Transkript

1 Opgave skrivere: Betina Grønnegaard Nielsen & Ellen Nyiranzabahimana Holdnr: SSF11 Modul : 14 Opgavens art: Ekstern teoretisk prøve - Bachelorprojekt Afleverings mdr./år: 06/2014 Samlet antal tegn, inkl. mellemrum: Vejleder: Jette Rasmussen Uddannelsesstedets navn: University College Lillebælt. Sygeplejerskeuddannelsen i Svendborg Opgaven må udlånes Type 2 diabetes mellitus og livsstilsændringer Undertegnede bekræfter hermed, at opgaven er udarbejdet uden uretmæssig hjælp Jf. Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr.714 af 27/06/ stk Dato Underskrifter på papireksemplarer Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen

2 Resumé: Hvordan kan sygeplejersken være med til at motivere patienten med type 2 diabetes mellitus til livsstilsændringer og samtidig styrke dennes mestringsstrategier i det ambulante forløb, så sendiabetiske komplikationer forebygges? Sådan lyder problemformuleringen i vores bachelorprojekt. Projektet er et kvalitativt litteraturstudie med en hermeneutisk tilgang, hvor for-forståelsen er, at sygeplejersken oplever, at patienterne ikke handler ud fra de informationer og vejledninger, de har modtaget. Travelbees teori om menneske-til-menneske-forholdet, Antonovskys teori om mestringsstrategier, kommunikationsmodellen "Den motiverende samtale" af Miller og Rollnick samt empiri fra forskningsartikler danner afsæt for besvarelse af problemformuleringen. Resultaterne viser, at det er muligt at motivere patienter til livsstilsændringer, men også at det er en udfordring for sygeplejersken. Endvidere ses manglende empati og kommunikationsfærdigheder hos sygeplejersker. Abstract: How can the nurse motivate lifestyle changes in the type 2 diabetes mellitus patient and at the same time strengthen the patient s coping strategies on an outpatient basis thereby preventing long term diabetic complications? These are the research questions in our bachelor project. Our project is a qualitative literature-based study with a hermeneutic approach. The preunderstanding is that the nurse experiences that the patients do not act according to the information they receive. The human-to-human relationship model by Travelbee, Antonovsky s theory on coping strategies, and the model of motivational interviewing by Miller and Rollnick are utilized in combination with empirical data from scientific papers for elucidation of the research questions. The project concludes that it is possible to motivate lifestyle changes in patients but also that this is challenging for the nurse. Moreover, lack of empathy and communication skills in nurses are demonstrated. 2

3 Indholdsfortegnelse 1.0. Indledning: Problemstilling Type 2 Diabetes mellitus Sygdommen udvikling Sendiabetiske komplikationer Behandling Samfundsperspektiv: Patientperspektiv: Sygeplejeperspektiv: Afgrænsning: Problemformulering Metode Etiske overvejelser: Videnskabsteoretiske overvejelser: Fænomenologi: Hermeneutik: Søgehistorie: Empiri: Teorivalg: Menneske til menneske forhold Aaron Antonovsky: Motivationssamtalen: Analyse: Analysespørgsmål: Hvordan kan sygeplejersken etablere en støttende relation til patienten? Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten med T2DM med at styrke sine ressourcer med det formål at mestre og tage ejerskab over sygdommen? Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten til at finde motivation til livsstilsændringer? Analysens fund: Diskussion: Diskussion og vurdering af analyse fund: Diskussion og analyse af empiri og teori:

4 7.0. Konklusion: Perspektivering Refleksioner over konklusionens betydning i forhold til sygeplejeprofessionen og sundhedsfaglig virksomhed Refleksioner over muligheder og barrierer for implementering af projektets fund og resultater i klinisk sygeplejepraksis Litteraturliste: Bilag

5 1.0. Indledning: Sygeplejersken møder patienter/borgere/klienter med diabetes overalt i det danske sundhedsvæsen. Sygdommen diabetes har vakt vores interesse, og i vores kliniske uddannelses forløb har vi oplevet, at patienters forståelse for og håndtering af egen sygdom, spiller en væsentlig rolle for udviklingen af diabetes samt forebyggelse af sendiabetiske komplikationer. Vi har gentagende gange oplevet, at sund kost og motion ikke er højt prioriteret af denne gruppe patienter. Vi har også oplevet, at patienter siger: Ja. Jeg ved det godt, men de har ikke efterlevet vejledninger om kost og motion. Vi har også oplevet, at sygeplejersker er trætte af at gentage informationer, som ikke bliver taget i betragtning. Sund kost og motion spiller en afgørende rolle i behandlingen af diabetes, herunder udviklingen af sendiabetiske komplikationer (1, 2). På verdensplan er ca. 382 millioner mennesker diagnosticeret med diabetes. Det svarer til omkring 8,3 % af verdens befolkning i alderen år (3). Dette projekt omhandler interaktionen mellem sygeplejerske og patienten med type 2 diabetes. I projektet betegnes sygeplejersken som hunkøn, patienten betegnes hankøn Problemstilling Type 2 diabetes mellitus (T2DM) bliver en af de største sundhedsmæssige udfordringer i det danske sundhedsvæsen, da der forventes en betydelig stigning i forekomsten i de kommende år. Incidensen og prævalensen er stigende med alderen(4). En del patienter har allerede udviklet sendiabetiske komplikationer på diagnosetidspunktet (5). Mennesker med diabetes lever generelt kortere tid, end mennesker uden. Overdødelighed blandt patienter med diabetes er siden 1996 faldet fra ca. 90 % til 54 % i 2011, grundet en tidligere diagnosticering og en bedre behandling af diabetes (6,7) Type 2 Diabetes mellitus T2DM er en kronisk sygdom, defineret som et metabolisk syndrom, som karakteriseres ved insulinresistens og nedsat insulinsekretion (8). 5

6 Sygdommen udvikling Diabetes betegnes som livsstilssygdom og er karakteriseret af nedsat virkning/produktion af insulin. T2DM udvikler sig gradvist med få/svage eller helt manglende symptomer. Antallet at patienter med T2DM er steget markant og i Danmark er personer diagnosticeret med diabetes, og det skønnes at lige så mange personer lever med udiagnosticeret diabetes (8). Mere end 80 % af nydiagnosticerede patienter med T2DM er overvægtige. Arvelighed, kost, motion og miljø er væsentlige faktorer i udviklingen af T2DM, ofte i kombination med hinanden. Sygdommen er karakteriseret af forskellige grader af insulinresistens og insulinsekretionsdefekter (ibid). I de fleste tilfælde kan diagnosen stilles med en HbA1c blodprøve (5). Som nævnt tidligere kan symptomerne være begrænsede, hvorfor flere patienter diagnosticeres sent i deres sygdomsforløb. De kan derfor have udviklet sendiabetiske komplikationer på diagnosetidspunktet (8) Sendiabetiske komplikationer Sendiabetiske komplikationer udvikles som følge af lang tids hyperglykæmi og påvirker blodkar, nerver og bindevæv (8). Sendiabetiske komplikationer findes makrovaskulært i form af hjerte- kar sygdom eller mikrovaskulært i form af retinopati, nefropati og neuropati. De diabetiske komplikationer har stor betydning for patientens livskvalitet og prognose (5) Behandling Behandlingen af T2DM er primært rettet mod at forebygge hyperglykæmi og dermed forebyggelse af sendiabetiske komplikationer. T2DM behandles farmakologisk og non farmakologisk, i projektet kaldes livsstilsændringer (5,8). Det er vigtigt for patienter med diabetes at få indsigt i, hvordan kost, motion, rygning og alkohol påvirker blodglukose og udvikling af sendiabetiske komplikationer. Tilrettelæggelse af kost og motion er nødvendigt for at opnå et vægttab, som mindsker insulinresistens og 6

7 dermed fører til et mere normalt niveau af blodglukose og lipider i blodet (Ibid) Samfundsperspektiv: I Danmark er T2DM en af de mest udbredte kroniske sygdomme. Antallet af personer der har diabetes i Danmark er omtrent 5,7 % af Danmarks befolkning pr. 31december Patienter med T2DM udgør 80 % af antallet, det svarer til Hertil kommer danskere der lever med udiagnosticeret T2DM. 80 % af personerne er overvægtige og kønsfordelingen er 49 % for kvinder og 51 % for mænd. Diabetes har i 2008 kostet de danske sygehuse syv milliarder kr. i behandling af patienter med diabetes (9). Forekomsten af T2DM er fordoblet på 10 år, og sygdommen er stadigvæk en udfordring for det danske sundhedsvæsen (ibid) Patientperspektiv: Diabetes har en stor indflydelse på det daglige liv og har ofte negative konsekvenser for livskvaliteten. Flere patienter med diabetes oplever tab af funktioner, der påvirker deres evne til at bidrage til familiens velvære, og det sociale liv kan blive påvirket. Selvadministration af sund kost og fysisk aktivitet er afgørende hos patienter med T2DM for at opnå glykæmisk kontrol og vægttab (10). Sygeplejerskens konkrete råd og vejledning kan hjælpe patienten til at leve med sygdommen. Et hverdagsliv med T2DM kræver, at den enkelte bestræber sig på at være positiv engageret i at opnå et sundere liv og en øget livskvalitet. T2DM er forskellig fra person til person, og med erfaringer kan patienten blive ekspert i sin egen sygdom og behandlingens virkning(ibid). Det bekræftes i forskningsartiklen: Making and Maintaining Lifestyle Changes after Participating in Group Based Type 2 Diabetes Self- Management Educations: A Qualitative Study (11). Her giver patienter udtryk for, at viden er afgørende for at kunne ændre livsstil. Tre faktorer er afgørende: At opnå ny viden, at tage ansvar og at modtage en bekræftelse af en allerede sund livsstil. For at opretholde livsstilsændringerne har patienter bemærket fire faktorer, der motiverer dem i den retning. Det er støtte fra andre, oplevelse af effekt af ændringen, frygten for komplikationer og dannelse af nye vaner (ibid). En patient 7

8 fortæller, at det er et spørgsmål om opfattelsen af vigtigheden af livsstilsændringer og dét at tage ansvar for sit eget helbred: What has changed is that before the course I thought my doctor had the responsibility for all this. But now I understand that it s me. I have to make the decisions myself, and I feel that I have taken control. If the doctor was the one who had the responsibility, I would have eaten the wrong things because it wasn t my responsibility, right. But now the responsibility is mine and I have to deal with the consequences (12.s.9). At får diabetes stiller store krav til det enkelte menneske, hvis hans integritet og autonomi skal bevares eller fremmes. Patienten tager med andre ord selv ansvar for sit helbred og sine handlinger i forhold til sin diabetes. Det er sygeplejerskens rolle at fremme patientens egenomsorgskapacitet, så han kan mestre sin hverdag (12). Egenomsorg defineres som menneskers evne til at varetage de funktioner, der er nødvendige for både at leve og at overleve (ibid). Dorothea Orem er den teoretiker, som ofte bliver citeret i forbindelse med egenomsorg. Orems teori fokuserer på værdier som selvstændighed og uafhængighed. Hun anskuer egenomsorg, som et grundlæggende behov hos mennesker. Ifølge Orem vil udøvelse af egenomsorg sige, at man er i stand til at varetage og understøtte livsprocesser, en normal funktion eller kontrol af sygdom og skader samt at forebygge eller kompensere for invaliditet og fremme velvære (13) Sygeplejeperspektiv: Ifølge sygepleje etiske retningslinjer, er sygeplejerskens virksomhedsområde at udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje og er rettet mod mennesker, der har behov for sygepleje (14). Sygepleje omfatter såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende, som behandlende, rehabiliterende og lindrende opgaver. I forhold til patienten med T2DM (patienten) kan sygeplejerskens virksomhedsområde omfatte sundhedsfremme og 8

9 forebyggelse af sendiabetes komplikationer. I de sygepleje etiske retningslinjer 2 stk. 2, står følgende: sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation (14.s.2). Som tidligere nævnt omfatter behandlingen af T2DM både farmakologisk og livsstilsændringer. Det er sygeplejerskens opgave at være facilitator, så patienten kan finde det, som er nødvendigt for at træffe valg og ændre livsstil. Litteraturen har vist at sygeplejersker møder modstand når de vejleder patienten i at ændre livsstil (11). Modstand er en naturlig og umiddelbar reaktion, hvis andre mennesker forsøger at blande sig i vores livsførelse, det gælder også mellem sygeplejerske og patient(15). Ifølge den videnskabelige artikel The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses (16) rapporterede sygeplejersker at patienters uvilje mod at ændre vaner er en stor modstand, de ofte oplever, mens patienters utilstrækkelige viden blev betragtet som en mindre barriere. Sygeplejersker oplever barrierer i form af utilstrækkelige færdigheder i livsstilsvejledning og manglende kommunikative færdigheder (ibid). Det resulterer i en ineffektiv og upersonlig vejledning, der fokuserer på faktorer som er irrelevante for patienten. Tidsplanen opleves for stram til, at sygeplejersken tillader sig selv at vejlede på patientens livsførelse. At informere og motivere patienter opfattes som sygeplejerskens kerneopgave (16). Ifølge artiklen Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis " (17) skal sygeplejersken både give enkle råd men samtidig benytte sig af en struktureret vejledning, hvis livsstilsændringer skal fremmes. Motivationssamtalen kan bidrage til at sætte struktur på dialogen mellem sygeplejerske og patient og samtidig støtte op om livsstilsændringer (ibid). Sygeplejersken skal facilitere, at patienten opnår viden til at udøve egenomsorg. Med andre ord, er det sygeplejerskens opgave at skabe de rammer og samarbejdsrelationer sammen med 9

10 patienten, som gør det muligt at handle hensigtsmæssigt i relation til sundhed og sygdom (18) Afgrænsning: I den indledende tekst har vi belyst vores problemstilling fra flere perspektiver. Vi har valgt at projektets omdrejningspunkt er sygeplejerskens og patientens perspektiver relateret til livsstilsændringer ved T2DM. Opgavens fokus er nydiagnostiserede patienter med T2DM på år. Denne aldersgruppe er statistisk set stadig fungerende på arbejdsmarkedet og formodes at være mere lydhør over for livsstilsændringer (19). Vi skelner ikke mellem køn, da der som tidligere nævnt ikke er en markant forskel i antal kvinder versus mænd diagnosticeret med T2DM (4). Da vi beskæftiger os med patienter med T2DM, vil vi ikke berøre gestationel betinget diabetes, type 1½ og diabetes type 1, dog ses der i en del statistisk materiale, hvor der ikke er adskillelse mellem disse typer diabetes, som vi alligevel anvender. Vi vil ikke beskæftige os med etnicitet og diabetes, da det vurderes at være et emne for sig. Farmakologisk behandling vil ikke være et fokuspunkt i dette projekt. Vi har ikke valgt at fokusere på egenomsorg i vores projekt, i stedet vi vil styrke patientens mestringsstrategier og handlekompetencer, derfor anvender vi ikke Orems teori om egenomsorg Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken være med til at motivere patienten med T2DM til livsstilsændringer og samtidig styrke dennes mestringsstrategier i det ambulante forløb, så sendiabetiske komplikationer forebygges? Begrebers afklaring: Det ambulante forløb: En ambulant kontakt, der kan bestå af ét eller flere besøg (20). I den opgave kan det ambulante forløb dække over konsultationer hos sygeplejerksen i den almene kliniske praksis, primær og sekundær sektor. 10

11 Mestringsstrategier: Defineres som hensigtsmæssig kombination blandt de generelle og specifikke modstandsressourcer, mennesket har i sit repertoire (21). Forebyggelse: Tertiær forebyggelse er tidlig behandlingsindsats rettet mod at hindre komplikationer og varige funktionstab (22) Metode Vores projekt er inspireret af en kvalitativ tilgang, som anvendes til at udforske adfærd og samspil mellem mennesker og til at give indsigt i og forståelse af andre menneskers liv. Vi vil undersøge og måske få svar på, hvordan sygeplejersken kan være med til at motivere patienten til livsstilsændring og samtidig styrke dennes mestringsstrategier i det ambulante forløb, så sendiabetiske komplikationer forebygges. Vi tager udgangspunkt i eksisterende litteratur og empiri, hvilket gør projektet til et litteraturstudie. Vi beskriver det videnskabsteoretiske fundament, der anvendes i bearbejdelse af den valgte problemformulering. Vi beskriver søgeprocessen, herunder hvilke databaser og søgeord der er brugt i processen. Herefter præsenteres og begrundes opgavens litteratur og anvendte teorier efterfulgt af en gennemgang af teorier og analyse. Projektet afsluttes med en konklusion af analysen, et afsnit af diskussion og perspektivering, herunder hvordan vores fund kan implementeres i praksis Etiske overvejelser: Vi har valgt vores metodetilgang udefra eksisterende empiri, fordi der findes allerede flere sundhedsfaglige værker på området. Vi har ikke valgt at betegne vores patient som diabetiker, da det opleves som en stigmatisering (23). Dét vi har valgt at bruge, er patienten med type 2 diabetes. Opgaven udfolder sig i en nærhedsetisk sammenhæng, hvor etiske forhold fremspringer i relationen mellem mennesker, og hvor mennesket netop ikke opdeles i et objekt-subjekt forhold. Nærhedsetikken er en måde at tænke på, hvor normer og værdier opstår i samspillet mellem mennesker. Det skaber en forpligtigelse hos sygeplejersken til at hjælpe patienten, 11

12 hvilket skal ses i sammenhæng med et eksistentialistisk menneskesyn, hvor det handler om at foretage valg og tage ansvar for disse valg (24) Videnskabsteoretiske overvejelser: Projektet er inden for det humanvidenskabelige felt. Den videnskabsteoretiske tilgang vil være fænomenologi og hermeneutik (25). Vores projekt afspejler en hermeneutisk tilgang med fænomenologisk genereret empiri. Den hermeneutiske tilgang bruges, da vi er interesseret i at opnå viden om patientens oplevelse i relationen med sygeplejersken Fænomenologi: Ifølge Jakob Birkler arbejder fænomenologien ud fra det mål at indfange den menneskelige erfaring, der viser sig i det konkrete subjekts livsverden (25). Birkler definerer menneskets livsverden som den levede verden, der er udgangspunktet for enhver menneskelig aktivitet (ibid). Begrebet sygdom i sig selv er ikke interessant i sundhedsvæsenet ud fra en fænomenologisk betragtning, men derimod patientens oplevelse af sygdommen. Derfor skal de fænomener patienten oplever indfanges, for at finde meningen, som disse fænomener afspejler(25). Fænomenologi er grundlagt af Edmund Husserl ( ), men er siden videreudviklet af andre eksponenter inkl. Martin Heidegger og George Gadammer, der har videreført og modificeret fænomenologi i en drejning af hermeneutikken (26) Hermeneutik: Hermeneutikken er grundlagt i antikken. Friedrich Schleiermacher ( ) betragtes som den første grundlægger af den hermeneutik, vi bygger på i dag (26). Hermeuneutikken er siden udviklet af andre filosoffer Martin Heidegger ( ) og Hans-Georg Gadamer ( )(ibid). Hermeneutik er en opfattelse af humanvidenskaberne, hvor kernen i disse er fortolkning af noget, der har mening. Hermeneutik belyser i særlig grad begreber som forståelse og fortolkning (26). 12

13 Et centralt begreb er den hermeneutiske cirkel, som definerer at en enkeltdel kun kan forstås ud fra sin helhed, og at helheden kun kan forstås hvis alle enkeltdele er forstået (26). Det er nødvendigt med en gensidig og forenet forståelse af del og helhed. Vi har valgt hermeneutisk tilgang med fokus på mennesker med tanker og følelser, med afsæt i forståelsen af mennesket og dens verden de lever i. Med den hermeneutiske cirkel søger vi at få en forståelse for de metodiske tilgange sygeplejersken benytter for at forstå patientens livsverden, herunder de erfaringer og oplevelser patienten gør sig med sygdommen. Vi tager afsæt i Gadamers filosofisk hermeneutik, der hævder, at forforståelsen sætter betingelserne for forståelse, og den omfatter alt, hvad vi på forhånd ved eller tror om den anden. Derfor må vi som sygeplejerske være bevidste om, hvad vores forståelseshorisont indeholder for at sætte denne i spil og få en ny forståelse (25, 26). Vores forforståelsen er at sygeplejersker er trætte af at gentage livsstilsændringernes nødvendighed overfor patienter, som ikke tager budskabet i betragtning. Vores anden forforståelsen er at patienter siger ja, jeg ved det godt. Men de ikke efterlever det. I vores projekt anvender vi hermeneutikken til at sætte vores forforståelsen i spil og dermed får vi måske en ny forståelse (ibid.). Sygeplejerske skal være i stand til at sætte sine fordomme i parentes, stille sig åben og ved dialog vil hun kunne udvide sin egen horisont. Igennem dialogen vil der opstå en ny forståelse til der opnås en fælles horisont eller horisontsammensmeltning. Sygeplejerske og patient kan have forskellige horisonter. Det vigtige for en horisontsammensmeltning er en fælles forståelse for den andens horisont (25, 26) Søgehistorie: Der er søgt litteratur i fagtidsskriftet Sygeplejersken, SweMed+, Vård i Norden, samt Ugeskrift for Læger. Følgende søgeord blev brugt; diabetes type 2, livsstilsændringer, overvægtig, patientens erfaringer. Vi fandt ikke noget brugbar for vores projekt. Derudover er der søgt i de sundhedsfaglige databaser som PubMed og Cinahl. Vi har søgt i PubMed med søgeord: diabetes type 2, lifestyle change, motivational interviewing, motivation, behavior modification, change of health behavior, patient experience, nursing, nurse. 13

14 Anden søgning er søgt systematisk i databasen Cinahl. Der er søgt med søgeordene; diabetes type 2, patient experience, obesity, lifestyle change, nurs*, motivational interviewing og nursing i forskellige kombinationer. Boolske operatorer er anvendt AND, NOT og OR. Artiklerne er søgt inden for en tidsgrænse på 5 år for at få den nyeste viden. Herefter er søgningen udvidet til 10 år. I nogle søgninger er afgrænsningen først sat på efter kombinationssøgningerne er fortaget. Der blev søgt med sproglige begrænsninger; dansk, engelsk, svensk og norsk. I alt 27 videnskabelige artikler fremkom fra 3 forskellige søgninger i Pubmed, og abstract blev gennemgået. Der er fundet 5 brugbare artikler der belyser vores emne. Der blev fundet 1 brugbare forskningsartikel I Cinahl, som også er fundet i PubMed. Derud over er der foretaget kædesøgning, hvor der blev fundet 1 brugbar artikel Empiri: Projektets empiriske materialer består af forskningsartiklerne: Making and Maintaining Lifestyle Changes after Participating in Group Based Type 2 Diabetes Self- Management Educations: A Qualitative Study (12). Artiklens fokus er et kvalitativt semistruktureret interview fra PLoS One, år 2013 af Rise MB, m.fl. fra Norge. Artiklen belyser, hvordan patienter takler livsstilsændringer efter kurser, hvor de har opnået viden. Yderligere informationer om artiklens indhold behandles i patientperspektivet. The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses (17). Forskningsartiklen omhandler et kvantitativt spørgeskema undersøgelse fra Scandinavian Journal of Primary Health Care, år 2007 af Jallinoja P, m. fl. Fra Finland. Artiklen belyser sygeplejerskers og behandleres syn på patientens rolle i livsstilsændringer (ibid). Yderligere informationer om artiklens indhold behandles i sygeplejeperspektivet. Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis. (18) Forskningsartiklen er kvalitativ semistruktureret interview med 12 14

15 dybdegående interview fra BMC Family Practice, år 2010 af Jansink R, m. fl. og er fra Holland (ibid). Artiklen belyser, at sygeplejersker mangler kommunikationsfærdigheder. Self-care coping strategies in people with diabetes: a qualitative exploratory study (27). Forskningsartiklen er et kvalitativ studie fra BMC Endocrine Disoders, år 2009 af Collins MM med fl. og er fra Irland. Studiet har undersøgt patienters opfattelser af diabetes egenomsorg med særligt fokus på byrden af egenomsorg og patienters mestringsstrategier. Patienter har forskellige opfattelse af deres egenomsorg og ansvar herfor (ibid). Som konklusion har patienter forskellig diabetes egenomsorg og mestringsstrategier, som er påvirket af deres egenomsorg sundhedsværdi og dermed kan påvirke valg i forhold til kost og motion. Sygeplejersker skal være opmærksomme på patienters mestringsstrategi og interventioner skal komplementere denne (27) Teorivalg: Vi har valgt at inddrage Joyce Travelbees teori om etablering af et menneske-tilmenneskeforhold, idet hun belyser hvorledes sygeplejerskens opbygning af en god relation til patienten (28). Travelbees teori om menneske-til-menneske-forhold anvendes i analysen, da den findes relevant for besvarelsen af problemformuleringen, idet den kan give en forståelse for, hvordan sygeplejerskens og patientens forhold opbygges og hvilke konsekvenser en mangelfuld relation kan have (ibid). Vi inddrager Aron Antonovskys salutogenetiske model, som fokuserer på sundhed frem for sygdom. Antonovsky arbejder med en mestringsstrategi som bl.a. omfatter begrebet oplevelse af sammenhæng (21), suppleres af begrebet handlekompetence af Bjarne Bruun Jensen (22), samt den motiverende samtale udviklet af Miller & Rollnick (29). Den motiverende samtale inddrages, fordi forskningsartikel Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis (18) har bekræftet at den motiverende samtale kan bidrage til at strukturere dialog mellem sygeplejerske og patient og fremme processen til livsstilsændringer (ibid). For at få en bedre forståelse af begrebet motivation til livsstilsændring, vil vi inddrage teori fra bogen: Motivationssamtalen (29). 15

16 Menneske til menneske forhold I en struktureret dialog bør medtænkes kommunikative redskaber og forholdet mellem parterne. Travelbee ( ) var en amerikansk sygeplejerske og blev master i sygepleje i Hun tog især udgangspunkt i det enkelte unikke menneske og havde et humanistisk menneskesyn(28). Travelbee beskriver et menneske som et individ, der besidder evnen til at kende andre, men aldrig helt er i stand til at forstå et andet menneske(ibid). Travelbee lagde i sin teori vægt på interaktionen mellem sygeplejersken og patienten, hvor hovedtanken er et menneske til menneske forhold, hvor sygeplejersken og patienten forholder sig til hinanden som unikke mennesker. For at understrege relationen mellem to mennesker mente Travelbee, at kvaliteten af sygeplejen var afhængig af sygeplejerskens menneskesyn (28). Gennem kommunikationen lærer sygeplejersken, patienten at kende og opfylder patientens sygeplejebehov. Derved etableres et menneske til menneske forhold, hvorigennem sygeplejens formål opfyldes (ibid). For at opnå en gensidig forståelse, må både sygeplejersken og patienten gennemgår forskellige faser(28). Det første møde: I den første fase kender sygeplejersken og patienten ikke hinanden. Deres møde baserer sig på en generalisering og en stereotyp opfattelse, indtil disse ændres og erstattes af ny indsigt i hinanden (28). Sygeplejersken forholder sig til patienten som til en hvilken som helst anden patienten, mens patienten forholder sig til sygeplejersken ud fra sine forventninger til sygeplejersken. I den her fase, observerer begge parter hinanden og får et første indtryk af hinanden som person(ibid). Fremvækst af identitet: Begge parter begynder ubevidst at værdsætte det unikke ved den anden person og evnen til at etablere en tilknytning til det andet individ er til stede. De generaliserende og stereotype 16

17 opfattelser aftager (28). Parterne begynder at etablere en tilknytning eller et bånd mellem dem. Sygeplejerske begynder at skelne forskellighed mellem denne patient og de andre. Hun begynder at forstå hvordan denne patient tænker, føler og oplever sin situation. Patienten begynder at opfatte sygeplejersken som en særlig person, forskellig fra andre sygeplejersker (ibid). Empati: Ifølge Travelbee er empati en evne til at sætte sig ind i og forstå et andet individs psykiske tilstand (28). Ved empati kan en person deltage i og forstå meningen med den andens tanker og følelser. Det vil sige at sygeplejersken tage del i patienten tanker og følelser, men samtidig står sygeplejersken udenfor patientens tanker og følelser(ibid). Travelbee hævder, at empati ikke opstår tilfældigt, den bygger på ligheder i parternes erfaringsgrundlag. For at kunne forstå en patients oplevelse af sorg, lidelse, bitterhed eller glæde må sygeplejersken selv have oplevet en tilsvarende følelse, uden at hun nødvendigvis har været i samme situation som patienten (28). Sympati: Sympati er evnen, som er knyttet til et ønske om at hjælpe. Man tager del i den andens følelser og oplever medfølelse. Sympati tager ikke sigte på at lære patienten at kende som menneske. Det er en holdning eller en måde at tænke og føle på (28). Sygeplejersken er engageret i patienten som person og interesseret i, hvordan han har det. Sygeplejersken kan formidle sin sympati verbalt eller nonverbalt gennem sin holdning og væremåde. Oplevelsen af sympati og støtte, sætter patienten i stand til at mestre sin situation (ibid). Det medfører, at parterne begynder at stole på hinanden og fundamentet for tillid er dannet. Tilliden opbygges gradvist og fuldstændig tillid opnås, når patienten ved, at sygeplejersken ikke svigter. Forholdet vil herefter udvikle sig til gensidig forståelse(28). Gensidig forståelse: Etableringen af et menneske til menneske forhold og den oplevelse, der er gensidig forståelse, er det overordnede mål for al sygepleje (28). 17

18 En gensidig forståelse er en proces, en oplevelse, som sygeplejersken og patienten går igennem på samme tid(ibid) Aaron Antonovsky: I forhold til at styrke patientens mestringsstrategier, benytter vi Antonovskys Salutogenetiske tilgang (21). Aaron Antonovsky ( ), var professor i medicinsk sociologi og var internationalt anerkendt. Hans bog Helbredets mysterium er baseret på den salutogenetiske ide (ibid). Hans fokus er menneskers ressourcer, der gør mennesker i stand til at mestre svære situationer. Antonovsky mener, at nogle mennesker kan overvinde modstand, kriser samt voldsomme begivenheder uden at blive syge. Han fokuserer på begrebet oplevelsen af sammenhæng (AOS) som er et menneskets bevidste måde at tilpasser sig stressorer faktorer på(21). Oplevelsen af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at 1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige: 2) der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli; og 3) disse krav er udfordringer, der er værd at engagere sig i. (21. S. 37). AOS har tre centrale begreber som er betydningsfuldt, meningsfuldhed, begribelighed og håndterbarhed. Begribelighed henviser til, i hvilken grad mennesket opfatter de indre og ydre stimuli man konfronteres med, som forståelige og struktureret. Når en person har en oplevelse af begribelighed, forventer, at de påvirkninger han møder i fremtiden eller overraskelser, kan de klares(21). Håndterbarhed defineres som i hvilken udstrækning man opfatter, at der står ressourcer til ens rådighed, som er tilstrækkelige til at klare de krav, personen stilles overfor. Ressourcerne inkluderer støtte og assistance fra anden person, som man har tillid til (21). 18

19 Meningsfuldhed handler om i hvilken udstrækning mennesket finder, at livet og de krav som livet stiller, ses som udfordringer og er værd at engagere sig i og giver mening i en følelsesmæssig forstand (21). Ovenstående begreber vil vi komme nærmere ind på i analysen. Vi anvender begreberne for at vise, hvordan patienten kan motiveres og støttes til at se en mening og en sammenhæng i at tage ansvar for sygdommen og dens behandling Motivationssamtalen: Den motiverende samtale er udviklet af af William R. Miller professor i psykologi og psykiatri ved University of New Mexico og Stephen Rollnick psykolog ved British National Heath Service, hvor de beskriver det motiverende arbejde (29). Motivationssamtalen er avanceret klinisk metode, en måde til at være sammen med andre på, der med stor sandsynlighed vil være anderledes end den måde, andre har behandlet dem på tidligere(ibid). Formålet med motivationssamtalen er at løse motivationsproblemer, der hæmmer positive adfærdsændringer. Metoden sigter mod at hjælpe personen fri af en fastlåst situation at sætte forandringsprocessen i gang. Når processen er i gang, kan forandringen indtræffe hurtigt med relativ assistance, eller professionel vejledning og støtte(ibid). Ambivalens er en patientcentreret dialog, der indebærer, at det er patientens egne tanker, erfaringer og følelser, som samtalerne omhandler. En dialog, hvor åbne spørgsmål stilles og reflekterende lytning anvendes (29). Reflekterende lytning er en måde, hvorpå svaret fra det åbne spørgsmål fra sygeplejersken afprøves. Er det dét patienten mener med udsagnet, frem for at regne med, svaret er, som sygeplejersken har fortolket og forstået det(ibid). Forandringsudsagn defineres som selvmotiverende udsagn og den findes inden for disse 4 kategorier: Ulemper ved nuværende adfærd, fordel ved forandring, optimisme over for forandring og hensigt om forandring (29). Forandringsudsagn kan også fremkaldes ved hjælp af forskellige teknikker. Den overordnede metode er at skabe diskrepans(ibid). 19

20 Diskrepans er forskellen mellem dér hvor patienten er nu og dér hvor patienten ønsker at være. Møder sygeplejersken modstand fra en patienten er det oftest et udtryk for, at der er dissonans i samtalen(29). Dissonans er disharmoni mellem patientens og sygeplejerskens agender eller dagsordener. Den Motiverende samtale har en bestemt ånd. Den er samarbejdsorienteret med respekt for patientens autonomi(29). Sygeplejersken skal modstå ordner -refleksen, forstå og udvikle patientens egen motivation. Hun skal lytte med empati, styrke patientens mulighed for at handle ved at fremme hans optimisme og håb (ibid) Samtaleproces indeholder elementer der skal være til stede for samtalen kan forme sig. Elementerne er samarbejde, fremkaldelse patientens autonomi(29). Motivationssamtalen principper: udtryk empati, tydeliggør diskrepansen, gå med modstanden og understøt patientens mestringsforventning (ibid). Vi finder det interessant at anvende Miller & Rollnick idet de i deres teori understreger, at formålet med motivationssamtalen er at udforske patientens ambivalens og dermed fremkalde motivation for livsstilsændring Analyse: I analyse afsnittet benytter vi Leif Becker Jensen s næranalyse (30). Leif Becker Jensen er født i 1949, er cand.mag. i dansk og historie, og er Lektor i kommunikation og journalistik på Roskilde Universitet. Becker Jensen mener, at en analyse består af en hermeneutisk cirkel, hvor der foregår en vekselvirkning mellem helhed og dele (ibid). Vores analyse vil være inspireret af hans næranalytiske niveau, der tager sit teoretiske udgangspunkt i tekstens autonome struktur, hvor de enkelte elementer først får deres betydning, når de bedømmes i relation til andre elementer i teksten eller til hele strukturen (30). Med det næranalytiske niveau udarbejdes analysespørgsmål, som kan benyttes til at besvare problemformuleringen (ibid). Vi har udarbejdet tre spørgsmål, som hjælper os med at strukturere vores arbejde og dermed besvare vores problemformulering. 20

21 5.1. Analysespørgsmål: - Hvordan kan sygeplejersken etablere en støttende relation til patienten? - Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten med at styrke sine ressourcer med det formål at mestre og tage ejerskab over sygdommen? - Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten med at finde motivation til livsstilsændringer? Hvordan kan sygeplejersken etablere en støttende relation til patienten? Spørgsmålet besvares med afsæt i Travelbees teori om menneske til menneske forholdet. Sygeplejersken må etablere en god relation til patienten, hvor begge parter er ligeværdige og tager afstand fra deres roller. Menneske til menneske forhold er et virkemiddel som sygeplejens mål og hensigt realiseres gennem, mener Travelbee (28). Enhver interaktion med en patient giver sygeplejersken mulighed for at kende individet, planlægge og opfylde patientens plejebehov(ibid). Hun hævder at kommunikation er en proces som kan sætte sygeplejersken i stand til at etablere forholdet og derved nå hensigten med sygeplejen (28). Hensigten er at hjælpe individer og familier med at forebygge, håndtere erfaringer med sygdom og lidelse og om nødvendigt hjælpe dem til at finde en mening i disse erfaringer (ibid). Det vil sige, at når sygeplejersken kommunikere med patienten, skal hun være opmærksom på, hvornår hun levere informationer (budskabet) og om patienten er klar til budskabet (28). I artiklen Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis (18) udtaler sygeplejersken sig: "Sometimes I supply information too fast. The patients are in an earlier stage of change"(18.s.3) Budskaber, der ikke kommer på det rigtigt tidspunkt kan blokere kommunikationen, mener Travelbee(28). Dette bekræftes af Miller og Rollnick, at informationer som ikke kommer på det rigtige tidspunkt, kan skabe modstand eller barrierer for forandringer(29). 21

22 En anden forudsætning for god sygepleje, ifølge Travelbee, er at sygeplejersken kan bruge sig selv terapeutisk(28). Det vil sige, at sygeplejersken må have en dybere indsigt og forståelse for det at være menneske. I den sammenhæng er det nødvendigt at rette sin opmærksomhed på sin egen adfærd, og hvordan den påvirker patienten. Sygeplejersken skal have selvindsigt og kendskab til patientens vilkår. En sygeplejerske udtaler følgende: "It is very difficult for patients to change their lifestyles. I have to tell them the same thing all the time, mostly without any result. This makes me feel powerless" (18.s.3) Det vil sige at sygeplejersken ikke har udviklet empati for patienten. Det udsagn kan fortolkes som sygeplejersken ikke udviser tålmodighed. Årsagen kan også være tidspres som nogle sygeplejersker giver udtryk for i samme artikel. Travelbee mener også at sygeplejersken skal have en målrettet intellektuel tilgang i mødet med patienten, hvor sygeplejersken benytter sine fagkundskaber for at imødekomme dem(28). Sygeplejerskens gode relation til patienten er en nøgle til indsamling af den nødvendige viden om patienten. Det giver sygeplejersken mulighed for at møde patienten, hvor han befinder sig nu (ibid). I det følgende citat: "There is not enough consultation with the dietician. I often do not know what kind of diet arrangement has been made with the patient (18. s. 5). Sygeplejersken må gå i dialog med patienten for at finde ud af hvad patienten har snakket med diætisten om. Det er ikke sikkert, at patienten husker alle informationerne eller har forstået budskabet. Det kan se ud som om, at et manglende samarbejde mellem tværfaglig sundhedsprofessionelle omkring patienten, giver det ikke nødvendigvis mening for patienten, i forhold til begrebet meningsfuldhed i Antonovskys oplevelse af sammenhæng. På den baggrund er der en risiko for, at forandringsprocessen mislykkes, fordi tværprofessionelt samarbejde ikke har en fælles behandlingsplan. Vores mening er, at er der et manglende samarbejde kan der være mange ting som ikke hænger sammen i patientens øjne. Det kan skabe tvivl om sundhedspersonales professionalitet. 22

23 Travelbee påpeger at kommunikationen mellem to mennesker omfatter verbal og non verbal kommunikation (28). Er der etableret en god relation mellem sygeplejersken og patienten har begge tillid til hinanden, som er nødvendig for ydelse af sygepleje. Uden at kommunikere med patienten har sygeplejersken ingen mulighed for at blive bekendt med patientens behov. For at kunne udføre en hensigtsmæssig sygepleje påpeger Travelbee, at det er af afgørende betydning, at sygeplejersken forstår sygdommen som en menneskelig erfaring. Det ikke er nok kun at forholde sig til diagnosen (28). For at forstå og støtte patienten, lader sygeplejersken ham beskrive sin hverdag og egne erfaringer med sygdommen. Sygeplejersken må være i mødekommende og være den, der styrer og leder samtalen, for at nå formålet med mødet, mener Travelbee(ibid). Det vil sige at sygeplejersken har dagsorden, der skal justeres løbende under samtalen med respekt for patienten. Sygeplejersken sørger for at lede patienten tilbage i samtalen, uden at være afvisende Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten med T2DM med at styrke sine ressourcer med det formål at mestre og tage ejerskab over sygdommen? Ifølge Antonovskys begreb om oplevelse af sammenhæng (OAS) skal patienten støttes til, at handle meningsfuldt så han mestrer sit liv og føler sig sund (21). Patienten skal kunne se hvilke ressourcer eller handlemuligheder, han har til rådighed, for at kunne påvirke sin situation. Samtidig skal patienten føle, at det han gør, har mening (ibid). Antonovsky siger, at meningsfuldhed er den vigtigste af de tre komponenter, da det indebærer at patienten ser en sammenhæng og dermed kan påvirke sin situation (21). Udviklingen af OAS starter i den tidlige barndom, hvor oplevelser af forudsigelighed lægger grund til begribelighed og en tilpas belastningsbalance lægger grund til håndterbarhed. Resultater af erfaringsprocessen lægger fundamentet til meningsfuldhed. Gennem barndommen udvikles enten en stærk eller en svag OAS. Hvis patienten i gennem opvæksten, har haft balance mellem ressourcer og stress, udvikles stærk OAS (ibid). Artiklen Self-care coping strategies in people with diabetes: a qualitative exploratory study (27) inddeler patienter i tre kategorier afhængigt af, hvordan de tager ansvar for egenomsorg og besidder mestringsstrategier (ibid). Vi sammenstiller det med graden af stærk eller svag OAS. 23

24 Med en kronisk sygdom, mister patienten en del af begribelighed og kontrol i hverdagen, hvorved OAS reduceres, og hverdagen bliver anderledes end tidligere. For at støttepatienten til at genoprette begribeligheden, må han støttes til at opnå forudsigelighed (21). Som det udtrykkes i det følgende citat: "Since I got the meter for the blood tests, I think that I have managed it better than I used to. When I'm in control, I have peace of mind."(27.s.5). Vi fortolker at patienten har opnået forudsigelighed ved at få et blodsukkerapparat, som har hjulpet ham at kontrollere sin diabetes. Med baggrund i sin sygeplejefaglige viden, skal sygeplejersken støtte patienten, sådan at de barrierer der forhindrer ham i at opnå begribelighed og forudsigelighed overvindes. Det er nødvendigt for patienten, at have viden om de mange facetter i diabetes og dens behandling og dermed kan han tage stilling til livsstilsændringer. Det henfører til vigtigheden i Miller og Rollnicks teori i motivationssamtale, nemlig at patienten skal se vigtigheden af livsstilsændring (29). Travelbee mener, at sygeplejebehov er individuelt (28). Derfor er det væsentligt at tale med patienten, da han kan have tilegnet sig forkerte informationer fra medierne eller omgivelserne, som det udtrykkes i det følgende citat: "The social control over diet is very strong among people in small villages. Sometimes, diabetes is discussed at birthday parties where patients can give each other incorrect pointers about food (18.s.4). Det ser ud til, at patienter er misinformeret, hvilket kan ændre relationen mellem sygeplejersken og patienten. Begge parter betvivler vigtigheden af hinandens viden, tilliden brister og dermed opstår en barriere for forandringer (28,29). At tvivle på patientens udsagn er en af faldgruberne i reflekterende lytning (29). Det kan resultere i at forsøget på at motivere patienten mislykkes. Med åbne spørgsmål får sygeplejersken patienten til at udforsker sine tanker og følelser, og dermed revidere budskabet, der ikke er forstået (29). Sygeplejersken skal samtidig være opmærksom på, at hun ikke er alvidende. Patienter der tager ansvar for egen sygdom og udviser egenomsorg har opnået en følelse af håndterbarhed. Han er opmærksom på de ressourcer, han har til rådighed, egne kompetencer 24

25 og socialt netværk. Patienten oplever, at han har indflydelse og mulighed for at påvirke sin situation: "My family all accept the fact that I'm a diabetic, but they all accept the fact that I take care of my diabetes myself, and that if I'm in trouble I would ask them or tell them what I need. Other than that they all depend on me instead of I depending on them (27.s.4) For at mestre sin sygdom og de udfordringer, der følger med sygdommen, skal patienten opleve at viden og handlinger giver en mening i hans liv. Når patienten oplever, at handlingerne har en mening, bliver han motiveret til indsats, til at kæmpe, anstrenge sig og holde ud. Det understreger Travelbee, som mener, at det ligger i menneskets natur at søge efter mening (28). Svaret den enkelte patient finder, bidrager til at give mening til den oplevede situation. Det betyder, at når patienten skal lære at tage ansvar for egen sygdom og behandling i hverdagen, skal han ifølge både Antonovsky og Travelbee kunne se mening med det(21,28). I artiklen Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis (18) udtrykker patienter, at de i mødet med andre mennesker med diabetes konfronteres med andre problemstillinger. Det giver patienten mulighed for selv at tænke og at interessere sig for at tage ansvar for sygdommen og dens behandling (ibid). At sygdommen opleves som en udfordring og ikke en byrde kan motivere patienten til at begribe og håndtere det nye ansvar. Ifølge Antonovsky kan dette være vejen til egenomsorg og mestring af sygdommen(21). Den antagelse understøttes af følgende citat, hvor en patient fortæller, hvordan han har skiftet nogle vaner ud pga. diabetes og at han trives med det: "All that I have done is cut out all of the sugars. I don't take any sugar. I don't take cakes, biscuits or anything like that. If I want something as a snack, I take a piece of fruit" (27.s.5). For at støtte patienten til at mestre sin sygdom og de udfordringer, der følger, skal sygeplejersken hjælpe patienten med at bevare håbet. Både Antonovsky og Travelbee hævder, at håbet kan give styrke til at mestre tab, tragedier, mangler, ensomhed og lidelse, og håbet kan være en altafgørende faktor for ikke at give op(21,28). 25

26 Ifølge Travelbee, er håb en mental tilstand karakteriseret ved ønsket om at nå frem til, eller få opfyldt et mål, kombineret med en vis grad af forventning om, at det ønske der efterstræbes, ligger indenfor det opnåelige. Den der mangler håb, ser ingen udsigt til forandring eller forbedring i livet, og heller ikke nogen løsninger på problemerne eller vej ud af vanskelighederne (28). Travelbee hævder også, at patienten skal støttes til at opleve håb, for at mestre sygdom og lidelse(ibid). Det vil sige, at sygeplejersken må søge at forstå betydningen, sygdom og lidelse har for enkelte menneske, som kan have svært ved, at udtrykke lidelsen. Derfor er sygeplejerskens planlægning og interaktion med patienten nødvendigt for at hjælpe ham med at finde mening trods lidelsen. Travelbee antyder, at håbet er den motiverende impuls, som giver den syge energi, og gør ham i stand til at overvinde forhindringer og sætte kræfterne ind i de vanskelige opgaver, som ligger i en livsstilsændringsproces (28). I det følgende citat bemærker vi, at patienten har genvundet håbet til at mestre sin sygdom: Yes, I have lost weight. About 20 kg I actually feel in much better shape now than before I became sick. I exercise and I have a healthy diet. [...] I work as much as before, but I have a different diet and more energy (12.s.5). Citatet afspejler, at patienten har oplevet effekten af livsstilsændring og derfor er mere motiveret til at fastholde de nye vaner. Vi mener, at hvis patienten har genvundet håb, genvinder han også mere energi til at tilegne sig en øget handlekompetence, som igen bidrager til ejerskab af sygdommen. Ifølge Brun Jensens opfattelse af begrebet handlekompetence, er patientens handlekompetencer nødvendige for styre eget liv og dermed forandre de vilkår og rammer, han lever med, så rammerne støtter livet med kronisk sygdom i hverdagen (31). Handlekompetence opnås kun, når patienten selv har indflydelse på, hvordan sundhed fremmes for ham(22). Handlekompetence dækker over tre begreber: viden, handling og deltagelse, hvor deltagelse behandles og forstås som en forudsætning for udvikling af handlekompetence (ibid) For at være handlekompetente, definerer Bruun Jensen en række delkomponenter: indsigt, engagement, visioner, handleerfaringer og kritisk sans (32). Det vil sige, at gennem dialog skal 26

27 sygeplejersken hjælpe patienten til at sætte ovenstående komponenter i spil, så det er muligt at udvikle handlekompetence og få afklaret værdier og mål i livet (ibid). Artikelen Making and Maintaining Lifestyle Changes after Participating in Group Based Type 2 Diabetes Self- Management Educations: A Qualitative Study (12) konkluderer, at én af faktorerne til livsstilsændringer er, at patienten skal tage ansvar(ibid). Det kan sidestilles med Bruun Jensens begreb; at tage ejerskab. Det må betyde, at sygeplejersken skal hjælpe patienten til at udvikle vilje og evne til at foretage valg og ansvar for sit liv Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten til at finde motivation til livsstilsændringer? En livsstilsændring fordrer, at patienten er motiveret (29, 33). Miller og Rollnick beskriver motivation som noget indre. Noget der findes inde i den enkelte som en personlig egenskab. Motivation for forandring påvirkes af den interpersonelle kontekst (29). I følge Miller og Rollnick findes der ikke noget menneske, der ikke er motiveret. Spørgsmålet er bare, hvad man er motiveret for? (29). Det er nødvendigt, at patientens ambivalens udforskes, for at opnå en varig livsstilsændring (33). I den motiverende samtale skal sygeplejersken udforske patientens ambivalens i forhold til livsstilsændringer. I den forbindelse anvendes åbne spørgsmål og reflekterende lytning. Ifølge Miller og Rollnick omfatter reflekterende lytning både at lytte og at have en afpasset reaktion på det, patienten fortæller, samt at komme med en subtil parafrasering med muligheder for fremdrift i til videre refleksioner hos patienten. Derudover skal reflekterende lytning afprøve om sygeplejersken har opfattet budskabet korrekt (29). En gensidig forståelse er nødvendigt mellem parterne, for at samtalen bærer frugt, mener Travelbee(28). I artiklen Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis (12) udtrykker nogle sygeplejersker, at de er bange for at starte samtalen om livsstilsændringen, da de ikke ønsker, at ødelægge relationen (ibid). Vi tolker, at sygeplejersker mangler kommunikations færdigheder. Hvis sygeplejersken er tro mod metoden og samtidig har respekt for patientens autonomi, så bør hun ikke være bange for at sætte relationen i fare. 27