Solrød Kommunes rehabiliteringstilbud Rehabilitering er en målrettet og en tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.

Transkript

1 Solrød Kommunes rehabiliteringstilbud Rehabilitering er en målrettet og en tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren som har risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baserer sig på borgerens samlede livssituation og består af en koordineret sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Inspireret af Hvidbog om rehabilitering. MarselisborgCentret 2004) Inden opstart inviteres borgeren til en indledende samtale med en ergoterapeut. Selve tilbuddet sammensættes herefter ud fra borgerens mål, behov og motivation og borgeren sendes derefter videre til de relevante faggrupper, som en del af deres rehabiliteringsplan. Overordnet er der mulighed for at sundhedssamtaler, fysisk træning og vejledning i hvordan hverdagen bliver så aktiv som mulig, kan indgå. Undervejs i forløbet vil der være en midtvejs samtale og en afsluttende samtale. Når borgeren har gennemført forløbet, vil ergoterapeuten telefonisk kontakte borgeren for en opfølgende samtale efter 1, 3 og 6 mdr. Samtalen skal handle om, hvordan det går med at efterleve de nye vaner i hverdagen. Rehabiliteringstilbud i Solrød kommune Emne Indhold Antal timer Udfører Økonomi Planlægning af rehabiliteringsforløbet Indledende individuel samtale ud fra spørgeskema, hvor rehabiliteringsplanen udfærdiges. 1 Ergoterapeut Afholdes indenfor normering på 8 timer ugl, som er til rådighed hos forebyggende medarbejder i Daghjem / dag- 1

2 Ved den indledende samtale udleveres der en logbog, som skal bruges til at de forskellige faggrupper kan skrive i, men også til borgerens egne tanker og oplevelse af ændringer i funktionen undervejs. center, jf. beslutning truffet af Social-, sundheds- og fritidsudvalget den 14. marts 2011, sagsnr. 18, acadresagsnr. 10 / Midtvejs samtale Midtvejs i forløbet vil rehabiliteringsplanen blive revurderet og evt. opstille nye mål. ½ Afsluttende samtale Vurdering af forløbet og evt. opstille nye mål i forhold til fortsat rehabilitering i egen hverdag. 1 Opfølgende samtaler Efter en måned vil borgeren telefonisk blive kontaktet af ergoterapeuten for at få borgerens vurdering af rehabiliteringsplanen i hverdagen. 0,25 2

3 0,25 Det samme gentages efter 3 måneder. 0,25 Det samme gentages efter 6 måneder. Sygeplejesamtale Individuel samtale ud fra spørgeguide, udfærdiget på baggrund af diagnoser: KOL Diabetes Hjerte/kar sgd. 1-1½ Sygepl. specialist jf. fælles sprog håndbogen, sygeplejeydelse Solrød Strand april 2011 Rehab (2).doc Psykosocial støtte Sygepleje til borgere og deres pårørende i forb.m. nyerhvervet sygdom og/eller handicap. (støtte / vejledning og samtale) 1 time ugentligt Sygeplejerske jf. fælles sprog håndbogen, sygeplejeydelse Ved behov for psykolog Tilkøbes 3

4 Kost Sygepleje til borgere og pårørende med et specifikt målrettet behov for oplæring i selv at kunne mestre opgaven. Det drejer sig om: undervisning, vejledning og opfølgning ved ernæring. Vurdering af ernæringstilstand. Hjælp/støtte/vejledning til kostplanlægning. 1 timer ugentligt(maks x 8) Sygeplejerske Ved behov for diætist jf. fælles sprog håndbogen, sygeplejeydelse Tilkøbes Aktiv hverdag Vejledning/ undervisning i hvordan hverdagen gøres så aktiv som mulig foregår i grupper og starter med en vurdering af hvordan den kroniske sygdom påvirker borgeren i hverdagen. Der er farer for at en borger med en kronisk sygdom opgiver en række af sine hverdagsaktiviteter og bliver passiv. 1 time ugl i 4 uger (i alt 4) Ergoterapeut, på sigt sammen med professionel frivillig kroniker Aktiv hverdag - fortsat Det er principperne fra den fysiske træning, borgeren skal lære at overføre til sin egen konkrete hverdag gennem afprøvning i praksis, eksempelvis: økonomiserer med energien, herunder prioritering og planlægning af dagen samt håndtering af træthed så de daglige aktiviteter bliver overskuelige at gennemføre uden oplevelsen af stress og angst (ved KOL og hjertesygdom). kontrolleret vejrtrækning og brug af læbepusteteknik under gøremål, så borgeren lærer at forebygge/mestre utrygge situationer og udmattelse undgås (KOL). lære at håndtere sygdommens sympto- 4

5 mer i praktiske gøremål (alle) hensigtsmæssige hvile og arbejdsstillinger (alle) hvem kan støtte til fastholdelse af de nye vaner? Der indgår hjemmeopgaver borgeren skal arbejde med til den efterfølgende gang samt udveksling af erfaringer. Rygestopkursus 10 Tilmeldes kommunens eksisterende kursus Fysisk træning Tilbydes på hold til de borgere, der ikke er vant til og/eller tryg ved fysisk aktivitet. Træningen er funktionsopdelt, målrettet og foregår på hold under hensyntagen til hvad borgeren kan holde til, men således at borgeren kommer i gang med fysisk aktivitet. Der arbejdes med balance, bevægeøvelser, kondition og styrke med gangtræning inde og ude. Deltagerne får mulighed for at komme i gang med at motionere i trygge rammer med en fysioterapeut. Der er fokus på, hvordan man bliver i stand til at være mere fysisk aktive i hverdagen og fortsætte med regelmæssig motion. Spørgsmål som: Hvilke motionstilbud findes i mit område? Hvilken motion eller fysisk aktivitet gør mig glad? 1 2 gange ugl. af 60 min. i op til 12 uger Fysioterapeut, på sigt sammen med professionel frivillig kroniker jf. ydelseskatalog for træning 5

6 Hvordan kommer jeg i gang med at dyrke motion/bevæge mig mere i dagligdagen? Hvad kan jeg holde til? Kan jeg finde andre at gå ture sammen med? I træningen integreres tematiseret undervisning i relation til den kroniske sygdom og hvorfor det er godt at træne. Ved afslutning af træningsforløbet drøftes og aftales hvordan borgeren sluses videre i et regelmæssigt motionstilbud i lokalområdet så den opnåede træningseffekt og vane fastholdes og videreudvikles. De lokale motionstilbud kan besøges, så deltagelse afprøves. Borgeren forventes at føre træningsdagbog i logbogen. Motion De borgere, der ikke er i stand til at følge et lokalt motionstilbud, men som ønsker at fortsætte med regelmæssig fysisk aktivitet i hverdagen, kan bruge Dagcentrets og Genoptræningens træningsfaciliteter (når de ikke anvendes til genoptræningsformål). Der trænes 1 time 2 gange pr. uge( i 8 uger) Dagcenter Genoptræning Evt. udpeges en frivillig instruktør Cafe Her vil der være mulighed for at mødes med andre kroniker, og dele erfaringer og på denne måde skaber sig et netværk. En fagperson deltager hver gang, hvor der vil være mulighed for at snakke hverdag som kroniker og hvordan man mestre den nye situation bedst muligt. Der er mulighed for at holde foredrag hvor forskellige eksperter 2t 1 gang om ugen Frivillige patientuddannede, samt ergoterapeut ca. halvdelen af tiden. 6

7 deltager. 7