Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme"

Transkript

1 Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Styrelsen har den 11. marts 2019 partshørt Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk april 2019 Sagsnr /1. / Reference mjlp T E sjur@stps.dk Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme har den 27. marts 2019 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej Skjern AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2019 et påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, om: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruks herfor inden den 23. april april 2019 Sagsnr /1/ Reference mjlp T E sjur@stps.dk Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. januar 2019 et varslet planlagt tilsyn med Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, varetog sundhedsfaglige opgaver i form af medicinhåndtering, men ved andre sundhedsfaglige opgaver blev hjemmeplejen kontaktet. Der var tre medicinansvarlige på bostedet. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 27. marts Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld, samt at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige journalføring. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav i form af målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted Side 2

3 som Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme har den 27. marts 2019 afgivet høringssvar. Styrelsen har nedenfor i de respektive afsnit forholdt sig nærmere til høringssvaret i det omfang, det er vurderet relevant. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 24. januar 2019 kunne styrelsen konstatere, at der var problemer med medicinhåndteringen på Rosengården. Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af pkt , at en medhjælper, der medvirker med håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Ifølge pkt skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, herunder medicinlisten. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, at al den medicin, som patienten får, skal skrives på en medicinliste, og personalet på bostedet skal kontrollere, at en skriftlig ordination er korrekt dokumenteret på medicinlisten. Det fremgår videre af pjecen, at datoen for ordination og evt. seponering og den ordinerende læges navn skal fremgå af medicinlisten, og navnet på medicinen skal altid være det aktuelle handelsnavn. Lægen skal desuden spørges om indikationen for behandlingen, hvis lægen ikke har oplyst dette, og indikationen skal dokumenteres på medicinlisten. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. Ved gennemgangen kunne styrelsen konstatere, at medicinlisten ikke var systematisk og entydig, idet det var flere medicinlister. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig fare for fejlmedicinering og dermed en fare for patientsikkerheden, hvis der findes flere medicinlister for Side 3

4 den enkelte patient, da man således ikke kan være sikker på, hvilken medicinliste der er opdateret, og som skal følges. Styrelsen kunne derudover konstatere, at der i to ud af tre medicingennemgange manglede dato for ordination og/eller seponering, ligesom der i to ud af tre medicingennemgange manglede behandlingsindikation på flere præparater. I et enkelt tilfælde manglede det aktuelle handelsnavn på flere præparater. Styrelsen konstaterede desuden, at aktuel medicin blev opbevaret sammen med ikke aktuel medicin i en ud af tre medicingennemgange. Det fremgår af vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler punkt 4.1.1, at det er den administrative ledelses ansvar, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Hvis lægemidlerne ikke opbevares i patientens hjem, skal de enkelte patienters lægemidler opbevares særskilt, så sammenblanding ikke kan forekomme. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plastikpose i patientens medicinboks). Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin. Det er styrelsen opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Rosengården har i høringssvaret oplyst, at beboernes medicinlister i det lokale journalsystem indeholder dato for ordination og seponering, behandlingsindikation og handelsnavn, men at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at udskrive medicinlisterne i enkelt A4-format. Det forventes dog, at man fra 1. september 2019 overgår til et nyt journalføringssystem, hvor medicinlisterne kan udskrives direkte fra FMK. Herudover er det i høringssvaret oplyst, at aktuel og ikke-aktuel medicin nu opbevares adskilt i separate kasser hos alle patienter på Rosengården. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre medicinhåndteringen. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har Side 4

5 hertil lagt vægt på, at overgangen til et nyt journalsystem med adgang til udprint af medicinlister fra FMK først forventes påbegyndt den 1. september 2019, og at der ikke i høringssvaret er redegjort for, hvordan man vil printe fyldestgørende medicinlister ind til da. Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 24. januar 2019 kunne styrelsen konstatere, at der på Rosengården ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Side 5

6 Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Ved tilsynet gennemgik styrelsen journaldokumentation for tre patienter. Styrelsen kunne ved journalgennemgangen konstatere, at der i en ud af tre journaler var et separat medicinskema i papirform, som der ikke blev henvist til i den elektroniske journal. Styrelsen kan oplyse, at hvis behandlingsstedet fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal, jf. journalføringsbekendtgørelsen 8, stk. 2. Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at der burde have været krydshenvisning imellem den elektroniske journal og papirdokumenterne for at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen. Styrelsen kunne videre konstatere, at der i en ud af tre journalgennemgange manglede en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, og i to ud af tre journalgennemgange manglede en beskrivelse af aftaler med den behandlingsansvarlige læge. I alle tre journalgennemgange var der ikke en fyldestgørende og systematisk beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering. Nogle problemstillinger kunne genfindes i dagbogsnotaterne, men det er styrelsens vurdering, at dette ikke var tilstrækkeligt. Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at der efter tilsynsbesøget er lavet ens stamkortopsætning for alle patienter på Rosengården, hvor både psykiatriske og somatiske diagnoser og funktionsnedsættelser er beskrevet, ligesom der er et overblik over aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Det fremgår endvidere, at der i stamkortsopsætningen er tilføjet en fane til dokumentation af aktuel behandling. Den aktuelle pleje journaliseres under det sygeplejefaglige problemområde, som plejen relaterer sig til. Her journaliserer personalet ligeledes løbende opfølgning og evaluering på aktuel behandling. Side 6

7 Det er desuden oplyst, at behandlingsstedet forventer at overgå til et nyt journalføringssystem den 1. september 2019, hvor de 12 sygeplejefaglige problemområder får selvstændige faner. Dette vil forenkle dokumentationen og give et samlet overblik over beboerens patientjournal. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre journalføringen på Rosengården. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at overgangen til et nyt journalsystem først forventes påbegyndt den 1. september Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation. Styrelsen kunne desuden konstatere, at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation. Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Rosengårdens høringssvar bestod desuden af en instruks for journalføring. Styrelsen anerkender, at der nu er en instruks for journalføring på behandlingsstedet. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund den indsendte instruks kan konkluderes, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Side 7

8 Styrelsen finder i den forbindelse anledning til at oplyse, at ledelsen ud over udarbejdelse af instrukser også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring samt manglende instruks herfor rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at uforsvarlig medicinhåndtering og utilstrækkelig journalføring, herunder manglende implementering af instruks herfor samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruks herfor inden den 23. april Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet og tilsynsrapporten på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbud og tilsynsrapport umiddelbart tilgængelige på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder og 24 i bekendtgørelse Side 8

9 nr. 976 af 27. juni 2018 om registrering af, underretning om og tilsyn med offentlige og private behandlingssteder mv. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Rikke Selde Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr af 2. november 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 9

10 Resumé til offentliggørelse Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. april 2019 givet påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring, herunder implementere instruks herfor. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 8. april ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruks herfor inden den 23. april Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. januar 2019 et varslet planlagt tilsyn med Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 27. marts Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld, samt at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige journalføring. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at medicinlisten ikke var systematisk og entydig, idet der var flere medicinlister. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig fare for fejlmedicinering og dermed en fare for patientsikkerheden, hvis der findes flere medicinlister for den enkelte patient, da man så ikke kan være sikker på, hvilken medicinliste der er opdateret, og som skal følges. Styrelsen konstaterede derudover, at der manglede dato for ordination og/eller seponering, ligesom der manglede behandlingsindikation på flere præparater. I et enkelt tilfælde manglede det aktuelle handelsnavn på flere præparater. Herudover blev aktuel medicin opbevaret sammen med ikke aktuel medicin. Side 10

11 I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der både blev ført papirjournal og elektronisk journal uden krydshenvisning, og der manglede en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom der manglede beskrivelse af aftaler med den behandlingsansvarlige læge. I alle tre journalgennemgange var der ikke en fyldestgørende og systematisk beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering. Nogle problemstillinger kunne genfindes i dagbogsnotaterne, men det er styrelsens vurdering, at dette ikke var tilstrækkeligt. Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, har den 27. marts 2019 afgivet høringssvar, som bestod af beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart, med henblik på at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Det er i høringssvaret blandt andet oplyst, at det forventes, at behandlingsstedet overgår til et nyt journalføringssystem den 1. september Høringssvaret bestod desuden af en instruks for journalføring. Styrelsen anerkender, at Rosengården har gjort tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede forhold. Styrelsen anerkender endvidere, at der nu er en instruks for journalføring på behandlingsstedet. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser og den indsendte instruks kan konkluderes, at tiltagene og instruksen er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at overgangen til et nyt journalsystem først forventes påbegyndt den 1. september Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring, samt manglende implementering af instruks for journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 11

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. DRAGØR KOMMUNE Kirkevej 7 2791 Dragør Att. Ledelsen af hjemmesygeplejen Afgørelse om påbud til Dragør Kommunes Hjemmesygepleje Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Fonden Skovhaven Hellegårdsvej 7 5700 Svendborg Afgørelse om påbud til Fonden Skovhaven Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-933/2. Styrelsen har den

Læs mere

Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke

Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune

Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms

Læs mere

AFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

AFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej 95 www.stps.dk 3070 Snekkersten AFGØRELSE

Læs mere

Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune

Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Hjemmeplejen Christians Torv 124 Solrød Kommune Att. Ledelsen 14. november 2017 Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Solskrænten Lykkevalg 17 5600 Faaborg Afgørelse om påbud til Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3078/1. Styrelsen har den 19. februar

Læs mere

Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019

Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019 Møllebo Plejecenter Jasminvej 23 8763 Rask Mølle Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1832/2.

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret 5 8300 Odder Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune. Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-953/2.

Læs mere

Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande

Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Brandlundparken 1 7330 Brande Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen

Læs mere

Afgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse

Afgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Herlufsvænge 14A 4700 4700 Næstved Afgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej 2 2970 Hørsholm Afgørelse om påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med

Læs mere

Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark

Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Kongensgade 1A 9800 Hjørring Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen

Læs mere

Afgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018

Afgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018 MØLTRUP OPTAGELSESHJEM c/o Ebbe Larsen Møltrupvej 70 7480 Vildbjerg Afgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med

Læs mere

Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød

Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen Milnersvej 37D 3400 Hillerød Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Plejecentret Albertshøj Stationsporten 4-10 2620 Albertslund Afgørelse om påbud til Plejecenter Albertshøj Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-4278/1.

Læs mere

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter

Læs mere

Afgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus

Afgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus Ringsted Sygehus, radiologisk afdeling Bøllingsvej 30 4100 Ringsted Afgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny Mårumvej ApS.

Styrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny Mårumvej ApS. HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Ny Mårumvej 200 3230 Græsted Afgørelse om påbud til HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Styrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny

Læs mere

Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme

Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej

Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Ældreområdet, Billund Plejecenter Skolevej 2 7190 Billund Afgørelse om påbud til Ældreområdet, Billund Plejecenter Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3961/1.

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tilsynsrapport Bostedet Marienborgvej

Tilsynsrapport Bostedet Marienborgvej Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Lev-Vel Sjælland ApS Energivej 7 4690 Haslev Afgørelse om påbud til Lev-Vel Sjælland ApS Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3552/1. Styrelsen har

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et påbud til Distrikt 3 Hjemmeplejen Helsingør om:

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et påbud til Distrikt 3 Hjemmeplejen Helsingør om: Distrikt 3 - Hjemmeplejen Klostermosevej 101 3000 Helsingør Alene sendt pr. digital post 23. maj 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et

Læs mere

Tilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær

Tilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig

Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej

Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej Valmuevej 1 9760 Vrå Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 4. juli 2019. Sagen

Læs mere

Hjemmesygeplejen, Odder kommune

Hjemmesygeplejen, Odder kommune Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:

Læs mere

Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune

Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen

Læs mere

Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem

Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport Nordlien

Tilsynsrapport Nordlien Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune

Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Det-Gode-Liv Vejlevej 21 6650 Brørup Afgørelse om påbud til Det Gode Liv Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3679/1. Styrelsen har den 5. april 2019

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Bøgebakken, Pleje- og ældrecenter Bøgebakken 1 4320 Lejre Afgørelse om påbud til Sygeplejen Lejre Kommune, Distrikt Bøgebakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med

Læs mere

Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune

Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild

Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild GLADSAXE KOMMUNE Social- og Handicapafdelingen NOTAT Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild Oversigten indeholder hovedpunkterne

Læs mere

Tilsynsrapport Psykiatri - Botilbuddet Søbo

Tilsynsrapport Psykiatri - Botilbuddet Søbo Konklusion efter partshøring Efter parthøringsperioden tilføjer Styrelsen for Patientsikkerhed en konklusion i denne rubrik. Reaktivt Samlet vurdering tilsyn, efter 2018 tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tilsynsrapport Boenheden Solbakken

Tilsynsrapport Boenheden Solbakken Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud

Læs mere

Tilsynsrapport Rosenlund Centret

Tilsynsrapport Rosenlund Centret Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

Tilsynsrapport Fonden Sparta

Tilsynsrapport Fonden Sparta Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport Gården

Tilsynsrapport Gården Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018

Læs mere

Tilsynsrapport Myagergård

Tilsynsrapport Myagergård Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter Lynggården, om:

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter Lynggården, om: Ældrecenter Lynggården Østergade 30 9850 Hirtshals Sendt via Digital Post AFGØRELSE 28. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter

Læs mere

Hjemmepleje og hjemmesygepleje

Hjemmepleje og hjemmesygepleje Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS

Tilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS Reaktivt tilsyn, 2018 Torpeskovvej 6 4690 Haslev CVR- eller P-nummer: 1021538376 Dato for tilsynsbesøget: 11.oktober 2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Enghaven Ældrecenter

Tilsynsrapport Enghaven Ældrecenter Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

Tilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen

Tilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden

Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Akut/MMS

Tilsynsrapport Akut/MMS Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev CVR- eller P-nummer: 1020937196 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/6

Læs mere

Tilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet

Tilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet Reaktivt tilsyn, 2017 Klostervej 39 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003345324 Ringkøbing Skjern Kommune Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-401/3

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om:

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om: Lev Vel Sjælland Energivej 7 4690 Haslev 2. april 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om: Sagsnr.

Læs mere

Påbud til Medicinsk Sengeafsnit, Sydvestjysk Sygehus i Grindsted

Påbud til Medicinsk Sengeafsnit, Sydvestjysk Sygehus i Grindsted SVS medicinsk afsnit (Grindsted) Engparken 1 7200 Grindsted Påbud til Medicinsk Sengeafsnit, Sydvestjysk Sygehus i Grindsted 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse

Læs mere

Tilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3

Tilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3 Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle

Tilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Hemmet Plejehjem

Tilsynsrapport Hemmet Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om:

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om: Team Midt Anlægsvej 4A 4920 Søllested Sendt pr. Digital Post AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om: 1) At plejeenheden

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde

Tilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer: Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.

Læs mere

Tilsynsrapport Bostedet Enggården

Tilsynsrapport Bostedet Enggården Reaktivt tilsyn, 2018 Riis Alle 31 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 1003367442 Morsø kommune Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1168/3

Læs mere

Tilsynsrapport Nybrogård

Tilsynsrapport Nybrogård Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst

Læs mere

Tilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune

Tilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:

Læs mere

Tilsynsrapport Grønnehaven

Tilsynsrapport Grønnehaven Reaktivt tilsyn, 2019 Annebergparken 37A 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1010637941 Dato for tilsynsbesøget: 19.3.2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2

Tilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2 Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3

Læs mere

Tilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing

Tilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Bellisvej 19 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003057902 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynet: 30-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS

Tilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2014

Opfølgende tilsynsrapport 2014 Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejehjemmet Søndervang Adresse: Nyelandsvej 87, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Lene Wichmann Telefon: 61 18 92 74 E-post: lewi01@frederiksberg.dk Dato

Læs mere

Tilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden

Tilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1

Læs mere

Specialgrupperne Gennem Bakkerne

Specialgrupperne Gennem Bakkerne Specialgrupperne Gennem Bakkerne Reaktivt tilsyn, 2018 Gennem Bakkerne 23B 9310 Vodskov CVR- eller P-nummer: 1018099515 Dato for tilsynet: 25-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord

Læs mere

Tilsynsrapport Botilbuddet Parkvej

Tilsynsrapport Botilbuddet Parkvej Reaktivt tilsyn, 2018 Parkvej 12 3630 Jægerspris CVR- eller P-nummer: 1015575782 Dato for tilsynsbesøget: 11-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst

Læs mere

Tilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune

Tilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Valby Søndergade 2 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1015723412 Dato for tilsynet: 27-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen

Læs mere

Tilsynsrapport Akut/MMS, Hjorthøjgård A/S

Tilsynsrapport Akut/MMS, Hjorthøjgård A/S Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev P-nummer: 1020937196 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 24-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:

Læs mere

Den Selvejende Institution Birkebo

Den Selvejende Institution Birkebo Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen

Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen

Læs mere

Tilsynsrapport Distrikt Præstø

Tilsynsrapport Distrikt Præstø Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken

Tilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken Reaktivt tilsyn, 2018 Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: øst Sagsnr.: 5-9011-1118/3 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands

Læs mere

Tilsynsrapport Bofællesskabet Elev

Tilsynsrapport Bofællesskabet Elev Begrundelse for tilsynet «Her skrives, hvad der er anledningen til tilsynet - fx. bekymringshenvendelse fra sundhedsperson, pressesag, opfølgning på tidligere tilsyn el. lign. Indholdet af bekymringshenvendelse,

Læs mere

Tilsynsrapport. Specialcenter Slagelse Halsebyvænget. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport. Specialcenter Slagelse Halsebyvænget. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer: Specialcenter Slagelse Halsebyvænget Reaktivt tilsyn, 2019 Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 18-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet og høj patientsikkerhed ved ordination og håndtering af lægemidler. Vejledningen fastlægger ansvarsfordelingen

Læs mere

Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat

Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Reaktivt tilsyn, 2018 Dronning Margrethes Vej 28 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1014807116 Dato for tilsynsbesøget: 23. november 2018 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer: Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Ældrecentret Vintersbølle Strand Adresse: Vintersbølle Strand 1, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Jette Schultz Telefon: 55363939 E-post:

Læs mere

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.

Læs mere

Tilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø

Tilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO"

DEN SELVEJENDE INSTITUTION VÆDDERBO DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO" Reaktivt tilsyn, 2017 Karetmagervej 58 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 10861284 Dato for tilsynet: 22-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Hjemmeplejen, Solrød Center

Tilsynsrapport Hjemmeplejen, Solrød Center Reaktivt tilsyn, 2018 Solrød Center 4 2680 Solrød Strand CVR- eller P-nummer: 1010241584 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst

Læs mere

Tilsynsrapport Botilbuddet Lindelunden

Tilsynsrapport Botilbuddet Lindelunden Reaktivt tilsyn, 2017 Lindelunden 1 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1018198882 Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden

Tilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer: Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2012

Opfølgende tilsynsrapport 2012 J. nr.: 5-2211-233/1 SST-id: PHJSYN-00003417 P-nr.: 1003352707 Opfølgende tilsynsrapport 2012 Områdecenter Søhusparken Adresse: Søhusvej 8, 8400 Ebeltoft Kommune: Syddjurs Leder: Centerchef Lis Kjems,

Læs mere

Tilsynsrapport BOAS Taastrup ApS

Tilsynsrapport BOAS Taastrup ApS Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Den Sociale Udviklingsfond, Gasværksvej 1, 1 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1021468696 Dato for tilsynsbesøget: 02-07-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Tilsynsrapport Områdecenter Rosengården

Tilsynsrapport Områdecenter Rosengården Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport Fonden Det Private Botilbud

Tilsynsrapport Fonden Det Private Botilbud Reaktivt tilsyn, 2018 Hovedgaden 18 4270 Høng CVR- eller P-nummer: 1010722655 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport. EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj. Reaktivt tilsyn, Vestervangsvej Horsens

Tilsynsrapport. EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj. Reaktivt tilsyn, Vestervangsvej Horsens EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj Reaktivt tilsyn, 2019 Vestervangsvej 6-8 8700 Horsens P-nummer: 1023615831 Horsens kommune Dato for tilsynsbesøget: 8. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler BILAG 3 Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet og høj patientsikkerhed ved ordination og håndtering af lægemidler. Vejledningen beskriver

Læs mere