Behandling af PTSD-ramte soldater i Terapihaven Nacadia

Transkript

1 Erfaringer fra projektet Behandling af PTSD-ramte soldater i Terapihaven Nacadia Sammenfattet af Bettina Damsbo, Stresscentret Kalmia a/s Februar

2 Indholdsfortegnelse Indledning 4 Baggrund 4 Formål og teoretisk grundlag 5 Behandlere 6 Visitation 6 Behandling 6 Varighed Daglig struktur Individuel terapi Haveterapi: Tema er for de 10 ugers behandling Hjemmearbejde Logbog Bålstedet Klokken Supervision 10 Haveaktiviteter 10 Haveterapeuterne Gartneren Terapihavens Design 11 Intern evaluering af projektet 12 Haveterapi Individuel terapi Mindfulness, yoga og åndedrætsøvelser Psykoedukation og øvelser Hjemmearbejde Tid Fravær Opfølgning 15 Rehabilitering Opfølgningsdage Ekstern evaluering 16 Dataindsamling og interviews - Før interventionsstart - 5 uger efter start 2

3 - 10 uger efter start Fokusgruppe interviews Besøg og kommentarer under projektet 18 Bilag A 19 Bilag B 20 3

4 Indledning: Denne rapport beskriver erfaringerne fra projektet: Behandling af PTSD-ramte soldater i Terapihaven Nacadia. En egentlig rapport, som måler effekten af behandlingen af de PTSD-ramte i terapihaven Nacadia vil komme senere som PhD afhandling af Dorthe Varming Poulsen, University College Sjælland Projektet er initieret af Stresscentret Kalmia a/s, som i samarbejde med Institut for Geovidenskab og Naturforvaltning, LIFE, Københavns Universitet har udviklet og gennemført projektet og som sammen har ansøgt Soldaterlegatet om finansiering af projektet. Fra projektet start har der været et tæt og frugtbart samarbejde med Vibeke Schmidt, chefpsykolog i Forsvaret på Institut for Militærpsykologi, IMP, og hendes medarbejdere. Projektet blev gennemført fra september til november 2012 i Terapihaven Nacadia, som er beliggende i Arboretet i Hørsholm. Der er opfølgning hhv 1, 3 og 6 måneder efter behandlingsafslutning. Denne rapport omfatter den egentlige behandlingsperiode fra 3. september til 9. november 2012, samt 1. opfølgningsmøde i december Særlig tak til Soldaterlegatet for deres store støtte til og interesse for projektet, Vibeke Schmidt, IMP, som sammen med hendes medarbejdere har været en uvurderlig støtte lige fra projektets spæde start. Tak til Erik Lykke Mortensen, og Henrik Steen Andersen, RH, for deres interesse for projektet. Baggrund: Forsvaret har, siden Danmark begyndte at sende soldater til Balkan i 1990 erne, kunne registrere et øget behov for psykologisk hjælp til soldaterne, der i højere grad end tidligere har været udsat for voldsomme hændelser. Forsvarets indsats er løbende blevet forbedret, dels gennem bedre forberedelse af soldaterne og dels gennem hjælp til at få dem til at omstille sig, når de kommer hjem, (fra battlemind til homemind). Endelig ydes der psykologbehandling efter behov. I indsatsen indgår både undervisning/psykoedukation, gruppesamtaler og individuel terapi. Mindfulness, nærværstræning, har været også været et element. Institut for Geovidenskab og Naturforvaltning, LIFE, Københavns Universitet, har med hjælp fra forskellige fonde etableret en terapihave i Arboretet i Hørsholm. Terapihaven Nacadia s udformning er baseret på en evidensbaseret designproces og er ca. 1 hektar stor. Nacadia er en såkaldt skovhave, der støtter og udfordrer deltagerne i deres rehabiliteringsproces, tilbyder rammer for meningsfylde og konkrete aktiviteter og muliggøre aktiviteter på et symbolsk plan, såsom samtaler med udgangspunkt i naturen. LIFE er i dette projekt ansvarlig for designet og indholdet i haven, den tilknyttede gartner, arboretmester, og ansvarshavende haveterapeut. 4

5 Stresscentre Kalmia a/s, som også er beliggende i Arboretet, har gennem 5 år behandlet mennesker, som af den ene eller anden årsag er blevet sygemeldt pga en stress eller belastningsreaktion. Kalmia har et tværfagligt team, der arbejder med en kombination af psykoterapi og kropsbevidsthedstræning med Mindfulness meditation. Kalmia har været med til at udvikle Terapihaven Nacadia og ansøge om fondsmidler til etablering af haven. Kalmia har i dette projekt det overordnede behandlingsansvar, dvs ansvar for visitation af deltagerne, de individuelle terapisamtaler, psykiatersamtaler og kontakt til andre behandlere. Kalmia har også ansvar for den ene af projektets 2 haveterapeuter. Blandt soldater med PTSD eller PTSD-lignende reaktioner, har en del haft god effekt af den eksisterende behandlingsindsats. For nogle har der været behov for at styrke eller videreudvikle behandlingen. I nærværende projekt, har det været formålet, at udvikle et tilbud, hvor behandlingseffekten for denne målgruppe blev øget gennem kombination af de eksisterende evidensbaserede metoder; haveterapi med mindfulness, samt individuel psykoterapi, som det fremgår af behandlingsprogrammet, se side 6. Formål og teoretisk grundlag Overordnet er formålet med behandlingen i Terapihaven Nacadia at deltagerne får: Sænket alarmberedskabet, og reetableret en sundere balance i nervesystemet Bearbejdet psykiske traumer i det omfang, det er relevant Tilegnet sig natur- og mindfulnessbaserede redskaber til stressreduktion Styrket den psykologiske fleksibilitet i håndteringen af personlige udfordringer Afklaret personlige værdier og mål Haveterapiprogrammet er deltagercentreret og integrativt i tilgangen til stressbehandling, hvor krop, sind, handlinger, tanker og følelser ses som sammenhængende. I terapien er der specielt fokus på kropslig oplevelse og indlevelse i miljøet, som et led til både afslapning og personlig erkendelse, og haveterapiprocessen er derfor mere bottom up orienteret end traditionel samtaleterapi. Terapiprogrammet hviler på en mindfulnessbaseret tilgang til stressbehandling. Mindfulness referer til at være bevidst nærværende i ens oplevelser, og træner vores mentale rummelighed og evne til at håndtere udfordringer konstruktivt ud fra vores personlige værdier. Brugen af haveaktiviteter er inspireret af hortikulturel terapi, der udspringer af den amerikanske og engelske ergoterapi, hvor havebrugsaktiviteter anvendes miljøterapeutisk. Inspireret af eco-therapy arbejdes der med deltagernes eksistentielle relation til naturen. Der er evidens for, at mindfulness understøtter traumebehandlingen og kan gøre den mulig hos traumatiserede, der ellers ikke responderer på behandling. Når man i mindfulness træner evnen til at tillade følelserne at være der, uden at lade sig oversvømme af dem, øges evnen til eksponering af traumemateriale uden at det psykiske alarmberedskab bliver for aktiveret. Hvad angår brugen af terapihaven, ved vi fra forskning, at kroppens alarmberedskab sænkes i kontakten med naturen, idet det parasympatiske nervesystem aktiveres. Dvs. at ophold i haven i sig selv må antages at have en positiv effekt ved PTSD, hvor symptombilledet bl.a. er forhøjet vagtsomhed. Et sænket alarmberedskab vil tillige øge muligheden for at nærme sig den traumatiserende erindring, og dermed få den behandlet i den individuelle terapi. 5

6 Der ville endvidere indgå elementer af psykoedukation, hvor referencerammen ville være hjernens processer i forbindelse med angst, PTSD og den behandling og træning, som deltagerne gennemgik i projektet. Haveterapien blev suppleret af individuelsamtaleterapi, 1 gang ugentligt, som lå i forlængelse af det daglige ophold i haven, enten før eller efter. Den individuelle samtaleterapi blev suppleret og understøttet af deltagernes oplevelser med mindfulness og haveterapi. Behandlere: Fra Institut for Geovidenskab og Naturforvaltning, LIFE, Københavns Universitet deltager den ledende haveterapeut psykolog Dorthe Djernis og Arboretmester Ole Byrgesen, gartner. Fra Stresscentret Kalmia a/s deltager haveterapeut Jacob Ørtoft, psykiater Lars Sachse Mikkelsen, psykoterapeut Linda Kronsted, psykolog Eva Gudmand-Høyer og læge, psykoterapeut Bettina Damsbo. Visitation: Visitationen blev foretaget i samarbejde med Forsvaret, IMP, som havde udvalgt egnede kandidater. Der blev i alt visiteret 10 veteraner til projektet, som alle kom til visiterende forsamtale. 2 måtte udgå inden behandlingsstart, den ene pga studiestart, den anden på basis af 2 lægesamtaler, hvor det blev skønnet at veteranen havde paranoide forestillinger og der var mistanke om et større hashforbrug, begge dele var ikke foreneligt med behandling i terapihaven Nacadia. Af de 8 veteraner, der startede i projektet, blev de 7 henvist af Forsvarets psykologer og 1 af Soldaterlegatet. Behandling: Varighed: Terapien strakte sig over 10 uger, med fremmøde mandag, onsdag og fredag fra kl Derudover er der 4 opfølgningsdage á tre timer efter 1, 3, 6 og 12 måneder. Daglig struktur: Dagene havde overordnet den samme struktur, da dette gav en tryg og genkendelig ramme for deltageren, og en arbejdsstruktur for terapeuterne til at tilrettelægge aktiviteterne. Det var valgfrit for deltagerene, om de ønskede at deltage i de forskellige aktiviteter i haven, men terapeuterne opfordrede hertil, ligesom deltagerene løbende blev opfordret til at tage pauser og føle egne behov. Tilrettelæggelsen af den daglige haveterapi skete ud fra deltagerenes ressourcer og behov; det sociale samvær stillede lave sociale krav, og aktiviteterne blev differentieret med hensyn til fysiske og psykiske krav. Der kunne være ubehag og udfordringer 6

7 forbundet med en terapeutisk proces, hvor man arbejder med sig selv, men formålet var, at havens design, dens aktiviteter og det sociale samvær var støttende i denne proces. Haveterapeuterne fandt inspiration i Nacadias oprindelige behandlingsprogram, hvor konkrete aktiviteter var angivet. Overordnet var der to ting, der adskilte dagene fra hinanden; dagens tema og valget af haveaktiviteter. Ankomst: Deltagerene transporterede sig til haven på egen hånd. Der var mulighed for en løbetur og bad før gruppen startede. Deltagerne klædte om og mødtes ved bålstedet, hvis vejret tillod det, og ellers i drivhuset. Der blev serveret kaffe, te og vand. Samling ved bålet: o o o Der indledtes med en kort nærværhedsøvelse, hvorefter alle gav en kort melding om hvordan de havde det, efterfulgt af en gennemgang af dagens program. Samme program med yoga og åndedrætsøvelser hver dag. Et program, inspireret af øvelserne i SoldierSMART (se Gruppesamtale om et tema (se nedenfor) eller emner som deltagerne selv bragte op. Haveaktivitet: o o Gartneren kom og fortalte om de mulige haveaktiviteter den pågældende dag. Det kunne være fællesaktiviteter eller individuelle. I starten ville gruppen være samlet omkring aktiviteter, der ikke er krævende, så alle kunne være med. Når det var muligt differentieredes gruppen, så der bedst muligt kunne tages højde for den enkeltes behov. Mindfulness tilgangen integreredes med haveaktiviteterne, så der blev trænet i at være til stede, mens man udførte opgaverne. Egentid i haven: Deltagerene fik tid til at være i haven på egen hånd; ligge eller sidde et stille sted, gå en tur, skrive i logbog eller samtale med andre deltagere og terapeuten. Det var også muligt at fortsætte med haveaktiviteter. Samling: Klokken signalerede, at gruppen mødtes igen - ved bålstedet, hvis vejret tillod det. Ellers indenfor, og i godt vejr kunne, der tages måtter ud, og man kunne ligge i græsset. o o o Der indledtes med en mindfulnessøvelse, uge 1-4 progressiv afspænding og uge 5-10 kropsscanning. Der blev samlet op på dagen, og hver deltager havde mulighed for kort at dele en tanke eller oplevelse med de andre i gruppen. Der blev mindet om hjemmearbejde og afsluttedes med en kort nærværsøvelse. Frokost: Fælles indtagelse af havensprodukter, hvis der var nogen, ellers mulighed for at spise fælles indkøbt frokost. Overskydende produkter i form af for eksempel frugt og grønt kunne tages med hjem af deltagerene. Terapeuterne deltog kun undtagelsesvist i 7

8 frokosten. Der blev ringet med klokken igen, når det var tid for deltagerene at forlade haven. Den samme daglige struktur findes overordnet set også i Alnarps Rehabilitering Trädgård i Sverige og Terapihaven Mariendal i Beder ved Århus. Individuel terapi: Hver deltager har udover den visiterende forsamtale fået 10 individuelle samtaler med en psykoterapeut fra Kalmia, en gang om ugen á 1 time. Afslutningsvis blev der afholdt et møde mellem veteranerne, deres individuelle terapeut samt relevante samarbejdspartnere, som sagsbehandlere, socialrådgivere og jobkonsulenter med henblik på brobygning til videre social afklaring. Ved PTSD kan de tidligere traumer have stor betydning for personens psykiske tilstand. Dels ved manifestation af flash back og dels ved ængstelig årvågenhed og undgåelse af alt, hvad der kan relateres til traumet, med væsentlig nedsat funktionsniveau til følge. Det betyder ikke, at det oprindelige traume nødvendigvis skal erindres eller forarbejdes i terapien. Men derimod af de reaktioner, som traumet har afstedkommet kan forstås og håndteres ud fra en forankring af kropslige og psykologiske ressourcer. Når traumet eller den aktuelle højstresstilstand begynder at være noget, der kan håndteres, træder de individuelle psykologiske og eksistentielle temaer frem. Psykologiske og eksistentielle temaer, som ofte har fulgt personen før, under og efter de har været i Forsvaret. Centralt er det, at få en sammenhængende fortælling om den personlige historie, og hvilken betydning den har haft for valg og reaktioner. Tydeligst har det været behovet for at anderkende den oprindelige intention, som fx det, at gøre en forskel, der i sin tid gjorde, at personen ønskede at komme med på den militære mission. Temaer, som relationen til de nærmeste, forståelsen af egne og andres følelsesmæssige reaktioner blev en del af den indsigt, der sammen med øvelserne fra haveterapien gjorde det muligt at etablere selvberoligelse og personlig forankring. Ud fra både nye metoder til reduktion af højstress, men også ud fra en dybere psykologisk forståelse af egne grænser, egne reaktioner og mestringsstrategier. Haveterapi: Temaer for de 10 ugers behandling: Generelt udfoldedes temaerne på en konkret måde og ikke metaforisk abstrakt. Teoretiske indlæg blev holdt korte. Der var 5 overordnede temaer som hhv ramme for behandlingen og samtaleemner i gruppen. Der skulle også være plads til, at deltagerne selv bragte emner op, som kunne blive genstand for gruppesamtale. Haveterapeuterne havde et tæt samarbejde med de individuelle terapeuter, så der blev sikret sammenhæng og mindre overlap. 8

9 1. Bevidst nærvær a. At være til stede (uge 1) Hvad sætter du pris på i dit nuværende personlige landskab? b. Et sikkert sted (uge 2) Hvor finder du sikre steder i erindringen, i naturen og i kroppen? c. At gøre eller være (uge 3) Hvornår er du i gøre- eller være gear? 2. Udforskning af det personlige landskab a. Tanker (uge 4) at observere tanker, uden at blive opslugt af dem b. Følelser (uge 5) at observere følelser, uden at blive opslugt af dem c. Leveregler (uge 6) Hvad er dine leveregler, og hvordan påvirker de dit liv nu? 3. Udfordre det personlige landskab a. Den personlige livsvej (ma+fre uge 7) Hvor kommer du fra og hvor er du på vej hen? b. Stilhed og nærvær (ons uge 7) 4. Værdivejen a. Personlige værdier, afklaring (uge 8) Hvad er dine værdier på livets forskellige domæner? b. Værdier og værdibaserede mål (uge 9) Hvilke skridt kunne være de i livets forskellige domæner. 5. Første skridt ind i det nye landskab a. Tilpassede aktiviteter (uge 10). Underliggende temaer var tillige en forståelse af, hvad der skete for deltagerne i kroppen, i hjernen, med følelser og tanker, når de havde det psykisk dårligt, og når de mærkede at træning og behandling udfordrede og virkede. Her ville haveterapeuter have mulighed for at vende emnerne på en måde, der var tilgængelig for deltagerne. Hjemmearbejde Hjemmearbejdet var i uge 1 mindfulness ved gang, i uge 2-4 progressiv afspænding, i uge 5-6 kropsscanning og uge 7-10 de yoga- og åndedrætsøvelser, der også indgik i dagens program. Deltagerne blev opmuntret til at lave hjemmearbejde udfra deres individuelle behov. Logbog Hver deltager havde sin egen logbog, hvor tanker kunne nedfældes. Der var tillige opgaver undervejs, hvor logbogen blev anvendt. Formålet var dels at se sin egen udvikling over tid, dels kunne skriveprocessen sætte refleksioner i gang, og endelig kunne logbogen fastholde de tanker, som deltagerne fandt betydningsfulde. Bålstedet Intentionen med bålstedet var, at give en social ramme for gruppens møder, da bålet skaber et naturligt centrum for opmærksomheden. Det var socialt legitimt at sidde i stilhed og 9

10 iagttage bålet, og her havde deltagerene mulighed for at være del af en gruppe uden at skulle føle sig presset til at konversere og yde en social indsats. Endvidere var det et fysisk varmt og sansestimulerende sted. Klokke For at undgå at deltagerene følte, at de skulle holde styr på tiden, blev der brugt en klokke til at signalere, at der skete noget fælles, som de var inviteret til at deltage i. Det gjorde, at terapeuten ikke skulle løbe rundt i haven og finde deltagerene for at høre, om de ville deltage. Klokken var et enkelt redskab til at skabe rammer, uden at det forpligtede. Der var valgt en skibs-gonggong, som klokke, da den havde en behagelig dyb bastone og kunne høres over større afstande. Supervision Der blev arrangeret løbende supervision af behandlingsarbejdet og samarbejdet mellem individual terapeuter og haveterapeuter. Supervisionen blev forestået af psykoterapeut og supervisor Susanne Bang, der har en både lang og bred erfaring, dels som supervisor, dels som terapeut, hvor hun har arbejdet med svært traumatiserede mennesker. Supervisionsdelen blev oplevet som en meget betydningsfuld faktor i behandlingsperioden. Haveaktiviteter Haven var designet med rum, der understøttede forskellige behov og aktiviteter i terapiforløbet. Aktiviteterne blev tilrettelagt så de er meningsgivende på 3 niveauer: Konkret: Ved at udføre aktiviteten ydede deltageren en synlig og konkret indsats, e.g. ved at plante eller vande planter Personlig: Aktiviteten skulle så vidt muligt ligge indenfor deltagerens interesser og ressourcer e.g. en deltager der foretrak fysisk udfoldelse kan arbejde med at vende kompost Almenmenneskelig/symbolsk: Aktiviteten skulle fremme naturens terapeutiske rolle ved at styrke relationen mellem deltageren og naturen, mellem det individuelle og det universelle fx ved at deltageren forberedte et plantebed. Herved kom der indsigt i sammenhænge i naturen, behov og potentialer, hvilket kunne føre til refleksion over egne behov. Når vi arbejdede med aktiviteter i naturen, arbejdede vi med en høj grad af uforudsigelighed, hvilket i sig selv indeholder et terapeutisk potentiale For eksempel kunne et så simpelt naturfænomen, som regn, lære os meget om vores egne reaktioner på verden og om accept. Hvis det derimod øsregnede, kunne det ikke nytte at terapeuten gennemtvang, at der skulle samles brænde, fordi det stod i programmet, så måtte vi i stedet sidde indenfor og sortere frø 10

11 og forberede stiklinger eller tage regntøj på og gå ud og mærke regnen, hvilket også kunne være skønt. Derfor vil en aktivitetsmanual til haveaktiviteter altid kun være vejledende. Have aktiviteterne blev valgt ud fra dagens og sæsonens aktuelle aktiviteter. Der blev lagt vægt på, at deltagerene oplevede sammenhængen i de forskellige aktiviteter. Det var vigtigt, at vi gennem terapiforløbet styrkede deltagerens fortrolighed med haven og mulighed for at udføre aktiviteter på egen hånd ud fra behov og interesse, dette blev gjort ved at opbygge flere og flere igangværende aktiviteter, der kædede sig ind i hinanden, samt større deltagerstyrede aktiviteter såsom at indrette nye områder i haven. Men selv om meningsfuld fysisk aktivitet og sansestimulering spillede en stor rolle i haveterapien, var det lige så vigtigt, at deltagerene var opmærksomme på deres egne behov og blev opfordret til pauser og afslapning. Det terapeutiske potentiale ligger i at arbejde med balancen mellem aktivitet og hvile / gøren og væren. Haveterapeuterne Der var to haveterapeuter med i programmet og deres ansvar og arbejde var løbende at vurdere den enkelte deltagers behov, ressourcer og interesser. Tilgangen var præget af omsorgsfuldhed, anerkendelse og opmuntring. Det var særligt vigtigt, når der arbejdes med traumer, at haveterapeuterne var opmærksomme på, at tempoet var afpasset den enkelte deltager. Aktivitetsprogrammet var derfor kun vejledende, og det blev løbende evalueret og justeres ud fra de indsamlede erfaringer i dagligdagen. Haveterapeuterne deltog derfor også i den løbende supervision og sparring med terapeuterne fra Stresscentret Kalmia og andre med særlige kompetencer på feltet. Haveterapi adskiller sig væsentligt fra traditionel terapi i og med at haveterapeuten primært ses som en facilitator af deltagerens proces og relationen mellem deltageren og naturen. Kort sagt skulle terapeuten give brændstof til den terapeutiske proces så at den udfoldede sig gennem øvelser, aktiviteter, oplevelser, samtaler og refleksioner. Programmet var tænkt som struktureret hjælp til arbejdet men i en levende kontekst kan man ikke planlægge alt. Gartneren Gartneren stod for at foreslå og introducere til haveaktiviteter samt indgå i udførelsen af aktiviteterne sammen med deltagerene. Gartneren havde overblikket over haven og derfor kompetencen til at forslå relevante aktiviteter, som deltagerene i samråd med haveterapeuten kunne vælge imellem den pågældende dag. Gartner og haveterapeuter mødtes en gang om ugen, når det kunne lade sig gøre, for at gennemgå, hvilke, der var mulige i den følgende uge. Terapihavens design: En terapihave er en bevidst formgivet have med den hensigt at bidrage til en positiv udvikling af helbred og velvære for en defineret brugergruppe gennem deltagelse i et tilrettelagt terapiforløb med en haveterapeut. 11

12 Terapihaven Nacadia er på ca. 1 hektar og er designet så den indeholder rum/områder med forskellig grad af privathed og krav, samt med forskellige oplevelseskvaliteter og muligheder for aktiviteter. En stor del af terapihaven består af en vild og artsrig skovhave, der danner et bredt bælte om haven, som fremhæver at dette er et trygt sted, afgrænset fra den ydre verden. Der er områder i haven som er specielt designet til socialt samvær og fælles aktiviteter såsom bålstedet, køkkenhaven og den store træterrasse foran gartnerbygningen. I skovhaven er der små stier og vegetationen danner mindre intime rum, hvor man kan sidde alene. Endvidere er der en lille platform i et af træerne og et samtalehus. Deltagerene opfordres til at gå på opdagelse i haven og finde favoritsteder, som de kan bruge når de ønsker at trække sig tilbage. I haven er der et drivhus på 300 kvm, der er designet ud fra samme principper som terapihaven; ligeledes med rum til socialt samvær, have aktiviteter og privathed. (for yderligere information om haven design se konceptmodel Terapihaven Nacadia og artikel The nature based therapy... Corazon m.fl. 2010) Illustration: Terapihaven Nacadia Intern evaluering af projektet: Haveterapi: Veteranerne syntes at have en god evne til at komme mere i ro, uden at tale om det. Haven og haveterapeuternes tilgang kunne tilsyneladende tilsammen tilbyde et rum, hvor denne væren kunne udfolde sig. Flere nævnte det som væsentligt, at de krav det blev stillet, var afstemt i forhold til det, den enkelte kunne klare netop den dag. Også muligheden for samvær uden tale, som fx at sidde rundt om bålet sammen havde en betydning. Bålstedet var det foretrukne haverum, hvor der ofte var deltagere, der kom i god tid og tændte op, for at sidde der alene eller sammen med andre, der gerne ville starte dagen på denne fredelige måde. 12

13 I ca. halvanden time hver dag var der grønne aktiviteter. I starten primært i fællesskab, hvor der fx flere gange var gåture rundt i Arboretet med naturfortællinger eller naturmeditationer. Og nogle gange også gåture på egen hånd. Da deltagerne var faldet lidt til, blev der præsenteret ca. tre forskellige mulige opgaver hver dag. Arboretsmesteren, Gartneren, var aktiv i forbindelse med de grønne aktiviteter og arrangerede fx krebsefangst, fuglekassebygning og opsætning mv. Hans faglige tilgang og store viden om naturen betød meget for flere deltagere, der engagerede sig meget i disse aktiviteter. Af øvrige aktiviteter igennem forløbet kan nævnes brændehugning, gravearbejde, skære grene af til skolebrug, og beskære træer, rense dammen, bygge jordovn, lave mad over bål, ligge i hængekøje, gøre rent, rive engen mv. Efter haveaktiviteterne valgte veteranerne selv de steder i haven og Arboretet, hvor de følte sig bedst tilpas. Deres PTSD symptomer taget i betragtning, var det naturligt, at favoritstederne var dér, hvor de var sikret bagtil af fx en jordvold, og havde fuldt overblik fremad, mens komforten og skønhedsværdien generelt havde mindre betydning. De tog deres logbog med, og skrev i forskelligt omfang ned i den. Muligheden for at komme i ro i haven kombineret med den individuelle terapi, der satte gang i terapeutiske processer, synes at være en vekselvirkning, der fungerede godt. Der var ikke sat tid af til egentlig gruppeterapi, men der var gruppeprocesser, også nogle gange af terapeutisk karakter. Individuel terapi Det har været tydeligt, hvordan den individuelle terapi gradvist kunne bevæge deltagerne fra en primær fastlåshed i kropslige højstress- og traumereaktioner til en mere refleksiv og emotionel psykologisk proces. Når selvberoligelsesteknikkerne fra haveterapien blev integreret og brugt i den individuelle terapi, gav det deltagerne den tryghed og forankring, der gjorde det muligt at tage hånd om deres mere eksistentielle og psykologiske temaer. Deltagerne oplevede både at blive mødt i en forståelse af deres nuværende højstresstilstand, at få redskaber til at nedsætte denne og at terapien hele tiden var afstemt efter deres stressniveau og forankret i at genetablere deres stabilitet. Noget veteranerne igen og igen gav positivt udtryk for. Denne tryghed skabte mulighed for dem at bevæge sig hen imod mere dybe og grundlæggende temaer af stor betydning for deltagernes forståelse, accept og forandring. Som terapien skred frem, blev ønsket om, at komme overens med sin historie og accepten af eventuelt tab af funktionsniveau fremtrædende. Dette var grundlaget for en begyndende ny orientering og fremadrettethed i relation til arbejde eller arbejdsmarkeds afklaring. Samtidig med en forståelse af deres nuværende rolle og funktion, som forældre eller partner. Der har også været brug for et væsentligt psykologisk sorgarbejde i relation til de eventuelle tab i form af skilsmisser og brudte forhold, der var sket som resultat af PTSD symptomerne. Det var tydeligt at den individuelle terapi blev meget positiv understøttet af den stabilitet og støtte mindfulness øvelserne, haveterapien og ikke mindst den samhørighed i genkendelsen gruppen udgjorde. Således at der var en stabiliserende og støttende synergieffekt mellem de forskellige behandlingsmodaliteter som veteranerne tydeligt gav udtryk for. Dette gjorde det 13

14 muligt på relativt kort tid at nå i dybden af både en forarbejdning, accept, mestring og en begyndende ny orientering. Mindfulness, yoga og åndedrætsøvelser: Deltagerne havde godt udbytte af øvelserne, der med få undtagelser var de samme gennem hele forløbet. Præferencerne var forskellige, men alle havde favoritøvelser, de også kunne bruge hjemme. Det var den generelle feedback, at det sænkede uroen/skabte mere ro i kroppen og tankerne at lave øvelserne. For de mest urolige, var det en udfordring i starten at deltage, men de lykkedes hen ad vejen. Selvom det blev koldt hen i forløbet, ønskede deltagerne stadig aktivt at deltage og protesterede, hvis øvelserne blev kortet af pga. kulden. Udover de formelle øvelser, var der nærværstræning i andre af projektets aktiviteter. Gåture rundt i Arboretet kunne fx være med fokus på føddernes kontakt med jorden eller åndedrættet. Har man PTSD kan det være vanskeligt at bevare nærværet, men det blev for de fleste lidt lettere efterhånden. Også i aktiviteter som fx brændehugning var nærværstræningen med. Hårdt fysisk arbejde var godt for flere, der havde en opbygget energi at brænde af. Efter en kraftanstrengelse kunne det være lettere at slappe helt af, uden at få uro i kroppen; noget der også går igen i en øvelse som progressiv afspænding, som flere havde som farvoritøvelse. Psykoedukation og øvelser: Der var i forløbet psykoedukation om psykiske traumer med brug af tavle. Det skete kun en enkelt gang, og kunne nok med fordel være udbygget/gentaget. Ellers indgik dette og andre emner som søvn, aggressionsforvaltning, forholdet til deres børn mv. i de samtaler, der har været i gruppen. Der blev stillet spørgsmål, når snakken kom ind på forskellige emner, og der var modtagelighed for de svar, som haveterapeuterne kunne give. Der var ikke basis for en levende diskussion, men qua deres fælles baggrund behøvede de ofte kun få ord. Et eksempel på samspil mellem psykoedukation og de øvrige tiltag i haveterapien var, da en flyvemaskine fløj henover bålstedet i starten af forløbet. Alle deltagere reagerede ved først at blive indadvendte og lidt efter lidt at vende opmærksomheden udad. En fortalte, hvordan hans umiddelbare reaktion var alarmberedskab og derefter et forsøg på at risikovurdere; det var som at være i krig igen. Alle kunne tilslutte sig oplevelsen, selvom nogle kom hurtigere ud af alarmberedskabet end andre. Siden behøvede de ikke at fortælle noget, når der kom lyde fra fx fly, men de var tydeligvis fælles om oplevelsen, og man kan forestille sig, at trygheden ved gruppen sammen med eksponeringen til lydene, havde en positiv effekt. At oplevelsen kunne være fælles, var sandsynligvis understøttet af, at der var blevet talt om traumereaktioner under psykoedukationen. Og at de efterhånden gled kortere tid ud i oplevelsen af at være i krig, var sandsynligvis understøttet af nærværstræningen, hvor det blev gradvist lettere at være til stede, og dermed hurtigere kunne hente sig selv tilbage, når sindet reagerer automatisk. Til sidst i forløbet arbejdede vi med deltagerne livsværdier. I øvelsen arbejde de sammen to og to over et par dage.. Nogle fik meget ud af værdiarbejdet, mens andre synes mindre i stand til at mærke, hvad der egentlig gav dem værdi. Hjemmearbejde: 14

15 Der blev lagt op til ca. en halv times mindfulnesstræning derhjemme på de dage, de ikke var i haven. Det varierede, hvor meget der blev lavet. Nogle lavede de lange øvelser og andre brugte vejrtrækningsteknikker i hverdagen. Alle tog noget med sig hjem, selvom kun et mindretal fik opbygget en egentlig praksis, der kunne ligge til grund for den videre træning og vedligeholdelse af det nærvær, de opbyggede gennem forløbet. Det var ikke motivationen, der manglede, men det var lige som om dagen bare gik og så blev det ikke gjort. En nævnte, at det ikke var noget problem at løbe eller lave øvelser i haven, mens det at gøre det hjemme, hvor det bare var ham selv virkede helt uoverkommeligt. For nogle handlede det om et lavt energiniveau og/eller høj grad af uro, der gør det vanskeligt at få det gjort. For andre kunne det være det at give sig selv den positive opmærksomhed, der var rigtig svært. Tid: Generelt har tid være en mangelfuld resurse, som gjorde det nødvendigt, at have en tydelig struktur, hvilket har været godt i forhold til reduktionen af uro. Det kunne overvejes at udvide tiden i haven til fx 4 timer, hvor den ekstra time eksempelvis kunne anvendes på grønne opgaver. Her kunne træning af fordybelse og nærvær gøre det muligt for dem i højere grad at sænke alarmberedskabet, når de er i aktivitet. Fravær: En enkelt deltager startede, men stoppede med det samme igen, primært pga for meget pres i privatlivet, samt et for højt angstniveau. De øvrige deltagere har haft et godt fremmøde med kun få afbud uden angivet årsag: 11 % fravær i alt. Knap 5 % pga. sygdom, 3 % andre kendte årsager og 3 % uden angivet grund. Tre deltagere har stået for næsten alt fravær; en pga. svær hovedpine, en anden pga. ferie og en tredje uden angivet grund. Generelt har motivationen været høj, og deltagerne er mødt frem trods manglende nattesøvn, forkølelse mv. Opfølgning: Rehabilitering: Da projektet nærmede sig sin afslutning var der tydeligt nervøsitet blandt deltagerene i forhold til deres fremtid. Overvejelser om, hvorvidt de kunne blive i forsvaret eller kunne blive støttet i at tage en uddannelse mv. fyldte meget. Der indgået en aftale om at såvel de individuelle- som haveterapeuterne koncentrerede sig om veteranernes arbejds- og sociale fremtid, deres ønsker og forventninger. Disse ønsker blev fremlagt Forsvarets rehabiliteringsafdeling på et møde, hvor Vibeke Schmidt og BirgitteXX deltog. I den sidste uge af behandlingen i Nacadia, blev der etableret et møde mellem alle deltagerne og deres sagsbehandlere, der havde forberedt et program, der omfattede veteranernes videre udviklingsforløb. Efter opfølgningssamtalerne med forsvarets socialrådgivere den næstsidste projektdag, var der stor lettelse. De havde mødt en støtte og hjælpsomhed, der gjorde dem trygge ved at skulle videre efter projektets afslutning. Denne afklaring kunne med fordel have ligget ca. halvvejs henne i forløbet. 15

16 Opfølgningsdage: Deltagerne var glade for at skulle samles igen en måned efter projektets afslutning. Der mødte tre ud af 7 frem. Resten manglede ikke lysten, men var forhindrede af sygdom eller andre nødvendige aktiviteter. 2-3 af deltagerne mødes her 2 måneder efter stadig ca. en gang om ugen til samvær og mindfulness. Det er sket på eget initiativ, og har stor værdi for dem, både på det sociale plan og i forhold til at vedligeholde træningen. Ekstern evaluering Evaluering fra Ph.d. studerende Dorthe Varming Poulsen, som fulgte projektet og undervejs har indsamlet data til en senere Ph.d. afhandling for Syddansk Universitet: Dataindsamling: V. Baseline (før interventionsstart): Udfyldelse af skemaer til måling af bl. a stressniveau, PTSD-niveau mv. Individuelt semistrukturerede interview. Da deltagernes tilstand var meget forskellig, blev de tilbudt at afholde interview forskellige steder: På Antvorskov kasserne, hvor en del af dem var tilknyttet, på mit kontor i København eller hos dem selv. Alle interviews er optaget på bånd. Der blev løbende taget noter undervejs hvor deltagernes kropssprog er noteret. Tema: Hvorfor er jeg her ganske kort rids af nuværende situation? Hvad har naturen/udendørs rummet betydet for mig fra min barndom til nu? Hvordan har jeg det i kroppen smerter, uro, nærvær, sanseapperat, balance, almen muskelstyrke og kondition mv? 2 af deltagerne ønskede at blive interviewede hjemme. De angav begge som grund, at det var meget svært for dem at køre nogen steder (både med offentlige transportmidler og selv at køre bil). De to deltagere ønskede også, at deres ægtefæller var til stede.2 deltagere ønskede at blive interviewet på kasernen og 3 deltagere blev interviewet på mit kontor. Den sidste deltagere startede lidt senere, og blev interviewet i terapihaven. Alle deltagerne var positive, men anspændte under interviewet som tog mellem min. fx var det nødvendigt med pauser, hvor deltagerne gik udenfor et øjeblik. Det var også vigtigt for flere af deltagerne, at de kunne anbringe sig i rummet, så de kunne se døren, og ikke kunne ses fra vinduet. Lyde udefra som biler, der bremser og accelererer, lyden af en dør eller et låg, der smækker distraherede også deltagerne, som afbrød, mistede koncentration eller blev fysisk utilpasse. Det sidste viste sig som sved, rysten på hænderne, generel motorisk uro (ryste ben, knække fingre, trommer med fingrene). Dorthe Varming Poulsens reflektioner: De fleste deltagere var lettede over, at vi ikke skulle snakke om deres oplevelser, - men kunne starte NU og se fremad. Andre kunne ikke stoppe fortællingen, og kom dybere og dybere ind i en detaljeret beskrivelse af oplevelser fra udsendelsen. For nogle, synes der at være en næsten mekanisk gengivelse af små detaljer i 16

17 oplevelserne, som plagede særligt meget. Der var meget håb forbundet med at skulle starte i projektet, og det synes vigtigt, at det var noget nyt uprøvet. Alle deltagere gav udtryk for, at naturen var vigtig for dem, og at de havde oplevelser med den effekt, naturen kunne have på deres befindende. Det var et tema hos flere, at de oplevede et tab af identitet og af en identitet, som de var fortrolige og stolte af. Den nye del af dem var anderledes, problematisk, taber-agtig og svær at acceptere som en del af dem selv. De udtrykte både sorg og vrede og apati i forhold til det. 5 uger efter start. Individuelt semistrukturerede interview. Interviews blev afholdt i terapihaven. For at knytte an til temaet for interviewet bestemte deltagerne selv, hvor i haven, det skulle foregå, og om vi skulle gå eller sidde. Tema: Fortæl om det sted, hvor vi er? Hvad ser, hører, mærker, lugter du? Hvilken betydning har de ting, du beskriver hvordan har de indflydelse på dit liv lige nu? Har dit liv forandret sig i forhold til starten af interventionen? Dorthe Varning Poulsens reflektioner: Deltagerne valgte alle forskellige steder. Vi gik/stod/sad rundt om. Der var lange pauser i interviewene, hvor vi bare sad og mærkede stedet. Det var vanskeligt for deltagerne at finde ord, der dækkede og beskrev deres oplevelser. Iagttagelser noterede jeg ned undervejs. Der var en anden ro over interviewene, - det påvirkede hele situationen, at vi sad udenfor, og at det var deres sted vi opholdt os på. 10 uger efter baseline (afslutning). Udfyldelse af skemaer til måling af bl. a stressniveau, PTSD-niveau mv. Individuelt semistrukturerede interview. Interviews blev afholdt i terapihaven, ude eller i drivhuset/den lille hytte, som deltagerne ønskede det. Tema: Fra start til nu: Hvad har forandret sig? (i dit liv: relationer, søvn, initiativ, kroppen, kendskab til sig selv.) Dorthe Varning Poulsens reflektioner: Der er en stor ændring i den måde de fremtræder på: den låste krop og stivnede mimik er nu blevet til mere fleksibilitet i bevægelserne og spontane grin, der lyser ansigterne op. Der er meget håb for fremtiden, men også stor nervøsitet for, om de kan klare at holde fast i de nye vaner, som de har oplevet giver dem højere livskvalitet og fungere som en ballast mod vredesudbrud, social angst, uro og initiativløshed. Det med at skulle kunne selv er svært selvom de er fortrolige med de redskaber, de har fået/taget ind, og selvom de har erfaret, at det hjælper, så truer det store mørke hul alligevel. Der er en generel stor tilfredshed med forløbet dog er det for kort såvel i dagsforløbet som i sin helhed. De ønsker også, der var mulighed for at overnatte i skoven. Stedet opleves som en oase i et kaotisk liv, hvor kravene stiger dem over hovedet. I haven er 17

18 der større match mellem krav og evne til at yde. Den fred, det giver, udtrykker de som helende for dem. Logbog: Deltagerne har efter hver mødegang skrevet i en logbog. Der er et kort over haven, hvor de kan notere, hvor de har været henne i løbet af dagen. Energi-og følelesesniveau noteres ligeledes. Det var ikke meningen, at bøgerne skulle ses af andre, men blot tjene til at fastholde en refleksion over det, deltagerne oplevede. Senere har det vist sig, at deltagerne har skrevet en del ned, som det set i bakspejlet ville være godt at have haft adgang til. I stedet blev der taget telefonisk kontakt til deltagerne, hvor de fortalte om det, de havde lyst til at gengive fra bogen. Fokusgruppeinterviews Efter 10 uger blev der afholdt et fokusgruppeinterview med deltagerne. Der var 5 fremmødte. Tema: Hvad gør aktiviteterne i haven, hvad betyder samtalerne, hvad betyder gruppen? Dorthe Varning Poulsens kommentarer: Det går trægt, - der er lang latenstid, og de forholder sig kun sporadisk til de andres udsagn. Er spørgsmålene for åbne kommer der ingen respons. Der er en generel positiv tilgang til det hel. Dorthe Varning Poulsens reflektioner: De oplever Yoga og Mindfulness som betydningsfuldt i forhold til at skabe ro i kaos. Samtalerne er også vigtige, og de oplever dem som anderledes i forhold til andre psykolog/psykiater-samtaler. Det er vigtigt, de forgår i haven (et fælles domæne ) og der er mulighed for at gå i stedet for at sidde. Der skrives ikke ned undervejs (men deres svar huskes) hvilket gør, at de oplever situationen meget mere intens og nærværende. Aktiviteterne i haven er betydningsfulde, - det er individuelt, om det er brændehugning, at tænde bålet, gå med Ole eller bygge en ovn, der optager dem. De beskriver, at de bliver inddraget og deres bidrag til aktiviteten accepteret uanset hvor stort eller lille det er. Besøg og kommentarer under projektet: Under projektet har vi haft besøg af repræsentanter fra Soldaterlegatet hhv Thore Clausen, administrator af Soldaterlegatet og Professor Erik Lykke Mortensen, Department of Public Health. Erik Lykke Mortensen besøgte projektet sammen med chefpsykolog Vibeke Schmidt, IMP. Psykiater Henrik Steen Andersen, Rigshospitalet, har også været på besøg og set Nacadia. Dorthe Lippert fra IMP har deltaget i flere møder bl.a om veteraners tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Desuden har Jonathan Reinhardt fra Soldaterlegatet været forbi et par gange, hvor han har interviewet Dorthe Djernis, LIFE, og Bettina Damsbo, Stresscentret Kalmia. 18

19 Bilag A: Baggrund for brug af speciel designet have i terapi øjemed Havens metaforiske funktion haven som terapeut I haveterapi får naturen en terapeutisk funktion gennem deltagerens relation til haven, og deltagerens spejling af personlige problematikker i naturens universelle væren. Brug af metaforer i terapi kan være et yderst virksomt redskab til indsigt, og naturen rummer et skatkammer af metaforiske almenmenneskelige fortolkninger. I haveterapi ligger der et ekstra potentiale i, at metaforer kan kombineres med sanseoplevelser og herved forstærke indlevelsen (for mere information herom se artikel: Corazon m.fl.(in review).the role of embodied involvement in nature based therapy, Journal of Adventure Education and Outdoor Learning). I dette projekt har vi valgt at lade det metaforiske element virke på det konkrete niveau. Veteranerne kan spejle deres indre følelsesmæssige og mentale processer i naturens processer, og hvis de vil, sætte ord på. En egentlig verbalisering, og dermed abstraktgørelse, vil ikke blive initieret fra terapeuterne, men vil blive grebet og arbejdet videre med, hvis den kommer fra deltageren selv. Begrundelsen for dette er en antagelse om, at veteranerne er blevet trænet til at forholde sig konkret. At bruge abstrakte metaforer for deres psykiske liv, vil derfor vil gå imod denne fælles baggrund/kultur, der er forstærket af at alle i gruppen deler den. 19

20 Bilag B Haveaktiviteter, forsat Haveaktiviteterne er inspireret af permakulturelle dyrkningsprincipper. Et enkelt eksempel herpå er hvordan kompostbunken opbygges af plantemateriale fra skovhave og bede, og sidenhen igen føres tilbage til bedene i form af ny kompostjord. En stor del af dyrkningen i Nacadia foregår i skovhaven, der er et klassisk eksempel på permakulturel dyrkning, der kræver lav vedligeholdelse. En skovhave er bygget op af flere niveauer, fra bunddækket nederst i form af for eksempel flerårige løg og knoldplanter samt krydderurter til små bær- og nøddebuske, frugttræer samt større løvfældende træer. I udvælgelsen af træer og planter er der lagt vægt på samspillet mellem arter og niveauer, deres pasningskrav og deres spiselige afkast i form af grøntsager, frugt og nødder. Gennem udførelsen af aktiviteterne og indtagelse af havens produkter bliver deltagerene selv en del af havens integrerede system. Der er endnu ikke husdyr i haven, men det er meningen, at det vil komme til. (for yderligere uddybning heraf se Integrating nature into therapy Corazon et al., in process). Illustration: Det integrerede økosystem i Nacadia Pollinate Lake & stream Bees Pollinate Meadow Water water from house Honey Care Flowers Cut Grass Manure Forest garden Plant & prune Person Care & feed Firewood Eggs & meat Fruit, Nuts & Berries Chickens & Ducks Vetables Plant, weed & water Turn Seeds Plants Vegetables Manure Plant nursery Seeds Kitchen garden Plant material Soil Plants Compost Soil Mulch Water 20