Årsberetning Læringsaktiviteter

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter"

Transkript

1 Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter

2 Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf 2

3 Indhold 1 Om Patientombuddet 4 2 Publikationer Nyhedsbreve Temarapporter og praksissammenfatninger OBS-meddelelser og advarsler DPSD i tal 9 3 Partnerskaber 10 4 Undervisning og temadage 11 3

4 1 Om Patientombuddet Med samlingen af både klager, anker i erstatningssager og rapporteringer om utilsigtede hændelser i Patientombuddet kan der skabes ét centralt overblik over den viden, der ligger i klagesystemet, erstatningssystemet og rapporteringssystemet. Patientombuddet har til opgave at bidrage til, at denne viden anvendes forebyggende. Direktør International- Sygesikring Administration og service Patientklagecenter Læringsenheden DPSD Erstatningscenter Det Psykiatriske Ankenævn Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn Lægemiddelskadeankenævn Patientskadeankenævnet Patientombuddet videreformidler derfor den viden og læring, som kan uddrages med henblik på, at læringen omsættes til bedre kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet til gavn for patienterne. 2 Publikationer På den baggrund har Patientombuddet i 2012 udsendt en række forskellige publikationer, som kan inddeles i grupperne: nyhedsbreve, temarapporter/praksissammenfatninger, OBS-meddelelser, advarsler, og orienteringsbreve. Ombuddet har herudover haft en undervisnings- og foredragsaktivitet i Publikationerne i de følgende afsnit kan hentes ved at klikke med musen på billedet af publikationen. Alle faglige udmeldinger fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan ligeledes læses på og på

5 2.1 Nyhedsbreve om DPSD Disse har orienterende karakter. Brevene udkommer én gang i kvartalet og beskriver antallet af rapporter, der er rapporteret til databasen samt udvalgte temaemner. Andre aktiviteter indenfor DPSD i det forløbne kvartal beskrives ligeledes. Nyhedsbrevene blev publiceret elektronisk på hjemmesiderne og patientombuddet.dk. Herudover blev nyhedsbrevene sendt til personer, der var tilmeldt distributionslisten på Der er udsendt følgende DPSD-nyhedsbreve i 2012: Nyhedsbrev 1, januar 2012 I nyhedsbrevet var der fokus på rapporter fra patienter og pårørende. Analyse af de klassifikationer, sagsbehandlere har lavet i hændelser fra patienter og pårørende, viste en forskel i forhold til rapporter rapporteret af sundhedspersoner. Nyhedsbrev 2, maj 2012 Indeholdt en introduktion til Patientombuddets nye nyhedsbrev. Temaet var utilsigtede hændelser i kommuner. Der blev givet oplysninger om fordelingen af hændelser internt i kommunerne. Herudover blev der orienteret om problemer med nødkaldesystemer. Nyhedsbrev 3, august 2012 Temaet var utilsigtede hændelser og alment praktiserende lægers rapporteringer. Man kan opnå mere viden ved flere rapporter. Herudover indeholdt nyhedsbrevet blandt andet en opfølgning på publikationer om smerteplastre, dysfagi og receptudskrivning fra Diabetes Rask. Nyhedsbrev 4, oktober 2012 Temaet var risikomedicin. Patientombuddet overtog i 2012 arbejdet med at vedligeholde den nationale liste over risikosituationslægemidler. Blandt andet til dette formål oprettede Patientombuddet et rådgivende udvalg for medicin, som blev sammensat af specialister på medicinområdet. Nyhedsbreve fra Patientklagecenteret i 2012: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn Lægens beslutning: Ingen genoplivning ved hjertestop Det er lægerne, som bestemmer, om en varigt inhabil patient skal genoplives ved hjertestop. Det kræver ikke et samtykke 5

6 fra patientens værge eller de pårørende. Dette slår Sundhedsvæsenets Disciplinærnævnet fast i en afgørelse. Nyhedsbrevet beskriver, med udgangspunkt i en konkret hændelse, lægens opgaver og ansvar ved stillingtagen til genoplivning. Det Psykiatriske Ankenævn Medicin givet med tvang Nyhedsbrevet omtaler to principielle afgørelser fra Det Psykiatriske Ankenævn om medicinering af psykiatriske patienter med tvang. Patienter skal have at vide, hvor meget og hvilken medicin, de skal have, hvis medicinen skal gives med tvang. Hvis dosis er usædvanlig, skal patienterne informeres om hvorfor. Det skal sikre, at patienterne på det bedst mulige grundlag kan tage stilling til, om de vil modtage behandlingen frivilligt. 2.2 Temarapporter og praksissammenfatninger Temarapporter tager forskellige aktuelle patientsikkerhedstemaer op. Temarapporter udarbejdes på baggrund af viden fra utilsigtede hændelser, og fra patientklager og erstatningssager. Patientombuddet har i 2012 udsendt følgende temarapporter: Dysfagi En bred vifte af patienter har dysfagi. Det vil sige synkeproblemer. Patienterne er i risiko for at fejlsynke væske og mad til lungerne, hvorved der opstår risiko for kvælning og risiko for at udvikle en alvorlig lungebetændelse. Ofte skyldes utilsigtede hændelser relateret til dysfagi, at personalet ikke følger de kostanvisninger, der er ordineret af fx en ergoterapeut. 6

7 Medicin Temarapporten inddrager utilsigtede medicineringshændelser i hjemmeplejen og plejeboliger. Rapporten viser, at der fortsat er problemer med medicinering i plejeboliger og i hjemmeplejen. Med udgangspunkt i medicineringsprocessens faser beskriver rapporten de hyppigste utilsigtede hændelser og de løsningsforslag, der er rapporteret i hændelsesrapporterne. Tarmperforation Temarapporten var foranlediget af alvorlige utilsigtede hændelser og patientklager, der omhandlede patienter, der under operation utilsigtet fik perforeret tarmen. Temarapporten sætter fokus på, hvad tarmperforation er, og hvad der kan læres af utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager for at forebygge tarmperforationer i relation til kirurgi. Medicinhåndtering i sygeplejen Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn udsendte i november 2012 en praksissammenfatning om medicinhåndtering i sygeplejen. Rapporten gennemgår nogle af de pligter og det ansvar personer har i forbindelse med medicinhåndtering i forskellige situationer. Sammenfatningens pointer er illustreret ved forskellige afgørelseseksempler fra klagesager fra patienter og pårørende. Rapporten skal medvirke til at sætte fokus på personers ansvar, så fremtidige hændelser kan forebygges. 7

8 2.3 OBS-meddelelser og advarsler OBS-meddelelser udsendes, når Patientombuddets læringsenhed bliver opmærksom på nye alvorlige utilsigtede hændelser, som vurderes at kunne forekomme på andre afdelinger og institutioner. En advarsel fra Patientombuddet udsendes ved alvorlige hændelser der vurderes at kunne gentage sig andre steder i sundhedsvæsenet, men hvor hændelsen har en karakter, der kræver, at der umiddelbart tages stilling til problemet lokalt. Tidsfaktoren er afgørende ved udsendelse af advarsler. Advarsler og OBS meddelelser udsendes til de relevante officielle postkasser og publiceres på og på OBS-meddelelser udsendt i 2012: Metabolisk acidose ved stort output i stomien OBS-meddelelsen er baseret på en hændelse, som omhandler en 37-årig patient med stort stomioutput. Patienten døde på grund af metabolisk acidose. Metabolisk acidose opstod, fordi syrebase-balancen i kropsvæsken blev for sur. Ved stort stomi output kan kroppen udskille for meget base. Dette gav en overvægt af syrer i kropsvæsken. En patient udviklede svær metabolisk acidose på grund af stort output i stomien. OBS-meddelelsen satte fokus på, at sundhedspersonale bør være opmærksom på, at patienter med stort stomioutput kan have betydelig risiko for at udvikle en potentiel dødelig metabolisk acidose. 8 Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner Patientombuddets læringsenhed fandt nogle mønstre i de utilsigtede hændelser med nødkald, som udgjorde potentielle patientsikkerhedsproblemer i alle kommuner. Hændelserne omhandlede borgere, der var faldet; o hvor nødkaldet ikke virkede. o hvor borgeren ikke kunne tilkalde hjælp om natten, fordi nødkaldet var uden for rækkevidde, o hvor nødkaldet blev besvaret, men der kom aldrig et tilsyn til borgeren.

9 Andre hændelser omhandlede nødkald; o hvor batteriet i nødkaldet var fladt og derfor ikke virkede, o hvor vagtcentralen ikke kunne finde ud af, hvem borgeren var i systemet. Smerteplastre Patientombuddets læringsenhed fandt nogle mønstre i de utilsigtede hændelser med smerteplastre, som udgjorde potentielle patientsikkerhedsproblemer på sygehuse og i kommuner. OBS-meddelelsen omhandlede patienter, hvor smerteplastre enten var ordineret med en forkert dosis, eller var administreret på forkerte tidspunkter. Enhedsfejl på recepter på Victoza udskrevet fra Diabetes Rask Patientombuddet fik flere meldinger om, at recepter på Victoza udskrevet fra medicinmodulet i Diabetes Rask, blev udskrevet med en forkert enhedsbetegnelse. Fejlen blev rettet af leverandøren inden for en uge på alle systemer i landet. Advarsler i 2012: Patientombuddet har ikke skønnet det nødvendigt at udsende advarsler i DPSD i tal Patientombuddet har i 2012 udgivet en ny publikationstype DPSD i tal. 'DPSD-i-tal' vil forsøge at skabe både overblik og indblik i forskellige patientsikkerhedsproblemstillinger. 9

10 Ideerne til analyser i publikationen kan være baseret på forslag fra brugerne. I første udgivelse af DPSD-i-tal blev der redegjort for en simpel metode til at finde andel af rapporter med anonym rapportering. Herefter blev der vist en metode til at vise regionale og kommunale forskelle i, hvor ofte sundhedspersoner rapporterer med navn i rapporterne. Første udgave af 'DPSD-i-tal' viste også en simpel metode til at vurdere sagsbehandlingstiden, og en metode som kunne anvendes til at belyse regionale og kommunale forskelle. 3 Partnerskaber Formålet med at indgå partnerskaber om anvendelsen af Patientombuddets data er, at opnå en større udnyttelsesgrad af Patientombuddets data, således at fx utilsigtede hændelser kan indgå i analyser, der foretages af andre interessenter med henblik på at forbedre kvalitet og patientsikkerhed for patienter. Interessenterne kan bidrage med kompetencer og resurser, som ombuddet ikke selv er i besiddelse af. Gennem partnerskaber og ved en koordinering af indsatser mellem aktørerne i sundhedsvæsenet vil Patientombuddets aktiviteter få mere gennemslagskraft. Indgåelse af partnerskaber indebærer i hovedtræk, at Patientombuddet stiller data til rådighed i bearbejdet form. Der er en lang række samarbejdskonstellationer, som kan indgå i et ad hoc partnerskab: Fx et samarbejde med større patientforeninger til belysning af særlige problemstillinger for en bestemt patientgruppe Etablering af samarbejde med forskere eller videnskabelige selskaber, der ønsker at benytte Patientombuddets data som en del af deres forskning Patientombuddet kan stille data til rådighed for arbejdsgrupper, der reviderer eller udarbejder nye patient- eller pakkeforløb, således at viden fra utilsigtede hændelser, klage- og erstatningsankesager anvendes proaktivt til at forebygge gentagelser Patientombuddet kan stille data til rådighed for undervisere og patientskoler, der planlægger patientundervisning, således at viden fra utilsigtede hændelser, klage- og erstatningssager anvendes proaktivt til at forberede patienter og pårørende til et indlæggelsesforløb Patientombuddet kan analysere og opstille nationale mønstre i utilsigtede hændelser, klage- og erstatningssager, som stilles til rådighed for sundhedsvæsenet til brug for det lokale arbejde med kvalitetsudvikling. 10

11 En forudsætning for at Patientombuddet kan indgå en aftale om leverance af data til et partnerskab er, at der foreligger en detaljeret projektbeskrivelse, som sandsynliggør, at projektet kan gennemføres. Det er yderligere en betingelse, at Patientombuddet får mulighed for at publicere slutproduktet på sin hjemmeside, efter det har været offentliggjort. Partnerskaber om DPSD data i år 2012 kan ses i skemaet nedenfor: Amgros Dansk Lægemiddelinformation Enheden for patientsikkerhed i region Hovedstaden. Gigtforeningen Klinisk farmakologisk afdeling på Bispebjerg Hospital og Kræftens Bekæmpelse Rådgivende udvalg for medicinområdet Ålborg Universitet Der laves løbende udtræk når det er relevant for RADS-arbejdet. Der laves løbende et træk over moderate, alvorlige og dødelige medicineringsfejl. POB har screenet de moderate medicineringsfejl for evt. relevante hændelser. Redaktionen gennemgår de dødelige og alvorlige, og det vurderes, om der skal Patientsikkerhedsadvarsler på præparater i medicin.dk. Projekt om Methotrexate. Projekt om Methotrexate. Projekt om Methotrexate. Den nationale arbejdsgruppe for patientsikkerhed i kræftforløb med projektgrupper inden for monitorering af kræftforløb, diagnostik, overgange, kemoterapi, stråleterapi og overgange. Risikosituationsmedicin. Projekt om patientsikkerhedsmæssige konsekvenser af at sundhedsvæsenet indfører teknologiske værktøjer (EPJ, elektroniske medicinadministrationsmoduler, talegenkendelse o. lign). 4 Undervisning og temadage Som en del af videreformidlingen af den viden og læring, som kan uddrages af patienternes henvendelser og rapportering af utilsigtede hændelser, har Patientombuddets ansatte har i 2012 deltaget som oplægsholdere på mange kurser og konferencer både i indland 11

12 og i udlandet. Oplæggene har primært handlet om: Patientombuddets opgaver, ansvar og organisation Dansk Patientsikkerhedsdatabase Risikostyring, herunder analyse og opfølgning af utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager Brugerinvolvering. Patientombuddets læringsenhed har i 2012 holdt omkring 60 foredrag. Foredragsstederne har blandt andet været de 5 regioner, kommuner, privathospitaler, Syddansk Universitet, Dansk Sygepleje Råd, WHO og patientforeninger, patientvejledere, speciallæger, HOPE m.fl. Herudover har Patientombuddet afholdt to temadage for sundhedspersoner om DPSD og om medicinering. Temadag om Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Temadagen blev afholdt den 7. juni 2012 på Herlev Hospital. Der var ca. 150 deltagere. Temadagen var henvendt til ledelse og sundhedspersonale i sundhedsvæsenet med speciel interesse i DPSD. Patientombuddet præsenterede lovgrundlaget for arbejdet med DPSD og gennemgik sagsbehandlingen i DPSD herunder den minimale sagsbehandling og WHO-klassifikationen. Der var desuden en kort gennemgang af rapport- og statistikmodulet. Temadag om medicineringsprocessen. Temadagen blev afholdt den 20. november 2012 på Herlev Hospital. Der var over 300 deltagere. Temadagen var henvendt til ledelse og sundhedspersonale, der er involveret i medicinering. Dagen havde til formål at se hvor og hvornår, det går galt i medicineringsprocessen, samt drage læring af hændelserne. Der var præsentationer fra Patientombuddet samt fra eksterne oplægsholdere. Temadagen viste, at fejl stadig sker. Men 312 tilmeldte og næsten 90 på venteliste til temadagen viser også, at mange gerne vil arbejde for at forbedre kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Temadagen viste ligeledes, at der sker spændende initiativer på vejen mod en øget risikobevidsthed og patientsikkerhed. Der er på baggrund af tamadagen udarbejdet en temarapport med en beskrivelse af indlæggene. 12

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet slide 1 Faren ved fejlsynkning Patientsikkerhed Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet 2013 slide 2 De næste 35 minutter Hvad gør patientombuddet Viden om dysfagi fra utilsigtede hændelser Sikkerhedstænkning.

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser 2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015 Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og

Læs mere

Vil du klage over sundhedsvæsenet?

Vil du klage over sundhedsvæsenet? Vil du klage over sundhedsvæsenet? Indhold Vejledning om klagemuligheder................ 3 Vil du klage over sundhedspersonalets faglige arbejde? 3 Hvem kan klage til Patientombuddet?.......... 5 Hvordan

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012. Sag nr. bilag

REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012. Sag nr. bilag REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012 Sag nr. Emne: bilag Årsberetning 2011 Patientombuddet Titel: Årsberetning 2011, Patientombuddet Patientombuddet, 2012. Publikationen kan

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Klager over Psykiatrien

Klager over Psykiatrien September 2014 Klager over Psykiatrien Information om klagebehandling i Psykiatrien i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Vejledning om klagemuligheder Forslag, kritik og klager er en værdifuld hjælp

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Patientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist

Patientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed Temadag i Dansk Sygeplejeråd, 24. oktober 2011 Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klage over sundhedsvæsenet Faglig virksomhed Service

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne

Læs mere

Til National Forum Dato: 26. februar 2014

Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl. 10-12. Dagsorden

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl. 10.00 15.15, Herlev Sygehus, Store Auditorium Titel: Temadag d. 20. november 2012. Utilsigtede

Læs mere

Klage over service Sundhedsfaglig klage Erstatning Utilsigtede hændelser. Patientkontoret i Region Nordjylland kan hjælpe dig.

Klage over service Sundhedsfaglig klage Erstatning Utilsigtede hændelser. Patientkontoret i Region Nordjylland kan hjælpe dig. Få hjælp til at... Klage over behandling, forløb eller service på hospital eller hos praktiserende sundhedspersoner, søge erstatning eller rapportere utilsigtede hændelser. Klage over service Sundhedsfaglig

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Region Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG

Region Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG Januar 2012 en kort orientering til patienter og pårørende SPROG Kære patient Det er regionsrådets ønske, at du med denne pjece kort kan orientere dig om dine rettigheder som patient. Du er altid velkommen

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

PATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende

PATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende PATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende Det kan være svært at overskue de mange regler i det danske sundhedssystem. Hvilke rettigheder har jeg når jeg er henvist til et offentligt sygehus

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet

Nationale Forum, Patientombuddet Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl. 10-12. Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk

Læs mere

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

Årsberetning 2012. Patientombuddet

Årsberetning 2012. Patientombuddet Årsberetning 2012 Patientombuddet Titel: Årsberetning 2012, Patientombuddet Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionshuset Viborg Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionssekretariatet Juridisk Enhed Skottenborg 26 Postboks

Læs mere

Årsberetning 2013. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2013. Læringsaktiviteter Årsberetning 2013 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2013 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, marts 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger

Læs mere

Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende

Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende Telefonnumre til Region Hovedstadens patientvejledere: Januar 2012 Hillerød Hospital Træffetider: Mandag torsdag ml. kl. 10-13 og fredag ml. kl. 10-12. Amager Hospital......................... 38 66 66

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Utilsigtede hændelser. Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger. Indhold: august 2012, årgang 2

Nyhedsbrev. Tema: Utilsigtede hændelser. Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger. Indhold: august 2012, årgang 2 3 Nyhedsbrev Tema: Utilsigtede hændelser august 2012, årgang 2 Indhold: Vi kan opnå mere læring fra de alment praktiserende læger Opfølgning på OBSmeddelelse om smerteplastre DPSD i tal Udmeldinger Dysfagi

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Erstatning i patientskadesager

Erstatning i patientskadesager Erstatning i patientskadesager v. Camilla Hammer Kontorchef Ankenævnet for Patienterstatningen D. 26. august 2015 Lidt om systemerne 3 Kvalitetsregulering i sundhedsvæsenet 1988: Patientklagesystemet Formål:

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10-13. Direkte tlf.: 7228 6628 Direkte E-mail: pia@patientombuddet.dk Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Patientombudet. Torben Hærslev, kontorchef, overlæge. Patientombuddet

Patientombudet. Torben Hærslev, kontorchef, overlæge. Patientombuddet Patientombudet Torben Hærslev, kontorchef, overlæge Program Kort om sundhedsvæsenets opbygning s opbygning og opgaver Sagstyper Sagsgangen Afgørelserne Ministeriet for Sundhed- og Forebyggelse Ministeren

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017 Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Region Hovedstadens Psykiatri

Region Hovedstadens Psykiatri Januar 2012 Region Hovedstadens Psykiatri en kort orientering til patienter og pårørende Region Hovedstadens Psykiatri er Danmarks største psykiatriske hospital. Vi leverer regionens ydelser på psykiatriområdet

Læs mere

Du anfører, at Sundhedsstyrelsen skulle have tilsidesat sin forvaltningsmæssige kompetence, ved

Du anfører, at Sundhedsstyrelsen skulle have tilsidesat sin forvaltningsmæssige kompetence, ved ADVOKATERNE NEMETH & SIGETTY A/S Frederiksgade 21 Pr mail 10. februar 2015 Klagen Sundhedsstyrelsen har ved brev af den 14. maj 2014 fra Folketingets Ombudsmand modtaget brev fra dig som advokat for boet

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Patientforsikringsordningen

Patientforsikringsordningen Patientforsikringen Kræftens Bekæmpelse Patientforsikringsordningen Information til kræftpatienter Alle patienter er dækket af en offentligt finansieret erstatningsordning, der dækker skader, som sker

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Ankenævnet for Patienterstatningen

Ankenævnet for Patienterstatningen Ankenævnet for Patienterstatningen Klage- og erstatningssystemet (2014) Denne artikel belyser de væsentligste forskelle mellem klage- og erstatningssystemet i sundhedsvæsenet. Den belyser også, hvorfor

Læs mere

INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 3 1 NYE SAGER, AFGØRELSER OG SAGSBEHANDLINGSTID... 4

INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 3 1 NYE SAGER, AFGØRELSER OG SAGSBEHANDLINGSTID... 4 Statistiske oplysninger om patientklager 2011 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 3 1 NYE SAGER, AFGØRELSER OG SAGSBEHANDLINGSTID... 4 2 OPRETTEDE-, ANTAGNE- OG AFVISTE PATIENTKLAGESAGER... 8 2.1 Fordeling

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER 27-08-2013 17:00. Regionsgården, Mødelokale H6. Patientudvalget dagsorden

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER 27-08-2013 17:00. Regionsgården, Mødelokale H6. Patientudvalget dagsorden DAGSORDEN Patientudvalget dagsorden MØDETIDSPUNKT 27-08-2013 17:00 MØDESTED Regionsgården, Mødelokale H6 MEDLEMMER Flemming Pless Abbas Razvi Anne Ehrenreich Julie Herdal Molbech Lise Rask Niels Borre

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientrettigheder. Frederikssund Hospital. en kort orientering til patienter og pårørende. Patientrettigheder Januar 2011. Frederikssund Hospital

Patientrettigheder. Frederikssund Hospital. en kort orientering til patienter og pårørende. Patientrettigheder Januar 2011. Frederikssund Hospital Patientrettigheder Januar 2011 Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende Frederikssund er et nærhospital i Region Hovedstaden. I denne pjece kan du læse om dine rettigheder som

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret? Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen

Læs mere

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Patientforsikringsordningen

Patientforsikringsordningen Patientforsikringen Kræftens Bekæmpelse Patientforsikringsordningen Information til kræftpatienter Alle patienter er dækket af en offentligt finansieret erstatningsordning, der dækker skader, som sker

Læs mere

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S Frederiksberg, den 24. april 2015 Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen har den 25. marts 2015 anmodet

Læs mere