Evaluering. Patientrettet forebyggelse til borgere

Transkript

1 Evaluering Patientrettet forebyggelse til borgere

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indledning Kort projektbeskrivelse Hvad er forløbskoordination? Opgørelse over forløbskoordination Læringspunkter Skriftlige handleplaner Borgere kender deres eget forløb Journaliseringssystemer Ansvarsplacering Tydelig forløbskoordination Det er vigtigt Opdyrkning af netværk Fleksibel opgaveløsning Sundhedsfagligt fokus i Jobcenteret Værktøjer til brug for læring Skema til vurdering af borgerforløb COPM Den motiverende samtale Guide til frontpersonale Brug af elektroniske journaler Kvalitetsstandard for omsorgspligten Samarbejde med frivillige Samarbejde med frivillighedshusene om angst, stress og depressionskurser Samarbejdsaftale med Dansk Røde Kors vedrørende vågekoner Patientuddannelse/vejledning KOL-kurserne Hjerterehabilitering Individuel kostvejledning Individuel motionsvejledning Afslutning Bilag 1 Skema til vurdering af borgerforløb Bilag 2 Kvalitetsstandard for omsorgspligten

3 1. Indledning Faaborg-Midtfyn Kommune igangsatte i 2006 projektet Det Mobile Sundhedscenter der havde fokus på fire elementer: den borgerrettede forebyggelse, genoptræning, samarbejde med frivillige og vidensbank. Efter projektperioden driftssættes sundhedscentret og fokus flyttes fra genoptræning til patientrettet forebyggelse. I 2008 igangsættes dette projekt Patientrettet forebyggelse til borgere. Projektet afsluttes i 2010, og de læringspunkter der er beskrevet i afsnit 5 i denne evaluering af projektet er inddraget i det videre arbejde i et projekt med fokus på særligt sårbare borgere og den særlige indsats der skal til for at støtte og koordinere deres forløb. 2. Kort projektbeskrivelse Formålet med projektet er at afprøve en model for hvordan kommunen kan tilrettelægge den patientrettet forebyggelse med fokus på at støtte ressourcesvage borger med kroniske sygdomme til bedre at håndtere eget helbred og eget sygdomsforløb. Målgruppen for indsatsen er særligt sårbare borgere med kroniske lidelser i Faaborg-Midtfyn Kommune. Indsatsen er fokuseret på den gruppe af borgere, der har få ressourcer til at handle i forhold til deres egen sundhedsadfærd og opnå større compliance i behandlingen. Projektet skal bidrage til udvikling af det samlede kommunale tilbud til kronisk syge, både for de ressourcestærke og for de ressourcesvage. Et af hovedelementerne i projektet patientrettet forebyggelse til borgere er forløbskoordinatorfunktion. En funktion som skal være et vigtigt forbindelsesled mellem samarbejdsparter internt og eksternt i kommunen og den sårbare borger, der har brug for særlig støtte. Den praktiserende læge har mulighed for at henvise patienter til forløbskoordinatoren og funktionen er beskrevet på VisInfo Syd med kontaktoplysninger. Den kommunale patientrettet forebyggelse vil ud over en individuel indsats overfor de særligt sårbare patienter (forløbskoordination) sætte fokus på: Det at leve med sin sygdom Angst og depression Fremtiden med sygdommen Motion Kost Forløbskoordinatorens indsats skal ikke erstatte de eksisterende indsatser i kommunen og hos samarbejdsparter, men skal supplere dem. 3. Hvad er forløbskoordination? På baggrund af erfaringerne i projektet kan følgende defineres for forløbskoordination: Forløbskoordination er rettet mod det enkelte menneskes behov/situation uafhængig af paragraffer og kan dermed gå ind i snitfladerne mellem kommunale aktører indenfor forskellige sektorer. 3

4 Forløbskoordinatoren har mulighed for at investere ekstra tid i en periode. Opgavefeltet er bredt og kan omfatte opgaver som ingen andre i kommunen har som arbejdsområde, men som er nødvendige for at borgeren kan komme videre. Forløbskoordinatoren kan være de nye øjne der ser på forløbet, med eller uden forhåndsviden fra journalen. Bidrager til afdækning af udviklingspotentiale i organisationen med henblik på optimering af eksisterende tilbud til borgere med særlige behov, inkl. involvering af frivillige og foreninger. 4. Opgørelse over forløbskoordination Der er i alt 92 borgere, som har modtaget forløbskoordination i projektperioden Aldersmæssigt er 40 af de 92 borgere 65 år. Det betyder at 57 % af dem der i projektet har modtaget forløbskoordination er under pensionsalderen. Aldersfordeling Antal Procent 30 år 5 5 % år % år % % Der er én borger registreret uden cpr. 63 % af de borgere der har modtaget forløbskoordination har været under 70 år gamle, og knap halvdelen af disse har været under 50 (29 %). Med hensyn til patienternes fysiske og psykiske tilstand har det været muligt at dele borgerne op i 4 grupper. Antallet af patienter indenfor hver kategori vises med nedenstående tabel. Diagnose Antal borgere Kronisk lidelse 24 Flere kroniske lidelser 13 Psykosociale problemer 49 Traume 6 Mange af de borgere der lider af en eller flere kroniske lidelser har samtidig psykosociale problemer. De psykosociale problemer dækker eksempelvis alkohol, depression, arbejdsløshed, sygemeldte, boligproblemer, psykiske problemer, handicap og mental forstyrrelser. Ofte optræder flere problemer i samme forløb. Der er ligeledes foretaget en kategorisering af henvendelsesmønsteret, og der er dermed skabt 10 kategorier. Dette skyldes selvsagt, at henvendelserne kommer fra så mange forskellige kilder. De mange kategorier er således fastholdt for at indfange virkelighedens kompleksitet. Henvendelserne kommer bredt fra relevante parter i - og udenfor kommunen, og viser den udbredelse af kendskab til funktionen der har været i projektet. 4

5 Henvendende part Antal borgere Sygeplejersker og trænende terapeuter 14 Sagsbehandlende terapeuter 8 Hjemmeplejen 9 Borgeren selv eller pårørende 7 Almen praksis 6 Jobcenter 16 Sygehus 3 Demenskoordinator 6 Hjerterehabilitering 2 Andre 18 Blandt de 92 borgere, der har modtaget ydelsen, er der løbende ført kontrol med, hvor mange besøg og telefonsamtaler forløbskoordinatoren har foretaget. Dette illustrerer følgende tabel: Antal gange En gang To gange Tre gange Fire gange Fem gange I alt Besøg hos borgeren Telefonkontakt med borgeren Kun registreret i de tilfælde samtalen har haft en varighed på minimum 5 minutter. Der har oftere været telefonkontakt med borgerne end besøg hos dem. Der er således 50 af de pårørte borgere, der har haft besøg af en forløbskoordinator mod 65, der har haft telefonisk kontakt med en. Der skal gøres opmærksom på, at næsten alle de, der har haft besøg af forløbskoordinatoren også har haft telefonisk kontakt. Dette gælder således for 45 af de 50 der fik besøg. Det høje antal der har modtaget fem og flere besøg samt det høje antal hvor der har været telefonkontakt fem eller flere gange understreger kompleksiteten i de sager hvor forløbskoordinatoren er tilknyttet. 5. Læringspunkter Styregruppen for projektet har som et led i evalueringen opstillet en række læringspunkter, der skal arbejdes med i fremtiden for at sikre læring i organisationen og undgå at borgere kommer i gråzoner hvor der er behov for koordination. Læringspunkterne er opstillet med udgangspunkt i de konkrete sager omkring forløbskoordination. 5.1 Skriftlige handleplaner der kan tydeliggøre konkrete aftaler, tidsplaner og forpligtigelse på hvem der gør hvad, både i forhold til borgeren selv og ikke mindst i forhold til samarbejdsparter. Hvis ikke der er aftaler der er tydelige, kan borgeren blive frustreret og få en fornemmelse af at der ikke sker noget, eller blive i tvivl om hvad der sker og kontakte forskellige kommunale aktører for at sætte skub i en proces der er i gang. De kommunale aktører er ikke klar over hvilke planer der er lagt og kan derved komme til at igangsætte parallelle forløb. Endvidere kan en tydelig plan være med til at styrke borgerens egne handlekompetencer, da der i planen også indgår aftaler om hvad borgeren selv er ansvarlig for i forløbet. Der skal arbejdes videre med den skriftlige plan i relation til fælles elektroniske journalsystemer, kronikerjournalen og patientens journal. Indtil dette er på plads kan en skriftlig plan i det 5

6 kommunale system kombineres med en kopi til borgeren og en orientering til naturlige samarbejdsparter. Der arbejdes videre med muligheden for at benytte en milepælsplan, som skabelon for den skriftlige plan. 5.2 Borgere kender deres eget forløb. Det kan være vanskeligt for ressourcesvage borgere at redegøre for deres eget forløb og vanskeligt at overskue kopier af kommunale sagsakter udarbejdet i et sprog der er tilpasset de enkelte fagområder og i en form der er tilpasset de forskellige kommunale journaliseringssystemer. Der skal arbejdes videre med at koordinere de forskellige kommunale journaliseringssystemer og med udviklingen af en kronikerjournal der har fokus på at sikre overskuelighed og læsbarhed for borgeren. Der skal ses på muligheden for at benytte Fælles Sprog II som standard, og muligheden for at benytte et handleplansskema som skabelon. Indtil dette er på plads skal personalet i kommunen være borgerne behjælpelige med at oversætte sagsakter og udarbejde resumeer i et sprog der er forståeligt for ikke fagpersoner. 5.3 Journaliseringssystemer. Ressourcesvage borgere med kronisk sygdom og behov for forløbskoordination har komplekse sagsforløb hvor mange parter og instanser i kommunen er involveret. De forskellige områder benytter forskellige elektroniske journaliseringssystemer, der hver for sig er udarbejdet med fokus på områdets behov. Hjemmesygeplejen har et system, som er koordineret til hjemmeplejen, men ikke til det sociale område, som benytter et andet system, og ikke til arbejdsmarkedsområdet, som benytter et tredje, eller til borgerservice, som ikke benytter et sagsbehandlingssystem, da de ikke udfører sagsbehandling, men alene laver aftaler, men som kan være ind over forløbet i forhold til en række områder, som hjælp til økonomistyring, sko eller lignende. Disse systemer taler af flere forskellige årsager ikke sammen. Det betyder at det kan være vanskeligt at sikre koordinering af kommunale indsatser, da den ene part ikke nødvendigvis er bekendt med aftaler indgået i et andet område. I alle de forløb hvor der har været tilknyttet forløbskoordination, har de forskellige journalsystemer været en del af udfordringen i forhold til at få koordineret. Jf. dette og de to ovenstående punkter skal der arbejdes videre med muligheden for kommunikation mellem systemerne. Der arbejdes på udarbejdelsen af en regional model for kronikerjournal og i denne er det at det sociale område inddrages. Processen forventes at tage tid, hvorfor der i mellemtiden skal arbejdes videre med de ovenfor foreslåede planer og skabeloner. 5.4 Ansvarsplacering Der kan i komplekse borgerforløb være en diskussion mellem faggrupper om hvem der har ansvaret og opgaven i forhold til det samlede forløb eller elementer af det. Den diskussion kan betyde at der ikke sker noget i forløbet, eller at sagerne trækker ud og at borgerne bliver forvirrede og usikre og måske i sidste ende ikke får de tilbud de har behov for. Grupperingerne kan være mellem eksempelvis: Sygeplejersker Visitatorer Trænende terapeuter Jobcenteret Sagsbehandler handicap Ydelseskontoret Børneområdet Voksenområdet 6

7 Problemet kan forstærkes af at der arbejdes efter forskellige lovgivninger og de forskellige værdisæt der ligger i relation til dem. Der skal arbejdes videre med at udbrede viden om hinandens arbejdsområder og styrke samarbejdet på tværs i organisationen. Visitatorerne og sagsbehandlerne på handicapområdet har gode erfaringer med faste fælles møder 1 time en gang om måneden i en periode. Dette sikrede et kendskab til hinanden og hinandens arbejdsområder samt en fælles afklaring af ansvarsplacering at mødet efter en tid ikke længere var nødvendig. Et vigtigt læringselement var, at det var afgørende at grupperne ikke bebrejdede hinanden for de opgaver der ikke blev udført, eksempelvis fordi opgaven faldt uden for hvad der var lov hjelm til, eller fordi den var udenfor den opstillede kvalitetsstandard. Der er udarbejdet kvalitetsstandarder for en lang række af kommunens områder og de er med til at præcisere og afgrænse de enkelte områders arbejdsfelt. Det vurderes at de dækker op imod 95 % af borgerne med behov for kommunale ydelser vil falde indenfor disse standarder, men de resterende 5 % falder udenfor og bliver derfor en fælles opgave på tværs. Der kan eventuelt arbejdes videre med at udarbejde kvalitetsstandarder på tværs i kommunens organisation. Eksempelvis en der sætter standard for snitfladerne mellem handicapområdet og Børne-Unge Rådgivningen, eller borgerservice og sagsbehandlerne i forhold til handicapområdet. Der skal arbejdes videre med at sikre nyansatte introduceres for og tilføres viden om samarbejdsparters arbejds- og ansvarsområder. Det kunne være med udgangspunkt i de opstillede områder hvor der erfaringsmæssigt kan være uklare ansvarsfordelinger. Der skal arbejdes videre med involvering af frivillige foreninger i forhold til at løse nogle af de skæve opgaver der kan bremse et forløb eller være uoverskuelige at løse for borgeren. Det kunne være at give en praktisk hjælpende hånd og kunne eventuelt være med en mindre betaling der dækkede kørselsudgifterne for den frivillige. Samtidig var der en mulighed for at de kunne fungere som socialt netværk. Arbejdet viderebringes til frivillighedsområdet og vil indgå i revisionen af frivillighedspolitikken som fokusområde. 5.5 Tydelig forløbskoordination. Det er vigtigt at forløbskoordinerende arbejde er anerkendt og bliver respekteret, så funktionen får opbakning til at være samlende i en sag. Det betyder, at løsninger der kommer ud af det koordinerende arbejde suppleres og bakkes op af involverede parter, da der ellers kan risikere at blive skabt parallel forløb og uklarhed. Forløbskoordination behøver ikke være en funktion der knytter sig til få medarbejdere, men kan lige så vel være fælles aftale for organisationen, der gælder alle fagpersoner, der løser koordinerende opgaver. Om der skal være nogle personer i organisationen, der har et særligt ansvar for at udvikle og fokusere på dette område er en overvejelse værd. Der skal arbejdes med at sikre at funktionen er tydelig og at standarden for ydelsen er kendt i organisationen og hos eksterne samarbejdsparter. Det betyder at sagsbehandler og/eller koordinator være tydelig i de konkrete sager både for borger og samarbejdspartner. Det er et ledelsesansvar at sikre personalet plads til at udføre de koordinerende opgaver i forhold til borgerne. Samarbejdet med de praktiserende læger skal styrkes yderligere, i forhold til den centrale tovholderfunktion som de skal varetage i forbindelse med kronisk syge jf. Sundhedsaftalerne. Der 7

8 skal arbejdes videre med at sikre tydelig arbejds- og kompetencefordeling. Området indgår i et kommende projekt om kompetenceudvikling og samarbejde omkring forløbskoordination på kronikerområdet. Der arbejdes også videre med at forbedre korrespondancerne mellem kommunen og almen praksis, så egen læge eksempelvis modtager status på indsatser i forhold til de kronisk syge. 5.6 Opdyrkning af netværk Ofte har borgere der har brug for forløbskoordination et ringe eller ikke eksisterende netværk. Et velfungerende netværk er med til at styrke sundheden og øge borgerens egne handlekompetencer. Netværk kan være med til at løse en række af de opgaver som er nødvendige for borgeren, men som falder uden for kommunens opgavefelt. Der skal arbejdes med at sikre positivt feedback til eventuelle netværkspersoner, der ofte selv er ressourcesvage, men tilstedeværende. Erfaringerne viser at ved at rose netværkspersoner for deres små indsatser og ved meget konkret at beskrive yderligere mindre opgaver der kunne være en hjælp, kan netværket blive styrket og gå ind og yde mere støtte. Der skal arbejdes videre med en kompetenceudvikling af personalet til at kunne finde, opdyrke og støtte netværk i omgangskredsen. Det er vigtigt at personalet ser netværkspersoner som positive, og ikke som besværlige forhindringer. Kompetenceudviklingen skal rettes mod sygeplejersker, assistenter, hjælpere og terapeuter. Der tages initiativ til et fokuseret samarbejde mellem patientforeningerne, forskellige frivillige foreninger og kommunen, omkring styrkelse af netværksmuligheder. 5.7 Fleksibel opgaveløsning Størstedelen af de borgere som kommunen er i kontakt med modtager ydelser der falder indenfor de beskrevne opgavefelter. I mødet med de ressourcesvage kronisk syge borgere, vil der være ydelser der ikke naturligt ligger indenfor rammerne af personalets normale opgavefelt. Løsningen af opgaverne kan være af afgørende betydning for den enkelte borgers forløb, og kan være nødvendige at løse for at komme videre. Der kan være personale som udfører opgaverne i det skjulte, af angst for mulige ledelsesmæssige sanktioner. Der skal arbejdes med at sikre at de nærmeste ledere er åbne for fleksibilitet i forhold til den lille gruppe af borgere der har behov for en skæv vinkel på ydelserne, hvis det kan lade sig gøre praktisk. Ydelserne skal godkendes af lederen og beskrives og ikke foregå i det skjulte. 5.8 Sundhedsfagligt fokus i Jobcenteret En større andel af de borgere der har haft behov for forløbskoordination har været i den arbejdsduelige alder og har været tilknyttet Jobcentret. Der er forløb hvor indsatsen i jobcentret kunne være styrket af muligheden for en sundhedsfaglig sparring i forhold til hvad der er borgerens begrænsninger i kraft af de kroniske sygdomme. Der arbejdes videre med mulighederne for en styrket indsats i forhold til de ressourcesvage kronisk syge med en eller anden tilknytning til arbejdsmarkedet. Eventuelt i form af en sundhedsfaglig konsulentfunktion. 6. Værktøjer til brug for læring Der er i projektet blevet stillet forløbskoordinatoren tre redskaber til rådighed. De tre redskaber har været henholdsvis COPM, Den motiverende samtale samt Skema til vurdering af borgerforløb, hvor sidstnævnte udelukkende skal opfattes som et internt arbejdsdokument til fremtidig læring. 8

9 6.1 Skema til vurdering af borgerforløb Dette skema er todelt. Den ene del er beskrivende i forhold til et specifikt borgerforløb. I denne del afklares forhold omhandlende hvilke aktører, der har været inddraget i forløbet hvilke indsatser, der har været iværksat den eksisterende koordination hvilke områder/initiativer, som fungerer godt hvilke problemer, der har opstået i forløbet og hvem det går ud over På denne måde søges en tilbundsgående afklaring af de vigtigste forhold i forbindelse med borgerforløbet. Anden del af skemaet har til formål at belyse de områder, hvor kommunen kan forbedre sin indsats. Denne del har fem mulige indsatsområder, der går på henholdsvis det organisatoriske, aktørperspektivet, det faglige element samt IT/kommunikationen. Skemaet kan ses i bilag 1. Der er behov for klarere regler om, hvem der er borgeres primære sagsbehandler og koordinator. Indtrykket fra skemaerne er, at et vægtigt problem netop findes her, hvilket afføder et problematisk borgerforløb med megen uklarhed både for borgeren og for de øvrige aktører. Et nærmere specificeret regelsæt kunne optimalt medvirke til, at borgeren ved første kontakt kan placeres entydigt hos en sagsbehandler/koordinator. En diskussion om disse regler kan ligeså afstedkomme en principiel diskussion og afklaring om, hvis ansvar disse gråzoneborgere er. Skemaerne har været nyttige til at skabe refleksion. Det vurderes at der med fordel kan arbejdes videre med udviklingen af skemaerne. 6.2 COPM COPM er et ergoterapeutisk redskab til resultatmåling, konstrueret med henblik på at opfange ændringer i en klients egen vurdering af tilfredshed med udførelsen af vigtige daglige aktiviteter. Dette gøres med udgangspunkt i identificering af aktivitetsproblemer indenfor hvert af de tre områder: egenomsorg, arbejde og fritid. Skemaet tager udgangspunkt i borgerens begrænsninger og ikke ressourcerne. Disse aktivitetsbegrænsninger bliver tildelt point ud fra kriterierne udførelse og tilfredshed, på baggrund af hvilke en samlet totalscore kan udregnes. Skemaet giver mulighed for såvel en første vurdering som efterfølgende revurderinger, og giver mulighed for at vurdere en udvikling i borgerens tilstand. Forløbskoordinatoren har dog oplevet en række ulemper i forbindelse med arbejdet med dette redskab. Skemaets opbygning i aktivitetsområder kan styre samtalen og nogle gange give en, for borgeren, irrelevant tilgang. Overskrifterne kan betyde at samtalen ikke nødvendigvis kommer til at dreje sig om hvad der er vigtigt for borgeren. Disse ulemper gør skemaet vanskeligt at anvende i forbindelse med borgere, hvis udfordring kan ligge i at skabe et overblik over handlemuligheder og ikke træning eller kompensation. Desuden har tilgangen fokus på begrænsninger og ikke på ressourcer i konflikt med det sidste redskab, som er fra Den motiverende samtale. 9

10 6.3 Den motiverende samtale Dette redskab bruges til at afdække den enkeltes ambivalens og motivation i forhold til ændringer af borgerens sundhedsadfærd. Samtalen tager udgangspunkt i borgerens situation, egne prioriteringer og de livsstilsændringer de ønsker at gennemføre. I forbindelse med samtalen benyttes to skemaer. Det ene søger at afklare borgerens ambivalens i forbindelse med de diskuterede livsstilsændringer ved at finde frem til ulemper og fordele ved dels den nuværende og dels den forandrede livsstil. Det andet skema har til formål at finde frem til borgerens motivation i forhold til disse ændringer. Det gøres ved brug af en graf, der således visuelt hjælper borgeren og forløbskoordinatoren til en fælles forståelse. Dette redskab har derfor potentiale. Det er simpelt, lader i højere grad borgeren styre samtalen ud fra sine ønsker om forandringer og det grafiske element gør det let forståeligt. Da COPM har været vanskeligt at bruge i projektet, kunne det give mening at overføre elementer fra COPM til skemaerne i den motiverende samtale. De aktiverende terapeuter i kommunens indsats omkring aktiv pleje, anvender COPM med tilfredshed. Der ses forskellig behov i de to funktioner, hvor aktiv pleje er orienteret mod aktivitetsudfordringer og forløbskoordination mod hverdagsudfordringer. Det vurderes derfor ikke at være hensigtsmæssigt at harmonisere værktøjet, men der er indgået en aftale med de aktiverende ergoterapeuter om årlig sparring på måleredskaber, hvor også den kommunale udskrivningskoordinator har plads. 7. Guide til frontpersonale Efter diskussion i styregruppen har denne fundet frem til det ønskværdige i, at have udviklingen af en guide som delmål. Denne guide har til formål at sætte klare rammer for frontpersonalets arbejde, ligesom den skal medvirke til at klargøre kommunens interne organisering, og synliggøre hvor diverse ansvarsområder ligger i denne struktur. På baggrund af dette, er der udarbejdet en guide til frontpersonale, over det sociale område, Den Lille Blå. Formålet med Den Lille Blå er at give et hurtigt overblik og gøre det nemmere at finde den medarbejder eller den afdeling, man har brug for at komme i kontakt med. Guiden er delt op i tre afsnit: Pleje og Omsorg, Sundhed og Handicap, Børn - og Ungerådgivningen. Under hvert afsnit er de enkelte ansvarsområder listet op med udgangspunkt i Serviceloven, der fastlægger borgernes rettigheder. Der er korte citater fra lovens bestemmelser, og der er telefonnummer på den eller de medarbejdere i kommunen der har med det område at gøre. Efterfølgende har det vist sig hensigtsmæssigt at der også skal indgå afsnit om Borgerservice med Team Pension og arbejdsmarkedsområdet. Disse vil blive medtaget ved revision. 8. Brug af elektroniske journaler Forløbskoordination er en funktion på tværs af faggrupper og fagsekretariater, hvilket giver udfordringer i forhold til kommunens mange forskellige journalsystemer. Fra starten og løbende på styregruppemøderne er behovet for et samlet overblik over borgerens forløb blevet diskuteret. 10

11 Det optimale ud fra, hvad eksemplerne viser os er: - Et kommunalt journalsystem på tværs af fagsekretariaterne, hvor der er mulighed for ved samtykke dels at se helheden dels at sortere og arbejde i enkelte områder. - Et oversigtsbillede som en form for tidslinie, der synliggør borgerens vej i systemet med hvilke indsatser og afslag der er givet. Her med mulighed for at arbejde med en undertidslinie på en konkret indsats. - Et tværsektorielt fælles journalsystem/datafangstsystem forankret ved egen læge, da denne er livslang koordinator for borgeren med kronisk sygdom, De nuværende journalsystemer og datafangstmuligheder dækker ikke behovet for overblik og koordination for dette projekt, hvorfor de eksisterende redskaber er suppleret. Projektet har benyttet sig af følgende it-understøttede redskaber: - Omsorgssystemet CARE er anvendt til løbende dokumentation af indsatsen for den enkelte borger, med muligheden for at se månedsvis bevægelse i tilgang og afgang. - Et regneark til at skabe overblikket over indvisiterede borger; hvem er henviseren, start, slut, oversigt over involverede parter og anvendte redskaber i læringsprocessen dels for den konkrete borger dels for projektet. - Borgerforløbsskemaer er anvendt til dokumentation af læringen, de ligger som Worddokumenter i anonymiseret form. 9. Kvalitetsstandard for omsorgspligten I løbet af projektet viser der sig et behov for at få præciseret den opsøgende forpligtigelse som kommunen har jf. 82 i Serviceloven. Denne paragraf giver kommunen ansvaret for at være opsøgende overfor borgere der har en væsentligt nedsat psykisk funktionsevne, og til at tilbyde hjælp. Der blev udarbejdet en kvalitetsstandard for det der i daglig tale omtales som omsorgspligten. Vedlagt som bilag Samarbejde med frivillige I projektet lægges der desuden vægt på samarbejde med frivillige gennem to separate samarbejdsaftaler Samarbejde med frivillighedshusene om angst, stress og depressionskurser Kurserne tilbyder hjælp til borgere, der lider af stress, angst eller depression. Kurserne er en blanding af kurser med psykolog og brugen af selvhjælpsgrupper og tilbydes til borgere, der vurderes at have en særlig høj motivation til at ændre på deres situation. Forløbet har mere konkret bestået af 6 x 2 timers undervisning i brugen af kognitive værktøjer ved autoriseret psykolog. Herefter har der minimum været afholdt 3 måneders selvhjælpsgruppeforløb. Ved indgangen til september 2009 var der i alt 55 henviste borgere. Af disse havde 30 gennemført kurset. Ni borgere var afvist, syv havde selv afslået tilbuddet, mens yderligere ni var på venteliste. For at måle kursets effekt blev deltagerne bedt om at angive deres gennemsnitlige stress-angstdepressions niveau på en skala fra 0 til 10 tre gange undervejs i forløbet: ved kursusstart, efter psykologundervisning og endelig ved kursets slutning efter selvhjælpsgruppeforløbet. 11

12 Dette viste et væsentligt forbedret gennemsnitsniveau for deltagernes niveau, da det faldt fra 8 til 5 efter psykologundervisningen og videre ned til 3 efter selvhjælpsgrupperne. Deltagerne blev ligeledes bedt om en kvalitativ evaluering af forløbet. Resultatet er forsøgt mere tilgængeliggjort med følgende displays. Det første tager stilling til det overordnede budskab i borgernes evalueringer. Budskab Antal borgere Udelukkende positivt forløb 17 Positivt forløb med plads til forbedringer 8 Negativt forløb 0 Dette illustrerer tydeligt, at det generelle billede af forløbet er yderst positivt. Det næste display beskæftiger sig med, hvilke aspekter af forløbet borgerne fremhævede som særligt positive. Positivt aspekt Antal borgere Psykologen var en stor hjælp 8 De kognitive redskaber/værktøjer var en stor hjælp 3 Selvhjælpsgrupperne var en stor hjælp 8 Dette viser, at en del af deltagerne følte et stort udbytte ved de kognitive redskaber som de blev introduceret til en psykologforløbet. En langt større del af gruppen fremhævede dog den personlige indflydelse som psykologen havde som det afgørende for deres fremskridt. Dette understreges eksempelvis med dette citat fra en kursusdeltager: Stor ros til Åge [psykologen]. Han er et dejligt menneske, som har en evne til, at gøre tingene let tilgængelige på en humoristisk måde. Han har givet mig mere tro på mig selv og mit værd.. Lige så mange fremhævede selvhjælpsgrupperne som en positiv faktor og stor hjælp. I den forbindelse nævner størstedelen, at det er mødet med andre, der har problemer som dem selv, der er en stor hjælp. Dette kan formindske følelsen af at være alene med sine problemer og følelsen af marginalisering og at føle sig anderledes. Uden disse følelser er det lettere at føle håb og begynde at tro på, at man kan få det bedre. Der var dog også en række borgere, der pegede på forbedringspotentiale i forbindelse med kurserne. De nævnte problemstillinger er ligeledes anskueliggjort i et display. Mangelfuldt aspekt Kunne have hjulpet med litteraturforslag i løbet af kurset De kognitive redskaber burde være blevet repeteret eller givet mulighed for at være brugt i praksis i løbet af kurset Det ville have været en hjælp at have alenetid med psykologen Antal borgere Det første aspekt angående litteraturforslag er umiddelbart yderst konstruktivt. Et mindre tiltag, som let vil kunne implementeres ved fremtidige kurser. 12

13 Noget tyder på, at mange af brugerne har svært ved at anvende de kognitive redskaber i praksis. Denne indikation giver af såvel både det lave tal, der påpeger dem som positive aspekter som de, der direkte angiver det som et problem. Psykologen bør derfor overveje om dette problem kan afhjælpes ved fremtidige kurser. Endelig påpeger enkelte borgere et behov for alenetid med psykologen. Dette er dog ikke umiddelbart et del af ideen bag disse forløb, som umiddelbart synes at have en meget stor effekt for deltagerne Samarbejdsaftale med Dansk Røde Kors vedrørende vågekoner Røde Kors Midtfyn anmodede i september 2008 kommunen om et samarbejde. Forespørgslen drejede sig om en indgang/ samarbejdspartner i kommunen, der kan formidle tilbud fra kommunen til relevante fagpersoner og sagsbehandlere i kommunen. Der blev peget på forløbskoordinatorerne, idet disse er placeret i Det Mobile Sundhedscenter, hvis funktion grundlæggende består i arbejdet på tværs af organisationen, og hvad dette ellers indebærer af nytænkning og afprøvning af muligheder tværgående i kommunen. Der er udarbejdet en samarbejdsaftale i februar 2009, med klarhed på rammerne for samarbejdet. Røde kors undersøger i øjeblikket muligheden for at etablere en frivillig patrulje, der kan varetage etablerende opgaver og udpakning af flyttekasser omkring en flytning til folk uden netværk. 11. Patientuddannelse/vejledning En væsentlig del af den patientrettede forebyggelse er patientuddannelse og vejledning efter henvisning fra praktiserende læger og sygehuse. Der er etableret patientuddannelse for KOL patienter og hjertepatienter. Der er mulighed for at modtage individuel kostvejledning og motionsvejledning for borgere med kroniske sygdomme eller i risiko for at udvikle dette KOL-kurserne De praktiserende læger i FMK, fik i april 2009 tilsendt information om KOL-kurserne, og har siden da kunnet henvise borgere med let til moderat KOL til deltagelse i disse kurser. Let til moderat KOL vil sige borgere, der får åndenød, når de skal skynde sig, gå op ad bakke, eller borgere der går langsommere end alderssvarende patienter uden KOL, og ind imellem må stoppe op for at få vejret (MRC-skala, gruppe 2 og 3). FMK besluttede desuden at deltage i projekt KOALA, som er et kvalitetssikringsprojekt udviklet af firmaet Pfizer. Der har været afholdt 4 hold/kurser i FMK. Der er blevet afholdt et kursus i Ringe i sommeren 2009, et i Faaborg efteråret 2009, et i Gislev ligeledes efteråret 2009 og endelig et her i foråret 2010, som oprindeligt skulle afholdes i Broby, men som blev flyttet til Faaborg, fordi hovedparten af deltagerne kom herfra. KOL-kurserne har hver især bestået af 8 kursusgange af 2 timers varighed plus et opfølgningsmøde 3 måneder efter kursets afslutning. Hver kursusgang har startet med fysisk træning, herunder vejrtrækningsøvelser/kredsløbstræning. Derudover har kurserne budt på forskellig undervisning indenfor områder som medicin, brug af forskellige former for inhalatorer, kostvejledning, afspænding og det at leve med en kronisk sygdom. Kurserne blev desuden startet og afsluttet med, at deltagerne skulle udføre en 6 minutters gangtest, så den umiddelbare fysiske forbedring, som blev opnået under kurserne, blev klargjort overfor borger og personale. I bilag 7.4 ses indholdet for et af efterårets KOL-kurser. 13

14 Udbyttet af KOL-kurserne er baseret på effektmåling indberettet til KOALA for 3 af de 4 hold (30 deltagere). Den gennemsnitlige MRC-grad for deltagerne er faldet fra 2,66 ved kursets start til 2,4, 3 måneder efter kursets afslutning. I 6-minutters gangtest har deltagerne forbedret deres gangdistance med 12,5 % fra kursets start til opfølgning 3 måneder efter. Antallet af rygere er reduceret fra 7 til 2 rygere ved 3 måneders opfølgning. Kursusdeltagerne har været yderst positive overfor tilbuddet, og flere har fået rigtigt meget ud af at deltage. De fleste har fået en bedre håndtering af KOL i hverdagen, og har fået større viden om deres sygdom. Så samlet set, har der været flere succeshistorier med hensyn til livsstilsændringer, korrekt indtagelse af medicin og bedring af fysisk funktionsniveau. Desuden har rygestopsdelen af kurserne fungeret godt, og flere er stoppet med at ryge i forbindelse med KOL-kurserne. Endelig har flere af kursusdeltagerne lavet aftaler om fortsat motion, og flere af deltagerne har desuden besluttet at ville fortsætte i selvhjælpsgruppe i Huset i Faaborg. Ved disse borgeres deltagelse i et af KOL-kurserne er det lykkedes at forbedre deres fysiske formåen og deres evne til at mestre deres kroniske sygdom, samt minimere deres sygdomsgrad. Ved det seneste styregruppemøde blev der lavet en opgørelse over, hvad det har kostet at afholde kurserne. Den samlede pris for et KOL-kursus blev udregnet til ca kr. Udgifterne omfatter: visitationssamtale, forberedelse til hold, holdtiden, oprydning og evaluering, kørsel, indberetning til KOALA samt et styregruppemøde pr hold. Der er beregnet for 8 holdgange og et opfølgningsmøde. Forbrug: Sygepleje 54 timer Træning 66½ time Diætist er indeholdt i ovennævnte timer, idet sygeplejerske eller fysioterapeut ikke deltager i den nævnte holdundervisning I alt 120 ½ time. Pris 120 ½ time a 220 kr.= kr. Rygestop (gruppe) 15 timer a 220 kr.= kr. Materialer: pepfløjter, skridttæller, forplejning mv kr. Samlet pris for et KOL-forløb ca kr. Pris pr borger v/ 10 holddeltagere kr. Prisen på de kr. pr. borger ved 10 holddeltagere, kan ses i forhold til, hvad omkostningerne ved en KOL-patient uden denne behandling koster. Der er i projektet selvfølgelig ikke blevet afvist nogen borgere til deltagelse i kurserne, fordi vi ville måle, hvad de kostede i sundhedsvæsenet uden deltagelse i kurset. Det er dog antageligt, at borgere med let til moderat KOL vil forværre deres tilstand uden behandling. 3 af kursusdeltagerne i FMK har haft en eller flere indlæggelser på sygehuset indenfor det sidste år. Vi antager i det følgende, at hver af de 3 deltager blot har haft én indlæggelse på sygehuset. Den samlede pris for alle 4 kurser, der er afholdt, er kr. 14

15 Der er ca personer i Danmark, der er så syge af KOL, at de ind imellem bliver indlagt. Det bliver til indlæggelser hvert år i Danmark, hvor en indlæggelse typisk varer 3-10 dage. Derfor koster KOL også det danske sundhedsvæsen mange penge. Ud over udgifterne til medicin koster KOL op mod ca. 3 milliarder årligt i sygehus- og sygesikringsomkostninger. FMK har en medfinansiering på indlæggelser på ca kr. pr. indlæggelse, samt ca. 10 % af omkostningerne til besøg hos praktiserende læge. Hertil kommer eventuelle udgifter til hjælpemidler, hjemmehjælp, hjemmesygepleje, træning og i begrænset omfang sygedagpenge Hjerterehabilitering Jens Albæk, seniorprojektleder hos Dansk Sundhedsinstitut, har evalueret den organisatoriske del af projektet omkring hjerterehabiliteringen. Nedenstående er uddrag af denne beskrevet i bladet Dialog om forebyggelse om evaluering på hjerterehabiliteringen. I perioden 1. maj 2008 til 1. maj 2010 har OUH Svendborg Sygehus, FMK, Nyborg Kommune, almen praksis i de to kommuner, Hjerteforeningen og Region Syddanmark udviklet et nyt koncept for hjerterehabiliteringen. Det er sket i projektet Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt. Som et resultat her af tilbydes personer med iskæmisk hjertesygdom (åreforkalkning i hjertet) på Sydøstfyn systematisk hjerterehabilitering som en integreret del af deres behandling. Indholdsmæssigt er hjerterehabilitering en kombination af fysisk træning, kostvejledning, rygestopvejledning, gruppesamtaler, kontroller af risikofaktorer og samtaler om psykosociale reaktioner hos hjertepatienten. Nogle aktiviteter foregår på sygehuset, andre i kommunen, men i et tværsektorielt samarbejde. Hjerterehabiliteringen er socialt differentieret, hvilket betyder, at patienter med en god egenomsorgsevne tilbydes et standardforløb, mens patienter med færre ressourcer tilbydes tættere opfølgning og flere samtaler med sygeplejerske/forløbskoordinator. Målet er blandt andet, at flest mulige patienter når deres behandlingsmål for blodtryk, kolesterol og evt. diabetes, samt undgår frafald fra arbejdsmarkedet, genindlæggelser og ny hjertesygdom. Jens Albæk kommer i sin evaluering af hjerterehabiliteringen frem til, at en kommunal forløbskoordinator kan være af stor værdi for hjertepatienterne, når kommunerne tager del i rehabiliteringen, efter behandlingen og genoptræningen er startet på sygehuset. I forbindelse med evalueringen af den organisatoriske del af projektet, er der lavet fokusgruppeinterviews med patienter. Jens Albæk udtaler: Den respons vi har fået fra disse interviews viser, at patienterne synes, at tilbuddet om rehabilitering har gjort dem bedre i stand til at håndtere deres hverdag. Ikke alt var lutter positivt, men de fremhæver især den kommunale forløbskoordinators rolle. De har oplevet koordinatoren som en slags patientens advokat, - ikke blot en, der binder tingene sammen logisk, men i lige så høj grad et menneske, der forstår deres situation og kan tale deres sag. Nogle af patienterne var særligt glade for, at forløbskoordinatoren har været meget opsøgende og har taget initiativet, når patienterne skulle støttes i at deltage i rehabiliteringen. Albæk understreger samtidig, at det kun er et fåtal af patienterne, der er blevet interviewet, og at der kommer mere information, når resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse blandt samtlige patienter foreligger først i år

16 Projektet har givet bredde til rehabiliteringsbegrebet, så det ikke kun handler om fysisk genoptræning, men også tager det sociale og det psykiske med. Der bliver taget hånd om det, hvis patienternes økonomiske situation har ændret sig eller hvis de ryger ind i angstanfald eller en depression. Kommunerne bruger forløbskoordinatorer til at holde sammen på de forskellige dele af hjerterehabiliteringen. Men koordinatorerne gør mere end at koordinere de er med til at skabe en helhed i tilværelsen for patienterne, forklare Jens Albæk. Når det gælder egenomsorg, nævner Jens Albæk nogle konkrete eksempler, hvor patienterne synes de har fået et godt greb om deres situation gennem tilbuddet om rehabilitering. Et af dem er viden om bivirkninger ved medicinen. Det er en viden, patienten også får på sygehuset, men når den nu også gentages i den kommunale del, er det med til, at man i endnu højere grad forstår, hvordan ens krop kan reagere på medicinen. Angst og depression følger også mange hjertepatienter. Her fremhæver patienterne, at det kan de bedre håndtere, dels fordi de har deltaget i gruppeforløb med andre patienter, dels fordi de har kunnet tale med forløbskoordinatoren om det. Projektet viser også, at netop gruppeforløb har været en positiv oplevelse, fordi patienterne her oplever, at de ikke er alene om netop medicinproblemer, angst, det svære i at holde op med at ryge, at undgå usund mad etc. At tale med andre har ikke skabt en kollektiv undskyldning, men medvirket til en positiv deling af erfaringer Individuel kostvejledning Den individuelle kostvejledning blev startet op d. 1. september Formålet med kostvejledningen er at give borgeren det bedst mulige udgangspunkt for en livsstilsændring, og derudover at støtte borgeren og fremme dennes livskvalitet. For at kunne blive tilbudt den individuelle kostvejledning skal borgeren være fejlernæret, og denne fejlernæring skal udgøre en væsentlig sundhedsrisiko på grund af én eller flere kroniske lidelser, som borgeren desuden er i besiddelse af. Der er særligt fokus på ældre, der er underernærede. Desuden skal borgeren selv være motiveret for at gennemføre en kostændring. Henvisning til den individuelle kostvejledning sker gennem den praktiserende læge, og derudover vil der ske en visitation af det mobile sundhedscenters koordinator og kostvejleder. Kostvejledningen kan efter behov koordineres med motionsvejledning og støtte til særligt sårbare patienter, hvilket gør det interessant, at medtage evalueringen af den individuelle kostvejledning i denne slutevaluering. Kostvejledningen er gratis og består af et antal vejledninger som er fastsat ud fra en individuel vurdering. Der kan dog maksimalt ydes 5 vejledninger af 45 minutters varighed. Vejledningen ydes af en uddannet klinisk diætist. Kvalitetsmålene for kostvejledningen er, at borgeren senest 1 uge efter henvisningen bliver kontaktet af en klinisk diætist med henblik på aftale om plan og vejledning at borgeren modtager vejledning hurtigst muligt og senest én måned efter henvisningen er modtaget at mindst 85 % af borgerne er tilfredse med vejledningsforløbet at borgeren fastholder en nødvendig kostændring 16

17 der ydes årligt 200 vejledninger til i alt 50 borgere. Dette taler dog øget til 75 borgere i Ved opgørelsen d. 20. maj 2010, havde antallet af henvisninger til den individuelle kostvejledning fordelt sig på følgende måde: Tidsrum Antal borgere 4. kvartal pr. 20. maj Det ses, at kvalitetsmålet med at i alt 50 borgere pr. år skal modtage vejledning opfyldes. I 2008 var målet forholdsmæssig opfyldt, og i 2009 var målet opfyldt med 22 ekstra borgere. Derfor blev målet øget til at skulle inkludere 75 borgere i 2010, og som det ser ud pr. 20. maj 2010, vil målet også i år blive opfyldt. Tilbuddet er blevet mere udbredt blandt de praktiserende læger, hvilket kan ses ud fra følgende tabel, som viser hvor mange forskellige læger, der har henvist til kostvejledningen, og hvor mange der har henvist flere gange end én: Tidsrum Antal forskellige læger Flere gange 4. kvartal pr. 20. maj Som det ses, er antallet af forskellige læger der henviser til den individuelle kostvejledning steget siden vejledningens start. Det er yderst positivt, at tilbuddet er kendt og benyttet af et stigende antal læger. Af de 29 læger der henviste borgere til kostvejledningen i 2009, henviste 19 af lægerne flere gange. I 2010 havde 11 af de 25 læger henvist flere gange. Dette er også yderst positivt, idet det tyder på, at tilbuddet bliver anvendt flittigt af en stor del af lægerne. Borgere der henvises, er både over- og undervægtige, og ofte er det sådan, at den der henvises, har flere diagnoser, og derfor ofte tilhører kategorien særligt sårbare. Siden tilbuddet startede og indtil 20. maj 2010 er der 60 afsluttede borgere. Heraf har 70 % ændret deres livsstil, opnået en ændring i vægt, og samtidigt har mange også opnået en ændring i deres biokemi. 15 % af de afsluttede borgere er afsluttet uden forløb. Det skyldtes at 6 % af borgerne udeblev, og at 9 % af borgerne ikke har ønsket at benytte tilbuddet selvom den praktiserende læge har henvist dem. De resterende 15 % af borgerne er blevet afsluttet efter kun én samtale. Det skyldes, at 7 % af borgerne ikke har følt behov for yderligere vejledning, og at 8 % af borgerne ikke har været interesseret i at ændre livsstil, eller er udeblevet uden afbud til efterfølgende samtale. Langt hovedparten af borgerne der har afsluttet et forløb, udtrykker stor tilfredshed med muligheden for individuel kostvejledning. Om dette svarer til minimum 85 % af borgerne, som er et af kvalitetsmålene, har ikke været muligt at konkludere i denne sammenhæng. Endelig er et af kvalitetsmålene, at borgeren modtager vejledning hurtigst muligt, og senest én måned efter henvisningen er modtaget. Dette mål opfyldes imidlertid ikke, da der i øjeblikket er halvanden måneds ventetid. 17

18 11.4 Individuel motionsvejledning Den individuelle motionsvejledning blev ligesom den individuelle kostvejledning startet op d. 1. september Kvalitetsstandarden indeholder stort set det samme som den individuelle kostvejledning, og tilbydes ofte til den samme gruppe af borgere. Jeg vil derfor ikke uddybe kvalitetsstandarden yderligere her, men gå direkte til evalueringen. Opgørelsen over den individuelle motionsvejledning er lavet pr. 26. maj Ved opgørelsen havde antallet af henvisninger til den individuelle motionsvejledning fordelt sig på følgende måde: Tidsrum Antal borgere 4. kvartal pr. 26. maj Kvalitetsmålet med at i alt 50 borgere pr. år skal modtage motionsvejledningen er ikke tidligere blevet opfyldt. I år ser det ud til at målet kan nås, idet der efter 5 måneder er henvist 22 borgere til tilbuddet, hvilket vil svare til godt 50 borgere på årsbasis, hvis henvisningsfrekvensen opretholdes resten af året. Generelt henvises der fra alle lægepraksiser i FMK. Tilbuddet er dog blevet mere udbredt blandt de praktiserende læger, hvilket kan ses ud fra følgende tabel, som viser hvor mange forskellige læger, der har henvist til den individuelle motionsvejledning, og hvor mange lægepraksiser de er fordelt på: Tidsrum Antal forskellige læger Antal forskellige lægepraksiser 4. kvartal pr. 26. maj Antallet af forskellige læger og lægepraksiser der henviser til den individuelle motionsvejledning er steget siden tilbuddets start. Det er, ligesom ved den individuelle motionsvejledning, yderst positivt, at tilbuddet er kendt og benyttet af et stigende antal læger og lægepraksiser. Borgere der henvises har ofte flere diagnoser stående på henvisningspapiret. Alle de henviste borgere på nær én i 2010, havde en BMI over 30 ved henvisningen. Af disse borgere kunne 49 % af de henviste kategoriseres som inaktive, 50 % af borgerne var i kategorien mindre aktive, og blot 1 % af borgerne var i kategorien moderat aktiv. Aktivitetsniveauet moderat aktiv, kunne dog kun opretholdes på arbejdsdage. Fra tilbuddets start og indtil 26. maj 2010 er der 34 afsluttede borgere. Heraf har 59 % ændret deres livsstil, opnået et vægttab, og samtidigt har mange også opnået en positiv ændring i deres biokemi. Knapt 9 % af de afsluttede borgere har ikke ændret adfærd under vejledningsforløbet, men har samtidig ikke været afvisende overfor den indsigt, de har fået i deres kost- og motionsvaner. 21 % af borgerne er afsluttet uden forløb. Det skyldtes at 9 % af borgerne udeblev, at 3 % af borgerne er henvist til kommunal vedligeholdende træning efter aftale med træningsområdet, og at 9 % af borgerne ikke har ønsket at benytte tilbuddet selvom den praktiserende læge har henvist dem. De resterende 12 % af borgerne er blevet afsluttet efter kun én samtale. Det skyldtes at 9 % af borgerne ikke har følt behov for yderligere vejledning, og at 3 % af borgerne er udeblevet uden afbud til efterfølgende samtale. 18

19 Om de resterende kvalitetsmål opfyldes, er ikke konkluderet i den status der er afsluttet pr. 26. maj 2010, og derfor kan der ikke konkluderes yderligere på den individuelle motionsvejledning i denne evaluering. 12. Afslutning I projektansøgningen blev der opstillet en række forventninger til projektets effekt Det forventes at projektet kan afprøve muligheder for at støtte særligt sårbare borgere med kronisk sygdom til at være bedre til at håndtere egen sygdom og handle i forhold til sundhedsadfærd opnå bedre compliance. Det forventes at den afprøvede organisering efterfølgende/løbende kan implementeres i kommunen og herunder Det Mobile Sundhedscenters drift. Det forventes at indsatserne i projektperioden har skabt en model for samarbejde og kommunikation med de relevante samarbejdsparter med en patientrettet forebyggelse, som kan gavne borgeren og dennes sygdomsforløb. Den afprøvede model for forløbskoordinator forventes at kunne bruges af andre kommuner der ønsker lignende tiltag. Projektet patientrettet forebyggelse til borgere har afdækket de områder der blev opstillet i projektbeskrivelsen. Projektet har endvidere opstillet en række læringspunkter, som indgår i det videre arbejde i kommunen og i det efterfølgende projekt der har fokus på de særligt sårbare. Projektets erfaringer med forløbskoordination har været efterspurgt og er blevet præsenteret for kommunale samarbejdsparter i Regionen, hvor erfaringerne indgår i det videre arbejde. Projektet har bidraget til at igangsætte en indsats for at styrke koordineringen af de kommunale tilbud i forhold til de kronisk syge og ressourcesvage borgere. Forløbskoordinator funktionen er afprøvet, defineret og tilpasset i projektet. Der er arbejdet med udbredelsen af kendskabet til funktionen og dette arbejde bringes videre i projektet omkring kompetenceudviklingen af den kommunale organisation til at kunne håndtere de særligt sårbare. De forskellige kommunale aktører er blevet involveret, og udfordringerne i samarbejdet er blandt andet opstillet i læringspunkter. Der er med succes gennemført tiltag i forhold til kost- og motionsvejledning, i forhold til angst, stress og depressionskurser og samarbejde med frivillige netværksdannere. Det må forventes at der altid vil være borgere der falder mellem to stole. Det vigtige for organisationen er at den forsøger at lære af sine erfaringer og forsøger at undgå samme koordineringsfejl til skade for de ressourcesvage borgere. Opgaverne ændrer sig, organisationen ændrer sig, lovgivningen ændrer sig, de økonomiske rammer ændrer sig og borgernes ønsker og forventninger til kommunale ydelser ændrer sig. Man vil derfor aldrig have et system der fuldstændig kan undgå, at der vil være gråzone udfordringerne, men vi kan minimere dem og være fleksible og hurtige til at lære af dem. 19

20 Bilag 1 Skema til vurdering af borgerforløb Baggrund for kontakt til forløbskoordinator: Beskrivelse Aktører i forløb Indsatser i forløb Eksisterende koordination Hvad fungerer godt Hvor er problemerne Hvem går det ud over Læring: Organisation Aktører Fagligt IT/ kommunikation