Anmeldelsesskema. Anmeldelse foretages af UU, der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv.

Transkript

1 Bilag 4.7 Praktikant tingskade Anmeldelsesskema Statens erstatningsordning er reguleret i bekendtgørelse nr. 845 af 30. juni 2010 om statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. (herefter benævnt bekendtgørelsen). Anmeldelse foretages af UU, der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv. Det er vigtigt, at alle punkter udfyldes meget nøjagtigt. A) Oplysninger om praktikanten og evt. forældremyndighedsindehaver Skadelidtes fulde navn Hvis praktikanten er under 18 år udfyldes nedenstående oplysninger Indehaver af forældremyndighedens fulde navn Adresse Post nr. og by B) Oplysninger om Ungdommens Uddannelsesvejledning (UU), der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv. Navn på UU Kontaktperson C) Oplysninger om praktikvirksomheden Navn på virksomhed Kontaktperson Adresse Post nr. By Side 1 af 5

2 D) Oplysninger om praktikantens uddannelse (udfyldes af UU) Bemærk: Efter reglerne i bekendtgørelsen omfatter ordningen alene en nærmere afgrænset personkreds ( 5-13). Sæt kryds ved den af nedenstående uddannelser/aktiviteter praktikanten deltog i og besvar de anførte spørgsmål. Sæt X Uddannelse Klassetrin 1. Folkeskolens obligatoriske emne uddannelses-, erhvervs- og arbejdsmarkedsorientering, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens introduktionskurser i 8. klasse efter 7a, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens brobygning i 9. klasse efter 7a, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens klasse i valgfaget arbejdskendskab, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens klasse i ulønnet praktik efter 9, stk. 3, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens klasses introduktionskurser eller brobygning i forbindelse med undervisningsforløb efter 9, stk. 4, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens 10. klasses brobygning, og/eller ulønnet praktik samt undervisningsforløb efter 19 c, stk. 4, 19 d, stk. 6, 19 e, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens introduktionskurser, brobygning eller ulønnet praktik i forbindelse med særligt tilrettelagte forløb efter afslutning af 7. klasse efter 33, stk. 5, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Folkeskolens klassetrin i arbejdspraktik efter 11, stk. 5, i bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr Praktisk erhvervsorientering for elever der modtager specialundervisning efter 20, stk. 3, i lov om folkeskolen, jf. bekendtgørelsens 5, stk Den kommunale ungdomsskoles heltidsundervisning Praktisk erhvervsorientering, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr. 1-10, jf. bekendtgørelsens Friskole, privat grundskole, efterskole eller 10. klasse på husholdningsskole eller hånd-arbejdsskole, Praktisk erhvervsorientering, jf. bekendtgørelsens 5, stk. 1, nr. 1-10, jf. bekendtgørelsens De gymnasiale uddannelser Praktisk erhvervsorientering, jf. bekendtgørelsens 8. Spørgsmål E, pkt. 2, skal besvares sammen med ovenstående. Sæt X 14. Produktionsskoledeltagere Uddannelse Praktik efter 2, stk. 2, nr. 1, i lov om produktionsskoler, jf. bekendtgørelsens 9. Spørgsmål E, pkt. 4, skal besvares sammen med ovenstående. Sæt X Uddannelse 15. Unge under 18 år Praktisk erhvervsorientering iværksat af Ungdommens Uddannelsesvejledning efter lov om vejledning om uddannelse og erhverv samt pligt til uddannelse, beskæftigelse m.v., jf. bekendtgørelsens 10, stk Unge under 25 år Praktisk erhvervsorientering iværksat af Ungdommens Uddannelsesvejledning, jf. 3, stk. 3, i lov om vejledning om uddannelse og erhverv samt pligt til uddannelse, beskæftigelse m.v., jf. bekendtgørelsens Deltagere i undervisning i dansk som andetsprog Praktisk erhvervsorientering efter lov om danskuddannelse til voksne udlændinge m.fl., jf. bekendtgørelsens Deltagere i praktik efter lov om arbejdsmarkedsuddannelser, jf. bekendtgørelsens 12, stk Deltagere i praktik efter lov om ungdomsuddannelse for unge med særlige behov, jf. bekendtgørelsens 13. Spørgsmål E, pkt. 3, skal besvares sammen med ovenstående. Side 2 af 5

3 E) Oplysninger om praktikopholdet, herunder varighed, og tidligere praktikophold (udfyldes af UU) Bemærk: Efter reglerne i bekendtgørelsens 4 gælder der en række tidsbegrænsninger for visse praktikophold med hensyn til det tidsrum, aktiviteten er omfattet af. Af nedenstående spørgsmål skal punkt 1 besvares. De øvrige punkter skal besvares, hvis det er anført ovenfor under spørgsmål D. ved den uddannelse, skadelidte praktikant deltager i. 1. Praktikopholdets varighed 2. Har eleven inden for igangværende skoleår deltaget i andre praktikophold efter samme lovgivning, som det praktikophold den her anmeldte skade er sket under. Hvis ja, oplyses varigheden af disse praktikophold: 3. Har deltageren inden for løbende 12 måneder deltaget i andre praktikophold efter samme lovgivning som det den her anmeldte skade er sket under. Hvis ja oplyses varigheden (start- og slutdato) af disse praktikophold. Hvis ja, oplyses varigheden af disse praktikophold: 4. Har produktionsskoledeltageren modtaget skoleydelse under praktikforløbet efter reglerne herom i bekendtgørelse om statstilskud m.v. til produktionsskoler. F) Hændelsesforløb Udførlig beskrivelse - vigtig 1. Hvornår indtraf skaden? 2. Hvor indtraf skaden? (Er skaden sket uden for praktikvirksomhedens område, skal dette oplyses, samt hvorfor praktikanten opholdt sig på stedet) 3. Hvad var skadelidte beskæftiget med, da skaden opstod? 4. Hvad forårsagede skaden? 5. Har andre og da hvem nogen skyld i uheldet? 6. Hvilke øjenvidner kan give oplysninger om uheldet? (navn, adresse, telefon) Side 3 af 5

4 G) Oplysninger om skaden 1. Hvem tilhørte den beskadigede genstand? (navn, adresse, telefon) 2. Oplysninger om den beskadigede genstand, herunder hvornår den var anskaffet og til hvilken pris? (kvittering vedlægges) 3. Hvori består den indtrufne skade? 4. Oplysninger om retablering efter skaden er der foretaget reparation eller genanskaffelse? (Der vedlægges kvitteringer eller gives et skøn over omkostningerne ved retablering) 5. Evt. andre oplysninger om skaden H) Forsikring Skadevolders erstatningsansvar efter dansk rets almindelige erstatningsregler for tingskade kan bortfalde, hvis skadelidte har tegnet en tingsforsikring (ex. glasforsikring, brandforsikring eller kaskoforsikring), jf. lov om erstatningsansvar 19. Det samme gælder, hvis praktikantvirksomheden har tegnet en ansvarsforsikring. I disse tilfælde skal skaden af skadelidte eller praktikvirksomheden anmeldes til eget forsikringsselskab. 1. Har produktionsskoledeltageren modtaget skoleydelse under praktikforløbet efter reglerne herom i bekendtgørelse om statstilskud m.v. til produktionsskoler. 2. Er der foretaget anmeldelse til eget forsikringsselskab? 3. Selskabets navn, adresse 4. Policenummer 5. Er der udbetalt erstatning fra eget forsikringsselskab? Hvis, oplyses beløb? Side 4 af 5

5 I) Udbetaling Navn Til brug for udbetaling af en eventuel erstatning, oplyses navn samt CVR/ Beløb udbetales på NEM-konto. CVR nr./ J) Praktikantens og evt. forældremyndighedsindehavers underskrift I henhold til Ulykkeanmelderbekendtgørelsen, der fremgår af BEK. nr. 733, 3, stk. 5: Stk. 5. Anmeldelse kræver ikke tilskadekomnes samtykke. Tilskadekomne kan dog efterfølgende bede Arbejdsskadestyrelsen om ikke at behandle sagen. Hensynet til tilskadekomne består dels i at tilskadekomne partshøres over bl.a. anmeldelse, samt at man selv kan bede Arbejdsskadestyrelsen standse ens sag på et hvilket som helst tidspunkt. Derfor bedes institution informere skadelidte herom. Ministeriet for Børn og Undervisning kan fra skadelidte, praktikvirksomheden og institutionen indhente yderligere oplysninger om skadelidtes tilknytning til institutionen, uddannelse, praktikophold og hændelsesforløbet til brug for sagens behandling og afgørelse. Ministeriet for Børn og Undervisning skal bruge oplysningerne til vurdering af, hvorvidt skaden er omfattet af statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Hvis skaden er omfattet af erstatningsordningen behandles sagen efter lov om arbejdsskadesikring. Manglende besvarelse af spørgsmålene kan medføre afvisning af sagen. Oplysningerne kan eventuelt blive videregivet til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på behandling efter lov om arbejdsskadesikring. Skadelidte kan ved henvendelse til Ministeriet for Børn og Undervisning få indsigt i sagens oplysninger og opdatere eventuelle urigtigere oplysninger. K) Praktikvirksomhedens underskrift Praktikvirksomheden bekræfter dels at praktikanten ikke under praktikopholdet var omfattet af en uddannelsesaftale med virksomheden eller var i et ansættelsesforhold til virksomheden, dels at oplysningerne om forsikring af den beskadigede genstand, jf. H) ovenfor, er korrekte. Efter bekendtgørelse nr. 845 af 30. juni 2010 om statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. 21, gælder, at hvis modtageren af erstatning har givet urigtige oplysninger eller fortiet omstændigheder, der har betydning for erstatningen, kan beløb, som er modtaget med urette, kræves tilbagebetalt. Tilsvarende gælder, hvis der senere opnås dækning for skaden på anden måde. Praktikstedets underskrift og stempel L) Praktikantens underskrift (hvis en anden end praktikvirksomheden) Skadelidte bekræfter, at oplysningerne om forsikring af den beskadigede genstand, jf. H) ovenfor, er korrekte. Efter bekendtgørelse nr. 845 af 30. juni 2010 om statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. 21, gælder, at hvis modtageren af erstatning har givet urigtige oplysninger eller fortiet omstændigheder, der har betydning for erstatningen, kan beløb, som er modtaget med urette, kræves tilbagebetalt. Tilsvarende gælder, hvis der senere opnås dækning for skaden på anden måde. Skadelidtes underskrift M) Ungdommens Uddannelsesvejlednings underskrift Ungdommens Uddannelsesvejledning bekræfter med sin underskrift oplysningernes korrekthed. UUs underskrift og stempel Side 5 af 5