Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen?

Transkript

1 Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? ved DeFem Patientsikre sygehuse Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

2 Dansk Selskab for Patientsikkerhed

3 Program Velkommen og Præsentation ved bordene Pauser: , frokost: 12 13, Baggrund Introduktion til redskabet Erfaringer fra anvendelse af redskabet, fra DeFem Afprøvning af redskabet ved bordene Eksisterende datagrundlag, erfaringer og afprøvning Hvordan kan du anvende redskabet i din egen organisation? Opsamling og erfaringer Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

4 Målene for i dag Få indsigt i: Erfaringer fra fem hospitaler om anvendelsen af et redskab til måling af kulturen i en organisation Hvordan du kan identificere sikkerhedskulturen i din egen organisation Hvordan du kan medvirke til at udvikle et internationalt redskab til en dansk kontekst Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

5 Baggrund Samarbejde mellem Selskabet, De Fem Patientsikre sygehuse og IHI Oversættelse af et IHI Whitepaper: A Framework for Safe, Reliable and Effective Care Redskabet testet blandt DeFem, i 2018 Tilbagemeldinger til IHI efter test Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

6 Hvorfor dette redskab Giver mulighed for at sætte rammen omkring SIKKER, PÅLIDELIG og EFFEKTIV drift til gavn for virksomhedens patienter og medarbejdere et ledelsesredskab I den kommende udgave indeholder indercirklen: Patient Pårørende Personale Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

7 Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

8 Psykologisk sikkerhed Psykologisk sikkerhed er kendetegnet ved en kultur hvor alle føler sig trygge og har mulighed for at stille spørgsmål, bede om feedback, være respektfuldt kritiske og foreslå nye ideer. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

9 Ansvarlighed Ved ansvarlighed forstås at personer bliver holdt ansvarlige for at handle på en sikker og respektfuld måde, men ikke for fejl og mangler i systemet, og de bliver givet den nødvendige træning og støtte. Alle er ansvarlige overfor hinanden i forhold til at handle på en måde, der repræsenterer organisationens værdier, og alle er ansvarlige for at være dedikerede, selvledende, kompetente og modige. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

10 Teamwork og Kommunikation Stærke teams er kendetegnet ved at arbejde sammen om at planlægge, reflektere, kommunikere klart og risikostyre. Dette indebærer blandt andet udvikling af en fælles forståelse, evnen til at forudsige behov og problemer, enighed om styring af disse såvel som at finde passende løsninger på konfliktsituationer. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

11 Forhandling og konflikthåndtering Ved forhandling forstås evnen til at opnå enighed om emner der har forskellig betydning for teammedlemmer, patienter og pårørende. Parterne arbejder sammen om at finde acceptable løsninger der passer alle parter lige godt. Forhandling er ofte nødvendig for at identificere og fokusere på specifikke kvalitetsforbedringsinitiativer. (Dette gælder også i samarbejdet med patienter om behandlingsplaner.) Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

12 Kontinuerlig læring Kontinuerlig læring indebærer, at potentielle og faktiske fejl og skader identificeres proaktivt og tidstro. Hvor fejl opstår, er der også læring, og fejlen forhindres i at ske igen i samme eller andre dele af organisationen. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

13 Forbedring Ved forbedring forstås en organisations evne til; 1) at erhverve og anvende de nødvendige færdigheder og kompetencer der skal til for at iværksætte forandringer i hele organisationen; og 2) at skaffe adgang til, håndtere og analysere forbedringsdata på rettidig og rutinemæssig vis for at opfylde målsætninger og forventede resultater af organisationens kvalitetsstrategi. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

14 Måling Ved forbedring forstås en organisations evne til; 1) at erhverve og anvende de nødvendige færdigheder og kompetencer der skal til for at iværksætte forandringer i hele organisationen; og 2) at skaffe adgang til, håndtere og analysere forbedringsdata på rettidig og rutinemæssig vis for at opfylde målsætninger og forventede resultater af organisationens forbedringsplan Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

15 Pålidelighed Ved pålidelighed forstås at et system gang på gang leverer en ydelse der er sikker, efficient og personcentreret. Pålidelighed opnås ved at anvende den bedste evidens og minimere ikke-patientrelateret/brugerrelateret variation for over tid at opnå fejlfri funktion. Pålidelighed af processer opnås ikke ved tilfældighedernes spil. Det kræver en tilgang, hvor man med pålidelighed i tankerne, designer arbejdsgange der tager højde for den menneskelige faktor samt at man har et målesystem til at sikre, at processer forbliver pålidelige og er i stand til at levere ønskede resultater. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

16 Gennemsigtighed Gennemsigtighed eksisterer, når de aktiviteter, der er er involveret i en læringsproces, er synliggjorte for ledere, ansatte, patienter og deres familier, organisationer mv.. Gennemsigtige organisationer deler åbent data og anden information om sikkerhed og pålidelighed med medarbejdere, partnere og patienter og deres familier samt tilskynder til dialog herom. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

17 Forbedringsledelse Forbedringsledelse forstås som en leders evne til at sætte klare og målbare mål samt angive forventninger, prioriteter og ansvar for forbedringer af sikkerhed og pålidelighed. En del af forbedringsledelsen er at give den nødvendige støtte til at integrere forbedringer og læring på tværs af organisationen Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

18 Patient og pårørende samarbejde Alle organisationens aktiviteter bør ses i relation til samarbejdet med patienter og pårørende. Et godt patient- og pårørendesamarbejde forudsætter at alle organisationens aktiviteter bidrager klart og tydeligt til levering af den bedste pleje og behandling for patienterne. Succesfulde organisationer anser patienter som integrerede medlemmer af både behandlings- og forbedringsteamet og har en støttende infrastruktur, der gør det muligt for individer at agere i denne rolle. Patienter og pårørende inviteres til at tage del i diskussioner om deres pleje og behandling, og pleje og behandling leveres i overensstemmelse med deres ønsker. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

19 Refleksion ved bordene Jeres umiddelbare refleksioner over redskabet Drøft ved bordene 10 min Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

20 Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? Erfaringer fra test af redskabet, fra DeFem Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

21 Test af Redskabet, et samarbejde mellem Selskabet og sygehusene Deltaget i test: Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Sygehus Lillebælt Regionshospital Nordjylland Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

22 Metode på fire forskellige måder Testet af tre tværfaglige ledelsesteams. Interviews i forskellige ledelseslag og på kvalitetskoordinatorniveau. Workshops. Testet i grupper i Strategirådet hver gruppe fik tre emner. Data Gennemgået eksisterende datakilder. Hvilke data findes der, som kan understøtte selvevalueringsværktøjet? Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

23 Anvendelighed Selvevalueringsværktøjet kan anvendes uden forberedelse. Selvevalueringsværktøjet fungerer på flere niveauer og men kræver evt. tilpasning til de forskellige niveauer mere her om senere. Tid: Selve evalueringen tager ikke lang tid, men skal man arbejde med værktøjet/indsatser tager det lang tid. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

24 Forbedringsledelse Dette perspektiv virker ikke så modent Mangler måske et Leadership Pipeline perspektiv Bør tilpasses dansk kontekst: Forskel på organisering og ledelse i USA og DK Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

25 Kontekst Opmærksomhed på hvem skemaet retter sig mod (sygehusledelse, Afdelingsledelse eller medarbejdere). Opmærksomhed på, at der tales ind i en bestemt kontekst. Man skal have et godt kendskab til forbedringstanken og organisationens opbygning for at kunne svare. I skemaet refereres der til fair kultur algoritmen, som ikke kendes i dansk kontekst hvordan kan vi ellers måle vores kultur? Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

26 Sprog Spørgeskemaets talemåde = Kolde hænder snak. Konkrete ord skal passes ind i dansk kontekst. Forholdsvist teksttungt og der er mange dimensioner i hver blok. Tilpasse sprog og udsagn, fx huddle, tavlemøder er ikke éntydige begreber. Overvej navne på de fire kategorier (begyndt, forbedring, stærk kultur og eksemplarisk). Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

27 Erfaringer Berører andre perspektiver i patientsikkerhed f.eks. kultur. Giver anledning til at tale om, hvor vi er gode og mindre gode. Skema to tvinger os til at forholde os til vores svar. Det er godt. Områderne giver god mening, progression i udsagn basis for drøftelse. I de konkrete svar i skemaet ligger vi i et zigzag hvordan forholder vi os til det? Svært at svare éntydigt, da der altid vil være variation i en afdeling. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

28 Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? Afprøvning af redskabet Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

29 Intro til afprøvningen, kl Kl : Anvend redskabet på dig selv (20 min) Svar med udgangspunkt i din position i organisationen, skriv dine overvejelser ved hvert element Gå sammen to og to, Fortæl om dine besvarelser, din makker stiller uddybende spørgsmål (12 min) Byt over (12 min) Kl : kort opsamling Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

30 Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? Hvilke datakilder er til stede? Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

31 Datakilder Gennemgang af de 9 dimensioner hvor har vi allerede datakilder som understøtter? Nogle dimensioner er mere udfordrende at finde datakilder på end andre Nogle datakilder kan understøtte flere af dimensionerne. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

32 Et forslag til datadefinition er data egnet til regelmæssige målinger? Et bud på tilgængeligheden af data. Systemtræk vs. håndholdt. En angivelse af hvilke(t) niveau(er) data kan gøres op på Status for data parathed dvs. tilgængelig i forhold til at indsamle, behandle og følge op på indhentede data Prioritering Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

33 Hvilke data er allerede tilgængelige i jeres organisation? Kl Erfaringerne fra NOH ligger på bordene, til inspiration Blankt papir til egne noter Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

34 Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? Hvordan kan I bruge redskabet i egen organisation? Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

35 Næste skridt, kl Med udgangspunkt i målene for i dag: Få indsigt i: Erfaringer fra fem hospitaler om anvendelsen af et redskab til måling af kulturen i en organisation Hvordan du kan identificere sikkerhedskulturen i din egen organisation Hvordan du kan medvirke til at udvikle et internationalt redskab til en dansk kontekst Refleksioner efter afprøvning af redskabet. Hvordan kan du anvende redskabet i din egen organisation? Kl : Opsamling og afslutning på dagen. Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april

36 Prioritering af ideer til afprøvning Ide 1 90 dage Vilje Kontrol Sponsor Ide 2 Ide 3 Ide 4 Ide 5

37 TAK for i dag Kontaktinfo: Regionshospitalet Nordjylland: Regionshospitalet Horsens: Sygehus Lillebælt: Vivi Pedersen, Riskmanager, ph.d., vip@rn.dk Anne Overgaard Bohlbro, Kvalitets- og patientsikkerhedskonsulent, anneovrg@rm.dk Anne Vedel Lauridsen, Datakonsulent, anne.vedel.lauridsen@rsyd.dk Næstved-Slagelse-Ringsted Sygehuse: Eva Møss Jeppesen, Sundhedsfaglig udviklingskonsulent, evaj@regionsjaelland.dk : Inge Ulriksen, inge.ulriksen@regionh.dk Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Vibeke Rischel, vibeke.rischel@patientsikkerhed.dk Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den 9. april