Stigmatisering i relation til den alkoholiserede patient

Transkript

1 Opgaveskrivere: Thea Bendix & Britt Rønne Sanggaard Jensen Holdnummer: SSS12 Modul: 14 Opgaves art: Bachelorprojekt Samlet antal tegn: inkl. mellemrum Vejleder: Flemming Rasmussen Uddannelsesstedets navn: University College Lillebælt, sygeplejerskeuddannelsen Dato for aflevering: 05/ Stigmatisering i relation til den alkoholiserede patient - Sygeplejerskens perspektiv Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse Jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Resume Formålet med denne undersøgelse er, at belyse hvordan sygeplejerskens stigmatisering af alkoholikere påvirker kvaliteten af den kliniske sygepleje. Undersøgelsen tager afsæt i den kvalitative metode, hvor et semistrukturerede interview bliver anvendt til indsamling af empiri. Det videnskabsteoretiske grundlag tager afsæt i en hermeneutisk- og fænomenologisk tradition. Derudover er analysestrategien inspireret af Steinar Kvale & Svend Brinkmanns hermeneutiske meningsfortolkning. I analysen anvender vi teoretikerne: Erving Goffman, Katie Eriksson og Joyce Travelbee. Konklusionen af vores fund viser, at sygeplejerskers holdninger til alkoholikere er modsætningsfyldte, idet de på den ene side udtrykker holdninger, der harmonerer med idealerne for den gode sygepleje og på den anden side udtrykker stigmatiserende og fordømmende holdninger. Den enkelte sygeplejerske bør derfor søge at italesætte de elementer, der er medvirkende til, at stigmatiseringen opstår. Søgeord: Alkoholmisbrug, alkohol, stigmatisering, tabu, fordomme, holdninger, sygepleje og sundhedspersonale. 1

3 Abstract The purpose of this study is to elucidate how stigmatisation of alcoholics, by nurses, affects the quality of the clinical care. The study takes the qualitative method as starting point, where a semi-structured interview will be applied for the collection of empirical data. The scientific theoretical foundation is based on a hermeneutic and phenomenological tradition. Furthermore, the analytical strategy is inspired by the hermeneutic opinion interpretation of Steinar Kvale & Svend Brinkmann. In the analysis we will make use of the following theorists: Erving Goffman, Katie Eriksson and Joyce Travelbee. The conclusion of our findings shows that the nurses attitudes towards alcoholics are contrasting, given that on one side they express attitudes which consists with the ideals of good care, and on the other side expresses stigmatic and judgemental attitudes. The individual nurse should therefore seek to articulate those elements, which are contributing to the occurrence of stigmatisation. Keywords: Alcoholism, stigma, stigmatization, alcohol abusers, alcohol, prejudice, attitude, alcohol dependence, nursing, nurses, caregivers and health personnel. 2

4 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Problemstilling Det samfundsmæssige perspektiv Alkoholens konsekvenser Pårørende- og patientperspektiv Pårørende Patienten Sygeplejerskens perspektiv Problemstilling afgrænsning Problemformulering Analysespørgsmål Begrebsafklaring Metode Videnskabsteoretisk tilgang Humanvidenskaben Fænomenologi Hermeneutik Etiske overvejelser Empiriindsamling Udvælgelse af informanter Interviewprocessen Teorivalg Stigmatisering - skabes af mennesker Lidelse - er en subjektiv følelse Nøgleordet er tillid Litteratursøgning

5 5.6 Analysestrategi Selvforståelsen Kritisk commonsense-forståelsen Teoretiske forståelse Analyse Samfundets indflydelse på stigmatisering Set ud fra et samfundsperspektiv Sygeplejerskens forforståelse Forforståelsens perspektiv Pårørende - Relation og Inddragelse Perspektiver på inddragelse Diskussion Analysens fund Metodekritik Empirikritik Teoriramme Konklusion Stigmatiseringens påvirkning - et samlet perspektiv Perspektivering Fundenes betydning for klinisk praksis Referenceliste Bilagsliste

6 1 Indledning I Antoine de saint-exupérys bog "Le petit prince" kommer den lille prins til en planet, hvor der sidder en dranker. Den lille prins spørger, hvad drankeren bestiller, hvortil manden dystert svarer, at han drikker. Den lille prins spørger herefter, hvorfor manden drikker og manden svarer, at han drikker for at glemme. Den lille prins får nu ondt af drankeren og vil vide, hvad det er han ønsker at glemme. Manden svarer, at han drikker for at glemme at han skammer sig, og at han skammer sig over, at han drikker. Den lille prins er interesseret i manden bag flaskerne, men bliver forvirret over de svar han får. Hans ophold på drankerens planet bliver derfor meget kort, og han ender med forvirret at flygte derfra (De Saint-Exupéry 2003, s ). Vi har valgt at gengive historien om den lille prins, da de ambivalente følelser, som både drankeren og den lille prins har til hinanden, minder os om de ambivalente følelser vi selv har oplevet at have i relation til alkoholikere i klinisk praksis. Det er vores overbevisning, at de fleste mennesker kender nogen, der drikker for meget og dermed også kender følelsen af ambivalens. Som en sygeplejerske (spl.) udtaler, finder vi mennesker det svært at hjælpe mennesker, der på den ene side gerne vil hjælpes, men som på den anden side måske ikke har styrken og ressourcerne til at modtage hjælp (Hoffmann 2007). I klinisk praksis har vi ikke kun oplevet denne ambivalens på vores egen krop, men også observeret den hos adskillige kliniske spl er. Dette kom til udtryk ved stigmatisering af alkoholikere og deres pårørende. Derudover har vi også selv oplevet at vores egen forforståelse har haft negative konsekvenser for sygeplejen. Vi finder det derfor relevant, at undersøge hvilke faktorer der er årsag til, at spl er stigmatiserer alkoholikere i det danske sundhedsvæsen samt hvilke konsekvenser, det kan have for den kliniske sygepleje. 5

7 2 Problemstilling I det følgende afsnit vil vi komme ind på hvilke problemstillinger et alkoholmisbrug og stigmatisering kan medføre. Dette vil blive set ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, pårørende- og patientperspektiv samt sygeplejerskens perspektiv. Afslutningsvis vil vi afgrænse problemstillingen. 2.1 Det samfundsmæssige perspektiv Som socialt individ i et givent samfund er vi påvirket af den måde, samfundet kategoriserer verden på. Det er altså i høj grad kulturelt og samfundsbestemt, hvilken adfærd der er socialt acceptabel (Beinholdt 2008, Jacobsen et al 2010). Det stigende fokus på det sunde og gode liv kan bidrage til manglende tolerance over for svaghed og afvigende adfærd. Det individuelle tilsidesættes og det generelle i samfundet får dominans, hvilket kan give et generaliserende og stigmatiserende syn på den afvigende (ibid.). For mange er alkohol en kilde til hygge og fest, men der er også en meget stor skyggeside ved overforbrug af alkohol (Kjellberg & Poulsen 2014). Sammen med hjemløshed og psykiske lidelser er alkoholafhængighed blandt de mest stigmatiserende forhold for mennesker i samfundet (Jacobsen et al 2010). Alkoholikere bliver altså i høj grad stemplet i samfundet, hvilket bl.a. kan skyldes at alkohol er en af de faktorer, som har størst indflydelse på folkesundheden i Danmark (Sundhedsstyrelsen & Statens Serum Institut 2015, Beinholdt 2008). Det er endvidere påvist at patientgrupper der er udsat for stigmatisering risikerer at få en dårligere behandling end andre (Beinholdt 2008). I Danmark defineres alkoholmisbrug som en udbredt psykisk lidelse og ofte sker det, at patienter (pt.) med misbrug har andre psykiske lidelser såsom depression, psykoser, angst, stofmisbrug, mf. (Flensborg-Madsen 2008). Mange mennesker er i forskelligt omfang berørt af disse lidelser, men alligevel er det ikke noget vi danskere er gode til at tale om og få sat på dagsordenen i den offentlige debat. Dette skyldes bl.a. at det er behæftet med en lang række fordomme (Jacobsen et al 2010). Selvom vi ved, at stigmatisering og social eksklusion har store konsekvenser for de mennesker der lider under det, er åbenhed og samtale om alkohol og psykiske lidelser stadig et tabu i den danske kultur (ibid.). 6

8 2.1.1 Alkoholens konsekvenser Alkohol virker toksisk på neuronerne i hjernen og ved vedvarende alkoholindtag adapterer neuronerne og udvikler tolerance. Hvis alkoholindtaget efterfølgende ophører brat, udvikles abstinenssymptomer (Viborg & Torup 2013). Alkoholafhængighed er en kombination af fysiologiske, holdningsmæssige og kognitive forstyrrelser, hvor brugen af alkohol indtager en dominerende plads i dagligdagen (Sundhedsstyrelsen & Statens Serum Institut 2015). Det estimeres at ca dansker har et overforbrug af alkohol som iflg. Sundhedsstyrelsen er 7 genstande om ugen for kvinder og 14 genstande for mænd (2013). Derudover har ca et skadeligt forbrug, der har medført fysisk eller mental helbredsskade og ca har udviklet afhængighed. I alle aldersgrupper findes en større andel blandt mænd end blandt kvinder, der overskrider højrisikogrænsen (ibid., Sundhedsstyrelsen & Statens Serum Institut 2015). Et stort alkoholforbrug øger risikoen for tidlig mortalitet og en lang række sygdomme. Det drejer sig om mere end 200 sygdomme, herunder mave-tarm-, lever-, kræftsygdomme, fosterpåvirkning og afhængighed (Sundhedsstyrelsen & Statens Serum Institut 2015). I en analyse konkluderes det, at omkostningerne for samfundet ved overforbrug af alkohol beløber sig til 13 mia. kr. årligt. Dette menes at være en kraftig undervurdering, da omkostningerne til plejecenter, arbejdsulykker, genoptræning, mm. ikke er inkluderet i analysen (Kjellberg & Poulsen 2014). Dertil kommer, at formentlig langtfra alle med alkoholoverforbrug er blevet identificeret (Sundhedsstyrelsen & Statens Serum Institut 2015). Det kan, som tidligere nævnt, bl.a. skyldes at der i samfundet er en stigmatisering af denne patientgruppe, hvilket resulterer i at mange alkoholikere ikke søger den nødvendige behandling (Beinholdt 2008, Jacobsen et al 2010). 7

9 2.2 Pårørende- og patientperspektiv Pårørende Amerikanske undersøgelser viser, at et alkoholmisbrug ofte medfører psykiske, fysiske, privatøkonomiske, arbejds- og familiemæssige konsekvenser for de pårørende. Dette resulterer i en brugsrate af sundhedssystemet, som er op til fire gange større end almenbefolkningens (Lindgaard 2008). I rapporten Afhængighed og relationer bliver misbrug defineret som: alkoholbrug af en sådan karakter og/eller omfang, at dette opleves problematisk for misbruger og/eller de pårørende (ibid., s. 9). Dette bekræftes ligeledes af flere kilder, hvor det beskrives, at et alkoholmisbrug altid påvirker de nære relationer og såvel partner som børn ofte er lige så belastede som alkoholikeren (ibid., Sundhedsstyrelsen 2009). Især for børnene har det store konsekvenser, hvis deres hjælpebehov ikke bliver imødekommet. Ikke mindst fordi deres vanskeligheder og problemer kan følge dem ind i ungdoms- og voksenlivet (Sundhedsstyrelsen 2009, Lindgaard 2008). Der er således omfattende dokumentation for, at hele familien bliver påvirket, når far og/eller mor drikker (Lindgaard 2008). Undersøgelser viser, at pårørende ikke blot påvirkes af misbruget, men også selv påvirker alkoholikeren ift. drikkeadfærd, behandling og tilbagefald (ibid.). Der er således to overordnede grunde til at inddrage de pårørende i behandlingen. Dels fordi de pårørende påvirkes af misbruget og som følge heraf kan have et selvstændigt behandlingsbehov, som på sigt kan være en stor udgift for samfundet. Og dels fordi involvering af de pårørende i alkoholbehandlingen kan fremme et positivt behandlingsudfald (ibid.). Da der er tale om en vekselvirkning, hvorpå pårørende og alkoholikeren påvirker hinanden gensidigt, kan man undre sig over, at der i Danmark har været en tradition for kun at tilbyde behandling til den person i familien, der drikker (Sundhedsstyrelsen 2009). Dertil er det et problem, at det jf. sundhedsloven 141 (LBK nr 913 af 13/07/2010) kun er misbrugeren der, som udgangspunkt, er berettiget til hjælp (Lindgaard 2008). 8

10 2.2.2 Patienten I forhold til den ovennævnte gensidige påvirkning, skal det understreges, at alkoholikeren ikke kun udsættes for stigmatisering af samfundet, men også fra sine pårørende (Lindgaard 2008, Jacobsen et al. 2010). Dette bekræftes af en undersøgelse, hvor pårørendes reaktion på psykisk lidelse blev belyst. Her kom det frem, at reaktionerne i familien primært er præget af tavshed, fordomme og stigmatisering og at denne stigmatisering har negative konsekvenser for behandlingen. Endvidere blev det dokumenteret at stigmatisering kan fører til selv-stigma (ibid.). Det er iflg. Wallhed, Bakshi & Andréasson problematisk, da et selv-stigma kan medføre manglende tillid til sundhedssystemet og dermed til spl en (2014). Mistilliden opstår bl.a fordi alkoholikeren, grundet sit stigma, forventer at blive afvist af andre og for at undgå dette, tilpasser sin adfærd ved at skjule sit misbrug (Jacobsen et al. 2010). Dette kan altså medføre, at han ikke søger den nødvendige behandling, da han forbinder dette som skamfuldt og negativt - et tegn på fiasko. En anden barriere for at søge behandling hænger sammen med pt ens begrænsede viden om behandlingsmuligheder, samt en opfattelse af at dét at søge behandling kræver alkoholafholdenhed (Wallhed, Bakshi & Andréasson 2014). 2.3 Sygeplejerskens perspektiv Spl er taler ofte ubesværet om afføring, opkast, religion og død med pt erne, men ikke om alkohol. Det er bemærkelsesværdigt, da spl er møder pt er med alkoholmisbrug overalt i sundhedsvæsenet, og derfor bør have erfaring med at intervenere med denne patientgruppe og deres pårørende (Bagh 2008). Ser man på spl ens virksomhedsområde, skal spl en formidle, lede, udvikle og udføre sygepleje, samt sørge for at den er rettet mod mennesker, som har behov for hjælp (Dansk sygeplejeråd 2014). Iflg. De Sygeplejeetiske Retningslinjer skal sygepleje ydes uden nogen form for diskriminering, hvilket vil sige at spl en skal: vedkende sig det faglige og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger, samt anvende et fagligt skøn, tage kritisk stilling til og udvise mod og omtanke (ibid., s. 8). Det er derfor et problem, at nogle spl er alligevel møder alkoholikere og deres pårørende med karakter af stigmatisering, diskriminering og fordomme. Dette skyldes, at spl en finder alkoholikere vanskelige, frastødende og mere upålidelige end andre pt er, hvilket kan resulterer i forskellige former for kvalitetsforringelse af plejen, plejelidelse og krænkelse af den enkeltes værdighed (Crothers 9

11 & Dorrian 2011, Hoffmann 2007). Hoffman beskriver endvidere, at spl er kan føle ambivalens ift. alkoholikere. Det ses ved, at de på den ene side er fyldt med velvilje over for pt en, mens de på den anden side erkender, at de ikke ret tit aktivt går ind i alkoholrelaterede problemstillinger (Hoffmann 2007). Denne ambivalens og forbeholdenhed beskrives at hænge sammen med spl ens drikkevaner, alder og personlige- som professionelle erfaringer (Bagh 2008, Crothers & Dorrian 2011). Ambivalensen kan medføre, at spl en enten fortrænger sit eget forbrug eller beslutter, at det ikke er en risikabel vane at have og derfor undgår at samtale om alkohol og de problemer det medføre for både pt. og pårørende (Bagh 2008). Mange spl er oplever desuden at have manglende kompetencer på området, men også deres syn på og stigmatisering af misbrugeren spiller en stor rolle i den manglende intervention (ibid.). Den manglende intervention forekommer, på trods af de klare lovmæssige krav der foreligger på området (Lov nr. 913 af 13/07/2010) og kan medfører, manglende information og kommunikation med pt en (Bagh 2008). Dette er et problem, da resultater viser at dét at informere og sætte fokus på stigmatisering vedr. alkoholproblematikken, skaber opmærksomhed og ændret adfærd hos både spl., pt. og pårørende samt skaber en bedre effekt af behandlingen (Jørgensen & Konnerup 2008). Da ovenstående dokumenterer at et øget fokus på stigmatisering øger pt ens motivation til at gå i alkoholbehandling, er det bekymrende at litteraturen bevidner, at der kun foreligger sparsomt forskning på området - herunder om hvilke konsekvenser spl ens stigmatisering kan have for pt en i den kliniske sygepleje (Sundhedsstyrelsen 2009, Crothers & Dorrian 2011, Finn, Bakshi & Andréasson 2014). 2.4 Problemstilling afgrænsning Da det fremgår, at stigmatisering af alkoholikere er et stort problem, både i vores samfund, men også i klinisk praksis, finder vi det essentielt at undersøge, hvordan spl ens stigmatiserende holdning påvirker kvaliteten af sygeplejen i relation til alkoholikeren og dennes pårørende. Vi mener endvidere at spl en har et professionelt ansvar for at mindske pt ens oplevelse af stigmatisering, da dette strider imod de sygeplejeetiske retningslinjer. Det fremgår heraf, at spl en skal arbejde for at bevare pt s værdighed og integritet samt behandle ham som et unikt menneske med tillid og respekt (Dansk sygeplejeråd 2014). På baggrund af dette har vi derfor valgt at afgrænse problemstillingen til spl ens perspektiv. 10

12 3 Problemformulering Hvordan påvirker stigmatisering kvaliteten af sygeplejen i relation til alkoholikeren og dennes pårørende? 3.1 Analysespørgsmål 1. På hvilken måde har samfundets syn på alkoholikere indvirkning på sygeplejerskens stigmatiserende holdning og har dette indflydelse på kvaliteten af sygeplejen? 2. På hvilken måde har sygeplejerskens forforståelse og stigmatisering indflydelse på kvaliteten af sygeplejen? 3. På hvilken måde påvirker sygeplejerskens stigmatiserende adfærd relationen til de pårørende? 4 Begrebsafklaring Her beskrives den betydning, vi tillægger forskellige begreber, som benævnes i vores projekt. Når vi benævner begreber som alkoholafhængighed og alkoholmisbrug i projektet definere vi det ud fra WHO s ICD-10 diagnoseklassifikationssystem (Sundhedsstyrelsen & Statens Serum Institut 2015). Begrebet alkoholiker/misbruger vil i opgaven også benævnes som pt. eller han/ham og spl en som hun eller hende. Interviewpersonerne vil benævnes som informanter i opgaven. 11

13 5 Metode I det følgende afsnit vil vi beskrive vores videnskabsteoretiske- og etiske overvejelser samt projektets metode til bearbejdelse af problemformuleringen. Vi vil ligeledes begrunde empiriog teorivalg samt præsentere teoriens centrale begreber. Afslutningsvis vil vi beskrive vores litteratursøgning og analysestrategi. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Bachelorprojektet skal ses ud fra en human- og samfundsvidenskabelig vinkel. Det videnskabsteoretiske grundlag er kvalitativt, hvor empirien tager udgangspunkt i et induktivt undersøgelsesdesign, med en hermeneutisk- og fænomenologisk tradition (Birkler 2009). Vi har valgt denne tilgang, da vi finder den velegnet til at undersøge spl ens aspekt på stigmatisering af alkoholikere, samt hvad dette har af betydning for pårørendeinddragelsen og kvaliteten af den kliniske sygepleje. Grundet sparsomt empiri på området (Crothers & Dorrian 2011, Finn, Bakshi & Andréasson 2014), har vi valgt at foretage et forskningsinterview jf. Kvale og Brinkmanns (Kvale) 7 stadier: Tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verifikation og rapportering (2014). Afslutningsvist vil vores empiriske fund diskuteres og perspektiveres op imod den allerede eksisterende praksis-, udviklings- og forskningsbaseret litteratur Humanvidenskaben Humanvidenskab beskæftiger sig med forståelse og fortolkning af menneskets åndsliv, levevis, kultur, mm. (Thisted 2010, Birkler 2009). I interviewprocessen har vi således anvendt den humanvidenskabelige tilgang til at få en forståelse af bevidsthedsfænomenet, som det opleves fra informanternes subjektive livsverden. Da hermeneutik og fænomenologi indgår i humanvidenskaben vil disse tilgange således danne den videnskabsteoretiske ramme i undersøgelsen (Birkler 2009). 12

14 5.1.2 Fænomenologi Fænomenologiens grundlægger Edmund Husserl ( ) var interesseret i at undersøge den livsverden, vi alle udlever og erfarer, men som er særegen for hver enkelt af os (Birkler 2009). I projektets dataindsamling har vi således, ud fra dette fænomenologiske grundsyn, haft fokus på det unikke og situationsbetingede i informanternes subjektive livsverden. Der igennem har vi søgt at forstå deres ytringer om sociale fænomener, ved at henvise til motiver, erfaringer og oplevelser hos de involverede informanter (ibid.). Fænomenologiens ideal er at undersøge det enkelte individs livsverden teori-frit og uden forforståelsens påvirkning (Birkler 2009). I vores søgen efter at forstå spl ens subjektive oplevelse af fænomenet stigmatisering, mener vi derfor ikke at fænomenologien kan stå alene som videnskabsteoretiske grundlag. Den bør kombineres med hermeneutik fordi, en hermeneutisk tilgange kan muliggøre at man, som forsker, kan komme ud over individets forståelse af det undersøgte fænomen. Det giver en dybere meningsfortolkning af empirien (ibid.). Endvidere kan det i en undersøgelsesproces, jf. Hans-Georg Gadamers (Gadamer) teori om forståelse, være svært at være objektiv fordi, det ikke er muligt at være sin forforståelse foruden (Gadamer 2007, Kvale & Brinkmann 2014) Hermeneutik Omdrejningspunktet i hermeneutikken er forståelse og fortolkning af menneskers handlinger, hvor der lægges vægt på et dybere meningsindhold. Fænomener kan således tolkes på flere niveauer, hvilket vil sige at der ikke findes en egentlig sandhed (Thagaard 2004). Iflg. den tyske filosof Gadamer kan man ikke fortolke den verden man er del af, uden at anvende sin forforståelse og fordomme (Birkler 2009). I undersøgelsesprocessen har vi således søgt at sætte vores forforståelse og fordomme i spil og på baggrund af vores forståelseshorisont skabt en ny forståelse. Dette gøres gennem den hermeneutiske cirkel, hvor der sker en vekselvirkning mellem helhedsforståelsen og delforståelsen. Der henvises således til forståelsens cirkularitet, dvs. dét vi forstår, kan vi kun forstår på baggrund af dét, vi allerede forstår (ibid.). Delene kan således kun forstås, hvis helheden inddrages og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (ibid., Gadamer 2007). I projektet har vi derfor anvendt den hermeneutiske cirkel til at fortolke og forstå informanternes subjektive holdninger og følelser til den alkoholiserede pt. og dennes 13

15 pårørende. Vi har dermed søgt at skabe en dialog med informanterne og været indstillet på at være uvidende i forhold til deres subjektive forståelse (Birkler 2009). Formålet med dette er altså at skabe en reviderede helhedsforståelse, hvor vi i kraft af delene kan opnå en horisontsammensmeltning (Gadamer 2007). 5.2 Etiske overvejelser Ved empiriske undersøgelser og med alle former for dataindsamling, er vi som forskere forpligtet til at efterleve de gældende etiske retningslinjer og overholde de gældende juridiske love (Glasdam 2011). Undersøgelsen er derfor udarbejdet efter de juridiske retningslinjer for indsamling af data til brug i opgaver og projekter (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013). I forbindelse med dette er der ligeledes indhentet både mundtligt- og skriftligt samtykke fra afdelingsledelsen og informanterne (ibid.). I interviewprocessen har vi endvidere fokus på de etiske aspekter, som vi medtænker i anvendelsen af Kvales 7 stadier (Kvale & Brinkmann 2014). I indsamling af vores empiri har vi desuden anvendt de sygeplejeetiske retningslinjer og dermed gjort os nogle etiske overvejelser ift. informanternes autonomi og integritet (Dansk sygeplejeråd 2014). Det har vi gjort ved at informere dem om deres rettigheder, herunder om fortrolighed, anonymisering og deres ret til, når som helst, at trække sig ud af undersøgelsen. Vi har desuden informeret dem om, at lydoptagelserne efterfølgende vil blive destrueret (Kvale & Brinkmann 2014). I den forbindelse er vi bevidste om, at vi ikke har ret til at udlevere data til den pågældende afdeling, da vi dermed ikke overholder vores tavshedspligt (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013). Vi er bevidste om at interviewer og informant kan påvirke hinanden gensidigt under interviewprocessen (Kvale & Brinkmann 2009). Det har derfor været vigtigt for os at skabe en afslappet atmosfære, hvilket bl.a. opnås via aktiv lytning samt ved at vise interesse, forståelse og respekt for informantens udsagn (Eide, T & Eide, H 2007, Kvale & Brinkmann 2009). I den forbindelse tager vi højde for at interviewer og informant sidder tæt på hinanden, da dette skaber en tillidsfuld og fortrolig atmosfære (Thagaard 2009). 14

16 5.3 Empiriindsamling Vi vil i de følgende afsnit beskrive udvælgelse af informanterne samt empiriindsamlingen i vores interviewproces Udvælgelse af informanter Med afsæt i det fænomenologiske ideal, at forstå sociale fænomener ud fra informanternes egne perspektiver, består projektets empiriindsamling af 3 individuelle interviews af spl er med erfaring og speciale inden for alkoholrelaterede sygdomme (Kvale & Brinkmann 2014). Informanterne blev, jf. Juridiske retningslinjer, udvalgt i samarbejde med afdelingssygeplejersken på den pågældende afdeling (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013). De valgte informanter omfatter: 1. Informant A, en nyuddannet spl. (under 1 år) 2. Informant B, der har været uddannet i 3,5 år 3. Informant C, der har været uddannet i 17 år Vi har valgt disse informanter, da det er interessant at undersøge om spl ens anciennitet har indflydelse på hendes syn på alkoholikere og deres pårørende Interviewprocessen I interviewprocessen har vi bevidst valgt en mindre kan være mere tilgang, ved kun at interviewe 3 informanter. Med denne tilgang kan vi udføre en grundigere analyse af vores data (Kvale & Brinkmann 2014). Til hvert interview, har vi afsat ca. 60 minutter til både briefing, interview og debriefing (Bilag 1, ibid.). I interviewprocessen har vi desuden taget udgangspunkt i en semistruktureret interviewguide (Bilag 2, ibid.). Interviewguiden er inddelt i temaer, med tilhørende forsknings- og interviewspørgsmål, som alle tager hensyn til de tematiske og de dynamiske dimensioner (ibid.). Derudover er interviewguiden primært konstrueret af sonderende og opfølgende spørgsmål, hvor rækkefølgen kan tolkes som forslag. På denne måde kan man undervejs tilpasse spørgsmålene til interview konteksten og dermed medvirke til flere spontane og uventede svar fra informanterne (ibid.). Interviewet er desuden blevet optaget på bånd og 15

17 transskriberet (Bilag 3) efter Kvales retningslinjer for meningskondensering. Til transskription anvender vi programmet f4transcript v5.6., for at muliggøre den videre analyse (ibid.). Under selve interviewene har der været to forskere til stede, den ene interagere som interviewer og den anden som observatør. Observatørens rolle har været at notere nøgleord samt observere informantens og interviewerens nonverbale sprog. Dette gøres for at observere evt. inkongruens mellem den verbale og nonverbale kommunikation (ibid., Eide, T & Eide, H 2007). Disse observationer vil indgå som en del af det empiriske fund og dermed inddrages de i projektets videre analyse og diskussion. 5.4 Teorivalg Vi har på baggrund af vores problemformulering valgt at tage udgangspunkt i Erving Goffmans (Goffman) teori om stigmatisering, Katie Erikssons (Erikson) teori omkring lidelse og Joyces Travelbees (Travelbee) teori om etablering af en tillidsfuld relation Stigmatisering - skabes af mennesker Goffman er en canadisk-amerikansk sociolog ( ), som er kendt for at studere det interaktionelle spil mellem mennesker (Goffman 2009). Hans sociologi synes på mange måder at være tidløs, fordi den berører noget af det mest grundlæggende og uforanderlige i menneske og samfund (ibid.). Et stigma er iflg. Goffman en egenskab, der er dybt miskrediterende og forstås bedst som en diskrepans mellem en persons tilsyneladende og faktiske sociale identitet. Dette skal ses som en social proces, hvorigennem nogle menneskers normale sociale identitet ødelægges pga. omgivelsernes reaktioner, kategoriseringer og fordomme (ibid.). Goffmans hovedanliggende er at udvikle en sociologisk forståelse for, hvordan stigma opstår og hvordan mennesker håndterer deres stigma samt hvordan disse håndteringer påvirker ens oplevelse af sig selv (ibid.). Vi vil i vores projekt bruge Goffmans teori til at opnå en forståelse af hvorfor nogle spl er stigmatisere alkoholikere samt analysere hvilken betydning dette kan have for alkoholikeren og de pårørende i sygeplejen. 16

18 5.4.2 Lidelse - er en subjektiv følelse Vi vil anvende Erikssons teori om lidelse til, at understøtte Goffmans teori om Stigmatisering. Iflg. Eriksson har lidelse ingen given definition. Alkoholikeren og dennes pårørende, kommer, pga. deres stigma, til at befinde sig i et slags lidelses-univers, som skyldes en uendelig mangfoldighed af sammenhængende hændelser (Eriksson 2010). Eriksson beskriver 3 former for lidelse, som vi møder i sygeplejen: Sygdomslidelse, plejelidelse og livslidelse. Når spl en stigmatiserer, kan det medføre plejelidelse. Vi vil derfor i projektet beskæftige os med plejelidelse, som iflg. Erikson er en unødvendig lidelse uden mening, som derfor bør elimineres (ibid.). Den lidelse mennesker påfører hinanden, har sin oprindelse i menneskets forhold til hinanden. At påfører en anden person lidelse indebærer altid, at man krænker dennes værdighed (ibid.). Der findes mange forskellige måder at opleve plejelidelse på og hvert enkelt menneske, der bliver udsat for lidelse, forårsaget af pleje eller manglende pleje, oplever det på sin egen subjektive måde (ibid.). Forudsætningen for at kunne lindre lidelse er, at skabe en sygeplejekultur, hvor mennesket føler sig velkommen, respekteret og plejet. At lindre pt ens lidelse drejer sig om ikke at krænke værdighed, ikke fordømme og misbruge magt, men at give den pleje som pt en har behov for (ibid.) Nøgleordet er tillid Den ideelle pleje er, iflg. Erikson, en sygepleje uden plejelidelse (Eriksson 2010). En sådan pleje kan iflg. Travelbee først ydes, når spl. og pt. har etableret en tillidsfuld relation. Den tillidsfulde relation sidestiller hun med dét, hun kalder et menneske-til-menneske-forhold (Travelbee 2008). Travelbee er en amerikanske sygeplejerske hvis sygeplejeteori lægger op til åndelig omsorg. Åndelig omsorg skal forstås som omsorg, hvor spl en skal hjælpe med og lytte til den mening, de eksistentielle spørgsmål har i pt ens livshistorie (ibid.). Travelbee finder spl ens filosofiske opfattelse af sygdom og lidelse afgørende for, i hvilken udstrækning hun er i stand til at hjælpe pt en og pårørende med at finde mening med lidelsen. Hun beskriver det som essentielt, at spl en hjælper dem til at acceptere situationen, som den er og der igennem får bearbejdet de følelser et misbrug medfører (Overgaard 2010). At hjælpe pt. og pårørende kræver, iflg. Travelbee, at spl en prioriterer at etablere en tillidsfuld relation (Travelbee 17

19 2008). Hun beskriver at relationen og dermed tilliden mellem pt., spl. og de pårørende, først er eksisterende, når de har været gennem 5 faser. Den 5. fase, Gensidig forståelse, er et resultat af fasen sympati, hvor tilliden bliver erstattet af tryghed, hvilket styrker relationen og gør den mere værdifuld (ibid.). I analysen af vores empiri finder vi det relevant at anvende Travelbees teorier om mennesketil-menneske-forhold og kommunikationsprocessen. Det er relevant, fordi Travelbee beskriver at kommunikation er den proces, der sætter spl en i stand til at etablere et menneske-til-menneske-forhold (Overgaard 2010). Travelbee beskriver kommunikation som en dynamisk kraft, som man kan bruge til at bringe mennesker tættere på sig eller støde dem væk. Hun beskriver at det er muligt at kommunikere effektivt og alligevel aldrig nå frem til at etablere en tillidsfuld relation. Det er derfor vigtigt, at man i forsøget på at etablere en tæt relation anvender en struktureret indsats, hvilket gøres ved at have en disciplineret intellektuel tilgang, kombineret med en terapeutisk brug af selvet. Terapeutisk brug af selvet er evnen til at bruge sin personlighed bevidst. Spl en skal anvende kommunikation som et middel og det må derfor aldrig blive et mål i sig selv (ibid.). 5.5 Litteratursøgning I dette afsnit beskrives vores litteratursøgningsproces (Bilag 4), for at understøtte i hvilken grad vores emne er blevet belyst samt for at kvalificere validiteten af søgningen. Der er blevet søgt i følgende nationale og internationale databaser: Sygeplejersken, Sundhedsstyrelsen, Statens Institut for Folkesundhed, PubMed og Cinahl. På baggrund af referencelister har vi desuden foretaget usystematiske og tilfældige søgninger. De nøgleord vi anvendte i søgningen på de danske databaser er følgende: Alkoholmisbrug, alkohol, stigmatisering, tabu, fordomme, holdninger, sygepleje og sundhedspersonale. På de engelske databaser anvendte vi nøgleordne: Alcoholism, stigma, stigmatization, alcohol abusers, alcohol, prejudice, attitude, alcohol dependence, nursing, nurses, caregivers og health personnel. De angivne søgeord anvendes enkeltvis eller i kombinationer vha. henholdsvis og/eller i de nationale databaser og and/or i de internationale databaser. Dette gøres for at afgrænse søgningen samt at anvende synonymer i søgearbejdet. For at afgrænse litteratursøgningen har vi i inklusionskriterierne kun søgt på materiale, der er peer reviewed 18

20 og som er på dansk, norsk eller engelsk. Publikationsåret har en tidsmæssig begrænsning inden for en tiårig tidsperiode, hvilket tager afsæt i et ønske om kun at inddrage litteratur fra kilder der afspejler nuværende viden. For at vurdere de engelske artiklers validitet og videnskabelige relevans, er den kvalitative artikel Alcohol Consumption, Dependence, and Treatment Barriers: Perceptions Among Nontreatment Seekers with Alcohol Dependence analyseret vha. CASP (Bilag 5) og den kvantitative artikel Determinants of Nurses Attitudes toward the Care of Patients with Alcohol Problems er analyseret vha. evalueringsskemaet Vurdering af kvantitativ videnskabelige artikler (Bilag 6). For en mere detaljeret vurdering af artiklerne og litteratursøgningsprocessen henvises til bilag 4, 5 og Analysestrategi Til bearbejdning af undersøgelsens empiri har vi valgt, at anvende Kvales hermeneutiske meningsfortolkning ved at undersøge empiriens mening via tre fortolkningskontekster: Selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse (Kvale & Brinkmann 2014). Vi har endvidere, jf. Leif Becker Jensens teori om tekstanalyse, valgt at udlede 3 temaer med tilhørende analysespørgsmål. Spørgsmålene fremstår som underspørgsmål til vores problemformulering og vil således medvirke til at sikre besvarelse af denne (Jensen 2013) Selvforståelsen I den første del af analysen har vi gennemlæst de transskriberede udsagn flere gange, for at finde de temaer, som kunne hjælpe os med at besvare vores problemformulering (Kvale & Brinkmann 2014). De 3 gennemgående temaer er: 1. Samfundet 2. Forforståelse 3. Pårørende relation 19

21 Derefter har vi, i kondenseret form, formuleret informanternes subjektive opfattelse af deres udsagn og inddelt dem under de 3 temaer. Det er medvirkende til, at vi som fortolkere får en forståelse af det sagte (ibid.) Kritisk commonsense-forståelsen Her har vi set kritisk på og fortolket informanternes udsagn ift. de fremkomne temaer og analysespørgsmål. Dette giver en bredere forståelsesramme, som ligger ud over informanternes egen selvforståelse (ibid.) Teoretiske forståelse For at komme ud over informanternes egen selvforståelse samt vores kritisk commonsenseforståelse, har vi afslutningsvist inddraget teori til fortolkning af informanternes udsagn (ibid.). 6 Analyse I analyseafsnittet vil vi analyserer empiriens fund ud fra den valgte videnskabsteoretiske tilgang, teori og analysestrategi. Vi har, som tidligere nævnt, valgt at inddeler empiriens fund i temaer, da informanternes udsagn derved bliver lettere at sammenligne og analysere. Disse temaer og analysespørgsmål vil således være styrende analysen igennem. Vi er opmærksomme på at temaerne ikke helt kan adskilles og skal dermed ses i en sammenhæng. Hvert tema bliver afrundet med en sammenfatning af empiriens fund. Citaterne, som anvendes i analysen, udtrykker informanternes subjektive udsagn under interviewene. Citaterne vil blive efterfulgt af (A) for informant A, (B) for informant B og (C) for informant C. 20

22 6.1 Samfundets indflydelse på stigmatisering Analysespørgsmål: På hvilken måde har samfundets syn på alkoholikere indvirkning på sygeplejerskens stigmatiserende holdning og har dette indflydelse på kvaliteten af sygeplejen? I det følgende besvares ovenstående analysespørgsmål ved, at inddrage citater der beskriver spl ens udsagn og tilgang til alkoholikeren. På den måde får vi et indblik i informanternes subjektive oplevelse og holdninger, som skaber grundlag for den videre analyse. Selvforståelse I det 1. tema vil vi se på om stigmatisering i samfundet har indflydelse på informanternes oplevelse af alkoholikernes uærlighed. Deres meninger om dette kommer til udtryk i de følgende citater: Hmm, ææh, altså. Jamen det jo misbrugsadfærd, så ja et eller andet sted, men altså, det jeg tænker det ligger jo meget op af det der med at være misbruger, jeg tænker også at man forsøger jo også såen, at gøre det okay overfor sige selv ik, så man pynter jo nok lidt på sandheden, og så benægter det lidt [...] (A). A beskriver, at alkoholikerens upålidelighed skyldes, at han prøver at gøre sit misbrug acceptabelt over for sig selv. Hun beskriver at denne uærlighed udspringer af misbrugsadfærd. A og B udtaler ligeledes, at de ofte oplever at alkoholikere underdriver deres alkoholforbrug: Øhm. Altså, ja nogle gange gør de øhm, men jeg tænker også mange gange, så er det også i forhold til hvor man er i den relation man har fået opbygget med dem. Men lige når de kommer her, og hvis man spørger som noget af det første, så tror jeg godt man kan forvente, i mange tilfælde, at det er en underdrivelse at du får [...] (A). [...] Det kan godt være at man så skal ligge det dobbelte oven i når de siger noget, men jeg synes de er åbne omkring at de drikker [...] (B). 21

23 A og B beskriver, at de oplever, at alkoholikerens uærlighed bunder i: Skam. Altså de ved det jo godt, at det ikke er godt for dem. De ved også godt at det er dét at de er blevet syge af, mange af dem, ik. Altså så det er vel skam og det er jo enormt tabubelagt, altså at være alkoholiker, det er der jo ikke nogen af os der har lyst til at sige at man er [...] (A). De jo flove over at de har det her misbrug, tænker jeg. [...] Det er jo noget med at man bliver stigmatiserede igås, når man har et misbrug. Ja øøhm og det er måske også sikkert at det er deres egen skyld at de er havnet her hvor de er [...] (B). Kritisk commonsense-forståelsen Informanterne oplever at alkoholikere ofte er uærlige og underdriver deres forbrug. A beskriver at dette skyldes misbrugsadfærd, hvilket får os til at reflektere over om denne holdning og mistillid til alkoholikeren kan være en barriere for at etablere en tillidsfuld relation. Vi overvejer endvidere hvad denne manglende tillid udspringer fra - er det spl ens erfaringer og forforståelse eller skyldes det samfundets holdning til alkoholikere, som kan resultere i at pt en har mistillid til samfundet. Dét at alkoholikeren vælger, allerede ved det første møde, at være uærlig om sit forbrug må jo have sin årsag. Fra vores synspunkt kan det være, fordi spl en, uden at kende ham personligt, udstråler en stigmatiserende holdning, hvilket kan give ham en følelse af at blive dømt på forhånd. Vi ser således at mistillid kan opstå af flere grunde. Teoretisk forståelse Iflg. Goffman opstår mistillid mellem spl. og alkoholiker, fordi samfundet har et generaliserende og stigmatiserende syn på det afvigende, hvilket vi tolker og ser i både A og B s udtalelser. I kraft af deres fordomme generaliserer de pt en ved at konkludere at mange alkoholikere er uærlige (Goffman 2009, Gadamer 2007). De ser denne uærlighed som et resultat af det tabu og stigma der hersker i samfundet. Ser man på Goffmans teori finder alkoholikeren det altså nødvendigt at skjule sin faktiske sociale identitet ved at passere og dermed lyve om sit forbrug, for på den måde at dække over sin adfærd. Det smertelige ved et stigma er således individets forvirring over sin egen identitet og skyldes det forhold, at han er klar over, hvad han er blevet til (Goffman 2009). Jacobsen beskriver at pt en oplever denne identitetsforvirring som skamfuld og han udsætter dermed sig selv for det, der kaldes selvstigma. Han beskriver, at et selv-stigma resulterer i, at pt en kæmper med sine egne 22

24 fordomme om, hvordan omverdenen ser ham (Jacobsen et al 2010). Selv-stigmaet opstår pga. stigmatisering fra samfundet, hvilket kan bevirke at pt en ikke har tillid til sundhedssystemet (Wallhed, Bakshi & Andréasson 2014). Pt ens selv-stigma kan således resultere i, at han ikke benytter sig af de behandlingstilbud, der tilbydes (ibid.). Hvis vi, ud fra Goffmans teori om stigmatisering, ser på det ovenstående fænomen, kan det altså både være alkoholikerens og spl ens mistillid, der er skyld i at en tillidsfuld relation ikke etableres (Goffman 2009, travelbee 2008). I mødet med alkoholikeren bør spl en derfor være opmærksom på, at tillid er et vigtigt komponent for at sikre kvalitet i sygeplejen (Wallhed, Bakshi & Andréasson 2014). I overensstemmelse med Goffmans teori beskriver Travelbee endvidere at mistillid, stereotypisering og påsatte etiketter er en barriere for at etablere en tillidsfuld relation. Mistillid og stereotypisering har altså en negativ indvirkning for kvaliteten i sygeplejen og kan resultere i at spl en ikke formår at se pt en som et unikt individ (Travelbee 2008). Denne mistillid og barrierer ser vi i dét, at A udtaler at alkoholikere, pga. misbrugsadfærd, er uærlige. En god relation opnås, når tilliden i den gensidige forståelse bliver erstattet af tryghed, hvilket kan have en positiv indvirkning på pt ens selv-stigma (ibid.). Gensidig forståelse er ikke en oplevelse, der bare sker af sig selv, den bliver etableret og bygget op løbende ved spl ens kontakt og interaktioner med pt en. Pt en skal således føle at spl en hjælper ham, ikke fordi han er pt., men fordi hun er interesseret i ham som et unikt menneske (ibid.). Spl ens interaktionelle kompetencer er således essentielle for at mindske pt ens oplevelse af stigmatisering, hvilket er afgørende for, at den gode relation opnås (ibid., Wallhed, Bakshi & Andréasson 2014) Set ud fra et samfundsperspektiv Sammenfatning Stigmatisering i samfundet har altså indflydelse på kvaliteten af sygeplejen af to grunde: Dels pga. dét selv-stigma alkoholikeren besidder, hvilket gør at han kan møde spl en med mistillid. Og dels fordi at spl en, grundet den stigmatisering der hersker i samfundet, ligeledes kan møde alkoholikeren med mistillid og fordomme. Opnåelse af en tillidsfulde relation er således essentiel for at etablere et godt patientforløb, hvor den gensidige forståelse kan medvirke til at kvalitetssikre sygeplejen. 23

25 6.2 Sygeplejerskens forforståelse Analysespørgsmål: På hvilken måde har sygeplejerskens forforståelse og stigmatisering indflydelse på kvaliteten af sygeplejen? I det 2. tema vil vi se på, hvordan stigmatisering har indflydelse på informanternes forforståelse af alkoholikeren og om dette påvirker kvaliteten af sygeplejen. Selvforståelse Både informant A og C udtaler, at de som sådan ikke mener, at alkoholikere selv er skyld i deres misbrug, men de mener dog at de på et tidspunkt må have foretaget et valg ift. at stoppe eller fortsætte deres misbrug. De udtaler endvidere: Øhm jeg tror man kan være mere disponeret for at få et alkoholoverforbrug end andre. Men jeg er også lidt af den holdning, at det kan godt være at det ikke et bevidste valg, men trods alt, så er det et valg man på et eller andet tidspunkt har taget, fordi der er noget der måske har været for svært. Men der er jo også nogen som står i noget rigtig svært som ikke bliver alkoholikere - som ikke vælger det. For mange siger: jeg har ikke valgt dét, hvor jeg siger: Neeej, men hvem er det der kører ned og handler, og hvem er det der hælder det ned i halsen? Ja, men, sagde jeg: så kan det godt være at det ikke er et bevidst valg du gør, fordi du ikke er opmærksom på, at det rent faktisk er det mønster du har, men det er faktisk dig der gør det [...] (C). Man kan jo godt være så nøgtern at sige, at det er noget at man selv bestemmer, men altså. Øhm, men jeg vil så alligevel vove den påstand, at på et eller andet tidspunkt i forløbet der må der have været et valgt om at fortsætte i den retning her eller at prøve at gøre noget ved det øøh, og nogen gange så har de jo prøvet at gøre noget ved det, man kender ikke til det hele øhm, men nej, de ikke som sådan selv skyld i deres misbrug [...] (A). C udtrykker, at stigmatisering kan skyldes, at alkoholikere er ambivalente ift. deres misbrug: Fordi de kan være rigtig svære at forholde sig til. Fordi de også selv er så ambivalente i forhold til deres misbrug. På den ene side vil de rigtig gerne have hjælp, og på den anden side så kommer de igen og igen og er fundet vældende rundt derhjemme. Så på den måde kan jeg godt forstå at der er nogen der synes at de er ambivalente, altså at de er svære at arbejde med øøhm. [...] Men for nogen kan det være rigtig frustrerende at rumme. [...] Der er så mange knapper du kan justere på, og det kan nogen gange være svært at finde hoved og hale i hvor man skal begynde henne. [...] Jeg tror nogle gange 24

26 det kommer an på hvad man selv har med i bagagen og jeg tror også det hænger sammen med hvordan man kan rumme lige præcis vores klientel (C). A fortæller, at hun tror, at ingen spl er, trods deres gode intentioner, kan se sig fri for at udøve stigmatisering: Jamen. Jeg tænker at stigmatisering er et rigtigt ærgerligt begreb, men jeg tror ikke rigtigt at man helt kan sige sig fri for at udøve stigmatisering, fordi det tror jeg ikke at vi kan altså ligegyldigt hvor gode intentioner vi har. Så det gør vi, og det gør vi også på en afdeling som den her, hvor vi har så mange misbrugere. Altså ææhm. Det gør vi fordi at vi har en forventning om hvad vi går ind til på stuen. [...] Vi har nok i højere grad vores forforståelse med, og så kan det godt være at vi lige såen for samlede trådene og så får set hvad det egentlig er det handler om. Men sådan et sted som her tror jeg ikke at man kan undgå stigmatisering, fordi det er jo også øøhm mange af de samme generelle problemstillinger der kommer igen og igen, og det kan man jo sige er med til at øge den stigmatisering der er [...] (A) Kritisk commonsense-forståelsen Det viser sig, at A og C har nogle ambivalente holdninger ift. alkoholikere. På den ene side mener de, at alkoholikeren ikke er skyld i sit misbrug; på den anden side mener de, at han på et tidspunkt alligevel har taget et valg om at fortsætte. C udtrykker ligeledes, at ambivalensen også går den anden vej, da alkoholikere udtrykker ambivalente holdninger ift. alkoholophør. Dette får os til at reflektere over, om ambivalens kan påvirke pt en til ikke at give udtryk for sine behov. A synliggøre, at spl en trods sine gode intentioner ikke kan være sin forforståelse foruden og at stigmatisering derfor ikke kan undgås. Dette får os til at overveje, om spl ens forforståelse og ambivalens kan have konsekvenser for kvaliteten af sygeplejen. Teoretisk forståelse Goffman beskriver, at de identitetsnormer vi mennesker har overtaget fra det omgivende samfund, kan udstyre én med en skarp opmærksomhed på, hvad andre ser som éns svaghed. Dette kan resultere i, at man som stigmatiseret kan erhverve visse identitetsnormer, som man ikke selv formår at leve op til, hvilket kan føre til en følelse af ambivalens med hensyn til sit eget jeg (Goffman 2009). Alkoholikerens ambivalens vil således forvandles til skam, hvorefter han igen skammer sig over sin skamfuldhed (ibid.). 25

27 Ambivalens og det selv-stigma som alkoholikeren besidder, er iflg. Goffman, en nærliggende mulighed for at pt en bevidst eller ubevidst tilbageholder information om sin virkelige sociale identitet (ibid.). Tilbageholdelse af information kan således medvirke til at spl en yder en omsorg, baseret på fejlagtige formodninger, hvilket kan medføre kvalitetsforringelse af sygeplejen (ibid., Hoffmann 2007). Denne kvalitetsforringelse kan opstå i kraft af pt ens ambivalens, hvor han på den ene side udstråler, at han gerne vil ophøre sit misbrug, mens han på den anden side ikke ønsker det. Det gør, at spl en ubevidst kan komme til at stigmatisere ham, fordi hun kommer i tvivl om, hvad hans reelle ønske er (Hoffman 2007). C bekræfter dette, idet hun beskriver, at alkoholikerens ambivalens gør, at han kan være svær at rumme og arbejde med. Hoffman beskriver ligeledes at denne ambivalens kan medvirker til at spl en på den ene side ønsker at udøve en sygepleje, der harmonerer med idealerne for god sygepleje, mens hun på den anden side udtrykker fordomme med præg af stigmatisering og fordømmelse af alkoholikere (ibid.). Spl en kan opfatte alkoholikerens ambivalente reaktion som et direkte udtryk for hans defekt, hvilket kan bekræfte hendes fordom og ambivalente holdning. Det kan resultere i, at hun betragter alkoholikerens reaktion som en retfærdig straf for at føle sig berettiget til at behandle ham, som hun gør (Goffman 2009). Iflg. Eriksson kan dette påføre pt en plejelidelse, hvilket ikke lever op til de sygeplejeetiske retningslinjer, hvor det bl.a. nævnes at spl en skal arbejde for at undgå krænkelse af den enkeltes værdighed (Dansk sygeplejeråd 2014, Eriksson 2010). Gadamer ser fordomme i et større perspektiv og han mener at menneskets fordomme er et vigtigt element i selve forståelsen. Dvs. at spl en fortolker verden ud fra de fordomme, hun har tilegnet sig gennem sine erfaringer og individuelle forståelseshorisont (Birkler 2009, Gadamer 2007). A benævner spl ens erfaringsgrundlag som en væsentlig prædikater ift. de fordomme, hun har om alkoholikeren. Det ses ved, at hun beskriver at spl en i det første møde kan have en stigmatiserende holdning til pt en. Hun mener dog, at denne stigmatisering bliver nedtonet i kraft af relations etableringen, som er afgørende for, om spl en formår at se pt ens problemstillinger og dermed hans faktiske sociale identitet. Dét at A, jf. Travelbees teori, gør sig umage med at se pt en som et unikt individ og dermed formår at se mennesket bag flaskerne, gør at hun får be- eller afkræftet sine fordomme og i kraft af delene får dannet en ny helhedsforståelse (Travelbee 2008, Gadamer 2007). Vi ser altså, at A er bevidst om, at en fordom ikke nødvendigvis behøver at være negativ for sygeplejen. Hun formår at samle trådene og får italesat, hvad det egentlig er ambivalensen bunder i. Iflg. Gadamer er det netop gennem italesættelse, at fordommene kommer i spil og dermed kan anvendes positivt 26