Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland"

Transkript

1 Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1

2 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær Sundhed Præhospital Enhed Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø August 2013 Læs mere om Region Nordjylland på 2

3 FORMÅL 4 DEFINITION AF BEGREBER 4 BESKRIVELSE 5 Baggrund 5 Lovgivning 5 Hvem rapporterer? 5 Tidsfrister 6 Hvad skal rapporteres? 6 Hvad skal ikke rapporteres? 7 Anonymitet, informationspligt og videregivelse af oplysninger 7 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på regionalt niveau 9 Den regionale UTH-enhed 9 Den Faglige Følgegruppe for UTH 9 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på sygehusområdet 10 Lokale patientsikkerhedsopgaver 10 Regionale patientsikkerhedsopgaver 12 Regionalt Patientsikkerhedsforum 12 Regionale samarbejdspartnere 13 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser 13 Analyse af utilsigtede hændelser 14 Læring, uddannelse og formidling i forbindelse med utilsigtede hændelser 15 Patientsikkerhedskurser 16 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Primær Sundhed 17 UTH-arbejdet i Primær Sundhed 17 Opgaver for den regionale risikomanager 17 Primær Sundheds UTH-team 17 Primær Sundheds UTH-samarbejde med Nord-KAP 18 UTH-orientering 18 UTH-samarbejde med andre regioner 18 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på det præhospitale område 19 Patientsikkerhedsaktører 19 Opgaver for lokale risikomanagere og ps-kontaktpersoner 19 Opgaver for regional risikomanager 20 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser 21 Analyse af utilsigtede hændelser 21 Reaktion overfor patient og impliceret personale ved en utilsigtede hændelse 21 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Specialsektoren 23 Arbejdet med UTH i Specialsektoren 23 Opgaver for den regionale risikomanager 23 Sagsgang for UTH på det enkelte tilbud 24 Kobling til Den Danske Kvalitetsmodel på socialområdet 24 Modtager af en årlig opsamling på UTH 25 Referencer 27 Nyttige hjemmesider vedrørende patientsikkerhed 28 3

4 FORMÅL I Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland beskrives rammerne for det arbejde, der foregår i direkte relation til rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Programmet gælder for de regionale områder: sygehusområdet, præhospitalt område - herunder AMK vagtcentral og ambulancetjenesten, Specialsektoren - og Primær Sundhed - herunder Apotekssektoren, speciallæger, almen praktiserende læger, kiropraktorer, tandlæger m.fl. DEFINITION AF BEGREBER Utilsigtet hændelse: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. (1) Patientsikkerhedsnøgleperson (ps-nøgleperson): Person på et sygehus, der er udpeget lokalt til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet. Risikomanager på sygehusniveau: Person, der på sygehusniveau er udpeget til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet. Regional risikomanager: Person, der på regionalt niveau er udpeget til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet. Initialmodtager: Person, der er udpeget til at være modtager og visitator for rapporterede utilsigtede hændelser for et givent område. Rapportør: Person, der rapporterer en utilsigtet hændelse Sagsbehandler: Person, der er udpeget til at være sagsbehandler på de rapporterede utilsigtede hændelser for et givet område. Sektor: Omfatter både region og kommune, men også områderne internt i regionen (Primær Sundhed, sygehusområdet, det præhospitale område og Specialsektor) 4

5 BESKRIVELSE Baggrund Med henblik på at skabe et sygehusvæsen, der lærer af sine fejl og nærved fejl (utilsigtede hændelser) blev det i 2004 lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser inden for sygehusvæsenet. I 2010 blev loven udvidet til at omfatte alle sundhedsydelser. I regionalt regi rapporteres der således utilsigtede hændelser for både sygehusområdet, det regionale primærområde, det præhospitale område samt social- og specialundervisningsområdet. Derudover er også kommunerne omfattet af loven (3). D. 1. september 2011 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte rapportering fra patienter og pårørende. (3) Formålet med rapporteringssystemet er dels, at der lokalt i regionen sker en systematisk registrering, opsamling og læring af utilsigtede hændelser, dels at bidrage til en styrkelse af Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens forebyggende initiativer bl.a. i form af faglige udmeldinger og udarbejdelse af konkrete retningslinjer for sundhedspersonalets arbejde. Der ønskes skabt en sikkerhedskultur, hvor man åbent taler om utilsigtede hændelser i de forskellige organisationer, enheder og afdelinger, og hvor man aktivt forsøger at drage læring af hændelserne. Rapporteringer skal således ikke anvendes til at placere skyld for de enkelte hændelser blandt sundhedspersonalet, men tværtimod til at finde frem til brist i det system, der arbejdes i. Det er formålet at udvikle og implementere barrierer, der tager højde for, at fejl sker, men at disse fejl ikke i sig selv skal kunne udløse skader på patienterne. Rapporteringssystemet er en særskilt organisation til håndtering af utilsigtede hændelser. Parallelt findes organisationer til håndtering af patientklager samt patientforsikringssager. Det er vigtigt at pointere, at der er tale om forskellige organisationer, og at en sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, ikke som følge af sin rapportering kan underkastes disciplinære undersøgelser eller andre foranstaltninger af det sanktionerende system. Lovgivning Hvem rapporterer? Rapporteringspligtige personer defineres i bekendtgørelsen som sundhedspersoner, ambulancebehandlere samt apotekere og apotekspersonale. Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Det vil sige, at enhver ansat sygehjælper, portør og sekretær har pligt til at rapportere, når de arbejder under autoriserede sundhedspersoners ansvar. (3) Derudover har patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 5

6 For yderligere information henvises til: Tidsfrister Iflg. 3 i bekendtgørelse til Sundhedsloven skal sundhedspersoner rapportere en utilsigtet hændelse senest 7 dage efter, at sundhedspersonen er blevet opmærksom på den. Der er ingen tidsfrist for rapportering fra patienter og pårørende. Rapporten med den færdiggjorte sagsbehandling skal videresendes til Patientombuddet senest 90 dage efter at rapporten er modtaget af regionen. (4) Hvad skal rapporteres? Der er forskellige rapporteringspligter for de forskellige sektorer og områder, der er omfattet af patientsikkerhedsordningen: Rapporteringspligt på sygehusområdet: o Alle utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige Rapporteringspligt i Primær Sundhed og det præhospitale område: o Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange o Utilsigtede hændelser i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr o Infektioner Den kommunale sundhedssektor og det sociale område: o Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange o Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering o Patientuheld o Infektioner Apotekssektoren: o Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange Derudover gælder det for alle områderne, at øvrige hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Patienten dør Patienten får varige funktionstab Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udredningseller behandlingsaktivitet Alle hændelser kan rapporteres. (3) 6

7 Hvad skal ikke rapporteres? Utilsigtede hændelser som opstår i kriminalforsorgen, forsvaret, bedriftssundhedstjenesten, asylcentre, dag-, fritids- og klubtilbud m.v. til børn og unge og ved transport af patienter til og fra udlandet er ikke rapporteringspligtigt. Ligeledes skal utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL (almindelig daglig levevis, dvs. praktisk hjælp) heller ikke rapporteres i DPSD. (3) Derudover skal hændelser, der alene får konsekvenser for personalet ikke rapporteres, idet disse skal behandles via arbejdsmiljøsystemet. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres i DPSD. Bivirkninger skal rapporteres til Lægemiddelstyrelsen 1. Et hyppigt spørgsmål er, om der er en bagatelgrænse. Det er Region Nordjyllands holdning, at det er der umiddelbart ikke. En hændelse som for den enkelte sundhedsperson ikke ser ud til at kunne forebygges eller give anledning til læring viser sig ofte eventuelt set i sammenhæng med andre rapporterede hændelser - at være en vigtig kilde til læring. En tommelfingerregel for, hvornår det er relevant at foretage rapportering, kan være: Det her kunne vi have gjort bedre eller Det her var tæt på at gå galt. Anonymitet, informationspligt og videregivelse af oplysninger Anonymitet Som rapportør har man mulighed for at være anonym. Anonymiteten gør det dog vanskeligere at udrede hændelsen, da man ikke har mulighed for at indhente supplerende oplysninger omkring hændelsen. Region Nordjylland anbefaler derfor, at rapportører angiver kontaktoplysninger. Rapporter om utilsigtede hændelser anonymiseres under alle omstændigheder ved sagsafslutning, inden de indsendes til Patientombuddet. Ved anonymiseringen slettes alle personhenførbare data. Som tidligere nævnt er det vigtigt at pointere, at rapporteringssystemet er et lærende system ikke et sanktionerende system. Af Sundhedsloven fremgår det således, at: Den rapporterende person, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene. (1) 1 Rapportering kan foregå ved at følge dette link: 7

8 Informationspligt i forhold til patienter Sundhedsloven pålægger ikke i sig selv sundhedspersoner at informere patienter om utilsigtede hændelser. Patienter har iflg. 16 i Sundhedsloven ret til at få information om deres helbredstilstand, behandlingsmuligheder, risici for komplikationer og bivirkninger. Det nævnes ikke eksplicit i loven, at patienten også skal informeres om fejl. Men da fuldstændig information danner grundlag for patientens stillingtagen til samtykke, må det forudsættes at informationspligten også omfatter oplysninger om behandlingskrævende komplikationer, og herunder også komplikationer forårsaget af fejl. (1) Videregivelse af oplysninger fra rapporteringssystemet Iflg. Sundhedsloven har man i forbindelse med opfølgning på utilsigtede hændelser lov til at videregive nødvendige oplysninger om patienten, herunder navn og personnummer til henholdsvis region, kommune, privat sygehus eller privatpraktiserende sundhedsperson m.v. f.eks. den alment praktiserende læge. (3) Det vil sige, at man kan videresende en hændelse, der er forekommet inden for eksempelvis sygehusvæsenet i Region Nordjylland både til andre områder inden for regionen (eksempelvis det præhospitale område), til en kommune i regionen samt til andre regioner. Videregivelse af oplysninger om den rapporterende person må kun ske til de personer i samme region, kommune, eller på samme privat sygehus, som arbejder med at modtage, registrere og analysere hændelsen. (3) Det vil sige, at man må videregive oplysninger om rapportøren mellem eksempelvis et sygehus og en praktiserende læge, men ikke mellem sygehus og kommune eller mellem sygehus og anden region. Videregivelse af informationer til embedslæge Lovgivningsmæssigt er der ikke indberetningspligt til politi eller embedslæge i forbindelse med en utilsigtet hændelse med mindre patienten dør. Dør en patient som følge af en fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling eller forebyggelse af sygdommen, findes patienten død, eller hvis døden er indtrådt pludselig og ikke er forudset af lægefaglige grunde, har den tilkaldte læge iflg. Sundhedsloven 179 pligt til at indberette dødsfaldet til politiet, som kontakter embedslægen.(1) Det er desuden vigtigt at fremhæve, at embedslæger ikke har ret til at få udleveret rapporter omkring utilsigtede hændelser, herunder materiale fra dybdegående analyser o. lign. Jævnfør Sundhedslovens 200 er oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering fortrolige og må kun videregives til personer, der ligeledes varetager opgaver omkring rapporterede hændelser. Ønsker en af deltagerne i en dybdegående analyse selv at bibringe oplysninger fra analysen til embedslægesystemet, bør dette kun ske, såfremt hele analyseteamet og samtlige implicerede personer godkender det. Generelt må det dog frarådes, at der videregives materialer fra patientsikkerhedsarbejdet til embedslægesystemet, da det kan skabe usikkerhed omkring tidligere beskrevne adskilthed mellem rapporteringssystemet og embedslægesystemet. 8

9 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på regionalt niveau Den regionale UTH-enhed Med henblik på at koordinere det regionale arbejde omkring utilsigtede hændelser er der i Region Nordjylland nedsat en regional UTH-enhed med deltagelse af risikomanagere fra Kvalitetskontoret (repræsenterer sygehusområdet), Primær Sundhed, Præhospitalt Beredskab samt Specialsektoren. Derudover deltager også en konsulent fra afdelingen Sundhed og Sammenhæng i forhold til at sikre koordinering og samarbejde med de nordjyske kommuner. UTH-enhedens opgaver omfatter bl.a.: Fælles uth-hjemmeside Udarbejde regionalt materiale omkring utilsigtede hændelser - herunder årsrapport og program for håndtering af utilsigtede hændelser Arrangere uddannelse indenfor patientsikkerhed Koordinere opgaver omkring DPSD Udveksle erfaringer omkring utilsigtede hændelser Initiere fælles regionale indsatser på baggrund af utilsigtede hændelser Den Faglige Følgegruppe for UTH Den Faglige Følgegruppe for UTH er nedsat i regi af sundhedsaftalen, og har til formål at sikre opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorskift mellem region og kommuner. Gruppen består af repræsentanter fra alle sygehuse og kommuner samt repræsentanter fra Specialsektoren, Primær Sundhed, Præhospital Beredskab, Kvalitetskontoret samt Sundhed og Sammenhæng. Formålet med indsatsområdet vedrørende utilsigtede hændelser i sundhedsaftalen er blandt andet at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling og opfølgning på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Endvidere er formålet at bidrage til en styrkelse af regionens og kommunens forebyggende initiativer med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Den Faglige Følgegruppe for UTH refererer til Den Administrative Styregruppe (DAS) på lige fod med de andre følgegrupper nedsat i regi af sundhedsaftalerne. Den konkrete arbejdsgang i forbindelse med analyse af hændelser i sektorovergange kan ses i sundhedsaftalen

10 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på sygehusområdet Hovedprincippet for patientsikkerhedsarbejdet på sygehusområdet i Region Nordjylland er, at det primære arbejde omkring utilsigtede hændelser foregår lokalt på sygehusene. Arbejdet med at sikre en god sikkerhed for patienterne i det nordjyske sygehusvæsen foregår på alle niveauer i organisationen. Selve ansvaret for patientsikkerheden ligger hos ledelserne både på lokalt og overordnet niveau. For at fremme patientsikkerhedskulturen er der udpeget personer med særlige opgaver inden for patientsikkerhedsarbejdet. Disse har i samarbejde med ledelserne - en væsentlig rolle i forhold til at understøtte en løbende videreudvikling af sikkerhedskulturen. For at støtte den lokale forankring af patientsikkerhedsarbejdet er der på sygehusene udpeget en række lokale patientsikkerhedsnøglepersoner (ps-nøglepersoner). Disse forestår i samarbejde med den lokale ledelse sagsbehandling af de utilsigtede hændelser. Derudover er der på hvert sygehus udpeget mindst én risikomanager. Risikomanagerne har mulighed for at følge rapporteringerne på eget sygehus og har en koordinerende rolle i forhold til patientsikkerhedsarbejdet lokalt på de enkelte sygehuse. På regionalt niveau er der også udpeget risikomanagere. De regionale risikomanagere varetager bl.a. opgaver omkring uddannelse, udvikling, implementering og brugeradministration i forbindelse med DPSD, konsulentbistand i forhold til sygehusene samt koordinering af sygehusenes patientsikkerhedsarbejde, såvel internt i sygehusvæsenet som i forhold til øvrige sektorer og andre regioner. Lokale patientsikkerhedsopgaver De lokale opgaver omkring patientsikkerhedsarbejdet kan organiseres forskelligt på de enkelte sygehuse og involvere forskellige fora, patientsikkerhedspersoner mv 3. Det er de enkelte sygehuses ansvar at leve op til de standarder, der er beskrevet i den til enhver tid gældende version af Den Danske Kvalitetsmodel. 3 De enkelte sygehuses organisering kan ses i hvert sygehus retningsgivende dokument for området 10

11 Sygehusene har bl.a. til opgave at sikre følgende: At der etableres en organisationsstruktur, der understøtter et positivt og udviklende patientsikkerhedsarbejde, hvor alle, der iflg. lovgivningen er forpligtet dertil, rapporterer utilsigtede hændelser. 4 Dette kan eksempelvis ske ved: o At der på flere niveauer i organisationen er fora, hvor utilsigtede hændelser diskuteres regelmæssigt o At alle ledelsesniveauer bakker op omkring lokale forbedringstiltag i forbindelse med analyser af utilsigtede hændelser, samt at der sikres opfølgning af analyserne o At den lokale ledelse deltager i analyser af rapporterede utilsigtede hændelser o At der løbende foregår en udpegning af ps-nøglepersoner samt risikomanager på sygehusniveau o At sygehusets ansatte motiveres til at rapportere utilsigtede hændelser herunder at ansatte har mulighed for vejledning i brug af rapporteringssystemet At der foreligger klare retningsgivende dokumenter for arbejdet med utilsigtede hændelser. De retningsgivende dokumenter skal som minimum indeholde en beskrivelse af: o Indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede hændelser 5 o Opgavefordelingen i forbindelse med sagsbehandling af utilsigtede hændelser o Hvordan tværsektorielle hændelser håndteres 6 o Kommandovejene i forbindelse med de alvorligste hændelser - herunder sygehusledelsens rolle i forbindelse med hændelserne At der foretages en systematisk analyse af rapporterede utilsigtede hændelser i sygehuset 7 At de alvorligste utilsigtede hændelser analyseres dybdegående 8 At ledere og medarbejder har viden om og anvender rapporteringssystemet til rapportering af både interne hændelser og hændelser på tværs af sektorgrænser 9 Patienter og pårørende informeres om deres rapporteringsmulighed 10 At sagsbehandling af utilsigtede hændelser foretages, således at den færdige rapport kan indsendes til Patientombuddet inden for den i loven fastsatte tidsramme At der foreligger retningslinjer for, hvorledes det enkelte sygehus yder omsorg til patienter, pårørende og personale efter en alvorlig utilsigtet hændelse Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.6, indikator 4 5 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.6, indikator 1 6 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.6, indikator 1 7 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standart 1.2.6, indikator 5 8 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.6, indikator 6 9 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.6, indikator 4 og 7 10 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.6, indikator 4 11 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel, standard 1.2.9, indikator 1 11

12 Regionale patientsikkerhedsopgaver De regionale risikomanagere for sygehusområdet har bl.a. følgende opgaver: Koordination af patientsikkerhedsaktiviteter på tværs af sygehusene Samarbejde med andre regionale enheder omkring utilsigtede hændelser fx Koncern IT og Sygehusapoteket Deltage i regionalt arbejde omkring utilsigtede hændelser i regi af den regionale UTH-enhed og Faglig Følgegruppe for utilsigtede hændelser Planlægge uddannelsesaktiviteter Deltage i nationale grupper omkring patientsikkerhed Formidle regionale og nationale informationer omkring patientsikkerhed til sygehusene, herunder udarbejdelse af årlig statusrapport omkring rapporterede utilsigtede hændelser i regionens sygehusvæsen Understøtte erfarings- og vidensdeling mellem sygehuse i regionen samt mellem sygehuse og primærsektoren Konsulentfunktion i forhold til personer, der arbejder med patientsikkerhed Udvikling, implementering og brugeradministration i forbindelse med rapporteringssystemet Regionalt Patientsikkerhedsforum Med henblik på at sikre praktisk koordinering af patientsikkerhedsarbejdet samt medvirke til erfarings- og vidensdeling på området er der for sygehusområdet nedsat et regionalt patientsikkerhedsforum (ps-forum). Gruppen består af risikomanagere fra henholdsvis sygehusene og Kvalitetskontoret samt en repræsentant fra sygehusapoteket. Gruppens væsentligste opgaver er: Praktisk koordinering af det patientsikkerhedsarbejde, der foregår på sygehusene i Region Nordjylland, herunder læring og proaktiv handling på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser Praktisk opfølgning og koordinering ved implementering af beslutninger, der er tildelt fra Kvalitetsrådet At drøfte sygehusenes meget alvorlige hændelser med afledte analyser At stille forslag om projekter og indsatser, der omfatter patientsikkerhed At fungere som referencegruppe og sparringspartner for relevante projekter mv. (Kilde: Kommissorium for ps-forum) At fungere som projektgruppe 12

13 Regionale samarbejdspartnere Med henblik på at drage mest mulig læring af de rapporterede utilsigtede hændelser inden for sygehusområdet, er der etableret et samarbejde med en række organisationer internt i regionen, som modtager utilsigtede hændelser, der omhandler deres specifikke områder. Dermed videregives problemstillinger omkring specifikke områder til relevante parter. De kontaktpersoner, der er modtager af hændelserne har mulighed for at kontakte de enkelte sygehuses risikomanager på baggrund af hændelserne både for at få mere uddybende information omkring omstændigheder for de enkelte hændelser, men også for at komme med forslag til tiltag, der kan forhindre at hændelsen sker igen. It-systemer Koncern IT får tilsendt udtræk over de utilsigtede hændelser, der omhandler de kliniske itsystemer, hvor Koncern IT har systemejerskabet. Hændelser, der omhandler disse systemer, markeres i DPSD i forhold til, hvilket specifikt it-system, de vedrører og leveres derefter til det relevante team i Koncern IT. Koncern IT giver en skriftlig tilbagemelding på de utilsigtede hændelser, de modtager. Problemstillingerne fra de utilsigtede hændelser bruges af Koncern IT bl.a. til videreudvikling af de enkelte it-systemer. Medicinering Udtræk af utilsigtede hændelser, der omhandler medicinering sendes til en kontaktperson på Sygehusapoteket. På baggrund af hændelserne opnår Sygehusapoteket overblik over, hvor i medicineringsprocessen, der sker fejl, og hvilke fejl der sker. Sygehusapoteket har på baggrund af denne viden mulighed for at komme med forslag til regionale eller lokale fokusområder inden for medicinering. Infektioner og hygiejne Infektioner er en forholdsvis ny kategori af hændelser, der skal rapporteres. På den baggrund er der indledt et samarbejde med Infektionshygiejnen, der modtager udtræk af utilsigtede hændelser, der omhandler sygehuserhvervede infektioner samt hændelser der i øvrigt omhandler hygiejnemæssige problemstillinger. Der afholdes løbende møder mellem Kvalitetskontoret og Infektionshygiejnen, hvor hændelserne og læringspotentialet diskuteres. Røntgenstråling I forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD, angiver rapportøren om den utilsigtede hændelse involverer røntgenstråling. Der er etableret et samarbejde med Røntgenfysik, således, at to kontaktpersoner i Røntgenfysik får tilsendt udtræk omhandlende de utilsigtede hændelser, der involverer røntgenstråling. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser foregår i DPSD. Overordnet kan sagsbehandlingen inden for sygehusområdet beskrives ved følgende 3 trin: 13

14 1. Hændelsen modtages af den person, der er valgt som initialmodtager for det sted, hvor hændelsen er sket. De enkelte sygehuse vælger selv på hvilket niveau hændelserne skal initialmodtages. 2. Initialmodtageren visiterer hændelsen til den lokale enhed, hvor hændelsen har fundet sted. Initialmodtageren eller sagsbehandleren markerer hændelsen, hvis hændelsen vedrører et af de områder, hvor den skal videreformidles til en eller flere af de regionale samarbejdsparter. 3. Den lokale sagsbehandler foretager sagsbehandling af hændelsen. Alle hændelser anonymiseres og indsendes via DPSD til Patientombuddet. Analyse af utilsigtede hændelser Det enkelte sygehus beslutter selv, hvilke specifikke analysemetoder der anvendes i forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser dog skal der foretages dybdegående analyser af de alvorligste hændelser. I de tilfælde, hvor der er tale om en utilsigtet hændelse, der går på tværs af sektorer, og hvor flere parter skal samarbejde omkring analysen henvises til Sundhedsaftale for opfølgning på utilsigtede hændelser. 12 Alle utilsigtede hændelser analyseres ud fra en systemisk tilgang, hvor følgende spørgsmål gennemgås: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvordan sikrer vi, at det ikke sker igen? Ved en systemisk tilgang er der i analysen fokus på omstændighederne omkring en hændelse, og der fokuseres på, hvad der er årsag til hændelsen. Der findes en række forskellige metoder, der kan benyttes til analyser: Dybdegående retrospektiv analyse Audit-metoder Simpel retrospektiv analyse Aggregeret retrospektiv analyse Proaktive patientsikkerhedsanalyser For hver af de ovennævnte metoder findes flere forskellige tilgange, og det er derfor op til det enkelte sygehus at beslutte, hvilken specifik analysemetode der skal anvendes i de enkelte udredninger

15 Ved mindre alvorlige men hyppige hændelser kan man ofte med fordel foretage en aggregeret analyse, hvor man på baggrund af flere hændelser belyser et problemområde. Analyserne forventes at omfatte kort analysebeskrivelse samt eventuelt en handle- og monitoreringsplan. Ved planlægning af en dybdegående analyse kontakter afsnittet sygehusets risikomanager med henblik på den videre planlægning, og sygehusledelsen orienteres om hændelsen. Læring, uddannelse og formidling i forbindelse med utilsigtede hændelser Lokal læring Som beskrevet i afsnittet omkring lokale patientsikkerhedsopgaver, skal det enkelte sygehus sikre, at der, på baggrund af de utilsigtede hændelser, der sker på sygehuset, foregår en systematisk læring og vidensdeling lokalt. Der opfordres til en løbende ajourføring af sundhedspersonalet omkring lokale hændelser, og omkring hvilke eventuelle tiltag disse har afstedkommet. På lokalt niveau udgives desuden en årlig rapport, som indeholder statistikker på baggrund af årets rapporterede hændelser samt en beskrivelse af det aktuelle arbejde omkring utilsigtede hændelser. Regional læring Det er de regionale risikomanageres ansvar, at der på baggrund af utilsigtede hændelser og analyser på sygehusområdet formidles læring på tværs af sygehuse i Region Nordjylland. Det regionale ps-forum udgør et vigtigt forum, hvor erfaringer udveksles på tværs af sygehuse. Opgaven omkring at sikre vidensdeling og erfaringsudveksling på baggrund af hændelser i sektorovergange mellem region og kommune varetages af den regionale UTH-enhed samt af den faglige følgegruppe, der er nedsat i regi af sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser På regionalt niveau udgives kvartalvise nyhedsbreve, hvori der orienteres om nyheder på patientsikkerhedsområdet inden for sygehusområdet. Nyhedsbrevene kan læses på På regionalt niveau udgives desuden en årlig rapport, som indeholder statistikker på baggrund af årets rapporterede hændelser samt en beskrivelse af det aktuelle arbejde omkring utilsigtede hændelser. National læring Det er Patientombuddets ansvar, at der foregår læring på baggrund af det samlede nationale billede af utilsigtede hændelser. Patientombuddet udarbejder bl.a. temarapporter og OBS-meddelelser på baggrund af de rapporterede hændelser. 15

16 Patientombuddet udsender fire gange årligt et nyhedsbrev i forbindelse med databasen på: Patientombuddet udarbejder desuden en årlig beretning om rapporteringssystemet, hvor mere overordnede og generelle problemstillinger tages op. (6) Patientsikkerhedskurser Der er i et samarbejde mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland nedsat en uddannelsesgruppe, som løbende afholder patientsikkerhedskurser. Der afholdes årligt dels ét grundkursus i patientsikkerhed og dels ét opfølgningskursus i patientsikkerhed. Kurserne er målrettet ps-nøglepersoner og andre ansatte med interesse for patientsikkerhed og har til formål at give de personer, der dagligt arbejder med patientsikkerhed et både teoretisk og praktisk fælles fundament i arbejdet. 16

17 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Primær Sundhed I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. Primær Sundhed omfatter almen praksis, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. UTH-arbejdet i Primær Sundhed I Primær Sundhed arbejdes der målrettet med at opbygge kompetence og læring på området for utilsigtede hændelser, samt på at løfte denne kompetence og læring ud til praksisområderne med henblik på at sikre det bedst mulige patientforløb. Arbejdet med utilsigtede hændelser understøtter således den løbende kvalitetsudvikling. Opgaver for den regionale risikomanager De væsentligste opgaver for Primær Sundheds regionale risikomanager er følgende: At være tovholder på Primær Sundheds UTH-team At være initialmodtager af rapporterede utilsigtede hændelser via DPSD sammen med UTH-teamets øvrige medlemmer At foretage sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser i DPSD med henblik på at afdække mønstre og tendenser At understøtte formidling af læring med afsæt i sådanne mønstre og tendenser At være proceskonsulent og bistå praksisområdet og apotekere i forbindelse med gennemførelse af dybdegående analyser af tværsektorielle utilsigtede hændelser At sikre koordinering i forbindelse med analyse af rapporterede utilsigtede hændelser, som går på tværs af det primære sundheds område og anden sektor At vejlede i elektronisk rapportering af utilsigtede hændelser At deltage i regionale og nationale mødefora omkring patientsikkerhed Primær Sundheds UTH-team Primær Sundheds arbejde med utilsigtede hændelser varetages af Primær Sundheds UTH-team. Dette team består af Primær Sundheds regionale risikomanager, en UTHsagsbehandler samt en UTH-praksiskonsulent og en UTH-koordinator. UTHpraksiskonsulenten og UTH-koordinatoren er forankret i kvalitetsenheden for almen praksis kaldet Nord-KAP. UTH-teamet analyserer mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser som rapporteres vedrørende regionens praksisydergrupper og apoteker. På baggrund af disse analyser uddrages læring, som teamet herefter formidler videre til relevante aktører via forskellige kommunikationskanaler - som eksempelvis Nord-KAP nyhedsbrev og indlæg i faglige fora. 17

18 Primær Sundheds UTH-samarbejde med Nord-KAP Med henblik på at understøtte udrulningen af arbejdet med utilsigtede hændelser har Primær Sundhed indgået en aftale med Nord-KAP om samarbejde vedrørende udrulningen af UTH blandt Primær Sundheds praksisydergrupper og apoteker. Samarbejdet mellem Primær Sundhed og Nord-KAP er forankret i en UTH-styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra Primær Sundhed og Nord-KAP samt Primær Sundheds regionale risikomanager og Nord-KAPs UTH-koordinator. Følgende figur illustrerer dette samarbejde. UTH-styregruppe Primær Sundhed Nord-KAP Primær Sundhed Regional risikomanager Nord-KAP UTH-koordinator UTH-orientering Den regionale risikomanager orienterer Praksisydergrupperne og apotekerne om arbejdet med utilsigtede hændelser blandt andet via udsendelser af årsberetninger og via møder i samarbejdsudvalg. UTH-samarbejde med andre regioner Den regionale risikomanager og Nord-KAP UTH-koordinatoren deltager i forskellige nationale fora med henblik på at understøtter læring og videndeling på tværs af både regioner og fagområder. 18

19 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på det præhospitale område Arbejdet med patientsikkerhed indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland foregår indenfor to delområder. Dette være sig hos den ambulanceoperatør, der varetager ambulancetjenesten i Region Nordjylland samt i regionens AMK-Vagtcentral. Patientsikkerhedsaktører For at fremme patientsikkerhedskulturen samt sikre forankring og involvering i patientsikkerhedsarbejdet hos såvel regionens ambulanceoperatør som i den regionale AMK-Vagtcentral, er der udpeget lokale risikomanagere eller patientsikkerhedskontaktpersoner (ps-kontaktpersoner) med særlige opgaver indenfor patientsikkerhedsarbejdet. Disse personer har til opgave at medvirke til, at understøtte etableringen af en sikkerhedskultur i den præhospitale organisation med henblik på at eliminere eller reducere risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patientens kontakt med organisationen. Dette arbejde sker i tæt samarbejde med både ledelsen for henholdsvis ambulancetjenesten og regionens AMK-Vagtcentral og den regionale risikomanager indenfor det præhospitale område. Der er udpeget en person med funktioner som regional risikomanager indenfor det præhospitale område. Den regionale risikomanager varetager bl.a. opgaver vedrørende implementering, udvikling og koordinering af patientsikkerhedsarbejdet indenfor ambulancetjenesten og AMK-Vagtcentralen samt sagsbehandling i DPSD af rapporterede utilsigtede hændelser. Desuden bidrager den regionale risikomanager med konsulentbistand for såvel ambulancetjenesten som AMK-Vagtcentralen i patientsikkerhedsarbejdet. Opgaver for lokale risikomanagere og ps-kontaktpersoner Lokale risikomanagere i ambulancetjenesten og ps-kontaktpersoner i AMK-Vagtcentralen har til opgave at medvirke til at sikre følgende: At det sikres, at ledere og medarbejdere kender retningslinjerne for arbejdet med utilsigtede hændelser 13. At der etableres en kultur, der understøtter et positivt og udviklende patientsikkerhedsarbejde, hvor alle der ifølge lovgivningen er forpligtet dertil, rapporterer utilsigtede hændelser. Dette kan eksempelvis understøttes ved: o At der er fora i henholdsvis ambulancetjenesten og AMK-Vagtcentralen, hvor utilsigtede hændelser diskuteres regelmæssigt. o At ledelsesniveauer bakker op om forebyggende tiltag med henblik på at undgå utilsigtede hændelser, samt at der følges op på tiltag iværksat på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser. o At ledelsesrepræsentanter deltager i analyse af rapporterede utilsigtede hændelser. 13 Jf. Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område, standard

20 At der foretages en analyse og klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser indenfor det præhospitale område, herunder at der iværksættes handlinger med henblik på at forebygge, at lignende hændelser sker igen. At alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående. At oplysninger om analyse, klassifikation og handleplaner for rapporterede utilsigtede hændelser fremsendes til den regionale risikomanager for det præhospitale område, således at afsluttende sagsbehandling kan foretages indenfor den i loven fastsatte tidsramme. At ansatte i ambulancetjenesten og i AMK-Vagtcentralen motiveres til og understøttes i at rapportere utilsigtede hændelser, eksempelvis i form af vejleding i anvendelse af elektronisk rapportering. at relevant(e) repræsentant(er) fra ambulancetjenesten eller AMK-Vagtcentralen, ved behov, indgår i analyser af hændelser, der går på tværs af det præhospitale område og anden sektor. Opgaver for regional risikomanager De væsentligste opgaver for regional risikomanager er følgende: At fungere som initialmodtager af rapporterede utilsigtede hændelser indenfor hele det præhospitale område i Region Nordjylland. Den regionale risikomanager modtager alle rapporterede utilsigtede hændelser, der er rapporteret indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland via DPSD. At modtagne hændelsesrapporter videresendes til analyse hos henholdsvist lokale risikomanagere i ambulancetjenesten eller ps-kontaktpersoner i den regionale AMK-Vagtcentral. At foretage sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser indenfor det præhospitale område i DPSD. Dette gøres på baggrund af fremsendte analyser af hændelsesrapporter udarbejdet i henholdsvis ambulancetjeneste og i AMK- Vagtcentralen. At yde konsulentbistand for ambulancetjeneste og AMK-Vagtcentral eksempelvis i forbindelse med gennemførelse af dybdegående analyser af utilsigtede hændelser eller i vejledning i elektronisk rapportering af utilsigtede hændelser. Fremsendelse af rapportudtræk og statistik fra DPSD til ambulancetjeneste og AMK-Vagtcentral, som gør det muligt at monitorere mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser. Sikre koordinering i forbindelse med analyse af rapporterede utilsigtede hændelser, som går på tværs af det præhospitale område og anden sektor. Deltage i regionale mødefora omkring patientsikkerhed. 20

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune

Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske Regioner

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Revideret senest den 14. juni 2013 Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Danske Patienters anbefalinger til et kommende

Danske Patienters anbefalinger til et kommende 12. marts 200 9Marts 2009 Danske Patienters anbefalinger til et kommende klagesystem Indledning Danske Patienter ønsker en revision af det nuværende klagesystem. Det nuværende klagesystem virker uoverskueligt,

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Dato: 7. maj 2012 Sagsnummer: 1-42-64-0064-11 Initialer: lnsk 1. Baggrund Fremtidens bruger vil i højere grad inddrages og

Læs mere

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Årsmøde for visitatorer 12.-13. November 2012 Svendborg Kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Regionshospitalerne Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing

Læs mere

Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse og klinikker

Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse og klinikker Bilag 2 til henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet om Danske Regioners initiativer vedrørende kvalitetskrav i aftalerne med private sygehuse og klinikker Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d. 20.12.2012. Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

SIP-socialpsykiatri. Det Sociale Indikatorprogram vedrørende socialpsykiatriske bosteder for voksne i Region Midtjylland

SIP-socialpsykiatri. Det Sociale Indikatorprogram vedrørende socialpsykiatriske bosteder for voksne i Region Midtjylland SIP-socialpsykiatri Det Sociale Indikatorprogram vedrørende socialpsykiatriske bosteder for voksne i Region Midtjylland - Dokumentation af indsats og resultater -UDKAST- 2 SIP-socialpsykiatri Det Sociale

Læs mere

Guldborgsund Kommunes Kvalitetsstandard

Guldborgsund Kommunes Kvalitetsstandard Guldborgsund Kommunes Kvalitetsstandard For Lov om social service 108 Længerevarende botilbud Vedtaget af Byrådet, d. 22. marts 2012 1 Indholdsfortegnelse 1. Forudsætninger... 3 1.1 Lovgrundlag for tilbud...

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Vil du klage over sundhedsvæsenet?

Vil du klage over sundhedsvæsenet? Vil du klage over sundhedsvæsenet? Indhold Vejledning om klagemuligheder................ 3 Vil du klage over sundhedspersonalets faglige arbejde? 3 Hvem kan klage til Patientombuddet?.......... 5 Hvordan

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB

BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB Høringsversion Juli 2015 Indhold 1. Opgaver...3 1.2 Lovgivning...3 1.2 Opgaver...3 1.3 Den kørende lægevagt...4 2. Ledelse...4 3. Organisation...4

Læs mere

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Marts 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 Indledning

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING

PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING Anne Mette Dons Speciallæge I samfundsmedicin Patientsikkerhed, sundhedsvæsnet og regler PATIENTENS RET OG LÆGENS PLIGT Hvordan er patientens ret til selvbestemmelse

Læs mere

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner

Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner Kvalitetsenheden December 2013 Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner December 2013 Side 1 af 7 KVALITETSPOLITIK... 3 VISION OG MISSION...

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Afbureaukratisering og fokus på kerneydelsen hvordan skaber vi bedre rammer for de varme hænder

Afbureaukratisering og fokus på kerneydelsen hvordan skaber vi bedre rammer for de varme hænder Afbureaukratisering og fokus på kerneydelsen hvordan skaber vi bedre rammer for de varme hænder Akutafdelingen Oversygeplejerske, MPM Bente Dam Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet

Årsberetning 2012. Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet Årsberetning 2012 Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet Titel: DPSD Årsberetning 2012, Del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger)

Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse SIDE 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) 3 Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team 4 Ændring i HPV vaccinationsprogrammet

Læs mere

Godkendt af Byrådet i Favrskov Kommune 26. august 2014.

Godkendt af Byrådet i Favrskov Kommune 26. august 2014. 1 1. Indledning... 3 2. Opgaver som udføres på rusmiddelområdet... 3 3. Målgruppe... 3 4. Overordnede mål for indsatsen... 3 5. Visitationsprocedure... 4 6. Behandlingstilbud... 4 7. Behandlingsgaranti...

Læs mere

Patienters mulighed for klage og erstatning

Patienters mulighed for klage og erstatning Patienters mulighed for klage og erstatning Klagevejledning Der kan være tilfælde, hvor du som borger ikke er tilfreds med en sundhedsfaglig behandling, som Kolding Kommune har ydet. Det kan være behandling/vejledning

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Kvalitetsstandard. Norddjurs Kommune Myndighedsafdelingen November 2013 BEHANDLING AF UNDERRETNINGER

Kvalitetsstandard. Norddjurs Kommune Myndighedsafdelingen November 2013 BEHANDLING AF UNDERRETNINGER Norddjurs Kommune Myndighedsafdelingen November 2013 Kvalitetsstandard BEHANDLING AF UNDERRETNINGER Godkendt i Kommunalbestyrelsens møde den 18. marts 2014 Acadre 13/7590 Indledning Denne kvalitetsstandard

Læs mere

Kommunikationspolitik

Kommunikationspolitik Kommunikationspolitik Januar 2009 Hillerød Hospital Kommunikationsenheden Kommunikationspolitik Kommunikationsenheden Hillerød Hospital Kommunikationspolitik for Hillerød Hospital Indhold 1. Formål...

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S Frederiksberg, den 24. april 2015 Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen har den 25. marts 2015 anmodet

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3

Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3 Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3 Lovgrundlag Det er kommunens pligt efter Lov om Social Service 101, at tilbyde behandling af stofmisbrug hos voksne borgere.

Læs mere

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014 Kompetencekort for sygeplejestuderende i modul 12 Et lærings- og evalueringsredskab i klinisk undervisning Studerende: Hold: Periode: 1 Uge Aftalte samtaler: 1 Studieplan 2 Komp.kort Sygehus: Afsnit: 3

Læs mere

Helsingør Kommunes kvalitetsstandard for Lov om Social Service 97 Ledsagelse Godkendt af Socialudvalget 2. december 2014

Helsingør Kommunes kvalitetsstandard for Lov om Social Service 97 Ledsagelse Godkendt af Socialudvalget 2. december 2014 Center for Særlig Social Indsats Helsingør Kommunes kvalitetsstandard for Lov om Social Service 97 Ledsagelse Godkendt af Socialudvalget 2. december 2014 1 Indhold 2 Forudsætninger... 3 2.1 Lovgrundlag...

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder:

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder: N O T A T Debatoplæg: Fremtidens akutberedskab - fra vision til handling 20-04-2006 Sag nr. 06/398 Dokumentnr. 24261/06 Resume: Regionernes ambition er at skabe et sundhedsvæsen, som er internationalt

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Kvalitetsstandard 85

Kvalitetsstandard 85 Baggrund og formål Social og Sundhedsforvaltningen i Middelfart Kommune har siden primo 2013 arbejdet med kvalitet, udvikling og styring af 107 og 85 indenfor handicap og psykiatriområdet. Det overordnede

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation

Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation O K T O B E R 2 0 1 0 E L E K T R O N I S K P A T I E N T J O U R N A L Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation Anders Goul Nielsen, Vice President, Healthcare Systematic Niels

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Dette papir er udarbejdet med opbakning fra en enig styregruppe bag udviklingen af de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser.

Dette papir er udarbejdet med opbakning fra en enig styregruppe bag udviklingen af de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser. Notat Fælles om udvikling af de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser Uddannelses- og Forskningsministeriet igangsatte ultimo 2014 et udviklingsprojekt med henblik på at sikre, at de sundhedsfaglige

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Kvalitetsstandard for socialbehandling for stofmisbrug

Kvalitetsstandard for socialbehandling for stofmisbrug Kvalitetsstandard for socialbehandling for stofmisbrug Kvalitetsstandarden indeholder en samlet og let tilgængelig information til borgerne om de tilbud og ydelser der tilbydes, hvis de ønsker social behandling

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Et stærkt offentligt sundhedsvæsen

Et stærkt offentligt sundhedsvæsen Udarbejdet af: AC FOA FTF KTO Sundhedskartellet Danske Regioner Dansk Sygeplejeråd Foreningen af Speciallæger HK/Kommunal LO Yngre Læger Et stærkt offentligt sundhedsvæsen Juni 2010 Vi har et godt offentligt

Læs mere

Praktikøvelser. ud fra praktikmål for social- og sundhedsassistenter. fra Koordinering, kvalitetssikring og dokumentation 2.

Praktikøvelser. ud fra praktikmål for social- og sundhedsassistenter. fra Koordinering, kvalitetssikring og dokumentation 2. Praktikøvelser fra Koordinering, kvalitetssikring og dokumentation 2 ud fra praktikmål for social- og sundhedsassistenter Alle sidehenvisninger refererer til den trykte bog. Gads Forlag Praktikmål 1 Eleven

Læs mere

Telemedicin i stor skala er Danmark klar?

Telemedicin i stor skala er Danmark klar? Telemedicin i stor skala er Danmark klar? Erfaringer og perspektiver fra TeleCare Nord Direktør Dorte Stigaard dorte.stigaard@rn.dk Telemedicinske løsninger i sundhedsvæsenet EKG TELEFON I/SINE PP J VIDEO

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø Den Danske

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 4 december 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 ny lov om klage- og erstatningsadgang for Sundhedsvæsenet/ nordjysksundhed.

Nyhedsbrev Nr. 4 december 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 ny lov om klage- og erstatningsadgang for Sundhedsvæsenet/ nordjysksundhed. Nyhedsbrev Nr. 4 december 2010 Nyt for PRAKSIS Med dette 4. nummer af Nyt for PRAKSIS i 2010 vil Praksissektoren i Region Nordjylland ønsker alle en glædelig jul og godt nytår og ser frem til et forsat

Læs mere

Køreplan for god løsladelse. En samarbejdsmetode for Kriminalforsorgen og kommunerne

Køreplan for god løsladelse. En samarbejdsmetode for Kriminalforsorgen og kommunerne Køreplan for god løsladelse En samarbejdsmetode for Kriminalforsorgen og kommunerne Køreplan for god løsladelse en samarbejdsmetode for Kriminalforsorgen og kommunerne Formål: De overordnede formål med

Læs mere

EPJ implementeringsdrejebog fra Business Case til praktisk implementering. Region Nordjylland

EPJ implementeringsdrejebog fra Business Case til praktisk implementering. Region Nordjylland EPJ implementeringsdrejebog fra Business Case til praktisk implementering Region Nordjylland Agenda Metode til at udarbejde implementeringsdrejebogen Forankring af EPJ projektet i klinikken Kan det lade

Læs mere

Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital

Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Uddannelsesrådet Indholdsfortegnelse Politik for grunduddannelsesområdet Aarhus Universitetshospital... 1 Formål med

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015 Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort Februar 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 24/2013

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Kvalitetsstandard for Rusmiddelcenter Skive

Kvalitetsstandard for Rusmiddelcenter Skive Januar 2015 Kvalitetsstandard for Rusmiddelcenter Skive Indledning Formålet med kvalitetsstandarden er at gøre det tydeligt, hvilke tilbud du kan få i Skive Kommune. Kvalitetsstandarden beskriver også

Læs mere

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Introduktion Dette dokument beskriver aftalen mellem region og kommuner om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland.

Læs mere

Strategi for kommunikation om EPJ

Strategi for kommunikation om EPJ Regionshuset Viborg Koncern Kommunikation Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 kommunikation@regionmidtjylland.dk www.regionmidtjylland.dk Strategi for kommunikation om EPJ I løbet af 2010

Læs mere

Juridiske aspekter ved telemedicin. Alice Stærdahl Andersen Jurist, OUH

Juridiske aspekter ved telemedicin. Alice Stærdahl Andersen Jurist, OUH Juridiske aspekter ved telemedicin Alice Stærdahl Andersen Jurist, OUH De næste 15 minutter: MAST-MODELLEN trin 1 overordnet lovgivning MAST-MODELLEN trin 2 det konkrete projekt: Hvem er aktørerne? Hvilke

Læs mere

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Sundhedsfremme, forebyggelse og skadesreduktion Det er læringskonsulenternes vurdering, at der er et stort fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og

Læs mere

FLERE I JOB OG UDDANNELSE

FLERE I JOB OG UDDANNELSE FLERE I JOB OG UDDANNELSE Hjørring Kommune gør en historisk stor indsats for at bringe flere ledige og sygemeldte ind på arbejdsmarkedet Oktober 2014 Afdeling: Arbejdsmarkedsforvaltningen Initialer:TB

Læs mere

Formål Retningslinjen beskriver fremgangsmåden ved registrering og undersøgelse af arbejdsulykker i Region Sjælland.

Formål Retningslinjen beskriver fremgangsmåden ved registrering og undersøgelse af arbejdsulykker i Region Sjælland. Retningslinjer til håndtering af arbejdsulykker Disse retningslinjer skal efterleves af de enheder, der implementerer det elektroniske anmeldelsessystem for arbejdsskader Opus Arbejdsskade under den administrative

Læs mere

Axelborg-høringen. Fornyelse af systemet for indberetning af lægemidlers bivirkninger. Forslag og anbefalinger

Axelborg-høringen. Fornyelse af systemet for indberetning af lægemidlers bivirkninger. Forslag og anbefalinger Axelborg-høringen Fornyelse af systemet for indberetning af lægemidlers bivirkninger Forslag og anbefalinger Baggrund Lægeforeningen og Lægemiddelstyrelsen afholdt mandag den 15. september 2008 en fælles

Læs mere

Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde

Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde P R O J EKTBESKRIVELSE Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde 1. Formål og baggrund for projektet Siden strukturreformen har kommunen fået flere opgaver på social- og sundhedsområdet,

Læs mere