Hyg om, snak med - og frist din småtspisende patient. (Nurture, talk to and tempt your patient, who is not eating enough)

Transkript

1 Hyg om, snak med - og frist din småtspisende patient. (Nurture, talk to and tempt your patient, who is not eating enough) Bachelorprojekt udarbejdet af Rikke B. Palm (RP) og Claus Brandstrup (CB) SUHR s, 7. semester Specialeretning: klinisk diætetik Afleveringsdato: Vejledere: Bente Kirkeskov og Birgitte Gade Brander Antal tegn inkl. mellemrum: Rikke B. Palm Claus Brandstrup

2 Resumé Titel: Hyg om, snak med - og frist din småtspisende patient. Emnet for denne bacheloropgave er aldring og underernæring. Vores 7. semesters bachelorpraktik foregik på Amtssygehuset i Glostrup, afdeling B15. På denne afdeling er aldring og underernæring en aktuel problemstilling, ligesom underernæring også på samfundsplan er en ernæringsproblematik med stadigt større fokus. Vi har i denne opgave arbejdet ud fra følgende problemformulering: Hvilke fysiologiske konsekvenser indebærer aldring og underernæring? Hvordan vurderes patientens ernæringstilstand, og hvilke ernæringsterapeutiske faktorer skal inddrages i behandling af underernæring? Hvad vurderer vi, at plejepersonalet har brug for i et skriftligt materiale for at kunne bedre den enkelte patients ernæringstilstand? Formålet med praktik og opgave har været at udarbejde en miniguide om underernæring til plejepersonalet på afdeling B15, og denne opgave er baseret på litteraturstudier om aldring og underernæring samt en kvalitativ undersøgelse med udgangspunkt i interviews, observationer og spørgeskema. En miniguide om underernæring vurderer vi bør indeholde flere kvantitative/faktuelle oplysninger og færre kvalitative/humanistiske anbefalinger end den miniguide der præsenteres i denne opgave. Dette vil gøre miniguiden mere relevant som opslagsværk i forbindelse med beregning af energi- og væskebehov, screening, beregning af BMI og for oplysninger om næringsindhold i mad- og drikkevarer. De humanistiske anbefalinger i forhold til ernæringsarbejdet er vigtige, og bør implementeres i plejepersonalets praksis, og her har ledelsen har et væsentligt ansvar for at plejepersonalet prioriterer dette i det daglige ernæringsarbejde. De fysiologiske konsekvenser af aldring og underernæring er væsentligt at medtage i det ernæringsterapeutiske arbejde for at sikre den enkelte patients sufficiente ernæring. 2

3 Summary Titel: Nurture, talk to and tempt your patient, who is not eating enough The topic for this bachelor project is aging and malnutrition. Our 7 th semester s bachelor internship was held at the Glostrup Amtssygehus, department B15. In this department aging and malnutrition are actual issues, just as malnutrition has an increasing focus in the general community. In this assignment we have sought to answer the following questions: Which physiological consequences does aging and malnutrition imply? How is the patient s nutrition condition assessed and which nutrition therapeutic factors must be used in the treatment of malnutrition? What written materials do we asses the care workers need to better the condition of the individual patient? The purpose of internship and assignment has been to develop a mini guide about malnutrition for the staff on department B15, and this assignment is based on literature studies about aging and malnutrition and a qualitative investigation based on interviews, observations and questionnaires. A mini guide about malnutrition should contain more quantitative/ factual information and less qualitative/ humanistic recommendations than the mini guide presented in this assignment. This will make the mini guide more relevant as a reference book when calculating energy- and fluid needs, screening, calculating BMI and for information about nutrition value in food and beverages. The humanistic recommendations regarding nutrition work are important and should be implemented in the practice of the care workers- something the management has a high responsibility for making the care workers prioritize this in everyday nutrition work. The physiological consequences of aging and malnutrition are important to include in the nutrition therapeutic efforts in order to secure sufficient nutrition for the individual patient. 3

4 Forord Udarbejdelsen af en miniguide om underernæring har været en lærerig og interessant proces for os at deltage i. Samarbejdet med cheføkonoma Gitte Breum, kostkonsulent Maria Frederiksen og diætist Janne Christensen, alle ansat på Amtssygehuset i Glostrup, har været særdeles positivt og produktivt. Vi vil her gerne sige alle tre en stor tak for deres faglige opbakning, store interesse og imødekommenhed. Vi ser frem til fortsat dialog og samarbejde. Vi vil også her gerne rette en tak til Anne Marie Marcussen, SUHR s, for fleksibilitet i forbindelse med planlægning af bachelorpraktikperiode. Det har været en vanskelig manøvre at få tilrettelagt de sidste semestre i vores uddannelse grundet manglende praktikpladser på 5. og 6. semester, men ved fælles hjælp og opbakning fra Anne Marie kan vi nu afslutte uddannelsen på normeret tid, hvilket vi er taknemmelige for. Rikke B. Palm og Claus Brandstrup 4

5 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING (CB/RP) PROBLEMFORMULERING PRÆCISERING BEGREBSAFKLARING METODISK TILGANG OG OPBYGNING 9 2. PRÆSENTATION AF MINI-GUIDE OM UNDERERNÆRING TIL B15 PÅ AMTSSYGEHUSET I GLOSTRUP (CB/RP) ALDRING OG UNDERERNÆRING ALDRINGENS FYSIOLOGISKE ÆNDRINGER (CB) HOMEOSTASE (CB) IMMUNFORSVARET, ALDRING OG VÆGTTAB (RP) FORDØJELSESSYSTEMETS ALDERSÆNDRINGER OG MULIG BETYDNING FOR UNDERERNÆRING / FEJLERNÆRING (RP) OBSTIPATION (RP) DYSFAGI (RP) SARKOPENI (CB) BMI OG ÆLDRE (CB) ÆNDRINGER I ENERGIOMSÆTNING OG APPETITREGULERING (CB) STRESSMETABOLISME (RP) VÆSKEBALANCE (RP) ÆLDRES VÆSKEBEHOV (CB/RP) SCREENING OG ANSVAR (RP) HVORDAN VURDERES DET OM ÆLDRE ER UNDERERNÆREDE SCREENING - ET REDSKAB TIL AT VURDERE UNDERERNÆRING ANSVARS- OG OPGAVEFORDELING ERNÆRINGSTERAPI ENERGIBEHOV HOS ÆLDRE (CB) ANBEFALINGER FOR MAKRONÆRINGSSTOFFER I ERNÆRINGSTERAPI (RP) FEDT PROTEIN KULHYDRAT ANBEFALINGER FOR MIKRONÆRINGSTOFFER I ERNÆRINGSTERAPI (RP) TILSKUDSPRODUKTER (RP) MÅLTIDSFORDELING (RP) PARENTERAL ERNÆRING (RP) SONDEERNÆRING (RP) VALG AF SONDEERNÆRING 31 5

6 6. DELKONKLUSION (CB/RP) KVALITATIV UNDERSØGELSE PÅ B DATAINDSAMLING (RP) INTERVIEW (RP) OBSERVATIONER (RP) ANALYSEFELT (CB) INFORMANTER (CB) INTERVIEWSITUATIONEN (CB) TRANSSKRIBERING (CB) ETISKE OVERVEJELSER (CB) VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER (RP) FÆNOMENOLOGIEN FØRSTE-PERSONS PERSPEKTIVET LIVSVERDEN COMMON SENSE HERMENEUTIK ANALYSE AF INTERVIEWS (CB/RP) ANALYSEMETODE LÆSEVEJLEDNING TIL ANALYSEN MAD FAGLIG VIDEN OM ERNÆRING UNDERERNÆRING OPTIMAL ERNÆRING ERNÆRINGSSTATUS PÅ B ANSVAR FOR OPTIMAL ERNÆRING ETIK MAD I PRAKSIS SERVERING BORDDÆKNING HVAD SKAL PATIENT HAVE PÅ TALLERKENEN UDDELING AF MAD/ØSE OP MOTIVERE TIL AT SPISE MERE OBSERVERE HVOR MEGET PATIENT SPISER KOSTHÅNDBOGEN OG NUVÆRENDE REDSKABER KENDSKAB TIL NUVÆRENDE KOSTHÅNDBOG ANDRE REDSKABER, DER ANVENDES I ERNÆRINGSARBEJDET INDHOLD I MINI-GUIDE ANVENDELSE INDHOLD IMPLEMENTERING, OPDATERING OG EFFEKT AF MINI-GUIDE IMPLEMENTERING OPDATERING EFFEKT OPSUMMERING PÅ ANALYSE AF INTERVIEWENE 52 6

7 9. ANALYSE AF OBSERVATIONER (CB/RP) LÆSEVEJLEDNING TIL ANALYSEN HJÆLPSOMHED OG KUNSTEN AT NØDE MANGLENDE INFORMATION OM MADEN, AT DEN IKKE BLIVER BESKREVET, GJORT SYNLIG PERSONALET SER IKKE PATIENT, FROKOSTEN SKAL OVERSTÅS PERSONALET, SÆTTER SIG IKKE NED VED BORDENE, NØDER, SKABER GOD ATMOSFÆRE M.M HVORDAN VIDES DET HVAD DEN ENKELTE PATIENT HAR SPIST? EN AF PLEJERNE SKILLER SIG POSITIVT UD ATMOSFÆRE MÅLTIDETS LÆNGDE PERSONALET, SÆTTER SIG IKKE NED VED BORDENE, NØDER, SKABER GOD ATMOSFÆRE M.M STILHED AFRYDNING VARME OG LUFTEN I RUMMET SYSTEMATIK DRIKKEVARER HVORDAN VIDES DET, HVAD DEN ENKELTE PATIENT HAR SPIST? MÅLTIDETS AFVIKLING OPSUMMERING PÅ ANALYSE AF OBSERVATIONER SAMLET OPSUMMERING PÅ ANALYSE AF INTERVIEWS OG OBSERVATIONER IMPLEMENTERING AF MINI-GUIDE PÅ AFDELING B15 (CB/RP) DISKUSSION (CB/RP) KONKLUSION (CB/RP) LITTERATURLISTE BILAGSFORTEGNELSE 66 7

8 1. Indledning (CB/RP) Underernæring er et velkendt problemområde på de danske sygehuse. I projektet Underernæring på Sygehuse blev det fastslået at ca. 20 % af patienterne var i ernæringsmæssig risiko ved indlæggelse, kun 25 % af disse patienter fik dækket deres ernæringsbehov. Hovedårsagerne til den utilstrækkelige varetagelse af ernæringsproblemerne var mangel på procedurer og retningslinier, mangel på uddannelse og viden samt mangel på praktisk erfaring (1, s. 61) Vi kan forvente at antallet af ældre i fremtiden øges hastigt, og netop for ældre kan underernæring være særdeles risikofyldt i forbindelse med sygdom. På Amtssygehuset i Glostrup har man i stigende grad sat fokus på underernærings-problematikken, og derfor var det et naturligt interesseog arbejdsområde for os i den praktikperiode, som er grundlaget for denne bacheloropgave. Praktikperioden fandt sted på geriatrisk - reumatologisk afdeling B15 på Amtssygehuset i Glostrup er en afdeling, hvor patienter er indlagt til genoptræning efter sygdom. Den geriatriske patient er som regel over 65 år og har oftest et langvarigt, sammensat sygdomsbillede. Patienten kan have behov for specifik organrelateret udredning efter behandling, og behov for tværfaglig og tværsektoriel behandling. Patienten er sædvanligvis indlagt på denne afdeling inden udskrivning til eget hjem eller plejesektor. På afdeling B15 er ansat 18 til at varetage pleje i dagtimerne. Vores opgave lød på udarbejdelse af materiale til afdelingen, for at hjælpe personalet til bedre at kunne håndtere patienternes ernæringsproblematikker med fokus på underernæring og ernæringsterapi. En opgave vi påtog os, fordi vi fandt den både spændende, interessant og relevant for vores profession, og de fremtidige arbejdsopgaver, vi kan forvente i forhold til ældre og underernæring Problemformulering Hvilke fysiologiske konsekvenser indebærer aldring og underernæring? Hvordan vurderes patientens ernæringstilstand, og hvilke ernæringsterapeutiske faktorer skal inddrages i behandling af underernæring? Hvad vurderer vi, at plejepersonalet har brug for i et skriftligt materiale/mini-guide for at kunne bedre den enkelte patients ernæringstilstand? 8

9 1.2. Præcisering Vi har valgt i denne opgave udelukkende at koncentrere os om ældre over 65 år, der er en aldersgruppe hvor underernæring er hyppigt repræsenteret.(2, s. 32ff) I den fysiologiske beskrivelse af aldring ses på de faktorer, der har en sammenhæng med ernæring Begrebsafklaring Plejepersonale: Det personale der varetager patientens pleje og ernæring i dagtimerne på afd. B15 Ernæringsterapi: Individuel vurdering af patientens næringsbehov efterfulgt af en plan over monotorering og opernæring. Småtspisende: Patienter med meget lille appetit, bevaret spiseevne og almindeligt energibehov. At nøde: Friste, hjælpe og opfordre patienten til øget energiindtag. Mini-guide: Lille opslagsbog Pt. Patient Bilag 1 er en ordliste, hvoraf fremgår oversættelse af naturvidenskabelige fagudtryk anvendt i denne opgave Metodisk tilgang og opbygning I første del af opgaven belyses aldring og underernæring fysiologisk. Desuden skitseres principper for ernæringsterapi. Dette gøres på baggrund af studier i litteratur - udover egne fagbøger - indhentet på fagbiblioteker og internet. Den denne del af opgaven afsluttes med en delkonklusion. Derefter følger en kvalitativ interview- og observationsundersøgelse, der danner udgangspunkt for den del af opgaven, der omhandler udarbejdelse af mini-guide. Afslutningsvis opsummeres resultaterne af undersøgelsen Opgavens sidste del rummer et kort afsnit om implementering af mini-guide samt diskussion og konklusion. 9

10 2. Præsentation af mini-guide om underernæring til B15 på Amtssygehuset i Glostrup (CB/RP) På de følgende sider præsenteres det konkrete resultat af den opgave, vi blev stillet på Amtssygehuset af cheføkonoma Gitte Breum: Udarbejdelse af en mini-guide til afdeling B15. Vi vælger at præsentere mini-guiden her, da den er det konkrete resultat af såvel praktikperiode, som nærværende opgave. 10

11 11

12 12

13 Fig. 1: Mini-guide. Her dog kun illustreret de sider, hvor vi selv har udarbejdet tekst. De sider der undlades i præsentationen her er : BMI tabel samt næringsværditabeller over Amtssygehuset i Glostrups mad, drikke og tilskudsprodukter. (den samlede mini-guide fremgår af bilag 4) 13

14 Under udarbejdelse af mini-guiden har vi overvejet følgende punkter (3). Tema Effekt hos afsender og formål. Overvejelser På længere sigt skal mini-guiden indgå i arbejdet med minimering af underernæring på Amtssygehuset i Glostrup, samt sætte fokus på underernæringsproblematikken. Den overordnede gevinst kan være besparelser på Amtssygehuset i Glostrup i form af færre indlæggelsesdage samt opkvalificering af personale. Plejepersonalet på afdeling B15. Målgruppe og effekt hos målgruppe. Personalet skal blive bedre til at opdage pt. i risiko for underernæring samt håndtere pt., der allerede er underernærede således at de opnår bedre ernæringsstatus. Desuden skal personalet være mere opmærksom på at hygge om, snakke med og friste pt. Selv en lille indsats kan gøre en stor forskel for Budskab patient ernæringsstatus. Fig.2. Overvejelser om effekt, målgruppe og budskab ved udarbejdelse af mini-guide. Herudover er det essentielt, at producenten af materialet har viden om aldring, underernæring, ernæringsterapi og målgruppen for materialet, og at materialet er præcist og kortfattet. Mini-guiden er således ikke et undervisningsmateriale, men et konkret arbejdsredskab, hvorfor den skal have en høj grad af anvendelighed og let tilgængelighed i hverdagen. 14

15 3. Aldring og underernæring I dette afsnit vil vi belyse de fysiologiske ændringer, der sker når kroppen ældes og samtidig udsættes for underernæring. I nedenstående figur sættes de faktorer, der har betydning for aldringsprocessen i sammenhæng. Vi vil i de kommende afsnit belyse de genetiske faktorer, indre påvirkninger på organ-, celle- og molekylærniveau og sygdomme set i forhold til underernæring samt ernæring. Genetiske faktorer Ernæring Aldringsproces Indre påvirkninger på organ-, celle- og molekylærniveau Sygdomme og medicin Figur 3. Figuren illustrerer aldringsprocessens kompleksitet. Aldringsprocessen er et samspil mellem mange faktorer, der både i sig selv er en del af aldringen, men også faktorer der har indvirkning på hinanden. (4,, s. 17) 3.1. Aldringens fysiologiske ændringer (CB) Den fysiologiske sammensætning i kroppen ændres i takt med den naturlige aldring, afhængigt af den enkeltes genetik, livsform og levevilkår. Jo ældre vi bliver, jo mere sårbare bliver vi over for ydre og indre påvirkninger. Denne sårbarhed skyldes forandringer i alle kroppens organer; fra molekyleniveau over celleniveau til sammensatte organfunktioner (5, s. 193) Det er væsentligt at belyse de fysiologiske ændringer, for at kunne forklare det særligt kritiske ved underernæring i relation til ældre. Samtidig er det vigtigt at have kendskab til disse ændringer i relation til screening af ældre, der befinder sig i ernæringsmæssig risiko. Allerede i års alderen initieres aldringsprocessen (6, s. 27). De fleste fysiologiske mål fra muskelstyrke til immunforsvar viser et fald på i gennemsnit 1 procent fra 30 års alderen og frem til 15

16 70 års alderen pr. år (7, s. 41ff). Det at kroppen bliver svagere, langsommere og mindre relateres til muskelstyrken og nedsat knogledensitet. Denne proces accelererer ved års alderen, og ved 80 års alderen er der sket betydelige henfald med kroppen. Sygdom, stress og hos kvinderne menopause er betydelige faktorer, idet de kan fremskynde processen. Aldring kan defineres som et tab af forskellige funktioner Homeostase (CB) Fundamentet i de forandringer, vi kan se hos ældre, kommer fra kroppens indre system bestående af hormoner, nerver og celler. Den yngre, raske organisme fungerer via et dynamisk endokrint system, der sørger for en relativ fysiologisk ligevægtstilstand kaldet homeostase. Homeostasens vigtigste opgaver er at regulere den ekstracellulære væske med hensyn til temperaturer, blodtryk, glukose, elektrolyt- og iltindhold. Dette sker via nerve- og hormonsystemet. Kommandovejen for en homeostatisk reaktion er oftest centralnervesystemet, som aktiverer hypofysen eller en endokrin kirtel, et signal om sekretion af et budbringende hormon, som skal stimulere en proces. En undtagelse ses ved insulinproduktionen, som påvirkes af plasmas glukoseværdier. I organer, celler og væv syntetiseres disse koordinationssystemer, der reagerer som budbringere via plasma (hormoner) eller neurotransmittere (8, s. 11 og 97) (9, s. 6-14). Når organismen ældes lader det til, at effektiviteten i det homeostatiske system reduceres. Det tilskrives på det endokrine niveau: (6, s. 129ff). Vægtreduktion af alle kirtler med atrofi af hormonproducerende celler. Træghed i nervesystemet nedsætter hormonfrigørelsen Hormoner som virker i mange celletyper bliver selektivt påvirket, og derved ses svingninger i virkningsmekanismer. Sekretions- og eliminationshastighed til og fra plasma aftager. Specifikt hos målorganets celler en op- eller nedgradering af receptorer, som formidler hormonets virkning. Forandringerne i det homeostatiske system bevirker blandt andet, at ældre ofte har svært ved at adaptere til temperatursvingninger, syre-base ligevægt, væske/salt-balance og regenerere efter sygdom. 16

17 3.3. Immunforsvaret, aldring og vægttab (RP) Ernæringstilstanden har stor betydning for immunkompetence. Jo dårligere ernæringstilstand ældre er i, jo større risiko for infektionsrelaterede sygdomme. En sund og varieret kost synes at have betydning for opretholdelsen af et optimalt fungerende immunsystem, derfor er underernæring og særligt proteinmangel associeret til øget infektionsfrekvens (10, s. 244). Generelt reduceres ældres immunrespons, men der ses stor individuel variation. Dog vides det med sikkerhed, at thymus mindskes med alderen. (10, s. 244). T-lymfocytternes antal falder parallelt i takt med, at Thymus-produktionen mindskes. I thymus modnes T-lymfocytter. Thymus sikrer, at de T-lymocytter der skabes, er specifikke reaktive og respektive over for et hvilket som helst antigen (11, s. 277). Der er derimod ingen påviselige forandringer af knoglemarven eller i det lymfoide væv hos raske ældre (6, s. 107). Det er påvist, at antistofreaktion hos ældre efter en influenzaepidemi er ca. 30 % lavere end hos yngre. Det nedsatte immunsystem forårsager forøget sygelighed hos ældre. Det ses blandt andet i øget modtagelighed for infektionssygdomme som lungebetændelse og urinvejsinfektioner (6, s. 107). Ved proteinunderernæring er antistofproduktionen ikke påvirket generelt, men der er nedsat produktion af sekretoriske immunglobulin IgA. Ved underernæring vil der være en reducering i slimhindeproduktionen og derved en nedsat produktion af IgA-antistoffer fra lymfocytterne under slimhinden. Dette medfører øget kontakt mellem bakterier og for eksempel tarmcellernes overflade med risiko for bakteriepassage via tarmvæggen (12, s. 27). Tilmed er påvist øget binding af bakterier til epitelceller i respirationsvejene. Der er således talrige defekter i infektionsforsvaret hos proteinunderernærede personer. Endvidere kan proteinmangel vise sig i form af mangel på vitaminer og spormetaller. De essentielle næringsstoffer, der menes at have indvirkning på immunfunktion ved underernæring er aminosyrer, jern, zink, folinsyre A og C-vitamin (12, s. 28) (Se også bilag 5) Fordøjelsessystemets aldersændringer og mulig betydning for underernæring / fejlernæring (RP) Aldringens homeostatiske ændringer får fordøjelsessystemet til at fungere langsommere og mindre effektivt. I munden bliver slimhinden tyndere og væskeholdigheden aftager. En sekundær faktor i form af for lidt væskeindtag, har indvirkning på spytkirtlernes produktion. Når der indtages for lidt 17

18 væske opstår der kredsløbsforstyrrelser, som kan påvirke gennemblødningen til spytkirtlerne. (13, s. 119) Ved nedsat spytsekretion, opnår maden ikke sin optimale blanding af enzymer og fugt, hvilket kompromitterer optagelsen af næringsstoffer, samt at smagsstofferne ikke bliver opløst i samme grad, og derved nedsættes smagsoplevelsen. Smagssansen støttes endvidere af lugtesansen, og når noget dufter godt, stimuleres spytsekretionen. Kan maden ikke duftes og smages, er der et ringe incitament for at spise. (13, s. 119 og 122) I mini-guiden skriver vi ikke noget om smagsændringer og lugtesansens indvirkning på appetit, men har indstillet til Amtssygehuset i Glostrup, at de formidler denne viden til plejepersonalet og således bliver en del af daglig praksis.. Dårlig tandstatus eller forkert tilpassede proteser gør det svært at indtage en lødig kost. Især helprotese er kilde til problemer. Ved reduceret spytsekretion opstår der problemer i forhold til tørre gummer, der kan medføre at protesen har sværere ved at sidde fast på gummerne og ligeledes gnaver på gummerne med inflammation til følge. Fiberholdige madvarer kan være svære at tygge og kan føre til at madrester sætter sig under protesen: gnaver og udtørrer mundslimhinde. Dette kan medføre, at kosten der indtages bliver ensidig, og ikke indeholder de anbefalede makro/mikronæringsstoffer (13, s. 120). Danskernes tænder har det dog meget bedre end tidligere, og undersøgelser viser, at 35 % af 85 årige danskere i 1982 havde bevaret deres tænder, og i år 2000 var tallet 60 %. (4, s. 26) I mini-guiden skriver vi ikke noget om dårlig tandstatus eller forkert tilpasssede proteser, men har indstillet til Amtssygehuset, at de formidler denne viden til plejepersonalet og således bliver en del af daglig praksis. 40 % af ældre personer over 80 år lider af atrofisk gastritis, som forårsager en reduktion af ventriklens syreproducerende parietalceller. Den sænkede syreproduktion kan medføre malabsorption, hvilket ikke er optimalt for de protein- og sakkaridspaltende enzymer samt 18

19 bakteriefloraen. Desuden medfører nedsat syreproduktion nedsat absorption af kalk og jern. Derudover sekrerer ventriklens syreproducerende celler også proteinet intrinsic factor, som er nødvendigt for absorptionen af B12 vitamin. Mangel på B12 kan føre til perniciøs anæmi, og manifesterer sig især ved utilstrækkelig dannelse af røde blodlegemer. Cirka 1 % af alle over 70 år i Danmark lider af B12 mangel. (13, s. 121) (14, s. 734) (9, s. 575) (se bilag 5). I Ileum vil der ses slimhindeatrofi, villi bliver kortere og bredere, hvilket bevirker mindsket absorptionsevne. I sig selv giver dette ikke anledning til problemer, men er kosten mangelfuld ernæringsmæssigt og ikke bearbejdet optimalt tidligere i fordøjelsessystemet, herunder munden og mavesækken, kan det få betydning for absorptionen (13, s. 121) Pancreas-sekretion af enzymer formodes at være uforandret, dog kan der være lidt nedsat sekretion af lipase, som har betydning for fedtabsorptionen i tyndtarmen Det er dog så lidt, at det ikke skulle have indvirkning på spaltningen af triglycerider til fede syrer og glycerol (13, s. 121). I colon øges bindevævet, og med tiden vil den gastrokoliske refleks, som bevirker, at der sker kraftig propulserende peristaltik som reaktion efter fødeindtagelse, med tiden svækkes (13, s. 121) Obstipation (RP) Cirka 30 % af årige og 85 % af de ældre over 85 år oplever problemer med obstipation. Det kan blandt andet skyldes mangel på væske, som medfører reabsorption af væske fra colon som kan gøre fæces hård. Endvidere kan obstipation ske, hvis der i høj grad indtages få og små fiberfattige måltider, som vil bevirke, at tarmperistaltikken nedsættes og transporttiden forlænges. Manglende energi, samt problemer med bevægeapparatet (se afsnit 3.7. om sarkopeni) kan være med til, at ældre ikke når det fysiske aktivitetsniveau der skal til for at stimulere colons peristaltik (10, s. 244) (13, s. 121) (15, s. 143). Obstipation kan forårsage symptomer som kvalme, opkastning og appetitløshed (16, s. 782) Dysfagi (RP) Dysfagi er ikke ualmindeligt hos ældre. Det kan skyldes forandringer i peristaltikken i svælget, nedsat evne til at få lukkemusklerne til at slappe af når føden skal passere og/eller spasmer i spiserøret, som kan forlænge tømningen herfra. Om der er tale om egentlige aldersændringer 19

20 er usikkert, men synkebesvær med fejlsynkning og luftvejssymptomer bliver hyppigere når alderen stiger (13, s. 120). Konsistensen i almindelig mad vil sjældent være den, der passer bedst til ældre med tyggesynkebesvær. I et forsøg på at afhjælpe dette problem bliver mange ældre tilbudt tygge-synke venlig kost. I kostform kan det være svært at få tilstrækkeligt med næringsstoffer, samt at den ofte har et trist og ensformigt udseende, hvilket hverken fremmer appetitten eller livskvaliteten hos den ældre person. (4, s. 48) I mini-guiden skriver vi ikke noget om dysfagi, men har indstillet til Amtssygehuset, at de formidler denne viden til plejepersonalet og således bliver en del af daglig praksis Sarkopeni (CB) Sarkopeni opstår primært på grund af et tab af motorneuroner. Herved opstår denervering og efterfølgende reinnervering, hvilket betyder, at færre motorneuroner skal brede sig over flere muskelfibre, hvilket sænker den neuromuskulære aktivitet, og nogle muskelfibre atrofierer. (17, s. 11). Det er påvist, at tabet af muskelfibre rammer alle fibertyper, og at fiberatrofien er særligt udpræget hos type II fibrene. 1 Resultatet er, at ældre har dårligere evne til at begå hurtige bevægelser, hvilket kan forklare at mange ældre indlægges efter faldulykker i eget hjem. Tabet af muskelmasse kan muligvis relateres til genetisk programmering, og nedsatte nerveimpulser, som medfører tab af kontraktile elementer eller / og forringet cirkulation (6, s. 120). Aldring medfører, at mængden af fedtmasse (FM) stiger, og den fedtfri masse (FFM) falder. Muskelatrofien begynder i 30 års alderen, og accelererer efter 50 års alderen. Henfaldet i muskelstyrke ved 80 år udgør ca % af den oprindelige muskelmasse (17, s. 11). Undersøgelser har vist, at henfaldet af FFM er kønsrelateret. Et longistudinelt studie foretaget på mænd og kvinder mellem 60 og 70 år viste, at det FFM mændene mistede, blev erstattet af FM og vægten over en ni-årig periode stort set var uændret. Kvinderne tog på i vægt, men bibeholdte FFM og øgede FM (18, s ). 1 Skeletmuskulaturen består af type I og II muskelfibre. Type I kendetegnes som den langsomme og udholdende, type II som den hurtige og kortvarige. (19, s. 121) 20

21 3.8. BMI og ældre (CB) Det er vigtigt at være opmærksom på, at der kan være en vis usikkerhed forbundet med brugen af BMI til identifikation af ældre, der er underernærede eller i risikogruppen for at blive det. Anvendelsen af BMI er i sig selv forbundet med stor usikkerhed, eftersom indekset ikke tager højde for kroppens sammensætning. For eksempel kan de aldersrelaterede ændringer af kroppens sammensætning dække over et tab af vigtigt muskelvæv (se afsnit 3.7.), fordi der i stedet er dannet mere fedtvæv. Ydermere kan et vævstab som følge af underernæring eksempelvis camoufleres af ødemer således, at underernæringen ikke bliver opdaget (20, ) En anden risiko, der er forbundet med brug af BMI vedrørende ældre er, at WHO s retningslinier (21) for BMI ikke er udregnet til ældre. Dette mener vi er et problem, da der derfor ikke tages højde for aldersrelaterede kropsændringer. Som eksempel kan nævnes, at højden aftager med alderen, hvilket automatisk vil øge den ældres BMI, hvis vægten er konstant (22, s. 6478) (4, s. 20). Dette kan medføre, at ældre der befinder sig i ernæringsmæssig risiko ikke opspores. Meget tyder på, at det kan være gunstigt for ældre at have et højere BMI end resten af befolkningen. Denne antagelse bygger på, at flere studier har vist en relation mellem et højere BMI og lang levetid for ældre. Normalområdet for ældre over 65 år bør således være mellem 24 og 29 kg/m2 (se tabel 1) (22, s. 6478). Grundlaget for at ældre bør have et højere BMI er formodentlig, at et lavt BMI er udtryk for mindre muskelmasse, grundet de aldersrelaterede ændringer i forhold til muskel- og fedtmasse. Dette bevirker, at modstandskraften overfor morbiditet og vægttab er svækket (4, s. 22) ( 22, s. 6478). Oversigt over BMI for ældre over 65 år: BMI < 24 BMI BMI > 29 Undervægt Normalvægt Overvægt Tabel 1. BMI-værdier for ældre over 65 år) 21

22 3.9. Ændringer i energiomsætning og appetitregulering (CB) Energiomsætningen ændres med alderen, og denne ændring skyldes følgende to faktorer: reduceret basal stofskifte (BMR) og et fald i det fysiske aktivitetsniveau. BMR reduceres, da muskelvæv erstattes af fedtvæv, hvilket bevirker, at mængden af metabolisk aktivt væv bliver reduceret. Samtidig er ældre mindre fysisk aktive, hvilket ligeledes bevirker et fald i energiomsætningen. Tilsammen betinger ovennævnte faktorer, at ældres energibehov bliver mindre. Dette betyder dog ikke, at behovet for mikronæringsstoffer falder tilsvarende, men at næringsstoftætheden skal øges. (4, s. 23). Yderligere ses en ændring i appetitreguleringen, hvilket er den instans i kroppen, der regulerer energiindtaget. Efter en periode med et utilstrækkeligt energiindtag, er kroppen ikke i stand til at opveje dette ved efterfølgende at øge energiindtaget. (9, s. 629ff). Appetitreguleringen svækkes med alderen, og hvis ældre har tabt sig i vægt, vil det efterfølgende være svært at genvinde de tabte kilo. (23, 64ff). Denne ændring i appetit reguleringen må der tages højde for ved tilrettelæggelsen af ernæringsterapi for underernærede ældre Stressmetabolisme (RP) Stress-metabolisme er kroppens måde at reagere på i forhold til traume, sygdom eller infektioner. Reaktionen vil være: endokrin-metabolsk stressrespons i kroppen. I denne tilstand ændres hele kroppens metabolisme radikalt for at modvirke den belastning kroppen udsættes for. Tilstanden udløses af kataboliske hormoner hvis opgave er at sætte gang i de processer, der øger proteinnedbrydning fra kroppens reserver: produktet skal bruges til energi (2, s. 31) (24, s. 57). De metaboliske forandringer øger behovet for aminosyrer. For at tilvejebringe de manglende aminosyrer, begynder kroppen at nedbryde livsvigtige vævsproteiner i muskulatur, hud og tarm, hvilket giver et øget nitrogentab. Aminosyrerne skal bruges til øget glukoneogenese, øget syntese af protein lagret fra hepar, og øget proteinsyntese i immuncellesystemet og i regenerationscellerne. Derudover øges frigivelsen af cytokiner, de såkaldte immunhormoner, som fungerer som signalstoffer mellem immunsystemets celler. De virker som vækstfaktorer for blandt andet leucocytterne, hvis opgave er at angribe alle celler med det overfladeantigen som udløser immunreaktion. De er ligeledes nøglen til at øge den naturlige smertestimulation (2, s. 31) (24, s. 57) 22

23 Under stress-metabolisme og den katabolske nedbrydningsproces øges hvilestofskiftet. Dette forårsager en endokrint betinget ubalance mellem pt.s. nedsatte kostindtag og det øgede ernæringsbehov. Dette kan føre til yderligere vægttab i løbet af kort tid (25, s. 57). Den naturlige respons på stress-metabolisme vil være 5-7 dage, det er den tid, der er karakteriseret ved det højeste energiforbrug og det største tab af aminosyrer, herefter skulle pt. gerne begynde at komme sig. Det gælder dog ikke for pt. hvor belastningen har været for stor, eller hvis pt. i forvejen har haft ringe reserver på grund af en forudgående underernæring. Det vil bevirke, at denne pt. ikke kommer ind i genopbygningsfasen på grund af det vedvarende metaboliske stress. Det vil øge risikoen for at pt. ikke kommer sig, samt nedsat eller svigtende funktion af et til flere organer (2, s. 31) Væskebalance (RP) Alle kroppens celler er afhængige af, at der er nøje afpasset balance mellem væske og salt. Selv om der er store individuelle forskelle, vil der med alderen ske en nedsættelse af nyrefunktionen (25, s. 38). Nyrernes vigtigste funktioner er at: Filtrere affaldsstoffer og tilførte fremmende stoffer fra blodet og udskille disse via urinen. Stabilisere ekstracellulærvæskens osmotiske tryk, og derved sørge for at minimere væskeudveksling mellem celler og ekstracellulærvæske. Regulere kroppens salt- og væskebalance. Regulere koncentrationen af blandt andet Na+, K+, Ca2+, Mg2+, CL-, SO4 2- samt fosfationer i ekstracellulærvæske (se bilag 5). Variere urinens udskillelse af hydrogen og bikarbonationer, og bidrage til stabilitet af organismens syre-base-balance. Producere hormoner, blandt andet omdannelse af den inaktive form af vitamin D til den aktive form calcitriol og erytropoietin, som stimulerer dannelsen af de røde blodlegemer. Kunne danne glucose af andre råstoffer end kulhydrat, og bidrage til opretholdelse af blodsukkerkoncentrationen ved manglende ernæring. (8, s. 425) Nyrerne har en stor reservekapacitet, og under normale forhold vil nyrernes evne til at regulere væske- og elektrolytbalancen ikke blive påvirket af aldersforandringerne. Men bliver kroppen 23

24 belastet for eksempel grundet dehydrering vil det blive sværere at udskille overskydende NaCl, hvorfor elektrolytbalancen vil forandres (6, s. 97). Funktion Forandring Glomerulær filtration Falder hos de fleste Gennemblødning Falder med 50 % Evne til at koncentrere urinen Falder risiko for dehydrering Evne til at udskille lægemidler Oftest nedsat Tabel 2. Eksempler på forandringer i nyrefunktionen under den normale aldring (6, s. 97). Derudover bliver den nøje regulerede væskebalance som styres af det autonome nervesystem samt hormonelle kontrolmekanismer svækket. Det skyldes, at det center i hjernens hypothalamus, som styrer tørstreceptorerne, med alderen bliver mere trægt og upræcist. Det bevirker, at den ældre ikke på samme måde som tidligere føler tørst (25, s. 38) Ældres væskebehov (CB/RP) Som belyst i ovenstående afsnit forandres nyrerne med alderen. Samtidig må det formodes, at næringsindtagelsen vil være mindre, hvilket har betydning for den mængde væske, der indtages via føde. Drikkevarer Væske i føde Metabolisk væske Væskeindtagelse 1200 ml 1000 ml 300 ml I alt 2500 ml Urin Fæces Lunger Sved Væsketab 1500 ml 150 ml 350 ml 500 ml I alt 2500 ml Tabel 3. Gennemsnitlig væskeomsætning pr. døgn (26,,s. 35). 24

25 Væskebehovet for at dække de i tabel 3 angivne faktorer svarer til en anbefaling på ml. pr. kg. legemsvægt pr. dag (26, s. 82), men da ældre har nedsat tørst-fornemmelse, må en anbefaling have en rigelig sikkerhedsmargin. Det giver en anbefaling på 1500ml i døgnet. Derudover skal der påregnes ekstra væsketab ved feber, opkast, høje varmegrader, samt hvis pt. lider af diaré. Det gælder om at opnå en væskebalance, der passer til den enkelte. Det er derfor vigtigt, at pt.s. diurese registreres, samt hvad pt. indtager af væske og føde (27, s. 162) (28, s. 14). I mini-guiden giver vi ikke nogen anbefalinger for væskeindtag, men har indstillet til Amtssygehuset, at de i udarbejdelsen af en revideret udgave medtager denne information. 4. Screening og ansvar (RP) Hos nogle pt. vil ernæringsproblemet være mere åbenlyst end hos andre. Indikatorer som synkebesvær, kvalme, opkastninger og måltidprovokerede smerter, bevidstløshed, fistler og diareer indikerer ernæringsproblemer.. En væsentlig risiko er imidlertid, at pt. svækkes yderligere under sygdom og indlæggelse. Dette skyldes, at det at være syg oftest er ledsaget af nedsat appetit, samtidig med at behovet for blandt andet protein er øget (29, s. 60) Hvordan vurderes det om ældre er underernærede Moderat til svær underernæring ses let ved den kliniske undersøgelse, hvor man vurderer fedtdepoter. Det sker via en objektiv undersøgelse af den afklædte pt. Det undersøges, om der er tegn på muskelatrofi, om huden er tynd som tegn på manglende eller sparsomme fedtdepoter, om der er perifere ødemer. Endvidere vurderes det, om der er klassiske tegn på vitaminmangel ved undersøgelse af hud og slimhinder (30, s. 42) Screening - et redskab til at vurdere underernæring Den kliniske undersøgelse må ikke være eneste vurderingsgrundlag. Alle pt der ikke er i terminalt forløb, skal screenes ved indlæggelsen. Hensigten med screeningen er, at identificere pt., for hvem sygdomsforløbet sandsynligvis bliver forværret, grundet ernæringsmæssig risiko, hvis der ikke ydes en målrettet ernæringsindsats. 25

26 Udfaldet af screeningen udgør beslutningsgrundlaget for udarbejdelsen af en behandlingsplan. I den efterfølgende sekundære screening formuleres målsætningen, og der tages stilling til om ernæringstilstanden skal forbedres eller vedligeholdes. Der udarbejdes en behandlingsplan, hvoraf det også skal fremgå, hvordan behandlingen monitoreres, evalueres og justeres. Der skal derudover yderligere tages stilling til, hvilken kostform der passer til den enkeltes pt. Her tages der udgangspunkt i pt. energibehov, appetit, smagspræferencer, kostvaner og evt. spiseproblemer, herunder synke-, tygge- og fordøjelsesbesvær. (31, s. 7-19) Under den primære screening, skal der tages forbehold, for at det generelt kan være vanskeligt at få korrekte oplysninger om det eventuelle vægttabs størrelse. Der kan med fordel spørges ind til tidligere vægt, dog kan det være svært at få de korrekte svar hvis pt. er konfus (28, s. 7). De to former for vurdering bør bruges sammen, og de oplysninger der ikke kan indhentes via anamnesen kan måske besvares via det kliniske blik. Det skal dog nævnes, at de objektive vurderinger i forhold til ernæringstilstanden ikke giver svar på pt. subjektive symptomer, som træthed, nedsat kuldetolerance, irritabilitet, depression samt nedsat hukommelse. (28, s. 7). I mini-guiden skriver vi ikke noget om procedure for screening, men vi har indstillet til Amtssygehuset i Glostrup, at de i udarbejdelsen af en revideret udgave medtager en indledningssætning, der minder plejepersonalet om at alle patient skal screenes Ansvars- og opgavefordeling Sygehusledelsen har ansvaret for, at der er en overordnet kostpolitik og at indsatsen forankres organisatorisk. Afdelingsledelsen er ansvarlig for at kostpolitikken implementeres (31, s. 19) Det er lægen og plejepersonalets opgave at identificere risikopatienterne ved indlæggelsen og via den kliniske vurdering og screening at ordinere kosten ud fra det estimerede energibehov, samt løbende vurdere pt. ernæringstilstand. Lægen har endvidere ansvaret for ordination af sondeernæring (28, s. 6) 26

27 Diætisten kan ordinere diætbehandling via ernæringsterapi og har herudover ansvaret for planlægning og opfølgning i samarbejde med lægen, plejepersonalet og pt. Derudover skal diætisten være med til at motivere samt nøde pt. til at spise. Centralkøkkenets ansvar er alle aspekter vedrørende leverancer, tilberedning og udbringning af maden, således at den foruden at være ernæringsmæssigt korrekt sammensat med udgangspunkt i pt. behov, er optimalt fristende. (28, s. 6) 5. Ernæringsterapi Ved underernæring forstås en tilstand af energi, protein eller anden næringsstofmangel, som udløser en målbar ændring i kroppens funktioner, som er associeret med øget komplikationsfrekvens i forbindelse med sygdom og som er reversibel ved ernæringsterapi (28, s. 4). Ernæringsterapiens grundprincip er at genopbygge eller bevare den aktive cellemasse, og dermed kroppens funktioner og immunforsvaret. Det skulle gerne have en positiv effekt på behandlingen, overlevelse, komplikationshyppigheden og pt.s. livskvalitet (27, s. 162). Målet vil være en tilstrækkelig energitilførsel, som enten sikrer vægtvedligeholdelse eller en vægtøgning på et ½ til 1 kg/uge. For vægtøgning vil det svare til et energioverskud på ca mJ/uge. Som hovedregel vil der tages udgangspunkt i sygehuskost eller kost til småtspisende. Såfremt dette ikke er tilstrækkeligt, vil der blive suppleret med tilskudsdrikke eller beriget kost. Senere vil sonderenæring være en mulighed enten som supplement eller som komplet/fuld ernæring (28, s. 4 og 12) Energibehov hos ældre (CB) På sygehuse, hvor kostintervention er en integreret del af behandlingen er bestemmelse af energibehov, med efterfølgende monitorering om dette opfyldes, en nødvendighed. Harris og Benedicts formler for udregning af den basale energiomsætning: Mænd: Kvinder: 66,5 + 13,8 W + 5,0 H - 6,8 A ,6 W + 1,8 H - 4,7 A Tabel 4: Udregning af BMR målt i kcal. W = vægt i kg, H = længde i cm, A = alder i år. (32, s. 36) 27

28 Det samlede energibehov fås ved at multiplicere BMR med en aktivitetsfaktor (AF), samt ved sygdom, at multiplicere med en stressfaktor (SF). Stressfaktor er et udtryk for det øgede BMR som sygdom medfører. Af tabel 5 fremgår aktivitetsfaktorer og stressfaktorer. (26, s. 85) Aktivitetsfaktorer (AF) Sengeliggende 1,1 Oppegående 1,3 Rask 1,4-1,8 Stressfaktorer (SF) Kræftsygdomme, afhængig af form og udbredelse 1,0-1,5 Større frakturer 1,3 Svære infektioner 1,3 Multiple traumer 1,3-1,5 Forbrændinger 2,0 Feber 38 C 1,2 39 C 1,3 40 C 1,4 Vægtøgningsfaktor (VF) 1,3 Tabel 5. Aktivitets-, stress- og vægtøgningsfaktorer (26, s. 85) Samlet energibehov/dag er altså: BMR x AF x SF. Der anvendes ikke flere stressfaktorer på én gang, og stressfaktorer for feber har første prioritet. Vægtøgningsfaktor og stressfaktor bør heller ikke anvendes sammen, da det ikke vil være realistisk at opnå en større vægtøgning hos en pt. med en stressfaktor, men kun at opnå at vedligeholde vægten. I mini-guiden skriver vi ikke noget om beregning af energi og protein, men vi har indstillet til Amtssygehuset i Glostrup, at de i udarbejdelsen af en revideret udgave medtager denne beregningsmodel. Se bilag 6 for eksempel på energi, væske- og proteinbehov. 28

29 5.2. Anbefalinger for makronæringsstoffer i ernæringsterapi (RP) I ernæringsterapi bør makronæringsstofferne fordeles i henhold til ovenstående tabel, jf. kostformerne Mad til syge eller Mad til småtspisende. Figur 4. Tabel fra mini-guiden om energifordeling. Nedenfor beskrives makronæringsstofferne enkeltvis Fedt Kostens fedtindhold skal ligge på %. I fast føde kan energitætheden bedst øges via fedtindholdet, hvis volumen i føden ikke skal øges (33, s. 70). Det giver pt. mulighed for at indtage større mængder energi før mæthedsfornemmelsen sætter ind (34, s. 1). Der stilles ikke særlige krav til fedtsyresammensætningen, dog bør anbefalingen om min. 3 % essentielle fedtsyrer overholdes (28, s. 13) Protein Det er vigtigt at diæten indeholder tilstrækkeligt protein for at mindske nedbrydningen af proteinholdigt væv (26, s. 82). For at sikre nitrogenbalancen anbefales proteinindtag til underernærede, kronisk syge uden svær sygdom på 1,0-1,5 g pr. kg. legemsvægt. Hos pt. med svær akut sygdom anbefales et indtag på 1,3-1,8 g. protein pr. kg. pr. døgn pga. den sygdomsbetingede stresssmetabolisme (se afsnit 3.10.) (28. s. 13) (34, s 1). 29