Afsted til sektionsstuen live demo

Transkript

1

2 Afsted til sektionsstuen live demo

3 Oversigt Polypper Definition Typer Kolorektal cancer Kolorektal cancer rapportering Kvalitetsvurdering a.m.quirke DCCG (Danish Colorectal Cancer Group) Histologiske fund

4 Polyp - Klinisk betegnelse Tumor/ proces/ læsion som hvælver sig ind i tarmens lumen Makroskopisk Stilket = Pedunkulær Bredbaset = Sessil Non-polypøs = Flad Mikroskopisk Non-neoplastiske Abnorm mucosaproliferation Inflammation Abnorm arkitektur / Hamartomer Neoplastiske Proliferation Neoplasi (dysplasi) Tumor i mucosa og/eller submucosa

5 Non- neoplastiske polypper Reaktive læsioner Granulationsvævspolyp IBD Divertikulitis Inflammatorisk polyp Lymfoid polyp Mucosa prolaps Inflammatorisk kloakogen polyp Solitært ulcus i rectum Hamartomer (normale komponenter for lokaliteten i en unormal konstruktion) Juvenil polyp (retentionspolyp) Peutz-Jegher s polyp

6 Mikroskopi Reaktivt epitel Oprykkede kerner (fra basalt) Bægercelledepleteret Tufting (grupper af opskubbede celler) Stroma består af granulationsvæv og fibrøst væv Strøg af muskelfibrer fra lamina muscularis mucosa op i mellem krypterne

7 Juvenil polyp Huskeregel til morfologi; Retentionspolyp Hamartomatøs polyp malformation af mucosaepitel og lamina propria Mest almindelige polyp hos børn (under 5 år) Ses også hos voksne ofte fejldiagn. som inflammatorisk polyp Oftest lokaliseret i rektum Sporadisk, men sjældent led i arvelig polypose syndrom Klinik Blødning per rektum Tumorprolaps Autoamputation sker i ca. 10%

8 Juvenil polyp Makroskopi Relativt store, afrundede læsioner (1-3 cm) Lang stilk (1-2 cm) Rød, granuleret, eventuelt ulcereret overflade Mucinholdige (retensions)cyster på snitflade

9 Juvenil polyp Mikroskopi Cystisk dilaterede/ rumperede, ofte mucusfyldte colonkirtler Kubisk til cylindrisk colonepithel Cirka 20% har hyperplastiske epitelforandringer Ødematøst, inflammeret stroma, evt. fremmedlegemekæmpeceller v. kryptrupturer Sjældent Neoplasi (sporadiske tilfælde) Ossøs metaplasi

10 Juvenil polypose Meget sjælden Autosomal dominant Multiple juvenile polypper i GI-kanalen Polypperne har juvenile OG adenomatøse træk Øget risiko for cancer i kolon og rektum, ventrikel, duodenum, galdeveje og pancreas Husk at tjekke Patobank det er ofte af forskellige klinikere og over længere tid, at flere polypper opsamles

11 Peutz-Jeghers syndrom /polyp Autosomal dominant træk (kromosom 19p) associeret med øget risiko for kræft i ovarie, cervix, testes, pancreas og/eller bryst

12 Peutz-Jeghers polyp Muskelstrøg (træ-figur) og lobuleret normal mucosa (for lokalisationen)

13 Neoplastiske Polypper med ukendt potentiale Hyperplastisk (metaplastisk) polyp? Sessil serrat læsion (tidl. SS polyp/ SS adenom) Er det den samme læsion vi taler om alle sammen????? Terminologien er endnu ikke faldet på plads faget udvikler sig hele tiden (2010, 2014), men NU I WHO blue book. OG per og specificeret i DPAS /DCCG patologigruppen s Vejledning til tarmkræftscreening SSL (SSL med dysplasi)

14 2 HP (blå pil) og 2 adenomer (sort pil) Fotografi lånt af Prof. C. Fenger, OUH

15 Serrate forandringer

16 Polyp-diagnostik National (dansk) patolog konsensus-møde d , Vejle - i hovedtræk MV s oplæg Cases udfordrende morfologi samarbejdet med klinikken evaluering nationalt via modul i CGI (patologisystemet) implementeret maj 2014 i DPAS s ad hoc KRC-screeningsgruppe hjemme på afdelingen/lokal sygehuset

17 Februar 2014 OBS OBS: Lille ændring i flowdiagram jf ny P- kodevejledning til polypper (*) kommer ASAP på Patobanken df

18

19 Polypmodul sikrer relevante data gives/ besvares

20 Hyperplastiske polypvarianter - Anbefalet nomenklatur (DK 2014) Traditionel hyperplastisk polyp (THP) Savtakket/serrat profil i den superficielle del af krypter Ingen dysplasi Sessil serrat læsion (SSL) Savtakket struktur med involvering af dybe del af krypter Dilatation af kryptbund, evt. som A- O- eller L-form Ingen dysplasi Sessil serrat læsion med dysplasi som ovenfor MED øget kernetæthed, atypi og mitoser, samt uens artede krypter Polyp der omfatter separate komponenter af THP/SSL og TSA/konventionelt adenom (nævn alle) (Traditionelt) Serrat adenom (TSA) Savtakket profil af krypter Kernerne står ofte i pyramideformer Epitelets cytoplasma er ofte eosinofilt Epitelet er dysplastisk Screenings- og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft, feb. 2014

21 Traditionel hyperplastisk polyp (THP)

22 MVHP (mikrovesikulær) (a) Microvesicular hyperplastic polyp (MVHP). The crypts and surface epithelium show a luminal serrated or saw-toothed contour more prominent in the upper levels of the crypts than at the base. The epithelial layer is composed of cells with goblet cell differentiation and others with microvesicular cytoplasmic mucin.

23 GCHP (goblet cell) (b) Goblet cell hyperplastic polyp. In contrast to MVHP, this polyp shows a much less pronounced serrated or saw-toothed luminal epithelial growth pattern and shows a preponderance of goblet cells and an absence of cells with microvesicular mucin. The crypts are straight, linear, and without architectural distortion.

24 MPHP (mucin poor) (c) Mucin poor hyperplastic polyp. The overall configuration of this polyp is similar to the microvesicular hyperplastic polyp but the cells are mucin depleted. The nuclei also are more hyperchromatic than the MVHP

25 Traditionel Hyperplastisk polyp (HP) Hyppigt forekommende hos patienter 50 år Tilstede hos 30-50% af asymptomatiske individer Hyppigst i den vestlige verden Skyldes forsinket afstødning af overfladens epithelceller Makroskopi Lille (< 5mm), sessil Samme farve som omgivende mucosa, ofte lok. på toppen af plica Ofte lokaliseret i rectosigmoideum Mikroskopi Forlængede kirtler og superficielle krypter med savtakket (serrat) lumen begyndende ca ½ oppe i mucosas højde Mitoser ved basis Tilspidsede (V-formede) kryptbunde Ingen dysplasi Blanding af bægerceller og absorptive celler Panethceller i 8%

26 Hyperplastisk polyp en ulv i fåreklæder? Non-neoplastisk Hvad taler FOR Hyppighed i forhold til antal KRC tilfælde Hvad taler IMOD, at den kun skulle være benign Forekommer hyppigere hos patienter med adenomer og KRC Molekylærpatologiske forandringer; K-ras mutation, TGF RII mutation, kromosom 1p forandringer, mikrosatellit instabilitet, tab af hmlh1 ekspression Forekomst af mixed polyps/ blandet polyp (hyperplastisk polyp + adenom) = sessil serrat læsion med dysplasi Klonalitet i hyperplastiske polypper og i den dysplastiske komponent af sessile serrate læsioner med dysplasi

27 Kært barn med færre navne

28 Sessil serrat læsion (SSL (SSP/SSA) ) Klinik Hyppigst lokaliseret i højre colonhalvdel Hyppigere hos kvinder Større (over 5 mm) Repræsenterer serrated pathway til MSI-H KRC Epigenetisk mekanisme Methylering af promotorregionen i hmlh1 (CpG island methylator phenotype CIMP)

29 SSL Annexcin10A Neuroendokrincelleforekomst (?) (a) A sessile serrated adenoma/polyp showing a hyperserrated luminal epithelial growth pattern more pronounced that in microvesicular hyperplastic polyps. In addition, the crypts show luminal dilation towards the bases of the crypts, some crypts show horizontal growth along the long axis of the muscularis mucosa (arrow). Goblet cells are present at all levels of the crypts, some of which are dystrophic. Mitotic figures are easily recognized, and located predominantly in the basal aspects of the crypts.

30 SSL med dysplasi SSL morfologi øget kernetæthed/ atypi uens/ forgrenede krypter dysplasi (skal IKKE graderes) kan ligne traditionelle adenomer fokalitet forstadie til serrat pathway-krc hurtigere progression SVÆR DIAGNOSTIK (2 int.kendis er havde 7% uklassificerede i projekt med 750cases)

31 Gene expression profiling of serrated polyps identifies annexin A10 as a marker of a sessile serrated adenoma/polyp. Gonzalo DH et al. J Pathol. (2013) A significant imbalance in mitosis versus apoptosis accelerates the growth rate of sessile serrated adenoma/polyps. Endo A et al. Virchows Arch. (2013)

32 SSL m dysplasi (b) Sessile serrated adenoma/polyp with cytological dysplasia. The portion of the polyp without cytological dysplasia on the left shows cells with uniform nuclei without pseudostratification. The cytologically dysplastic portion on the right (arrows) show hyperchromatic pseudostratified nuclei with numerous mitoses

33 TSA Figure 3.Traditional serrated adenoma. This polyp is composed of villiform projections of hypereosinophilic cells with small oval-shaped nuclei oriented basally along the basement membrane. The cells are growing in a hyperserrated luminal contour. Multiple ectopic crypts are present. These are composed of crypts oriented perpendicular to the long axis of the villi. Overall, goblet cells are decreased in number.

34 Serrate pathway til KRC A schematic representation of the putative development of CIMP-high CRCs with microsatellite instability through a serrated pathway via methylation of the MLH1 gene

35 Risikoen for at udvikle KRC via den serrate pathway Figure 7. The risk of developing colorectal cancers through the serrated pathway parallels the number, size, type, and anatomic distribution of the serrated polyps.

36 Serrate pathway til KRC ACF: abbererende crypt foci GCHP/ MVHP: Goblet cell HP/ microvesikulær HP TSA: Traditionelt serrat adenom SSA: sessil serrat adenom/læsion

37

38 HP vs SSL

39 SSL vs TSA

40

41 Serrat (tidl. hyperplastisk) polypose Tilstanden er defineret ved: 5 serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum, heraf mindst 2 større end 10 mm Serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum i en person med 1. grads slægtning med serrat polypose 20 serrate læsioner fordelt i hele colon Betegnelsen serrate læsioner omfatter i denne sammenhæng såvel hyperplastiske polypper som sessile serrate læsioner. Risikoen for kolorektalt karcinom øget. Disse patienter bør derfor allokeres til kontrolforløb svarende til patienter med adenomer.

42 Traditionelt Serrat Adenom (TSA) med neoplasi

43 Traditionel serrat adenom (TSA) Kompleks, ofte villøs arkitektur Epitelet oftest højt cylindrisk med smal aflang kerne og eosinofilt cytoplasma Karakteriseret af serrat (savtakket) epitelial arkitektur og små abortive krypter (vinkelret på villusretningen) Low eller high grade neoplasi

44 TSA med neoplasi (LGN)

45 Case 14 HE 62-årig mand, der ved koloskopi får påvist en polyp i transversum.

46 Case 14 SSL Sessil serrat læsion (SSL (SS adenom/polyp))

47 Case14 sessil serrat læsion uden dysplasi Sessil serrat læsion (ingen dysplasi) Hyperplastisk polyp, o.p. sessil serrat læsion sessil serrat adenom uden dysplasi sessil serrat adenom uden dysplasi sessil serrat læsion Sessil serrat adenom uden dysplasi sessil serrat læsion Sessil serrat læsion Hyperplastisk polyp, obs opmærksom på en sessil serrat læsion/komponent Sessil serrat læsion eller hyperplastisk polyp Sessil serrat læsion. Sessil serrat læsion Hyperplastisk polyp, obssessil serrat læsion uden dysplasi 11/14 sessil serrat 9/11 læsion vs adenom

48

49

50 Adenom Klinik I DK findes adenomer hos mindst hver 4. person > 50 år Sjældne før 40-års alderen Forstadier til KRC Forekommer hyppigst i områder med høj incidens af KRC Adenomer diagnosticeres nogle år før KRC Fjernelse af adenomer reducerer risikoen for KRC Der findes adenomrest i en del karcinomer Patienter med FAP udvikler KRC i 100% af tilfældene, hvis kolon ikke fjernes Mange cytogenetiske og molekylærgenetiske forandringer er fælles for adenomer og karcinomer Risiko for KRC Størrelse Antal Neoplasigrad Grad af villøsitet

51

52 Aberrerende krypt fokus (AKF) Precursor læsion Stammer fra dysplastiske stamceller i en enkelt krypt Forstørrede krypter og ofte let dilaterede kryptlumina, fortykket epitel, nedsat mucinindhold AKF med hyperplastiske træk med høj forekomst af K-Ras mutation AKF med neoplasi (mikroadenomer) associerede med APC mutation

53 Mikroadenom / AKF/ fladt adenom Β-catenin

54 Familiær Adenomatøs Polypose FAP

55 Adenom Makroskopi Multiple, cm store Typer Eleveret Pedunkulær Sessil Flad (ikke over 2x normal mucosahøjde) Depressed ( nedtrykt ) Endoskopisk diagnostik Eleveret Ses med det blotte øje

56 Adenom Endoskopisk diagnostik Flade og depressed Farveændring i slimhinden Visualisering vha farvestof

57 Fjernelse af stilket polyp

58 Fjernelse af bredbaset polyp med piecemeal teknik Evt løftes slimhinden med en saltvandspapel injiceret i submucosa (EMR, ESD ell. TEM)

59 Markerering af polypektomisted - spotmarkering I Århus (DK) ALTID lige analt for tumorstedet - vigtigt for senere resektat og lokalisation af tidl. polypsted

60 Adenom, Arkitektur Fladt Lokal fortykket mucosa, ikke over 2 x normal mucosahøjde Mørkere slimhinde

61 Adenom Arkitektur-Tubulær Udgør antalsmæssigt ca. 70% Oftest stilkede Mørkere farve end omgivende mucosa Opbygget af tætliggende kirtelstrukturer udklædt med dysplastisk epithel, som udgør mindst 80% af den luminale overflade (glat overflade)

62 Adenom Arkitektur- Villøs Udgør < 5% Ofte sessil med hårlignende / velourlignende overflade Opbygget af blad eller fingerlignende processer beklædt med neoplastisk epithel, som udgør mindst 80% af den luminale overflade

63 Adenom, Arkitektur Tubulovilløst Intermediær potentiale Udgør ca. 25 % Blanding af tubulære og villøse strukturer med en ratio mellem 80%/20% til 20%/80%

64 Case 13 HE 55-årig kvinde, der ved sigmoideoskopi får påvist polyp i sigmoideum.

65 Case 13

66 Case 13 tubullovilløst adenom med low grade neoplasi og pseudoinvasion. Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi. Retentionscyster men ingen invasion Villøst adenom med low grade dysplasi tubulært adenom med low-grade dysplasi Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi tubulovilløst adenom low grade. Tuboluvilløst adenom, low grade dysplasi Tubulovilløst adenoma med low grade neoplasi Tubulært adenom, (low grade neoplasi i teksten) Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi og pseudoinvasion. tubulovilløst adenom, low grade neoplasi Tubolovilløst adenom m low grade neoplasi Type:11/14 og Gradering:14/14

67 Tubulovilløst adenom med pseudoinvasion LOW GRADE NEOPLASI

68 Pseudoinvasion Neoplastisk epitel/ krypter i/under lamina muscularis mucosa Ofte velafgrænsede Krypter med bevaret lumen/dybde orienteret Ofte cystiske Differentiering som i adenom Hæmosiderofager/ blødningsseqv. Lymfoglandulær kompleks Følger efter inflammation, torsion eller anden traumatisering?

69

70

71 Adenom, Gradering WHO/ DK per 2012 Low grade neoplasi (svarer til tidl. let og moderat dysplasi) High grade neoplasi (svarer til tidl. svær dysplasi) DK før 2012 Let dysplasi Tubuli lidt uregelmæssige uden forgreninger, kerner i basale halvdel af celler Moderat dysplasi Sekundære forgrenede tubuli (knopskydninger), kerner tættest basalt Svær dysplasi Stærkt (tertiære) forgrenede tubuli, hyppigt kribriforme, kerner overalt (orientering umulig)

72 Low og high grade neoplasi

73 Tubulært adenom low grade neoplasi

74 Villøst adenom (bredbaset) TEM lokalresektat

75 Tubulovilløst adenom high grade neoplasi (før 2012 svær dysplasi) Cytologisk

76

77

78 Hvorfor størrelse og arkitektur har betydning

79

80

81

82 Polyp-papirer link på DPAS hj.s. link til DPAS s IT-udvalgs kodevejl. og algoritme på Patobankens hj.s. link til adenom-allokerings-algoritme på DKS, DCCG og DPAS hj.ss

83 Kodevejledninger (officielle) Index [Kodebogen] svarer næsten til kapitlerne i den gamle Gule bog Søg i hele SNOMED s kodeindhold fungerer som tekst indeholder [p.t.]

84 Polypper Hvorfor/ hvordan skal vi klassificere dem? Hvorfor: Hvordan: Risiko for at udvikle en invasiv komponent Risiko for evt. LNmet, når invasiv WHO nyeste IEN (intraepitheliel neoplasi) High/ Low DK (2012) Low grade neoplasi (LGN) High grade neoplasi (HGN) Kvantitativt +/- 1000my

85 MDT MultiDisciplinært Team - del af kræftpakke 3 s krav per 2012 Kirurger Radiologer (CT/MR/UL/rtg) Patologer Onkologer Forløbskoordinatorer (f.eks. sygepl.) andre (klin. nuklearmed., anæstesi, sekr.,)

86 pt1 - Haggitt level (S.Nivatvongs 1982/2002) Eleveret/stilket polyp Level1; invasion i polyphovedet (indenfor dysplasi) Level2; invasion ned i halsen (overgangen til normal mucosa) Level3; invasion i stilken (til niveau med normalmucosa) Level4; invasion i submucosa (under øvrige mucosaniveau) AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG ORIENTERING AF VÆVET!

87 pt1 Kikuchi Sm-klassifikation (Kikuchi) (Nivatvongs 2002) Sessil/ fladeformet polyp pt1(sm1), øvre 1/3 af submucosa pt1(sm2), midterste 1/3 af submucosa (sv.ca. til kar-pleksus niveau) pt1(sm3), dybeste 1/3 af submucosa AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG ORIENTERING AF VÆVET!

88 Procenttal: risiko for Lnmet. p 27

89 Øvrige risiko-parametrer for pt1-tumorer (polypcancere) rapporteres jf. DCCG guideline (revision 2016) Differentieringsgrad laveste område (Tumor budding +/-) Lymfekarinvasion (alle steder) +/- Intramural veneinvasion (alle steder) +/- Radikalitet (1 mm eller mindre mm er def. mikroskopisk ikke-radikal) => behov for yderligere efterbehandling?!