EVALUERING AF ÅRSPLAN FOR DE FOREBYGGENDE HJEMMEBESØG 2013 OG MÅL FOR 2014

Transkript

1 EVALUERING AF ÅRSPLAN FOR DE FOREBYGGENDE HJEMMEBESØG 2013 OG MÅL FOR 2014 Center for ældre og handicap Februar

2

3 Evaluering af årsplan for de forebyggende hjemmebesøg 2013 Lovgrundlag: Serviceloven 79 a Målgruppen er hjemmeboende borgere der er fyldt 75 år. Formålet med loven om de forebyggende hjemmebesøg er at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats over for ældre over 75 år. En helhedsorienteret indsats kan medvirke til, at borgeren længst muligt kan opretholde både sin fysiske og psykiske funktionsevne og derved fastholde en dagligdag med meningsfulde gøremål og leve en selvstændig tilværelse. Ved et besøg i hjemmet kan behov for hjælp og støtte opfanges og løses på et tidligt tidspunkt, og dermed mindske eller helt afværge andre ofte mere omfattende kommunale tiltag. Under den forebyggende samtale vejledes borgeren generelt om, hvor vigtigt det bl.a. er at få foretaget jævnlige helbredsundersøgelser hos egen læge herunder gennemgang af evt. medicin, sund livsstil og effekten af dette, faldforebyggelse samt vigtigheden af at bevare et socialt aktivt liv. Derudover vil der efter behov informeres om kommunens tilbud i form af f.eks. træningscentre, aktivitets og dagcentre, sundhedsbussen, om de forskellige IT- tilbud og foreninger samt om Kommunikationscenteret i Hillerød. Evaluering af mål for 2013 Sammenfattende kan vi konkludere, at målene for 2013 generelt er opfyldt. Alle ældre i målgruppen 75+ vil modtage et skriftligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg årligt. De ældste i målgruppen vil modtage et skriftligt tilbud med dato. Borgere i målgruppen har fået et tilbud om forebyggende besøg i Og alle borgere fra 80 år og opefter har fået brev med dato. Forsøgsvis fik alle nye 75 årige et brev med en angivet dato med tid. Erfaringen viser, at flere tager i mod tilbuddet med en fastsat dato. På denne måde kunne vi undersøge denne gruppes interesse for at møde forebyggelseskoordinatoren, og derigennem få et bedre kendskab til ordningen. Som det fremgår af nedenstående opgørelse har mange imidlertid takket nej til tilbuddet, da gruppen ikke mente at have behov herfor. Opgørelse over forebyggende hjemmebesøg i 2013 Status Antal borgere Procent Breve/tilbud % Gennemførte besøg %

4 Målgruppens aldersfordeling Samlet antal Gennemførte besøg Procent 75 år % år % 80 år og opefter % Særligt sårbare borgere i alderen 75+ med behov for ekstra støtte i forbindelse med fx ægtefælles dødsfald, udskrivning fra hospital eller ved forhold der i øvrigt påvirker evnen til egenomsorg tilbydes ekstra besøg. Alle borgere, som har mistet en ægtefælle, har ca. 8 uger efter dødsfaldet fået tilbud om besøg, hvilket de fleste tager imod og er meget glade for. Samtaleark/spørgeskema anvendes fortsat som dokumentation. Evalueres juli 2013, hvorefter der tages stilling til videreudvikling og fremtidigt brug heraf. Samtalearket er benyttet på 420 borgere fra august 2012 til august Se resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen s. 3. Forebyggelseskoordinatorerne får kompetencer til at trække statistiske oplysninger på området, så disse kan anvendes til løbende at udvikle de forebyggende hjemmebesøg. Er gennemført. Se resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen. Hjemmesidens tilbud om forebyggende hjemmebesøg udvikles og opdateres løbende, så det er let for borgeren at orientere sig og opsøge information digitalt. Fremdateres til Fremme det tværfaglige samarbejde for der igennem at øge fleksibiliteten og kvaliteten af den service og de tilbud, der er til målgruppen. I 2013 har vi fortsat samarbejdet med Forebyggelsesgruppen, Frivilligcentret og Ældresagen herunder Sundhedspolitisk Udvalg gennem møder hvor dialog, vidensdeling og gensidig inspiration har været omdrejningspunktet. Som et nyt tiltag har vi i efteråret indgået dialog og samarbejde med Borgerservice, hvor vi bl.a. har afdækket fælles snitflader. Dette samarbejde følges løbende op i 2014 med henblik på at optimere servicen af vores ældre borgere. 2

5 Styrke rekrutteringen af frivillige i forbindelse med det forebyggende hjemmebesøg ved at informere om og motivere de ældre til at indgå i et aktivt medborgerskab. En del borgere i vores målgruppe er allerede engageret i frivilligt arbejde på mange forskellige områder. Men det er også vores erfaring at selv ressourcestærke borgere kan være svære at rekruttere til at yde en frivillig indsats. Årsagen hertil er bl.a. at de ældre ikke synes de har tid eller fordi de ikke ønsker at prioritere det frivillige arbejde. Spørgeskemaundersøgelse Med det formål at kvalitetssikre kommunens forebyggende hjemmebesøg fremadrettet, gennemførte vi i 2012 en spørgeskemaundersøgelse på 420 ældre borgere i kommunen. Målgruppen var ældre 75+ som ikke modtog nogen form for ydelser f.eks. madservice, personlig pleje eller praktisk hjælp. Undersøgelsen forløb fra august 2012 til august 2013 og giver et billede af målgruppens fysiske, psykiske og sociale funktionsevne og ikke mindst ressourcer. Ved at kortlægge og systematisere resultaterne af undersøgelsen forventer vi bedre at kunne målrette dels samtalen under de forebyggende hjemmebesøg dels opfølgningen til de borgere, som har størst behov for en aktiverende og forebyggende indsats. Under besøget benyttede vi et samtaleark, der var med til at sikre at samtalen forløb struktureret og helhedsorienteret. Spørgsmålene var rettet mod den enkelte ældres dagligdag, trivsel, sociale netværk, helbred, fysiske formåen, aktivitet, bolig, økonomi, funktionsevne med mere. Resultatet heraf fremgår af nedenstående udvalgte områder. Fordeling af køn: borgere Fordeling af køn Kvinder Mænd 3

6 Fordeling af alder: Størsteparten af de deltagende borgere i undersøgelsen var aldersmæssigt over Borgere under 75 år var hovedsagelig ægtefæller der deltog i samtalen. Aldersfordeling år år 85 år og derover Under 75 år Fordeling af enlige og gifte/samboende: 250,00 200,00 195,00 Civilstand 210,00 150,00 100,00 50,00 0,00 11,00 Alene Gift Samboende Netværk Social isolation og ensomhed er et indsatsområde i forhold til forebyggelse af funktionstab og livskvalitet hos ældre. Studier har vist at ca. en fjerdedel af de ældre oplever ensomhed. Ensomhed er ikke en statisk tilstand og kan ramme alle, og på nogle tidspunkter i livet er risikoen større, eksempelvis i forbindelse med tab af ægtefælle samt begyndende funktionstab. Som det fremgår af besvarelserne oplever de fleste ældre, at de har et godt liv med et godt netværk. I den gruppe af ældre som oplever ufrivillig ensomhed, var initiativet, energien og modet til at skabe kontakt til andre mennesker et begyndende problem. Disse borgere har brug for aktiv støtte til at bryde social isolation og til at indgå i sociale fællesskaber. 4

7 Indsats: I nogle tilfælde har vi kontaktet lederen af dagcentret, som har ydet støtte til borgere som har udvist interesse for at komme i dagcenteret. I andre tilfælde har vi skabt kontakt til tilbud i frivilligt regi f.eks. besøgsvensordningen eller vi har tilbudt ekstra besøg af os. Sker det at du føler dig alene, hvor du egentlig har lyst til at være sammen med andre? Ufrivillig ensom Aldrig Sjældent Ind imellem Ofte Hvor ofte er du sammen med andre? Samvær med andre Dagligt Ugentligt Sjædent 27 af de adspurgte var sjældent sammen med andre. I denne gruppe var svaret nødvendigvis ikke et udtryk for at borgeren følte sig ufrivillig alene. For nogle var denne levemåde selvvalgt. 5

8 Hvordan oplever du din tilværelse som ældre? Oplevelse af tilværelsen som ældre Meget god God Mindre god Helbred Kronisk sygdom kan opstå på alle tidspunkter i livet, men er mest udbredt blandt ældre. Mange ældre med kronisk sygdom lider af flere samtidige sygdomme. Den hyppigste diagnose blandt de adspurgte er muskel-skelet sygdomme, herunder slidgigt, leddegigt, osteoporose, frakturer, ryglidelser, spinalstenose, m.fl. Dernæst er hjerte-kar sygdom, type 2 diabetes og KOL fremtrædende. Indsats: Gennem 2013 har vi tilbudt patientrettet forebyggelse til de borgere som har behov for en særlig målrettet rehabiliteringsindsats. Det drejer sig om muskelskeletlidelser, Diabetes og KOL. I 2014 vil vi ydermere kunne tilbyde rehabilitering for borgere med lænderyglidelser, hjertekarsygdomme og cancer. Derudover vil vi være opmærksomme på at etablere et tæt samarbejde med kommunens nye faldforebyggelsesterapeut. 6

9 Har du en kronisk sygdom? Evt. flere? Kroniske sygdomme Astma / Allergi Cancer Diabetes KOL Muskel - skelet lidelse Hjerte - kar lidelse Prostata Psykisk lidelse Inkontinens, syn/hørelse samt hukommelse En stor del af de adspurgte har problemer med inkontinens, syn, hørelse samt hukommelse. Flere føler sig generet og begrænset heraf i deres livsførelse. Oplever du at dit problem begrænser dig i hverdagen? Begrænsninger i borgerens hverdag Vandladningsproblemer Synsnedsættelse Hørenedsættelse Hukommelsesvanskeligheder 7

10 Inkontinensproblemer Det er en almindelig opfattelse at inkontinens er en plage, som ofte må accepteres. Mange ældre med inkontinensproblemer undlader at søge læge og undlader at gøre noget ved problemet med begrænsninger i livsførelse og livskvalitet til følge. Har du problemer med vandladning? Begrænser det din hverdag? Ca. 200 af de adspurgte har problemer med vandladningen. Ofte i form af hyppige vandladninger, typisk om natten. Heraf føler 110 borgere sig begrænset i hverdagen. Indsats: Vi har informeret om de muligheder der er for behandling, herunder henvist til inkontinensteamet og til bækkenbundstræning i kommunen. Syn/hørelse/hukommelse Ofte forringes sanseorganerne med alderen, især syn og hørelse. Problemer med syn og hørelse kan afhjælpes/forbedres betydeligt med den rette indsats og behandling. De fleste ældre husker godt og kan uden større besvær tilegne sig ny viden. I nogle tilfælde kan svækkelse i hukommelsen være reduceret i en sådan grad, at det går ud over den normale funktionsevne. Det er derfor vigtigt, at man får undersøgt hukommelsen ved mistanke om svækkelse. Det kan være tegn på en demenssygdom. Har du nedsat syn? Begrænser det din hverdag? Synsproblemer: Ca. 400 borgere har en eller anden form for synsnedsættelse, som hyppigst afhjælpes af briller. Heraf føler 77 borgere sig begrænset af problemet i hverdagen. Problemerne strækker sig over begyndende isolation, vanskeligheder ved at klare dagligdagsopgaver til udendørs færden. Indsats: I disse tilfælde har vi informeret om kommunikationscenteret samt blindeinstituttet og deres vejledere. I enkelte tilfælde har vi formidlet kontakt til besøgsvensordningen. Har du nedsat hørelse? Anvender du høreapparat? Begrænser det din hverdag? Høreproblemer: 242 borgere anvender høreapparat. Heraf er der 151 af de adspurgte der føler sig begrænset i deres hverdag i form af begyndende fravalg i sociale sammenhænge og som følge heraf risiko for isolation. Derudover har flere givet udtryk for at have problemer med at betjene høreapparatet og manglende kendskab til diverse hørehjælpemidler m.m. Indsats: Vi har henvist til kommunikationscenteret, høreforeningen og til besøgsvensordningen. 8

11 Har du problemer med hukommelsen? Begrænser det dig i hverdagen. Hukommelsesproblemer: 51 borgere oplever at deres hukommelse er svækket. Typisk kendetegnet ved ikke at kunne huske navne, tlf.nr. og lignende. Få borgere har haft begyndende demensproblemer. Indsats: I flere af disse tilfælde har vi opfordret den ældre/pårørende til at kontakte egen læge, ydermere har vi orienteret om/taget kontakt til kommunens demenskoordinatorer, hvor dette skønnes relevant. Daglige gøremål. Det er vigtigt at leve et aktivt liv - hele livet, og det er aldrig for sent at starte. For ældre kan et aktivt liv være medvirkende til at man opretholder evnen til at klare dagligdagsfunktioner. Klarer du selv alle daglige gøremål? Daglige gøremål 250,00 234,00 200,00 150,00 144,00 100,00 50,00 33,00 0,00 Privat hjælp Udfører selv Ægtefælle/samlever hjælper Daglige gøremål: 33 af de adspurgte borgere har privat hjælp og financierer selv udgiften hertil. Resten udfører enten alene eller sammen med ægtefælle/samlever alle daglige gøremål selv. Motion og aktiviteter Regelmæssig motion forebygger fysisk funktionsnedsættelse hos ældre. Nedsat funktionsevne fører ofte til afhængighed og behov for hjælp og/eller social- og sundhedsydelser. Motivation for at opretholde en fysisk aktiv livsstil er derfor helt essentiel. 9

12 Dyrker du motion og hvor ofte? Motion Dyrker motion En til flere gange ugt. Hovedparten af de adspurgte er fysisk aktive og dyrker motion. Knap 300 borgere motionerer en til flere gange om ugen. Mange heraf er godt bekendt med træningsmuligheder kommunalt og i privat regi såvel som i de frivillige organisationer. Hvilken form for motion dyrkes? Motionsformer Badminton 2 Cykling 22 Dans 2 Fitness 58 Golf 3 Gymnastik 42 Gåture Stavgang 4 Svømning 11 Tennis 2 3 Yoga Anden form 13 10

13 Deltager du i aktiviteter? Benytter du kommunens dagcentre? Aktiviteter Dyrker motion Aktiviter Dagcenter Kommunen har et rigt udvalg af aktivitetstilbud i træningscentrene, i foreninger og i de frivillige organisationer. 411 borgere er aktive og deltager i forskellige aktiviteter i forskellige sammenhænge alt lige fra tilbud af fysisk, kreativ, kulturel eller social karakter. 275 borgere benytter sig af kommunens dagcenter som er et åbent tilbud til alle selvhjulpne borgere. Kort sammenfatning og perspektiver for 2014 Set i forhold til målgruppens fysiske, psykiske og sociale funktionsevne har de ældre det godt på flere områder, såsom et godt helbred, et godt socialt netværk samt et aktivt fritidsliv med energi og lyst til deltagelse i aktiviteter. Resultatet af denne undersøgelse afstedkommer at det vil være hensigtsmæssigt at målrette indsatsen, således at de forebyggende hjemmebesøg kommer de borgere til gavn som har størst behov for en forebyggende indsats. Vi vil derfor som et nyt tiltag i 2014 tilbyde forebyggende hjemmebesøg til borgere, som modtager praktisk hjælp og pleje. Disse borgere er ofte i en særlig risikogruppe og vi formoder at de i høj grad vil kunne profitere af en forebyggende indsats. 11

14 Mål 2014 Alle hjemmeboende ældre 75+ vil modtage et skriftligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg. De ældste i gruppen vil modtage tilbud med dato og tid. Borgere der modtager både praktisk hjælp og personlig pleje udvælges i samarbejde med visitationen. Som et nyt tiltag vil alle borgere 75+, der modtager praktisk hjælp få et tilbud med fastsat dato og tid for besøget. Formålet med at inddrage denne målgruppe er, at opnå en helhedsorienteret indsats for de borgere, hvor det på grund af en funktionsnedsættelse har været nødvendigt at yde praktisk hjælp. Det forebyggende besøg kan være med til at afdække borgerens situation undervejs, og derved skabe mulighed for tidlig forebyggelse af andre og eventuelle nye problemer i dagligdagen. Da det sociale råderum ofte indskrænkes i forbindelse med færdighedstab, vil det være et væsentligt fokusområde ved det forebyggende hjemmebesøg. Øget dialog og samarbejde om fælles borgere med visitationen samt ergoterapeuterne der varetager Træning som hjælp, med henblik på at fremme en målrettet tværfaglig indsats. Spørgeskemaet anvendes til den nye målgruppe, der modtager praktisk hjælp og personlig pleje. Herved får vi et sammenligningsgrundlag i forhold til de borgere der klarer sig selv. Dette kan være med til at pege på tiltag der medvirker til, at den enkelte borger opnår en hverdag med størst muligt livsindhold og med mindst mulig hjælp. For at kunne vejlede og motivere borgere til brug af IT, tager forebyggelseskoordinatorerne IPad med på hjemmebesøgene. Under samtalen kan relevante informationer fra f.eks. kommunens hjemmeside, Apps, etc. illustrere computerens mange anvendelsesmuligheder for borgeren. Desuden vil brug af IPad være et nyttigt arbejdsredskab for os i det daglige arbejde. Vi vil løbende samarbejde med center for digitalisering og It. Styrke rekrutteringen af frivillige i forbindelse med det forbyggende besøg ved at informere og motivere de ældre til at indgå i et aktivt medborgerskab. Hjemmesiden om forebyggende hjemmebesøg opdateres. I overensstemmelse med kommunens ledetråd: Fremme det tværfaglige samarbejde for derigennem at øge fleksibiliteten og kvaliteten af den service og de tilbud der er til målgruppen. Dette gøres ved fortsat udvikling af samarbejdet med Forebyggelsesgruppen (dagcenterledere/ koordinatorer), Frivilligcentret, Ældresagen, herunder Det socialpolitiske Udvalg. Også det formaliserede samarbejde til borgerservice fortsættes. 12

15 Bilag 1 Fredensborg Kommune Ældre og Handicap Kvalitetsstandard for Forebyggende hjemmebesøg

16 Indledning Kvalitetsstandarden skal sikre, at der er sammenhæng mellem det politiske besluttede serviceniveau og den ydelse som borgeren modtager. Politisk besluttet serviceniveau Forebyggelses koordinatorer Borgeren Lov om forebyggende hjemmebesøg foreskriver, at kommunen skal tilbyde forebyggende besøg til alle, der er fyldt 75 år og som bor i kommunen. Besøgene skal tilrettelægges efter behov og tilbydes mindst 1 gang om året. Denne kvalitetsstandard beskriver, hvordan Fredensborg Kommune foretager de forebyggende hjemmebesøg. Der udarbejdes en årsrapport med status over området Med venlig hilsen Fredensborg kommune 14

17 Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg Hvad er formålet med Besøget: Medvirke til at støtte borgerens evne til at klare sig selv bedst muligt og udnytte egne ressourcer. Motivere borgeren til et aktivt liv. Formidle information om sund livsstil. Informere om tilbud til ældre i og udenfor kommunen. Hvem er målgruppen? Alle borgere der er fyldt 75 år. Hvordan gives tilbud om besøg? Alle ældre i målgruppen 75+ år vil modtage et skriftligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg årligt. De ældste borgere i målgruppen vil modtage et skriftligt tilbud med dato. Hjemmesidens tilbud om forebyggende hjemmebesøg udvikles og opdateres løbende, så det vil være let for borgeren at orientere sig og opsøge information digitalt. Hvad indgår i det forebyggende hjemmebesøg: Hvordan dokumenteres besøget? En struktureret, helhedsorienteret samtale hvor borgerens livssituation gennemgås, herunder: Afdækning af den ældres funktionsniveau samt fysiske, psykiske og sociale ressourcer Vurdering af den ældres mestringsevne samt netværk og boligforhold Støtte til at skabe refleksion hos borgeren om egen sundhedstilstand og livssituation samt formidle mulighederne for at vedligeholde eller forbedre denne. Individuel rådgivning og vejledning med henblik på at forebygge eventuelle risikofaktorer. Information om og motivation til brug af aktiviteter, tilbud og støttemuligheder der kan være relevante for borgeren både i og udenfor kommunen. Henvisning til øvrige relevante ydelser og andre samarbejdspartnere efter behov. Med udgangspunkt i samtalen aftales det med borgeren, hvad der skal følges op på, hvordan det skal gøres og af hvem. Under besøget spørges målrettet til forhold, som påvirker helbred og livskvalitet. Disse data registreres efterfølgende i et samtaleskema. Der skrives et resumé af besøget. Det registreres, hvilken vejledning borgeren har fået, om der er henvist til øvrige ydelser eller andre samarbejdspartnere, samt hvad der er aftalt mellem borgeren og forebyggelseskoordinatoren. Såfremt borgeren ønsker det, gives der kopi af journalnotat. Hvordan følges der op på besøget: Henvisninger til andre relevante ydelser og samarbejdspartnere videregives. Ved behov for opfølgning aftales dette med borgeren. Er der særlige forhold at tage hensyn til: Der kan tilbydes opfølgende forebyggende besøg, såfremt der er behov. Sårbare borgere i alderen 75+ år med behov for ekstra støtte i forbindelse med fx ægtefælles dødsfald, udskrivning fra hospital eller ved forhold som i øvrigt påvirker evnen til egenomsorg tilbydes ekstra besøg. Hvilke krav er der til personalet? Relevant sundheds-/ socialfaglig uddannelse Gode kommunikative kompetencer Tale, forstå, læse og skrive dansk Synligt ID kort 15

18 Lovgrundlag: Lov om Social service af 4. juli a forebyggende hjemmebesøg Hvor kan man klage: Fredensborg Kommune Center for Ældre og Handicap Rådhuset Egevangen 3B 2980 Kokkedal Godkendt af Fredensborg Kommunes Byråd den

19

20 4