Type 1 Diabetes NBV 2013

Transkript

1 Type 1 Diabetes NBV 2013 Forfattere: Esben Søndergaard, Dorte Møller Jensen, Peter Gustenhoff, Claus Juhl, Henrik Ullits Andersen, Lena Sønder Snogdal, Katrine Bagge Hansen, Ulrik Pedersen- Bjergaard, Kirsten Nørgaard, Troels Krarup Hansen Tovholder: Troels Krarup Hansen, tkh@dadlnet.dk 1. Diagnosekoder (ICD) E10.1 E Definition Diabetes med insulinmangel udløst af en autoimmun destruktion af ß- cellerne i pancreas. 3. Forekomst Der er aktuelt op imod patienter med type 1 diabetes i Danmark, og incidensen er let stigende. 4. Ætiologi Type 1 diabetes skyldes et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition, der medfører en hel eller delvis autoimmun destruktion af ß- cellerne i pancreas. 5. Diagnose Diagnosen mistænkes typisk på baggrund af højt blodglukose (> 11 mmol/l) og kliniske symptomer på hyperglykæmi hos en oftest yngre (< 50 år) og oftest slank patient, og bekræftes ved måling af HbA1c > 48 mmol/mol. Op imod 90% af patienterne har autoantistoffer mod insulin, ø- celler, GAD- 65 mv.. 6. Behandling Den medicinske behandling af patienter med type 1 diabetes omfatter antiglykæmisk, antihypertensiv, lipidsænkende og antitrombotisk behandling med det formål at forebygge akutte komplikationer og diabetiske senkomplikationer Antiglykæmisk behandling Type 1 diabetes behandles med insulin, og effekten vurderes primært ud fra HbA1c, patientens egne BG målinger og forekomsten af hypoglykæmi. For at forebygge diabetiske senkomplikationer stræbes generelt mod HbA1c < 53 mmol/mol hos voksne. 2 HbA1c målet bør ofte være højere hos patienter med høj alder, svær komorbiditet og hypoglykæmi- unawareness. 1

2 6.1.1 Insulin: Der findes flere forskellige insulinregimer, som hidtil har været anset for ligeværdige. Overordnet anbefales intensive insulinregimer med enten 3-4 daglige injektioner af basal og bolusinsulin. 2 Bolusinsulin er hurtigtvirkende insulin, som injiceres til måltider og/eller til korrektion af for højt BG 3-5 gange dagligt. Risikoen ved intensiv insulinbehandling er dog forekomsten af hypoglykæmi. Insulinanaloger medfører en reduceret forekomst af hypoglykæmi og har en særlig plads hos patienter med natlig hypoglykæmi eller utilfredsstillende kontrol på human insulin. 3 Basal- bolus regime kan alternativt gennemføres med insulinpumpe, hvor der er evidens for at anvende analoginsulin. Der foreligger særlige kriterier for, hvem der kan tilbydes insulinpumpebehandling ( I sjældne tilfælde kan blandingsinsulin anvendes Insulinregimer: Følgende insulinregimer er mulige: Kombination af intermediært virkende human insulin + hurtigtvirkende human insulin Kombination af intermediært virkende human insulin + hurtigtvirkende insulinanalog Kombination af langtidsvirkende insulinanalog + hurtigtvirkende human insulin Kombination af langtidsvirkende insulinanalog + hurtigtvirkende insulinanalog Insulinpumpe med hurtigtvirkende insulinanalog Kombination af hurtigt- og intermediært virkende insulinanaloger (blandingsinsulin) Insulintyper Der skelnes mellem følgende insulintyper: Hurtigtvirkende insulin: Hurtigtvirkende insulinanaloger (Apidra, Humalog, NovoRapid ). Virkningen indtræder ca. 15 minutter efter injektion, Virkningsvarighed ca. 4 timer. Injiceres subkutant på abdomen. Hurtigtvirkende human insulin (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid). Virkningen indtræder ca. 30 minutter efter injektion, virkningsvarighed op til 8 timer. Injiceres subkutant på abdomen. Langtidsvirkende insulin: Intermediært virkende human insulin (Humulin NPH, Insulatard ). Virkningen indtræder ca. 1,5 timer efter injektion, virkningsvarighed op til 24 timer afhængig af dosis. Steady- state opnås efter 2-4 døgn. Injiceres subkutant på låret. Langtidsvirkende insulinanaloger (Lantus, Levemir, Tresiba ). Virkningen indsætter ca. 4 timer efter injektion. Virkningsvarighed op til 24 timer (48 timer for Tresiba ) afhængig af dosis. Steady- state opnås efter 2-4 døgn. Injiceres subkutant på låret. Blandingsinsulin: Kombination af hurtigt- og intermediært virkende insulinanaloger (NovoMix, Humalog Mix25 ). Virkningen indtræder ca. 15 minutter efter injektion. Virkningsvarighed op til 24 timer, afhængig af dosis. Injiceres subkutant på abdomen eller låret Faktorer, som påvirker effekten af insulinbehandling Injektionsteknik Kulhydratindtag Motion Psykisk stress Interkurrent sygdom med feber (øget insulinbehov) Større vægttab (nedsat insulinbehov) 2

3 6.1.5 Kost De officielle danske kostanbefalinger til Type 1 diabetes kan ses på Patienter bør i starten oplæres af diætist og have mulighed for løbende at få konsultationer hos diætist med specialviden i diabetes. Patienten skal som hovedregel kende personlige faktorer for insulinfølsomhed (hvor meget falder BG på 1 enhed hurtigtvirkende insulin), det ønskede mål- BG og hvor mange gram kulhydrater i kosten der dækkes af 1 enhed hurtigtvirkende insulin. Der er evidens for at avanceret kulhydrattælling med bolusberegning nedsætter HbA1c, hypoglykæmi og øger behandlingstilfredshed. 4 Regimet kan umiddelbart virke kompliceret og kan med fordel læres på kursus i grupper. Patienter der ikke ønsker/kan lære kulhydrattælling må i stedet oplæres i regelmæssige måltider af samme størrelse fra dag til dag og faste daglige insulindoser, for at opnå bedst mulig HbA1c. Både mængden og typen af kulhydrat har betydning for det postprandiale BG For at opnå optimal glykæmisk kontrol anbefales at tælle kulhydrater. En metode, der sikrer patienten, at der er fokus på mængder og fordeling af kulhydrat. Patienter i behandling med hurtigtvirkende analoginsulin i pen eller pumpe bør dosere bolusinsulin efter kulhydratindtaget i både hoved- og mellemmåltider Kostfiberindtaget bør ideelt set være højere end 40 g/dag Proteinindtag skal være normalt. Ved etableret nefropati bør indtaget dog være omkring 0,8 g /kg/dag 5 Det totale fedtindtag bør ikke overstige 35 energiprocent Alkohol max. 1-2 genstande per dag, sammen med kulhydrat eller reduceret insulin Fysisk aktivitet Der er evidens for at anbefale regelmæssig fysisk aktivitet også hos type 1 diabetes med henblik på at reducere de kardiovaskulære risikofaktorer og øge almen velbefindende. Der er dog ikke evidens for hvor længe, hvilken form eller intensitet. 6. Det er afgørende at patienter får detaljeret vejledning i, hvilken indflydelse den fysiske aktivitet har på BG og hvordan kost og insulin kan justeres for at undgå hypo- og hyperglykæmi under og efter fysisk aktivitet. En ændring af insulinbolus på op til 50 % kan for nogle patienter blive nødvendig i forbindelse med motion. Hos patienter med specifikke diabetiske følgesygdomme er visse typer af fysisk aktivitet kontraindiceret - dog er evidensen for dette ligeledes sparsom. Proliferativ retinopati eller svær non- proliferativ retinopati; her kan aktivitet provokere blødning eller retina løsning. Perifer neuropati: her kan foreslås gang- træning af moderat intensitet uden risiko, men er der fodskader eller åbne sår, anbefales ikke- vægt bærende aktiviteter. Autonom neuropati; bør kardiovaskulært vurderes før øgning i vanlig aktivitetsniveau Behandlingsmål: Mål for HbA1c: HbA1c er den primære prædiktor for fremkomst af komplikationer, og sænkning af HbA1c reducerer risikoen for senere mikro- og makrovaskulære komplikationer. HbA1c giver ingen oplysninger om glykæmiske udsving og er desuden afhængig af en række faktorer såsom erythrocytlevetid m.m. HbA1c skal derfor altid vurderes i sammenhæng med patientens egne BG målinger. Mål for HbA1c aftales individuelt mellem behandler og patient. Behandlingsmålet vil for de fleste patienter med type 1 diabetes være at sænke HbA1c til < 53 mmol/mol. 1,7 I visse tilfælde kan det være relevant at have en lavere eller højere HbA1c som behandlingsmål. Ukompliceret patient (ingen tegn på kardiovaskulær sygdom, med gode følingsvarsler, kort diabetesvarighed, ung alder) Generelt behandlingsmål Kompliceret patient (hyppige insulintilfælde, kort forventet livslængde, udbredte mikro- og makrovaskulære komplikationer, svære konkurrerende sygdomme, langvarig type 1 diabetes) 3

4 48-53 mmol/mol 53 mmol/mol > 53 mmol/mol Mål for BG: Behandlingsmålet vil for de fleste patienter være præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et postprandielt BG under 10 mmol/l. 1,7 Mere eller mindre stramme behandlingsmål kan være relevant for den enkelte person afhængig af diabetesvarighed, alder, andre sygdomme, kardiovaskulær sygdom, mikrovaskulære komplikationer, hypoglykæmi- unawareness og patientønske. Antallet af målinger og tidspunktet for disse er afhængige af individuelle behov og mål. For patienter, der er i behandling med multiple insulin injektioner eller insulinpumpe anbefales generelt måling af BG mindst 4 gange dagligt. I specielle situationer (f.eks. hypoglykæmi, graviditet) kan der være behov for hyppigere målinger. For patienter, der behandles med to eller færre injektioner, kan færre målinger end 3 dagligt være tilstrækkeligt. BG målingerne bør registreres (dagbog, computer, smartphone app eller lign.) sammen med andre behandlingskomponenter (insulin doser, mad, fysisk aktivitet m.m.), og bør medbringes til lægekontrol, da de er en forudsætning for rationel optimering af behandlingen. Der anbefales primært måling af præprandielle BG værdier. Jo tættere HbA1c kommer på de rekommanderede 53 mmol/mol (se HbA1c), jo højere grad bidrager det postprandielle BG niveau til den forhøjede HbA1c. Postprandielle BG målinger 1-2 timer efter måltidet kan derfor anbefales, hvis præprandielle BG værdier er inden for behandlingsmålet, men HbA1c fortsat er for høj. Kontinuert måling af vævsglucose (CGM) CGM måler vævsglukose, der korrelerer godt til plasma glukose, og behandlingsmålet er som for BG. Se i øvrigt selvstændig rapport om CGM udfærdiget af DES ( CGMrapportDEF.pdf). Ketoner i blod og urin Som udgangspunkt skal urin- acetoacetat være umålelig (negativ u- stix), og β- hydroxy- butyrat i blodet være < 0,6 mmol/l. Øget indhold af ketonstoffer i blod og urin ses ved insulinmangel, udtalt insulinresistens og faste. Ketose kan diagnosticeres semikvantitativt ved påvisning af ketonuri. Sult ketonuri kan også ses hos diabetikere. Ketonuri er kun udtryk for insulinmangel hos behandlede diabetikere, hvis BG samtidig er forhøjet dvs. >15 mmol/l. Dette gælder dog ikke gravide, hvor ketoacidose kan ses selv ved normale BG værdier. Måling af β- hydroxy- butyrat i blodet kan gennemføres som hjemmemålinger, og kan med fordel anvendes af patienter med insulinpumper. Disse patienter har udelukkende hurtigtvirkende analog insulin i kroppen, hvilket medfører en rapid stigning i BG ved en evt. afbrydelse af insulintilførslen, og måling af blodketoner kan derfor overvejes ved BG > 15 mmol/l. 6.2 Antihypertensiv behandling Farmakologisk behandling af hypertension bør startes ved BT > 130/80 mmhg, dog kan værdier < 140/80 accepteres ved yngre patienter (<40 år) med normoalbuminuri og en meget lav kardiovaskulær risiko Behandlingsmål: Klinik eller hjemme BT (ved normoalbuminuri): <130/80 mmhg Klinik eller hjemme BT (ved mikroalbuminuri): <125/75 mmhg Døgn BT: <125/75 mmhg Dag BT: <130/80 mmhg Nat BT: <115/65 mmhg Døgn BT måling Overvejes ved: Svingende BT Klinik BT eller selvmålte BT omkring grænseværdier Mistanke om konsultationshypertension 4

5 6.2.3 Behandlingsvalg: 1. valg er en ACE- hæmmer. Ved uacceptable bivirkninger skiftes til en AT2- receptorantagonist (husk kontrol af P- kreatinin og P- kalium ved begge) 2. valg er et diuretikum (thiazid eller indapamid) gerne som kombinationstablet med en ACE- hæmmer eller en AT2- receptorantagonist 3. valg er en calciumantagonist (amlodipin eller felodipin) 4. valg er en beta- blokker (husk at oplyse patienten om mulig maskering af vanlige symptomer ved hypoglykæmi) 5-7. valg er spironolakton, en alfa- blokker eller moxonidin Behandlingsalgoritme: (fra Kliniske retningslinjer for behandling af voksne med Type 1 diabetes ) 6.3 Lipidsænkende behandling Primær profylakse: Der er mangelfuld evidens for primær profylakse med statin ved type 1 diabetes. Der anbefales dog statinbehandling som supplement til diætetisk rådgivning ved: Alder < 40 år: LDL kolesterol > 2,5 mmol/l og flere kardiovaskulære risikofaktorer. Alder > 40 år: Statinbehandling indiceret uanset lipidniveau ved mindst én risikofaktor. Ved graviditetsønske kan start af behandling evt. udsættes. 5

6 6.3.2 Sekundær profylakse: Statinbehandling indiceret uanset lipidniveau. Behandlingsmål: LDL kolesterol < 1,8 mmol/l Kardiovaskulære risikofaktorer: Familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom Rygning Hypertension Albuminuri Dyslipidæmi Autonom diabetisk neuropati Behandlingsvalg: 1. Valg er simvastatin 40 mg. Ved intolerance eller manglende opnåelse af behandlingsmålet skiftes til et mere potent statin (atorvastatin eller rosuvastatin). Der er ikke evidens for mindskning af den kardiovaskulære risiko ved anvendelse af andre lipidsænkende lægemidler. 6.4 Antitrombotisk behandling Primær profylakse: Der er mangelfuld evidens for primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) ved type 1 diabetes. Der anbefales ASA ved: Alder < 50 år (mænd) < 60 år (kvinder) og flere kardiovaskulære risikofaktorer Alder > 50 år (mænd) > 60 år (kvinder) og mindst én risikofaktorer Sekundær profylakse: ASA indiceret Behandlingsvalg: 1.valg er ASA 75 mg. Ved ASA intolerance anvendes clopidogrel 75 mg. 7. Akutte komplikationer til diabetes 7.1 Hypoglykæmi Hypoglykæmi er den væsentligste begrænsende faktor for opnåelse af optimal glykæmisk kontrol ved type 1 diabetes. Klinisk skelnes mellem: 1. Asymptomatisk hypoglykæmi 2. Insulinfølinger 3. Svær hypoglykæmi (insulintilfælde/insulinshock) Asymptomatisk hypoglykæmi kan have betydning for svækkelse af varslingssymptomerne (hypoglykæmi- awareness - se nedenfor). Insulinfølinger håndteres af patienten selv, men er generende og kan bidrage til glykæmisk instabilitet og kompliansproblemer. Ved svær hypoglykæmi er patienten afhængig af hjælp fra andre, og alvorlige insulintilfælde kan medføre langvarig dysregulation på grund af angst eller bekymring for nye tilfælde. Insulintilfælde kan desuden medføre ulykker og restriktioner i forhold til erhvervelse og opretholdelse af kørekort. De væsentligste risikofaktorer for insulintilfælde er tidligere insulintilfælde og nedsat varsling af hypoglykæmi, i svære tilfælde betegnet hypoglykæmi- unawareness. Hypoglykæmi- awareness svækkes hos mange med årene (irreversibelt), men kan også svækkes reversibelt ved for stram glykæmisk kontrol eller udsættelse for hyppige hypoglykæmiske episoder. 6

7 7.1.1 Symptomer: Bleghed, sveden, rysten, hjertebanken, sultfornemmelse, uro, koncentrationsbesvær, irritation, træthed, syns- og føleforstyrrelser, kramper, bevidstløshed Akut behandling af svær hypoglykæmi BG er typisk < 4 mmol/l Vågen/halvvågen patient med evne til at synke: ml sød saft, æblemost, sodavand (10 % sukker = g glukose) per os. Retter patienten sig inden for minutter, gives langsomt resorberbart kulhydrat peroralt, f.eks. en skive rugbrød sv.t g kulhydrat. Retter patienten sig ikke, behandles som nedenfor. Svært bevidsthedspåvirket patient: ml % glukose (= g glukose) eller evt. isoton glukose intravenøst i en stor underarmsvene. Alternativt 1 mg glukagon (GlucaGen ) intramuskulært, såfremt intravenøs adgang ikke kan etableres (virker dog ikke hos patienter med sparsomme hepatiske glykogendepoter som f.eks. hos alkoholikere eller efter ekstrem sportsudøvelse). Retter patienten sig, gives langsomt resorberbart kulhydrat peroralt, f.eks. brød. Retter patienten sig ikke, fortsættes med infusion af 10 % glukose. Ved vedvarende uklarhed overvejes andre årsager hertil. Observation Patienter med insulininduceret hypoglykæmi kan normalt udskrives efter nogle timers recidivfri observation, såfremt egenomsorg og/eller netværk er i orden. Dog skal man være opmærksom på risikoen for recidiv som ofte ses f.eks. ved injektionsinfiltrater. I sådanne tilfælde må patienten indlægges til observation Forebyggelse af hypoglykæmi Forudsætningen for at kunne forebygge hypoglykæmi er en løbende dialog med patienten om forekomsten af hypoglykæmi i dagligdagen Registrering af hypoglykæmi Forekomsten af hypoglykæmi bør monitoreres hos alle patienter med type 1 diabetes: Antal insulintilfælde (siden sidst): vurderes ved hver rutinekontrol Aktuel frekvens af insulinfølinger per uge: vurderes ved hver rutinekontrol Asymptomatisk hypoglykæmi: vurderes jævnligt ud fra hjemme- BG målinger (Selfmonitoring of Blood Glucose - SMBG) eller kontinuerlig BG måling - (Continous Glucose Monitoring - CGM) data Registrering af hypoglykæmi- awareness Hypoglykæmi- awareness estimeres jævnligt, f.eks. ved årsstatus ved et simpelt screeningsspørgsmål: Kan du mærke, når dit blodsukker er lavt med 4 svar muligheder: 1. Altid = normal awareness 2. Oftest = nedsat awareness 3. Sjældent = unawareness 4. Aldrig = unawareness Intervention mod hypoglykæmi Uacceptabel forekomst af hypoglykæmi bør give anledning til kritisk revurdering af alle aspekter af diabetesbehandlingen, og der bør være mulighed for forløb med specifikt fokus på hypoglykæmi. Er insulindoseringen hensigtsmæssig? Er insulinregimet hensigtsmæssigt? Er det glykæmiske mål hensigtsmæssigt? Er patientens oplæring i egenbehandling i orden (injektionsteknik, injektionsinfiltrater)? Er livsstilen hensigtsmæssig (måltidsmønster, motion, rusmidler, antal BG målinger per dag og korrektionsadfærd m.m.)? 7

8 Nyopstået konkurrerende tilstand (malign sygdom, anoreksi, demens, hjertesvigt, binyreinsufficiens m.m.)? På baggrund af denne vurdering tilrettelægges selve interventionen som omfatter brug af alle relevante monitoreringsmæssige og behandlingsmæssige modaliteter. 7.2 Hyperglykæmi Hyperglykæmi øger risikoen for udvikling af senkomplikationer, og kan også være forbundet med akutte symptomer. Alle patienter med type 1 diabetes skal være instrueret i at reagere hensigtsmæssigt ved BG > 10 mmol/l Symptomer: Symptomer på hyperglykæmi er generelt beskedne ved let/moderat forhøjede BG værdier. Symptomerne kan være træthed, mundtørhed, hyppig vandladning, tørst og sløret syn Ikke indlagte patienter Patienter med type 1 diabetes skal være oplært i selv at reagere hensigtsmæssigt på forhøjet blodsukker. Ved BG > 10 mmol/l korrigeres evt. med hurtigtvirkende insulin, og patienter tilrådes generelt at kontakte diabetesambulatorie/egen læge/vagtlæge i tilfælde af blodsukker > 20 mmol/l og forhøjede ketonstoffer, symptomer forenelig med mulig ketoacidose, feber og/eller symptomer på gastroenterit med henblik på råd og vejledning Indlagte patienter: Behandlingsmålet ved indlagte patienter med type 1 diabetes, er at undgå hypoglykæmi, svær hyperglykæmi og ketoacidose. Generelt stiles der mod et BG på 6-12 mmol/l 8, men der foreligger begrænset evidens for effekten af stram glykæmisk regulation under indlæggelse. Der er flere faktorer, der kan påvirke BG under indlæggelse. Fysisk stress og feber vil øge behovet for insulin, hvorimod manglende/reduceret fødeindtag vil mindske behovet for insulin. Patienten skal om muligt fortsætte med den vanlige insulinbehandling. De fleste patienter med type 1 diabetes vil selv være i stand til at regulere udsving i BG. Ved behov for faste se NBV for Diabetes og kirurgi ( diabetes- mellitus/2- diabetes- og- kirurgi). Ved behov for ekstra insulin kan nedenstående skema benyttes i tillæg til patientens vanlige insulin, hvis patienten ikke selv kan varetage insulindoseringen. BG måles efter behov, typisk 4-7 gange per døgn BG over 12 mmol/l: 4 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin. BG over 16 mmol/l: 6 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin. BG over 20 mmol/l: 8 IE hurtigtvirkende insulin i tillæg til vanlig dosis præprandial insulin. Overvej behov for måling af blod- eller urinketoner, syre- base status og kontakt til diabetes- specialist. Patienter med lille eller stor døgndosis insulin kan have behov for modifikation af skemaet. Der skal gå 2-4 timer mellem supplerende hurtigtvirkende insulin. Forsigtighed tilstræbes ved aftendosering af ekstra insulin. 7.3 Diabetisk ketoacidose - behandles i særskilt NBV Definitioner: Diabetisk ketoacidose: Hyperglykæmi ( BG > mmol/l) Ketose (Positiv urin- keton eller blod- ketoner > 3,0 mmol/l). Standard bikarbonat < mmol/l og ph < 7,30 Svær diabetisk ketoacidose er der foruden ovenstående: ph < 7,00 på a- punktur 8

9 Stupor/koma 8. Senkomplikationer 8.1 Nefropati Diabetisk nefropati er den hyppigste årsag til uræmi. Desuden ses en øget forekomst af andre senkomplikationer og hjertekar sygdom ved diabetisk nefropati. Behandlingen af uræmi hos diabetes patienter er problematisk og kostbar. Tilstanden er kompliceret med høj kardiovaskulær morbiditet, generende neuropati, blindhed og gangræn. Forebyggelse, screening og tidlig behandling er derfor afgørende Screening Alle patienter bør undersøges årligt for urin- albumin (kvantitativt). Det anbefales at der anvendes urin albumin/kreatinin ratio (ACR) på morgen urin, sekundært urin albumin koncentration på spoturin. Er urin ACR > 30 mg/g (eller urin albuminudskillelsen > 30 mg/24t eller > 20 μg/min i nat urin), undersøges urinen for infektion og hæmaturi, og undersøgelsen gentages på grund af dag til dag variation. Er ACR >300 mg/g kan døgnurin opsamling overvejes. P- kreatinin og elektrolytter bestemmes. Når undersøgelsesresultatet foreligger klassificeres patienten som følger: 1. Urin ACR <30 mg/g: normoalbuminuri 2. Urin ACR mg/g eller mg/24t (i 2 af 3 konsekutive undersøgelser): persisterende mikroalbuminuri. 3. Urin ACR >300 mg/g eller >300 mg/24t (2 af 3 konsekutive undersøgelser): diabetisk nefropati. Ved manglende retinopati, hæmaturi eller atypisk aggressivt forløb overvejes en anden årsag til nefropatien Undersøgelser ved diabetisk nefropati 1. Vurdering af nyrefunktion årligt (P- kreatinin og egfr eller GFR). Er P- kreatinin > 200 μmol/l og/eller GFR < 40ml/min/1.73m2 bestemmes hæmoglobin, P- carbamid, S- albumin, S- calcium,s- fosfat og PTH 1 x årligt. 2. Albumin udskillelsen vurderes i døgnurin som også kan undersøges for natrium og karbamid hvorved salt og protein indtag kan estimeres Behandling Er diagnosen mikroalbuminuri gælder følgende: Optimering af glykæmisk kontrol. Målet er som i øvrigt: HbA1c < 53mmol/mol. BT holdes < 130/80 mm Hg. På grund af forhøjet risiko for hjertekarsygdom anbefales statin og acetylsalicylsyre. Specifikke data for patienter med mikro- og makroalbuminuri er dog begrænsede. Er diagnosen diabetisk nefropati gælder desuden: Kostændringer: Kosten søges modificeret i samarbejde med diætist. Der tilstræbes en kost med lavt saltindhold (Natrium- udskillelse < 100 mmol/24t). Der stiles mod et indhold af protein i kosten på 0,8 g/kg legemsvægt per døgn Henvisning til nefrologisk afdeling Patienterne skal henvises mindst ½ år før eventuel dialysebehandling er påkrævet således at vurdering af mulighederne for transplantation og dialyse kan udføres og eventuelle dialyse adgange etableres. Henvisning skal overvejes ved p- kreatinin > 200 µmol/l. Ved dokumenteret lav faldhastighed af nyrefunktionen, normal hæmoglobin og calcium- fosfat balance kan henvisningstidspunktet udskydes. 9

10 Der er indikation for akut henvisning til nefrologisk afdeling ved karbamid >35 mmol/log/eller svær hyperkaliæmi, lungeødem eller uræmisk perikardit. 8.2 Retinopati Se eksisterende rapport Kliniske retningslinjer for diabetisk øjensygdom retningslinjer for screening, forebyggelse og behandling ( %20diabetisk%20oejensygdom.pdf) 8.3 Neuropati Se særskilt NBV (kommer senere) 8.4 Kardiovaskulær sygdom Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet. Der anbefales årlig anamnese med henblik på kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet), samt EKG ved kardiovaskulære symptomer. Ved mistanke om hjerteinsufficiens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi, men kan evt. udelukkes med fund af normalt BNP/NTproBNP niveau. Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte ekkokardiografi, myokardiescintigrafi, hjerte- CT eller koronararteriografi. 8.5 Den diabetiske fod Se særskilt NBV. 9. Særlige behandlingsbehov 9.1 Patienten med nykonstateret type 1 diabetes Efter type 1 diabetes diagnosen er stillet, er det i den akutte fase vigtigt at udelukke ketoacidose (se 7.3.1). Såfremt ketoacidose kan afkræftes og/eller patienten har overstået den akutte fase af ketoacidosen, påbegyndes insulinbehandling under indlæggelse ved at initiere fast insulinregime. Andre antidiabetika har indtil videre ingen plads hos patienter med type 1 diabetes. Hvis patienten er fastende eller ikke kan spise og drikke, vil det være indiceret med supplerende glukoseinfusion. (NBV for Diabetes og kirurgi: diabetes- mellitus/2- diabetes- og- kirurgi) Påbegyndelse af insulinbehandling Patienten med nykonstateret type 1 diabetes påbegynder typisk insulin svarende til 0,3 IE/kg. Denne dosis deles typisk op i halvdelen som langtidsvirkende insulin til aftensmåltidet eller sengetid, mens den anden halvdel fordeles over tre doser hurtigtvirkende insulin før hvert hovedmåltid. Der suppleres med hurtigtvirkende insulin efter behov jf. afsnit om hyperglykæmi.. På baggrund af målte BG og mængden af supplerende insulin justeres insulinbehandlingen løbende. Generelt gælder, at den langtidsvirkende insulin ikke justeres hyppigere end hver 3. døgn, grundet den lange halveringstid. Det er afgørende, at justering af insulinbehandlingen, foregår samtidig med en vurdering, justering og undervisning i patientens kostindtag. Patienter med faste måltidstidspunkter, hvor frokostinsulinen ofte glemmes/udelades eller, som har brug for hjemmesygeplejerske til insulingivning, kan i stedet for ovenstående firegangsterapi have fordel af togangsterapi med blandingsinsulin Mål for behandling Ved en patient med nyopdaget diabetes stiles der mod et BG på 7-12 mmol/l præprandialt i den første periode, idet man gradvist kan tilnærme sig de generelle behandlingsmål. Mere eller mindre stramme 10

11 behandlingsmål kan være relevant for den enkelte person. Ved meget svær dysregulation vil en for hurtig normalisering medføre risiko for akut neuropati. 9.2 Transition Transition er overgangen fra kontrol i pædiatrisk til voksen endokrinologisk regi. Formålet med transitionen er at sikre at patienten gradvist overtager ansvaret for egenomsorg samt at sikre god glykæmisk kontrol og vedvarende screening for sendiabetiske komplikationer i overgangen. Der bør foreligge formelle aftaler mellem børneafdelingen og voksendiabetisk ambulatorium om procedurerne i relation til transition. 9, Type 1 diabetes og kørekort Pt. med type 1 diabetes kan erhverve kørekort i gruppe 1 (motorcykel, almindelig bil (+ stor tilhænger, traktor/motorredskab), men kan kun i helt særlige tilfælde opnå kørekort i gruppe 2 (lastbil, bus, samt erhvervsmæssig personbefordring (taxa og bus)). Der udstedes kørekort med gyldighed i op til 3 år. De generelle krav til helbred, førlighed og sansefunktion for at erhverve eller opretholde kørekort gælder også for patienter med type 1 diabetes. Såfremt diabetes erkendes før erhvervelse af kørekort vil gyldighedsperioden blive tidsbegrænset efter Cirkulære om kørekort. Såfremt diabetes erkendes efter erhvervelse af kørekort vil gyldighedsperioden være bestemt af Bekendtgørelse om kørekort. Det er således et forskelligt regelsæt, der anvendes afhængigt af om de helbredsmæssige forhold, der skal betinge begrænsninger i kørekortets gyldighed og/eller gyldighedsperiode, erkendes før eller efter erhvervelse af kørekort. Herudover gælder fra 1. januar 2012 nye EU- harmoniserede krav i forhold til hypoglykæmi: Pt. må ikke have gentagen svær hypoglykæmi defineret som mere end én episode med behov for hjælp fra anden person indenfor ét år. Pt. skal kunne fornemme og reagere på advarselssymptomer på hypoglykæmi lægeligt skøn. Pt. skal være oplyst om og have forstået risikoen ved hypoglykæmi lægeligt skøn. Pt. skal være instrueret i og kunne udføre regelmæssige daglige BG målinger på tidspunkter, hvor pt. kører lægeligt skøn. Pt. må ikke have været indblandet i færdselsuheld, hvor hypoglykæmi har været angivet som årsagen. Dette vurderes på en særlig Lægeerklæring om diabetes i forbindelse med helbredsmæssige oplysninger ved udstedelse af kørekort, som udfyldes af den behandlende læge (mens den generelle helbredsattest udfyldes af egen læge). Reglerne implicerer, at der skal meddeles kørselsforbud i tilfælde af 2 episoder af svær hypoglykæmi indenfor et år. Varigheden af kørselsforbuddet beror på et lægeligt skøn, som bl.a. må afhænge af resultatet af en iværksat intervention (se under hypoglykæmi). For en detaljeret oversigt over lægens handlepligt, se afsnit 2.2 i Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer: Rejser Generelle regler vedrørende rejser i udlandet for patienter med kronisk sygdom er også gældende for patienter med type 1 diabetes. Således skal sygdommen have været stabil uden behov for indlæggelse eller væsentlige behandlingsændringer indenfor de seneste to måneder inden afrejse. To måneder efter indlæggelse eller skadestuekontakt på grund af diabetes dysregulation (hypoglykæmi eller ketoacidose/ketoacidose obs pro) samt ved visse tilfælde af akut forværring af diabetiske følgesygdomme dækker sundhedskortet således ikke. Ved nydiagnosticeret type 1 diabetes tillægges yderligere 1 måned til reglen om manglende dækning dvs. i alt 3 måneder fra diagnosetidspunktet. Ved tvivl skal patienten anbefales kontakt til SOS mhp. afklaring. Såfremt SOS s læge vurderer at sundhedskortet er fuldt dækkende på trods af nylige hændelser udstedes et skriftligt forhåndsbevis. Det er således alene SOS s læger der udsteder forhåndsbevis uanset diabetesbehandlerens vurdering. Ved tvivl kan SOS s læge bede patienten om at indhente erklæring fra behandleren. Daglige justeringer af insulindosis, skift af insulintype, start på insulinpumpebehandling, justering af eller start på antihypertensiv, kolesterolsænkende eller antitrombotisk behandling betragtes vanligvis ikke som væsentlig behandlingsændring, men patienten skal anbefales at indhente forhåndserklæring fra SOS. 11

12 9.4.1 Diabetes rejsebrev ( insulinattest ) Udstedes på engelsk af diabetesbehandler- teams og anbefales medbragt af alle personer med insulinbehandlet diabetes på flyrejser mhp. verifikation af behovet for medtagelse af insulin, nåle og fingerprikker i håndbagagen Insulinpumpeattest ( pumpepas ) anbefales udleveret til insulinpumpebehandlede personer ved flyrejser på samme måde som diabetes rejsebrev Medicinpas ( pillepas ) er beregnet til patienter der til medbringer lægeordinerede narkotiske stoffer o.l. på udlandsrejser. Det er derfor normalt ikke nødvendigt for personer med type 1 diabetes at medbringe medicinpas specielt hvis diabetes rejsebrev eller insulinpumpeattest kan fremvises. Til mere eksotiske rejsemål kan medicinpas dog anbefales. Medicinpas udstedes af egen læge. 9.5 Graviditet Baggrund Tidligere var graviditet forbundet med høj frekvens af misdannelser og fosterdød. Dette skyldtes primært dysreguleret diabetes i graviditeten. Nu er begge reduceret dramatisk og nært korreleret til HbA1c i graviditeten. Det tilrådes at gravide med type 1 diabetes følges i særlige teams med såvel diabetologisk som gynækologik/obstetrisk erfaring med denne patientgruppe Før graviditeten Det er afgørende at graviditeten planlægges og at HbA1c er < 53 mmol/mol før graviditet. Hvis ikke opnåeligt med vanligt regime evt. skift til insulinpumpe eventuelt og/eller kontinuerlig glukose måling. Der anvendes human insulin og de godkendte insulinanaloger. Andre analoger kan anvendes, hvis særlige forhold taler for dette (bedste effekt på diabetesregulation og/eller forekomsten af hypoglykæmi). BG- måling skal foretages minimum 4 gange daglig i den prægravide fase, men ofte flere hvis HbA1c skal optimeres. Ved behandling med ACE- hæmmer eller AT- 2 blokker skiftes til metyldopa som første valg alternativt trandate. Eventuel statinbehandling seponeres. Folinsyre tillægges som hos ikke- diabetikere Under graviditeten Insulinbehovet falder i starten af graviditeten med nadir ca. uge afhængig af kvalme etc. Fra omkring uge ca. 20 stiger behovet kraftigt med % og skal justeres med 1-2 ugers intervaller. Behandlingsmål for HbA1c før uge 20 er < 48 mmol/mol,, i 2. halvdel af graviditeten < 37 mmol/mol. Se i øvrigt særskilt rapport ( %20diabetes%20og%20graviditet.pdf) Efter fødslen Forståeligt vil kvindernes motivation for god metabolisk kontrol ofte falde umiddelbart efter fødslen og de skal derfor efter nogen tid tilskyndes til, at opnå god metabolisk kontrol igen. Umiddelbart efter fødslen falder insulinbehovet drastisk til det præ- gravide niveau. Hvis kvinden ammer, ofte endda insulinbehov reduceret med %. Evt. statinbehandling genoptages når amningen er slut, ACE- hæmmere kan om nødvendigt gives i ammeperioden. 10. Organisation Optimal behandling af type 1 diabetes må anses som en kompleks multimodal sundhedsydelse, som indebærer et tæt samspil mellem en række faggrupper, hvorfor den bør udføres i hospitalsregi, typisk i et diabetesambulatorium. 12

13 10.1 Nødvendige ressourcer: Diabetesambulatoriet Patienten bør modtage behandling fra et team omfattende speciallæge i medicinsk endokrinologi, diabetessygeplejerske, klinisk diætist og fodterapeut Eksterne samarbejdspartnere Der bør være mulighed for regelmæssigt at udføre HbA1c og andre relevante blod- og urinprøver på laboratorium. Der bør være etableret et formaliseret samarbejde med øjenklinik med henblik på regelmæssig fotoscreening og behandling af øjenkomplikationer. Ved udredning og behandling af øvrige senkomplikationer bør der være mulighed for henvisning til ortopædkirurg, karkirurg, kardiolog, nefrolog, neurolog, anæstesiolog (smerteklinik), samt psykolog/psykiater med speciel interesse i diabetes og andre relevante specialer. Særligt komplicerede tilfælde f.eks. svært regulerbar diabetes kan henvises til kontrol på afdelinger med særlige kompetencer (insulinpumpe- centre, endokrinologiske landsdelsafdelinger eller Steno Diabetes Center) Forløbsorganisering: Ved første kontakt med patienter med type 1 diabetes gælder det, at der skal udføres objektiv undersøgelse og tages relevante blodprøver, inklusive HbA1c. Ved tvivl om diabetesklassifikationen kan der måles c- peptid og autoantistoffer. Der skal screenes for senkomplikationer og ved behov henvises til relevante specialister. Patienten skal tilbydes livslang regelmæssig kontrol i diabetesambulatorium efter individuelt behov Opstartsforløb Det er af største vigtighed, at patienten når diagnosen er stillet gennemgår et struktureret patientuddannelsesprogram for at give viden og færdigheder til at træffe bevidste valg ud fra egne værdier og mål. Sammen med patienten udfærdiges en individuel behandlingsplan. Den skal tage hensyn til alder, skole- eller arbejdstid, spisevaner, fysisk aktivitet, social situation, personlige og kulturelle faktorer, komplikationer og andre sygdomme. Pårørende bør medtænkes i patientuddannelsen Kronisk forløb Hyppigheden af årlige kontrolbesøg og interval for besøg hos læge frem for diabetessygeplejerske kan differentieres afhængig af den metaboliske regulation og komplikationsstatus. Ved alle besøg: Måles HbA1c, BT og vægt. Ved mikroalbuminuri desuden kontrol af albuminudskillelsen Registreres forekomsten af hypoglykæmi (se dette afsnit) Gennemgås hjemme BG målinger med patienten Justeres i medicinen og behandlingen i det hele taget sammen med patienten Årligt sendes kvalitetsdata til Dansk Voksen Diabetes Database: Med maksimum to års intervaller skal der: Afholdes samtale om livsstilsfaktorer (kost, motion, tobak) og stillingtagen til evt. ændring. Afholdes samtale om egenomsorg, psykosociale aspekter, behov for yderligere patientuddannelse m.v. Foretages/registreres øjenscreening Foretages fodundersøgelse Vurderes symptomer på autonom neuropati Undersøgelse for diabetisk nyresygdom Vurderes symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom Måles lipidstatus Sikres at patienten modtager relevante tilskud 13

14 Vurderes hypoglykæmi awareness Justeres i behandlingsmål og plan 10.3 Uddannelse og egenomsorg: Patienterne skal straks ved diagnosen undervises. Derudover skal undervisningen ske kontinuerlig ved kompetente fagpersoner for at patienterne kan opretholde deres evne til egenomsorg og kan orienteres om nye behandlingstiltag. Følgende emner bør være indeholdt i undervisningen af patienter med type 1 diabetes: 1. Sygdommens natur 2. At leve med diabetes 3. Kost til type 1 4. Fysisk aktivitet 5. Metabolisk regulation 6. Insulinbehandling 7. Tilstødende sygdomme og stress 8. Fodpleje og - behandling 9. Diabetiske senkomplikationer 10. Graviditet 11. Sociale forhold 12. Rejser Psykosocial omsorg: Diabetes er en kronisk sygdom, som stiller store krav til den enkelte patient om at deltage aktivt i behandlingen. De psykosociale aspekter såsom angst for fremtiden, angst for senkomplikationer, angst for hypoglykæmi, ansvaret og de mange krav, der er forbundet med egenomsorg og kompliance og ikke mindst andres reaktioner på sygdommen, har stor indflydelse på, om den enkelte lever godt og længe med sygdommen. På den baggrund anbefales: At psykosocial belastning indgår i patientundervisningen At psykosociale behandlingsbehov og mål skal regelmæssigt afdækkes og, f.eks. ved statusbesøg At der henvises til relevant behandling hos f.eks. psykolog eller psykiater ved afdækket behov. At der i de enkelte afdelinger implementeres metoder til screening og afdækning af psykosociale problemer. Dette kan f.eks. være i form af spørgeskemaer som f.eks.: "Problem Areas in Diabetes (PAID)" kan anvendes til afdækning og screening af de psykosociale aspekter i relation til at leve med diabetes "WHO- Fem Trivselsindeks" kan anvendes til afdækning af screening af psykosociale aspekter 11. Referencer: 1) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 36, Suppl. 1 S11- S66, ) DCCT research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin- dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: ,1993 3) DeWitt FE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific review. JAMA 289: , ) Schmidt S, Schelde B, Nørgaard K. Effects of Advanced Carbohydrate Counting in Insulin- Treated Diabetes Patients: A systematic review (Submitted to Diabetic Medicine) 5) Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, Sakuma M, Morimoto T, Ueda S. Effect of low- protein diet on kidney function in diabetic nephropathy: meta- analysis of randomised controlled trials. BMJ Open May 28;3(5). 14

15 6) Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia 2012;55: ) National Institute of Clinical Excellence: Clinical guideline 15: Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults 8) Hyperglykæmi: UpToDate, Management of diabetes mellitus in hospitalized patients ) Diabetes care for emerging adults: Recommendations for transition from paediatric to adult diabetes care systems, Diabetes Care, 34, 2011, ) Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence,