10 år med DRG konferencen 2013 Økonomi og kvalitet. regionmidtjylland, Herning. Jes Søgaard Professor, sundhedsøkonom

Transkript

1 10 år med DRG konferencen 2013 Økonomi og kvalitet regionmidtjylland, Herning Jes Søgaard Professor, sundhedsøkonom

2 De næste 35 minutter 10 år med DRG (faktisk 20!) Indledende om DRG Sundhedsøkonomiske udfordringer I helikopterperspektiv Triple Aim og de nye sundhedspolitiske målsætninger Kvalitet Sammenhæng Cost-effectiveness (LEON, få patienten ud af det dyre sygehus) Kan økonomiske incitamenter understøtte de nye sundhedspolitiske målsætninger og hvordan? Afslutning og måske nogle forslag

3 Indledende kommentarer om DRG I DRG er kommet for at blive Under løbende udvikling og klinisk tilpasning nationalt og regionalt Ikke kun vigtig til afregning, også som commodificering af en tidligere diffus ydelsesproduktion DRG og omkostningsdatabasen giver data til rettidige, valide og reliable omkostningsestimater planlægning og forskning Det var ikke let for 30 år siden at estimere omkostninger, begyndte forfra hver gang

4 Indledende kommentarer om DRG II Aktivitet og økonomi: Grundlag for faglig dialog ml DJØF er og klinikere Kvalitet og økonomi: Vil udvide den dialog Klinikere på mellemlederniveau vil gerne forstå DRG regnskaberne bedre DRG er kommet for at blive, men Jeg sporer et suk også her på konferencen over at nuværende afregningssystem stadig er for aktivitetsorienteret og utilstrækkeligt aligned til den nye sundhedsdagsorden

5 Aktivitet og økonomi, Kvalitet og økonomi Alt til rette tid For år siden et behov for aktivitetsfokus, rettidighed og produktivitet og det må godt koste ekstra Nu: et behov for høj aktivitet af det rette, af høj kvalitet og værdi, leveret de rette steder, sammenhængende med høj produktivitet, og uden at det koster ekstra Kvalitetsdagsordenen presser hårdere nu, og vi har partielt q- målene Sammenhæng og lægespecialisering hænger negativt sammen Sundhedsdagsordenen fordi vi ligger så dårligt Det økonomiske råderum er snævert Brændende platform? Triple Aim kommer som regn fra himlen!

6 Flere ældre Flere kronikere Nye teknologier Forventnings- og efterspørgselspres 450 Ingen åben prioritering Frit valg uden betaling Index EU15: 1970=100 Sundhed OECD23: SU/BNP OECD23: EU15: SU/BNP Sundhed DK: SU/BNP Fri og lige adgang, altså skattefinansiering OECD23: GDP DK: Sundhed Sundhedsøkonomiske udfordringer Skatterne 450 må Sundhedsudgifterne er Index: Et Finansieringsudfordringer Løsninger nyt mindset ikke stige Udgifter/cap vokset er firdoblet næsten på dobbelt 40 år The Prioriteringer Triple Aim Effektiviseringer Stærk så Næsten hurtigt dobbelt som BNP så Better Tikkende care Brugerbetaling økonomisk Bortset hurtigt fra som DK BNP før 2000 Vi Better kunne i 80 erne Men bombe health døde styring af det! DK en undtagelse Lower costs Datakilder: OECD Health Data Regeringens 2020 plan 0,8% off.udg.vækst < BNP vækst

7 De tre store mål og dermed styringsparametre Kvalitet Outcome Økonomi Faglig kvalitet, proceskv (NIP)., patientsikkerhed, Service- og adgangskvalitet, ventetider, Klinisk outcome, efficacy (virker det), overlevelse Folkesundhed, befolkningens sundhedstilstand Økonomisk effektivitet, nytter det, cost/effectiveness Udgiftsstyring (budget, takst/aktivitetsstyring, produktivitet) Disse overordnede styringsparametre er vigtige i vores sundhedsvæsen, og der er fokus på dem parallelt. Ikke et koordineret og samtidigt fokus. Den samtidighed skaber Triple Aim sådan rent sprogligt!

8 Triple Aim Et nyt mind set for økonomi- og kvalitetsstyring i sundhedsvæsenet En effektiviserings- og prioriteringsstrategi Triple Aim: Samtidig forfølgelse af Population Health, Experience of Care & Costs per capita Bruges af Health Plans som Kaiser Permanente NHS Scotland NHS England & Wales DaR & Lægeforeningen ØA2014 Bedre patientoplevet kvalitet Bedre sundhedstilstand Lavere sundhedsudgifter pr. indbygger Kilder: Berwick et al, Health Affairs 2008, Bisognano & Kenney: Pursuing the Triple Aim, 2012 Ord er vigtige! Men skal følges op af dokumentation og handling. Triple Aim sammenhænge skal dokumenteres, også hvor de ikke umiddelbart er rigtige. Triple Aim benchmarking

9 Danske Regioners forventninger til effektivitet fremover: Dansk fokus her The Triple Aim Better care Better health Lower costs Smuk tanke, men det fordrer, at regionerne dokumenterer kvalitet og omkostninger i deres kvalitetsprojekter Kilde: Program for Sundhedsfagligt Forum 2011, Danske Regioner

10 The Health Foundation bad John Øvretveit gennemgå erfaringer og forskning om kvalitet, outcome og costs i sundhedsvæsenet SPØRGSMÅL Does Improving quality save money? (2009) Does clinical coordination improve quality and save money? (2011) Do changes to patientprovider relationships improve quality and save money? (2012) SVAR Tjah bum, bum Det kan ikke udelukkes, Mangel på gode cost-studies, og relevante cost measures De ønskede sammenhænge skal designes, nøje tilrettelægges og implementeres specifikt Overordnet styring og incitamenter ikke tilstrækkeligt

11 Juran Modellen for Kvalitet og Omkostninger I: Man investerer i god kvalitet Omkostninger Investeringer i god kvalitet Dårlig kvalitet God kvalitet Anne Hvenegaard: Exploring important methodological issues related to the validity and usefulmess of efficiency analysis, PhD-thesis, University of Southern Denmark 2009

12 Juran Q-E Modellen: II Man høster benefits af investeringerne Omkostninger Investeringer i god kvalitet Omkostninger på grund af dårlig kvalitet Dårlig kvalitet God kvalitet Anne Hvenegaard: Exploring important methodological issues related to the validity and usefulmess of efficiency analysis, PhD-thesis, University of Southern Denmark 2009

13 Juran Q-E modellen: III: Samlede omkostninger ses ved vertikal addition Omkostninger Samlede omkostninger Investeringer i god kvalitet Omkostninger på grund af dårlig kvalitet Dårlig kvalitet God kvalitet Anne Hvenegaard: Exploring important methodological issues related to the validity and usefulmess of efficiency analysis, PhD-thesis, University of Southern Denmark 2009

14 Regeringens Kvalitet og Økonomi dagsorden Svend Særkjær og Poul Erik Hansen i går/dag Behandling af høj kvalitet Kvalitetsudvikling på sygehuse og ensartet kvalitet i nære sundhedstilbud Sammenhæng på tværs af sundhedsvæsenet Behandling på laveste effektive omkostningsniveau, sammenhængende patientforløb og effektiv forebyggelse Omkostningseffektivitet Udflytning af aktivitet fra sygehusmatriklen, afslutning af patienter, samling af behandlinger i én kontakt og omlægning fra stationær til ambulant behandling

15 Hvad betyder kvalitetsarbejdet ØA14 Behandling af høj kvalitet 1. Synlighedsreform 2. Regionale og lokale forsøg med afregning efter kvalitet Sammenhæng på tværs af sundhedsvæsenet 1. Prioritering (i regionerne) af 250 mio. kr. til indsatser for f.eks. ældre medicinske patienter og personer med kroniske sygdomme 2. Metode til dokumentation af effekter ved tiltag på tværs af sektorer Omkostningseffektivitet 1. Moderniseret aktivitetsstyring for at reducere fokus på aktivitet og fremme fokus på kvalitet og sammenhæng 2. Mere tidssvarende (forløbsorienteret) DRG-system

16 Triple aim tilgangen, jf. ØA13 Forbedringer af befolkningens sundhedstilstand Lavere udgifter pr. borger Forbedringer af den patienterfarede kvalitet

17 Indikatorer på mørkerød baggrund er ikke tilgængelige på nuværende tidspunkt Fokuspunkter i synlighedsreformen

18 Kvalitet i Triple Aim fokuserer på patientoplevet kvalitet Mere fokus på Patientoplevet kvalitet Patienttilfredshed (LUP) men meget mere PatientReportedOutcomeMeasures PROMs Patientinddragelse (Shared Decision Making) Patientoplevede ændringer i sundhedsrelateret livskvalitet (SF36, EuroQoL, ) Fra brug i klinisk forskning til brug i styring Skal vi systematisk registrere PROMs og HrQoL? Cost-Effectiveness: C/ QALY Donald Berwick har høre Bent Hansen snakke om Patienten I Centrum

19 Kan Regeringens Kvalitet og Økonomi dagsorden understøttes af afregningsordninger I Kvalitet Value based capitation Pay for Performance, P4P Kvalitetsjusterede/vægtede takster Bevillingsudmøntning betinget af kvalitetskrav og/eller målopfyldelse Samarbejde på tværs Bundled payment (betaling for hele patientforløb evt. på tværs af flere institutioner/sektorer) Tværgående/periodetakster Budgetfællesskab flere eksempler i samarbejder ml kommuner og regioner 250 mkr mkr puljerne I ØA2014

20 Kan Regeringens Kvalitet og Økonomi dagsorden understøttes af afregningsordninger II Omkostningseffektivitet (begrebet bruges lidt uklart) LEON. (Få/holde patienterne ude af de dyre sygehuse). Dokumenter at det er det rigtige at gøre så lægerne forstår det og anerkender det, og patienterne/borgerne ligeså Få organiseret det kliniske samarbejde omkring borgeren/patienten (kommunale sundhedspersoner, almen praksis og sygehusspecialister) Sørg for finansiering og aligned (trækker i samme retning) økonomiske (og andre) incitamenter Bundled payment og tilbageløbsmodeltankegang. Allokere efter C/ E Value based Payment Se under Kvalitet

21 P4P er kendt i Danmark. 16 i Reglement for Sygehuset i Nykøbing på Mors Anno 1870: Distriktlægens Honorar for de Syges Behandling, som indlægges for offentlig Regning, bestemmes til 4 Rigsdaler for hver helbredt Patient, imod at det er Lægens Pligt, uden videre Honorar, paany at tage Patienten under Behandling, såfremt denne inden 2 Aar fra denne Tid han er udskreven atter maatte komme under Kuur for samme Sygdom. Tak til Jan Højgaard Funder Holmstrom, B., & Milgrom, P. (1991). Multitask Principal-Agent Analyses: Incentive Contracts, Asset Ownership, and Job Design. Journal of Law, Economics, and Organization, 7, 24.

22 Internationale erfaringer med betaling for kvalitet / pay for performance Søren Rud Kristensen, Manchester University KAN MAN BETALE SIG TIL BEDRE KVALITET? Svaret =?

23 Hvorfor betale for kvalitet? Institute of Medicine (2001) afdækker stor national variation i kvalitet Foreslår at afregningssystemet bærer en del af ansvaret Foreslår at designe afregningssystemer der giver incitament til at levere ydelser af høj kvalitet

24 Hvad er betaling for kvalitet / (Pay for performance (P4P)) Sammenhæng mellem resultat og belønning Belønning knyttet til opnået resultat på en eller flere kvalitetsindikatorer Skal give incitament til at fokusere på kvalitet Til sygehuse Til sygehusafdelinger Til sundhedsfagligt personale

25 The definition of quality may be almost anything anyone wishes it to be although ordinarily a reflection of values and goals current in the medical system and in the larger society of which it is part (Donabedian, 1966, p. 167)

26 Kvalitetsdefinitioner (et udvalg) Kvalitetens dimensioner (Donabedian, 1966) Struktur Proces Resultat Kvalitet fra forskellige perspektiver (Worning et al., 1992) Organisatorisk kvalitet Professionel kvalitet Patientoplevet kvalitet Kvalitet for den enkelte (Campbell et al., 2000) Effektivitet Adgang

27 P4P er kendt i Danmark. 16 i Reglement for Sygehuset i Nykøbing på Mors Anno 1870: Distriktlægens Honorar for de Syges Behandling, som indlægges for offentlig Regning, bestemmes til 4 Rigsdaler for hver helbredt Patient, imod at det er Lægens Pligt, uden videre Honorar, paany at tage Patienten under Behandling, såfremt denne inden 2 Aar fra denne Tid han er udskreven atter maatte komme under Kuur for samme Sygdom. Tak til Jan Højgaard Funder Holmstrom, B., & Milgrom, P. (1991). Multitask Principal-Agent Analyses: Incentive Contracts, Asset Ownership, and Job Design. Journal of Law, Economics, and Organization, 7, 24.

28 Udbredelse Kilde: OECD (2010), Value for Money in health spending, p. 114

29 Incitamenter og multidimensionelle mål En organisation kan have flere opgaver En opgave kan have flere dimensioner Hvis opgaver/dimensioner er substitutter og ikke alle dimensioner måles eller belønnes Agenten får incitament til at fokusere på de belønnede dimensioner Der gives indirekte incitament til at nedprioritere de ikke belønnede dimensioner Holmstrom, B., & Milgrom, P. (1991). Multitask Principal-Agent Analyses: Incentive Contracts, Asset Ownership, and Job Design. Journal of Law, Economics, and Organization, 7, 24.

30 Forbehold om 4P4 I Styring med incitamenter kræver at man ved hvad man skal styre efter Med et komplekst og mangedimensionelt kvalitetsbegreb kan definition og måling af effekter i sig selv være en udfordring Betaling for kvalitet enkelte dimension af kvalitet kan føre til en skævvridning af indsatsen i forhold til det tiltænkte Belønning af det umiddelbart målelige kræver derfor betydelig omtanke Og ved hvordan man skal håndtere opportunistisk klinisk adfærd

31 Forbehold II Usikkert om det virker at betale for kvalitet Men måske er belønningen bare ikke stor nok? Usikkert om det virker at straffe sig til kvalitet Og kan medføre høj grad af detailstyring fra centralt hold Demonstrationsprojekter er velkomne før nationale programmer udrulles

32 Sammenfatninger I Triple Aim skal operationaliseres ellers dør den Elementerne skal måles, monitoreres samtidigt og korreleres Patientoplevet kvalitet skal defineres og måles Synlighedsreform ja tak! Men er synlighed nok! Kan/skal økonomiske incitamenter bruges? Valuebased, riskadjusted capitation P4P, bundled payment, alle buzz wordsne

33 Sammenfatninger II Kan/skal økonomiske incitamenter bruges? Valuebased, riskadjusted capitation P4P, bundled payment, alle buzz wordsne Lettere sagt end gjort Regionale og lokale forsøg Sæt dem I system (sammenligne før/efter, kontrol regioner) Cost-effectiveness dagsordenen Reelt er det LEON, og det er ok Få det organiseret, finansieret og dokumenteret Tak for opmærksomheden