Test for udvikling af antistoffer mod biologiske lægemidler

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Test for udvikling af antistoffer mod biologiske lægemidler"

Transkript

1 Test for udvikling af antistoffer mod biologiske lægemidler En modelbaseret cost-effectiveness analyse blandt patienter med kroniske mavetarmsygdomme Louise Herbild NOTAT / PROJEKT NOTAT / PROJEKT 3225 MAJ 2012 Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej Postboks København Ø Tlf Fax dsi@dsi.dk

2 NOTAT / PROJEKT 3225 ISBN (elektronisk version) Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt: Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej Postboks København Ø Tlf Fax dsi@dsi.dk Side 2

3 Indholdsfortegnelse Sammenfatning... 1 English summary Introduktion Interventionen og dens omkostninger Formål Metode Følsomhedsanalyser Effektmål Fastsættelse af priser Behandlingsmodellen Antagelser i modellen Grundlæggende antagelser Antagelser vedrørende dårlig respons Antagelser vedrørende dosisøgning med infliximab Antagelser vedrørende skift til adalimumab Antagelser vedrørende antistofmonitorering Resultater Følsomhedsanalyser Sammenfatning Litteratur Bilag 1: Gastromodellen scenariet uden brug af antistofmonitorering Bilag 2: Gastromodellen scenariet med brug af antistofmonitorering Bilag 3: Følsomhedsanalyser... 22

4 Sammenfatning Dette notat rapporterer resultaterne fra modelberegninger af behandlingsscenarier for kroniske mavetarm patienter i behandling med biologiske lægemidler. Behandlingen er afgrænset til infliximab (Remicade ) som førstevalg og muligvis skift til adalimumab (Humira ) som sekundær TNF-α hæmmer. De to behandlingsscenarier, for hvilke omkostninger og effekter sammenlignes, omfatter dels et behandlingsforløb med en rutinemæssig brug af antistofmonitorering og stofkoncentrationsmålinger og dels et behandlingsforløb i overensstemmelse med nuværende praksis uden antistofmonitorering. Effekten af behandling er opgjort som uger i in-optimal behandling. Defineret som behandling, der indenfor 8 uger leder til en behandlingsændring (i form af enten en dosisøgning eller skift fra infliximab til adalimumab, alternativt fra adalimumab og til et helt andet behandlingsprincip). Omkostningerne dækker indkøb af de anvendte TNF-α hæmmere infliximab (Remicade ) og adalimumab (Humira ) samt omkostninger til antistofmonitorering i form af Biomonitors ILite samt stofkoncentrationsmåling. Omkostninger ved hospitalsindlæggelser og ambulatoriebesøg samt mulige effekter på sygefravær og arbejdsduelighed er ikke inddraget. Modellen er bygget op omkring stadier af 8 ugers varighed, der tilsammen løber i knap 3 år. Modellen bygger dels på litteraturen på området, dels på korrespondance med overlæge Mark Ainsworth fra Herlev Hospitals gastroenhed. Antistofmonitoreringen anvendes ved tilfælde af mistet respons på enten infliximab eller adalimumab. Der skal således forudgående have været et respons. Resultaterne peger entydigt på en gevinst ved antistofmonitorering. Dels spares der knap kr. over et treårigt forløb, men der sker også en reduktion i det gennemsnitlige antal uger i in-optimal behandling fra 8,8 til 6,5 pr. patient. Resultaterne er robuste overfor ændringer i størrelsen på de sandsynligheder, fordelinger og priser, som modellen bygger på, og kun prisen for behandlingsalternativet til de 2 TNF-α hæmmere er i stand til at ændre konklusionen. Såfremt omkostningen ved et behandlingsalternativ til TNF-α hæmmerne overstiger ca kr. for 8 ugers behandling, vil antistofmonitorering ikke længere være det mest omkostningseffektive. 1

5 English summary A model-based cost effectiveness analysis was conducted on patients with Crohn s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) treated with TNF-α inhibitors. The treatments scenarios under comparison was treatment with TNF-α inhibitors with or without monitoring antibody-development against this TNF-α inhibitor. The measurement of antibodies was assumed to be conducted in cases of secondary non-response (loss-of-response). Costs are defined as hospitals expenditure on the TNF-α inhibitors as well as the cost of testing for antibody development and serum-through-levels of the TNF-α inhibitor. Cost applicable to admittances and outpatient visits are not included, neither are costs associated with incapacity for work. The effect of the different treatment scenarios is measured as weeks in in-optimal treatment. Reductions in the number of weeks are thus pursued. In-optimal treatment is defined as treatment that leads to augmentations of infliximab or shift to adalimumab or different pharmaceutical agent within 8 weeks. The model is based on a smaller literature review supplemented by discussions with a gastroenterologist. TreeAge Pro Healthcare 2011 was used for the model calculations. The model is based on intervals of 8 weeks, running for nearly 3 years. Infliximab is always the first-line choice of TNF-α inhibitor, whereas shifts to adalimumab occur in case of non-response. Non-response to both infliximab and adalimumab leads to an absorbing stage in the model in which no costs or effects are attached. I.e. we have not tried to model the possible events following termination of treatment with the two TNF-α inhibitors. Results from this model show a reduction in the time spend in in-optimal treatment as well as reductions in the average costs per patient for 3-years of treatment. The results are robust to changes in the probabilities and prices used in the model. Only the price of alternative treatment to TNF-α inhibitors affects the conclusion of antibody-monitoring being cost-effective. If the price of 8 weeks of treatment with another agent than a TNF-α inhibitor exceeds d.kr. 28,000, the antibody-testing is no longer the most cost-effective alternative. However, based on the current model assumptions the scenario with testing for antibody-development reduces costs by d.kr. 71,000 for a 3-year treatment course, and reduces the average time spend in in-optimal treatment for each patient from 8,8 weeks to 6,5 weeks. 2

6 1. Introduktion Behandlingen af bl.a. Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn og andre kroniske betændelsestilstande i mavetarm systemet er i betydelig grad forbedret gennem udviklingen og godkendelsen af behandlingen med biologiske lægemidler i form af TNF-α hæmmere. Primært to forskellige præparater er i anvendelse: infliximab (Remicade ) og adalimumab (Humira ). Ved behandling med disse biologiske lægemidler oplever kun en tredjedel af patienterne indledningsvist effekt af deres behandling. En anden tredjedel af patienterne har indledningsvist god effekt af behandlingen, men mister siden denne uanset intensivering af behandlingen. Den sidste tredjedel af patienterne har ingen eller meget ringe effekt af behandlingen. Alligevel fortsættes behandlingen ofte på en trial-and-error lignende facon med ændringer af dosis i et forsøg på at opnå effekt. Dette skal ses i lyset af, at udgifterne til behandlingen kan beløbe sig til et sted imellem kr. pr. person pr. år afhængig af præparat og dosis. Variationen i effekten af TNF-α hæmmere har udover sygdomsaktivitet vist sig bl.a. at være resultatet af forskelle i tilgængeligheden af præparaterne i blodet, samt hvorvidt patienten udvikler antistoffer mod behandlingspræparatet. Forskelle i tilgængeligheden kan dels skyldes forskelle i administration og deraf følgende absorption og dels andre individuelle farmakokinetiske forhold som forskelle i transport, distribution og udskillelse. Dette fører til variation i koncentrationen af TNF-α hæmmere i blodet. For de patienter, der udvikler antistoffer mod pågældende TNF-α hæmmer, vil effekten af behandlingen neutraliseres. Udover at gøre behandlingen virkningsløs er der en vis risiko forbundet med udviklingen af antistoffer, da dette er korreleret med sandsynligheden for bivirkninger. Afhængigt af om det er den ene eller anden mekanisme, der forårsager behandlingssvigt, skal der enten gives anden dosis eller skiftes til andet præparat. Udviklingen af antistoffer mod TNF-α hæmmere samt serumkoncentrationen af TNF-α hæmmere i blodet kan monitoreres på forskellig vis. Antistoffer påvises i dag enten ved monitorering med fastfase teknikker som ELISA eller fluid-fase teknikker som RIA, men i langt de fleste tilfælde påvises antistoffer slet ikke, ej heller selv om den kliniske vurdering giver mistanke om antistofudvikling. Der er store forventninger til cellebaserede assays for medikament-neutraliserende antistoffer, da disse er relativt billige, enkle at udføre og leverer hurtige resultater med høj specificitet. Forventningen er, at anvendelsen af cellebaserede tests kan forbedre behandlingen for patienterne. Dels forhindres unødig lang behandling med virkningsløst præparat, og i tillæg hertil spares mange patienter for en række ubehagelige bivirkninger. I lyset af de store udgifter til behandlingen med TNF-α hæmmere er det desuden forventningen, at der vil være et økonomisk potentiale ved at bruge cellebaserede monitoreringstests. Formålet med nærværende projekt har således været at belyse dette nærmere gennem en modelbaseret cost-effectiveness analyse af Biomonitors ilite. 1.1 Interventionen og dens omkostninger Biomonitors ilite er en cellebaseret test. Testen udføres på en blodprøve og anbefales gennemført i forbindelse med tab af respons. Prisen for testen inkl. svar er i omegnen af kr. Dertil kommer en måling af serumkoncentrationen af pågældende TNF-α hæmmer, der koster 1500 kr. Totalt er interventionens omkost- 3

7 ninger sat til 3000 kr. Fra overlæge ved Herlev Hospitals gastroenhed Mark Ainsworth er vurderingen, at der ikke er ekstra arbejdstid forbundet med brug af interventionen på gastroområdet. Det er ligeledes vurderingen, at der ikke vil være personalemæssige besparelser at hente ved skift til andet behandlingsprincip end TNF-α hæmmere, da alternativer til TNF-α hæmmere er tilsvarende ressourcekrævende. Skift mellem præparater, der administreres intravenøst og præparater der selvadministreres, kan dog påvirke omkostningerne, idet selvadministrerede præparater sparer patienten for transport samt afdelingen for ressourcer forbundet med den intravenøse administration. Disse omkostninger er ikke prissat i modellen. 1.2 Formål Formålet med dette projekt har været at gennemføre en modelbaseret cost-effectiveness analyse af ilite med henblik på at afdække konsekvenserne for behandlingen med infliximab (Remicade ) og adalimumab (Humira ) og de afledte omkostninger til denne behandling. For de andre typer af biologiske lægemidler, der anvendes som alternativer, hvis TNF-α hæmmerne droppes, er der endnu ikke udviklet tests i stil med ilite til antistofmonitorering. 1.3 Metode Der er på baggrund af litteraturen samt samtale med Mark Ainsworth (Herlev Hospitals Gastroenhed) udviklet en behandlingsmodel for behandlingen af kroniske mave-tarm patienter. Modellen er, i det omfang det har været muligt, fyldt ud med sandsynligheder og fordelinger publiceret i den internationale litteratur. Den anvendte litteratur er primært fremsendt fra professor Klaus Bendtzen (Rigshospitalet, Institute for Inflammation Research). Der har yderligere været søgt litteratur via PubMed, og søgt relaterede artikler og referencer til det fremsendte. Førstevalgspræparatet er altid infliximab (jf. Mark Ainsworth) og ved skift til ny TNF-α hæmmer anvendes adalimumab. Modellerne er tegnet og analyseret i softwareprogrammet TreeAge Pro Følsomhedsanalyser Med henblik på at teste, hvor robuste resultaterne fra modellens beregninger er, er der gennemført følsomhedsanalyser for en række variable. Disse variable dækker primært sandsynligheder for et givent udfald af behandling, eksempelvis sandsynligheden for frafald efter dosisøgning. Variablene omfatter derudover fordelinger af eksempelvis antistofpositive og -negative samt graden af forbedring forbundet med antistofmonitorering. I følsomhedsanalyserne er modelberegningerne gennemført med ændringer i hver enkelt af variablene indenfor et givent spektrum, mens øvrige variable er holdt konstante (one-way sensitivity analysis). På den måde har det været muligt at tjekke, hvorvidt og eventuelt hvor meget det endelige resultat lod sig påvirke af ændringerne i de enkelte parametre. De variable, der er udvalgt til følsomhedsanalysen, er dels de, det har været umuligt at finde henvisning til i peer reviewede artikler, samt der hvor evidensen ikke har været entydig. Dertil kommer enkelte variable, der på forhånd var identificeret som centrale i forhold resultaterne. Variablene, samt det interval indenfor hvilke de er testet i følsomhedsanalyserne, er vist i resultatafsnittet Effektmål Effektmålet er uger i in-optimal behandling. Defineret som antal uger i behandling med en TNF-α hæmmer men med symptomer, der leder til et skift i behandlingen, enten i form af dosisøgning eller i form af skift til et andet præparat. Modellen er bygget op med perioder af 8 ugers varighed. For hver 4

8 periode i modellen (Markov cyklus) kan der således maksimalt optjenes 8 uger i in-optimal behandling. Valget er foranlediget af den måde, hvorpå behandlingseffekt og behandlingsophør i overvejende grad er defineret i den anvendte litteratur. Samt forventningen om, at antistofmonitoreringen netop kan lede til en reduktion af perioden i in-optimal behandling. Valget af effektmål betyder dog også, at mindre er bedre. Dvs. des lavere effektmålet bliver des bedre. Ved opstart i modellens første stadie antages alle at optjene effekt. Idet alle formodes at starte her med symptomer. Såfremt der opnås respons, optjenes der kun 4 ugers effekt. Dvs. at behandlingseffekten i gennemsnit antages at optræde halvvejs i perioden. I efterfølgende stadier optjenes der kun effekt, såfremt patienten mister responset. I de tilfælde optjenes 4 uger i in-optimal behandling, idet det antages, at også tabet af respons forekommer midt i perioden. Ved opstart på dosisøgning eller ny TNF-α hæmmer optjenes der fuld effekt. Genvindes effekten via dosisøgningen eller skiftet, tillægges der 4 uger med in-optimal behandling Fastsættelse af priser Prisen for behandling med de to TNF-α hæmmere er baseret på Apotekets Indkøbspris (AIP) for 2011 (Lægemiddelstyrelsen, For patienter behandlet med infliximab er gennemsnitsvægten antaget at være 67 kg og standarddosis sat til 5 mg/kg og dosisøgning til 10 mg/kg. For infliximab gives dosis ved uge 0, 2 og 6 og herefter hver 8. uge. Ved behandling med adalimumab gives en induktionsdosis på 80 mg. og herefter 40 mg. Med dosisøgning øges dosis fra 40 mg til 80 mg. Der skelnes ikke mellem omkostningerne ved respons og remission (idet begge genererer omkostningen til behandling). De anvendte priser er vist i Tabel 1. Tabel 1: Priser for behandling af kroniske mave-tarm patienter med TNF-α hæmmere i 2011-priser. Præparat Enhedspris indkøb Cykluslængde Omkostning per cyklus Omkostning per cyklus ved dosisøgning Infliximab opstarts periode ,80 kr. 2 8 uger kr. 3 - Infliximab fortsat behandling 1 8 uger kr kr. Adalimumab 4.508,97 kr. 8 uger kr kr. 1Gennemsnitsvægten per patient er sat til 66,6 kg. 2Enhedsprisen for infliximab dækker et hætteglas a 100 mg. 3Ved opstart på infliximab giver der behandling ved uge 0, 2 og 6. Herefter hver 8. uge (fortsat behandling). Det vurderes dog før tredje infusion om patienten responderer, hvorfor prisen er sat til to behandlinger. Praktisk er det ikke af betydning i modellen, da pris og andelen af patienter er ens i de to scenarier. Kilde: Egne beregninger på baggrund af apotekets indkøbspris (AIP) fra efteråret

9 2. Behandlingsmodellen Behandlingsmodeller udgør et forsøg på at modellere så realistisk som muligt, hvorledes behandlingsforløb ser ud i den virkelige verden. Modeller vil altid være resultatet af et kompromis. Der er således også her sket en afvejning i forhold til at kunne lave en overskuelig model, som der kunne sættes effektmål og sandsynligheder på. Fremfor en muligvis mere korrekt skitsering med deraf følgende kæmpe stor model, hvor en stor del af sandsynlighederne og effektmålene ikke ville kunne underbygges af studier og af litteraturen. Nogle steder er der således klippet en tå for at kunne få modellen til at fungere. Behandlingsmodellen for patienter med kroniske mave-tarm lidelser (herefter gastro-modellen) er baseret på litteratur fra professor Klaus Bendtzen fra Rigshospitalets institut for inflammationsforskning samt input fra ovl. Mark Ainsworth fra Herlev Hospitals gastroenhed. Modellen er lavet som en Markov model 1, der består af cyklus af 8 uger, som løber sammenlagt over en periode på knap 3 år. Differencerne i effekt og omkostninger er således for et 3-årigt hypotetisk behandlingsforløb. Førstevalgsbehandlingen er altid infliximab (Remicade ), jf. ovl. Mark Ainsworth, og efterfølgende kan der skiftes til adalimumab (Humira ). Behandlingen er baseret på rutinemæssig behandling i modsætning til episodiske behandlinger. Modellen består af to behandlingsscenarier hhv. med og uden antistofmonitorering med hver 8 stadier. Indenfor hvert af de 8 stadier, med undtagelse af det for ophør med TNF-α behandling, er der en række muligheder for respons/non-respons, antistoffer/ingen antistoffer, fortsat respons/tab af respons mv. Disse udfald er bestemmende for patientens videre behandling. Der er ikke nogen striks kronologi knyttet til de 8 stadier. En patient kan således sagtens bevæge sig direkte fra stadie 1 til stadie 8. Alle patienter starter dog i modellen i stadie 1. Modellen er vist i en forsimplet version i Figur 1 og i fuld version som bilag. De 8 stadier består af: 1. Induktionsperiode med infliximab, bestående af behandling med 5 mg/kg ved uge 0, uge 2 og uge 6. Før 3. infusion vurderes, om der er respons. Hvis der ikke er respons, ophøres behandlingen, og TNF-α hæmmere vurderes ikke at være relevante. 2. Fortsat behandling med regelmæssige infliximab behandlinger hver 8. uge. Til dette stadie knyttes en sandsynlighed for tab af respons. Sandsynligheden falder efter første års behandling. 3. Opstart med dosisøgning på infliximab. Her er indlagt en sandsynlighed for ikke at respondere på dosisøgningen. Hvis der er respons, fortsættes i stadie 4. Dosisøgningen består i en fordobling af dosis fra 5 mg/kg til 10 mg/kg. 4. Behandling med øget dosis fortsat. Her er ligeledes indlagt en sandsynlighed for at miste responset. 5. Opstart med adalimumab. Her gives induktionsdosis på først 80 mg og siden 40 mg hver anden uge. Hvis patienten responderer, fortsættes behandlingen i stadie 6. 1 En Markov model er en bestemt type af beslutningsmodel, hvor tid er et grundlæggende element. Modellen består af perioder, der er defineret med en tidsenhed (oftest år, måneder eller uger), indenfor hvilke behandlingsvalg og udfald modelleres. 6

10 6. Fortsat behandling med adalimumab 40 mg hver anden uge. Her er indlagt en konstant sandsynlighed for frafald samt eventuelt behov for dosisøgning. 7. Dosisøgning med adalimumab. Her er indlagt konstant sandsynlighed for non-respons og/eller frafald. 8. Afsluttet behandling med TNF-α hæmmere og skift til alternativ behandling i form af anden medicinsk behandling, operation eller ingen behandling. Figur 1: Gastro-modellen for patienter i behandling med TNF-α hæmmere Figurforklaring: Illustration af behandlingsmodel hvor alle patienter starter i øverste venstre hjørne og herefter har forskellige muligheder for udfald af behandling. De firkantede bokse illustrerer, hvorledes der i behandlingsscenariet med antistofmonitorering vil blive målt stofkoncentration og antistofdannelse før videre behandling. I forhold til effektmålet uger i in-optimal behandling optjenes der som udgangspunkt effekt i stadierne 1, 3, 5 og 7. Opnås respons, reduceres antallet af optjente uger i in-optimal behandling fra 8 uger til 4. Mistes respons derimod i et stadie, hvor der ellers er optimal behandling, optjenes der 4 uger i in-optimal behandling (se evt. afsnit 1.3.2). Med undtagelse af stadiet, der repræsenterer ophør med behandling med TNF-α hæmmere, er der til hvert stadie knyttet en omkostning til behandling. De patienter, der bliver testet for antistofdannelse og får målt serumkoncentration, får desuden pålagt en omkostning på kr. til dette. Det er nedenfor skitseret, hvilket grundlag modellen er bygget på, og hvilke antagelser der er gjort. Hvis antagelserne påvirker de endelige resultater, er det skitseret hvorledes. Antagelserne er i videst muligt omfang tilrettet, så en eventuel gevinst ved antistofmonitorering nedtones. På denne måde vil resultaterne være et udtryk for en konservativ vurdering af effekten af antistofmonitoreringen. 7

11 2.1 Antagelser i modellen Grundlæggende antagelser Tidsenheden for modellens cyklus er 8 uger. De sandsynligheder, fordelinger og omkostninger, der er angivet, er således for en periode på 8 uger. Modellen løber 19 cyklus igennem, svarende til knap 3 år. Effekter på længere sigt, som følge af forbedret behandling, er således ikke inkluderet. Modellen omfatter omkostningerne forbundet med medicinforbruget og ikke de, der måtte være forbundet indlæggelser eller ambulatoriebesøg samt tabt arbejdsfortjeneste. Infliximab er altid førstevalg efterfulgt af adalimumab. Der gives regelmæssig behandling og behandles ikke efter et princip om episodiske behandlinger som følge af episodiske sygdomsudbrud eller sygdomsforværring. Død er ikke medtaget i modellen, da det antages, at sandsynligheden for at dø er ens for de to behandlingsscenarier over den relativt korte tidshorisont, som modellen dækker. Der skelnes ikke mellem effekt af behandlingen m/u anden immunosupprimerende behandling Antagelser vedrørende dårlig respons Ved absolut non-respons (primært non-respons) vurderet før 3. infusion ophører behandlingen med TNF-α hæmmere helt. Patienter, der afslutter behandlingen med TNF-α hæmmere her, tillægges kun omkostninger til 2 behandlinger med infliximab. Da andelen af patienter med absolut non-respons er upåvirket af brugen af antistofmonitorering, har dette ingen praktisk betydning i modellen. Omkostningerne forbundet med induktionsperioden er den samme for de to scenarier. Andelen er fastsat til 11 % med udgangspunkt i artiklen af Schnitzler et al (2009). Tilfælde med mistet respons (sekundært non-respons) eller bivirkninger er lagt sammen i modellen som et tilfælde med behov for behandlingsændring. Modellen fungerer således, at behovet for en behandlingsændring først kan optræde efter 8. uge. Andelen af patienter med behov for behandlingsændring er sat til 50 %. Dette omfatter patienter, der skal have en behandlingsændring pga. et mistet respons eller ophører behandling pga. bivirkninger. Fælles for dem er, at de til at begynde med havde respons (de 50 % er en betinget sandsynlighed). Det er med udgangspunkt i litteraturen antaget, at langt størsteparten har behov for behandlingsændringen i løbet af det første år. De 50 % er en kumuleret sandsynlighed for 4 år. Med en cykluslængde i modellen på 8 uger, er der udregnet en rate for hver 8. uge. Den anvendte rate i modellen er sat til 5 % indenfor det første år og 1,8 % herefter. Ved behov for behandlingsændring i det scenarie, der udgør nutidsscenariet uden antistofmonitorering, får patienter enten sat dosis op eller ophører med behandlingen. Jf. Mark Ainsworth får de, der mister responset, øget dosis. Fordelingen mellem de, der får øget dosis og de, der ophører med behandling, er antaget at være bestemt af andelen af patienterne med bivirkninger. Andelen er fastsat til 20 %, jf. artikel af Ben-Horin et al (2011) Antagelser vedrørende dosisøgning med infliximab Der skelnes ikke mellem, hvorvidt dosisøgningen sker som en afkortning af behandlingsintervallet eller en dosisøgning. Prismæssigt er dosisøgningen lavet som en fordobling fra 5 mg/kg til 10 mg/kg. Det er i nutidsscenariet (uden antistofmonitorering) antaget, at 90 % af patienterne på den korte bane genvinder responset ved at få øget dosis (baseret på ACCENT I-studiet). Herefter er der for hver 8

12 8. uge indlagt en konstant sandsynlighed for tab af dette respons på 4 %. Reelt er denne sandsynlighed nok stigende over tid og lavere end 4 % til en start og højere efter nogle måneder. Det har dog ikke været muligt at finde estimater for den korrekte størrelse i litteraturen, hvorfor de 4 % er valgt. Kumuleret svarer de 4 % til, at lidt over halvdelen af patienterne vil miste responset over en periode på 3 år. I scenariet med antistofmonitorering er andelen, der på den korte bane genvinder responset som følge af dosisøgning, baseret på studiet af Afif et al., der rapporterer andelene til at være 86 %. Reelt, er der sandsynligvis ingen forskel på andelen i de to scenarier, og den lavt satte andel i antistofmonitoreringsscenariet (86 % vs. 90 %) medfører sandsynligvis en underestimering af effekten af antistofmonitorering. På den længere bane er raten for frafaldet og tabet af respons med dosisøgning af infliximab halveret i scenariet med antistofmonitorering. Dette sker under antagelsen om, at det observerede frafald ved en praksis uden antistofmonitorering for en del skyldes antistofdannelse. Dvs. at frafaldet i stedet er sat til 2 %. Kumuleret over de tre år giver det et samlet frafald på 40 % (til sammenligning er frafaldet i scenariet uden antistofmonitorering 50 %) Antagelser vedrørende skift til adalimumab De sandsynligheder, der er anvendt i nutidsscenariet (uden antistofmonitorering) i stadiet med skift til adalimumab, er primært baseret på studiet af Karmiris et al (2009). Udover at det havde været ideelt med mere end et studie, så får størsteparten af patienterne i studiet af Karmiris et al. en højere induktionsdosis end det, der er regnet med i modellen (75 % får ved opstart 160 mg og dernæst 80 mg og først derefter 40 mg, mens resten starter på 80 mg og får derefter 40 mg hver anden uge). Hvis induktionsdosis på 160/80 giver et resultat, der er meget forskelligt fra en induktionsdosis på 80/40, så vil modellen hhv. enten systematisk over- eller undervurdere effekten af skift til adalimumab. I nutidsscenariet (uden antistofmonitorering) er frafaldet ved skift til adalimumab på den korte bane 7 %, baseret på studiet af Karmiris et al. I scenariet med antistofmonitorering er andelen baseret på studiet af Afif et al (2010), der rapporterer, at 92 % genvinder responset. Andelen er således gunstig for scenariet uden test. Der er ved skift til behandling med adalimumab et konstant frafald på 2 % (hver 8. uge). Dette frafald antages ikke at være påvirket af, om der har været antistofmonitorering eller ej. Ved dosisøgning med adalimumab er der for hver 8. uge lagt et frafald på 3 % ind i scenariet uden antistofmonitorering. I scenariet med antistofmonitorering antages dette frafald at mindskes, idet de med antistofdannelse mod adalimumab ikke har fået dosisøgning. Raten er her 1,5 %. Størrelsen af frafaldet er udregnet med udgangspunkt i artiklen af Karmiris et al (2009). Dette studie rapporterer effekter af behandling med adalimumab efter endt behandling med infliximab. Det samlede frafald fra behandling med adalimumab skelner ikke til dosis og er samlet angivet til 38,5 %. Raten for frafald per 8. uge på hhv. 2 % (for standard dosis) og 3 % (for dobbelt dosis) summer til 35 % over de 3 år, modellen kører i nutidsscenariet uden antistofmonitorering. I scenariet med antistofmonitorering er det samlede frafald fra stadierne med adalimumab behandling på 72 %. Det, der primært driver denne andel op, er dog hhv. forekomsten af antistoffer samt patienter med højstofkoncentration (ved mistet respons). Langt færre patienter vil således få sat dosis op på adalimumab. 9

13 2.1.5 Antagelser vedrørende antistofmonitorering Der testes for udvikling af antistoffer og måles stofkoncentration i forbindelse med tab af respons. Artiklen af Ainsworth, Bendtzen og Brynskov (2008) finder ikke antistoffer i forbindelse med primært non-respons. Graden af antistofudvikling blandt infliximab-patienter er baseret på artikel af Afif et al. fra Am J Gastroenterology (2010). Blandt 131 patienter med enten mistet respons eller bivirkninger har 26 antistoffer. Den totale andel er i overensstemmelse hermed sat til 20 % i modellen. Dog i form af en konstant rate af 1,3 % hver 8. uge. Dette fører til en undervurdering af effekterne af antistofmonitoreringen, såfremt det antages, at antistofudviklingen primært sker indenfor det første år i behandling. Ved fund af antistoffer under infliximab-behandling skiftes der til adalimumab. I scenariet med antistofmonitorering er andelen af patienter, der efter skift til adalimumab, har udviklet antistoffer mod adalimumab, baseret på artiklen af West et al. (2008). I dette studiet angives andelen at være 17 %. Tallet dækker dog over patienter både med respons og med mistet respons. I modellen testes først for antistoffer i forbindelse med tabet af respons. Antistofmålingen i pågældende studie blev lavet vilkårligt efter mediant 346 dage i behandling (ml dage), hvorfor nogle patienter muligvis ikke har nået at udvikle non-respons som følge af antistofdannelsen eller alternativt var i remission. Raten for antistofdannelsen per 8. uge er i modellen sat, så andelen af patienter, der udvikler antistoffer i løbet af modellens 3 år, svarer til 17 % af alle patienter, der påbegynder behandling med adalimumab efter endt infliximab behandling 2. Betydningen af afvigelser fra størrelsen er testet i følsomhedsanalyserne. Ved fund af antistoffer under adalimumab-behandling afsluttes behandlingen med TNF-α hæmmere og patienten ender i stadiet TNFslut. Ved fravær af antistoffer og høj stofkoncentration afsluttes behandlingen med TNF-α hæmmere. Er stofkoncentrationen lav, øges dosis. Det har ikke været muligt at finde dokumentation for andelen af patienter med høj stofkoncentration (og fravær af antistoffer). I en lignede model på gigtområdet er andelen sat til 70 %. Grundet den højere dosis TNF-α hæmmer på gastro-området er værdien sat til 80 % i modellen. Det antages, at sandsynligheden for, at stofkoncentrationen er høj, er den samme for både infliximab og adalimumab behandlede. De ovenstående antagelser om størrelsen af sandsynlighederne og fordelinger er efterprøvet i følsomhedsanalyserne, der er beskrevet efter resultaterne i afsnit 3.1. Nedenfor er de eksakte størrelser vist samlet i Tabel 2. 2 Pågældende sted i modellen svarer det til en sandsynlighed på 26 %. 10

14 Tabel 2: Værdier for sandsynligheder, omkostninger og effekter anvendt i modellen. Beskrivelse Værdi Variabelnavn Omkostninger til behandling per stadie af 8 ugers varighed Pris per behandling med IFX 5mg/kg kr. Pris_beh Pris per behandling med IFX 10 mg/kg kr. Pris_dosisop Pris for 8 ugers behandling med ADA kr. Pris_ADA Pris for alternativ behandling til TNF-α hæmmerne infliximab og adalimumab 0 kr. Pris_alt_beh Pris for antistofmonitorering og stofkoncentrationsmåling kr. ILite Effektmål for hvert stadie af 8 ugers varighed 8 uger i behandling uden optimal effekt 8 Uge_effekt Andele af patienter med givent udfald eller rater pr. cyklus for udfald i modellen Sandsynlighed for primært non-respons 11 % Prim_nonResp Andel der afslutter IFX-beh. (efter LOR eller ADE o.a.) vs. dosisøgning 20 % IFXslut_vs_DO Respons på dosisøgning ved IFX 90 % DO_Resp_IFX Tab af respons rate ved beh. i øget dosis med IFX 4 % LOR_IFX_DO Respons efter dosisøgning med IFX i testscenario 86 % Resp_DO_IFX_test Andelen der efter LOR_DO afslutter TNF fremfor at få ADA 57 % IFXslut_vs_NyADA Raten for frafald hver 8. uge 2 % ADA_frafald Raten for frafald blandt patienter i øget dosis hver 8. uge 3 % ADA_DO_frafald Respons på skift til ADA efter test 92 % Resp_ADA_test Rate for dosisøgning hver 8. uge 7 % DO_ADA Raten for antistofudvikling mod infliximab 1,3 % Anti_IFX Raten for antistofdannelse mod adalimumab 26 % Anti_ADA Høj stofkonc. efter LOR på IFX eller ADA 80 % Hoej_stofkonc Graden af forbedring i sandsynligheden for LOR 50 % Effektforbedring ADA: adalimumab. ADE: Adverse-drug-events. IFX: infliximab. LOR: Loss-of-response. LOR_DO: Loss-of-response efter dosisøgning. Variabelnavnene for de viste sandsynligheder og andele af patienter med et givent udfald af behandling svarer til de variabelnavne, der er vist på modellerne i bilaget. Hver variabel kan således henføres til et specifikt sted i modellen. Hovedpointer omkring antagelserne: Antagelserne er i videst muligt omfang bygget op omkring litteraturen. De anvendte sandsynligheder for udfald af behandling leder til en underestimering af effekterne af antistofmonitorering. 11

15 3. Resultater Med de sandsynligheder, fordelinger og omkostninger, der er vist i Tabel 2, er de samlede omkostninger for 3 års behandling uden antistofmonitorering kr. for en gennemsnitlig patient. 3 års behandling i et scenarie med antistofmonitorering er derimod kr. Dvs. en gevinst på næsten kr. svarende til 23,4 %. På effektsiden genererer modellen 8,8 uger i behandling uden effekt i scenariet uden antistofmonitorering og 6,5 uger med antistofmonitorering. Dvs. scenariet med antistofmonitorering dominerer det er både bedre og billigere. Forskellen på effektsiden er dog beskeden, hvilket bl.a. skal tilskrives, at modellens antagelser konsekvent er lavet således, at den snarere undervurderer effekterne af antistofmonitoreringen end overvurderer. Tabel 3 viser resultaterne. Tabel 3: Omkostninger og effekter for et 3-årigt behandlingsforløb for de 2 behandlingsscenarier. Omkostninger til 3 års behandling Uger i in-optimal behandling over 3 år Nutidsscenarie u. antistofmonitorering kr. 8,8 uger Scenarie med antistofmonitorering kr. 6,5 uger Gevinst ved antistofmonitorering kr. 2,3 uger Kilde: Resultater fra behandlingsmodel af kroniske mave-tarm patienter, egne beregninger. Fordelingen af patienterne ved afslutning på modellens sidste stadie er vist i Tabel 4. Tabel 4: Fordelingen af patienter i modellens stadier ved afslutning på 3. år i behandling. Markov stadie: Uden antistofmonitorering Med antistofmonitorering Første stadie med infliximab behandling uge Fortsat behandling med infliximab i standard dosis 0,5 0,5 Opstart dosisøgning med infliximab 0,007 0,002 Fortsat behandling med øget dosis 0,175 0,051 Opstart med adalimumab 0,004 0,001 Fortsat behandling med adalimumab 0,030 0,008 Adalimumab i øget dosis 0,021 0,001 Afsluttet behandling med TNF-α hæmmer 0,253 0,428 Kilde: Resultater fra behandlingsmodel af kroniske mave-tarm patienter, egne beregninger. Det fremgår af tabellen, at lige mange patienter i hvert af de 2 scenarier fortsat er i behandling med infliximab. Flest patienter i nutidsscenariet (uden antistofmonitorering) er i behandling med øget dosis infliximab og deraf følgende også flere i stadiet fortsat behandling med øget dosis infliximab. I nutidsscenariet (uden antistofmonitorering) er langt flere også i behandling med adalimumab enten i standard eller dobbelt dosis, og derfor er det også færre, der har ophørt behandlingen med TNF-α hæmmere. Dette skyldes den tidsmæssige gevinst i form af den hurtigere identifikation af dem, der ikke responderer på øget dosis af hverken infliximab eller adalimumab pga. antistofudvikling. Patienter med antistofdannelse spares først for flere perioder i behandling med øget dosis infliximab (hvoraf nogle, i modellen, dog er med god effekt) og sendes derfor hurtigere i behandling med adalimumab. For dem, 12

16 der starter på behandling med adalimumab, vil patienter, der får antistofmonitorering, ligeledes bevæge sig hurtigere ud af modellen til stadiet TNFslut, fordi dette er alternativet, såfremt der er antistofdannelse. Tilsvarende patienter i scenariet uden antistofmonitorering skal først gennemløbe adskillige perioder i øget dosis adalimumab, førend de ender i stadiet TNFslut. I dette tilfælde vil modellen sandsynligvis også overestimere effekten af behandling, idet de først får tillagt en måned i behandling uden effekt i den sidste periode med adalimumab behandling, inden de udtræder af behandlingen. Figur 2 og Figur 3 viser, hvordan patienterne bevæger sig igennem modellens stadier i løbet af de 3 år. Herfra er det også at se, at det, der formentligt primært trækker den store omkostningsforskel mellem de to scenarier, er den store forskel i, hvor mange der ophører behandlingen med TNF-α hæmmere samt andelen i behandling med øget dosis infliximab. Der er også derfor lavet en række følsomhedsanalyser af bl.a. omkostninger til den alternative behandling til TNF-α hæmmerne infliximab og adalimumab. Resultaterne er vist i det efterfølgende afsnit. Figur 2: Andelen af patienter fordelt på modellens 8 stadier over tid for scenariet uden antistofmonitorering Figurforklaring: Hver kurve angiver den procentvise andel af patienterne, der befinder sig i pågældende stadie for hver Markov cyklus. Det, af primær interesse, er fordelingen mellem de, der er i regelmæssig behandling med infliximab (regelmæssig beh.), de der får øget dosis infliximab (Øget_dosis_fortsat), og de der afslutter behandling (TNFslut). Stadierne svarer til dem, der er vist i afsnit 4: Behandlingsmodellen. 13

17 Figur 3: Andelen af patienter fordelt på modellens 8 stadier over tid for scenariet med antistofmonitorering. Figurforklaring: Hver kurve angiver den procentvise andel af patienterne, der befinder sig i pågældende stadie for hver Markov cyklus. Det, af primær interesse, er fordelingen mellem de, der er i regelmæssig behandling med infliximab (T_Regelmæssig beh.), de der får øget dosis infliximab (T_Øget_dosis_fortsat), og de der afslutter behandling (T_TNF slut). Sammenholdt med tilsvarende figur for nutidsscenariet (uden antistofmonitorering) er det tydeligt, at langt flere afslutter behandling (T_TNF_slut) fremfor at få øget dosis (T_Øget_dosis_fortsat). De 8 stadier svarer til dem, der er beskrevet i afsnit 4: Behandlingsmodellen. 3.1 Følsomhedsanalyser For de variable, der indgår i modellen, er det testet, i hvor høj grad resultaterne ændres, når deres værdier varieres. Intervallerne, indenfor hvilke værdierne er testet, samt resultatet heraf er vist i Tabel 5. Følsomhedsanalyserne viser, at modellens resultater er forholdsvis robuste overfor ændringer i størrelsen på de sandsynligheder, fordelinger og priser, som modellen er bygget på. Eneste variabel, der kan få resultatet til at ændres, er prisen for den behandling, der i værksættes, hvis man afslutter behandlingen med infliximab og adalimumab helt. 14

18 Tabel 5: Oversigt over effekterne af følsomhedsanalyser indenfor de viste intervaller. Variabel (Variabelnavn) Pris for infliximab i øget dosis (Pris_dosisop) Pris for adalimumab alm. dosis (Pris_ADA) Pris for anden behandling end IFX og ADA (Pris_alt_beh) Pris for antistofmåling og stofkoncentrationsmåling (ILite) Effektforbedring i scenariet med antistofmåling (Effektforbedring) Andel, der afslutter IFX-behandling fremfor at øge dosis ved LOR (IFXslut_vs_DO) Rate for tab af respons efter øget dosis IFX. (LOR_IFX_DO) Andel, der stopper TNF-α hæmmer behandlingen fremfor at starte på ADA. (IFXslut_vs_NyADA) Raten for frafald per cyklus (ADA_frafald) Raten for frafald med ADA øget dosis (ADA_DO_frafald) Raten for tab af respons og dosisøgning med ADA-beh. (DO_ADA) Raten per cyklus for antistofdannelse mod IFX (Anti_IFX) Raten per cyklus for antistofdannelse mod ADA (Anti_ADA) Andel med høj stofkonc. efter tab af respons og fravær af antistoffer. (Hoej_stofkonc.) Værdi Interval Betydning for resultaterne kr kr. Ingen betydning. Jo højere omkostning ved øget dosis, des større forskel på de to scenarier (og omvendt) kr kr. Ingen betydning. Jo højere omkostning for adalimumab, des større forskel på de to scenarier (og omvendt). 0 kr kr. Af betydning. Ved en omkostning på over kr. for 8 ugers behandling er scenariet med antistofmonitorering ikke længere det mest omkostningseffektive kr kr. Ingen betydning. 0,5 0,5-1 a Ingen betydning. 0,2 0,1-0,5 Af mindre betydning. Jo flere der afslutter behandlingen, des billigere bliver scenariet uden antistofmonitorering, og des færre måneder i ineffektiv behandling opnås der. 0,04 0,02-0,1 Ingen betydning. Jo flere der mister responset, des færre måneder i ineffektiv behandling og des lavere omkostninger. 0,57 0,2-0,8 Ingen betydning. 0,02 0,01-0,1 Ingen betydning. 0,03 0,01-0,1 Ingen betydning. 0,07 0,01-0,1 Ingen betydning. Jo flere der får dosisøgning, des flere måneder i ineffektiv behandling får patienter i scenariet uden antistofmonitorering. 0,013 0,01-0,1 Ingen betydning. Jo større rate for antistofdannelse, des større fordele med antistofmonitoreringen. 0,26 0,05-0,55 Ingen betydning. 0,8 0,5-0,9 Ingen væsentlig betydning. Jo flere med høj stofkoncentration, des større forskel i antallet af måneder i ineffektiv behandling ml. de to scenarier og ligeså for omkostningerne. IFX: Infliximab. ADA: Adalimumab. LOR: Loss-of-response (tab af respons). a Ved værdien 1 er der ingen ekstra-effekt af antistofmonitoreringen på andelen, der falder fra og/eller mister responset ved dosisøgning. Figur 4 nedenfor viser, hvordan omkostningsforskellen mellem de to scenarier ændres, som følge af ændringer i omkostningen til et alternativt behandlingsprincip. 15

19 Figur 4: Omkostningsforskellen mellem de 2 scenarier som følge af ændringer i prisen for ugers behandling med et alternativ til TNF-α hæmmerne Figur 4 viser, at behandlingsscenariet uden antistofmonitorering vil være det billigste, såfremt prisen for 8 ugers behandling efter et andet behandlingsprincip overstiger ca kr. Til sammenligning koster 8 ugers behandling med certolizumab pegol (Cimzia ) kr. 3. De øvrige variable, der er testet i følsomhedsanalyserne, påvirker indenfor de testede intervaller omkostningsforskellen og/eller effektforskellen mellem de to scenarier i mindre grad og ikke nok til, at forskellene vender. De er vist i bilag 3. Hovedpointer fra følsomhedsanalyserne: Analysens konklusion om at behandlingsscenariet med antistofmonitorering er dominerende (dvs. både bedre og billigere) end behandling uden antistofmonitorering er robust overfor ændringer i størrelsen på de sandsynligheder og priser, der er anvendt i modellen. Størrelsen af omkostningen til alternativ behandling (anden behandling end infliximab og adalimumab) skal være større end kr. per 8. uge, førend antistofmonitorering ikke længere er omkostningsbesparende. 3.2 Sammenfatning Det konkluderes, at resultaterne fra modellen på gastro-området er robuste overfor ændringer i størrelsen af de sandsynligheder, fordelinger og omkostninger, der er brugt. På baggrund af modellen, konkluderes antistofmonitorering at være anbefalelsesværdig blandt patienter, der påbegynder behandling med infliximab og/eller adalimumab. Eneste enkeltfaktor, der er i stand til at vende resultatet, er den omkostning, der er forbundet med alternativ behandling til TNF-α hæmmerne. Såfremt omkostningerne til denne anden behandling overstiger kr. per 8. uge svarende til kr. årligt, vil de to scenarier være lige dyre. De kr. årligt er en gennemsnitlig omkostning, og såfremt enkelte patienter er dyrere at behandle, skal andre tilsvarende være billigere (og omvendt). En mindre andel patienter, der skifter til billigere behandlingsalternativer, vil således give plads til få 3 Pris ved dosering med 200 mg./14. dag. Apotekets indkøbspris (AIP) for 2 injektionssprøjter a 200 mg er kr.). 16

20 dyrere behandlinger, uden at den gennemsnitlige omkostning overstiger de kr. En enkelt dyr foranstaltning, som eksempelvis operation, vil ligeledes, såfremt den efterfølges af en knap så dyr opfølgende behandling, heller ikke nødvendigvis få den gennemsnitlige omkostning op over kr., da tidsperspektivet også skal holdes in mente. Dertil kommer, at modelberegningerne alene omfatter omkostningerne forbundet med indkøb af de dyre TNF-α hæmmere. Afledte besparelser forårsaget af færre indlæggelser og ambulante besøg både i modellens løbetid, men i særdeleshed på længere sigt, er således ikke inkluderet. Dette vanskeliggør en direkte sammenligning af omkostningerne ved et alternativt behandlingsprincip som eksempelvis operation. I den sammenhæng kan det dog alligevel nævnes, at DRG-taksterne i 2012 for hhv. en større operation 4 og en mindre operation på tyndtarm og tyktarm er kr. og kr. 4 Uden komplicerende bi-diagnose. Taksten med komplicerende bi-diagnose er kr. Denne takst overgås kun af større operationer på tarm med robot på kr. I disse tal er overhead dækket. 17

21 Litteratur Afif, W., Loftus, E.V.,Jr, Faubion, W.A., Kane, S.V., Bruining, D.H., Hanson, K.A. & Sandborn, W.J. 2010, "Clinical utility of measuring infliximab and human anti-chimeric antibody concentrations in patients with inflammatory bowel disease", The American Journal of Gastroenterology, vol. 105, no. 5, pp Ainsworth, M.A., Bendtzen, K. & Brynskov, J. 2008, "Tumor necrosis factor-alpha binding capacity and anti-infliximab antibodies measured by fluid-phase radioimmunoassays as predictors of clinical efficacy of infliximab in Crohn's disease", The American Journal of Gastroenterology, vol. 103, no. 4, pp Allez, M., Karmiris, K., Louis, E., Van Assche, G., Ben-Horin, S., Klein, A., Van der Woude, J., Baert, F., Eliakim, R., Katsanos, K., Brynskov, J., Steinwurz, F., Danese, S., Vermeire, S., Teillaud, J.L., Lemann, M. & Chowers, Y. 2010, "Report of the ECCO pathogenesis workshop on anti-tnf therapy failures in inflammatory bowel diseases: definitions, frequency and pharmacological aspects", Journal of Crohn's & colitis, vol. 4, no. 4, pp Bartelds, G.M., Krieckaert, C.L., Nurmohamed, M.T., van Schouwenburg, P.A., Lems, W.F., Twisk, J.W., Dijkmans, B.A., Aarden, L. & Wolbink, G.J. 2011, "Development of antidrug antibodies against adalimumab and association with disease activity and treatment failure during long-term follow-up", JAMA : the journal of the American Medical Association, vol. 305, no. 14, pp Bendtzen, K., Ainsworth, M., Steenholdt, C., Thomsen, O.O. & Brynskov, J. 2009, "Individual medicine in inflammatory bowel disease: monitoring bioavailability, pharmacokinetics and immunogenicity of anti-tumour necrosis factor-alpha antibodies", Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 44, no. 7, pp Ben-Horin, S. & Chowers, Y. 2011, "Review article: loss of response to anti-tnf treatments in Crohn's disease", Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol. 33, no. 9, pp Cassinotti, A. & Travis, S. 2009, "Incidence and clinical significance of immunogenicity to infliximab in Crohn's disease: a critical systematic review", Inflammatory bowel diseases, vol. 15, no. 8, pp de Vries, H.S., van Oijen, M.G., Driessen, R.J., de Jong, E.M., Creemers, M.C., Kievit, W. & de Jong, D.J. 2011, "Appropriate infliximab infusion dosage and monitoring: results of a panel meeting of rheumatologists, dermatologists and gastroenterologists", British journal of clinical pharmacology, vol. 71, no. 1, pp Kaplan, G.G., Hur, C., Korzenik, J. & Sands, B.E. 2007a, "Infliximab dose escalation vs. initiation of adalimumab for loss of response in Crohn's disease: a cost-effectiveness analysis", Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol. 26, no , pp Kaplan, G.G., Hur, C., Korzenik, J. & Sands, B.E. 2007b, "Infliximab dose escalation vs. initiation of adalimumab for loss of response in Crohn's disease: a cost-effectiveness analysis", Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol. 26, no , pp Karmiris, K., Noman, M., Schnitzler, F., Fidder, H., Koutroubakis, I.E., Kouroumalis, E., Vermeire, S., Van Assche, G. & Rutgeerts, P. 2008a, "Long-term efficacy and safety of Adalimumab treatment in a single-center cohort of Crohn's disease patients who failed to Infliximab treatment (AGA Abstracts W1221)", Gastroenterology, vol. 134, no. 4, Suppl. 1, pp. A

22 Karmiris, K., Paintaud, G., Degenne, D., Ferrante, M., Duveau, A.-., Noman, M., Van Assche, G., Vermeire, S. & Rutgeerts, P. 2008b, "Adalimumab trough serum levels and clinical response in a singlecenter cohort of inflammatory bowel disease patients: Can trough serum levels serve as a predictor for future loss of response? (AGA Abstracts 498)", Gastroenterology, vol. 134, no. 4, Suppl. 1, pp. A- 68. Karmiris, K., Paintaud, G., Noman, M., Magdelaine-Beuzelin, C., Ferrante, M., Degenne, D., Claes, K., Coopman, T., Van Schuerbeek, N., Van Assche, G., Vermeire, S. & Rutgeerts, P. 2009, "Influence of trough serum levels and immunogenicity on long-term outcome of adalimumab therapy in Crohn's disease", Gastroenterology, vol. 137, no. 5, pp Ma, C., Panaccione, R., Heitman, S.J., Devlin, S.M., Ghosh, S. & Kaplan, G.G. 2009, "Systematic review: the short-term and long-term efficacy of adalimumab following discontinuation of infliximab", Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol. 30, no. 10, pp Regueiro, M., Siemanowski, B., Kip, K.E. & Plevy, S. 2007, "Infliximab dose intensification in Crohn's disease", Inflammatory bowel diseases, vol. 13, no. 9, pp Rutgeerts, P., Feagan, B.G., Lichtenstein, G.R., Mayer, L.F., Schreiber, S., Colombel, J.F., Rachmilewitz, D., Wolf, D.C., Olson, A., Bao, W. & Hanauer, S.B. 2004, "Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohn's disease", Gastroenterology, vol. 126, no. 2, pp Schnitzler, F., Fidder, H., Ferrante, M., Noman, M., Arijs, I., Van Assche, G., Hoffman, I., Van Steen, K., Vermeire, S. & Rutgeerts, P. 2009, "Long-term outcome of treatment with infliximab in 614 patients with Crohn's disease: results from a single-centre cohort", Gut, vol. 58, no. 4, pp Schnitzler, F., Fidder, H., Ferrante, M., Noman, M., Van Assche, G., Hoffman, I., Vermeire, S. & Rutgeerts, P. 2008, "Flexibility in interval and dosing of Infliximab enables maintained response of patients with Crohn's disease (AGA Abstracts W1220) ", Gastroenterology, vol. 134, no. 4, Suppl. 1, pp. A-658. Steenholdt, C., Bendtzen, K., Brynskov, J., Thomsen, O.O. & Ainsworth, M.A. 2011, "Cut-off levels and diagnostic accuracy of infliximab trough levels and anti-infliximab antibodies in Crohn's disease", Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 46, no. 3, pp West, R.L., Zelinkova, Z., Wolbink, G.J., Kuipers, E.J., Stokkers, P.C. & van der Woude, C.J. 2008, "Immunogenicity negatively influences the outcome of adalimumab treatment in Crohn's disease", Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol. 28, no. 9, pp Yanai, H. & Hanauer, S.B. 2011, "Assessing response and loss of response to biological therapies in IBD", The American Journal of Gastroenterology, vol. 106, no. 4, pp

Behandling med biologiske lægemidler blandt gigtpatienter

Behandling med biologiske lægemidler blandt gigtpatienter Behandling med biologiske lægemidler blandt gigtpatienter En modelbaseret cost-effectiveness analyse af antistofmonitorering Louise Herbild NOTAT / PROJEKT NOTAT / PROJEKT 3225 MAJ 2012 Dansk Sundhedsinstitut

Læs mere

Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark

Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark En kortlægning af forbruget af demensmidler i perioden 1997-2003 9. oktober, 2003 Indhold Resumé Baggrund Datamateriale og metode Resultater Omsætning og

Læs mere

Behandlingsvejledning for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme

Behandlingsvejledning for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme Behandlingsvejledning for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper,

Læs mere

Omfanget af henvisninger fra almen praktiserende læger til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud

Omfanget af henvisninger fra almen praktiserende læger til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud A NALYSE Omfanget af henvisninger fra almen praktiserende læger til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud Af Bodil Helbech Hansen Formålet med denne analyse er at belyse omfanget af henvisninger til

Læs mere

Forholdet mellem omkostninger og kvalitet Hvad ved økonomer om det?

Forholdet mellem omkostninger og kvalitet Hvad ved økonomer om det? Forholdet mellem omkostninger og kvalitet Hvad ved økonomer om det? Anne Hvenegaard Senior projektleder, Dansk Sundhedsinstitut ah@dsi.dk Mine indledende antagelser/kommentarer! Økonomer ved noget om økonomi

Læs mere

Dosering af anæstesistoffer

Dosering af anæstesistoffer Dosering af anæstesistoffer Køreplan 01005 Matematik 1 - FORÅR 2005 1 Formål Formålet med opgaven er at undersøge hvordan man kan opnå kendskab til koncentrationen af anæstesistoffer i vævet på en person

Læs mere

Sundhedstilstand for forskellige befolkningsgrupper I dette afsnit er befolkningens sundhedstilstand

Sundhedstilstand for forskellige befolkningsgrupper I dette afsnit er befolkningens sundhedstilstand Kapitel 7. Social ulighed i sundhed Den sociale ulighed i befolkningens sundhedstilstand viser sig blandt andet ved, at ufaglærte i alderen 25-64 år har et årligt medicinforbrug på 2.2 kr., mens personer

Læs mere

Kliniske aspekter og udfordringer ved brug af originale og biosimilære monoklonale antistoffer

Kliniske aspekter og udfordringer ved brug af originale og biosimilære monoklonale antistoffer Kliniske aspekter og udfordringer ved brug af originale og biosimilære monoklonale antistoffer Ledende overlæge, adj. professor Hanne Rolighed Christensen Klinisk farmakologisk afdeling, Bispebjerg og

Læs mere

Samfundsøkonomisk analyse af en fast forbindelse over Femern Bælt

Samfundsøkonomisk analyse af en fast forbindelse over Femern Bælt Samfundsøkonomisk analyse af en fast forbindelse over Femern Bælt Mette Bøgelund, Senior projektleder, COWI A/S Trafikdage på Aalborg Universitet 2004 1 I analysen er de samfundsøkonomiske fordele og ulemper

Læs mere

Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal.

Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Udfordringer og muligheder. Erfaringer fra DANBIO Dansk Reumatologisk Database Merete Lund Hetland, MD, PHD, DMSc, ass. professor The

Læs mere

ØKONOMISK EVALUERING AF ESBJERG DØGNREHABILITERING

ØKONOMISK EVALUERING AF ESBJERG DØGNREHABILITERING ØKONOMISK EVALUERING AF ESBJERG DØGNREHABILITERING ESBJERG KOMMUNE ÅRHUS MAJ 2011 EPINION KØBENHAVN RYESGADE 3F DK-2200 KØBENHAVN N TLF. +45 87 30 95 00 TYA@EPINION.DK EPINION AARHUS SØNDERGADE 1A DK-8000

Læs mere

Økonomisk analyse af forskellige strategier for drægtighedsundersøgelser

Økonomisk analyse af forskellige strategier for drægtighedsundersøgelser Økonomisk analyse af forskellige strategier for drægtighedsundersøgelser Jehan Ettema, SimHerd A/S, 28-10-15 Indholdsfortegnelse Metoden... 2 Design af scenarierne... 2 Strategier for drægtighedsundersøgelser...

Læs mere

Afdeling for Sundhedsanalyser 21. oktober 2015. Store udgifter forbundet med multisygdom

Afdeling for Sundhedsanalyser 21. oktober 2015. Store udgifter forbundet med multisygdom Afdeling for Sundhedsanalyser 21. oktober 215 Store udgifter forbundet med multisygdom Denne analyse ser på danskere, som lever med flere samtidige kroniske sygdomme kaldet multisygdom. Der er særlig fokus

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Generalized Probit Model in Design of Dose Finding Experiments. Yuehui Wu Valerii V. Fedorov RSU, GlaxoSmithKline, US

Generalized Probit Model in Design of Dose Finding Experiments. Yuehui Wu Valerii V. Fedorov RSU, GlaxoSmithKline, US Generalized Probit Model in Design of Dose Finding Experiments Yuehui Wu Valerii V. Fedorov RSU, GlaxoSmithKline, US Outline Motivation Generalized probit model Utility function Locally optimal designs

Læs mere

Del 3: Statistisk bosætningsanalyse

Del 3: Statistisk bosætningsanalyse BOSÆTNING 2012 Bosætningsmønstre og boligpræferencer i Aalborg Kommune Del 3: Statistisk bosætningsanalyse -Typificeringer Indholdsfortegnelse 1. Befolkningen generelt... 2 2. 18-29 årige... 2 3. 30-49

Læs mere

Flere unge fra kontanthjælp tilgår og fastholdes i uddannelse

Flere unge fra kontanthjælp tilgår og fastholdes i uddannelse Flere unge fra kontanthjælp tilgår og fastholdes i uddannelse KVANTITATIV ANALYSE 09. maj 2016 Viden og Analyse/NNI og CHF Sammenfatning Analysens hovedkonklusioner: Flere af unge mellem 25 og 29 år forlader

Læs mere

Basic statistics for experimental medical researchers

Basic statistics for experimental medical researchers Basic statistics for experimental medical researchers Sample size calculations September 15th 2016 Christian Pipper Department of public health (IFSV) Faculty of Health and Medicinal Science (SUND) E-mail:

Læs mere

Kommunal Rottebekæmpelse tal og tendenser

Kommunal Rottebekæmpelse tal og tendenser Kommunal Rottebekæmpelse tal og tendenser Siden 1938 har de danske kommuner haft pligt til årligt at indberette oplysninger om den kommunale rottebekæmpelse til de centrale myndigheder. Myndighederne anvender

Læs mere

Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16

Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16 Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16 Konferencens hashtag: #patient16 Følg os på Twitter: @patientsikker Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16

Læs mere

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen

Læs mere

Forebyggelse af hjertekarsygdomme

Forebyggelse af hjertekarsygdomme Sammenfatning af publikation fra : Forebyggelse af hjertekarsygdomme Hvilke interventioner er omkostningseffektive, og hvor får man mest sundhed for pengene? Notat til Hjerteforeningen Jannie Kilsmark

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

DONG-område Resten af landet

DONG-område Resten af landet TDC A/S regulering@tdc.dk Fremsendes alene via mail Tillægsafgørelse vedrørende fastsættelse af priser for BSA leveret via TDC s fibernet 1 Indledning traf fredag den 15. april 2011 LRAIC-prisafgørelse

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with

Læs mere

KRÆFTPROFIL 9 TyKTaRmsKRÆFT 2000-2007 200

KRÆFTPROFIL 9 TyKTaRmsKRÆFT 2000-2007 200 2009 KRÆFTPROFIL Tyktarmskræft 2000-2007 Kræftprofil: Tyktarmskræft 2000-2007 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Postboks 1881 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Kræft;

Læs mere

Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA)

Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA) Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan stilles diagnosen? Lægen kalder sygdommen

Læs mere

FNE Temaeftermiddag Grafisk rapport. Kompetence 12-04-2011. Program. Fortolkning af AMPS resultater

FNE Temaeftermiddag Grafisk rapport. Kompetence 12-04-2011. Program. Fortolkning af AMPS resultater -04-0 FNE Temaeftermiddag Grafisk rapport A M P S I N S T R U K T Ø R E V A E J L E R S E N W Æ H R E N S D.. M A R T S 0 Fortolkning af grafisk rapport Formidling Program Fortolkning af AMPS resultater

Læs mere

temaanalyse 2000-2009

temaanalyse 2000-2009 temaanalyse DRÆBTE I Norden -29 DATO: December 211 FOTO: Vejdirektoratet ISBN NR: 97887766554 (netversion) COPYRIGHT: Vejdirektoratet, 211 2 dræbte i norden -29 Dette notat handler om ulykker med dræbte

Læs mere

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 4 Bilag 4 Evidenstabel Forfatter År Studietype Studiets Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer kvalitet Escalante et Gong, Shun et 2014 RCT, crossover 2014 Metaanalys e + 42 kvinder med

Læs mere

Alment praktiserende lægers kontakt med patienter med type-2 diabetes

Alment praktiserende lægers kontakt med patienter med type-2 diabetes Synlighed om resultater i sundhedsvæsenet ASU 27. feb. 21 Kort om: Alment praktiserende lægers kontakt med patienter med type-2 diabetes Hovedkonklusioner Almen praksis er hyppigt i kontakt med patienter

Læs mere

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR-skanning er det bedste billedværktøj til at finde kræft i prostata og kommer til at spille en stor rolle i diagnostik og behandling af sygdommen i

Læs mere

LØN OG BESKÆFTIGELSE I SYGEHUSVÆSENET 2000-2005

LØN OG BESKÆFTIGELSE I SYGEHUSVÆSENET 2000-2005 LØN OG BESKÆFTIGELSE I SYGEHUSVÆSENET 2000-2005 Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 6 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300 København S. Telefon: 7222 7400 Telefax: 7222

Læs mere

DEN MOTIVERENDE SAMTALE Sune Rubak. sr@cepome.au.dk

DEN MOTIVERENDE SAMTALE Sune Rubak. sr@cepome.au.dk DEN MOTIVERENDE SAMTALE Sune Rubak sr@cepome.au.dk Den motiverende samtale Hvad er Den motiverende samtale Ad modum Miller & Rollnick? Den motiverende samtale 1. Behandleren er facilitator 2. Motivation

Læs mere

OMKOSTNINGER FORBUNDET MED

OMKOSTNINGER FORBUNDET MED OMKOSTNINGER FORBUNDET MED HJERTEKARSYGDOM HOS PATIENTER MED- OG UDEN KENDT SYGDOMSHISTORIK UDARBEJDET AF: EMPIRISK APS FOR AMGEN AB MAJ 215 Indhold Sammenfatning... 2 Metode og data... 4 Omkostningsanalyse...

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

Notat. Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser. Martin Junge. Oktober

Notat. Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser. Martin Junge. Oktober Notat Oktober Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser Martin Junge Oktober 21 Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser

Læs mere

SYGEHUSENES VIRKSOMHED 2004 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 11

SYGEHUSENES VIRKSOMHED 2004 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 11 SYGEHUSENES VIRKSOMHED 2004 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 11 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300 København S. Telefon: 7222 7400 Telefax:

Læs mere

FTF ernes pensionsopsparing

FTF ernes pensionsopsparing 8. MAJ 2014 FTF ernes pensionsopsparing AF MARIE-LOUISE SØGAARD OG ANDREAS ØSTERGAARD NIELSEN Sammenfatning I notatet belyses FTF ernes pensionsopsparing sammenlignet med andre beskæftigede og øvrige uden

Læs mere

OSAS CPAP behandling Hvor meget er nok? Ole Hilberg Lungemedicinsk afdeling Århus Universitetshospital

OSAS CPAP behandling Hvor meget er nok? Ole Hilberg Lungemedicinsk afdeling Århus Universitetshospital OSAS CPAP behandling Hvor meget er nok? Ole Hilberg Lungemedicinsk afdeling Århus Universitetshospital Evolutionen Adherence - historie Hippokrates tid: Effekten af diverse miksturer bliver noteret! 1979:

Læs mere

Fra registrering til information

Fra registrering til information Dyrlægeregningens størrelse afspejler sundheden i en kvægbesætning!? Dansk Boologisk Selskabs forårsseminar 2001 Erik Jørgensen Forskergruppe for Biometri Danmarks Jordbrugsforskning mailto:erikjorgensen@agrscidk

Læs mere

MONITORERING AF FORLØBSTIDER PÅ KRÆFTOMRÅDET

MONITORERING AF FORLØBSTIDER PÅ KRÆFTOMRÅDET Maj 2015 MONITORERING AF FORLØBSTIDER PÅ KRÆFTOMRÅDET Årsopgørelse for 2014 MONITORERING AF FORLØBSTIDER PÅ KRÆFTOMRÅDET Årsopgørelse for 2014 Sundhedsstyrelsen, 2014 Du kan frit referere teksten i publikationen,

Læs mere

Faktaark: Iværksættere og jobvækst

Faktaark: Iværksættere og jobvækst December 2014 Faktaark: Iværksættere og jobvækst Faktaarket bygger på analyser udarbejdet i samarbejde mellem Arbejderbevægelsens Erhvervsråd og Djøf. Dette faktaark undersøger, hvor mange jobs der er

Læs mere

ANVENDELSE AF EVALUERING PÅ DEN LANGE BANE

ANVENDELSE AF EVALUERING PÅ DEN LANGE BANE ANVENDELSE AF EVALUERING PÅ DEN LANGE BANE INDIREKTE ANVENDELSE NETE KROGSGAARD NISS PROGRAM Intro om betydningen af anvendelse Nedslåethed Håb for professionen SFI s (gode) måde at håndtere det på Fælles

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Blau syndrom Version af 2016 1. HVAD ER BLAU SYNDROM/JUVENIL SARKOIDOSE 1.1 Hvad er det? Blau syndrom er en genetisk sygdom. Som patient lider man af en kombination

Læs mere

Progression i danskundervisningen før og efter den nye danskundervisningslov - Foreløbig dokumentation Notat 2008(1)

Progression i danskundervisningen før og efter den nye danskundervisningslov - Foreløbig dokumentation Notat 2008(1) Leif Husted Progression i danskundervisningen før og efter den nye danskundervisningslov - Foreløbig dokumentation Notat 2008(1) Anvendt KommunalForskning Danish Institute of Governmental Research Nyropsgade

Læs mere

Statistik og beregningsudredning

Statistik og beregningsudredning Bilag 7 Statistik og beregningsudredning ved Overlæge Søren Paaske Johnsen, medlem af Ekspertgruppen Marts 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

Læs mere

Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin

Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel

Læs mere

Effektmåling 2. Hurtigt i gang. Evaluering af et forsøg med en tidlig og intensiv beskæftigelsesindsats

Effektmåling 2. Hurtigt i gang. Evaluering af et forsøg med en tidlig og intensiv beskæftigelsesindsats Effektmåling 2 Hurtigt i gang Evaluering af et forsøg med en tidlig og intensiv beskæftigelsesindsats Effektmålinger Formål med pjecerne Der er i dag et stigende fokus på effekterne af de offentlige indsatser,

Læs mere

Søvnapnø, type II diabetes og tabt arbejdsmarkedsfortjeneste - et sundhedsøkonomisk perspektiv

Søvnapnø, type II diabetes og tabt arbejdsmarkedsfortjeneste - et sundhedsøkonomisk perspektiv Søvnapnø, type II diabetes og tabt arbejdsmarkedsfortjeneste - et sundhedsøkonomisk perspektiv Mads Nordentoft Kandidatstuderende i Folkesundhedsvidenskab mads.nordentoft@gmail.com Dias 1 Introduktion

Læs mere

A ô. H صدêس ëà شâطâµش مà apple é µfiàëà êëسà àëشق ëمappleشêس ëس à àش ششâapple صâ éصéëش. . é î à,. ½ش ز

A ô. H صدêس ëà شâطâµش مà apple é µfiàëà êëسà àëشق ëمappleشêس ëس à àش ششâapple صâ éصéëش. . é î à,. ½ش ز A ô H صدêس ëà شâطâµش مà apple é µfiàëà êëسà àëشق ëمappleشêس ëس à àش ششâapple صâ éصéëش. é î à,. ½ش ز ئ ô شش ëéش طشàش, appleappleâ é ë شâ âêâ âق â œ êê طâà س, ô شش ëéش fi àâêâطâµش fi ش ں ق ëâطâµش fi دàëéâ

Læs mere

Vina Nguyen HSSP July 13, 2008

Vina Nguyen HSSP July 13, 2008 Vina Nguyen HSSP July 13, 2008 1 What does it mean if sets A, B, C are a partition of set D? 2 How do you calculate P(A B) using the formula for conditional probability? 3 What is the difference between

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

Senere skolestart har ingen effekt på uddannelsesniveau

Senere skolestart har ingen effekt på uddannelsesniveau Nyt fra November 2015 Senere skolestart har ingen effekt på uddannelsesniveau Børn, der startede et år senere i skole, klarer sig ikke bedre end børn, der startede skole rettidigt, når der måles på færdiggjort

Læs mere

Hvordan får vi bugt med det fedmefremmende samfund?

Hvordan får vi bugt med det fedmefremmende samfund? Hvordan får vi bugt med det fedmefremmende samfund? Forebyggelse af overvægt og fedme hos børn hvad ved vi fra kontrollerede randomiserede undersøgelser? Berit L Heitmann, Professor PhD Enheden for Epidemiologisk

Læs mere

Department of Public Health. Case-control design. Katrine Strandberg-Larsen Department of Public Health, Section of Social Medicine

Department of Public Health. Case-control design. Katrine Strandberg-Larsen Department of Public Health, Section of Social Medicine Department of Public Health Case-control design Katrine Strandberg-Larsen Department of Public Health, Section of Social Medicine Case-control design Brief summary: Comparison of cases vs. controls with

Læs mere

Rapport vedrørende. etniske minoriteter i Vestre Fængsel. Januar 2007

Rapport vedrørende. etniske minoriteter i Vestre Fængsel. Januar 2007 Rapport vedrørende etniske minoriteter i Vestre Fængsel Januar 2007 Ved Sigrid Ingeborg Knap og Hans Monrad Graunbøl 1 1. Introduktion Denne rapport om etniske minoriteter på KF, Vestre Fængsel er en del

Læs mere

Reexam questions in Statistics and Evidence-based medicine, august sem. Medis/Medicin, Modul 2.4.

Reexam questions in Statistics and Evidence-based medicine, august sem. Medis/Medicin, Modul 2.4. Reexam questions in Statistics and Evidence-based medicine, august 2013 2. sem. Medis/Medicin, Modul 2.4. Statistics : ESSAY-TYPE QUESTION 1. Intelligence tests are constructed such that the average score

Læs mere

Styrket inddragelse af frivillige på plejecentre SAMMENLIGNING AF FØR- OG EFTERMÅLING

Styrket inddragelse af frivillige på plejecentre SAMMENLIGNING AF FØR- OG EFTERMÅLING Styrket inddragelse af frivillige på plejecentre SAMMENLIGNING AF FØR- OG EFTERMÅLING 2016 Styrket inddragelse af frivillige på plejecentre SAMMENLIGNING AF FØR- OG EFTERMÅLING Sundhedsstyrelsen, 2016.

Læs mere

NOTAT SAMMENFATNING AF EXIT-PROSTITUTION FORELØBIGE RESULTATER

NOTAT SAMMENFATNING AF EXIT-PROSTITUTION FORELØBIGE RESULTATER NOTAT 9. MARTS 2016 SAMMENFATNING AF EXIT-PROSTITUTION FORELØBIGE RESULTATER Denne sammenfatning belyser foreløbige resultater og tendenser for projekt Exit Prostitution. 1 Projektet bliver afprøvet i

Læs mere

Rapport. Undersøgelse af Dantale DVD i forhold til CD. Udført for Erik Kjærbøl, Bispebjerg hospital og Jens Jørgen Rasmussen, Slagelse sygehus

Rapport. Undersøgelse af Dantale DVD i forhold til CD. Udført for Erik Kjærbøl, Bispebjerg hospital og Jens Jørgen Rasmussen, Slagelse sygehus Rapport Undersøgelse af Dantale DVD i forhold til CD Udført for Erik Kjærbøl, Bispebjerg hospital og Jens Jørgen Rasmussen, Slagelse sygehus 2003-08-19 DELTA Dansk Elektronik, Lys & Akustik Teknisk-Audiologisk

Læs mere

Monitorering af forløbstider på kræftområdet

Monitorering af forløbstider på kræftområdet Monitorering af forløbstider på kræftområdet ÅRSOPGØRELSEN FOR 2015 2016 SIDE 1/36 Monitorering af forløbstider på kræftområdet Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Analyse. Kontanthjælpsreformen har fået flere unge i uddannelse eller beskæftigelse men forbliver de der? 29. april 2015

Analyse. Kontanthjælpsreformen har fået flere unge i uddannelse eller beskæftigelse men forbliver de der? 29. april 2015 Analyse 29. april 215 Kontanthjælpsreformen har fået flere unge i uddannelse eller beskæftigelse men forbliver de der? Af Kristian Thor Jakobsen og Katrine Marie Tofthøj Kontanthjælpsreformen, der blev

Læs mere

Når sygeplejersker visiterer i lægevagten

Når sygeplejersker visiterer i lægevagten Sammenfatning af publikation fra : Når sygeplejersker visiterer i lægevagten Marlene Willemann Würgler Laura Emdal Navne Februar 2010 Hele publikationen kan downloades gratis fra DSI s hjemmeside: www.dsi.dk/frz_publikationer.htm

Læs mere

Small Autonomous Devices in civil Engineering. Uses and requirements. By Peter H. Møller Rambøll

Small Autonomous Devices in civil Engineering. Uses and requirements. By Peter H. Møller Rambøll Small Autonomous Devices in civil Engineering Uses and requirements By Peter H. Møller Rambøll BACKGROUND My Background 20+ years within evaluation of condition and renovation of concrete structures Last

Læs mere

6. Børn i sundhedsvæsenet

6. Børn i sundhedsvæsenet Børn i sundhedsvæsenet 123 6. Børn i sundhedsvæsenet Sundhed afhænger af mange forhold En befolkningsgruppes helbredstilstand afhænger af mange forhold som livsstil, arbejdsmæssige og sociale forhold og

Læs mere

OECD-analyse: Danske sygehuse er omkostningseffektive

OECD-analyse: Danske sygehuse er omkostningseffektive Det Politisk-Økonomiske Udvalg PØU alm. del - Bilag 135 Offentligt NOTAT TIL DET POLITISK-ØKONOMISKE UDVALG (PØU) SAMT SUNDHEDSUDVALGET (SUU) OECD-analyse: Danske sygehuse er omkostningseffektive 17. september

Læs mere

Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel

Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel Notat om oplæg til sikkerhedsforskning Erik Hollnagel Indledning En konkretisering af forskning omkring patientsikkerhed må begynde med at skabe klarhed over, hvad der menes med patientsikkerhed. Dette

Læs mere

Blødgøring, natrium og sundhedseffekter Notat til HOFOR

Blødgøring, natrium og sundhedseffekter Notat til HOFOR Blødgøring, natrium og sundhedseffekter Notat til HOFOR Martin Rygaard Hans-Jørgen Albrechtsen November 2015 Forord I forbindelse med HOFORs ansøgning om tilladelse til at blødgøre drikkevand, udarbejdede

Læs mere

enige i, at der er et godt psykisk arbejdsmiljø. For begge enige i, at arbejdsmiljøet er godt. Hovedparten af sikkerhedsrepræsentanterne

enige i, at der er et godt psykisk arbejdsmiljø. For begge enige i, at arbejdsmiljøet er godt. Hovedparten af sikkerhedsrepræsentanterne 3. ARBEJDSMILJØET OG ARBEJDSMILJØARBEJDET I dette afsnit beskrives arbejdsmiljøet og arbejdsmiljøarbejdet på de fem FTF-områder. Desuden beskrives resultaterne af arbejdsmiljøarbejdet, og det undersøges

Læs mere

Yderligere information til svar på spørgsmål 704 udg 2

Yderligere information til svar på spørgsmål 704 udg 2 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del Bilag 424 Offentligt Yderligere information til svar på spørgsmål 704 udg 2 Af svar på spørgsmål 704 1 fremgår det, at der er foretaget en ny analyse

Læs mere

Notat om metoder til fordeling af miljøpåvirkningen ved samproduktion af el og varme

Notat om metoder til fordeling af miljøpåvirkningen ved samproduktion af el og varme RAMBØLL januar 2011 Notat om metoder til fordeling af miljøpåvirkningen ved samproduktion af el og varme 1.1 Allokeringsmetoder For et kraftvarmeværk afhænger effekterne af produktionen af den anvendte

Læs mere

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi : FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet john.brodersen@sund.ku.dk Formålet med præsentation At fremlægge bedst

Læs mere

Motorway effects on local population and labor market

Motorway effects on local population and labor market Motorway effects on local population and labor market Per Homann Jespersen Associate Professor, Roskilde University Jean P. Endres phd student, Roskilde University Trafikdage 23-08-16 Motorways and the

Læs mere

Baggrundsnotat for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme.

Baggrundsnotat for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme. Baggrundsnotat for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme. Målgruppe Gastroenterologiske afdelinger og andre afdelinger som behandler patienter med inflammatoriske

Læs mere

Evaluering af Soltimer

Evaluering af Soltimer DANMARKS METEOROLOGISKE INSTITUT TEKNISK RAPPORT 01-16 Evaluering af Soltimer Maja Kjørup Nielsen Juni 2001 København 2001 ISSN 0906-897X (Online 1399-1388) Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Beregning

Læs mere

Indhold 1. INDLEDNING...4

Indhold 1. INDLEDNING...4 Abstract This thesis has explored the hypothesis that emotional dysregulation may be involved in problems with non response and high dropout rates, which are characteristicofthecurrenttreatmentofposttraumatic,stressdisorder(ptsd).

Læs mere

Opgavefordeling mellem borgere, pårørende og fagpersoner i rehabilitering

Opgavefordeling mellem borgere, pårørende og fagpersoner i rehabilitering Sammenfatning af publikation fra : Opgavefordeling mellem borgere, pårørende og fagpersoner i rehabilitering Laura Emdal Navne Marie Brandhøj Wiuff Oktober 2011 Hele publikationen kan downloades gratis

Læs mere

Kvælstof i de indre danske farvande, kystvande og fjorde - hvor kommer det fra?

Kvælstof i de indre danske farvande, kystvande og fjorde - hvor kommer det fra? Kvælstof i de indre danske farvande, kystvande og fjorde - hvor kommer det fra? af Flemming Møhlenberg, DHI Sammenfatning I vandplanerne er der ikke taget hensyn til betydningen af det kvælstof som tilføres

Læs mere

Analyse af PISA data fra 2006.

Analyse af PISA data fra 2006. Analyse af PISA data fra 2006. Svend Kreiner Indledning PISA undersøgelsernes gennemføres for OECD og de har det primære formål er at undersøge, herunder rangordne, en voksende række af lande med hensyn

Læs mere

2.0 Indledning til registerstudie af forbrug af sundhedsydelser

2.0 Indledning til registerstudie af forbrug af sundhedsydelser 2. Indledning til registerstudie af forbrug af sundhedsydelser I det følgende beskrives sygdomsforløbet i de sidste tre leveår for -patienter på baggrund af de tildelte sundhedsydelser. Endvidere beskrives

Læs mere

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 10. marts 2008 1. Angiv formål med undersøgelsen. Beskriv kort hvordan cases og kontroller er udvalgt. Vurder om kontrolgruppen i det aktuelle studie

Læs mere

Magnetfelter og børnekræft - er der en sammenhæng?

Magnetfelter og børnekræft - er der en sammenhæng? NOTAT NP92-961b JKJ/BT-DGR 4. december 1997 Magnetfelter og børnekræft - er der en sammenhæng? Revideret januar 1993 NOTAT NP92-961b 2 1. Om børnekræft I perioden fra 1945 og frem til i dag har udviklingen

Læs mere

RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME

RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME FEBRUAR 2015 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME Årsrapport 2014 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHAND- LING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME

Læs mere

Vi forventer udtræk i 2,5% 2047 på 10% til juli-terminen, hvis kursniveauet holder i 1,5% 2050 den næste måned.

Vi forventer udtræk i 2,5% 2047 på 10% til juli-terminen, hvis kursniveauet holder i 1,5% 2050 den næste måned. Nye niveauer Vi forventer udtræk i 2,5% 2047 på 10% til juli-terminen, hvis kursniveauet holder i 1,5% 2050 den næste måned. 1,5% 2050 IO kan åbne i 95,4. RDs og NORs 2% 2050IO er lukket, mens NYKs 2%

Læs mere

PenSam's førtidspensioner2009

PenSam's førtidspensioner2009 PenSam's førtidspensioner2009 PenSam Liv forsikringsaktieselskab CVR-nr. 14 63 89 03 Hjemsted Furesø, Danmark PMF Pension forsikringsaktieselskab CVR-nr. 14 08 85 71 Hjemsted Furesø, Danmark pensionskassen

Læs mere

Note til styrkefunktionen

Note til styrkefunktionen Teoretisk Statistik. årsprøve Note til styrkefunktionen Først er det vigtigt at gøre sig klart, at når man laver statistiske test, så kan man begå to forskellige typer af fejl: Type fejl: At forkaste H

Læs mere

[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE

[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE [Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE Kære læser Pjecen, du her sidder med, er lavet i samarbejde mellem Patienterstatningen og BEDRE PSYKIATRI Landsforeningen for pårørende. Vi er i stigende omfang blevet

Læs mere

Allan C. Malmberg. Terningkast

Allan C. Malmberg. Terningkast Allan C. Malmberg Terningkast INFA 2008 Programmet Terning Terning er et INFA-program tilrettelagt med henblik på elever i 8. - 10. klasse som har særlig interesse i at arbejde med situationer af chancemæssig

Læs mere

LÆNGEREVARENDE SYGEFRAVÆR ØGER RISIKOEN FOR UD-

LÆNGEREVARENDE SYGEFRAVÆR ØGER RISIKOEN FOR UD- 8. oktober 2007 af Jes Vilhelmsen direkte tlf. 33557721 LÆNGEREVARENDE SYGEFRAVÆR ØGER RISIKOEN FOR UD- Resumé: STØDNING Jo længere tid, man er væk fra arbejdspladsen på grund af sygdom, des sværere er

Læs mere

DET NATIONALE DIABETESREGISTER 2005 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2006 : 24

DET NATIONALE DIABETESREGISTER 2005 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2006 : 24 DET NATIONALE DIABETESREGISTER 25 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 26 : 24 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 23 København S. Telefon: 7222 74 Telefax:

Læs mere

Bilag: Kræftpakker 1.halvår 2012, data trukket 27. august fra InfoRM

Bilag: Kræftpakker 1.halvår 2012, data trukket 27. august fra InfoRM Bilag: Kræftpakker 1.halvår 2012, data trukket 27. august fra InfoRM Indholdsfortegnelse: Side 1: Forklaring til tabellerne Side 3: Region Midtjylland samlet Side 7: Regionshospitalet Horsens Side 9: Hospitalsenhed

Læs mere

Deltager information

Deltager information READ, Bilag 10 Fortroligt Side 1 af 7 Deltager information Protokol DBCG 07-READ, dateret 15. oktober 2009. Et videnskabeligt forsøg med to forskellige kombinationer af kemoterapi til patienter med brystkræft.

Læs mere

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om rygning

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om rygning Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis Indhold Hvad er rygning? Hvad betyder rygning for helbredet? Hvordan er danskernes rygevaner? Hvilke konsekvenser har rygning i Danmark? Danskerne

Læs mere

Data fra monitorering af udredningsretten for fysiske sygdomme, 4. kvartal 2014

Data fra monitorering af udredningsretten for fysiske sygdomme, 4. kvartal 2014 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Dato: 13. marts 2015 Faktaark: Hurtig udredning og behandling til tiden, 4. kvartal 2014 Data fra monitorering af udredningsretten for fysiske sygdomme, 4. kvartal

Læs mere

1. Bør personer tidligere diagnosticeret med depression tilbydes tidlig opsporing for recidiv?

1. Bør personer tidligere diagnosticeret med depression tilbydes tidlig opsporing for recidiv? 1. Bør personer tidligere diagnosticeret med depression tilbydes tidlig opsporing for recidiv? Vedr. hvilken anbefaling man kunne forestille sig: Der vil ikke være tale om en systematisk opsporing. Der

Læs mere

På alle områder er konklusionen klar: Der er en statistisk sammenhæng mellem forældre og børns forhold.

På alle områder er konklusionen klar: Der er en statistisk sammenhæng mellem forældre og børns forhold. Social arv 163 8. Social arv nes sociale forhold nedarves til deres børn Seks områder undersøges Der er en klar tendens til, at forældrenes sociale forhold "nedarves" til deres børn. Det betyder bl.a.,

Læs mere

Svage smertestillende lægemidler

Svage smertestillende lægemidler Svage smertestillende lægemidler Salget før og efter receptpligt på store pakninger 2014 Det månedlige salg af svage smertestillende midler før og efter de store pakninger kom på recept i september 2013

Læs mere

Bilag til den indsigelse, som sommerhusgrundejerforeningerne på Samsø har fremsendt til Skov- og Naturstyrelsen den 27. april 2012.

Bilag til den indsigelse, som sommerhusgrundejerforeningerne på Samsø har fremsendt til Skov- og Naturstyrelsen den 27. april 2012. Bilag til den indsigelse, som sommerhusgrundejerforeningerne på Samsø har fremsendt til Skov- og Naturstyrelsen den 27. april 2012. Bilagets formålet: Bilaget dokumenterer, at der fra de i lokalplanen

Læs mere