Referat af møde d. 4. februar i samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange.

Transkript

1 Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 N DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Dato: 6.februar 2014 Jeanette Henriksen Mail: jeanette.henriksen@vest.rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Referat af møde d. 4. februar i samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange. Deltagere: Agnethe Clemmensen, Margrethe Knudsen, Grethe Riksted, Karen Raakilde, Henny Færge, Birthe Nyhuus, Else Hjortbak, Anna Marie Fink, Aniette Weibrecht, Elsebeth Borg Esmarch, Jørgen Refslund, Lene Bjerregård, Else Catrine Ladefoged, Lis Jensen, Lisbeth Vandborg, Synnøve Sønderholm og Jeanette Henriksen 1. Supplerende punkter til dagsorden Det blev præciseret at under pkt. 2 skal det reviderede kommissorium for gruppen godkendes. Der er også mulighed for at nå punkter under evt. Gruppen foretog en hurtig præsentationsrunde. Praksiskonsulent Tommy Stolze har ikke været til nogen af møderne. K&U tager kontakt til ham. 2. Opsamling på punktet om gruppens organisering. På sidste møde blev et dagsordenspunkt formuleret til Faglig Følgegruppe og Medicinhåndteringsgruppen, for at sikre en drøftelse i disse grupper af hvordan relationen imellem de forskellige samarbejdsgrupper kunne optimeres. Nu foreligger en ny organisation. Den ser sådan ud: I 2014 vil flg. risikomanagere deltage i flg. samarbejdsgruppers møder Lisbeth Vandborg, Lene Bjerregaard og Jeanette Henriksen i Indlæggelse og Udskrivningsgruppens møde d. 6/11 Synnøve Sønderholm, Lene Bjerregaard og Jeanette Henriksen i Træningsgruppens møde d. 4/12 Jørgen Refslund, Lene Bjerregaard og Jeanette Henriksen i Hjælpemiddelgruppens møde d. 23/10 Desuden deltager 2 fra Medicinhåndteringsgruppen i Indlæggelses og Udskrivningsgruppens 4 møder i år (Elsebeth Krarup fra Lemvig Kommune og Jeanette Henriksen K&U) Else orienterer supplerende om hvordan organiseringen i samarbejdsgrupperne er nu, og hvad der sker i fremtiden med den nye organisering jf. nye sundhedsaftaler fra 2015 og frem. Side 1/5

2 Alle er enige om at deltagelse i grupperne fordrer man forbereder sig. De ambulante forløb fylder mere og mere i HEV. Nogle ambulante forløb strækker sig helt op til tre dage. UTHér sket i det ambulante forløb skal høre til i indlæggelse og udskrivningsgruppen besluttes det. Navnet til samarbejdsgruppen er ikke helt dækkende længere, hvor flere og flere forløb afvikles ambulant. Begge sektorer skal opfordre til at flere indrapporterer hændelser, da det er baggrunden for gruppens arbejde. I mindre grupper diskuteres, hvordan repræsentanterne fra samarbejdsgruppen for Patientsikkerhed kan klæde repræsentanter der deltager i de andre samarbejdsgrupper på, så patientsikkerheds området drøftes og relevante tiltag gøres. Herunder er nogle citater fra opsamlingen Skal vi overhovedet have denne samarbejdsgruppe? Der mangler rapporter til primærområdet. Der skal være fødekæde til denne gruppe for vi har noget at arbejde med. De andre samarbejdsgrupper drøfter også UTHér, hvordan kan vi bidrage yderligere? Det er stadig svært at finde ud af hvad en tværsektoriel hændelse er, og hvad giver mening at rapportere? Kunne gruppen arbejde mere proaktivt og få mere fokus på sektorovergange uden at have hændelser på området? Mere temadrøftelse af områder som er patientsikkerheds relevante. Kunne vi gå tracerforløb? Patientsikkerhedsrunder i overgange. Vi kan ikke snakke kvalitetsarbejde uden at snakke patientsikkerhed, men vores fælles dagsorden i denne gruppe er svære? Auditsforløb med deltagelse af primærområdet er meget givtigt for udvikling af kvaliteten. Kommunernes netværksmøder er stedet hvor alle kommuner kan samle mønstre og tendenser sammen. Privatapoteket mener at Medicinhåndteringsgruppen er et bedre forum at deltage i end denne gruppe. Bliver forelagt på det kommende møde i Medicinhåndteringsgruppen. Konklusion: Vi deltager til møderne i samarbejdsgrupperne, og skal forberede en dagsorden bl.a. vha. UTHér men også gerne med viden fra andre patientsikkerhedsområder. Kunne man anvende fokusområder at rapportere ind på f.eks. Med-com standarder, det ambulante forløb, medicin mm? De fleste fra HEV ved godt hvor skoen trykker, så vi behøver ikke UTHérne til at fortælle det. Det besluttes at repræsentanter fra Samarbejdsgrupper går ud og besøger klinik og kommune. Else, Anna Marie, Lisbeth og JH lægger en plan for besøgene. Birthe og Lene vil gerne være med også. Vi kommer med et udspil og indkalder folk, afvikler det. Temaer der dukker op og erfaringer med processen tages med til næste møde. Det reviderede kommissorium vedtages med de rettelser, der var gjort. Lægges på hjemmesiden. Side 2/5

3 3. På sidste møde blev vi enige om at hver sektor og psykiatri, skulle komme med et tema til drøftelse med udgangspunkt i mønstre og tendenser i UTH området. Kommunerne tog udgangspunkt i nogle hændelser indrapporteret om den udlagte IV behandling. Aftaleniveauet er der nogle gange tvivl om i kommunerne, hvem har ansvaret for patienten når der sker noget undervejs i behandlingen? Den 8/1 er startet en registrering i HEV, af hvor mange patienter der får problemer med IV adgangen. Der er overvejelser over om, at der skal være ud kørende funktioner der hjælper kommunerne. Punktet drøftes i indlæggelsesudskrivningsgruppen d. 6/2. Der har været flere IV behandlinger i Ringkøbing Skjern kommune (ca. 30) og færre i Struer (ca 10) end estimeret. Der har været relevante opkald ind i klinikken. Selvfølgelig har der været indkøringsproblemer, og de følges tæt. Det er meget godt med indrapporteringer, når det handler om nye arbejdsgange. Vi har udleveret ca. 250 kasser med indhold til IV behandlingen, hvor der var estimeret at antallet ville være 180 på et år. Tværsektoriel hændelse indrapporteret til Herning Kommune, hvor der indgives infusion med kaliumklorid. Der var givet forkert væske med ud til intravenøs infusion og hjemmeplejen indgav det uden yderligere refleksion. Psykiatrien har medtaget et tema om somatiske undersøgelser af patienter med psykiske lidelser. Agnethe fortæller om psykiatriske patienter med somatiske lidelser. Der afvikles fast patientsikkerhedsrunder i psykiatrien i august måned og aktuelle fokus handler om nogle af disse ambulante forløb. Der er i region Midtjylland fokus på den højere forskel der er i dødelighed blandt psykiske patienter med somatiske sygdomme sammenlignet med ikke psykiske syge. Kompetencerne skal øges i psykiatrien i forhold til observationer af akut syge i de stationære forløb, det er der en plan for. Udfordringerne er de ambulante forløb, hvor mange forskellige faggrupper er involveret. Der bliver interviewet om patienten har nogle somatiske sygdomme, men ikke foretaget undersøgelse. Det skal ligge i almenpraksis forud for det ambulante besøg. Findes der noget skal det tilbage til praksis og egen læge henviser videre til somatisk udredning. På sidste runde kom cases frem, hvor der viste sig virkelig alvorlige tilfælde med somatisk sygdom. Lene Bjerregaard fik aktuelle hændelser med hjem ved forrige møde, og skulle forsøge at få en drøftelse i regi af praksislægerne. Det har ikke været muligt. Praksis har ikke nogle aktuelle sager med til drøftelse. Regionerne ønsker en drøftelse af indbringelse af patienter uden patient ID med ind. Den der sender patienten afsted må reflektere over om patienten kan svare Side 3/5

4 for sig? Sender man i det hele taget patienter ind uden patient identifikations mulighed? Det kan ske at der slet ikke er hverken papirer eller pårørende med ind. Alle kommuner er meget interesseret i at høre om de pågældende situationer. Der er også situationer hvor borgere kommer ind uden tøj, sko mm. Det opleves måske at ske lidt oftere end vanligt. Kommunerne vil hanke op i praksis. 4. Faldforebyggelse i kommunerne Punktet blev drøftet på sidste møde hvor HEV fortalte om deres indsats, og det blev besluttet at kommunerne skulle gå hjem og undersøge deres indsats. Herunder ses et overblik: Holstebro Kommune: Indsats på vej. Det oplevelses som mange. Projektet ligger i Visitation og træning, og Jørgen ved ikke mere om det. Struer: Indsats også på vej. Ringkøbing- Skjern Ikke noget aktuelt lige nu. Ligger ude lokalt at tage temaet op hvis man ønsker det. Ikast-Brande: Søgt midler til en indsats, så alle der er faldet får en rehabiliterings indsats. Et skema under udvikling også til screening af faldrisiko patienter. Herning: Projekt i gang med screening af alle over 65 år. Tværfaglig indsats hvor alle fagpersoner er ansvarlige. Som andre projekter svært at få driblet i gang. 5. DPSD ændringer- mulighed for at kommentere hvis der er udfordringer med den nye database. Rapportøren har fået en anden opgave men sagsbehandleren har fået mindre sagsbehandling. Indtil nu bedre end det tidligere. Man kan også registrere fejl i f.eks. medicinprocessen ved at lave et øl-regnskab (slå krydser på et foruddefinerede problemark, så antal kan dokumenteres) og på den måde danne data på et aggregeret niveau. 6. Til orientering Transport af kronisk syge patienter ind til behandling i HEV, og hvordan kan man sikre at disse patienter ved pludselig død på transporten ikke bliver genoplivet? Det kræver en yderligere præcisering fra AMK s side. Ny SST vejledning er lige udkommet og Anne Blendstrup fra AMK er i gang med at kulegrave materialet. Falck skal genoplive hvis ikke de har en underskrift fra en læge. Kommunerne anbefales at lave en instruks siger embedslægen i samarbejde med praksis og jurist. SST materialet ligger op til at alle skal høres om de vil genoplives. Det er ikke realistisk hos praksislægerne. Godt at f.eks. væsketerapi er muligt i hjemmene nu, der er en del indlæggelser på den konto. Når vi får noget fra AMK sender vi det ud til gruppen. Side 4/5

5 Link til SST materialet vedlægges referatet: Evt. Herning Kommune har ansat en farmaceut fast nu til at bistå i medicineringen. Det mærkes allerede i praksis. Evaluering af mødet Vi holder fast ved case-drøftelserne rundt blandt alle sektorer. Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Side 5/5