Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015

Transkript

1 Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

2 Kommuner: Vurderingsprincipper kortfattet beskrivelse Denne kortfattede beskrivelse af vurderingsprincipperne er tænkt som en støtte i den daglige anvendelse af vurderingsprincipperne. Den kan dog ikke stå alene. Den fulde forståelse forudsætter, herunder principperne for tildeling af akkrediteringsstatus, at man også læser Vurderingsprincipper i DDKM 2. version for sygehuse, apoteker og kommuner Overordnet En helt overordnet forskel på vurderingsprincipperne fra 1. til 2. version af DDKM er, at man som surveyor kun skal forholde sig til vurdering på indikatorniveau. Der gives ikke nogen selvstændig vurdering på standardniveau. Vurderingen af indikatorerne sker via nedenstående firepunktsskala: Opfyldelsesgrad HELT OPFYLDT () I BETYDELIG GRAD OPFYLDT () I GEN GRAD OPFYLDT () IKKE OPFYLDT (IO) Kontekstafhængig vurdering Det er et væsentligt princip, at surveyteamet skal vurdere indikatorerne i forhold til den kontekst, de optræder i. Det betyder, at man skal sammenholde kravene i indikatorerne med den aktuelle kommunale organisation og dennes opgaver og aktiviteter. Tolkning af begreber Vurderinger skal basere sig på teksten i indikatorerne, og de anvendte begreber i indikatorerne skal ikke tillægges andre betydninger, end der fremgår af tekst eller begrebsliste. Der må altså ikke indarbejdes nye eller yderligere krav. Standardens indholdsfelt kan dog i nogle tilfælde hjælpe med at definere de begreber, der kræves i indikatorerne. 2

3 Krav til retningsgivende dokumenter I nogle standarder er der specifikke krav til indholdet af retningsgivende dokumenter. Disse krav lægges til grund, når man vurderer, om de retningsgivende dokumenter foreligger. Det er en konkret vurdering, om eventuelle mangler er en betydelig del af indikatorkravet eller ej. I nogle indikatorer er der i selve indikatorteksten udspecificerede underpunkter, herunder "dotkrav", til retningsgivende dokumenter. Hvis det retningsgivende dokument ikke forholder sig til disse underpunkter, er dette en betydelig mangel, hvormed vurderingsudfaldet højst kan blive, med mindre kontekstafhængige forhold tilsiger andet. Krav om opfølgning Der gives altid anbefaling om opfølgning, når en indikator vurderes eller IO. Er der tale om en standard med særlig betydning for borgernes sikkerhed, skal der endvidere gives anbefaling om opfølgning, når en indikator på trin 1 eller trin 2 vurderes. Begrundelser i rapporten Vurderingerne, og IO kræver altid en begrundelse. Vurderingen begrundes i de tilfælde, hvor der er mangler i forhold til indikatorteksten, men hvor alt, der kræves af den pågældende kommunale organisation, med de opgaver den har, og den situation den er i, er til stede (kontekstafhængig vurdering). Sammenhæng mellem vurderingerne på henholdsvis trin 1 og 2 og trin 3 og 4 Der er generelt ikke automatisk kobling mellem trinene. En lav vurdering på trin 1 og 3 fører derfor ikke automatisk til en lav vurdering på trin 2 og 4. I visse situationer kan der dog være en sammenhæng. Hovedparten af indikatorer på trin 2 henviser ikke til retningsgivende dokumenter, men beskriver noget, som kan vurderes direkte uden at referere til den kommunale organisations retningsgivende dokumenter. I disse tilfælde vurderes indikatoren på trin 2 uafhængigt af vurderingsudfaldet på trin 1. Dette betyder ikke, at fund i relation til trin 1 ikke også kan påvirke udfaldet på trin 2; det betyder blot, at der ikke er nogen automatisk tildeling af vurdering på trin 2, sådan som tilfældet var i de tidligere anvendte vurderingsprincipper. Udvalgte indikatorer på trin 2 henviser dog til et eller flere retningsgivende dokumenter, der beskrives i en tilsvarende indikator på trin 1. I disse tilfælde gælder følgende: Er trin 1 vurderet IO medfører dette, at trin 2 også vurderes IO. Dog kan trin 2 vurderes som, hvis der trods alt bør gives en vis anerkendelse til den måde, som arbejdsgangen, som indikatoren omhandler, forløber på i kommunen. Er trin 1 vurderet medfører dette, at trin 2 højst kan vurderes. 3

4 Der er som udgangspunkt ingen stringent kobling mellem trin 3 og trin 4. Dog skal der i de tilfælde, hvor trin 3 er vurderet eller IO, mens trin 4 er vurderet eller, være en begrundelse, som tydeligt angiver grundlaget for de to forskellige vurderingsudfald. Trin 1 til 4 De følgende afsnit gennemgår, hvad man som surveyteam skal undersøge på hvert enkelt trin, og hvordan fundene skal vurderes. Man kan møde indikatorer, som er formuleret på en måde, så de ikke umiddelbart passer ind i de nedenstående tabeller og punktopstillinger. Når det sker, foretager man en konkret vurdering af, om eventuelle mangler er betydende. Herved lægger man sig så tæt som muligt på de generelle vurderingsprincipper, sådan som de er udmøntet i tabellerne i de næste afsnit. Trin 1 Hvad skal surveyteamet undersøge? Foreligger der et godkendt og opdateret dokument? Foreligger der ét fælles dokument for organisationen? Hvis ikke: Foreligger der dokumenter i de enheder, hvor det er relevant (stikprøvevurdering)? Forholder dokumentet sig til det, der kræves i indikatoren? Hvordan skal indikatoren vurderes? Der foreligger et fælles dokument for organisationen, som lever op til alle krav til indholdet I situationer, hvor der ikke er krav om et fælles dokument for organisationen: Der foreligger dokumenter på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Dokumenterne lever op til alle krav til indholdet (det kræves ikke, at dette er undersøgt systematisk på samtlige enheder, hvor dokumentet er set) Der er mangler i indholdet. Manglerne vedrører detaljer, som ikke har betydning for borgernes sikkerhed, eller som kun anvendes i særlige situationer Der er mangler i dækningsgraden, dvs.: Der kræves et fælles dokument, men der foreligger kun dokumenter på enhedsniveau alle relevante områder er dækket ELLER Der kræves ikke ét fælles dokument. Der mangler lokale dokumenter, men højst på halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet. Det har ikke betydning for borgernes sikkerheder, at de mangler på visse enheder Der foreligger dokument(er), men kravene for at opnå er ikke opfyldt. 4

5 Der foreligger et fælles dokument for organisationen, som lever op til alle krav til indholdet Der foreligger ikke noget gyldigt (= godkendt og ikke forældet) dokument. Dette er også tilfældet, hvis der foreligger ikke godkendte udkast, kladder eller lignende. Læs mere i de fuldstændige vurderingsprincipper om: Vurdering, hvis dokumentet godkendes efter, at survey er påbegyndt (afsnit 2.5.1) Vurdering, hvis man vil gøre gældende, at dokumentet ikke er forståeligt (afsnit 2.5.1) Trin 2 Hvad skal surveyteamet undersøge? Surveyteamet afgør først implementeringsgraden på en stikprøve af enheder, hvor implementering er relevant. Implementeringsgraden anføres i surveyrapportens funddel. For hver enhed kan udfaldet være et af følgende: Konsistent implementering Konsistent implementering, men der noteres enkeltstående afvigelser Svag implementering Manglende implementering Herefter afgøres ud fra nedenstående tabeller, hvorledes indikatoren skal vurderes. Hvordan skal indikatoren vurderes? Tabel, der anvendes, hvis indikatoren vurderes på mere end én enhed Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på mere end halvdelen af enhederne Konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag implementering på op til halvdelen af enhederne. Svaghederne har ikke betydning for borgernes sikkerhed Konsistent implementering på mindre end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet ELLER Der er fundet svag eller manglende implementering på mindst én enhed, og dette har betydning for borgernes sikkerhed på den eller de pågældende enheder 5

6 Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet Ikke implementeret på de enheder, hvor indikatoren er vurderet. Dette vil også kunne være tilfældet, selv om der er iagttaget enkelte eksempler på overensstemmelse med kravet i indikatoren Vurderingen på enhedsniveau dokumenteres i DIPUS, inkl. begrundelsen, herunder de konkrete fund og eksempler, der ligger til grund. Denne vurdering indgår ikke i den offentliggjorte rapport, men vil være undergivet aktindsigt. Tabel, der anvendes, hvis implementeringen i sagens natur er ens i hele organisationen, eller hvis indikatoren kun er relevant på en enhed i organisationen Konsistent implementering Konsistent implementering, men der er fundet enkeltstående afvigelser Svag implementering. Svaghederne har ikke betydning for borgernes sikkerhed Svag implementering og dette har betydning for borgernes sikkerhed på den eller de pågældende enheder Ikke implementeret. Dette vil også kunne være tilfældet, selv om der er iagttaget enkelte eksempler på overensstemmelse med kravet i indikatoren Sammenfattet betyder ovenstående, at er foreneligt med enkeltstående afvigelser på op til halvdelen af enhederne. Det er væsentligt, at enkeltstående afvigelser netop er enkeltstående afvigelser ("smuttere") fundet på en enhed, hvor implementeringen i øvrigt er konsistent er foreneligt med enkeltstående afvigelser på alle enheder og svag implementering (dog ikke på standarderne med særlig betydning for borgernes sikkerhed) på op til halvdelen af enhederne. For standarderne med særlig betydning for borgernes sikkerhed gælder, at svag implementering pr. definition er sikkerhedskritisk. På disse standarder falder derfor en bemærkning og et krav om opfølgning, hvis situationen er værre end "enkeltstående afvigelser på op til halvdelen" Trin 3 Hvad skal surveyteamet undersøge? Foreligger der mål for kvaliteten? (Hvis dette er et indikatorkrav. Bemærk, at i nogle tilfælde er indikatoren formuleret sådan, at målene fastsættes uden for organisationen) Er kvalitetsovervågningen gennemført som foreskrevet? (Indhold og hyppighed) Hvordan skal indikatoren vurderes? 6

7 Kvalitetsovervågning er gennemført og opfylder alle krav til hyppighed og indhold Kvalitetsovervågningen er gennemført, men med mangler i indholdet. Manglerne udgør en mindre betydelig del af helheden Dette kriterium er kun relevant, hvis der i indikatoren angives specifikke krav til indholdet. Er dette ikke tilfældet, har organisationen sin fulde frihed til at vælge det konkrete indhold af overvågningen Der er foretaget systematisk kvalitetsovervågning, men den er ikke komplet gennemført (enkelte huller) Kvalitetsovervågningen er gennemført, men med mangler i indholdet. Manglerne udgør en betydelig del af helheden. Hvis der er mere end et udtrykkeligt angivet krav i indikatoren, vil manglende opfyldelse af et af disse være en betydelig mangel Dette kriterium er kun relevant, hvis der i indikatoren angives specifikke krav til indholdet. Er dette ikke tilfældet, har organisationen sin fulde frihed til at vælge det konkrete indhold af overvågningen Der er foretaget kvalitetsovervågning, men kun sporadisk (dvs. ikke systematisk) Kvalitetsovervågningen er ikke gennemført. Dette er også tilfældet, hvis kvalitetsovervågning er planlagt, men ikke iværksat, eller hvis der i organisationen kan findes isolerede eksempler på kvalitetsovervågning "Sporadisk" vil typisk dække over, at mere end halvdelen af målingerne mangler. Dog kan det tillægges en vis betydning, hvordan manglerne er fordelt. Hvis fx hele første halvdel mangler, mens hele sidste halvdel er til stede, kan man vurdere. Mangler derimod hele sidste halvdel, må man vurdere. Hvis indikatoren udtrykkeligt anfører, at organisationen skal have mål, er manglende mål en betydelig mangel, der fører til vurderingen. Det samme er tilfældet, hvis der mangler vurdering eller analyse i indikatorer, hvor disse udtrykkeligt er krævet. Nogle trin 3-indikatorer stiller ikke krav om kvalitetsovervågning i snævrere forstand, men om opfølgning, såfremt visse hændelser indtræffer (fx rapporter efter beredskabshændelser). Her må der foretages en konkret vurdering af, om eventuelle mangler kan anses for betydende. Henvisninger til de fuldstændige vurderingsprincipper Vurdering af trin 3, når kravet er to vurderinger pr. akkrediteringscyklus (afsnit 2.7.3) Krav om kontinuitet i kvalitetsovervågning mellem to surveys (afsnit 2.7.4) Vurdering af trin 3 ved opfølgning efter survey (afsnit 2.7.6) Trin 4 Hvad skal surveyteamet undersøge? Er der gennemført tiltag til forbedring? 7

8 Er effekten af tiltagene vurderet? Har man herefter enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt eller igangsat nye korrigerende tiltag? Hvordan skal indikatoren vurderes? Det er vigtigt, at vurderingen er en vurdering af organisationens samlede indsats, jf. de fuldstændige vurderingsprincipper, afsnit Tiltag gennemført + vurdering af effekt + konklusion om ønsket effekt/igangsat nye tiltag Tiltag gennemført + vurdering af effekt Tiltag gennemført, men ingen vurdering af effekten Tiltag påbegyndt Ingen tiltag ELLER Tiltag kun planlagt, men ikke påbegyndt 8

9 9

10 Mere specifikt kan forløbet være følgende: Organisationen kan blive akkrediteret uden bemærkninger og uden krav om opfølgning Organisationen kan tildeles en midlertidig akkreditering; der vil i så fald være krav om opfølgning. Hvis institutionen herefter opfylder kriterierne for at få status som akkrediteret, sker dette. I modsat fald tildeles institutionen status som akkrediteret med bemærkninger. Såfremt indikatoropfyldelsen er under 85 %, træffer akkrediteringsnævnet, efter en konkret vurdering, én af følgende beslutninger: Organisationen tildeles en midlertidig akkreditering med opfølgning, som ovenfor beskrevet Organisationens eventuelle tidligere akkreditering gøres betinget; der fastsættes opfølgning i form af fokuseret resurvey, som kan resultere i status som akkrediteret, akkrediteret med bemærkninger eller ikke akkrediteret. Hvis kommunen ikke i forvejen er akkrediteret, betegnes denne situation akkreditering pågår. Organisationen tildeles status som ikke akkrediteret. Dette sker kun undtagelsesvist, og hvis akkrediteringsnævnet vurderer, at det er udsigtsløst, at institutionen vil kunne opfylde standarderne i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for fokuseret resurvey. Organisationen, der modtager endelig akkrediteringsstatus som akkrediteret med bemærkninger, skal betragtes som værende akkrediteret, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde. 10

11 11