Behandling af unge, men voksne, spastikere set med ortopædkirurgiske øjne. Søren Harving

Transkript

1 Behandling af unge, men voksne, spastikere set med ortopædkirurgiske øjne Søren Harving 1

2 2 Hvem er Søren Harving Overlæge på ortopædkirurgisk afdeling Aalborg Universitetshospital. Ansvar for ortopædkirurgisk behandling af spastikere i alle aldre siden år som børneortopædkonsulent i Viborg Fritidsarbejde Alleris/Hamlet privathospital A-kursus Hillerød

3 3 Planlagte emner Pes plano-valgus Normale CP Fodkapsler Operationer Achillessener Forlængelse af haser Folængelse af psoas Femurrotationsforhold Normale CP Operation Botox

4 4 Pes plano-valgus Rigid platfod Blød platfod

5 5 Pes plano-valgus behandling Wenger et al. J Bone Joint Surg 1989; 71A (6): Fire grupper Indlæg Indlæg Ortopædisk korrigerende sko Observationsgruppe uden behandling 130 raske børn fulgt fra et til seks år hver 3. måned (udskiftning af indlæg ved behov)

6 6 Resultater Indlæg I, bedring i hele forløbet Indlæg II, bedring i hele forløbet Ortopædisk fodtøj, bedring i hele forløbet Kontrolgruppe, bedring i hele forløbet Ingen forskel imellem grupperne Motoriske evner ikke evalueret

7 7 Konklusion (raske børn) Bløde platfødder uden symptomer behandles ikke Motoriske problemer Indlæg Stabilt fodtøj Smertevoldende Barn < 12 år = indlæg Barn > 12 år evt operation

8 8 Motorisk handikappede Behandling som væsentlig hjælp til gangfunktionen (kommunal udgift) Indlæg sjældent tilstrækkeligt Lave ortoser (indlæg) hvis det er nok Patienter leverer selv evidensen (går de bedre?) Forebyggelse af deformiteter næppe sandsynlig og udenfor kommunal bevilling Operation ved gener og helst > 12 år

9 9 Fod/ankel ortoser Indikation Væsentlige gangproblemer Spidsfod Ustabil fod Problemer Pris Motorisk hæmning Tilpasning Fordele Noninvasiv Kontrakturprofylakse?

10 10 Fod/ankel ortoser Hængslede eller ikke? Vægt Fodlængde Meget ustabile fødder

11 11 Fod/ankel ortoser Evidens? Patienterne er deres egen kontrol Før/efter ortose Pause i behandling

12 12 Operationsplanlægning Mød patienten hvor han/hun er Undgå fødselsdagsoperationer Operer færdig (multilevel surgery) Undgå overkorrektion Realistiske mål Timing Relative kontraindikationer Person i fremgang Muskeldystrofi

13 13

14 14 Operationsplanlægning Mød patienten hvor han/hun er Undgå fødselsdagsoperationer Operer færdig (multilevel surgery) Undgå overkorrektion Realistiske mål Timing Relative kontraindikationer Person i fremgang Muskeldystrofi

15 15 Citat Knowledge of what is possible is the beginning of happiness. George Santayana

16 16 Operationsplanlægning Mød patienten hvor han/hun er Undgå fødselsdagsoperationer Operer færdig (multilevel surgery) Undgå overkorrektion Realistiske mål Timing Relative kontraindikationer Person i fremgang Muskeldystrofi

17 17 Kontraktur - årsager og sammenhæng Knogler har vækstskiver Muskler og sener spændes ud ved hop og løb Derfor nedsættes behovet for behandling når person er udvokset. Med motorisk handikap mindre hop og løb og mindre udspænding og der kan opstå kontrakturer. Crouch gait (CG) giver korte haser og psoas. CG er mere energikrævende

18 A-kursus Hillerød

19 19 Kontraktur - årsager og sammenhæng Knogler har vækstskiver Muskler og sener spændes ud ved hop og løb Derfor nedsættes behovet for behandling når person er udvokset. Med motorisk handikap mindre hop og løb og mindre udspænding og der kan opstå kontrakturer. Crouch gait (CG) giver korte haser og psoas. CG er mere energikrævende.

20 20 Operationer for crouch gait Knæhaseforlængelse Knæstrækkende knogleoperation Psoas forlængelse evt kombineret med lårbensrotationsoperation A-kursus Hillerød

21 21 Achillesseneforlængelse Indikation Kontraktur Kontraindikation < 4 år Hvis Botoxbehandling eller seriegipsning er mulig Efterbehandling 3 uger plastgips + belastning efter evne Ortose

22 22 Seriegipsbehandling Indikation Achillessene kontraktur 1. gips (Kobra cast/ X-lite) Gipsskift hver 1-2 uger til let dorsal flex. Samlet bandagering 6 uger - fuld belastning fra dag et. Herefter eventuelt fod ankel ortoser

23 23 Achillesseneforlængelse Indikation Kontraktur Kontraindikation < 4 år Hvis Botoxbehandling eller seriegipsning er mulig Efterbehandling 3 uger plastgips + belastning efter evne Ortose

24 24 Præoperativ undersøgelse

25 25 Percutan teknik

26 26 Z-forlængelse

27 27 Vulpius teknik

28 28 Strayer teknik

29 Normal femoral rotation 29

30 30

31 31 Toeing-in is normal in small children Sit in W-figur Children often stumble Abnormal running

32 32

33 33 Toeing-in is normal in small children Sit in W-figur Children often stumble Abnormal running

34 34 No treatment works with toeing-in problem Teaching not to sit in W no effect Twister cables no effect Lateral sole wedges no effect

35 35 Torsion of the Femur Fabry et al. JBJS 55A, , children 432 normal Age 1-16 Two x-ray each hip Calculation

36 Anteversion 36 Agerelated femoral anteversion (Fabry normal group 432 children) Age

37 Anteversion 37 Agerelated femoral anteversion (Fabry CP group 91 patients) Age

38 38 Conclusion Femoral anteversion corrects in normal children until age of 14 Femoral anteversion do not correct in CP children. No conservative treatment for toeing-in

39 39 Malrotation of femur Hip joint has limited range of motion. Malrotation in femur changes direction of muscle traction on patella. Changed muscle direction on patella can cause pain and dislocation of patella Malrotation in femur can result in limited hip and knee extension

40 40 Treatment of malrotation of femur Whell-chair user no treatment. Gående spastiker evt operation Operation normaly not before age of 14 Operation only if pt. able to recover from operation A-kursus Hillerød

41 A-kursus Hillerød

42 A-kursus Hillerød

43 A-kursus Hillerød

44 Botoxbehandling indikationer m.m. 44

45 45 Kontraktur patologi Abnorm neuroaktivitet Spasticitet Mindsket muskelvandring Nedsat muskelvækst og ændret knogleform Nedsat ledbevægelighed Ledinstabilitet og måske dislocation

46 46 Historisk Botox udvikling 1995 Registreret til blepharospasme i DK Registreret til torticollis I DK 1996 Marts. Søren Harving behandler de første patienter med achillessene spasticitet December. Registreret til behandling af dynamisk spidsfod på grund af spasticitet hos CP børn Maj. spasticitet efter slagtilfælde Sept. Hyperhidrosis 2003 Okt. Kan anvendes af alle speciallæger indenfor neurologi, oftalmologi, dermatologi og plastikkirurgi.

47 Botox virkning Pre-Botulinum Toxin Acetylcholine release results in muscle contraction. Hyperactive muscle contraction is characterised by excessive nerve stimulation, which leads to excessive release of acetylcholine.

48 The Mechanism of Action Blocking Specific proteolysis of SNAP-25 by Botulinum Toxin Type A temporarily blocks release of acetylcholine from affected nerve terminals.

49 The Mechanism of Action Resprouting Chemical denervation of the neuromuscular junction results in expansion of end-plate region and growth of collateral axonal sprouts

50 The Mechanism of Action Re-establishment Nerve sprout degrades after a certain time Original nerve ending is reactivated Repeat injections required to maintain desired clinical effect. Research continues on re-establishment hypotheses De Paiva et al. 1999

51 51 Botox strategi Patient selektion Korrekt mål Realistisk forventning Anvendelse af seriegips og ortoser Udsætter og måske forhindrer operationer

52 52 Botox evidens Massiv evidens for virkning Patienterne er deres egne kontroller Achillessene forlængelse hos spastikere er blevet en sjælden operation

53 53 Indikationer Muskelspasmer Dynamiske kontrakturer Smerter Ortoseproblemer

54 54

55 55 Fysioterapi efter Botox Jo mere jo bedre (min. to gange ugentligt) Ny balance skal findes Lettere at udspænde muskler Næste injektion så sent som muligt tidligst efter 3 måneder

56 56

57 57 Fremtiden Bedre og måske lokale rhizotomier Elektrostimulation til regulering af spasmer Dygtigere ortopæder Dygtigere fysioterapeuter Bedre fødselsforløb m.m.m.

58 A-kursus Hillerød

59 A-kursus Hillerød

60 60 Fremtiden Bedre og måske lokale rhizotomier Elektrostimulation til regulering af spasmer Dygtigere ortopæder Dygtigere fysioterapeuter Bedre fødselsforløb m.m.m.

61 61

62 Tak 62