Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2016

Transkript

1 Faktaoplysninger Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2016 Leders navn: Linn Hovind Kontaktpersons uddannelse: Sygehjælper Beboer nummer: 1 Tilsynskonsulenter: Kirsten Thode, Anne Rasmussen Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): køkken,spisestue,gangarealer. Interview af: Sygehjælper Mødt beboer: Ja Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Plejeplaner Årlig helhedsvurdering Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Tilstede Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 4 Dag Aften Revideret nuar 2016 Side 1 af 26

2 Nat Praktisk hjælp Tilstede Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 5 6 Årlig helhedsvurdering Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler ) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere - At rydde op og vaske op i relation til 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af Delvist Morgenmad beskrevet Skal være endnu mere detaljeret på grund af borgerens sygdom Revideret nuar 2016 Side 2 af 26

3 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 4 5 Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter Findes der en beskrivelse af beboerens aktiviteter inden for træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Delvist Revideret nuar 2016 Side 3 af 26

4 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 6 Afvigelser og pfølgning på afvigelser Delvist 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke 1 - At tilberede og servere - At rydde op og vaske op i relation til - Af interviewet fremgår mange detaljer omkring morgenmaden. Disse er ikke beskrevet i Plejens dokumenter. 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af Af interviewet fremgår mange detaljer omkring plejen. alle er beskrevet i Plejens dokumenter Revideret nuar 2016 Side 4 af 26

5 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt 4 - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter Hvordan tænker du rehabilitering i forhold 5 til beboeren? Træning/ genoptræning 6 - Deltagelse - Former for træning 7 Afvigelser og opfølgning på afvigelser I overensstemmelse med plan for plejen. I overensstemmelse med plan for plejen. I overensstemmelse med plan for plejen. Revideret nuar 2016 Side 5 af 26

6 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje 8 Samlet indtryk af sammenhængen mellem den dokumenterede pleje og den pleje der udføres Tilfreds Delvist Forklaring X 4. Benyttes der anden dokumentation end KMD Care? Hvilken form? Ja En mappe med borgers navn på. Hvad er formålet med den supplerende dokumentation? Til vikarer, der ikke har IT-adgang. Revideret nuar 2016 Side 6 af 26

7 Hvor opbevares denne dokumentation? På kontoret. Er dokumenterne opdaterede? Ja Har alle dokumenter navn, cpr. og dato på? Ja Er alle dokumenter signeret af en medarbejder? Ja, da det er udprint af Care. 6) Spørgsmål til forstander eller afdelingsleder: Hvad har I været optaget af det seneste år? Hvordan arbejder I med rehabilitering? Er der andre emner I tænker det kunne være e for Pleje & Sundhed Myndighed at vide i forhold til netop jeres ældreinstitution? Revideret nuar 2016 Side 7 af 26

8 udfyldt, da det drejer sig om en opfølgning af kommunens uanmeldte tilsyn fra d. 29.november ) Afsluttende konklusion (konklusion på baggrund af indtrykket af sammenhængen mellem den udførte pleje og det dokumenterede) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet. Siden det forrige tilsyn er der udarbejdet mange uddybende beskrivelser af borgerens pleje, samt to nye plejeplaner på meget aktuelle problemstillinger. Ved interviewet beskrives yderligere detaljer i henhold til morgenmaden, som skal skrives ind i Plejens dokumenter. Relevante handlinger i plejeplanerne skal integreres bedre i Plejens dokumenter, da det er Plejens dokumenter, der benyttes i det daglige arbejde. Faktaoplysninger Leders navn: Linn Hovind Kontaktpersons uddannelse: Social-og sundhedshjælper Beboer nummer: 2 Tilsynskonsulenter: Kirsten Thode, Anne Rasmussen Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen) Interview af: Intet interview Mødt beboer: Nej Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2016 Revideret nuar 2016 Side 8 af 26

9 1 2 3 Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Plejeplaner Årlig helhedsvurdering Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Tilstede Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Dag Aften Nat Praktisk hjælp Årlig helhedsvurdering Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler X 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Revideret nuar 2016 Side 9 af 26

10 Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere - At rydde op og vaske op i relation til 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Daterings -dato Sociale sammenhænge X Tilfreds Delvist Revideret nuar 2016 Side 10 af 26

11 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings -dato Tilfreds Delvist - Social kontakt Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 5 6 Findes der en beskrivelse af beboerens aktiviteter inden for træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser X 7) Afsluttende konklusion Holmgårdsparken havde uanmeldt tilsynsbesøg d. 29. november 2016 hvor der blev fundet mangler i dokumentationen. Kontroltilsyn aflagt 7. februar 2017 og Holmegårdsparken har fulgt op på den manglende dokumentation. Revideret nuar 2016 Side 11 af 26

12 Faktaoplysninger 1Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2016 Leders navn: Linn Hovind Kontaktpersons uddannelse: Social-og sundhedsassistent Beboer nummer: 3 Tilsynskonsulenter: Kirsten Thode, Anne Rasmussen Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): køkken, spisestue og gangarealer Interview af: Social-og sundhedsassistent Mødt beboer: Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Plejeplaner Årlig helhedsvurdering Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Tilstede Ja Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Revideret nuar 2016 Side 12 af 26

13 Dag Aften Nat Praktisk hjælp Tilstede Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 5 6 Årlig helhedsvurdering Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler ) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere - At rydde op og vaske op i relation til 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette Delvist Revideret nuar 2016 Side 13 af 26

14 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 4 5 Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter Findes der en beskrivelse af beboerens aktiviteter inden for træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for Delvist Revideret nuar 2016 Side 14 af 26

15 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings -dato Tilfreds Delvist træning 6 Afvigelser og pfølgning på afvigelser ) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke 1 - At tilberede og servere - At rydde op og vaske op i relation til - I overensstemmelse med Plejens dokumenter 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette I overensstemmelse med Plejens dokumenter Revideret nuar 2016 Side 15 af 26

16 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt 4 - Hobbyer og interesser - Deltagelse i 5 6 aktiviteter Hvordan tænker du rehabilitering i forhold til beboeren? Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning I overensstemmelse med Plejens dokumenter I overensstemmelse med Plejens dokumenter I overensstemmelse med Plejens dokumenter I overensstemmelse med Plejens dokumenter Revideret nuar 2016 Side 16 af 26

17 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje 7 Afvigelser og opfølgning på afvigelser 8 Samlet indtryk af sammenhængen mellem den dokumenterede pleje og den pleje der udføres Tilfreds Delvist Forklaring X 4. Benyttes der anden dokumentation end KMD Care? Hvilken form? Ja En mappe med borgers navn. Hvad er formålet med den supplerende dokumentation? Til vikarer og ufaglærte, der ikke har IT-adgang. Revideret nuar 2016 Side 17 af 26

18 Hvor opbevares denne dokumentation? På kontoret Er dokumenterne opdaterede? Nej-kontaktpersonen vil snarest sørge for dette. Har alle dokumenter navn, cpr. og dato på? Ja Er alle dokumenter signeret af en medarbejder? Ja, udprint er fra KMD Care. Revideret nuar 2016 Side 18 af 26

19 7) Afsluttende Siden det sidste tilsyn d. 29.november 2016 er det udarbejdet en ny opdateret helhedsvurdering. Der mangler forsat en plejeplan på en meget aktuel problemstilling, som fremgår af Hjemmehjælpsjournal. Det er påpeget under tilsynet. Faktaoplysninger Leders navn: Linn Hovind Kontaktpersons uddannelse: Ufaglært Hjælper Beboer nummer: 4 Tilsynskonsulenter: Kirsten Thode, Anne Rasmussen Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2016 Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): køkken, spisestue, gangarealer. Interview af: Ufaglært hjælper Mødt beboer: Ja 1 2 Tilstede Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Revideret nuar 2016 Side 19 af 26

20 Plejeplaner Årlig helhedsvurdering Tilstede Dateringsdato Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 3 Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Dag Aften Nat Praktisk hjælp Årlig helhedsvurdering Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler ) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke Delvist Revideret nuar 2016 Side 20 af 26

21 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato - At tilberede og servere - At rydde op og vaske op i relation til 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge X Delvist Revideret nuar 2016 Side 21 af 26

22 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings -dato Tilfreds Delvist - Social kontakt Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 5 Findes der en beskrivelse af beboerens aktiviteter inden for træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning 6 Afvigelser og pfølgning på afvigelser ) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere Den udførte pleje stemmer overens med den dokumenterede, på nær en lille detalje. Revideret nuar 2016 Side 22 af 26

23 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje - At rydde op og vaske op i relation til - 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 4 Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser Den udførte pleje stemmer overens med den dokumenterede Den udførte pleje stemmer overens med den dokumenterede Den udførte pleje stemmer overens med den dokumenterede Revideret nuar 2016 Side 23 af 26

24 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje Deltagelse i aktiviteter Hvordan tænker du rehabilitering i forhold til beboeren? Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Den udførte pleje stemmer overens med den dokumenterede 8 Samlet indtryk af sammenhængen mellem den dokumenterede pleje og den pleje der udføres Tilfreds Delvist Forklaring X 4. Benyttes der anden dokumentation end KMD Ja Revideret nuar 2016 Side 24 af 26

25 Care? Hvilken form? Mappe med borgerens navn på. Hvad er formålet med den supplerende dokumentation? Til afløsere uden IT-adgang. Hvor opbevares denne dokumentation? På kontoret. Er dokumenterne opdaterede? Ja Har alle dokumenter navn, cpr. og dato på? Er alle dokumenter signeret af en medarbejder? Udprint fra KMD Care. Revideret nuar 2016 Side 25 af 26

26 Afsluttende konklusion Ved sidste tilsyn blev afdelingen bedt om at følge op på nogle afvigelser blandt andet ved plejeplaner. Det oplyses d.d., at borgeren er meget stabil, og der er ikke skrevet nogle notater i hjemmehjælpsjournalen siden 2.november Der er derfor ingen nye plejeplaner siden sidste uanmeldte tilsyn..... Revideret nuar 2016 Side 26 af 26