PRESSETRANG FØR ORIFICIUM ER UDSLETTET

Transkript

1 PRESSETRANG FØR ORIFICIUM ER UDSLETTET - En undersøgelse af en jordemoderfaglig praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Bachelorprojekt af Tanja Nielsen og Stina Kruse Skov Ved vejleder Eva Rydahl Modul 14, Juni 2012, Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, København Antal anslag inklusive mellemrum: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6". København d. 29. Maj 2012 Tanja Nielsen Stina Kruse Skov Illustrationer: Fødende kvinde fundet på Dilatation Chart fundet på Ob- Study- Packet

3 0.0 RESUMÉ I projektet undersøges jordemoderfaglig praksis med reponering af kant og vejledning af fødende i ikke at presse, før udslettet orificium. Vha. hypotetisk- deduktiv metode opstilles tre hypoteser, som mulige forklaringer på praksis. Ved analyse af kvantitative og kvalitative studier findes, at øget risiko for collumbristninger, eller negative outcomes relateret til pressefasens længde, ikke kan forklare praksis. Med teori om tavs viden findes, at jordemødre baserer praksis på skolastisk viden. På baggrund af analyse og diskussion, konkluderes det, at jordemødre måske anvender ovennævnte praksis, i forsøget på at imødekomme retningslinjers definitioner og afgrænsninger, selvom disse ikke nødvendigvis bygger på veldokumenteret viden.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Videnskabsteori og metode Videnskabsteoretisk perspektiv Projektets opbygning og metode Projektets overordnede søgestrategi Redegørelse Kohortestudiet... 9 Studiedesigns og evidensniveauer Styrker og svagheder ved kohortedesignet Analyseredskab Tavs viden De fire dogmer om viden Dogmernes blinde pletter og de tavse dimensioner i viden Den tavse videns blinde pletter og erfaringens utroværdighed Analyse Første hypotese - Collumbristninger Baggrund for hypotesen og hypotesedannelse Valg af empiri Analyse af et prospektivt kohortestudie (Tanja Nielsen) Studiedesign og formål Manglende definition af outcomes Studiepopulation, baselinedata og manglende in- og eksklusionskriterier Resultater og usikkerhed relateret til disse Confounders, bias og intern validitet Generaliserbarhed og ekstern validitet Delkonklusion Anden hypotese - Pressefasens længde Baggrund for hypotesen Betydning af pressefasens længde ifølge lærebøgerne og obstetriske vejledninger Hypotesedannelse... 24

5 Valg af empiri Analysemetode Analyse af 10 kohortestudier (Stina Kruse Skov) Studiedesign og evidensniveau Bias i relation til standardisering og information Variables betydning for den interne validitet Bias og confounding i relation til måleusikkerhed, vaginal eksplorationer og presseteknik Bias og confounding i relation til selektionsprocessen og in- og eksklusionskriterierne Resultater Delkonklusion Tredje hypotese - Tavs viden Baggrund for hypotesen og hypotesedannelse Præsentation af empiri og vurdering af studiets kvalitet Analyse af jordemødres udsagn i et kvalitativt studie Viden fra erfaring og intuition og dissonans mellem teori og praksis Officielt accepteret viden og manglende retfærdiggørelse af tavs viden Fødsler er individuelle og praksis kan ikke baseres på regler Delkonklusion Diskussion og metodekritik Jordemoderfaglige paradokser Retningslinjers betydning Dogmer og vidensformer Kritik af projektets tilgang og metode At presse før orificium er udslettet og anvendt presseteknik Studiedesigns - Metodekritik Anvendt teori - Kildekritik Konklusion... 48

6 1.0 PROBLEMSTILLING Trang til at presse kan opstå hos en fødende, før orificium er udslettet 1 (Lemos et al, 2011:2). På fødegangen har vi som jordemoderstuderende oplevet en praksis, hvor fødende vejledes i ikke at presse, før orificium er udslettet. Ved begyndende pressetrang oplæres vi til straks at foretage en vaginal eksploration for at konstatere, hvorvidt orificium er udslettet, og dermed om den fødende kan tillades at presse. Når dette ikke er tilfældet, fortæller jordemoderen ofte den fødende, at hun endnu ikke må presse, at hun endnu ikke er klar, og vejleder hende herefter i at gispe og forsøge ikke at presse, før orificium kan konstateres udslettet. Vi har oplevet bred enighed blandt jordemødre om, at fødende ikke bør presse, før orificium er udslettet. Meget ofte har vi oplevet, at når den fødende ikke kan tilbageholde sin pressetrang, vil jordemoderen forsøge at reponere en eventuel tilbagebleven kant af orificium, da det ifølge jordemoderen ofte er en sådan kant, der er årsagen til, at den fødende ikke kan tillades at give efter for sin pressetrang. Kun meget få steder i litteraturen har det været muligt at finde en sådan jordemoderfaglig praksis beskrevet. I The Second Stage Handbook, en samling af artikler fra det jordemoderfaglige tidsskrift Midwifery Today, beskriver en jordemoder denne praksis: ( )Internal touch is helpful, for example, when encountering a persistant anterior cervical lip. A woman may want to push, yet a flap or ridge of cervix prevents descent.( ) I place two fingers on the baby s head, tips of my fingers on the cervix, I gently push the cervix up under, or at least toward, the pubic bone. When the next contraction begins, I hold this position as the cervix becomes taut, while encouraging the woman to push gently. Usually, within a few contractions, the head moves down a little and the cervix ascends out of reach( ) (Tritten,2003:24). 1 I det følgende anvendes det jordemoderfaglige udtryk orificium er udslettet, forstået som fuld dilatation af orificium eller cervix 2 I det følgende anvendes betegnelsen second stage, som defineres ved at begynde ved udslettet orificium og slutte ved barnets fødsel(enkin,2000:289). Indenfor dansk obstetrik skelnes i nogle tilfælde mellem 1

7 Denne måde at håndtere begyndende pressetrang på, har vi ofte set anvendt også under den ukomplicerede fødsel, og denne praksis overleveres fra vejleder til jordemoderstuderende i den kliniske praktik. Dog synes det ikke beskrevet i de lærebøger, der anvendes på jordemoderuddannelsen (bilag 1), og synes dermed ikke at være en del af den teoretiske undervisning. Vi oplever derfor en dissonans mellem den teoretiske undervisning og den praktiske læring, som skaber et interessant spændingsfelt mellem teori og praksis, som vi ønsker at undersøge, fordi forklaringen på denne praksis ikke er åbenbar. I en videnskabelig artikel indenfor emnet peges der på, at det er muligt, at en praksis med reponering af kant kan bygge på en antagelse om, at det kan nedsætte den fødendes oplevelse af ubehag, da det kan fremskynde orificiums fulde dilatation, hvorved kvinden kan få lov til at give efter for sin pressetrang(hanson,2006:283). At det er ubehageligt for fødende, ikke at kunne give efter for pressetrang, bekræftes i studiet I Gotta Push. Please Let Me Push! (Bergstrøm et al,1997), hvor transskription af tre filmede fødsler illustrerer den fødendes ubehag og afmagt, når hun tvinges til at kæmpe imod egne kropsfornemmelser og ikke give efter for pressetrangen(ibid). Men netop fordi noget tyder på, at det er ubehageligt for den fødende ikke at måtte give efter for sin pressetrang, før orificium er udslettet, undres vi over, hvad baggrunden er for, at den fødende ikke må presse. Ifølge autorisationsloven er autoriserede sundhedspersoner, herunder jordemødre, forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed(indenrigs- og Sundhedsministeriet,2011: 17). Det samme gøres gældende i Cirkulære om jordemodervirksomhed (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2001a: 6). I Vejledning om jordemødres virksomhedsområde er denne pligt uddybet(indenrigs- og Sundhedsministeriet,2001b:afsnit 4). Jordemødre skal herunder have kendskab til indikationer og kontraindikationer forud for en behandling og kende til dens virkninger og bivirkninger(ibid). Jordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen(ibid). Et udvalg under Jordemoderforeningen har udarbejdet en række etiske retningslinjer for jordemødre, som har til hensigt at være retningsgivende for det professionelle arbejde(jordemoderforeningen,2010). Ifølge Etiske retningslinjer for Jordemødre bør jordemødre bidrage til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde en jordemoderfaglig 2

8 omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden (Jordemoderforeningen,2010). Den ovenfor beskrevne dissonans leder os, i relation til jordemoderens lovmæssige og etiske ansvar, til at spørge, hvilken viden der ligger til grund for, at den fødende ikke må presse, før orificium er udslettet, når hun oplever trangen til det. Bygger den beskrevne praksis på veldokumenteret viden, som har relevans i forhold til ikke at skade, men skabe sikkerhed og reducere mulige komplikationer i forbindelse med pressefasen? Hvilke risici og komplikationer kan forbindes med at give efter for pressetrang, før orificium er udslettet? Eller kunne der, på grund af den manglende teoretiske beskrivelse være tale om, at praksis baseres på jordemødres erfaringsbaserede viden, som overleveres fra jordemoder til studerende? I dag er patientsikkerhed, effektivisering og lighed i tilbud blevet nøgleordene for kvalitet indenfor det danske sundhedsvæsen. Fx skal behandling, ifølge Region Hovedstadens kvalitetspolitik, være effektiv og veldokumenteret og skal derfor baseres på fælles kliniske retningslinjer(region Hovedstaden,2010a:7). Anbefalinger for Svangreomsorgen peger også på, at fødeafdelinger bør fremlægge faglige evidensbaserede retningslinjer(sundhedsstyrelsen,2009:34-6). Dette kan være en hjælp for jordemødre, fx i håndteringen af obstetrisk komplicerede fødsler, men samtidig kan det være problematisk, da jordemødre uddannes til at have en individorienteret tilgang til fødsler, hvor forløb bør være tilrettelagt ud fra og tilpasset individuelle behov(ibid:27,40,156). En af de ovenfor nævnte artikler peger på, at en mulig årsag, til at jordemødre fraråder at presse for tidligt, kan være, at der på grund af retningslinjer er fastsat overordnede tidsmæssige grænser for, hvor længe pressefasen må vare(hanson, 2006:282). At disse tidsgrænser eksisterer, bekræftes i obstetriske lærebøger(dessau,2004:84;sørensen,ottesen &Weber,2011:33,55;Larsen,2001:232). Man kan derfor spørge, om den beskrevne jordemoderfaglige praksis i håndteringen af pressetrang, før orificium er udslettet, kan være en konsekvens af, at håndteringen af fødsler i dag baseres på kliniske retningslinjer med en overordnet systematisk og skematisk opdeling af fødslen i lineære og tidsmæssigt afgrænsede faser? 3

9 Der er en jordemoderfaglig praksis i håndteringen af pressetrang, før orificium er udslettet, som ikke synes forklaret i den teoretiske undervisning, men som vi har lært i den kliniske praktik. Vi oplever i den forbindelse en dissonans mellem teori og praksis. Artikler peger på flere mulige forklaringer på en sådan praksis. Jordemødre bør yde en effektiv, sikker og optimal omsorg, der ikke skader, men reducerer mulige komplikationer og har pligt til at basere praksis på veldokumenteret viden. Vi stiller derfor følgende spørgsmål som problemformulering for nærværende bachelorprojekt: 2.0 PROBLEMFORMULERING Hvordan kan jordemødres praksis, hvor de reponerer en kant og/eller vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, forklares ud fra eksisterende kvantitativ og kvalitativ forskning, og hvilken viden anvender jordemødre som baggrund for denne praksis? 4

10 3.0 VIDENSKABSTEORI OG METODE I dette afsnit præsenteres de videnskabsteoretiske rammer, som dette projekt befinder sig indenfor, samt projektets overordnede metode og opbygning. Derudover præsenteres den anvendte søgestrategi. Metode og søgestrategi vil blive kommenteret yderligere i projektets analyseafsnit. Vi anvender følgende teoretikere til at belyse, hvilke videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser vi har gjort os i nærværende projekt: Jakob Birkler i Videnskabsteori. En grundbog (2006). Birkler er Cand. Mag. i filosofi og psykologi og underviser i videnskabsteori og forskningsmetodologi ved CVU Vest. Simon S. Simonsen, i kapitlet Den kvantitative sundhedsvidenskabs basis i det positivt målelige fra Filosofi. Etik. Videnskabsteori. (2001), som er Cand.Phil., ph.d. i sundhedsvidenskab, post.doc. ved Roskilde Universitet og specialkonsulent hos Professionshøjskolen Metropol. Bernt Gustavsson i Vidensfilosofi (2001), som er Dr.Phil. i idéhistorie og forsker og underviser ved Linköbings Universitet. Vi har suppleret vores metode med få betragtninger af Denis Walsh i Evidence and Skills for Normal Labour and Birth A guide for Midwives (2012). Han er jordemoder, ph.d. og professor i jordemoderkundskab ved University of Nottingham. 3.1 VIDENSKABSTEORETISK PERSPEKTIV Vi befinder os videnskabsteoretisk indenfor sundhedsvidenskaben, en tværvidenskab som kan have grundlag i både natur-, human- og samfundsvidenskab(birkler,2006:46). En videnskabelig stræben efter objektivitet danner grundlag for naturvidenskaben(ibid:56). Positivismen, en hovedstrømning indenfor naturvidenskaben, ønsker at undersøge det 5

11 positive, dvs. det observer- og målbare, og mener, at ethvert forhold skal beskrives ud fra årsagsforbindelser med grundlag i systematisk indsamling af data(birkler,2006:52). En gren indenfor positivismen er falsifikationismen(simonsen,2001:234). Indenfor denne afgøres rigtigheden af en teori ikke af mængden af positive beviser, men i stedet af, hvorvidt teorien kan modstå forsøg på at modbevise denne (at falsificere)(ibid:233). Kernen i dette er, at der opstilles en hypotese, hvorefter denne deduceres, og det afgøres, om teorien findes sand eller falsk. Denne proces kaldes den hypotetisk- deduktive metode(ibid:234). I vores analyse af kvantitativ forskning arbejdes der ud fra en naturvidenskabelig ramme, i det vi dels undersøger sammenhængen mellem at presse, før orificium er udslettet, og forekomsten af collumbristninger, og dels længden af pressefasens (fremover: second stage) 2 relation til maternelle og neonatale outcomes. Dernæst befinder vi os i en humanvidenskabelig ramme, idet vi vha. teori om tavs viden undersøger udsagn af jordemødre i en analyse af, hvilken viden der, ifølge jordemødre ligger til grund for, at de reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. Humanvidenskaben har fokus på mennesket, dets tanker og oplevelser og forholder sig derfor til det subjektive(birkler,2006:93). Fænomenologien er en gren indenfor humanvidenskaben, som har forståelse og fortolkning som hovedemner(ibid). Denne beskæftiger sig med forståelsens genstand og forholder sig til, hvordan diverse ting fænomener optræder i vores bevidsthed og danner udgangspunkt for forståelse og erkendelse(gustavsson,2001:69). I fænomenologien anvendes begrebet livsverden, som en betegnelse for den konkrete dagligdags verden vi lever i(ibid:70). Ved at forstå, at mennesker har forskellige livsverdener, får vi en forklaring på, hvorfor vi opfatter fænomener forskelligt. Et fænomenologisk studie vil derfor respektere og tage højde for individet og det subjektive. 2 I det følgende anvendes betegnelsen second stage, som defineres ved at begynde ved udslettet orificium og slutte ved barnets fødsel(enkin,2000:289). Indenfor dansk obstetrik skelnes i nogle tilfælde mellem nedtrængningsfasen og pressefasen, hvor sidstnævnte er den periode, hvor der presses aktivt(sørensen et al,2011:30). I andre tilfælde anvendes betegnelsen uddrivningsperioden for hele second stage og presseperioden for den periode, hvor der presses aktivt(larsen,2001:124;dsog,2000). Oversættelsen andet stadie benyttes også i nogle danske lærebøger, men her forudsættes i nogle tilfælde, at caput er på bækkenbunden(larsen,2001:124). Da betegnelserne og definitionerne er forskellige indenfor dansk obstetrik, og da størstedelen af de anvendte studier benytter betegnelsen second stage og ikke beskriver ovenstående skelnen, har vi valgt at benytte betegnelsen second stage med nævnte definition. Dermed opstår der ikke uklarhed omkring, hvilke dele af pressefasen, der henvises til. I tilfælde hvor studier henviser til en bestemt del af second stage, vil det fremgå i projektet. 6

12 3.2 PROJEKTETS OPBYGNING OG METODE Når man undersøger forhold omkring fødsler, kan objektivt målbare outcomes synes utilstrækkelige, da fødselsoplevelsen fx ikke kan udtrykkes i simple statistikker(walsh,2012:3). Kvantitativ forskning kan problematiseres, da undersøgelser af populationer ikke nødvendigvis kan sige noget om individet, mens den kvalitative forskning synes at kunne afdække komplekse fænomener, så som fødsler, men uden at kunne generaliseres til andre end det enkelte individ(ibid:3-4). Da det sundhedsprofessionelle arbejde forsøger at blive stadig mere evidensbaseret, er det derfor vigtigt at anskue patienter både som subjekt og objekt og indenfor kulturelle og sociale sammenhænge(birkler,2006:46). Andre vidensformer, end dem der opnås på baggrund af kvantitativ og kvalitativ forskning, synes relevante i arbejdet med fødsler, så som klinisk erfaring, sund fornuft og individuelle vurderinger(walsh,2012:5). For at få et nuanceret billede af, hvad der danner baggrund for, at jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet, anvendes i dette projekt både kvantitative og kvalitative studier. Vi anvender den hypotetisk- deduktive metode som ovenfor beskrevet, idet projektet er bygget op omkring tre opstillede hypoteser. Ved hjælp af relevante kvantitative og kvalitative studier, undersøges om hypoteserne kan falsificeres. Hypoteserne er dannet med formålet at kunne bidrage med en mulig forklaring på projektets problemformulering og lyder som følger: Hvis en fødende presser, før orificium er udslettet, kan det medføre collumbristninger, Længden af second stage kan have betydning for maternelle og neonatale outcomes samt Jordemødre anvender tavs viden, som baggrund for at reponere en kant og vejlede fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. I første og anden hypotese anvendes en positivistisk tilgang i analysen. Vi undersøger en række kvantitative studier ud fra teori om studiers validitet og evidensniveau. I tredje hypotese anvendes en fænomenologisk metode, idet vi ved hjælp af jordemødres udsagn undersøger, hvordan de individuelt anskuer og handler på fænomenet; pressetrang før fuld dilatation af orificium. Dette gøres ud fra teori om tavs viden. Baggrunden for formuleringen af de enkelte hypoteser, fremgår i de enkelte afsnit. Derudover vil metode, søgning og valg af empiri i relation til hver hypotese, blive yderligere beskrevet. 7

13 3.3 PROJEKTETS OVERORDNEDE SØGESTRATEGI Som udgangspunkt har vi søgt på emnerne pressetrang før fuld dilatation af orificium, tidlig pressetrang og kant af orificium/cervix. Vi har søgt meget bredt på både studiedesigns og på de mulige temaer, der kunne relateres til emnet. Alle søgninger med søgeord og antal hits er vedlagt som bilag 2. Det er ikke lykkedes os at finde hverken metaanalyser eller randomiserede kontrollerede forsøg. Derimod har vi fundet kohortestudier, som synes anvendelige til besvarelse af dette projekts problem. På nævnte bilag fremgår også udvælgelsesprocessen af studier til de enkelte hypoteser. Litteratursøgninger blev udført ved hjælp af elektroniske ressourcer (Cochrane, Cinahl, PubMed), personlige ressourcer/materiale anvendt i løbet af jordemoderuddannelsen og søgninger efter jordemoderfaglige lærebøger og tidsskrifter på Det Kongelige Bibliotek og Professionshøjskolen Metropols bibliotek. Herunder er der søgt både bredt og historisk i en lang række danske, engelske og amerikanske lærebøger samt i obstetriske lærebøger. De anvendte lærebøger er oplistet på bilag 1. I forbindelse med søgning efter kvantitative studier har vi begrænset os til kun at søge indenfor de sidste 50 år og kun efter studier foretaget i vestlige lande 3. Da vores søgninger har medført meget få relevante resultater, har vi i stor udstrækning anvendt kædesøgninger fra både lærebøger, obstetriske guidelines, artikler omhandlende emnet og reviews med relation til problemstillingen (bilag 2). Søgningen kommenteres specifikt for hver hypotese i de enkelte analyseafsnit. 3 Vestlige lande forstås som alle europæiske lande samt Canada, USA, Australien og New Zealand. 8

14 4.0 REDEGØRELSE I det følgende redegøres for den teori, som anvendes i analyserne under de tre hypoteser. Kohortestudiet, dets evidensniveau og studiedesignets styrker og svagheder beskrives og derefter præsenteres det analyseredskab, som anvendes i analyserne i første og anden hypotese. Der redegøres derefter for begrebet tavs viden, som anvendes i analysen under tredje hypotese. 4.1 KOHORTESTUDIET Der anvendes kohortestudier til belysning af første og anden hypotese, da de studier, vi har formået at finde indenfor problemfeltet, har dette studiedesign. Af etiske årsager kan det være svært, at forsvare visse randomiseringer(wulff&gøtzsche,2006:249), hvilket kan være årsagen til, at vi ikke har fundet studier på et højere evidensniveau. Til at belyse styrker og svagheder ved kohortestudier og bedømmelse af sådanne studiers validitet og generaliserbarhed anvender vi følgende teoretikere: Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche i Rationel Klinik (2006). Begge er Dr. Med. og overlæger. Wulff er professor i klinisk beslutningsteori og etik, og Gøtzche er direktør for Det Nordiske Cochrane Center og lektor i medicinsk videnskabsteori ved Københavns Universitet. Svend Juul i Epidemiologi og evidens (2004) er Cand. Med. og lektor ved Afdelingen for Epidemiologi, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet. Isabel dos Santos Silva, i Cancer Epidemiologi: Principles and Methods, som er professor i epidemiologi, Ph.D. og Cand. Med. The ISPOR Task Force on Retrospective Databases består af en række forskere, som har udarbejdet artiklen A Checklist for Retrospective Database Studies Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Databases (2003) med formålet at skitsere vurdering af retrospektive databasestudier. Anne- Marie Nybo Andersen, professor i social epidemiologi ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, og Merete Osler, Klinisk professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, i artiklen Kohorteundersøgelser for begyndere (2004). 9

15 STUDIEDESIGNS OG EVIDENSNIVEAUER Vejen til at sikre rationel diagnostik og behandling er at basere praksis på resultaterne af stringent klinisk forskning, der viser værdien og udfaldet af forskellige behandlinger. At basere beslutninger på en sådan forskning betyder, at den pågældende praksis er evidensbaseret(wulff&gøzche,2006:92). Hertil kan anvendes forskellige studiedesigns. Disse vurderes og opdeles, på baggrund af overordnede metodemæssige styrker og svagheder, i såkaldte evidensniveauer(sundhedsstyrelsen,2012). Højeste evidensniveau tildeles systematiske reviews og metaanalyser, efterfulgt af randomiserede kontrollerede forsøg (fremover:rct) og prospektive kohortestudier. De retrospektive kohortestudier tildeles et middel evidensniveau efterfulgt af case- kontrol- studier. Tværsnitsundersøgelser og ekspertudtalelser tildeles et lavt evidensniveau(ibid). En epidemiologisk kohorteundersøgelse er udformet således, at den undersøger en veldefineret gruppe mennesker over tid med det formål at undersøge udviklingen af forskellige helbredsmæssige fænomener(andersen&osler,2004:1431). Retningen i tid vil altid være fremadgående, da man ser på effekten af en eksponering over tid. Dog vil dataindsamlingen kunne være både fremad- og bagudrettet(grimes&schulz,2002:341). Der kan altså, indenfor kohortestudier, være tale om både prospektive og retrospektive (historiske) kohortestudier, herunder databasestudier(sundhedsstyrelsen,2012). STYRKER OG SVAGHEDER VED KOHORTEDESIGNET En stor begrænsning ved retrospektive kohortestudier er, at de tilgængelige data og anvendte variable, kan være upræcise og udetaljerede, da de ikke er definerede på forhånd(silva,1999:172). Man må nøjes med at anvende de data, der retrospektivt er tilgængelige, frem for prospektivt at skabe de data som er nødvendige for undersøgelsen. Ulempen ved dette er, at sådanne data ofte ikke beskriver den eksponering, man ønsker at undersøge(andersen&osler,2004:1432). Samtidig kan der mangle information om mulige confounders i retrospektive kohortestudier, da der er mulighed for, at visse data ikke har været registrerede i den anvendte database(silva,1999:175). Samme problem vedrører de outcomes, der måles på, da der kun kan måles på de outcomes, der er registrerede(ibid). Den 10

16 store risiko for confounding er en af de største svagheder ved retrospektive kohortestudier(silva,1999:168). En styrke ved kohortestudier er, at forskeren ræsonnerer fra årsag til virkning (Wulff&Gøtzsche,2006:247). Ved andre undersøgelsesmetoder kan man være usikker på om eksponeringen fører til outcome, eller omvendt(grimes&schulz,2002:342). Ved retrospektive databasestudier er det muligt at undersøge spørgsmål omhandlende medicinsk behandling og behandlingsmetoder indenfor standardiserede behandlingssystemer(andersen&osler,2004:1432), da databaserne ofte er skabt på store populationer og strækker sig over store tidsintervaller(motheral et al,2003:90). Data fra administrative registre har derudover den fordel, at de er uafhængige af forskeren og undersøgelsens formål, hvorfor risikoen, for at data er tilpasset undersøgelsen, mindskes. Dog kan ulempen være, at data ikke præcist beskriver den problemstilling, undersøgelsen omhandler, samt at datatilgængeligheden er begrænset(andersen&osler,2004:1432). Et kohortestudie er et observationelt studie, hvilket betyder, at forskeren ikke intervenerer undervejs i undersøgelsen i modsætning til en RCT(Ibid). Dog kan en del af kohorten have været eksponeret for en særlig behandling eller risiko og en anden del ueksponeret, hvorved kohorten opdeles i grupper. Da randomisering ikke er en del af kohortestudiets metode, er der en risiko for, at der er grundlæggende forskelle på de sammenlignede grupper, som kan fungere som confounders(ibid). 4.2 ANALYSEREDSKAB I artiklen A Checklist for Retrospective Database Studies Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Databases (Motheral et al,2003) gives en grundig gennemgang af relevante forhold i validering af kohortestudier baseret på databasemateriale. Dette fremstilles i tjeklisteform. Ud fra dette har vi udarbejdet et analyseredskab med en lang række spørgsmål, som vi har besvaret i analysen af de 11 studier som gennemgås i hypotese et og to. Det anvendte analyseredskab er vedlagt som bilag 3. 11

17 4.3 TAVS VIDEN I dette afsnit anvendes følgende teoretikere til at redegøre for begrebet Tavs Viden og de vidensmæssige forståelser, der knytter sig til dette. - Steen Wackerhausen, psykolog og filosof, ph.d. og lektor på Institut for Filosofi, Århus Universitet, og Birgitte Wackerhausen, folkeskolelærer, psykologistudier på Århus Universitet og overbygningsstudier i kommunikation og kultur, i artiklerne Tavs viden og pædagogik (1993) og Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion (2008). DE FIRE DOGMER OM VIDEN Wackerhausen og Wackerhausen(fremover:W&W) peger på, at der i vestlig kultur findes en række dominerende antagelser om viden(wackerhausen,1993:190). W&W kalder disse for dogmer, da de synes overleveret langt tilbage i historien som selvfølgelige opfattelser uden diskussion af deres rigtighed(ibid). For det første er viden eksplicit og kan artikuleres i sproglig form(ibid). Der er en antagelse om, at viden er lig sandheden, og at viden altid kan begrundes. Dette ses især indenfor positivismen, hvor viden kun opfattes som viden, hvis det kan verificeres endegyldigt(ibid:191). Desuden eksisterer der en opfattelse af, at viden lader sig eksternalisere, hvilket betyder, at det kan eksistere selvstændigt som objekt og ikke er personbundet(ibid). For det andet er der et dogme om, at verdens opførsel lader sig formulere med beskrivende regler og/eller årsagsregler. Praktiske færdigheder er dermed også regelbaserede(ibid:192). For det tredje består kompetence, blandt andet den sundhedsfaglige, af eksplicit viden i kombination af regelbaserede færdigheder i, hvordan denne viden skal anvendes(ibid). For det fjerde eksisterer der et dogme om, at for at være en kompetent fagudøver skal man bare besidde den relevante viden, forstået ud fra ovenstående dogmer, og kende fagets regler. Fagudøveres personlighed er for så vidt ligegyldig eller kan være forstyrrende for fagudøvelsen(ibid). Disse fire dogmer, som samlet kan betegnes det skolastiske paradigme, er manifesteret blandt andet indenfor de medicinske fag og har her en afgørende funktion(ibid). 12

18 DOGMERNES BLINDE PLETTER OG DE TAVSE DIMENSIONER I VIDEN Disse dogmer har, ifølge W&W, blinde pletter eller tavse dimensioner(wackerhausen,1993:193). Hvis man studerer fagudøveres konkrete praksis, har disse ofte svært ved at redegøre for den præcise fagligt relevante og eksplicitte viden og de dertilhørende regler, de anvender. Et sådan forsøg på redegørelse vil ofte være mangelfuld eller vildledende og kan bygge på en efterrationalisering produceret for at leve op til førnævnte dogmer(ibid:193-4). Der eksisterer altså, ifølge W&W, en viden, der ikke kan formuleres og beskrives de såkaldte tavse dimensioner eller tavs viden(ibid). Mennesker synes at besidde en viden indenfor deres faglige kompetenceområde, som ikke baseres på regler, og som ikke kan ekspliciteres(ibid:195). W&W understreger, at denne viden også er sand(ibid:197). Opfattelsen, af at viden har tavse dimensioner, betyder, at de overleverede dogmer ikke dækker viden i alle dens former, eftersom dele af faglig viden er en del af fagudøveren, tilknyttet personen og hans/hendes erfaring, og ikke kan formuleres eksplicit og objektivt(ibid). Det tyder på, at både ekspliciteret viden og tavs viden er ligeværdig og nødvendig for kompetent praksis, og at der både findes regelbaserede og regelløse færdigheder(ibid). Den tavse viden kan ikke tilegnes på sproglig og skolastisk vis, men den genereres, skabes og erfares i det konkrete erfaringsrum i praksis(ibid:198). Den tavse viden kan også overtages, videreudvikles og videregives i fortløbende etableret praksis på baggrund af andre fagudøveres erfaringsdannelser(ibid). W&W nævner mesterlæren som et muligt potentiale og værdifuldt element i forhold til de tavse sider af den faglige kompetence(ibid:199). Ved at fjerne praktiske dele i faglige uddannelser er det, ifølge W&W, forståeligt, at mange føler, at teori og praksis er forskellige og adskilte verdener(ibid:198). W&W understreger at såvel som de nævnte dogmer, kan den tavse viden heller ikke stå alene, og at der via mesterlæren også er risiko for en overlevering af virkningsløse, og eventuelt skadelige og uhensigtsmæssige, rutiner og vaner(ibid:200). Tavs viden kan også betragtes som en art intuition, som kan læres i praksis, og som er opstået på baggrund af lang tids praksiserfaring(ibid). 13

19 DEN TAVSE VIDENS BLINDE PLETTER OG ERFARINGENS UTROVÆRDIGHED Steen Wackerhausen(fremover:W) peger på, at tavs viden, erfaringsbaseret viden og mesterlære er elementer i det non- skolastiske paradigme(wackerhausen,2008:4) og uddyber de blinde pletter ved dette. Han peger på, at der i praksislæring, både individuel læring og overleveret viden, i nogle tilfælde snarere er tale om tavs uvidenhed eller rigide sædvaner og ureflekteret praksis(ibid). Praksislæring kan være vildledende, og han giver herpå tre eksempler. For det første taler han om det selvbekræftende erfaringsrum(ibid:6). Her peger W på, at vi kun lærer af den erfaring, vi rent faktisk får, men hvis erfaringsrummet eller praksis er invariabel, så kan erfaringer være selvbekræftende profetier og føre til professionsudøvelse, som ikke bygger på sand viden hvad enten den er tavs eller ej(ibid). Dernæst taler han om det beskyttende erfaringsrum. Han peger på risikoen for, at organisatoriske forhold i praksisfællesskabet kan medføre, at den praktiske erfaring kun opnås indenfor et afgrænset og snævert erfaringsrum, som ikke forsøges udvidet. I kraft af anerkendte organisatoriske forhold beskyttes erfaringen imod de handlingskonsekvenser, som ligger uden for stedets tid eller rum(ibid:8). Dermed kan uønsket og ikke- optimal viden udvikles, fastholdes og overleveres uforstyrret (Ibid). Det tredje eksempel kaldes det selektive erfaringsrum(ibid:11). Her peger W på, at en praksisudøvers erfaring med en bestemt praksis kan opfattes af praksisudøveren som værende positiv, fordi den pågældende praksis skaber positive følelser hos praksisudøveren selv. Praksisudøveren kan eksempelvis på baggrund af en handling få en følelse af at være i kontrol eller have styr på situationen(ibid:10), hvorfor han/hun vurderer den pågældende praksis som værende god. Handlingen vurderes dermed selektivt ud fra praksisudøverens egne indre følelsesmæssige erfaringer uden at tage højde for, om handlingen ville være optimal, hvis den blev vurderet ud fra andre forhold(ibid). 14

20 5.0 ANALYSE Projektets analysedel er opdelt i tre analyser en for hver af de opstillede hypoteser. Ved hver analysedel beskrives baggrunden for hypotesedannelsen. Dernæst præsenteres den anvendte søgestrategi og valgt af empiri. Herefter følger selve analysen, som danner grundlag for, hvorvidt hypotesen kan falsificeres. 5.1 FØRSTE HYPOTESE - COLLUMBRISTNINGER BAGGRUND FOR HYPOTESEN OG HYPOTESEDANNELSE Via eksisterende litteratur har vi forsøgt at finde en forklaring på, hvorfor jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. I flere udenlandske og danske lærebøger beskrives det, at den fødende ikke må presse, før orificium er udslettet, da det kan medføre collumbristninger: Traditionally, it has been assumed that an early urge to push will lead to maternal exhaustion and/or cervical oedema or trauma (Fraser&Cooper,2009:511), En større udrift i collum kan optræde, hvis patienten har presset på et ikke helt udslettet orificium (Dessau,2004:243) og Collumrift ses især efter meget hurtigt forløbende fødsler, eller hvis den fødende er begyndt at presse, før orificium er helt udslettet (Larsen,2001:124). Vi har oplevet i den kliniske praktik, at dette også er nogle jordemødres forklaring på praksis med reponering af kant. Vi vil derfor undersøge følgende hypotese, som en mulig forklaring på, hvorfor jordemødre reponerer en kant og vejleder kvinder i ikke at presse, før orificium er udslettet: Hvis en fødende presser, før orificium er udslettet, kan det medføre collumbristninger. VALG AF EMPIRI Vi har erfaret, såvel som det også er beskrevet i flere artikler(downe,2004:124; Roberts,2002:3;Walsh,2012:111), at mængden af litteratur, som beskæftiger sig med collumbristninger relateret til fødsler, er sparsom. Heller ikke de ovenfor nævnte lærebøger 15

21 har referencer på de citerede afsnit. Ved at udføre en bred søgning (se afsnit 3.3 samt bilag 1), har vi kun fundet seks studier, som beskæftiger sig med dette emne, hvoraf kun ét af disse beskæftiger sig med problemstillingen i vores hypotese. Fire studier(khashkeli,baloch, Baloch,2012;Landy et al,2011;melamed et al,2009;parikh,brotzman,anasti,2007), alle retrospektive kohorte undersøgelser, undersøger hvilke faktorer, der er disponerende for collumbristninger under fødsler. Et femte studie(albers et al,2006) har vha. data fra en RCT undersøgt forekomsten af bristninger, deriblandt collumbristninger, og hvad der karakteriserer fødende, som får disse. Dog beskæftiger ingen af disse fem studier sig med, hvorvidt det at presse, før orificium er udslettet, kan være en disponerende faktor, hvorfor de ikke synes relevante i undersøgelsen af denne hypotese. Det sjette studie er et prospektivt kohortestudie(roberts et al,1987), som undersøger, hvilke konsekvenser det kan have, hvis fødende presser ved pressetrang uafhængigt af orificiums dilatation. Collumbristninger er et af de undersøgte outcomes, hvorfor vi har valgt at analysere dette studie som mulig forklaring på, at jordemødre reponerer en kant og vejleder fødende i ikke at presse, før orificium er udslettet. ANALYSE AF ET PROSPEKTIVT KOHORTESTUDIE (Tanja Nielsen) I følgende afsnit præsenteres studiet A Descriptive Analysis of Involuntary Bearing- down Efforts During the Expulsive Phase of Labor af Roberts et al i forhold til studiedesign, studiepopulation og studiets resultater. Derefter følger en analyse med gennemgang af en række metodemæssige problematikker og slutteligt vurderes studiets kvalitet ud fra den samlede interne og eksterne validitet. STUDIEDESIGN OG FORMÅL Studiet af Roberts et al er et prospektivt kohortestudie fra1987. Da studiedesignet er prospektivt, er data indsamlet fortløbende, og grupperingen i eksponeret/ueksponeret opstår, idet data anskues retrospektivt(grimes&schulz,2002:341). Det prospektive kohortestudie vurderes overordnet til at have et højt evidensniveau (se afsnit 4.1 og Sundhedsstyrelsen,2012). 16

22 Studiet har tre formål: Dels at observere og karakterisere fødendes adfærd når de presser spontant, dels at undersøge obstetriske betingelser, længden af pressefasen og intrauterint tryk når fødende presser spontant og dels at undersøge føtal hjertefrekvens og neonatale outcomes, når fødende presser spontant. At de fødende presser spontant, refererer i dette studie ikke alene til den anvendte presseteknik, men også til, at de presser når de oplever pressetrang, uafhængigt af orificiums dilatation. Et af de outcomes, studiet undersøger, er relationen mellem orificiums dilatation og forekomsten af collumbristninger, hvilket er relevant i belysningen af denne hypotese. Dette outcome vil være fokus for analysen. I studiet observeredes 31 førstegangsfødende, som fødte på et offentligt hospital i USA. Forskerne begyndte at registrere data enten ved udslettet orificium, bekræftet ved vaginal eksploration, eller når kvinderne begyndte at presse spontant som følge af pressetrang. Orificiums dilatation, caputs rotation og stand blev vurderet af to fagpersoner og noteret. Ved uudslettet orificium blev dilatationen målt med et cervimeter. Man registrerede både tidspunkt for spontan pressetrang og for, hvornår orificium blev konstateret udslettet. MANGLENDE DEFINITION AF OUTCOMES Hvis proceduren for vurdering af outcomes ikke er standardiseret, kan der opstå variation i studiets resultater(motheral et al,2003:92). Man må derfor vurdere, om et studies resultater er pålidelige og klart definerede, samt om de anvendte målemetoder er velbeskrevne(ibid). Hvis udførelsen af studiet er præcis, skabes mulighed for, at det pågældende studie kan gentages. Dermed øges studiets reliabilitet(wulff&gøtzsche,2006:184). I relation til det vi ønsker at undersøge, er det relevant at undersøge sammenhængen mellem forekomsten af collumbristninger og det at presse, før orificium er udslettet kontra efter. I studiet er det ikke beskrevet, hvordan collumbristninger defineres, eller hvordan de konstateres. Ej heller er det beskrevet, om alle de fødende inspiceres for collumbristninger, eller om dette foregår på indikation og i så fald på hvilken. Hvis ikke alle fødende inspiceres for collumbristninger, er der risiko for at nogle bristninger overses, hvilket vil betyde, at resultaterne ikke er korrekte. En sådan systematisk over- eller undervurdering af en hyppighed eller association, som kan medføre at resultaterne skævvrides, kaldes bias(juul,2004:99). 17

23 STUDIEPOPULATION, BASELINEDATA OG MANGLENDE IN- OG EKSKLUSIONSKRITERIER Ifølge de angivne baselinedata bestod populationen af fødende mellem 17 og 26 år, som alle havde haft en normal graviditet. 90% af disse var afroamerikanere og 10% var latinamerikanere. Ingen af kvinderne havde modtaget fødselsforberedelse. Dette var, ifølge forskerne, repræsentativt for fødepopulationen på et stort offentligt hospital på pågældende tidspunkt. Et studies in- og eksklusionskriterier bør være veldefinerede og begrundede, og studiepopulationen bør som minimum udgøre en stikprøve af de personer, som opfylder indgangskriterierne(wulff&gøtzsche,2006:167). Herved kan man sikre sig, at undersøgelsens population er repræsentativ(ibid). Forskerne i dette studie har ikke angivet, hvordan de fødende blev udvalgt til at deltage i studiet, eller beskrevet anvendte in- og eksklusionskriterier, hvorfor der opstår risici for bias(juul,2004:99). Definitionen af, hvad der i Roberts et al- studiet karakteriserer en normal graviditet, er ikke beskrevet. Derved vides det ikke, hvilke konsekvenser denne afgrænsning har haft for karakteristik og udvælgelse af studiepopulationen, hvilket er metodemæssigt kritisabelt, og hvorfor studiet har begrænset værdi(wulff&gøtzsche,2008:167-8). RESULTATER OG USIKKERHED RELATERET TIL DISSE I alt oplevede 20 (65%) ud af de 31 fødende at have pressetrang og give efter for denne, før orificium var udslettet. Af disse fik én kvinde en collumbristning. Denne kvinde pressede allerede, da orificium var 6,5 cm. dilateret. I gruppen af fødende som pressede, efter orificium var udslettet, fik to kvinder collumbristninger(roberts et al,1987:50-1). Dette svarer til, at 5% af de fødende, som pressede før orificiums fulde dilatation, fik collumbristninger, og 18% fik collumbristninger i den gruppe, som pressede efter fuld dilatation. Den statistiske usikkerhed er dog stor pga. studiets størrelse, hvorfor det kan synes svært, at udlede generel viden af disse resultater(juul,2004:99). Det synes relevant at sætte spørgsmålstegn ved, hvorvidt forskerne har sikret sig, at bristningerne ikke kan have været opstået inden, de fødende begyndte at presse. Er der risiko for dette, kan sammenhængen mellem at presse, før eller efter orificium er udslettet, og forekomsten af collumbristninger, ikke beskrives ud fra disse data. 18

24 Hvis der er tale om, at forskerne har indhentet forkert eller manglende information om stikprøvens deltagere, betegnes dette informationsbias(juul,2004:99). Orificiums dilatation, caputs stand, samt at den fødende som pressede, før orificium var udslettet, fik en tangforløsning og en omfattende vaginalbristning, er den eneste karakteristik af de tre fødende, som fik collumbristninger, der præsenteres i studiet. Derfor er der tale om informationsbias. Den manglende information skaber risiko for confounding. CONFOUNDERS, BIAS OG INTERN VALIDITET Ved sammenblanding af årsager, dvs. fejltolkning af data, er der tale om confounding(ibid:133). Dette vil sige, at der er en faktor til stede mellem eksponering og udfald i studiet, som er i risiko for at være den reelle årsag til en eventuel sammenhæng mellem eksponering og udfald. Herved kan outcome ikke blot antages alene at være på baggrund af eksponeringen(ibid). Der er ikke angivet nogen karakteristika af de tre kvinder som fik collumbristninger, hverken hvad der karakteriserer dem i forhold til hinanden eller i forhold til studiets øvrige population. Forskerne synes derfor ikke at have overvejet, hvorvidt der kan have været andre faktorer end orificiums dilatation, som kunne relateres til forekomsten af collumbristninger. I andre studier peger man på, at henholdsvis alder, etnicitet, paritet, ar på cervix (eksempelvis pga. koniseringer eller tidligere collumbristninger), cerklage, igangsættelser, stimulering med oxytocin, lynfødsler, og instrumentelle forløsninger kan være årsager til collumbristninger(landy et al,2011; Melamed et al,2009;parikh et al,2007). Pga. den manglende karakteristik og definition af normale fødende og manglende in- og eksklusionskriterier er det uvist, om nogle af disse faktorer kan have påvirket resultatet og dermed være potentielle confounders. I de angivne data ses det, at 13% af de fødende fik tangforløsning og 13% fik vestimulerende drop, hvilket førnævnte studier peger på kan forårsage collumbristninger. Herudover angives det, at 48% af de fødende fik epiduralblokade, 32% fik pudendusblokade og 6% fik paracervikal blokade. Man kan forestille sig, at risikoen for collumbristninger kan være højere hos fødende, som på en eller anden vis er bedøvede, da den smerte som evt. kan opstå i forbindelse med, at collum er ved at briste, og som derved kan fungere som faresignal, ikke kan mærkes. Det kan ikke udelukkes, at nogle af de tidligere nævnte årsagsfaktorer kan have været til stede hos netop de tre fødende, som fik collumbristninger, og at disse faktorer derfor kan skabe 19

25 confounding. I studiet inddeles de fødende i to grupper/delkohorter afhængigt af, om de begyndte at presse før eller efter fuld dilatation. Delkohorternes ensartethed og dermed sammenlignelighed kan vurderes ved at se på deres baselinedata(olsen,1998:124). Sammenlignelighed kan sikres gennem stratificering(ibid). Hvis faktorer mistænkes for at have påvirket resultatet eller skabe confounding, er der ydermere mulighed for at korrigere statistisk herfor efterfølgende ved at anvende multivariate analysemetoder(ibid). Ved hjælp af disse metoder kunne forskerne i dette studie altså have forsøgt at højne studiets validitet, da fravær af bias og confounders øger et studies interne validitet(juul,2004:99). En anden mulig confounder, som forskerne ikke har kontrolleret for, er uregelmæssige hovedstillinger. Den fødende som pressede, før orificium var udslettet, begyndte allerede at presse ved et orificium på 6,5 cm. Det synes muligt, at en så tidlig pressetrang kan have været forårsaget af en uregelmæssig baghovedstilling. Derved kan hovedstillingen have været årsag til den tidlige pressetrang og muligvis også til collumbristningen. Retningslinjer er ikke beskrevet for, hvornår der blev vaginaleksploreret under fødslerne, og man kan dermed ikke være sikker på, at man har anvendt standardiseret praksis. Man ved derfor ikke, om kvinderne blev eksploreret på fastlagte tidspunkter eller på baggrund af kliniske observationer. Det kan tænkes, at antallet af vaginaleksplorationer kan have betydning for risikoen for collumbristninger, da man måske får en mere ødematøs collum af mange eksplorationer, hvorved risikoen for bristninger muligvis også øges. Er dette tilfældet, kan dét, at der ikke præsenteres data omhandlende antallet af vaginaleksplorationer karakteriseres som en bias. På baggrund af dette studies høje risiko for bias og confounding, bliver studiets interne validitet vurderet som lav. GENERALISERBARHED OG EKSTERN VALIDITET Når et studie skal vurderes, er en vigtig faktor, om det efterfølgende kan generaliseres til andre populationer end den i studiet anvendte. Dette kaldes ekstern validitet(ibid:125). I vurderingen af denne er det relevant at se på karakteristikken af populationen og dens baselinedata. Derudover må man også se på geografiske forhold for rekruttering og på den praksis, der anvendes på det pågældende undersøgelsessted, idet disse forhold kan være afgørende for, om populationen og undersøgelsesstedets praksis er sammenlignelig med den 20

26 befolkningsgruppe og de steder, man ønsker at anvende resultaterne på(juul,2004:125-7). Dette studies generaliserbarhed til danske fødende er problematisk, da danske fødende gennemsnitligt er ældre, og da populationens etniske karakteristik ikke er repræsentativ for danskere. Derudover er der en række forskelle i håndteringen af fødslerne, som adskiller sig fra danske, bl.a. fik 77% af de fødende i studiet episiotomi, hvilket er en langt større andel end danske fødende(sundhedsstyrelsen,2010). Hvilken generel praksis, man anvendte i håndteringen af second stage på det pågældende fødested, er ikke nærmere beskrevet. Det er derfor ikke muligt at vide, om der på stedet eksempelvis er defineret øvre tidsgrænser for længden af second stage, og hvordan beslutningspraksis har været ifh. til brug af episiotomi, instrumentel forløsning, vestimulering m.v. Herudover fremgår det ikke, i hvilken tidsperiode data er indhentet, blot at studiet er publiceret i Den manglende beskrivelse af praksis medvirker til, at der kan være bias og gør det svært, at vurdere hvorvidt praksis, udover det beskrevne, på det pågældende fødested kan sammenlignes med de danske. Studiets generaliserbarhed til danske fødende er derfor begrænset, og derved bliver studiets eksterne validitet vurderet som lav. DELKONKLUSION Hvis forskere forholder sig kritisk til valg af studiedesign og metode, anses det som en styrke (Juul,2004:243). Eksempelvis kan overvejelser eller tiltag ifh. til den interne validitet beskrives i studiet, hvorved man forholder sig til, om eventuelle bias eller confounding kan have påvirket resultatet(ibid). Dette er ikke tilfældet i dette studie. Der evalueres hverken på metodisk udførelse af studiet eller dets styrker og svagheder. Der redegøres ikke for, hvilke statistiske metoder man har anvendt, om man har overvejet risikoen for bias og confounders, eller kontrolleret for disse med multivariate analyser. Studiet er meget lille og af ældre karakter. Der er en række væsentlige faktorer, som ikke beskrives f.eks. praksis for håndteringen af second stage på det pågældende fødested, in- og eksklusionskriterier og karakteristik af de fødende, som fik collumbristninger. Der er derfor en lang række bias, som forskerne ikke har taget højde for, og som derved kan komme til at fungere som confounders. Metodemæssigt er studiet mangelfuldt og resultaterne tvivlsomme. Studiet af Roberts et al er det eneste, vi har fundet, som undersøger sammenhængen mellem at presse, før orificium er udslettet, og collumbristninger. Vi må derfor udlede, at det faglige 21