målingen. De relationelle dimensioner ligger højere end de kommunikative men stadig svagt i forhold til at sekretærerne er en del af afdelingen. Vurderingen af sekretærerne bør give anledning til overvejelser. Relationel koordination vurderet af faggruppens egne medlemmer Her er det alene faggruppens egen vurdering af sig selv som præsenteres f.eks. sygeplejerskers vurdering af sygeplejersker. God relationel koordination inden for en faggruppe i en afdeling er 4-4,5 point. Ortopædkirurger Ortopædsygeplejersker Ortopæd SOSU Endokrinologer Ortopædsekretær Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Frequent Communication 3,55 3,47-0,08 4,19 4,11-0, ,44 1,75 0,31 Timely Communication 3,77 3,69-0,08 3,74 3,86 0,12 3,67 4 0,33 1,33 1-0,33 1,78 2 0,22 Accurate Communication 3,81 3,75-0,06 3,56 3,75 0,19 3,67 3,4-0, ,67 2,13 0,46 Problem-Solving communication 3,48 3,53 0,05 3,78 3,75-0,03 3,83 3,4-0, ,78 3,5 0,72 Shared Knowledge 3,84 3,53-0,31 3,81 4,14 0, ,33 2 0,67 1,78 3,76 1,98 Shared goals 3,55 3,53-0,02 3,93 3,86-0,07 4,17 3,8-0,37 1,67 4 2,33 2,22 3,5 1,28 Mutual respect 3,77 3,86 0,09 4,26 4,29 0,03 4,33 4,2-0,13 2,33 4 1,67 3,56 4,25 0,69 Relational Coordination 3,68 3,62-0,06 3,89 3,96 0,07 3,95 3,83-0,12 1,67 2,29 0,62 2,17 2,93 0,76 Figur 3: Relationel koordination vurderet af faggruppens egne medlemmer, signifikante ændringer over 0,2 er farvet. Ortopædkirurgerne vurderes til at have svag relationel koordination på alle dimensioner (<4 point). Ortopædsygeplejerskerne vurderes til at have svag til god relationel koordination med kommunikationsfrekvens og gensidig respekt som de eneste dimensioner som vurderes til god. Ortopæd SOSU vurdere til at have god relationel koordination på 4 ud af 7 dimensioner før og efter. 5

6 Antallet af besvarelse for endokrinologer er for lille til at der kan kommenteres på resultaterne. Ortopædsekretærene vurderes igen meget svagt. Dog sker der en betydelig og signifikant forbedring på videndeling. Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper Her vurderes en faggruppe af de øvrige faggrupper dvs. faggruppens egen vurdering af sig selv indgår ikke i beregningen. God relationel koordination mellem arbejdsgrupper i samme afdeling er 3,5-4 point. Figur 4: Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper, signifikante ændringer over 0,2 er farvet.. Ortopædkirurgerne vurderes til at have svag relationel koordination (<3,5 point) af de øvrige faggrupper. Ortopædsygeplejerskerne vurderes til at have god relationel koordination (3,5-4 point) af de øvrige faggrupper. OrtopædSOSU har generelt svag relationel koordination med undtagelse af gensidig respekt. Der er sket betydelige og signifikante forbedringer af dimensionerne delt viden og gensidig respekt. Dette tilskrives den øgede faglige diskussion om medicinske problemstillinger. Endokrinologerne ligger før godt til stærkt på 6 ud af 7 dimensioner og kun lavt (<3 point) på dimensionen rettidig kommunikation. Efter projektet ligger alle dimensioner af relationel koordination godt til stærkt (>3,5 point). Ortopædsekretærernes relationelle koordination er kun 2,32 efter hvilket er meget svagt og burde ligge mellem 3,5 og 4 point. Social kapital Ortopædkirurger Ortopædsygeplejersker Ortopæd SOSU Endokrinologer Ortopædsekretær Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Frequent Communication 3,07 3,22 0,15 3,74 3,93 0,19 3,1 3,06-0,04 2,85 3,14 0,29 1,6 1,61 0,01 Timely Communication 3,02 3,04 0,02 3,82 3,85 0,03 3,07 3,12 0,05 3,28 3,55 0,27 1,9 1,95 0,05 Accurate Communication 3,22 3,38 0,16 3,5 3,62 0,12 2,8 3,04 0,24 3,74 3,98 0,24 2,07 1,93-0,14 Problem-Solving communication 3,07 3,4 0,33 3,55 3,62 0,07 3,13 3,21 0,08 3,81 4,04 0,23 2,94 2,88-0,06 Shared Knowledge 3,09 3,27 0,18 3,51 3,77 0,26 2,84 3,37 0,53 3,16 3,58 0,42 2,16 2,32 0,16 Shared goals 3 3,16 0,16 3,65 3,83 0,18 3,21 3,43 0,22 3,66 3,99 0,33 2,34 2,18-0,16 Mutual respect 3,29 3,51 0,22 3,88 4 0,12 3,71 4,05 0,34 3,53 3,86 0,33 3,15 3,35 0,2 Relational Coordination 3,11 3,28 0,17 3,66 3,80 0,14 3,12 3,33 0,20 3,43 3,73 0,30 2,31 2,32 0,01 Der er ingen signifikant forskel på social kapital før og efter projektet men social kapital er lavere end det nationale gennemsnit. National Måling chorde Før Efter Ændring Tillid 63,82 59,34-4,48 67,01 Retfærdighed 51,15 52,56 1,41 59,23 Social kapital 57,48 55,85-1,63 63,12 6

7 Kvalitative data - Historieværksted De kvalitative data er beskrivelser af ændringer i afdelingen som blev beskrevet i under historieværkstedet. Betydningsfulde begivenheder og ændringer i afdelingen Fokus på medicinske problemstillinger tilstedeværelsen af en mediciner giver automatisk øget fokus på de medicinske problemstillinger. Der bliver generelt taget bedre hånd om de medicinske problemstillinger. Færre medicinske tilsyn tidligere blev de medicinske problemstillinger løst med tilsyn. Nu bliver de løst med de samme af de medicinske læger. Det har stor betydning for hvor hurtigt patienten bliver behandlet. Tidligere nåede patienten at blive dårlig inden tilsynet nåede frem, hvilket kunne tage 3 dage. Nu kan man bare spørge medicinerne og behandlingskvaliteten er bedre. Hurtigere vej til løsning Tilstedeværelsen af medicinere betyder at tvivl og problemer bliver løst hurtigt. Det fanges som regel på forstuegangen og ellers i det tidsrum hvor medicinerne er på afdelingen. Sygeplejersker mere opmærksomme på blodprøvesvar Løbende sparring med medicinerne gør at sygeplejerskerne bedre ved hvad de skal se efter i blodprøvesvar. Dette er en løbende uddannelsesproces Unge læger får en bedre forståelse for af flere medicinske problemer Tidligere har de unge læge haft en bedre medicinsk faglighed, men nu har de som regel ingen. Nu er der mulighed for at sparre med medicinerne. Tilstedeværelsen af medicinere betyder at det opleves at der er tid til at spørge om medicinske problemer. Bedre styring af blodsukker Endokrinologerne styre nu blodsukkeret 100 % Det giver en oplevelse af at der er styr på patienterne. Det giver ro blandt personale, patient og pårørende. Bagsiden er, at der er et kompetencetab hos ortopædlægerne i afdelingen, mens sygeplejerskerne oplever øget faglighed. Ressourcer Projektet medfører et ressourcetræk i endokrinologisk afdeling idet en seniorlæge går 50 % af tiden hver dag. Dette giver øget belastning på de øvrige endokrinologer. Der er muligvis tilført penge, men en ekstra person er ikke tilført. Mere positiv kontakt til andre faggrupper Samarbejdet med andre faggrupper giver en god forståelse af hvad de kan og hvordan man kan hjælpe hinanden. Dette er både socialt og strukturelt dvs. forstuegangen. Der har udviklet sig en form og struktur hvor faggrupperne ved hvad de kan forvente og hvilket niveau problemer og diskussioner skal have. Glæde ved supervision Det er givende at lære fra sig mellem faggrupperne. Ændringer i arbejdsprocesser og udstyr Forstuegang dette er den væsentligste ændring og beskrevet i det foregående punkt. Der ventes ikke på tilsyn som nævnt tidligere kan de fleste medicinske problemstillinger Det er lettere at få tilsyn fra andre medicinske specialer når det tilkaldes af en endokrinolog - de er mere præcise i deres kommunikation Sygeplejere løser problemer uden om ortopædlægerne tilstedeværelsen af endokrinologer har betydet at sygeplejerskerne kan handle på de medicinske problemer udenom ortopædkirurgerne. 7

8 Ændringer i samarbejde og relationer til kolleger Der føles ikke så langt over til medicinerne der har tidligere været lang fysisk og psykisk afstand til medicinerne. Nu er de nærværende Kender bedre Endokrinologernes arbejdsområde bedre forståelse for endokrinologernes kompetencer og hvordan de kan bruges Mindre konflikter mellem ortolæger og sygeplejersker tidligere kunne blodprøver der var lidt træls blive mødt med at der skulle bestilles nye til næste dag. Nu bliver er handlet på det med det samme. Sygeplejersker har fået større viden og kan bedre argumentere for at der kan være et problem. Mere klar over hvad faggrupperne kan forvente af hinanden. Større forventninger Ortopædafdelingen har i projektet øget deres forventninger til hvad medicinerne kan løse. God stuktur i samarbejde med sygeplejersker forstuegangen giver overblik over hvem man skal arbejde med og om hvilke problemer. Bedre relation mellem ortolægers faglige vurdering forstuegange har stor betydning for faglig sparing Diskussion og konklusion Ortopædkirurgisk Afdeling og Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital har gennemført projekt Koordinering af samarbejdet omkring medicinske problemstillinger hos ortopædkirurgisk patienter. De to væsentligste ændringer i projektet er: 1) Endokrinologer skulle gå stuegang på ortopædkirurgisk afdeling 2) Forstuegang med deltagelse af ortopædkirurger og endokrinologer Projektet formål har været: At sikre den ortopædkirurgiske patient med en medicinsk problemstilling et optimalt indlæggelsesforløb, hvor der tages højde for alle facetter i patientens sygdomsbillede At skabe gode og bæredygtige samarbejdsrelationer, der vil udfordre normer, kulturer og interesser i to afdelinger og de berørte faggrupper Projektet har øget den relationelle koordination og alle signifikante ændringer er positive. Særligt er den relationelle koordination for endokrinologerne steget betydeligt og signifikant. Der skal dog tages forbehold for den lave svarprocent (hhv. 41 % og 44 %), som medfører at de målte ændringer ikke nødvendigvis er repræsentative for den samlede respondentgruppe. I projektperioden er antallet af medicinske tilsyn faldet med 63 % dvs. fra 70 til 26 målt i samme tre-måneders periode 2011 og Faldet i medicinske tilsyn tilskrives primært den medicinske stuegang på ortopædkirurgisk afdeling som opdager og håndterer de medicinske problemstillinger. Behandlingskvaliteten for medicinske problemstillinger er øget i den forstand at de håndteres tidligere i sygdomsforløbet end tidligere. Dette giver mere ro fordi patienter, pårørende og sygeplejersker opfatter at de medicinske problemstillinger er under kontrol. 8

9 Den øgede medicinske kompetence har medført et generelt kompetenceløft idet medicinske problemstillinger nu diskuteres løbende og ortopædpersonalet lærer heraf. På et enkelt område er der dog et kompetencetab idet kontrol af blodsukker nu helt er overtaget af endokrinologerne, hvilket medfører at ortopæd læger og sygeplejersker ikke bruger denne kompetence længere. Der er opstået en klar forståelse for hvad hhv. ortopæd og endokrinologer kan bruge hinanden til og hvordan. Dette har givet et stærkt samarbejde til gavn for både patienter og personale. Stigningen i relationel koordination og det positive samarbejde er ikke fordi enkeltpersoner har udviklet et godt samarbejde. En endokrinolog er kun på ortopædkirurgisk afdeling 2-3 gange om måneden. Strukturen omkring samarbejdet har været afgørende og særligt den systematiske forstuegang tillægges betydning herfor. Forstuegangen betyder at der er en ramme og struktur som understøtter samarbejdet omkring patienter med medicinske problemstillinger. 9