Hændelse 1: En sygeplejerske i nattevagt kontakter forvagten telefonisk med henblik på ordination af smertestillende til en 68-årig indlagt kvinde.

Transkript

1 Hændelse 1: En sygeplejerske i nattevagt kontakter forvagten telefonisk med henblik på ordination af smertestillende til en 68-årig indlagt kvinde. Lægen ordinerer 10 mg petidin i.v. Først da sygeplejersken har givet patienten medicinen, opdager hun, at der i EPM står, at patienten har cave morfin. Sygeplejersken undrer sig over ikke at være blevet advaret, da hun dispenserede petidin i EPM. Hændelse 2: En indlagt 55-årig kvinde har registreret CAVE metronidazoltabletter iepm. Under indlæggelsen bliver der ordineret metronidazol i.v. EPM advarer hverken ved ordination, dispensering eller administration. Hændelse 3: En sygeplejerske opdager "tilfældigt", at et barn med cave aminoglycosid er registreret i EPM med "ingen cave". Cave-oplysningen iepm er fire måneder gammel (fra tidligere indlæggelse) og er ikke blevet opdateret, da man i mellemtiden blev

2

3 Ð ÓÖ ÍÒ Ú Ö Ø Ø ÁÒ Ø ØÙØ ÓÖ ËÙÒ Ú Ò Ó Ì ÒÓÐÓ Ì Ø Ð ÃÐ Ø ÓÒ Ö Ø Ð ÍØ Ð Ø ÀÒ Ð Ö ¹ Ö Ø Ô ËØ Ø Ø Æ ØÙÖ Ð Ä Ò Ù ÈÖÓ Ò Ì Ñ ËÙÒ Ø ÒÓÐÓ ÈÖÓ Ø ÖÙÔÔ ÖÙÔÔ ½¼ ÖÙÔÔ Ñ Ð ÑÑ Ö Å Ö ÂÙÙÐ À Ò Ò Æ Ò Ø Ö Ö Ê ÑÙ Ò Î Ð Ö ËØ Ã Ö Ò Ö Ò Ö Ø Ò Æ Ö Ë Ñ Ø Ö ËÔ Ð ½¼º Ë Ñ Ø Ö ÒØ Ð ÓÔ Ö ÒØ Ð Ö ½½ ËÝÒÓÔ Á ¾¼¼ Ð Ú Ö ÒÑ Ö Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø ¾ º ¾½ ÙØ Ð¹ Ø Ò Ð Öº ÓÖÑÐ Ø Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÙØ Ð¹ Ø Ò Ð Ö Ö Ø Ù Ö Ø Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö ÓÖ ÚÓÖÐ ÓÖ Ý ÚÓÖÚ Ö Ö ÔÓØ Ò¹ Ø Ð ÓÖ Ø Ö Ñ ÒÒ Ð Úº Ê ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò Ö Ô¹ ÔÓÖØ Ö Ö Ø Ø Ú Ð Ø Ô ÒÙÚÖ Ò Ø ÔÙÒ Ø ÖÚ Ö ÒÒ ÑÐ Ò Ò Ò Ö ÓÑ Ò Ö ÓÖ Ø Ó¹ ÖØÐ Ú Ö Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð º Á ØØ ÔÖÓ Ø Ö Ø ÙÒ Ö Ø ÓÑ ÙØ Ð Ø¹ Ò Ð Ö ÙØÓÑ Ø Ò Ö Ð Ö Ú ÖÙ Ø Ø Ø Ò ØÙÖ Ð Ð Ò Ù ÔÖÓ Ò º ØØ Ö ÓÖØ Ú Ø Ù Ú Ð Ø Ý Ø Ñ ÓÑ ³ÔÖÓÓ ¹Ó ¹ ÓÒ Ôسº ËÝ Ø Ñ Ø ØÖ Ò ÖÙ Ö ÖÒ Ó Ò Ð Ø ÓÒ ÑÓ Ðº ÃÐ Ø ÓÒ ÑÓ ÐÐ Ò Ö ØÖÒ Ø Ó Ø Ø Ø Ô ÐØ ½ ¾ ÙØ Ð Ø Ò Ð ¹ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö ÐÐ Ò ÓÐ Ö ÓÖ Ø ³ Èų Ó Ö Ø Ð ÓÖÑÐ Ø Ð Ö ÓÑ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð ÐÐ Ö º ØØ Ö ÓÖØ Ú ÓÒ¹ ØÖÙ Ø ÓÒ Ò ÑÓ Ð Ö Ø Ô Ò ÓÑ Ò Ø ÓÒ ÔÖ ÓÖ Ú Ò Ö Ô ÖØ Ö Ó Ø Ø Ø Ú Òº Ê ÙÐØ Ø Ð Ø ÓÒ Ò Ú Ö Ø ¹ÑÐ Ô ¼ ÓÖ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ð Ö ÓÑ Ö Ó Ø ¹ÑÐ Ô ¼ ÓÖ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ð Ö ÓÑ Ö º Ö ÙÐØ Ø Ö Ò ÓÖ Ö Ú ØÖÒ Ò ÑÓ ÐÐ Ò Ô Ö ÙØ Ð Ø Ø Ò Ð Ö ÔÔÓÖØ Öº Ø ÓÒ ÐÙ Ö Ø Ø Ø Ø Ò ØÙÖ Ð Ð Ò Ù ÔÖÓ¹ Ò Ò ÒÚ Ò Ø Ð Ð Ø ÓÒ ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö Ú Ö Ö ÒØ Ö Ö Ø ÔÖ ÓÖ Ú Ò ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ø ÓÒ Ö Ø ÓÖ º Ð ÓÖ ÍÒ Ú Ö Ø Ø Ö Ö Ö Î Ã¹ ¾¾¼ Ð ÓÖ Ø ÌÐ ¼ ¼ Ü ½

4

5 Ð ÓÖ ÍÒ Ú Ö ØÝ Ô ÖØÑ ÒØ Ó À ÐØ Ë Ò Ò Ì ÒÓÐÓ Ý Ì ØÐ Ð Ý Ò Ø Ê ÓÒ ÓÖ Ú Ö Ú ÒØ ¹ ÓÒ ËØ Ø Ø Ð Æ ØÙÖ Ð Ä Ò Ù ÈÖÓ Ò ËÙ Ø ÓÑ Ð Ò Ò Ö Ò Ò ÁÒ ÓÖÑ Ø ÈÖÓ Ø ÖÓÙÔ ÖÓÙÔ ½¼ ÖÓÙÔ Å Ñ Ö Å Ö ÂÙÙÐ À Ò Ò Æ Ò Ø Ö Ö Ê ÑÙ Ò ËÙÔ ÖÚ ÓÖ ËØ Ã Ö Ò Ö Ò Ö Ø Ò Æ Ö Ë Ñ Ø Ö Å Ø Ö Ì ½¼ th Ë Ñ Ø Ö ÈÙ Ð Ø ÓÒ È ½½ ØÖ Ø ÁÒ Ý Ö ¾¼¼ ¾ º ¾½ Ú Ö Ú ÒØ Û Ö Ö ÔÓÖØ Ò ÒÑ Ö º Ì ÔÙÖÔÓ Ó Ö ÔÓÖØ Ò Ú Ö Ú ÒØ ØÓ Ö Ø Ù Ð Ò ÓÖ ÓÛ ØÓ ÔÖ Ú ÒØ ÙØÙÖ Ú ÒØ Ò Ò Ú Ð Ú º Ì Ö ÔÓÖØ Ö ÛÖ ØØ Ò Ò Ò Ø¹ ÙÖ Ð Ð Ò Ù º ÁØ Ø Ñ ÓÒ ÙÑ Ò ÓÖ Ø Ö Ñ Ò¹ Ö ØÓ Ö Ø ÖÓÙ ÐÐ Ó Ø Ö ÔÓÖØ Ö ÙÐÐÝ ØÓ ÐÓ Ø Ø Ö ÓÒ ÓÖ Ø Ú Ö Ú Òغ Ì ÔÖÓ Ø Ü Ñ Ò Ø ÔÓ Ð ØÓ Ð Ý Ø Ú Ö Ú ÒØ ÓÒ Ø Ö ÓÒ ÓÖ Ø Ú ÒØ Ý Ù Ò Ø Ø Ø Ð Ò ØÙÖ Ð Ð Ò Ù ÔÖÓ Ò º Ì ÓÒ Ý Ú ÐÓÔ Ò Ý Ø Ñ ÔÖÓÓ Ó ÓÒ Ôغ Ì Ý Ø Ñ ÓÒ Ø Ó Ù Ö ÒØ Ö Ò Ð ¹ Ø ÓÒ ÑÓ Ðº Ì Ð Ø ÓÒ ÑÓ Ð ØÖ Ò Ò Ø Ø ÓÒ ½ ¾ Ú Ö Ú ÒØ Ö ÔÓÖØ ÐÐ ÓÒØ Ò Ò Ø ÝÛÓÖ ³ Èų Û Ö Ø ÔÙÖÔÓ Ó Ø ÑÓ Ð ØÓ Ð Ý Û Ø Ö ÈÅ Ø Ö ÓÒ ÓÖ Ø Ú Ö Ú ÒØ ÓÖ ÒÓغ Ì ÓÒ Ý Ö Ø Ò ÑÓ Ð ÓÒ ÓÑ Ò Ø ÓÒ Ó ÔÖ ÓÖ ÒÓÛÐ ÖÓÑ ÓÑ Ò ÜÔ ÖØ Ò Ø Ø Ø Ð ÒÓÛÐ º Ì Ð Ø ÓÒ Ö ÙÐØ Ò Ò ¹Ñ ÙÖ Ø ¼º ÓÖ Ø Ö ÔÓÖØ Û Ö ÈÅ ÒÓØ Ø Ö ÓÒ Ò Ò ¹ Ñ ÙÖ Ø ¼º ÓÖ Ø Ö ÔÓÖØ Û Ö ÈÅ Ø Ö ÓÒ ÓÖ Ø Ú Ö Ú Òغ Ì Ö ÙÐØ Ò Ñ¹ ÔÖÓÚ Ý ØÖ Ò Ò Ø ÑÓ Ð ÓÒ ÑÓÖ Ú Ö Ú ÒØ Ö ÔÓÖØ º ÁØ Ò ÓÒÐÙ Ø Ø Ø Ø Ø Ð Ò ØÙÖ Ð Ð Ò Ù ÔÖÓ Ò Ò Ù Ò Ð Ý Ò Ú Ö Ú ÒØ ÔÖ ÓÖ ÒÓÛÐ ÒÐÙ Ò Ö Ð Ø ÓÒ ØÓ Ø Ô ¹ ÝÛÓÖ º Ð ÓÖ ÍÒ Ú Ö ØÝ Ö Ö Ö Î Ã¹ ¾¾¼ Ð ÓÖ Ø ÌÐ ¼ ¼ Ü ½

6

7 ÓÖÓÖ ÒÒ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ù Ö Ø ÔÖÓ Ø ÖÙÔÔ ½¼ Ô ½¼º Ñ Ø Ö Ô ÁÒ Ø ØÙØ ÓÖ ËÙÒ ¹ Ú Ò Ó Ì ÒÓÐÓ Ò Ò ÓÖ Ô Ð Ö Ò Ò Å Ò ÁÒ ÓÖÑ Ø Ô Ð ÓÖ ÍÒ ¹ Ú Ö Ø Øº Ê ÔÔÓÖØ Ò Ö Ù Ö Ø Ô Ö Ó Ò Ö º ½º ÖÙ Ö Ø Ð º ¾º ÙÒ ¾¼¼ ÙÒ Ö Ø Ñ Ø ËÙÒ Ø ÒÓÐÓ º Ê ÔÔÓÖØ Ò ÒÚ Ò Ö Ø Ð Ú Ð Ö Ñ ØÙ Ö Ò Ó Ò Ö Ñ ÒØ Ö Æ ØÙÖ Ð Ä¹ Ò Ù ÈÖÓ Ò ÍØ Ð Ø Ò Ð Ö Ó Ð Ø ÓÒ º Ù Ò ÒÚ Ò Ö Ö Ô¹ ÔÓÖØ Ò Ø Ð Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ú Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ø ÔÖÓ Ø Ø Ö Ù Ö¹ Ø Ñ Ö Ñ Ò ØØ Ú Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö º Á ÓÖ Ò Ð Ñ ØØ Ñ Ö Ò Ö Ú Ø Ö ØØ Ò ØÓÖ Ø Ø Ð Ä Ó Ê ÓÑ Ò Ö ÂÓÒ ÖØ Ó Ö ¹ Ò ÖÒ Ú Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö ÓÖ Ø Ó Ø Ñ Ö ÑØ Ö ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö ÔÔÓÖØ Öº Ä Ð Ø ÓÖ Ö ÐØ Ð ÓÖ Ò Ð Ñ ØÐ Ð ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò Ò ÑØ ÖÙ ÖÚ ÒÐ Ø Ø Ø Ù Ú Ð Ý Ø Ñº ÖÐ Ö Ò Ö ÔÖÓ Ø ÖÙÔÔ Ò Ø Ø ÒØ Ö ÓÖ ËÔÖÓ Ø ÒÓÐÓ Ú Ã Ò ÚÒ ÍÒ Ú Ö Ø Ø ÖÙÒ Ö ËÓ ØÛ Ö Ù Ú Ð Ö ÖØ ÂÓÒ Ò ÓÖ ÐÒ Æ ØÙÖ Ð Ä Ò Ù ÈÖÓ Ò ÚÖ Ø Öº Å Ö ÂÙÙÐ À Ò Ò Æ Ò Ø Ö Ö Ê ÑÙ Ò

8

9 Ä Ú Ð Ò Ò Ê ÔÔÓÖØ Ò Ö Ò ÐØ ½ Ô ØÐ Ö ÚÓÖ ÔÖÓ Ø ÖÙÔÔ Ò Ò Ð Ö Ø Ö ÔÔÓÖØ Ò Ð ÑÐ Ø Ó ÓÖØÐ Ò º Ì Ð Ö ÔÔÓÖØ Ò Ö Ö Ò ÔÔ Ò Ð Ò ÓÐ Ò Ô ØÐ Öº Ô ØÐ Ö Ò ÓÐ Ö ÙÔÔÐ Ö Ò ÓÔÐÝ Ò Ò Ö ÓÑ ÙÒ Ö Ø ØØ Ö Ö ÔÔÓÖØ Ò Ò ÓÐ º Ö Ú Ð ÒÒ Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ò Ð Ú Ö Ö Ö Ø Ø Ð ÔÔ Ò Ô ØÐ Ö Ô Ø Ö ÚÓÖ Ø ÙÒÒ ÚÖ Ö Ð Ú ÒØ Ñ Ù Ý Ò ÓÔÐÝ Ò Ò Öº Ä Ð Ö Ö Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ò Ú Ð Ø Ø Ð ÓÖÑ Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø Ð ÙØ Ð Ø Ò Ð Öº ÔÔ Ò Ò ÓÐ Ö Ò Ö Ú Ð ÚÓÖÐ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ñ ÙØ Ð Ø Ø Ò Ð Ö ÍÌÀµ Ö ÓÚÙÖ Ö º ÔÔ Ò Ú Ö Ò ÒØÖÓ Ù Ø ÓÒ Ø Ð ÆÄÈ Ó Ú Ð ÔÖÓ Ò Ú Ù Ö Ö Ò Ö Ñ Ò Ò ÓÖ ÆÄȺ ÔÔ Ò ÔÖ ÒØ Ö Ö Ö ÙÐØ Ø ÖÒ Ø Ò Ö Ñ ØÓ Ò Ø Ð Ð Ø ÓÒ Ó ÙÑ ÒØ Öº ÔÔ Ò Ú Ö Ú Ð ØÙÖ Ö ÒÚ Ò Ø Ð Ð Ø ÓÒ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ ÑØ Ø Ù ÔÐÙ ÖØ Ð Ö Ò ØÙÖ Ú ØÓÖ Öº Ò Ð Ø Ò ÓÐ Ö ÔÔ Ò Ø Ö Ö Ø ÖÙ ÖØ Ø Òº Ê Ö Ø ÓÐ Ø ÒØ ÖÚ Û Ö Ø Ò Ô Ð Ò ÑÑ 08gr1087aº Ê ÔÔÓÖØ Ò Ö Ö Ø Ô Ø Ö Ò Ð ØØ Ö ØÙÖ ÒØ ÖÚ Û Ó Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ö Ú ÖÚ Ø ÒÒ Ñ ÁÒØ ÖÒ ØØ Øº Ð Ö ÒÚ Ø Ð Ø Ö À ÖÛ Ö ¹Ñ ØÓ Ò Ñ Ø Ò Ð Ò Ø ÖÒ ÚÒ Ö Ø Ð º ÆÖ Ò ÒÚ Ò Ò Ö ÔÐ Ö Ø Ò Ò Ø ÔÙÒ ØÙÑ Ò ØÒ Ò Ö Ö Ö Ö ÒÚ Ò Ò Ò Ø Ð Ò Ô Ð Ò ØÒ Ò º À ÒÚ Ò Ò Ö Ø Ö Ø ÔÙÒ ØÙÑ Ö Ö Ö Ö Ø Ð Ð ÓÖ Ò Ò Øº Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ñ ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö Ò Ò ÓÐ Ô Ø ÒØ Ð ÓÑÑ ÓÔÐÝ Ò Ò Ö Ö ÒÙÑÑ Ö Ø ÓÖ Ò Ò ÐØ Ò Ð Ö Ø ØØ Ø Ñ Ø Ò Ø ÒØ Ø ÓÒ ÒÙÑÑ Ö Ð Ø Ø ÖÑÙÐ Ø Ø ÔÓÖ Ò Ò ÐØ Ò Ð º Ä Ð Ö Ø Ò ÝÒ Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ ÓÖØÖÓÐ Ú Ð Ø ØÚ Ð Ð Ó Ò Ø Ð Ý Ø Ñ Øº

10 ÁÒ ÓÐ ½ ÁÒ Ð Ò Ò ¾ Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ ¾º½ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÍÌÀ ÒÑ Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾º¾ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÇÔ Ý Ò Ò º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾º Ë Ò Ð Ò ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾º ÈÖÓ Ð Ñ ÓÖÑÙÐ Ö Ò º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½½ Å ØÓ ½ ÆÄȹËÝ Ø Ñ ½ º½ ÃÖ Ú Ô Ø ÓÒ º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½ º¾ ËÝ Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½ Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö ¾ º½ Ö Ú Ð ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾ º¾ Ã Ö Ø Ö Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾ Í Ú Ð Ò ÈÅ ÃÐ Ø ÓÒ ÑÓ Ð ¾ º½ ÆÄȹÈÖÔÖÓ Ö Ò º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¼ º¾ ØÙÖ Ù ÚÐ Ð º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½ º ÃÐ Ø ÓÒ Ð ÓÖ ØÑ Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º Í Ú Ð Ò ÖÙ Ö ÖÒ º½ ÖÙ ÖÚ ÒÐ Ø Ò º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º¾ ËÝ Ø Ñ Ø ÖÙ Ö ÖÒ Ö º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ÁÒØ Ö Ø ÓÒ ÆÄȹËÝ Ø Ñ ½

11 ÁÆ ÀÇÄ ÁÆ ÀÇÄ º½ ÁÒØ Ö Ø ÓÒ ÅÓ Ð Ó ÖÙ Ö ÖÒ º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾ º¾ Ú Ö Ò ËÝ Ø Ñ Ø º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ¾ º ËÝ Ø Ñ Ø ÈÐ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Ø º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º Ò Ö Ð ÃÐ Ø ÓÒ ÑÓ Ð º½ ÈÖ ÓÖ Å Ò ØÖ º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º¾ ËØ Ø Ø Å Ò ØÖ º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½¼ Ì Ø Ó Ê ÙÐØ Ø Ö ½¼º½ Ì Ø ÈÅ ÃÐ Ø ÓÒ ÑÓ Ð º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½¼º¾ ËÝ Ø ÑØ Ø º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½¼º ÖÙ ÖÚ ÒÐ Ø Ø º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º º ½½ Ù ÓÒ ½¾ ÃÓÒ ÐÙ ÓÒ ¼ ½ È Ö Ô Ø Ú Ö Ò Ä ØØ Ö ØÙÖ ½ ÔÔ Ò Ê ÓÚÙÖ Ö Ò ÍØ Ð Ø ÀÒ Ð Ö Æ ØÙÖ Ð Ä Ò Ù ÈÖÓ Ò Ó ÏÓÖ Ð ÓÖ ØÑ Í ØÖÙ Ø ØÙÖ ÌÒ À Ø Ì Ø ½¼ ½¼ ½½ Ð Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ ½½ ½½ ½

12

13 Ã Ô Ø Ð ½ ÁÒ Ð Ò Ò Ø Ú Ø Ø Ö ÙÒ Ú Ò Ø Ö ÒÚÓÐÚ Ö Ö Ö Ø Ñ Ô Ø ÒØ Ö Ò Ö Ö Ò Ö Ó ÓÖ Ô Ø ÒØ º ØØ ÝÐ Ø Ô Ø ÒØÔÐ Ö Ö Ø Ô Ñ ÒÒ Ö Ó Ø Ø Ñ Ø Ò ÓÑÔÐ Ø Ø Ó ØÚÖ Ð ÙÒ Ú Ò Ø Ò Ø ÙÒ Ø Ñ ÒÒ Ö Ö Ðº Ë Ð Ö ¾¼¼½ Ð Ô Ø ÒØ Ö ÓÑÑ Ö Ù ÓÖ ÙÒ Ö Ö ÓÔ ÓÐ Ô Ó Ô Ø Ð Ø Ð ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö ÍÌÀµº ÍÌÀ Ò Ö ÓÑ ÖÔ Ø Òغ ¾¼¼ Ò ¹Ø Ð ØÖ Ø Ú Ò Ö Ö Ô Ø ÒØ Ò ÐÐ Ö Ò Ö Ö Ö Ó ÓÖ ÓÑ Ð ÙÒ Ú Ò Ø Ò Ð Ò Ö ÐÐ Ö Ñ Ò Ð Ô ÑÑ º Ò Ö Ø Ò ÙÒ Ö Ð ÓÑ Ò Ð Ò ÍÌÀ Ð Ú ÓÖ Ø Ø ¾¼¼½Ó Ú Ø Ø ± ÐÐ Ô Ø ÒØ Ö Ö Ù Ö Ú Ö ÚÖ Ø Ù Ø ÓÖ Ò ÍÌÀ ÙÒ Ö Ö ÓÔ ÓÐ Ô Ý Ù Øº Ò ÍÌÀ Ò Ö ÙÐØ Ö ÓÖÐÒ Ø Ò Ð Ð Ñ Ò ÐÐ Ö ÓÖÖ Ø Ð ÐÐ Ö Óѹ ÔÐ Ø ÓÒ Ö ÓÑ Ö Ñ Ö Ø Ð ÖÙÒ Ð Ò Ý ÓÑ Ø Ö º Ô Ø ÒØ Ö º ¾¼¼ Í ÒÐ Ò ÙÒ Ö Ð Ö Ö ÒÒ Ò Ø Ðº ½ ½ À ÝÛ Ö ² ÀÓ Ö ¾¼¼½ ÓÚ Ö Ø Ø Ð Ò ÓÖ ÓÐ Ú Ö Ø Ö ÖÐ Ø Ò ÙÒ ½ ¼ Ð ÓÑ ÐÐ Ö Ö Ø ÓÖÖ Ø ÍÌÀ Ë Ð Ö Ø Ðº ¾¼¼½ º Á ¾¼¼ Ð Ú Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø ¾ º ¾½ ÍÌÀ Ø Ð Ò È Ø ÒØ Ö¹ Ø ÈË µ Ô º ¾¼¼ ÚÓÖ Ò ÙÒ Ö Ð Ú Ö Ø Ù ½¼ ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö ÙÒÒ Ú ÚÖ Ø ÓÖ Ý Ø Ú Ö Ò Ø Ð º ¼ Ò Ð Ö Ô Ø ÒØ Ö º ¾¼¼ º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÍÌÀ Ð Ú ÓÖØ ÐÓÚÔÐ Ø Ú ÄÓÚ ÓÑÈ Ø ÒØ Ö Ö ØÖ Ø Ö Ø º ½º ÒÙ Ö ¾¼¼ Ö Ø Ò ÓÖÑ Ø ÓÒº ¾¼¼ º ÄÓÚ Ò ÓÑ Ô Ø ÒØ Ö Ö Ø Ð ÓÖÑÐ Ø ÓÖ Ö Ô Ø ÒØ Ö Ò ÙÒ Ú Ò Øº Ò Ë Ð ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ò Ö Ö Ô Ø ÒØ Ö ÓÑ Ô Ø ÒØ Ö º ¾¼¼ Ë Ö Ò ÓÖ Ô Ø ÒØ Ö ÑÓ Ó Ö Ó ÓÖ ÓÑ Ð ÙÒ Ú Ò Ø Ò Ø Ó Ý Ð Ö ÐÐ Ö Ñ Ò Ð Ô ÑÑ º È Ø ÒØ Ö Ö Ò ÓÖÙ ØÒ Ò ÓÖ Ò Ú Ð Ø Ø ÙÒ Ú Ò Ø ÚÓÖ Ø Ñ Ð ÖÒ Ø Ð Ø Ö Ô Ø ÒØ ÖÒ Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò ÐÝ Ó ÐÖ Ò ÍÌÀº Ð Ò ÍÌÀ Ö Ó Ð ØÓÖ Ø Ò Ö ØØ Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ¾¼¼ ½º ÃÐ Ò ØÝ Ò Ò Ð Ö ÓÔ Ø Ø ÓÖ Ò Ð Ñ Ñ Ò Ö Ò º ¾º ÃÐ Ò ØÝ Ò Ò Ð Ö ÓÔ Ø Ø ÓÖ Ò Ð Ñ ÖÙÖ Ó ÒÚ Ú Ò Ö º º Ò Ö Ò Ð Ö ÐÚÓÖÐ Ö Ø Ö ÓÖ ÑÔ Ð ÒÖ Ò Ð Ò Ö ÙÐØ Ö Ö ØÝ Ð Ø Ù Ö Ò Ò ÐÐ Ö Ò Ð Ò ÒØ Ò Ø Øº

14 ½º ÁÒ Ð Ò Ò ÇÚ ÖÓÖ Ò Ø Ò ÍÌÀ Ò Ð ÚÓÐ Ò Ó ¹ ÚÓÐ Ò Ò Ð Öº ÖÒ Ø Ò Ò Ð ÒØÐ Ò Ð Ö Ó ÒÖ Ò Ð Ö ÚÓÖ Ò ÒÖ Ò Ð Ö Ò Ð Ö Ø ÚØ Ð Ú Ö ÚÖ Ø Ö Ò Ð Ò Òº À ÖÙ ÓÚ Ö Ö Ö Ý ÖÐ Ö Ò Ò Ð Ò Ò ÓÐ Ú ÓÑÔÐ Ø ÓÒ Ö Ó Ð ÚÓÖ ÓÑÔÐ Ø ÓÒ Ö Ò Ö ÓÑ Ò ÓÔØÖ Ò ÒÝ Ý ÓÑ ÔÖÓ¹ Ö Ö Ö Ö Ð Ø Ö Ø Ø Ð Ò Ø Ð Ø ÚÖ Ò Ý ÓÑ Ó Ð Ò Ö ÓÑ Ò Ñ Ò Ð ÙÐ ÒÒ Ñ Ö Ð Ò ÔÐ Ò ÐÐ Ö Ú Ð ÓÖ ÖØ ÔÐ Òº ËÝ Ù ÐÐ ¾¼¼ Ë ÑÑ Ò Ò Ò Ñ ÐÐ Ñ Ö Ö Ö Ñ Ö ÙÖ ½º½ ÚÓÖ Ø Ø Ø Ö ÓÖ Ý Ð Ò¹ Ð Ö Ö Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Øº Ò ÔÖ Ú Ò ÓÑ ÓÖ ÓÑ Ø Ò Ó Ö Ø Ö Ò ÍÌÀ ÙÒ Ú Ò Ø Ö Ö Ò Utilsigtede hændelser Skadevoldende utilsigtet hændelse Egentlige hændelser Ikke skadevoldende utilsigtet hændelse Nær-hændelser Komplikationer Ikke forebyggelige Fejl Forebyggelige Forebyggelige Ingen skade da Patientten var robust Forebyggelige Blev forhindret ved et tilfælde Forebygget På grund af velfungerende sikkerhedskultur En patient, der er fuldt orienteret, oplyser at kunne tåle penicillin. Patienten får en injektion med dette lægemiddel og udvikler anafylaktisk chok. En patient, der har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, får en injektion med dette lægemiddel og udvikler anafylaktisk chok. En patient, der har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, får en injektion med dette lægemiddel. Det medfører ingen udtalt allergisk reaktion. Patienten har oplyst ikke at kunne tåle penicillin. Lige før lægemidlet er på vej til at blive injiceret, siger en pårørende, der netop er kommet til stede, at patienten ikke tåler penicillin, hvorfor hændelsen afværges. En patient har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, og dette er registreret i det elektroniske medicinordinationssy stem, idet lægen alligevel ordinerer penicillin, fremkommer en advarsel, hvorfor ordinationen ændres. Rapporteringspligtige hændelser ÙÖ ½º½ ÇÚ Ö Ø ÓÚ Ö Ö Ö Ö Ð Ø ÓÒ Ø Ð ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö Ó Ú Ð Ö Ð Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö º Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ¾¼¼ ÓÖ ÓÖ Ý Ð Ò Ð ÖÒ º Ä ÔÞ ² Ë Ð Ö ¾¼¼½ ÒÒ Ú Ò ÓÔÒ ÙÒ Ú Ø ÍÌÀ Ð Ú Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Ú Ð Ø Ö Ô Ø ÒØ Ö ÐÓÚ Ò Ö Ø ÐÓÚÔÐ Ø Ø ÓÖ ÙÒ ¹ Ô Ö ÓÒ Ö Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ð Ö ÐÚ Ö ÚÖ Ø ÒÚÓÐÚ Ö Ø Ó Ò Ð Ö Ö Ó ÖÚ Ö Øº À ÖÚ Ò Ö ÓÔÒ Ú Ò ÓÑ Ú Ð ØÙ Ø ÓÒ Ö Ö Ö ÍÌÀ Ý ¹ Ù Ú Ò Ø Ó ÖÑ Ò ÑÙÐ Ò ÓÖ ÓÖ Ý Ð Ø Ö Ò Ù Ö ÐÖ Ò Ó ÚÖ ØØ ÓÖ Ý Ò Ò Ø Ø Ú Öº Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ¾¼¼ ÓÖ Ø ÙÒÒ Ô ¹ Ø ÒØ Ö Ò Ö Ø ÖÑ Ú Ø Ø Ø Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ð Ú Ö ÒÚ Ò Ø ÓÖÖ Øº ØØ Ð Ö Ö Ñ Ø Ð Ð Ò Ò Ø Ö Ò ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò ÀÚÓÖ Ò ÒÚ Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ñ Ò Ð Ô Ø Ô Ø ÒØ Ö Ò

15 Ã Ô Ø Ð ¾ Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Á ØØ Ô Ø Ð Ò ÐÝ Ö ÚÓÖÐ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø Ø Ð Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö Ö ÓÔ Ý Ø ÑØ ÚÓÖÐ Ò Ð Ò Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò Ö Ø º ÓÖÑÐ Ñ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ø Ø Ù Ö Ø Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ñ Ò Ð Ô Ø ÓÖ ¹ Ý ÍÌÀº ÒÚ Ò Ð Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ö Ø Ð Ù Ö Ð Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ð Ó ÙÒ Ö ÖÙ Ð Ò Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÚÓÖ ÔÖ ÑÖ ÖÙ Ú ÐÐ Ò Ö Ò ÓÖÑ ÓÖ Ö ÐØ Ò Ð Ò Ô ÖÙÒ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÖÒ Ú Ð Ø Ö Ø Ð Ð Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº ÓÖ Ø ÓÔ ÝÐ ÓÖÑÐ Ø Ñ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ø Ò Ú Ò Ø Ø Ò ÐÝ Ö Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ó ÖÑ ÓÔÒ Ú Ò ÓÑ Ú Ð Ò Ð Ö Ö Øº ÓÖ Ø Ò Ð Ò Ò Ò Ð Ð ÙÒÒ ÓÖ Ý Ö Ø Ò Ú Ò Ø Ø ÒØ Ö Ø ØÖ Ô Ø Ö ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ò Ð Ò ½µ ¹ Ú Ò Ð Ò Ò Ö ¾µ Ö Ò Ø Ð Ò Ð Ò Ó µ ÓÒ Ú Ò ÖÒ Ò Ð Òº ÆÖ ØÖ Ô Ø Ö Ö ÒØ Ö Ø Ó Ò ÐÝ Ö Ø Ò Ò ÓÔÒ Ú Ò ÒÚ Ò Ø Ð ÙÒ Ö ÖÙ º Ò ÙÒ Ö ÖÙ Ò ÐÙ Ö Ö ÔÐ ÒÐ Ò Ò Ñ ÓÖÑÐ Ó Ú Ð Ø Ø Ö Ø ÑØ Ð Ò ¹ Ó Ô Ñ ÓÐÓ ÓÖ Ò Ò Ë Ö Ò Ø Ðº ¾¼¼ º Ò ÙÒ Ö ÖÙ Ù ÑÙÒ Ö ¹ Ö Ø Ö ÔÓÒ Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò Ð Ò Ö Ø Ô Ò Ò ÐØ Ö ÔÔÓÖØ ÐÐ Ö Ù Ö Ð Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ö Ø Ô Ö Ö ÔÔÓÖØ Öº Ò ÐÝ Ò Ò Ð ÖÒ Ò ÚÖ Ò Ø ÖÚ Ò Ó Ð Ò ÓÑÑ Ð ÔÖÓ Ò Ø Ñ¹ Ò ÚÓÖÔ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ó ÚÓÖ Ò Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÖÒ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ö ÔÖ Ò¹ Ø Ö Øº ÓÖ Ø ÓÔØ Ñ Ö Ñ Ò ÚÓÖÔ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò Ð Ó ÖÑ Ô Ø ÒØ Ö ¹ Ò Ö Ú Ò ÓÑ ØÖÙ ØÙÖ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò Ú Ò º ¾º½ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÍÌÀ ÒÑ Ö ÍÌÀ ÓÔ Ø Ø ÓÖ Ò Ð Ñ Ô Ø ÒØ Ò Ò Ð Ò ÐÐ Ö ÓÔ ÓÐ Ô Ý Ù Ø Ð Ð Ò ÐÓÚ ÚÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Ð Ò Ö ÓÒ ÚÓÖ Ò Ð Ò Ò Ø Ø º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò Ð ÓÖØ ÙÑ Ð ÖØ Ø Ö Ò Ð Ò Ö Ø Ó Ò Ø ÝÚ Ö Ø Öº Á Ø Ð Ð Ø ÙÒ Ô Ö ÓÒ Ò Ö Ø Ò Ö Ð Ú Ö Ð Ö ÓÚ Ö Ø Ò ÍÌÀ Ö ÙÒ Ø Ø Ð Ö ÔÔÓÖ¹ Ø Ö Ò Ò ÙÖØ Ø ÑÙРغ Ö Ø Ò ÓÖÑ Ø ÓÒº ¾¼¼ ÙÒ Ô Ö ÓÒ Ö Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ò Ð ÖÒ Ò ÚÐ Ø ÚÖ ÒÓÒÝÑ Ñ Ò Ú ÚÐ Ö ØÚÖ Ø Ò ÓÑ Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ð Ð Ú ÔÐ Ø ÒÓ Ò ÓÖÑ ÓÖ Ò Ø ÓÒ Öº À Ò Ò ¾¼¼ Ó ÒØÐ Ý Ù Ð Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ú Ö Ø Ð Ò Ô Ø ÒØ Ö Ò Ú ÖÐ Ò

16 ¾º¾º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÇÔ Ý Ò Ò ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Ö ÓÒ Ø Ð Ö Ö Ó Ú ÔÖ Ú Ø Ý Ù Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò Ø Ð Ò Ø ÑØ Ô Ö ÓÒ Ô Ý Ù Øº Ø Ö Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ò Ø Ø Ð Ö ÓÒ ÖÒ Ð ÒÒ ÑÐ Ó Ð Ò Ø Ò¹ Ö ÓÖ Ú Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ø Ð ËÙÒ ØÝÖ Ð Òº Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò Ø Ð Ö ÓÒ Ò Ð Ù Ö ÒØ Ò Ð ØÖÓÒ Ú Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø ÑÑ ÛÛÛº Ô º ÐÐ Ö Ú Ù ÝÐ Ð Ó Ò Ò Ð Ò Ø Ð Ú Ö Ò Ð Ò Ø Ù Ö Ø ËÙÒ ØÝÖ Ð Òº Ö Ø Ò ÓÖÑ Ø ÓÒº ¾¼¼ Ô Ø ÒØ Ö ÐÓÚ Ò ØÖ Ø Ö Ø Ú Ö Ö ÐÐ Ö Ô ÚÖ Ò Ø ÔÙÒ Ø Ø ÐØ ÓÖ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò ÐØ ÑØ Öº ÑØ Ö ÒÙ Ö ÓÒ Ö Ö Ö Ú Ö Ñ Ö Ò Ö Ô¹ ÔÓÖØ Ö Ò Ñ Öº ÖÔ Ø Òغ ¾¼¼ Ø ÐÐ Ö Ö Ø ÐÐ Ö ÓÒ Ö Ó ÔÖ Ú Ø Ý Ù Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ð ÖÒ Ô ÑÑ Ú Ø Ð ËÙÒ ØÝÖ Ð Òº Ø Ø Ð Ö À Ë Ö Ð Ò Ø Ý Ù ÓÑ ÓÚ Ö ÐÒ Ö Ø Ö Ø Ø Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÍÌÀ Ó Ö ÓÖ Ö Ö Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ý Ø Ñº ØØ Ø ÐØ Ö ÒÙÓÚ Ö ÖØ Ø Ð Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ú Ð Ø Ö ÖØ Ø Ð Ò Ò Ð Ò ÔÐ Ò ³È Ø ÒØ Ö Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò³ Ê ÓÒ ÀÓÚ¹ Ø Ò ¾¼¼ º Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ÒÚ Ò Ö Ð ØÖÓÒ Ó Ñ ÒÙ Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò Ð ÖÒ ÐÐ Ö Ø Ò ÓÐ Ö ÑÑ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Öº ÌÝÔ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ¹ Ñ Ò Ö ÓÑ Ø Ô Ð Ò Ý Ù Ø Ð Ö Ö Ø Ð ÖØ À ˺ ÀÚ Ø Ö Ø Ö Ö Ø Ñ ÚÓÖ ÑÓ Ú Ý Ù Ø ÓÑÑ Ö Ö Ø À Ë ÒÚ Ò Ö ÔÔÓÖ¹ Ø Ö Ò Ñ Ø Ô ÛÛÛº Ô º ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ º Á Ö Ø Ò ÒÒ Ö ÔÔÓÖØ Ø Ù Ò ÔÙÒ Ø ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ó Ö Ò Ò ÓÑ ÓÖÐ Ö Ô Ø Ø Ð Ö À Ë ËÝ Ù ÀÚ ÓÚÖ ÀÓ Ô Ø Ð Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Òº ¾º¾ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÇÔ Ý Ò Ò Ë ÐÚ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø Ö ÐØ ÓÔ ÓØØ Ð ½µ ÀÚÓÖÒÖ Ø Ò Ð Ò ¾µ ÀÚÓÖ ¹ Ø Ò Ð Ò µ ÃÓÒØ ØÓÔÐÝ Ò Ò Ö µ ÀÒ Ð Ö Ú Ð µ Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò µ ÃÓÒ Ú Ò Ò Ð Ò µ ÓÖ Ð Ø Ð Ø ÐØ Ó µ È Ø ÒØÓÔÐÝ Ò Ò Öº Ê ÔÔÓÖØ Ñ Ø ÓÔ¹ Ý Ò Ò Ô Ñ Ø Ô ÙÖ ¾º½Ó ¾º¾º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÑ Ò Ö Ñ ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ø Ö Ð Ò Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ñ Ð ÖØ ¹ Ò Ö ÐØ Ö ÚÓÖ ÑÓ Ö Ø Ö Ò Ö Ð Ö Ö Ø Ø ÐØ Öº ÐÐ ÐØ Ö Ð Ù ÝÐ ÒÖ Ö ÔÔÓÖØ Ò Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö º ØØ Ö Ò Ö Ñ Ø ÐÐ Ò ÓÖÑ ÓÑ Ó ÒÚ Ò Ú ÓÖ ¹ ÑÔ Ð ÍºË ÓÓ Ò ÖÙ Ñ Ò ØÖ Ø ÓÒ º ÓÚ ¾¼¼ Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ö ÙØ Ð Ø Ò Ð Öº Á Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ÒÚ Ò ÑÑ ØÖÙ ØÙÖ ÓÑ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø Ö ÈË º ÁÒ ÓÐ Ø Ö ÔÔÓÖØ Ò Ö Ð Ò ÀÚÓÖÒÖ Ø Ø ÒÒ Ð Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ñ Ò Ú Ð ØÓ ÑÒ Ó Ö ÑØ Ö ÐÓ Ðغ ÍÒ Ö Ò ØØ Ø ØÖ Ö ³ Ò Ú ØÓ Ó Ø ÔÙÒ Ø ÓÖ Ò Ð Òº ÀÚ Ò Ð Ò ØÖ Ö ÓÚ Ö ÐÒ Ö Ø Ò Ú Ø ÖØØ ÔÙÒ Øº ÀÚ Ù Ö Ö Ô Ø ÔÙÒ Ø Ø Ò Ú Ø Ø Ò ÐÐ Ö Ø ÔÙÒ Ø Ø ÚÓÖ Ò Ð Ò Ð Ú ÓÔ Øº³º ÀÚÓÖ Ø Ø ÒÒ Ð Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ñ Ò Ú Ð ÐØ ÖÒ Ö ÓÒ Ý Ù Ó Ð Ò º ÖÐ Ö Ö Ø ÑÙÐ Ø Ø Ö Ø Ø ÐØ Ø Ò Ú ÙÔÔÐ Ö Ò ÓÔÐÝ Ò Ò Ö ÓÑ Ð Ò Òº ÍÒ Ö ÔÙÒ Ø Ø ØÖ Ö ³ Ò Ú Ó Ô Ø Ð Ó Ð Ò ÚÓÖ Ò Ð Ò Ò Ø Ø º ÀÚ Ö Ø Ö Ö ÒÚÓÐÚ Ö Ò Ú Ø Ø ÚÓÖ Ò Ð Ò ÝÒ Ø º³º ÀÚ Ñ Ö Ù À Ö Ò Ò Ú Ò ÚÒ Ñ Ð Ö Ø Ð ÓÒÒÙÑÑ Ö Ó ÖÓÐÐ º ÍÒ Ö ÔÙÒ Ø Ø

17 ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ ¾º¾º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÇÔ Ý Ò Ò ØÖ Ö ³Ë Ö Ú Ø Ò ÚÒ Ó Úغ ¹Ñ й Ö ÐÐ Ö Ø Ð ÓÒÒÙÑÑ Ö ÖÙÒ Öº ÀÚ Ù ÚÐ Ö Ø ÓÔÐÝ Ø Ò ÚÒ Ò Ø ÚÖ Ú Ò Ð Ø Ø ÖÙ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÓÖ Ø Ú Ð ÚÖ ÑÙÐ Ø Ø Ò ÒØ Ý ÖÐ Ö ÓÔÐÝ Ò Ò Ö ÓÑ Ò Ð Òº Ò Ö ÔÔÓÖØ Ð Ú Ö Ò Ð Ø ÓÖØÖÓРغ³º ÀÚ Ø Ö Ö Ø Ö Ø Ø ÐØ ÚÓÖ Ö ØÖ ³ Ö Ú Ò Ð Ò ÓÖÐ Ù ÖÐ Ø Ó Ò Ø Ø ÓÑ ÑÙРغ Á ØØ ÐØ Ð Ù ÙÒ Ö Ú Ú Ö Ø º ÀÙ Ø Ñ Ø Ò ÚÒ Ô Ü Ñ Ò Ó Ù ØÝÖ Ö Ú Ö ÒÚÓÐÚ Ö Ø Ò Ð Òº³º ÓÖØ Ø Ö ÒÒ Ø Ø Ö Ö Ò Ò Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö ÓÖ Ú ØØ ÐØ Ð Ò ÓÐ º Ø Ò ÚÖ ÐØ Ö Ò Ò ÐØ ØÒ Ò Ø Ð Ò Ö Ö Ð Ò Ö Ú Ð Ò Ð Ò Ò Ø Ò ÙÒ Ô Ö ÓÒ Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ò Ð Òº ÀÚÓÖ ÓÖ Ø Ø Ö Ð Ð Ø Ö Ø Ø ÐØ Ù Ò ÖÒ Ò Ò Ö ÐÓØ Ø Ö Ñ Ò ÑÙÑ Ð Ö Ú Ø Ø Òº ÐØ Ø ÓÖÑÐ Ö Ø Ò Ú Ú Ö ÙÒÒ ÚÖ Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð¹ Ø Ò Ð º ÍÒ Ö ÔÙÒ Ø Ø ØÖ Ö ³À Ö Ò Ù ÓÖ Ð Ö Ú Ð Ö Ö Ù ØÖÓÖ Ú Ö Ñ Ú Ö Ò Ø Ð Ø Ò Ð Ò ÙÒÒ º Ø Ò Ö ÓÑ ÓÑÑÙÒ Ø ÓÒ¹ ÔÖÓ Ð Ñ Ö Ñ Ò Ð ÙÐ ÓÔÐÖ Ò Ù Ò Ø Ñ Ø Ö Ñ Ð Ð Ú ÔÔ Ö ØÙÖ Ù Ð Ö Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö ÐÐ Ö Ú Ø Ò ÓÒØÖÓÐ ÓÖ Ò Ø ÐØÒ Ò Öº Ò Ø Ð Ö Ø Ñ ÒÐ Ø Ò ÚÖ Ö Ð Ú ÒØ Ü ÓÖ Ò Ð Ñ Ð ÐÐ Ö Ñ Ò Ö Ò Ðº³º ÀÚ Ð ÓÒ Ú Ò Ö Ú Ò Ð Ò ÓÖ Ô Ø ÒØ Ò Á ØØ Ö Ø Ø ÐØ ØÖ Ö ³ Ö Ú Ò Ð Ò ÓÒ Ú Ò Ö ÓÖ Ò ÐÐ Ö Ö ÖØ Ô Ø ÒØ Ö Ü Ý ÐÐ Ö Ô Ý ¹ Ö ÓÖÐÒ Ø Ò Ð Ð ÐÐ Ö Ø Ù Ö Ò Ò º Î ÒÖ Ò Ð Ö ÐÐ Ö Ò Ð Ö Ù Ò Ô Ø ÒØ Ö Ú ÐÓØ ÁÒ Ò³º Å Ò ÑÙÑ Ø Ø Ò Ð ÚÖ Ø Ð Ø ÓÖ Ø ÙÒÒ Ò Ò Ñ Øº ÀÚÓÖ Ò ØÖÓÖ Ù Ñ Ò ÙÒÒ ÙÒ Ð Ò Ò Ò Ð Ö Ö ÑØ Ò Ø Ø Ö Ø Ø ÐØ ÖÒ Ö Ó Ð ØÓÖ Ø Ù ÝÐ Ö ØÖ ³ Ú Ò ÓÖ Ð Ø Ð ÚÓÖ Ò Ñ Ò Ò ÙÒ Ð Ò Ò Ò Ð Ö Ö ÑØ Òº Ø Ò Ü Ö ÓÑ Ò Ö ÔÖÓ¹ ÙÖ Ö Ö ÓÔÐÖ Ò Ò Ø Ù ØÝÖ ÐÐ Ö Ò Ö Ð ÓÒØÖÓÐ ÓÖ Ò Ø ÐØÒ Ò Öº³º È Ø ÒØÓÔÐÝ Ò Ò Ö ØÖ ØÖÙ ØÙÖ Ö ÐØ Ö Ñ Ô Ø ÒØ Ò Ð Ö Ò Ó ØÝÔ º È ¹ Ø ÒØØÝÔ Ò Ö Ø ÓÖ Ö Ø Ñ Ø ÓÖ Ö ÚÓÖ Ò Ñ Ð ÖÝ Ò Ð Ø Ô Ø ÒØ Ñ ÙÐ ÒØ ØÙ Ò Ò Ô Ø ÒØ ÒÚÓÐÚ Ö Ø Ó Ú º Ä Ð Ð ÒØ ÐÐ Ø Ô Ø ÒØ Ö Ò Ú º ÍÒ Ö ÔÙÒ Ø Ø ØÖ Ö ³ Ù Ð Ö ÓÔ Ú ÒÓ Ð Ø ÓÑ Ò Ô Ø ÒØ Ö Ú Ö Ñ Ø Ú Ö µ Ù Ø ÓÖ Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð º³º ÙÖ ÖÒ ¾º½Ó ¾º¾ Ú Ö Ñ Ø Ô Ô Ö ÓÖÑ Ø Ø Ò ØÓ Ö º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ¹ Ñ Ø ÓÑ Ø Ö Ù Ô Ô Ö ÓÖÑ Ø Ö Ð Ð Ø Ò Ð º Ò ÓÒÐ Ò Ù ÝÐ Ð Ñ Ø ØÖ Ø ÖÑ ÐÐ ÓÑ Ð Ù ÝÐ Ô ÑÑ Ú ÓÑ Ô Ô Ö Ñ Ø Ñ Ò Ó Ñ Ø Ø Ö Ð ØÖÓÒ Ö Ö ÑÙÐ ÓÖ Ø ÚÐ ØÓ Ò Ö Ò Ð Ò Ö Ó Ø ÔÙÒ Ø Ø ÚÐ Ö Ò ÖÓÔ ÓÛÒ¹Ñ ÒÙº ¾º¾º½ Ö Ø Ø Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ö Ø Ø Ö Ú Ð Ö Ö Ò ØÙÒ Ø Ñ Ø Ö ÔÖ ÒØ Ö Ñ Ò Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ô ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ò Ö Ò Ø ÙÒÒ ÒÚ Ò Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ö Ö Ö Ø Ø Òº Ë ÑØ Ø Ø ÐÐ Ö Ø Ò ÙÖØ Ñ Ø Ó ÙÑ ÒØ Ö Ò Ð Ö Ôº Î Ö Ø ØÖ ÔÔÓÖØ Ö Ò Ö Ö Ó Ö Ó ÓÖ

18 ¾º¾º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÇÔ Ý Ò Ò ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Rapportering af: UTH Utilsigtet Hændelse Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medførte skade eller kunne have medført skade og som er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje eller mangel herpå, og som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Alle klinisk betydende hændelser hvor der skete patientskade eller kunne være sket skade, og hvor der er risiko for gentagelse og potentiale for læring skal rapporteres. Hvordan rapporterer jeg en utilsigtet hændelse? Udfyld skemaet nedenfor så udførligt og præcist som muligt. Alle felter er obligatoriske (patientoplysninger dog kun, hvis der er mindst 1 involveret patient). Hvad sker der med min rapport? Når du har udfyldt skemaet og klikket på send-knappen, bliver din rapport gemt i en database. Herefter kontakter systemet de relevante personer, dvs. ledelsen og den patientsikkerhedsansvarlige på afdelingen/klinikken samt hospitalets risikomanager. Hændelsen bliver herefter analyseret, kategoriseret og anonymiseret inden overførsel til H:S database for utilsigtede hændelser. Hvornår skete det? Beskriv hændelsens forløb så udførligt og nøjagtigt som muligt. I dette felt skal du kun skrive, hvad der skete. Husk at medtage navne på fx medicin og udstyr, der var involveret i hændelsen. 4 Hvorfor skete det? Her kan du forklare, hvilke årsager du tror var medvirkende til, at hændelsen kunne ske. Det kan fx dreje sig omkommunikationsproblemer, mangelfuld oplæring, uhensigtsmæssigt arbejdsmiljø, fejl ved apparatur, uklare retningslinier eller svigtende kontrolforanstaltninger. En detaljeret medicinliste kan være relevant fx i forbindelse med fald og medicineringsfejl. Alvorlige hændelser bliver gennemgået ved en kerneårsagsanalyse, hvor et til lejligheden nedsat udvalg analyserer hændelsen for at finde ud af, hvordan man kan forebygge lignende hændelser i fremtiden. Mindre alvorlige hændelser vil ofte indgå i aggregerede kerneårsagsanalyser, hvor man analyserer flere hændelser med fællestræk. Du skal ikke forvente at få svar på din rapport. Men du kan altid henvende sig til den patientsikkerhedsansvarlige, hvis du har spørgsmål eller forslag til patientsikkerhedsarbejdet på din egen afdeling. Hvornår skete det? Angiv dato og tidspunkt for hændelsen. Hvis hændelsen strækker sig over længere tid, angiv da starttidspunktet. Hvis du ikke er sikker på tidspunktet, angiv da dit bedste skøn eller tidspunktet, hvor hændelsen blev opdaget. Dato: Klokken ca.: 1 Hvor skete det? Angiv hospital og afdeling, hvor hændelsen fandt sted. Hvis flere steder er involverede, angiv da stedet hvor hændelsen begyndte. Hvilke konsekvenser havde hændelsen for patienten? Beskriv hændelsens konsekvenser for den eller de berørte patienter, fx fysiske eller psykiske skader, forlænget indlæggelse eller øget udredning. Ved nærhændelser eller hændelser uden patientskade skrives blot: Ingen Hvordan, tror du, man kunne undgå lignende hændelser i fremtiden? Giv dine forslag til, hvordan man kan undgå lignende hændelser i fremtiden. Det kan fx dreje sig om ændrede procedurer, bedre oplæring, andet udstyr eller indførelse af kontrolforanstaltninger. 5 6 Her kan du skrive eventuelle supplerende oplysninger om afdeling/klinik. 2 Hvem er du? Skriv dit navn og evt. -adresse eller telefonnummer herunder. Hvis du vælger ikke at oplyse dit navn, kan det blive vanskeligt at bruge din rapport fordi det så ikke vil være muligt at indhente yderligere oplysninger om hændelsen. Din rapport bliver behandlet fortroligt. Navn: Telefonnr.: Patientoplysninger Du skal her opgive nogle data om den patient, der var (mest, hvis flere) udsat for den utilsigtede hændelse: Antal: Patientens køn Angiv patienttype Alder: 7 8 Rolle: 3 ÙÖ ¾º½ Ë Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÚÓÖ ½ ¾ Ó Ñ Ö Ö Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö ÐØ Öº ÙÖ ¾º¾ Ë ØÓ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ø ÚÓÖ Ó Ò Ö Ö Ö Ø Ø ÐØ Ö Ó Ö Ø ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ðغ Ø Ö Ò ÓÔ Ø Ò ÓÒ Ø Ò Ñ ÐÐ Ñ ÓÖ ÐÐ ÐØ Öº ÀÚÓÖ ÑÓ Ú Ò Ð ÖÒ Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø ÓÖÑ Ú Ð Ö ÚÖ Ö Ó ÓÖ Ù Ð Ð Ð Ð Ø ÙÒ Ô Ö¹ ÓÒ Ò ØÖ Ø Ð Ñ Ò Ñ Ò Ð Ò ÙÐ Ò Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Òº ÂÓ Ò ÓÒ Ø Ðº ¾¼¼ ËÓÑ Ø Ð Ö ÒÚÒØ Ö ÔÔÓÖØ Ö ÍÌÀ Ñ ØÖÙ ØÙÖ Ö Ñ Ö ÁÒ ÓÖÑ Ø ÓÒ Ò ØÖ Ö Ø Ù ÐØ Ö ÚÓÖ Ø Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Øº Ø Ú Ð Ø Ø ØØ Ø Ð Ð ÓÖ Ð Ú Ö Ø Ð Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ø ÐØ Ø ÚÓÖ Ö ÓÖÚ Ò Ö Ò Ö Ø Ú ÐØ Ø Ð Ò ÓÐ Ð Ú Ö Ù ÝРغ Ø Ù ÝÐ Ø ÓÖ Ö Ð Ò ÓÒØ Ø ÚÓÖ Ø Ö Ö Ñ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒº ÓÖ ÑÔ Ð Ú Ø Ø Ò Ù ÓÖ ÐØ Ø Ö ³Ê ÓÒ³ Ó Ö Ò Ø Ø Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ö Ö ÓÔÒ Ø Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÓÑ Ú Ð Ò Ö ÓÒ Ò Ð Ò Ö Øº Ø Ö Ö Ø Ö Ø Ð Ò Ð Ø Ø ÓÔÒ Ø Ø Ø Ú Ò ÓÑ Ú Ð Ö ÓÒ Ö Ö ÓÖ ÓÑÑ Ö Ø ÍÌÀº Ö ÑÓ Ö Ø Ð Ò Ò Ø Ð Ø ÓÔÒ Ú Ò Ú Ø Ù ØÖ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ñ Ö ÚÖ Ø ÐØ Ö Ö Ö Ð Ú Ø Ø Ð Ö Ø Ø ÐØ Öº ÓÖ ÑÔ Ð Ö Ø Ø ÐØ Ø Ñ Ø Ø Ò ³ÀÒ Ð Ö Ú Ð ³ Ú Ö Ú ÖØ Ò ÐØ ÓÖ Ö Ø Ø Ò Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÐÚ Ñ Ò Ø ÖÚ Ö Ò ÑÑ Ò¹ Ò Ò ÓÖ Ø Ð ÓÖ Ò ÓÖ Ø Ù ØÖ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒº ÐØ ÖÒ Ø Ú Ø Ø Ð Ö Ø Ø ÐØ Ø Ö Ò ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø ÓÖÑÙÐ Ö ÚÓÖ Ö Ò Ú Ñ Ò ÐØ ÓÖ ÐÐ Ö ÖÝ Ò Ò Ú Ö Ö Ö Ø Ð Ò Ð Òº ÈÖÓ Ð Ñ Ø Ú ÒÒ ØÖÙ ØÙÖ Ö ÓÖÑ Ö Ø Ö Ò ÓÖ ÓÑÑ ØÙ Ø ÓÒ Ö ÚÓÖ ÖÝ Ò Ò ÐÐ Ö Ò ÐØ ÓÖ Ö Ø Ð ØÖ Ð Ø Ö Ú Ò ÓÖ Ò Ð Òº ÀÚ Ò ØÖÙ ØÙÖ Ö ÓÖÑ Ð Ú Ñ Ø Ø Ð Ö Ø ÓÖ Ø ÙÒ ÒÒ Ð Ù Ð Ð Ð Ö Ö Ø Ø Ð Ú Ø ÖÚ Ò Ø Ù ÝÐ º ÂÓ Ò ÓÒ Ø Ðº ¾¼¼ Ø ØÝ Ö Ø Ø Ö Ò Ð Ò Ò Ø Ù ÚÐ ÚÓÖÒÖ Ø Ð ÚÖ ØÖÙ ØÙÖ Ö Ø Ó ÚÓÖÒÖ Ø Ð ÚÖ ÒÚ Ò Ð Ö Ø Øº Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ö Ø Ð Ö ÒÚ Ò Ø Ñ Ö ØÖÙ ØÙÖ Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Ö Ñ Ò Ö Ñ Ø Ò Ø ÓÖØ Ö ØØ Ö Ö Ò Ò Ú Ø Ø Ø Ú Ö ÓÖ Ø Ð Ð Ø ÚÓÖ Ò ÖÝ Ò Ò Ò Ò Ø Ø º Ç Ø Ð Ú Ù ÝÐ Ø

19 ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ ¾º º Ë Ò Ð Ò ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Note: Personale/Patient Note: Primær/Sekundær Sektor Regional Enhed SST UTH Rapport RM Antages / scores Analyse (alm./kåa/anden) Database Klassifikation Aggregeret analyse Uddata PSK Afvises Ledelse Feedback Ordforklaring: UTH: Utilsigtet hændelse RM: Risikomanager PSK: Patientsikkerhedskoordinator KÅA: Kerneårsagsanalyse SST: Sundhedsstyrelsen KÅA gennemføres senest 4 uger efter hændelsen er rapporteret Overføres til SST senest 90 dage efter hændelsen er rapporteret ÙÖ ¾º ÇÚ Ö Ø ÓÚ Ö Ò Ò ÒÖ Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ò Ò º Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ¾¼¼ ÐÐ Ö Ð Ö Ñ Ù ÝÐ Ø ÓÖ Öغ ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ º Å Ò Ú Ð Ø ØÖÙ ØÙÖ Ê ÓÒ ÀÓÚ¹ Ø Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ø Ò Ú Ò Ø Ø Ú Ò Ð ÖÓÚ Ö Ø ÚÓÖ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ó ÖÑ ÚÓÖ Ò Ö Ø Ø Ò Ò Ø Ö º ¾º Ë Ò Ð Ò ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö ÓÖ Ø ÙÒÒ Ö ÒÝØØ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ñ Ò Ð Ô Ø ÓÖ Ö Ô Ø ÒØ Ö ¹ Ò ÒÒ Ñ Ö Ú Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ò Ò Ð Ò º Ø Ö Ø Ö Ö Ð Ú Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Ò ÍÌÀ Ô Ø Ý Ù Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ØÖ Ù Ö ÒÒ ÙØÓÑ Ø Ù Ø Ð Ò¹ Ð Ö ÙÒ ØÓÖ Ò Ú ¹Ñ Ð ½µ Ò Ö ÓÒ Ð Ò ÓÑ ÓÖ Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ö Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö ¾µ Ö ÓÑ Ò Ö Ò Ø Ð ÒÝØØ Ø Ø Ô Ð Ò Ý Ù µ Ò Ô Ø ÒØ Ö ÓÓÖ Ò ØÓÖ Ò Ô Ý Ù Ø Ó µ Ð Ð Ò Ô Ð Ò Ò Ô Ð Ò Ò ÚÓÖ ÍÌÀ Ò Ø Ø º Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ÐÐÙ ØÖ Ø ÓÒ ØØ ÓÖÐ Ô ÙÖ ¾º º À Ö Ø Ö Ô ÝÒ Ò ÒØÐ Ò Ð Ò Ö Ö Ö Ø Ô ÒÒ ÑÐ Ò Ò ÑØ Ò ÐÝ Ò Ð ÖÒ º Ö Ø Ð Ø ÐÙØØ ÚÓÖÚ Ø Ö ÔÔÓÖØ Ò Ò Ó Ò ÓÑ Ò ÍÌÀ ÐÐ Ö º ØØ Ð ÐÙØØ Ò Ø ØÖ Ú Ö Ø Ö Ø Ò Ð Ò Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Øº ÀÚ Ñ Ö Ö ÒÒ ÓÔ Ú Ø Ð ÐÓ ÐØ Ñ ÐÐ Ñ Ö ÓÑ Ò Ö Ò Ô Ø ÒØ Ö Ó¹ ÓÖ Ò ØÓÖ Ò Ó Ð Ò Ð Ð Òº Ó Ò Ò Ð Ò Ö ÐÐ ØÖ Ò Ð Ö ÒÚÓÐÚ Ö Ø Ò Ð Ò Ò ÚÓÖ Ö ÑÙÐ ÓÖ Ø ÓÑÑ ÒØ Ö Ò Ð Òº Ê ÓÑ Ò Ö Ò Ö Ù Ò Ö ØØ Ø Ð Ø ÒÚÓÐÚ Ö Ò ÐÐ Ö Ö Ø ÖÒ Ô ÖØ Ö Ò ÐÙ Ú Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÑ Ò Ö Ý ÖÐ Ö Ø Ð Ò Ð Ò Òº Ø Ö Ò Ø Ò Ð Ò Ð ÒÒ Ó ¹ Ò Ð Ò Ð Ð Ò ÚÓÖ Ø Ö ÍÌÀ ÓÖ Ñ Ò Ë ØÝ Ñ ÒØ Ó Ë µ Ñ

20 ¾º º Ë Ò Ð Ò ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Ò ÚÖ Ö ½¹ º ËÓÖ Ò Ò Ö Ö Ø Ô Ò ØÙ ÐÐ ÐÐ Ö ÔÓØ ÒØ ÐÐ Ô Ø ÒØ Óѹ Ò Ö Ø Ñ Ö Ó Ò ÓÖ ÒØ Ð ÚÓÖ ÓÖ Ò Ô ÝÑ ÓÐ Ö Ö Ò Ø Ö Ø Ö Ó Ó Ö ÒÖÑ Ö Ö Ú Ø ÔÔ Ò º Ë ¹ÚÙÖ Ö Ò Ò Ù Ö ÒØ Ò Ö ÓÑ Ò Ö Ò ÐÐ Ö Ô Ø ÒØ Ö ÓÓÖ Ò ØÓÖ Òº ÀÒ Ð Ò Ð ÚÙÖ Ö Ò Ø Ú Ö Ø Ö Ø Ò¹ Ð Ò Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Øº Î Ò ØÓ Ø ² È Ö Ò ¾¼¼ Ö Ò ÚÖ ØÓÖ Ú Ö Ø ÓÒ Ö ÒÒ ÓÖ Ò Ò Ð Ö Ø Ð ÖÙÒ ÓÖ Ò Ò ÐØ Ô Ö ÓÒ ÚÙÖ Ö Ò Ó Ø ÖÑ Ö ÚÖØ Ø ÓÔÒ ÓÒ Ø Ò ÒÒ Ô Ö ÓÒ Ò ÙÒ Ø ÚÖ ÖÚ Ø ØÙ Ø ÓÒ Ò Ô Ø Ý Ù Ú ÓÑÑ Ò Ö Ö Ôº ÀÚ Ø Ö Ø ØÓÖØ Ý Ù Ö Ö ÍÌÀ ÚÓÖ ÓÖ Ò Ô Ö ÓÒ Ö ÓÖ Ò ÚÖ Ø Ð Ð Ø Ð Ø ÚÙÖ Ö Ö Ó Ò ÓÖ ÒØ Ð Ö Ò Ò Ô Ö ÓÒ Ô Ø Ñ Ò Ö Ý Ù Ñ Ò Ð Öº ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ Ò Ð Ø Ò Ø Ô ÖÙÒ Ò Ð Ò Ò ÓÚ ÖÚ Ú Ð Ò Ò ÐÝ Ö Ð ÓÖ ¹ Ø ÍÌÀ ÚÓÖ Ú Ð Ø ØÖ Ñ ÐÐ Ñ ÖÒ Ö Ò ÐÝ Ö Ö Ø Ò ÐÝ ÐÐ Ö Ò ÐÓ Ð Ò ÐÝ º Ò ÐÝ Ò ÓÖ Ø ÓÖ Ø ÒØ Ö Ø Ö Ò Ø Ð ÍÌÀ ÓÖ ÖÑ Ø ÙÒ Ö ÓÑ Ò ÙÒÒ Ú ÚÖ Ø ÓÖ Ò Ö Øº Ò ÐÝ Ò Ð ÚÖ ÓÖ Ø Ø Ò Ø ØÓ Ù Ö Ø Ö Ø Ò Ð Ò Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Øº Î Ò ØÓ Ø ² È Ö Ò ¾¼¼ Î ØÙ Ð Ó ÔÓØ ÒØ Ð ÓÖ Ô ÒÒ Ñ Ö Ò ÖÒ Ö Ò ÐÝ º Î Ø٠лÔÓØ ÒØ Ð ÓÖ Ô ¾ Ó Ñ Ò Ö Ò Ð Ñ ÔÓØ ÒØ Ð ÓÖ Ô ÒÒ Ñ Ö Ò Ö Ö Ø ÖÒ Ö¹ Ò ÐÝ º Ê Ø Ò Ò Ð ÖÒ Ò Ö Ò ÐÓ Ð Ò ÐÝ º ËÝ Ù ÐÐ ¾¼¼ Ê ÔÔÓÖØ ÖÒ Ð Ð Ö Ñ ÒÙ ÐØ Ö ÓÑ Ò Ö Ò Ò ÓÐ Ø Ð Ò Ò Ð Ø ÓÖ ¹ Ö ÓÑ ÓÖ Ö Ú Ø ËÙÒ ØÝÖ Ð Òº Ã Ø ÓÖ ÖÒ Ö ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ò Ð ÓÖ Ò Ð Ñ Ô º ¾¼¼ ½º Å Ò Ö Ò ¾º à ÖÙÖ ÐÐ Ö ÒÚ Ú Ò Ö º Ð º Ë ÐÚÑÓÖ Ó ÐÚÑÓÖ ÓÖ º Ò Ø ÔÖÓ ÙÖ Ö º ÓÖÚ Ð Ò ÐÐ Ö Ð ÓÑÑÙÒ Ø ÓÒ º ÃÓÒØ ÒÙ Ø Ø ÖÙ º À ÖØ ØÓÔ ÐÐ Ö ÙÚ ÒØ Ø Ð º ÚÖ Ò Ð Ö ÃÐ Ø ÓÒ ÖÒ Ò Ú Ú Ó Ö Ó Ð Ð Ð Ú Ö Ö Ô Ø Ð Ö À Ë Ý Ù Ó Ø Ð ÒÝØØ Ø Ì ¹ Ó Ö Ò ØÓÑ Ð Ì Ö Ô ÙØ Ñ Ðµ Ø Ð ÐÐ ÒÚÒØ Ð Ñ Ð Ö Ð Ø Ø Ó Ö ÑÙÐ Ø Ø Ù Ö Ø Ø Ø Ô º Á Ò Ö Ø Ö ÓÑ Ò Ö Ò Ö ØÖ ÓÖ ØØ º Ö Ò ÚÖ ØÓÖ Ú Ö Ø ÓÒ ÚÓÖÐ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ð Ú Ö Ð Ö Ø ÐØ Ø Ö Ú Ð Ò Ö ÓÑ Ò Ö Ö Ù Ö Ö ÓÔ Ú Òº ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ ÆÖ Ö ÔÔÓÖØ Ò Ö Ò Ò Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ö Ú ÓÑÑ Ò Ò Ú ØØ Ö Ò Ô ØØ º À Ö Ø Ö Ö Ô Ö ÓÒ Ò ÓÑ ÚÓÖÚ Ø Ö ÔÔÓÖØ Ò Ö Ó Ò Ø ÐÐ Ö Ú Ø ÓÑ ÍÌÀº ÀÚ Ò Ó ¹ Ò Ø Ð Ò Ö Ø Ö Ò Ø Ò Ð Ò Ø Ö ÙÑ ÒÒ Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Òº ι Ò ØÓ Ø ² È Ö Ò ¾¼¼ ½¼

21 ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ ¾º º ÈÖÓ Ð Ñ ÓÖÑÙÐ Ö Ò Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ò ÒÙ Ô ÖÙÒ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ù ÓÖÑ Ò Ö ÐÐ ÓÖ ¹ Ý Ò Ò Ø Ø Ú Ö Ó Ú Ö ÓÖÑ Ð Ò Ö Ð Ú ÒØ Ö ÙÐØ Ø Ö Ö ÓÒ Ðغ ËÝ Ù ÐÐ ¾¼¼ ÅÓÖØ Ò Ò ² ÙÒ Ö ¾¼¼ Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö ÒÚ Ò Ö ØÓ Ñ ØÓ Ö Ø Ð Ø Ù ¹ Ö ÐÖ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ º Ò Ö Ø Ñ ØÓ Ò Ö Ö Ø ÓÔÒ ÖÙ Ö Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ ÒÖ Ö ÓÔ ØÖ Ø Ò ÓÑ Ø ÓÔÒ Ñ Ö Ú Ò ÓÑ Ò Ô Ò Ð ØÝÔ ÐÐ Ö Ö ÖØ Ðº È ÒÙÚÖ Ò Ø ÔÙÒ Ø Ò ÒÒ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ú Ñ ÒÙ ÐØ Ø Ô Ø ÓÖ Ö Ø Ø Ò Ó Ø Ö Ð Ò Ð ÑÑ Ò Ò Ò ÚÓÖ ÓÖ Ø Ö Ñ ÓÑÑ Ö Ö ÔÔÓÖØ Òº Ø Ò ÓÖ ÑÔ Ð ÚÖ ÓÖ Ø ³Ú Ò ÓÒ³ Ú Ö Ò Ø ÙÒ Ö ÓÑ Ò Ú Ò ÓÒ Ö Ö Ø Ð Ò ÍÌÀº ÒÒ Ø Ð Ò Ö ÙÖØ Ñ Ò ÔÖÓ Ù Ö Ö Ó Ð Ò Ø Ö Ö ÙÐØ Ø Ö Ò Ò Ø Ó Ø Ò Ð Ú Ø ÖÚ Ò Ø Ö ÓÖØ Ö Ð ÔÓ Ø Ú Ö ÙÐØ Ø Ö Ñ ÒÙ Ðغ Ø ÝÐ Ø ³Ú Ò ÓÒ³ Ò Ö Ñ ÓÑÑ Ñ Ò Ò Ö ÑÑ Ò Ò Ò ÓÑ Ò Ö Ø Ö Ø Ð Ò Ð Òº Ø ÖÚ Ö Ö ÓÖ Ø ØÓÖ ÑÒ Ö Ø Ø Ð ÒÒ ÑÐ Ó Ø Ö ÓÑ Ò ÓÖ Ø Ò Ö Ñ Ø Ð Ø Ö ÚÓÖ Ø Ú Ö Ò Ú Ò ÓÒ ÓÑ Ú Ö Ö Ø Ð Ò Ð Òº ÐÙØÒ Ò Ò ÓÑ ÚÓÖÚ Ø Ò Ò Ð ÝÐ Ò Ú Ò ÓÒ ÐÐ Ö ÖÓÖ ÖÑ Ô Ò Ù Ø Ú ÚÙÖ Ö Ò º Æ Ð ÓÖ Ò Ò Ò Ð Ú Ö Ý ÖÐ Ö ÚÖ Ø ÑÙÐ Ò ÓÖ Ø Ú Ðº ÆÖ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ö Ð Ú Ø Ù ØÖ Ø Ò Ö Ú Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖ ÓÐ Ø Ð ÓÑ Ò Ð Ò ÙÒÒ Ú ÚÖ Ø ÙÒ Øº Î Ù ØÖ Ò Ò Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ö Ö Ö Ô¹ ÔÓÖØ Ö Ò Ö Ù Ö Ò Ö ÐÐ Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ø Ð ÖÙ Ð Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò ØÝÔ ÓÖÑ Ø Ñ Ö ÔÔÓÖØ Öº ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ Ò Ò Ò Ñ ØÓ ØÖ Ø Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ù ÒØÐ Ø ÓÐ Ö Ñ Ö ÚÓÖ Ò Ô Ö ÓÒ Ö Ò Ò ÓÖ Ò Ò Ö Ð Ø Ò ÓÖÖ Ù Ò Ð Öº Í Ö ØØ Ö Ñ¹ Ð Ô Ó Ö ÚÓÖ Ô Ö ÓÒ Ò Ñ Ò Ö Ø Ö Ö ÔÓØ ÒØ Ð ÓÖ Ö ÓÒ Ð ÐÖ Ò Ó Ò¹ Ò Ø Ö Ö Ø Ö Ø ÐÐ Ò Ø Ð ÚÓÖ Ò Ø Ö ÓÖÑ Ð º ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ Ø Ö Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ö Ò Ð Ø Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ò ÓÑÑ ÒØ Ö Ö Ô¹ ÔÓÖØ Ö Ú Ö Ø Ð ËÙÒ ØÝÖ Ð Ò ÒÓÒÝÑ Ö Ø ÓÖÑ Ò Ø ¼ Ø Ö Ò Ð Ò Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Î Ò ØÓ Ø ² È Ö Ò ¾¼¼ º ËÙÒ ØÝÖ Ð Ò Ù Ú Ö Ñ Ù Ò ÔÙÒ Ø Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ ÓÖ ÐÐ ÔÙ Ð Ø ÓÒ Ö Ó Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ñ Ø Ö Ð ÓÑ Ö Ò Ò Ð ÖÒ ÓÖ ÖÚ Ø ÓÖÑ Ð Ò ÐÖ Ò Ö Ô ÖÙÒ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ º ÖÔ Ø Òغ ¾¼¼ Ë Ö ÑØ ÒÒ Ú Ò Ó ÐÖ Ò Ð Ú Ö ÓÖÑ Ð Ø ÓÖÖ Ø Ö Ö ÔÓØ ÒØ Ð ÓÖ Ø Ô Ø ÒØ Ö Òº ¾º ÈÖÓ Ð Ñ ÓÖÑÙÐ Ö Ò ÍÌÀ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ñ Ø ÓÖÑÐ Ø ÓÔÒ Ú Ò ÓÑ Ú Ð ØÙ Ø ÓÒ Ö Ò Ð ÖÒ ÓÖ Óѹ Ñ Ö Ú Ö Ò Ú Ö Ó Ú ÓÒ Ú Ò ÖÒ Ð Úº ÒÒ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ð ÒÝØØ Ø Ð Ø ÓÖ Ý ÓÑÑ Ò Ð Ò Ò Ò Ð Ö Ú Ø ÚÖ ØØ Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ó ÓÖ Ý Ò Ò Ø Ø Ú Ö ÐÓ ÐØ Ö ÓÒ ÐØ Ó Ò Ø ÓÒ Ðغ Ò ÐÓ Ð ÒÚ Ò Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ò Ö Ø ÓÔ Ð Ò Ò Ò Ð Ò Ø Ð Ò ÙÒ Ô Ö ÓÒ ÓÑ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ð Òº Ê ÓÒ ÐØ Ò Ò ÐÝ Ö Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö ÒÚ Ò Ø Ð Ø Ù Ø Ò Ö ÐÐ Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ú Ð Ø Ú Ö Ø Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Òº Æ Ø ÓÒ ÐØ Ö Ø ËÙÒ ¹ ØÝÖ Ð Ò ÓÑ Ò ÒÒ Ø ÓÚ Ö Ð ÓÚ Ø ÓÖ Ò Ø ÓÒ Ð Ø ÐØ º ÆÖ Ö Ð Ð Ú Ø ÐØ Ó Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö Ô Ö ÓÒ ÐØ ÔÐ Ò ÓÖÑ Ø Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÒÚ Ò¹ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÖÒ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ô ÒÙÚÖ Ò Ø ÔÙÒ Ø Ú ÖÙ Ò Ð ÓÖ Ò Ò Ö ÓÖ ÖÑ Ø ÓÔÒ Ú Ò ÓÑ Ø ÑØ ØÙ Ø ÓÒ Ö ÐÐ Ö Ò Ð Öº Æ Ð ÓÖ Ò Ò ÖÒ Ö Ø Ö ÙÐ Ø Ñ ÒÙ Ð ÒÒ ÑÐ Ò Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ñ Ø ÓÖ Øº ØØ Ö Ò ½½

22 ¾º º ÈÖÓ Ð Ñ ÓÖÑÙÐ Ö Ò ¾º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Ñ Ø Ø ÖÚ Ò ÔÖÓ Ø Ò Ð ÓÖ Ò Ò Ö Ö ÙÐØ Ö Ö Ò ØÓÖ ÑÒ Ð ÔÓ ¹ Ø Ú Ö ÙÐØ Ø Ö ÓÖ Ø Ò Ò Ò Ö ÑÑ Ò Ò Ø Ø Òº Ò ÙØÓÑ Ø Ö Ò ÒÒ ÔÖÓ Ú Ð ÙÒÒ Ø Ú Ö Ô Ö Ø Ó Ö Ò Ð Ø ÓÒ Ø Ö ÑÑ Ô Ö Ñ ØÖ Ú Ö Ò º Ù Ò Ú Ð Ú Ð Ø Ø Ò Ò ÐÝ Ö Ø Ò Ø Ò Ò Ò Ø Ö Ö Ò Ø Ð ÍÌÀ Ð Ú Ö Ò Ö ØØ Øº ÈÖÓ Ò Ò Ó ÙØÓÑ Ø Ö ÙÐ Ø Ù Ò Ò¹ Ò Ú Ð ÓÖÙ ØØ Ò Ò Ð ÚÙÖ Ö Ò Ò Ô ÖØ ÓÖÑ ÒÒ ÑÐ Ò Ò Ù Ú Ð Ø Ö ÔÔÓÖØ Öº ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ Å Ù Ò ÔÙÒ Ø Ò ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò ÓÑ Ò Ð Ò ÙØÓÑ Ø Ø ÙÒÒ ÓÔÒ Ò ÓÖÑ ¹ Ø ÓÒ Ö Ö Ø Ø Ò Ì ÜØ Å Ò Ò Ð Ñ Ò ² Ë Ò Ö ¾¼¼ Ó Æ ØÙÖ Ð Ä Ò Ù ÈÖÓ Ò ÆÄȵ ÒÚÒ ÂÓ Ò ÓÒ Ø Ðº ¾¼¼ º ÓÑÖ Ö Ö Ö Ø Ñ Ò Ò Ò Ñ Ö Ò ÒÙ ÒÚ Ò Ø ÓÖ Ò Ð Ñ Ù ØÖ Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº Ì ÜØ Å Ò Ò Ò ÐÙ Ö Ö Ð Ò Ø Ò Ø Ø ÓÖ Ö Ò Ø Ø Ø Ø ÖÙÔÔ Ö Ò ÓÒ ÔØ» Ò¹ Ù ØÖ Ó Ó ÙÑ ÒØÓÔ ÙÑÑ Ö Ò º Ï Ø Ðº ¾¼¼ Å ØÓ Ò Ø Ð Ø Ù Ö ÆÄÈ Ò Ð ÓÔ Ò ÓÐ Ú ÝÑ ÓÐ Ó ÑÔ Ö Ø Ð Ò º Ò ÝÑ ÓÐ Ø Ð Ò ÓÑ Ò Ð Ö ÒØ Ö Ø ÓÒ Ú Ò ÓÑ ÔÖÓ Ö Ø Ô Ö Ð Öº Ð Ø Ðº ¾¼¼¼ ÑÔ Ö ÆÄÈ Ý Ö Ô Ø Ø ÓÖÔÙ Ò ØÓÖ ÑÒ Ø ÓÑ Ò Ö Ø Ñ Ø Ø Ø ÔÖÓ Ö Ò º ËÓÑ Ö ¾¼¼ Ò ÓÑ Ò Ø ÓÒ ÓÙØÔÙØØ Ø Ö Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ñ Ø Ò Ö Ø Ò Ö ÑÑ Ò ÓÐ Ø Ñ Ø Ø Ø ÓÖ Ö Ò Ò ÔÖ Ø Ö Ø Ö Ö ÙÐØ Ø Ò ØÓ Ö Ñ Ò Ñ Ö ÐØ Å ØØ Û ¾¼¼ º Ò Ù ÙÐ ÒÚ Ò Ð Ö Ñ Ò Ñ Ö Ô Ö Ø Ø Ò Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ú Ð Ø Ú Ö Ò Ö Ñ Ø ÐÐ Ò Ò Ö ØÒ Ò Ð Ò Öº ÖÑ Ú Ð Ö ÚÖ ÔÓØ ÒØ Ð ÓÖ Ø ÓÖ Ö Ô Ø ÒØ Ö Ò Ø Ø Ð Ò Ð Ò Ö Ø Ø Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ø Ð ÙÒ Ö ÖÙ º ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ ¾º º½ ÖÒ Ò Ò Ø ÖÚ Ð Ø Ø ÖÒ ØØ ÔÖÓ Ø Ø Ð ÙÒ Ø ÓÑ Ò Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ Ð ØÖÓÒ¹ È Ø ÒØ Å Ò Ö Ò Èŵ ÑÓ ÙÐ Ø Ò Ö Ò Ð Ö Ú Ð Ò Ø Ö ÒÒ Ø Ö Ö Ø Ð Ö Ó Ð Ð Ú Ö Ò Ò Ø Ò Ð ÓÖ Ò Ò ÓÑ Ò ÓÖ È ¹ Ø ÒØ Ö Ú ÓÖ Ø Ø Ú ÔÖÓ Ø Ø ÝÒ Ð º ÈÅ Ö Ò ÚÒ Ø Ô Ê ÓÒ ÀÓÚ ¹ Ø Ò Ñ ÒÑÓ ÙÐ Ò Ð ØÖÓÒ Ô Ø ÒØ ÓÙÖÒ Ðº ÒÒ ÖÒ Ò Ò ÓÖ Ò Ö ÑÙÐ Ò ÓÖ Ø ÚÙÖ Ö ÓÒ ÔØ Ø ÓÑ Ð Ø Ø ÒØ Ø Ú Ø Ò Ð Ö Ø ÒØ Ö ÓÑ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÍÌÀ ÐÐ Ö Ö Ø Ó ÑÙÐ Ø Ø Ù Ú Ø Ð Ò Ö ÓÖ º ÈÅ Ò ÚÖ ÒÚÒØ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ ÓÖ Ø Ö Ð Ú Ø ÒÚ Ò Ø ÓÖ Ò Ð Ñ Ñ Ò Ö Ò ÔÖÓ Ò ÐÐ Ö ÓÖ ÈÅ Ú Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð º Á ØØ Ø Ð Ð Ú Ð Ò Ò Ð ÓÖ Ò Ò Ô ÈÅ Ú Ð ÔÓ Ø Ú Ö ÙÐØ Ø Ö Ø Ð Ð ÚÓÖ ÈÅ ÐÓØ Ð Ú ÒÚ Ò Ø Ú ÓÖÑÐ Ø Ú Ö Ø Ò ÍÌÀ ÚÓÖ ÈÅ Ú Ö Ö Òº ØØ Ð Ö Ö Ñ Ø Ð Ð Ò ÓÒ Ö Ø ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò ÀÚÓÖ Ò Ò Ø ÆÄȹ Ö Ø Ý Ø Ñ Ú ÐÔ Ð Ø ÓÒ ÒØ Ö ÓÑ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÍÌÀ ½¾

23 Ã Ô Ø Ð Å ØÓ Á ØØ Ô Ø Ð Ö Ö ÓÖ Ú Ð Ò Ñ ØÓ Ö Ö ÒÚ Ò Ø Ø Ð Ø ÙÒ Ö ÓÑ ÆÄÈ Ò Ò¹ Ú Ò Ø Ð Ø Ð Ö Ö Ò Ø Ð ÙØ Ð Ø Ø Ò Ð Öº ØØ Ö Ø ÒÒ Ñ Ò ÐÝ Ò Ó Ù Ú Ð Ò Ø ÆÄȹ Ö Ø Ý Ø Ñ Ø Ð Ð Ø ÓÒ ÙØ Ð Ø Ø Ò Ð Öº Í Ú Ð Ò Ñ ØÓ Ò ÓÖ Ð Ò Ò ÓÖ Ð Ø Ö Ö Ø Ô ØÓ ØÖ Ø ÓÒ ÐÐ Ñ ØÓ Ö Ø Ð Ó ØÛ Ö Ù ¹ Ú Ð Ò ËØÖÙ ØÙÖ Ö Ø ÈÖÓ Ö ÑÙ Ú Ð Ò ËÈ͵ Ö Ò ¹Ë Ö Ò Ò Ø Ðº ¾¼¼¾ Ó ÍÒ ÅÓ ¹ Ð Ò Ä Ò Ù ÍÅĵ Ö ÓÒ Ø Ðº ¾¼¼ º Î Ø ÓÑ Ò Ö ØÓ Ñ ØÓ Ö ÓÔÒ Ò Ù Ú Ð Ò Ñ ØÓ Ö Ð ËÈ͹ÍÅĺ ÒÒ Ñ ØÓ Ý Ö Ô Ò ØÖ Ø ÓÒ ÐÐ Ú Ò ¹ Ð ÑÓ Ð ÓÑ Ò ÓÐ Ö ÝÚ ÓÖ ÐÐ Ö ÃÖ Ú Ô Ø ÓÒ Ò ÁÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ò ÁÒØ Ö Ø ÓÒ ÔÖ ÚÒ Ò Ó Ð Ò Ò ÁÒ Ø ÐÐ Ø ÓÒ Ó Î Ð ÓÐ Ð º Ï Ò ØÓÒ ½ ¼ Á ÒÒ Analyse Specificer use-cases Design og Implementering Realiser use-cases Use-Cases binder disse trin sammen Integration og Test Verificer at use-cases er opfyldt ÙÖ º½ È ÙÖ Ò ËÈ͹ÍÅÄ Ñ ØÓ Ò ÚÓÖ Ù ¹ Ò Ö ÐÐ ØÖ Ò Ù Ú Ð Ò Ò ÙÒ Ö Ù Ö Ð Ø Ð Ò Ò ÓÖ Ð º Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Ù ÖØ Ú Ö Ø Ø Ú Ò ÐÝ Ò ÚÓÖ Ø Ô Ö Ú Ð Ö Ú Ö Ö Ø Ð Ý Ø Ñ Øº À Ö Ø Ö Ð Ö Ò Ó ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ò Ò ÚÓÖ Ö Ú Ò ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö º ÆÖ ÐÐ Ð Ý Ø Ñ Ø Ö Ð Ú Ø ØØ ÑÑ Ò ÒØ Ö Ø ÓÒ Ò ÚÓÖ Ø Ö Ý Ø Ñ Ø Ö Ð Ö Ø Ð Ø Ð Ú Ø Ø Øº Î Ò Ð ÑÓ ÐÐ Ò Ö Ø Ô Ð Ø Ð Ð Ø Ö Ø Ú ÑÓ ÐÐ Ö Ø Ö ÙÒ Ù Ö Ò Ò ÐØ Ø Ö Ø ÓÒ Ò ÐØ ØÖ Ò À Ò Ò ¾¼¼ º Ø Ó Ø ÖÒ Ö Ö Ø Ú Ð Ø Ú Ð Ø Ò ÐÙØØ Ö Ò Ò ÒÝ ÝÒ Ö Ò ¹ Ë Ö Ò Ò Ø Ðº ¾¼¼¾ º ËÈ͹ÍÅÄ Ñ ØÓ Ò Ö Ò Ù ¹ Ö Ú Ø Ù Ú Ð Ò ÔÖÓ º Ø Ú Ð Ø Ù Ú Ð Ò Ò Ð Ò Ò ÓÖ Ð Ø ØÝÖ Ù Ö Ù ¹ Ö Ö ÒØ Ö Ø ÓÖ Ò Ð Ñ Ö Ú Ô ¹ Ø ÓÒ Òº Í ¹ Ö Ú Ö ÙÒ Ø ÓÒ ÐÐ Ö Ú Ø Ð Ý Ø Ñ Øº Ð Ú Ö ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ø ÓÖ Ø Ö Ø ÐÐ ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö Ö Ö Ð Ö Ø Ý Ø Ñ Ø ÓÖ Ö Ø Ö Ø Ú ÑÙÐ ÓÖ Ø Ú Ö Ö Ó Ø Ø Ý Ø Ñ Ø Ô ÖÙÒ ÓÔ Ø ÐÐ Ù ¹ º Ù ¹ Ù Ö ÙÒ Ø ÓÒ ÐÐ Ö Ú Ú Ð Ú Ò Ý Ð Ô ÐÐ Ö Ú Ò Ð ÑÓ ÐÐ Ò Ú Ð Ø Ö Ñ Ö ½

24 º Å ØÓ ÙÖ º½º À Ò Ò ¾¼¼ Á ØØ ÔÖÓ Ø Ò ØÖ Ö Ô ÙÖ º½ ÓÑ ØØ Ø Ð Ð Ò ØÖ ØÖ Ò ½µ Ò ÐÝ ÆÄȹ Ý Ø Ñ ¾µ Ò Ó ÁÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ò ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ó µ ÁÒØ Ö Ø ÓÒ Ó Ì Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñ ÓÑ Ú Ø Ô ÙÖ º¾º Analyse af NLP-system Krav til NLP-system Design og Implementering af NLP-system Udvikling af Model Integration og Test af NLP-system Integration af Model og Brugergrænseflade Analyse af UTHrapporter Udvikling af Brugergrænseflade Modeltest Systemtest Brugervenlighedstest ÙÖ º¾ È ÙÖ Ò Ú Ð ØÖ Ò Ö Ò Ö Ù Ö Ð Ø Ð Ò Ò ÓÖ Ð Ø Ð Ú Ö Ð ÔÖÓ Ð Ñ ÓÖÑÙÐ Ö Ò Òº Ò ÐÝ ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ø Ö Ø Ð Ö ÚÖ Ø ÓÖ Ø Ø Ð Ö Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ô ÖÙÒ Ö¹ Ò Ú ÖÙ ÆÄÈ¹Ø Ò Ö ÚÓÖ ÓÖ ÒÒ Ö ÔÔÓÖØ Ú Ð ÙÒ Ö ÚÓÖÚ Ø Ø Ö ÑÙÐ Ø ÓÑ Ø ³ÔÖÓÓ ¹Ó ¹ÓÒ Ôسº ÓÖ Ø ÙÒÒ Ù Ö ÙÒ Ö Ð Ö Ö Ú Ð Ø Ø ÓÒ ØÖÙ Ö Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ð Ò Ö ÑØ ÖÙ Ö Ú Ð Ú ÑÙÐ ÓÖ Ø ÐØ ÚÙÖ Ö Ò Ò Ð Ø ÓÒ Òº ÓÖ Ø ÙÒÒ Ò Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ö Ò Ö ÚÓÖÚ Ø ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ø Ò Ð ÐÐ Ö Ö Ø Ò Ú Ò Ø Ø ÓÔÒ Ò ÑÐ Ø ÓÖ Ø Ð Ú Ð Ò ÓÒØ Ø Ý ¹ Ø Ñ Ø Ð ÒÚ Ò º ØØ Ö Ú Ø Ù Ö Ò Ö Ú Ô Ø ÓÒ Ñ Ö Ñ ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ú Ð Ø Ö Ö Ø Ð Ò Ö Ö ÚØ Ð Ý Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Øº ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ö Ö ÓÑ Ò Ö Ú Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Òº Ë Ñ Ö¹ Ø Ñ Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ö ÓÖ Ø ÒÒ Ñ ÓÒØ Ø Ø Ð ØÓ Ô Ö ÓÒ Ö Ö Ò ÖÒ Ó ÂÓÒ ÖØ Ö Ö Ö ÓÑ Ò Ö Ó Ð Öº Ö Ö Ú Ø Ð Ý Ø Ñ Ø Ö Ö Ø Ö Ð Ú Ø ÓÑ Ø Ø Ð Ù ¹ ÓÖ ÖÑ Ø ÙÒÒ ÒÚ Ò Ò Ù ¹ Ö ÚÒ Ù ¹ Ú Ð Ò Ñ ØÓ º Í Ò ÔÙÒ Ø Ø ÓÖ Ø ÙÒÒ Ò Ø Ý Ø Ñ Ö Ø Ò Ö Ø ÓÖÑ Ø ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ú Ð Ø Ù Ö Ò Ô ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò ÚÓÖ Ö Ö ÓÖØ Ø Ò Ò Ò Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ø Ñ ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö ÚÓÖ ÐÐ Ö Ò ÓÐ Ø ÓÖ Ø ³ Èų º Ú ÖØ Ð ¾¼¼ Ö Ù Ú Ð Ø Ú Ö Ò Ø Ð ½ ½ Ø º Ê ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ö Ò ÓÑ Ö Ø Ð ÒØ Ò Ø ØÖÒ Ò ¹ ÐÐ Ö Ø Ø Ø Ñ Ò ÓÖ Ð Ò Ô ØÓ ØÖ Ð Ø Ð ØÖÒ Ò ØØ Ø Ó Ò ØÖ Ð Ø Ð Ø Ø ØØ Øº ÃÙÒ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÐ Ò Ø Ø ÐÐ Ö Ö Ø Ø ÐØ Ö Ö Ò ÐÙ Ö Ø ØØ Ò º ÍÌÀ¹ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ò ÐÝ Ö Ø ÓÖ Ø Ö Ú Ð Ö Ø Ö Ø Ö Ò Ø Ò Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð Ó ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ Ø Öº Ò Ó ÁÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ò ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ò Ó ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ò ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ø Ò Ö Ö Ø Ö Ú Ò Ø Ð Ý Ø Ñ Ø ÓÑ ØØ Ø Ð Ò Ø Ò Ð Ò Ò º Ò Ø Ò Ð Ò Ò Ö Ò ÐØ ¾ Ð Ù Ú Ð Ò Ò ÑÓ Ð Ö Ò ¹ ½

25 º Å ØÓ Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÓÖ ÓÐ Ø Ð ÓÑ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò ÐÐ Ö ÑØ Ù Ú Ð Ò ÖÙ Ö ÖÒ Ö Ö Ò Ö ÔÖ ÒØ Ö Ö ÙÐØ Ø ÖÒ Ð Ø ÓÒ Òº ØØ Ö ØÓ ÓÑÔÓÒ ÒØ Ö Ö Ø Ð ÑÑ Ò Ù Ö Ò Ø Ò Ð Ò Ò º Å ØÓ Ò Ø Ð Ø Ù Ú Ð ÒÒ Ð Ø ÓÒ ÑÓ Ð Ý Ö Ô Ñ Ò Ø Ö Ò Ò Ð ÔÖ Ò ÔÔ Öº ÅÓ ÐÐ Ò ÓÒ ØÖÙ Ö Ù Ö Ú Ò ÓÑ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÓÔÒ Ø ÒÒ Ñ Ò ÐÝ Ó ÆÄȹÔÖÓ Ö Ò º Ò Ø Ø Ð ÖÙ Ö¹ ÖÒ Ò Ö Ù Ö Ø ÓÚ Ö ØÖ ÓÑ Ò º Ö Ø Ö Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ð Ú Ø ÔÖ ÒØ Ö Ø ÓÖ Ø ÑÓ ¹ÙÔ ÚÓÖ Ø Ö ÖÙ Ö ÖÒ Ò Ö Ð Ú Ø ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Øº ËÝ Ø Ñ Ö Ø Ø Ø ÓÖ ÓÐ Ø Ð ÖÙ ÖÚ ÒÐ Ñ ØÓ Ö Ó Ø Ö Ð Ò ÓÖ Ö Ø Ò ÓÐ Ø Ð Ö Ùй Ø Ø Ø º ÁÒØ Ö Ø ÓÒ Ó Ì Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñ Ä ÓÑ Ù Ú Ð Ò Ò Ý Ø Ñ Ø Ö ÒØ Ö Ø ÓÒ Ý Ø Ñ Ø ÓÖ Ø Ø ÔÖÓ Ö ÑÑ Ö Ò ÔÖÓ Ø ÈÝØ ÓÒº Ø Ö ÒØ Ö Ø ÓÒ Ý Ø Ñ Ð Ò Ð Ý Ø Ñ Ø Ø Ø ÓÖ Ø Ú Ð Ö ÓÑ Ð Ò Ò ¹ ÓÖ Ð Ø Ð Ö ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò Òº Ì Ø Ò ØÖ ØÖ Ð Ò Ø Ø ÐÚ Ð Ø ÓÒ ¹ ÑÓ ÐÐ Ò Ø Ø Ø ÑÐ Ý Ø Ñ ÑØ Ò ÖÙ ÖÚ ÒÐ Ø Øº Ø Ö Ú Ð Ø Ø Ò Ö ÐÐ ØÖ Ø Ø ÐÐ Ö Ö Ñ ÒÓ Ø ÓÖ ÐРغ Ì Ø ÑÓ ÐÐ Ò Ö Ø ÑÙÐ Ø Ø ÚÙÖ Ö Ö ÙÐØ Ø Ø Ð Ø ÓÒ Ò ÍÌÀ¹Ø ØÖ ÔÔÓÖØ Öº Ø ÑÐ Ý Ø Ñ Ø Ø ÓÖ Ø ÙÒ Ö ÚÓÖÚ Ø ÙÒ Ø ÓÒ ÐÐ Ö Ú Ø Ð Ý Ø Ñ Ø ÓÖÑ Ù ¹ Ö Ð Ú Ø ÓÔ ÝРغ Ò Ð Ø ÓÖ Ø Ö Ò ÖÙ ÖÚ ÒÐ Ø Ø Ñ ØÓ ÖÓÑØ ÐØ ÖÙ Ö Ö Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö ÓÖ Ø ÒØ Ö Ø ÚÓÖÚ Ø ÖÙ Ö Ò ÓÖ ØÖ Ó Ò ÒÚ Ò Ý Ø Ñ Ø ÐÐ Ö ÓÑ Ö Ö ÓÑÖ Ö Ö Ö Ò Ö º Á Ò Ø ØÖ Ô ØÐ Ö Ú Ð ÓÚ Ò Ø Ò ØÖ Ð Ñ ØÓ Ò Ð Ú ÒÒ Ñ Ø Ñ Ò Ð Ô Ø Ò Ó ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñº ½

26

27 Ã Ô Ø Ð ÆÄȹËÝ Ø Ñ Í Ö Ò ÓÖ Ò Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖÐ Ø Ö Ö ÒØ Ö Ø Ø ÓÚ ÓÖ Ø Ý Ø Ñ Ö Ò Ø Ð Ò Ð Ò ÚÓÖÚ Ø Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ñ ÒÑÓ ÙÐ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð ÐÐ Ö º Ø Ö Ð Ò Ú Ð ÓÚ Ð Ú Ò ÐÝ Ö Ø ÓÖ Ø ÙÒÒ Ò Ø ÆÄȹ Ý Ø Ñº Ø Ó Ø Ò Ö Ö Ø Ö Ö Ø Ú Ø Ø Ö Ð Ø Ø ÓÖ Ø ÑÔÐ Ñ ÒØ Ö Ø Ø Ú Ð ¹ ÓÐ Ó ÑØ Ø Ö Ò Ô Ö ÓÖÑ Ò º Ò Ñ ØÓ Ø Ð Ø ØÖÙ ØÙÖ Ö Ò Ø Ø Ý ¹ Ø Ñ Ô Ö Ú Ò Ö Ð Ô Ø Ö Ö ÑÓ ÐÐ Ö Ò ÔÖÓ Ø ÍÒ ÅÓ ÐÐ Ò Ä Ò Ù ÍÅĵº Ö Ò ¹Ë Ö Ò Ò Ø Ðº ¾¼¼¾ Á ÒÒ Ö ÔÔÓÖØ Ö ÍÅÄ Ò Ö Ø Ú Ø ÒÚ Ò Ù ¹ Ø Ð Ø Ö Ú Ú Ð ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö Ö Ð Ò Ò Ø Ý Ø Ñ Øº º½ ÃÖ Ú Ô Ø ÓÒ Í Ö Ö Ø Ñ Ñ Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ú Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ö Ö Ù Ö ¹ Ø Ò Ö Ú Ð Ú Ð Ø Ö Ú Ö Ö Ø Ð Ý Ø Ñ Ø ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ º ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ú Ð ÚÖ Ò Ô Ö ÓÒ Ø Ð ÒÝØØ Ø Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö Ú Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Òº ÓÖÑÐ Ø Ñ Ý Ø Ñ Ø Ö Ø ÓÖ Ø Ò Ò Ò Ò ÓÐ Ø Ð Ò Ô Ö ÓÖ ÖÑ Ø Ð Ö Ø Ú Ð ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö Ö ÝÐ Ò Ô Ö º ØØ Ð Ò Ö¹ Ø ÑÑ Ð º Ö Ø ÑÑ Ð Ò Ð Ð Ö Ú ÖÙ ÆÄÈ Ó ÒÖ Ö Ö Ñ ÆÄȹ Ö Ø Ø Ö Ö Ø Ð ÓÑ ØÓ ÓÚ ÖÓÖ Ò Ñ ØÓ Ö Ð Ø Ðº ¾¼¼¼ ½º ÇÔÒ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ¾º Í ØÖ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÓÖ ÐÐ Ò Ô ÓÔÒ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ó Ù ØÖ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÒÒ ÑÑ Ò Ò Ö ÓÑ Ø Ò Ø Ú Ú Ð Ø Ø Ø Ø Ò ÓÖ Ø Ò ÒØ Ö ÓÑ Ö ÐÐ Ö ÓÑ Ø Ò Ø ÓÔÒ ÑÐ Ø Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Òº Á Ö ÔÔÓÖØ Ò ÔÖÓ Ð Ñ Ø ÐÐ Ò Ö ÓÖÑÐ Ø Ø Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ò Ò ÓÐ Ø Ð ÓÑ ÈÅ Ö Ö ÐÐ Ö º Ø ØÝ Ö Ø Ö Ò Ø ÓÔÒ Ò ÓÖÑ Ø ÓÒ Ø Ö Ö ÓÚ ÓÖ Ø Ú Ø ÓÒ Ö Ø ÓÖ º ØØ Ò ÓÑ Ò Ó ÙÑ ÒØ Ð Ø ÓÒ Ñ Ø ÓÖÑÐ Ø Ö Ù Ö ÒØ ÐÐ Ø Ö Ð Ú ÒØ Ö Ô¹ ÔÓÖØ Ö Ó ÖÚ Ð ØØ Ö Ò Ò ÓÖ Ò Ð Ñ ÙÒ Ö ÖÙ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ º ÖÙ Ö Ò Ú Ð Ø ÙÐÐ Ú ÑÙÐ ÓÖ Ø Ò Ö Ò Ú Ò Ð Ø ÓÒ Ø Ö Ø Ý ¹ Ø Ñ Ø Ö ÓÖØ Ø Ò Ð Ø ÓÒº Ë Ò Ö Ø ÚÓÖ Ò ÖÙ Ö ÒØ Ö Ö Ö Ñ Ý Ø Ñ Ø Ó Ò ÙÒ ÖÐ Ò Ð Ø ÓÒ Ú Ò ÖÙ Ö ÖÒ Ö Ø Ö Ø Ô ÙÖ º½º ½

28 º½º ÃÖ Ú Ô Ø ÓÒ º ÆÄȹËÝ Ø Ñ Bruger Brugergrænseflade Klassifikationsmodel ÙÖ º½ ÖÙ Ö Ò Ð ÒØ Ö Ö Ñ Ò Ð Ø ÓÒ ÑÓ Ð Ú Ò ÖÙ Ö ÖÒ º ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ô Ö Ö ÓÖÑ Ø ÓÖ Ö Ò Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð º Á Ø Ù Ú Ð Ò Ò Ý Ø Ñ Ø Ö ÖÒ Ø Ø Ð ÙÒ Ø ÓÑ Ò Ð ÈÅ ÓÑ Ö Ò ¹ ÓÖ Ø ÙÒ ÚÖ ØØ º Ä Ð Ð ÖÙ Ö Ò Ò Ú Ú Ð Ò Ð Ò Ò Ò Ò ÓÖ Ø Øº ËÝ Ø Ñ Ø Ð ÒÙ Ù ÚÐ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ Ø Ô Ö ÓÖ Ò Öº À Ö Ø Ö Ð Ù Ú Ð Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ð Ö Ò ÓÐ Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÓÖ Ø ÈÅ Ö Ö Ò Ó Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÓÖ Ø ÈÅ Ò Ö Ò Ö ÖÙÒ º ÃÐ Ø ÓÒ Ò Ð ÓÖ Ø Ú ÖÙ ÆÄÈ Ø Ò Öº ÒÒ Ð Ø ÓÒ Ð Ø Ö Ð Ò ÔÖ ÒØ Ö Ô Ò ÖÙ Ö ÖÒ º ÁÒÔÙØ Ø Ð Ý Ø Ñ Ø Ð Ú Ö ÖÑ Ò Ð Ñ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÑØ Ø ÓÖ ÓÑ Ô Ö Ö Ö Òº Ê ÙÐØ Ø Ø Ð Ø ÓÒ Ò Ö ØÓ Ð Ö Ñ Ò ÓÐ Ú Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ¹ ÓÖ Ø Ú Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò Ó Ð Ø Ò ÔÓ Ø Ú Ð Ó Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÓÖ Ø Ú Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò Ó Ð Ø Ò Ò Ø Ú Ð º Ö Ú Ð Ò Ý Ø Ñ Ø Ò ÓÑ ØØ Ø Ð Ò Ö Ö Ú Ø Ð Ý Ø Ñ Øº Ò Ó Ó ÖÙ Ö Ö Ú Ô Ø ÓÒ Ö Ò Ø Ò Ø Ú Ø Ö Ú Ò Ö ÓÖÖ Ø ÒØÝ ÙÐ ØÒ ÓÒ¹ Ø ÒØ Ú Ö Ö Ö ÑÓ Ö Ö Ó ÔÓÖ Ö º ÃÖ Ú Ô Ø ÓÒ Ò Ö ÓÖÖ Ø Ú ÐÐ Ö Ú Ò Ò Ö ÓÖÖ Ø Ú Ð Ø Ú Ð Ø ÐÐ Ö Ú Ò Ö ÑÙÐ Ø ÓÔ ÝÐ º ËÔ ¹ Ø ÓÒ Ò Ð Ú Ö ÒØÝ Ø Ú ÖØ Ö Ú ÙÒ Ö Ò Ò ÐØ ØÝ Ò Ò Ó ÙÐ ØÒ Ú ÐÐ ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö Ó ÖØ Ð Ö Ò Ö Ú Ö ÒØ Ö Ø Ó Ö Ú Øº Ò ÓÒ Ø ÒØ Ö Ú Ô ¹ Ø ÓÒ Ö Ò Ø Ò Ø Ú Ø Ö Ö ÒÓ Ð Ö Ú Ò Ö Ö ÓÒ Ø Ñ Ò Ò Òº ÀÚ Ø Ö ÑÙÐ Ø Ø Ö ÚÓÖÚ Ø Ø Ö Ú Ö ÓÔ ÝÐ Ø ÐÐ Ö Ö Ú Ô Ø ÓÒ Ò Ø ÚÖ Ú Ö Ö Ö Ó Ø Ò Ö ÑÓ Ö Ö Ö Ò Ø Ò Ø Ú Ø Ø Ö Ð Ø Ø Ò Ö Ö Ú Ò Ò Ö Òº Ò Ð Ø Ð Ú Ö Ò Ö Ú Ô Ø ÓÒ ÔÓÖ Ö Ö ÑØ Ø Ö ÑÙÐ Ø Ø ¹ ÔÓÖ ÚÓÖ Ö Ö Ú Ò Ø ÑÑ Öº Ö Ò ¹Ë Ö Ò Ò Ø Ðº ¾¼¼¾ Í Ö Ö ØÒ Ò Ð Ò Ö ÓÖ Ò Ö Ú Ô Ø ÓÒ Ó Ö Ú Ð Ò Ú Ý Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ð ÚÖ Ö Ö ÓÔ Ø ÐÐ Ø Ð Ò Ö Ú Ø Ð Ý Ø Ñ Ø ½º ËÝ Ø Ñ Ø Ð Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Ð Ò ØÓ ÑÙÐ Ð Ö ÒØ Ò ÚÓÖ ÓÖ Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò ÐÐ Ö ÚÓÖ ÓÖ Ø ÐÓØ Ò Öº ¾º ËÝ Ø Ñ Ø Ð Ú ÖÙ Ö Ò ÑÙÐ ÓÖ Ø Ò Ú Ò Ð Ð Ò ÓÐ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº º ËÝ Ø Ñ Ø ÒÔÙØ Ð ÚÖ ÓÑÔ Ø ÐØ Ñ Ø Ò ÚÓÖ Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ð ÒØ º º ËÝ Ø Ñ Ø Ð Ú ÖÙ Ö Ò ÑÙÐ ÓÖ Ø Ò Ú Ø ÓÖ Ö Ô Ö Ö Ò ½

29 º ÆÄȹËÝ Ø Ñ º¾º ËÝ Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö Ö Ö Ð Ð Ö Ø Ö Ñ ÑÙÐ ÓÖ Ö Ø Ú ÓÑ Ò Ø ÓÒ Ö Ö Òº º ËÝ Ø Ñ Ø Ð Ð Ö ÐÐ ÔÓ Ø Ú ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÓÖÖ Øº º ËÝ Ø Ñ Ø Ð Ú ÑÙÐ ÓÖ Ø ÔÓ Ø Ú Ó Ò Ø Ú Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÚ Ö Ø ÑØ Ò Ò Ú Ù ÐÐ Ö ÔÔÓÖغ º ËÝ Ø Ñ Ø Ð Ú ÖÙ Ö Ò ÑÙÐ ÓÖ Ø ÓÖÖ Ö Ð Ø ÓÒ ÖÒ Ú Ø ÝØØ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÔÓ Ø Ú Ø Ð Ò Ò Ø Ú Ð Ó ÓÑÚ Ò Ø Ö ÑØ Ò Ð Ö Ò Ö ÓÖ Öغ º ËÝ Ø Ñ Ø Ð ÙÒÒ ÓÖØ Ö Ð Ø ÓÒ ÖÒ Ò ÓÐ Ø Ð Ë ¹ ÓÖ Ó ÒÙÑÑ Öº º ËÝ Ø Ñ Ø Ð ÙÒÒ ÑÑ Ò Ð Ø ÓÒº ½¼º ËÝ Ø Ñ Ø Ð ÙÒÒ Ú Ó Ù Ö Ú Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÒØ Ò Ô Ô Ô Ö ÐÐ Ö Ø Ð Ò Ô Ðº Ø Ö Ú Ð ÓÑ ØØ Ø Ð ÚÓÖÐ Ù Ú Ð Ò Ø Ý Ø Ñ Ð ÓÖÐ Ó Ú Ö Ø Ö Ò Ø Ù Ú Ð Ò ÑÙÐ ÓÖ Ø Ð ÓÔ Ô ÓÑ ÖÙ ÖÒ Ö Ú Ö ÓÔ ÝÐ Ø Ø Ð Ý Ø Ñ Øº º¾ ËÝ Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö Ë ÐÚ Ö Ú Ò Ø Ð Ý Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ò ÓÑ ØØ Ø Ð Ò Ö Ö ÔÖ ÒØ Ø ÓÒ Ø Ò Ý Ø Ñ Ú ÐÔ Ø Ù ¹ Ö Ñ ÙÖ º¾º Ø Ù ¹ Ö Ñ Ú Ö Ý ¹ Ø Ñ ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö ÔÖ ÒØ Ö Ø Ú Ø Ö Ö Ó Ö Ö Ú ÚÓÖ Ð Ò ÖÒ Ú Ö Ø Ø Ö Ò Ú Ö Ò ÚÖ Ø Ð Ù ¹ Òº ÀÚ Ö Ù ¹ Ö Ú Ö Ò Ð Ý Ø Ñ Ù ÓÖÑÒ Ò Ø Ò Ú Ö Ö Ø Ð Ø Ô Ø Ö Ú Ø Ð Ý Ø Ñ Øº È ÙÖ Ò ÒÚ Ò ØÓ ÍÅĹÒÓØ Ø ÓÒ Ö ÁÒÐÙ Ó ÜØ Ò º ÁÒÐÙ Ò Ú Ö Ø Ò Ô Ð Ò Ù ¹ Ö Ò ÐÙ Ö Ø Ò ÓÚ Ò Ø Ò Ù ¹ Ú Ð Ø Ú Ð Ø Ù Ö Ð Ò Ù ¹ Ò Ö Ó Ð ØÓÖ ÓÖ Ø Ò ÓÚ Ò Ø Ò Ù ¹ Ò ÙÐ Ö º ÜØ Ò ØÝ Ö Ø Ù ¹ Ò Ò ÓÖÐ Ñ Ò Ö Ò Ò Ú Ò ÓÖ Ø Ò ÓÚ Ò Ø Ò Ù ¹ Ò ÙÐ Ö º Ö ÓÒ Ø Ðº ¾¼¼ Ø Ö ÖÒ Ø Ð Ý Ø Ñ Ø Ö Ò ÖÙ Ö Ò Ð Ð ÆÄȹÚÖ Ø Ö Ö ÒØ Ö ÓÖ ËÔÖÓ Ø ÒÓÐÓ Ë̵ Ú Ã Ò ÚÒ Í¹ Ò Ú Ö Ø Ø Ó Ò Ð Ø ÓÒ Ð ÓÖ ØÑ º Ò Ø Ö Ö ÒÓ Ò ÐÐ Ö ÒÓ Ø Ù Ò ÓÖ Ý Ø Ñ Ø Ö ÒØ Ò ÖÙ Ö Ý Ø Ñ Ø ÐÐ Ö Ö ÖÙ Ø Ý Ø Ñ Ø Ö ÓÒ Ø Ðº ¾¼¼ º ÖÙ Ö Ò Ö Ò ¹ Ø Ú Ø Ö Ø Ú ÓÑÑ Ò Ð ÒØ Ö Ö Ñ Ý Ø Ñ Ø Ø Ð ÒÝØØ Ù ¹ ÓÖ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø ÖÒ Ð Ú Ö Ù Öغ Ö ÑÓ Ö Ð Ð Ò ÆÄȹÚÖ Ø ÖÒ Ó Ð Ø ÓÒ Ð¹ ÓÖ ØÑ ÐÐ Ô Ú Ø Ö Ö Ø Ý Ø Ñ Ø ÒÚ Ò Ö Ø Ö ÖÒ ÓÖ Ø ÓÔÒ ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø ÖÒ Ô Ð Ò Ù ¹ º Á Ø Ð Ò Ú Ð Ò ÓÐ Ø Ò ÐØ Ù ¹ Ð Ú ÒÒ Ñ Ø ÒÖÑ Ö º Ò Ì Ð Ö Ö Ø ÑÑ Ð ÒÒ Ù ¹ Ö ÔÖ ÒØ Ö Ö Ø ÖÙ Ö Ò Ý ¹ Ø Ñ Ø Ö ÑÙÐ ÓÖ Ø Ò Ò Ø Ð Ö ÓÖ Ø Ø Ò Ò Ö ÑØ Ö ÐÐ Ö Ö Ð Ú Ø ÑØ Òº ÎÐ ÑØ Ð ÓÖ Ø Ö Ò Ò Ò Ø Ð Ö Ö Ø ÑÑ Ð Ð Ø Ò Ø Ð Ò ÑØ Ð Ò Ú º ØØ Ò ÒØ Ò Ö Ú Ø ÖÓÛ Ø Ö Ð Ò ÔÐ Ö Ò ÐÐ Ö Ú Ø Ò Ø Ø Ø Ò Ö Ø º ½

30 º¾º ËÝ Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö º ÆÄȹËÝ Ø Ñ System Åbn Tidligere Årsagsbestemmelse <<include>> Vælg Gemt Fil Foretag EPM Årsagsbestemmelse <<include>> <<include>> Vælg UTH-rapporter Indtast Årsag <<include>> Kildefil Bruger Find EPM i UTH-Rapporter NLP-værktøjer Klassificer Rapporter ved brug af NLP Se Positivt Klassificerede Rapporter Se Negativ Klassificerede Rapporter Klassifikationsalgoritme «extends» «extends» «extends» «extends» Sorter Rapporter Udskriv Rapporter ÙÖ º¾ Í ¹ Ö ÑÑ Ø Ú Ö Ý Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø ÐÐÙ ØÖ Ö Ø Ú Ù ¹ Ó ÖØ Ð Ö Ò Ø Ö Öº Í ¹ Ò Ò Ò Ð ØÓ ÖÙÔÔ Öº Ò ÓÑ Ò Ð Ò ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ð Ø ÓÒ ÑÓ ÐÐ Ò Ú Ð Ô ÙÖ Ò Ö ÓÑ Ú Ø Ò Ø ÔÐ Ø Ó º Ö Ø Ö Ò Ù ¹ Ö ÐÐ ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö ÓÖ Ò Ð Ñ Ò ÖÙ Ö ÖÒ º ¾¼

31 º ÆÄȹËÝ Ø Ñ º¾º ËÝ Ø Ñ Ø ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö ÓÖ Ø ÈÅ Ö Ø ÑÑ Ð ÒÒ Ù ¹ Ö ÔÖ ÒØ Ö Ö Ø ÖÙ Ö Ò Ý ¹ Ø Ñ Ø Ò ÓÖ Ø Ò ÒÝ Ö Ø ÑÑ Ð º ÎÐ Ã Ð Ð ÓÖ Ø Ö Ò ÓÖ Ø Ò ÒÝ Ö Ø ÑÑ Ð Ð Ö ÚÐ Ò Ð Ð Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ò Ð Ö Øº ØØ Ö Ú Ø ÖÓÛ Ö Ñ Ø Ð Ò ÓÖÖ Ø Ø ÓÖ Ð Ò ÔÐ Ö Ò ÐÐ Ö ÐÚ Ø Ò Ø Ø Ø Òº ÁÒ Ø Ø Ö ÓÖ Ø ÓÖ Ø Ò ÒÝ Ö Ø ÑÑ Ð Ö Ø Ð Ð Ò Ú Ò Ø Ø Ö¹ Ò ÓÑ Ö Ð Ð Ö Ø Ö Ò Ú º ØØ Ö Ø ³ÔÖÓÓ ¹Ó ¹ÓÒ Ôس Ö Ø ÑÙÐ Ø Ø Ò Ú Ò ØÝÔ Ö Ó Ñ ÓÖ ÐÐ Ø Ú ÓÑ Ò Ø ÓÒ Öº Ò ÑÙÐ Ö Ö ÓÑ Ø Ð Ö ÒÚÒØ Èź Ò ÈÅ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ã Ð Ð ÓÖ Ø Ö Ù Ö ÒØ ÐÐ Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ð Ð ¹ Ö Ù ÚÐ ÙÒ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ð Ð Ò ÚÓÖ ÓÖ Ø Ò Öº ÃÐ Ö Ê ÔÔÓÖØ Ö Ú ÖÙ ÆÄÈ ÀÚ Ö Ò ÐØ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÐ Ö ÓÖ Ø Ð Ð Ö Ò ØÓ ÖÙÔÔ Ö ÒØ Ò ÖÙÔÔ Ò ÚÓÖ Ö Ø Ö Ø Ö Ö Ò Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð ÐÐ Ö Ò Ò Ò ÖÙÔÔ ÚÓÖ Ö Ø Ö Ø ÐÓØ Ò Ö Ø Ø Ò Ù Ò Ø ÚÖ Ö Ø Ð ÍÌÀº Ë ÈÓ Ø ÚØ ÃÐ Ö Ê ÔÔÓÖØ Ö Ø Ö Ø Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ð Ú Ø Ð Ö Ø Ð ÔÓ Ø ÚØ Ð Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö Ú ÓÖ ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Øº Ë Æ Ø ÚØ ÃÐ Ö Ê ÔÔÓÖØ Ö ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ö ÑÙÐ ÓÖ Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ Ú Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð º ËÓÖØ Ö Ê ÔÔÓÖØ Ö ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ö ÑÙÐ ÓÖ Ø ÐØÖ Ö Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò ÓÐ Ø Ð ÒÙÑÑ Ö Ó Ë ¹ ÓÖ Öº Í Ö Ú Ê ÔÔÓÖØ Ö ÖÙ Ö Ò Ý Ø Ñ Ø Ö ÑÙÐ ÓÖ Ø Ù Ö Ú ÐÐ Ð ¹ Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö ÑØ Ú Ø Ù Ö Ø ÓÖÑ Ò Ô Ðº Ö ÚÒ Ù ¹ Ò Ò Ð ØÓ ÖÙÔÔ Öº Ò Ö ÓÑ Ò Ð Ö ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ù Ú Ð Ò Ò ÑÓ Ð Ý Ø Ñ Ø Ð Ý ÓÔ ÓÑ Ó Ò Ö ÓÑ Ò Ð Ö ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö ÓÖ ÙÒ Ø Ñ Ò ÒØ Ö Ø ÓÒ Ñ Ý Ø Ñ Ø ÓÖÑ Ò ÖÙ Ö ÖÒ º ÑÓ Ð¹ Ö Ù ¹ Ö Ò ÈÅ Ê ÔÔÓÖØ Ö Ã Ð Ð Ó ÃÐ Ö Ê ÔÔÓÖØ Ö Ú ÖÙ ÆÄÈ Ò Ø ÔÐ Ó Ô ÙÖ º¾ ÚÓÖ ÑÓ Ö Ø Ö Ò Ù ¹ ÐÐ Ö ÖÙ Ö¹ ÖÒ Ö º Í Ö ÙÒ Ø ÓÒ Ð Ø Ø Ö Ö Ø ÖÑ ÑÙÐ Ø Ø Ô ÝÒ Ò ÒØÐ Ù Ú Ð Ò Ý Ø Ñ Ø ÓÖ Ø ÙÒ Ö ÓÑ ÆÄÈ Ò ÖÙ Ø Ð Ð Ø ÓÒ Ö Ò Ø Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº ¾½

32

33 Ã Ô Ø Ð Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö ÓÖ Ø ÙÒÒ Ù Ú Ð Ò ÑÓ Ð Ø Ð Ð Ø ÓÒ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ø Ò Ú Ò Ø Ø Ò¹ Ö Ø ÓÑ ØØ Ø Ð Ð Ö Ô ÓÖ Ò Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº ÓÖ Ø Ú Ø ÐÙØÒ Ò ÖÙÒ Ð ÓÖ ÚÓÖÐ Ý Ø Ñ Ø Ð Ù Ú Ð Ú Ð Ö ÒÒ Ñ ØØ Ô Ø Ð Ð Ú ÓÔÒ Ø Ò Ø Ð Ò ÓÐ Ø ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ º Ø Ö Ú Ø Ø Ø Ù ÚÐ Ð Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ô Ð Ö ÓÖÑÐ Ø Ñ Ð Ø ÓÒ Òº Ö ØØ ÔÖÓ Ø Ò Ø Ð Ö ÚÓÖÚ Ø ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò¹ Ð ÐÐ Ö Ò ÓÐ Ö Ø Ð Ò Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö ÐÐ ÓÖ Ø ³ Èų ÐÐ Ö ³ Åȳ ØØ Ö ØÓ Ñ Ö ÚÓÖÔ Ö Ð Ú Ö Ö Ö Ö Ø Ø Ð Ñ ÒÑÓ ÙÐ Ø ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ º Ö ÑÓÚ Ö Ú Ð ÙÒ ÓÖ Ø ³ Èų Ð Ú ÒÚÒØ Ñ Ò Ø Ö ÓÚ Ö ÒÓØ Ø ÓÒ Öº º½ Ö Ú Ð ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ø ÑÑ Ö ÐÐ Ö Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ø Ñ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö º Ú ÖØ Ð ¾¼¼ Ú Ö Ò Ø Ð ½ ¾ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ðغ Ö Ø Ø Ò Ö Ö Ø Ø ÐØ Ö Ò Ð Ö Ú Ð Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò ÓÒ Ú Ò Ò Ð Ò Ó ÓÖ Ð Ø Ð Ø ÐØ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ø Ð Ö ÓÑØ ÐØ Ô Ø Ð ¾ Ö ÓÖ Ò Ò Ð Ú Ø ÒÓÒÝÑ Ö Ø Ò ÓÖ È Ø ÒØ Ö º ÖÙ ÓÚ Ö Ö Ú Ö Ö ÔÔÓÖØ Ð Ú Ø Ë ¹ ÓÖ Ø Ò ÓÐ Ø Ð Ò ÔÓØ ÒØ ÐÐ Ó ØÙ ÐÐ Ö Ó ÓÖ Ð Ò Ò Ò Ð Öº ÅÒ Ò Ø Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ú Ö Ö Ò Ø Ö ÓÖ ÐÐ Ø ÚÓÖ Ø Ð Ö Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ö Ú Ö Ò Ò ÐØ ÙØ Ð Ø Ò Ð º ÒÒ Ñ Ò ØÐ Ø Ö Ö ÓÖ Ú Ö Ö ÔÔÓÖØ Ñ Ø Ñ Ò ÑÙÑ Ô ½ ÓÖ Ó Ñ ÑÙÑ Ô ¾ ÓÖ º º½º½ ÁÒ ÓÒ Ø Ò ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ ÖÒ Ì Ø Ò Ö Ø Ø ÐØ ÖÒ Ò Ö ÔÖ Ø Ú Ð Ð Ð Ù ÙÐ Ò Ø ØÒ Ò Ö Ú Ö ÓÖ ÓÖØ Ð Ö Ó Ö ÑÑ Ø Ð Ú Ð Ø Ð ÑÑ Ò Ö Ñ Ø Ð Ø ÓÖÖ Ò Ú Ð Ø Ø Ò ÍÌÀ¹ Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ ÓÑ Ø º ÒÚ Ò Ð ÆÄÈ Ô Ò ÓÒ Ø ÒØ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö ØÝ Ò Ò ÓÖ Ú Ð Ö ÙÐØ Ø Ö Ö ÓÑÑ Ö Ù Ö º Ø ÝÐ Ø Ø ÖÙÒ Ð Ò Ð Ñ ÒØ Ö ÆÄÈ Ö Ø Ò ØÒ Ò Ó ÒÖ Ö ÒÚ Ò Ù ÓÖÖ Ø ÓÖ ÓÖØ Ð Ö Ó Ñ Ò Ð Ò Ø Ò ØÒ Ò Ö ÓÑ ÓÖ ÑÔ Ð Ò Ò Ø Ò ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò Ð Ò Ò Ø ÔÖÓ Ð Ñ Ö ¾

34 º½º Ö Ú Ð ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ë ÒÙÑÑ Ö ÜÜÜÜÜܽ ÀÒ Ð È̺ Ñ Ò Ô Ò Ö Ø ÈÅ Ó Ñ Ò Øº Ö Ú ÃÓÒ Ú Ò Ò Ò Ù Ø Ñ Ò ØÖº Ì ÐØ Ñ Ò ÈÅ Í ½ ÓÖ ÓÑ Ò Ö ÒÒ Ò Ð Ö Ö ØÖ ÙÖ Ð Ñ ÒØ Ö ÓÖ ÓÖØ Ð Ö ³È̺ ³ ³ Ñ Ò Øº³ Ó ³ Ñ Ò ØÖº³ ÑØ Ø Ñ Ò Ð Ò ÓÔ ÓÐ Ñ ÐÐ Ñ ³ Ò Ò Ù ³º Ö Ò Ø Ð Ò ÓÒ Ø Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò ÝÐ Ø Ø Ö ÐÓÚÔÐ Ø Ø Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ó Ö Ò Ø ÓÒ ÐØ Ò Ñ Ò ÓÑ ÑÙÐ Ø Ú Ð Ø ØÝ Ö Ø Ö Ø ÐÐ Ö Ú Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÑ ÚÓÖ Ò Ù ÝÐ Ð Ö Ø Ø ÐØ ÖÒ Ð Ó Ø Ò Ø Ú ÓÒØÖÓÐ Ñ Ú ÐÐ ÚÖ ÓÑ Ö Ò Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ò ÖØ ² ÖÒ ¾¼¼ º Ä Ð Ö Ø ÐÐ Ö ØÖ Ò ÒØ Ø Ö Ö Ø Ø ÐØ Ö Ñ Ò ÓÐ Ú Ò Ð Ö Ú Ð Ò Ö Ö ÓÒ¹ Ú Ò Ö Ó Ø ÐØ Ò ÓÐ Ö Ò ÖØ Ð Ö Ò Ø Ø Ø ÒÓ Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö ÓÑÑ Ö Ø Ð Ø Ö Ú ÓÖ ÑÔ Ð Ò Ð Ó Ö Ò Ð Ö Ú Ð ÐØ Ø Ú Ð Ø Ý¹ ÖÐ Ö ÓÑÔÐ Ö Ö Ø ØÖÙ ØÙÖ Òº Ä Ð Ö Ö Ò ÐØ Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ Ö Ö Ø Ø ÐÐ Ö Ö Ø Ø ÐØ Ö ÐÚÓÑ ØØ Ö Ø Ò Ø Ö Ú Ê ÓÒ ÀÓÚ Ø Ò Ø ÐÐ Ö Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ò ÓÐ Ø Ö Ø Ø ÐØ ÖÒ º Á ØØ ÔÖÓ Ø Ö Ø Ú Ð Ø ÙÒ Ø Ö Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ö Ò ÓÐ ÐÐ Ö Ö Ø Ø ÐØ Ö ÚÓÖ ÓÖ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ð Ú Ø Ö ÓÖØ Ö Ø ÚÓÖÚ ÒØ ÐÐ Ø Ø Ð Ò Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ù Ö Ø Ð ½ ½º ½ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ò ÐØ Ø ØÖÒ Ò ¹ Ó Ø Ø Øº Ê ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö ÙØÓÑ Ø Ö Ò ÓÑ ¹ Ö Ø Ø Ð Ò Ø Ñ Ò ÓÖ Ð Ò Ô ØÓ ØÖ Ð Ø Ð ØÖÒ Ò ØØ Ø Ó Ò ØÖ Ð Ø Ð Ø Ø ØØ Øº Ø ÒÒ Ø Ð Ð Ò Ö Ø ÙØÓÑ Ø Ú Ö Ö Ø Ø ÖÑÙÐ Ø Ø ÔÚ Ö Ö ÙÐØ Ø Ø Ø Ø Ý Ø Ñ Ø Ø Ø Ø ØØ Ø Ö Ø Ò Ö Ø Ö Ù Ú Ð Ò Ý Ø Ñ Ø Ö ÙÐ Ò Øº ÃÐ ÖÒ ÓÖ ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ñ ÒÙ ÐØ Ð Ú Ø ÒØ Ö Ø Ô ÖØ Ö ÓÖ Ò Ð Ñ Ù Ö Ð Ò ØØ ÔÖÓ Øº Í Ö ÒÒ ÒØ Ø ÓÒ Ø Ö Ø Ö Ö Ö Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ ÐÓØ Ò Ö Ñ Ò Ö Ö Ò Ö Ñ ÓÖ Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð Ú Ð Ø Ö Ú Ø Ø Ø ÚÖ ÓÔÑÖ ÓÑ Ô ÙÒ Ö Ù Ö Ð Ò ÑÓ Ð Ö Ò Ð Ö ÚÓÖÚ Ø ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò Ð Òº º½º¾ ÒØ ÐÐ Ø ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö ÃÖ Ú Ø Ø Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö ÒÚ Ò ÔÖÓ Ø Ø Ö Ø Ø Ö Ö ÔÖ ÒØ Ø ÚØ ÓÖ ÐÐ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÐ Ò ÓÖ Ø ³ Èųº ÓÖ Ø ÙÒ Ö ÚÓÖÚ Ø ÑÒ Ò ØÖÒ¹ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ø Ð ØÖ Ð Ø Ø Ð Ù Ú Ð Ò Ý Ø Ñ Ø Ò Ö ÓÖ Ø Ò Ò ÐÝ ÓÖ ¹ ÓÖ ÓÑ Ø Ö ØÖÒ Ò ØØ Øº ÀÚ ØÖÒ Ò ØØ Ø Ø Ò ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ö ÔÖ ÒØ Ø ÚØ ÓÖ ÐÐ ÍÌÀ¹ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÐ Ò ÈÅ Ð ÓÖ ÓÑ Ø Ò ÒÝ ÓÖ Ø Ò Ö Ø Ø Ñ Ø Ø Ò ÒØ Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö ÓÑ Ú Ø Ô ÙÖ º½ º ØØ Ò ÙÒ Ö Ú Ø ÓÖØ Ò Ò¹ Ö Ñ Ò ÐÝ Ö Ö Ò Ø Ø Ø Ñ ØÓ Ø Ð Ø Ø Ð ÚÓÖ Ñ Ò ÒÝ ÙÒ ÓÖ Ó ÖÚ Ø ÓÒ Ö Ö Ø Ø Ö Ø Ú ÒØÓÖ ÓÖÔÙ º ÀÚ Ò¹ Ö Ñ Ò ÐÝ Ò Ö Ö Ø Ô Ò Ú Ò Ñ Ò ½ Ð ØØ Ò ÙÒ Ö Ñ Ò ÐÝ º Ö ÒØ ÐÐ Ø ÓÖ Ò Ð Ø Ú Ð Ø ÚÖ ÑÙÐ Ø Ø Ð ÓÑÒ Ø Ù Ú Ð Ò Ò Ð ÓÖ ØÑ Òº Ð Ø Ðº ¾¼¼¼ ÍÒ Ö Ñ Ò ÐÝ Ò Ö Ù ÖØ Ô ÍÌÀ¹ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ º Ú Ö Ø Ò ÓÑ ÔÙÒ ØÙÑ Ó ¾

35 º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö º¾º Ã Ö Ø Ö Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Unigram A Unigram B Antallet af unikke unigrammer Antallet af unigrammer Antallet af unikke unigrammer Antallet af unigrammer Unigram C Antallet af unikke unigrammer Antallet af unigrammer ÙÖ º½ ÍÒ Ö Ñ Ò ÐÝ Ö ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÒØ ÐÐ Ø ÙÒ ÓÖ ÓÖ ÓÑ Ø Ö ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ø ÑÐ ÒØ Ð ÓÖ º µ ÍÒ Ö Ñ ÒÐÝ Ô ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö µ ÍÒ Ö Ñ Ò ÐÝ Ô ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö ØØ Ø ÓÖ Ø Ú Ð Ó ÓÖ ÓÖØÒ Ò Ð µ ÑÔ Ð Ô ÙÒ Ö Ñ Ò ÐÝ ÚÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ö ÔÖ ÒØ Ø Ú ÓÖ ÓÑÒ Øº ÓÑÑ Ö ÓÖ Ò Ò Ð Ú Ø Ö ÓÖØ Ö Ø Ö Ò Ý Ð Ô ØÝÔ ÖÒ ÓÖ º Ä Ð Ö Ø ÑÑ Ò ÙÒ Ø ÓÖ Ú ÖØ Ò ÐØ ÓÖ ÓÖ Ø Ö Ò Ò Ö ØÝ Ò Ò ÓÖ ÙÒ ¹ Ö ÑÑ Øº Ê ÙÐØ Ø Ø Ò ÐÝ Ò ÐÐÙ ØÖ Ö Ú Ö Ò Ô ÙÖ º½ ÚÓÖ ÒØ ÐÐ Ø ÙÒ ÙÒ Ö ÑÑ Ö Ö ÔÐÓØØ Ø ÓÖ ÓÐ Ø Ð ÒØ ÐÐ Ø ÙÒ Ö ÑÑ Öº À Ö Ø Ø ÒØ ÐÐ Ø ÙÒ ÓÖ Ö Ò Ð Ø Ú Ð Ø ØÝ Ö Ø Ö Ò Ö ÙÑ ÒØ Ö ÓÖ Ø Ö ÔÔÓÖØ Ö Ø Ð ØÖÒ Ò Ö Ø Ð ØÖ Ð Ø Ø Ð Ù Ú Ð Ò Ò ÑÓ Ð Ö Ð ÙÒÒ ÖÙ Ô ÐÐ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Öº Ê ÙÐØ Ø Ø ÝÐ Ø ÓÖ Ú Ð Ø Ú Ö Ö Ö Ò ÓÐ Ø Ð Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ó ÖÓÑØ ÐØ ØÓÖ Ö ÓÑ Ø Ú Ð Ö Ö Ñ Ø Ð Ø ÓÖÖ Ò Ø Ú Ð Ø Ø Òº Ä Ð Ò ÓÐ Ö Ö Ø Ø ÐØ ÖÒ Ò ØÓÖ ÑÒ Ñ Ò ÓÖ ÓÑ Ò Ú Ò Ý Ð Ô Ø ÚÖ Ø Ö ÒÚ Ò Ø Ð Ø Ò Ø ÑÑ Ò Ú ÖØ ÓÖ ØØ ÚÖ Ø Ö ØÖÒ Ø Ô Ñ Ò Ø Ø Öº ÓÖ Ø Ú Ð Ò Ý Ð Ø Ú Ð Ó ÓÖ ÓÖØÒ Ò Ð Ö Ô ÙÒ Ö ÑÑ Ø Ö ÐÐ ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö ÖØ ÒÒ Ñ Ò Ø Ú ÓÒØÖÓÐ ÑØ ÓÖ ÓÖØ Ð Ö Ö Ð Ú Ø Ù Ö Ú Ø ÚÓÖ Ø Ö ÙÒ Ö ÑÑ Ø Ö Ð Ú Ø Òº Ê ÙÐØ Ø Ø ØØ Ô ÙÖ º½ ÚÓÖ Ø Ø ÒØ ÐÐ Ø ÙÒ ÙÒ Ö ÑÑ Ö Ö Ö Ù Ö Ø Ñ Ò Ø Ø Ò ÒÙ Ö Ø Ð ØÖ Ð Ø Ø Ð Ø Ò Ø ÚÖ Ö ÔÖ ÒØ Ø Ú ÓÖ Ð ÓÑÒ Øº ËØ Ú ÓÒØÖÓÐÐ Ò Ö Ö ÒÚ Ò Ø Ö Ù Ú Ð Ø Ø Ð Ñ Ò Ø Ø Öº Î Ø Ò Ö Ò Ñ Ò Ø Ú ÓÒØÖÓÐ Ô Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ú Ð Ø ÚÖ ÑÙÐ Ø Ø Ò Ö ØØ ÓÖ Ò Ö Ø Ø ÐØ ÖÒ Ý ÖÐ Ö Ú Ð Ø Ú Ð Ú Ò Ò Ú Ö Ò Ò Ô ÙÒ Ö ÑÑ Øº º¾ Ã Ö Ø Ö Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ö ÐØ Ö Ö ØÓÖ Ú Ö Ø ÓÒ ØÝÔ ÖÒ ÓÖ Ö Ö Ñ ÓÑÑ Ö ØÓ Ð Ö Ø Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö ØÓ Ð Ö ÓÑ Ò Ð Ö ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö ÚÓÖ ÓÖ Ø ÈÅ Ò Öº ÀÚ ØÖÒ Ò ØØ Ø Ú Ö Ø Ò ÐÐ ØÒ Ð ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ö Ø ÑÙÐ Ø Ø Ö ¾

36 º¾º Ã Ö Ø Ö Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö Ú ÐÐ ÚÖ Ø ÖÖ Ú Ö Ø ÓÒ Ñ ÐÐ Ñ Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÐ Ò ÈÅ Ó ÐÐ Ò Ö Ö ÔÔÓÖØ Öº Ø Ö Ö ÓÖ Ú Ø Ø Ø ÒØ Ö Ø ÓÖ ÐÐ Ö ÑØØ ÚÖ Ñ Ò Ð Ô Ø ÙÒÒ Ð Ö ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò ÓÐ Ø Ð ÚÓÖÚ Ø ÈÅ Ö Ö Ò ÐÐ Ö º È ÓÖ ÒÐ Ò Ò ØØ ÔÖÓ Ø Ö Ô ÖØ Ö ÒØ Ö Ø ÓÖ Ö Ö ÐÐ Ö ØÒ Ò Ö ØÖÒ Ò Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ð Ñ Ö ÚÓÖÚ Ø Ö Ò ÝÐ ÈÅ ÐÐ Ö Ú Ö Ò ÐØ Ö ÔÔÓÖغ ØØ Ö ÓÖØ Ñ Ø ÓÖÑÐ Ø ÒØ Ö Ø Ö Ø Ö Ø ÓÖ Ò ÓÐ Ú Ò ÔÓ Ø Ú Ó Ò Ø Ú Ð Öº Ñ Ö Ö Ò Ö Ø Ö Ò Ö Ö Ó ØÒ Ò Ö Ó Ø Ò ÓÐ Ö ÓÖ Ø ³ Èų ÚÓÖ ÓÖ Ø Ú ÒØ Ø ÓÒ Ö Ø Ö Ø Ö Ö Ð Ú ÒØ Ø Ô Ò ÓÒØ Ø ÓÖ Ø Ö Ñ ÓÑÑ Ö º Í Ö Ñ Ö Ö Ò ÖÒ Ö Ð Ò Ö Ø Ö Ø Ð Ú Ø ÒØ Ö Ø ÓÖ Ò ÓÐ Ú Ò ÔÓ Ø Ú Ó Ò Ø Ú Ð º º¾º½ Ö Ö Ø Ö Ø Á Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð ÝÐ Ò Ð Ò Ø ÙÒ Ø Ó¹ Ò Ò ÈÅ Ö ÙÒ Ö Ø ÓÖÖ Ø Ô Ø Ô Ð Ò Ø ÔÙÒ Øº ØØ Ò ÓÖ ÑÔ Ð ÚÖ Ô ÖÙÒ Ø Ý Ø Ñ Ø Ö Ò ÐÐ Ö Ø Ö Ö Ñ Ò Ð Ò ÐÐ Ö Ñ Ú Ò ÙÒ Ø ÓÒ¹ Ð Ø Ø Ý Ø Ñ Ø ØÖÙ ØÙÖº Ö ÓÖ Ú Ð Ø Ó Ø ÚÖ ÓÒ Ö Ø Ø Ò ÓÖ Ö Ö Ø Ö Ð Ø Ö Ö Ø Ð Ý Ø Ñ Ø ÓÑ Ò Ø Ò Ö Ö ÔÔÓÖØ Öº ØØ Ò ÓÖ ÑÔ Ð ÚÖ ³ Ò Ð ³ ÐÐ Ö ³ Ú Ö Ð Ó ³º Í Ö Ô ÖØ ÖÒ ÒØ Ø ÓÒ Ö Ö Ù Ú Ð Ø Ò Ö Ù Ø ÒØ Ú Ö Ö Ò Ø Ò Ö ÒÒ ØÙ Ø ÓÒº Ä Ð Ò Ö ÒØ Ö ÒÓ Ð Ö Ø Ö Ø Ú Ö ÙÑ Ö ¹ Ö ÓÑ ³ Ú Ö Ö ³ Ó ³ Ý Ø Ñ Ø Ö Ò ³º Ø ÑÔ Ð Ö Ô Ö Ë ÒÙÑÑ Ö ÜÜÜÜÜܾ ÀÒ Ð Å Ò Ø Ð ÔØ Ñ Ñ Ò Ò Ø ÙØÓÑ Ø ÔÓÒ Ö Ø ÈÅ Ð ½¼º º ÇÔ Ø Ø Ð Ð Øº Ö Ä Ò Ö ÈÅ Ý Ø Ñ Ð Ñ Ò Ö Ð ÖРغ ÃÓÒ Ú Ò ÁÒ Ò Ð Ò ÓÔ Ø Ð Ð Øº Ê Ê Ç Ì Ä ÇÅ ÈÇÌ ÆÌÁ ÄÌ ÄÁÎËÌÊÍ Æ Âĺ Ì ÐØ Á ÒÒ Ø Ø Ö Ò ³ ÈÅ Ý Ø Ñ Ð³ Ò Ö Ö Ø Ö Ò ÚÖ Ø Ð ÓÑ Ò Ò¹ Ð Ñ ÈÅ ÓÑ Ö º Ê ÔÔÓÖØ Ö Ò ÐÚ Ö ØÚ ÚÐ ÓÑ ÈÅ Ö Ö Ò Ú Ð Ø Ø Ø Ö Ð Ò Ö Ð Ú Ø ÚÙÖ Ö Ø Ô ÖØ ÖÒ Ø Ð Ø ÚÖ º º¾º¾ Á Ö Ö Ø Ö Ø Á Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð Ö ÈÅ Ó Ø ÒÚÒØ Ù Ò ÒØÐ Ø Ð ÒÝØÒ Ò Ø Ð ÐÚ Ö Ò Ø Ð Ò Ð Òº ÖÙÒ Ò Ø Ð Ø ÈÅ ÒÚÒ Ö Ò ÓÑ Ð Ö Ú Ð Ö Ò Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð ÚÓÖ Ö ÖÒ ÓÚ ÖÓÖ Ò Ø ÓÑ Ò Ð Ö Ñ Ò Ö Ò Ð ÐÐ Ö Ö Ò ÚÓÖ ÓÖ Ø ÈÅ Ö ÚÖ Ø ÒÚÒØ ÓÖ Ò Ð Ñ º Ø ÑÔ Ð Ô Ò Ò Ö ÔÔÓÖØ Ö Ë ÒÙÑÑ Ö ÜÜÜÜÜÜ ÀÒ Ð Á ÈÅ Ú Ö Ð Ñ Ò Ò Ø Ð Ô Ø ÒØ Ò ÓÖ Ò Ö Ø ÓÒ ÐÚÑ Ò Ö Ò º ØØ Ú Ö Ó Ò Ð Ô Ø ÒØ Ú Ñ Ö Ø ¾

37 º Ò ÐÝ ÍÌÀ¹Ê ÔÔÓÖØ Ö º¾º Ã Ö Ø Ö Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ Ö Ò Ñ Òº Ö Ä Ò Ñ Ú ÓÖ Ò Ö Ø ÓÖ ÖØ ÃÓÒ Ú Ò ÃÙÒÒ Ú Ö ÙÐØ Ö Ø Ø Ô Ø ÒØ Ò ÙÒ Ð Ò Ñ Òº Ð Ñ Ò Ò Ö Ú Ö ÓÖ Ò Ö Ø ÓÑ ÐÚÑ Ò Ö Ò Ú Ö Ðº ÙÖ Ü Ó Ñ ÒÝк Ì ÐØ Ä Ò Ñ Ó ÐØØ ÓÖ Ò Ø ÓÒ Ò Á ÒÒ Ö ÔÔÓÖØ Ø Ø Ò Ð Ò Ö Ø ÝÐ ÈÅ Ñ Ò Ø Ð Ò Ö ÓÖ Ò Ö Ø ÓÖ ÖØ ÈÅ ÚÓÖ ÓÖ Ô ÖØ ÖÒ Ö Ð Ö Ø ÒÒ Ö ÔÔÓÖØ ÓÑ Ò Ø Úº ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ö Ú Ø Ø Ò ØÙÖÐ Ø ÔÖÓ Ú Ð ÚÖ Ö Ú Ö Ø ÓÒ Ö Ø ÑÑ ÓÖ ÓÖ ÑÔ Ð ÓÖ ÓÐ Ø Ð Ø Ó ÒØ Ð ÚÓÖ ÓÖ Ø Ð Ú Ö Ú Ò Ð Ø Ø ÒØ Ö Ö ¹ Ø Ö Ø ÐÓØ Ú Ö Ø Ò Ð ÓÖ Ò Ò Öº Ø Ö Ö ÓÖ Ò Ú Ò Ø Ø Ø Ò ÓÖÑ ÓÖ Ñ Ò Ø Ö ÓÖ Ø Ò ØÙÖÐ ÔÖÓ Ö Ö Ù Ò Ø Ó ÒØ Ð ÓÖ ÖÚ Ø ÙÒÒ Ò Ò Ö Ø Ö Ø Ó ÖÑ Ö Ø ÑÙÐ Ø Ø ÐÐ Ö ÔÔÓÖØ Ö ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö Ø Ð Ò ÙØ Ð Ø Ò Ð Ó ÚÓÖ ÈÅ Ö Ö º Í Ö Ò ÐÝ Ö Ú Ð Ó Ö Ø Ö Ø ÓÖ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ö Ö ÒÒ Ø Ø ÖÙÒ ¹ Ð ÓÖ Ø ÙÒÒ Ù ÓÖÑ Ò ÑÓ Ð Ø Ð Ð Ø ÓÒ ÍÌÀ¹Ö ÔÔÓÖØ ÖÒ Ò ÓÐ Ø Ð ÓÑ ÈÅ Ö Ö ÐÐ Ö º ¾