INTERAKTIONER MELLEM MEDICIN OG ÆLDRE OG SPECIELLE HENSYN

Transkript

1 INTERAKTIONER MELLEM MEDICIN OG ÆLDRE OG SPECIELLE HENSYN Farmaceut Karina P. Kibsdal 1. nov. 2018

2 Agenda Interaktioner generelt Metabolisering via cytochrom P-450 Antikolinerg score QT-forlængende lægemidler Sederende lægemidler

3 Interaktioner klinisk betydning? 62 årig skizofren patient i behandling med Clozapin indlægges pga. psykotisk gennembrud. Pt. havde genoptaget rygning! 76 årig kvinde indlægges med akut nyresvigt. Er i behandling med Centyl m KCl og Losartan. Nylig ordination af NSAID. 85 årig kvinde i Marevan behandling. Indlægges med INR = 8. Ordineret Amoxicillin pga. fodsår.

4 Forskellige interaktioner Farmakokinetiske interaktioner Interaktioner ved lægemidlers absorption, metabolisme og ekskretion (ændret plasmakoncentration) Svære at forudsige Farmakodynamiske interaktioner Indvirkning på samme receptor, målorgan eller fysiologiske system (ændret effekt) Additiv, synergistisk eller antagonistisk effekt bruges rationelt i farmakoterapien Hyppigt forekommende og ofte forudsigelige

5 Interaktionsdatabasen.dk

6 Interaktionsdatabasen Bygger på publiceret data, dvs. konkrete interaktionsstudier/kasuistikker!! Kvalitetssikret af de klinisk farmakologiske afdelinger PRIMÆRT FARMAKOKINETISKE INTERAKTIONER Ingen hits betyder IKKE ingen interaktioner!!!!

7 Metabolisme Cytockrom-P450 enzymer Lægemiddel-metaboliserende enzymer lokaliseret i levercellerne. Klinisk relevante farmokinetiske interaktioner for antipsykotika vedrører metabolisering via CYP-enzymer.

8 Cytockrom-P450 enzymer Inducer Øger enz. øget metabolisering plasmakonc. Inhibitor Hæmmer enz. nedsat metabolisering plasmakonc.

9 Eksempel metabolisering via CYP1A2 Olanzapin omsættes via CYP1A2 Rygning inducerer AUC Olanzapin OBS Nicotinsubstitution! Behandlingssvigt!

10 Eksempel metabolisering via CYP2D6 Paroxetin inhibitor Tramadol CYP 2D6 Aktiv metabolit AUC Tramadol Serotonerge bivirkninger Smertestillende effekt

11 Eksempel metabolisering via CYP3A4 Quetiapin metaboliseres via CYP3A4 Claritromycin inhibitor AUC Quetiapin x 4-5 Effekt/ bivirkninger

12 Opslagsværk? Pro.medicin.dk

13 Opslagsværk? Indiana University, School of Medicine

14 Opslagsværk? Rød 5 x øget plasmakonc. Gul 2 x øget plasmakonc. Grøn 1,25-2 x øget plasmakonc. Indiana University, School of Medicine

15 Opslagsværk? Indiana University, School of Medicine

16 Flere substrater på samme enzymsystem Kan føre til øget konc. af substraterne, men det kræver at mængden af substrat overstiger enzymets kapacitet. Klinisk relevant? Gælder især de små enz. systemer (fx1a2,2c9,2c19, 2E1)

17 Cytockrom-P450 enzymer Lægemidler, der primært metaboliseres af et enkelt CYPenzym, er hyppigere involveret i problematiske interaktioner. *Genetisk polymorfi med poor og fast metabolisers

18 Huskeregel Inducere/inhibitorer med stor klinisk betydning De 4 A er: Antiepiletika Antidepressiva Antimykotika Andre: Makrolider og antiretrovirale midler

19 Anticholinerge symptomer Perifere GI: Mundtørhed, obstipation, kvalme/opkastning Urinretention, ortostatisk hypotension, uskarpt syn, forstørrede pupiller Centrale Konfusion, delir, svimmelhed, hukommelsesbesvær, koncentrationsvanskeligheder, takykardi Ældre er særligt følsomme!

20 ACB-listen 1. Lille til moderat antikolinerg effekt. 2. Stærk antikolinerg effekt. 3. Meget stærk antikolinerg effekt. Additiv og dosisafhængig effekt Samlet score 3 er klinisk relevant Sundhed.dk

21 IRF s liste Dec. 2017

22 Case 67- årige kvinde, mangeårig behandling med Quetiapin og Mirtazapin, Cisordinol sep. for ca. 1/2 år siden, netop ordineret Detrusitol R. Quetiapin 200 mg x 2 score = 3? Lysantin 50 mg x 3 score = 3 Mirtazapin 30 mg x 1 score = 1 Phenergan 25 mg x 1- score = 3 Metoclopramid 10 mg pn - score = 1? Detrusitol R 4 mg x 1 score = 3 Total ACB score = 14! OBS! Ikke taget højde for dosis.

23 Case 67- årige kvinde, mangeårig behandling med Quetiapin og Mirtazapin, Cisordinol sep. for ca. 1/2 år siden, netop ordineret Detrusitol R Quetiapin 200 mg x 2 score = 3? Fortsat indikation? Dosisreduktion? Lysantin 50 mg x 3 score = 3 Fortsat indikation? Mirtazapin 30 mg x 1 score = 1 Fortsat indikation? Phenergan 25 mg x 1- score = 3 Effekt? Metoclopramid 10 mg pn - score = 1? Kvalme? Detrusitol R 4 mg x 1 score = 3 Effekt? Andet lægemiddel? Total score = 3?

24 QT-forlængelse Særlige vigtige interaktioner er dem, som øger antipsykotikas risiko for QT-forlængelse Farmakokinetiske - Plamakonc. af antipsykotika øges Dynamiske - Additiv effekt

25 QT forlængelse

26 QT forlængelse QTc 500 ms klart patologisk! QTc 450 ms for mænd anses for forlænget QTc 460 ms for kvinder anses for forlænget OBS hvis QTc er 20 % af udgangsværdien QT-intervallet varierer med hjertefrekvensen, og derfor benyttes en korrigeret parameter, QTc-intervallet

27 Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka DCS & DPS vejledning, 2011

28

29 Case 79 årig skizofren kvinde, lider af angst og HI. I behandling med: Citalopram 20 mg x 1 Risperidon 2 mg x 1 Truxal 25 mg pn Ramipril 5 mg x 2 Furix 40 mg x 1 Kaleorid 750 mg x 1 Kalium = 3,0 mmol/l

30 Case Citalopram vurderet B Risperidon vurderet B Truxal pn vurderet B Risikofaktorer: Hypokaliæmi, kvinde, høj alder, behandling med vanddrivende Tabel vurderet på enkeltstofsniveau ikke komb. af flere lægemidler!! Et normalt EKG her og nu, men på sigt?

31 Sedation Mange lægemidler virker sederende additiv effekt Psykofarmaka (anxiolytika/hypotika, antidepr., antipsyk., antiepileptika) Antikolinergika Smertestillende (opioider, NSAID, triptaner) Antihistaminer Etc. Komb. af benzodiazepiner og antipsykotika bør undgås, da det øger risikoen for: Sedation Respirationsdepression Død

32 Hvordan skal man forholde sig til interaktioner? De fleste interaktioner er uproblematiske Øget opmærksomhed på effekt/bivirkninger Øget monitorering Dosisreduktion/-øgning Pausering Alternativt lægemiddel

33 Take home message Interaktioner kan have stor klinisk betydning! Opmærksomhed på CYP-interaktioner de 4 A er Antikolinerg score klinisk relevant med score 3 QT-forlængende lægemidler - risikofaktorer

34 Gode links Interaktioner QT ACB Lexicomp - Micromedex - Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka - QT- list - Anticholinergic burden - CYP enzymer Elimination og cytokrom P450-systemet - Indiana University - Table.aspx

35