Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010
|
|
- Bjørn Vestergaard
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1
2 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj er du uden sko i centimeter? Hvor mange kilo vejer du nu? De følgende spørgsmål handler om dit tobaksforbrug: Ryger du dagligt (mindst 1 cigaret/cigar eller pibestop pr. dag)? Nej, men jeg har tidligere røget dagligt Nej, jeg har aldrig røget dagligt I hvor mange år har du i alt røget tobak dagligt? Antal år (ca.) (Skriv 0, hvis du aldrig har røget dagligt) Det næste spørgsmål handler om dit alkoholforbrug: Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om ugen? (Skriv antal genstande) øl om ugen glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas) glas (2 cl) spiritus om ugen (Skriv 0, hvis du ikke har drukket mindst 1 genstand om ugen) Side 2
3 De næste spørgsmål vedrører evt. forekomst af kræft i din familie: Har der været tilfælde af brystkræft i din nærmeste familie (bedsteforældre, forældre, søskende, børn)? Nej Ved ikke Hvis ja, skriv hvem (f.eks. mor, datter): Har der været tilfælde af kræft i æggestokkene i din nærmeste familie (mormor, farmor, mor, søster/søstre, datter/døtre)? Nej Ved ikke Hvis ja, skriv hvem (f.eks. mor, datter): Har der været tilfælde af prostatakræft i din nærmeste familie (morfar, farfar, far, bror/brødre, søn/sønner)? Nej Ved ikke Hvis ja, skriv hvem (f.eks. far, søn): De næste spørgsmål handler om din nuværende fysiske form: Samlet set, hvordan vurderer du din fysiske form? Fremragende God Nogenlunde Mindre god Dårlig I hvilken udstrækning klarer du selv personlige aktiviteter som bad, toiletbesøg, påklædning mv.? (Sæt kun ét kryds) Jeg har ikke behov for hjælp til personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.) Jeg har behov for nogen hjælp til personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.) Jeg har behov for hjælp til alle personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.) Side 3
4 Prostatalidelser og deres eventuelle behandling kan have indflydelse på vandladning, afføring og på seksualdriften. For at kunne registrere dette, vil vi anmode dig om, også at svare på følgende spørgsmål. Svarene bør afspejle tilstanden, som den har været inden for de seneste 4 uger. 1. Hvor ofte har du været utæt for urin inden for de seneste 4 uger? Mere end én gang dagligt.. 1 Ca. én gang dagligt 2 Mere end én gang ugentligt... 3 Ca. én gang ugentligt. 4 Sjældnere eller aldrig 5 2. Hvilket af følgende udsagn beskriver bedst din evne til at kontrollere din vandladning inden for de seneste 4 uger? Jeg har overhovedet ingen kontrol over min vandladning 1 Jeg drypper hyppigt... 2 Jeg drypper sjældent.. 3 Jeg har fuldstændig kontrol over min vandladning Hvor mange bleer eller indlæg har du brugt pr. dag inden for de seneste 4 uger for at kunne kontrollere din utæthed for urin? Jeg har ikke brugt bleer/indlæg. 0 Jeg har brugt 1 ble/indlæg pr. dag. 1 Jeg har brugt 2 bleer/indlæg pr. dag.. 2 Jeg har brugt 3 eller flere bleer/indlæg pr. dag. 3 Side 4
5 4. Hvor store har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger? Ingen Meget små Små Moderate Store a) Problemer med at dryppe eller holde på vandet b) Smerte eller svien ved vandladning c) Blødning ved vandladning d) Svag urinstråle eller ufuldstændig vandladning e) Behov for hyppig vandladning i løbet af dagen 5. Samlet set, hvor store har du haft med din vandladning inden for de seneste 4 uger? Ingen 1 Meget små... 2 Små.. 3 Moderate.. 4 Store Hvor store har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger? Ingen Meget små Små Moderate Store a) Stærk afføringstrang b) Forøget afføringshyppighed c) Mistet kontrol over afføring d) Blod i afføringen e) Smerter i bughule, bækken eller endetarm Side 5
6 7. Samlet set, hvor store har du haft med din afføring inden for de seneste 4 uger? Ingen 1 Meget små... 2 Små.. 3 Moderate.. 4 Store 5 8. Hvordan vurderer du hver af de følgende funktioner inden for de seneste 4 uger? Meget ringe eller ingen Ringe Rimelig God Meget god a) Evne til at få rejsning b) Evne til at opnå orgasme Hvordan vil du beskrive KVALITETEN af din rejsning inden for de seneste 4 uger? Overhovedet ingen rejsning... 1 Ikke tilstrækkelig fasthed til nogen form for seksuel aktivitet.. 2 Kun tilstrækkelig fasthed til onani og forspil 3 Tilstrækkelig fasthed til at gennemføre samleje Hvordan vil du beskrive HYPPIGHEDEN af din rejsning inden for de seneste 4 uger? Jeg fik IKKE rejsning, når jeg ønskede det... 1 Jeg fik rejsning MINDRE END HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det. 2 Jeg fik rejsning CIRKA HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det... 3 Jeg fik rejsning MERE END HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det.. 4 Jeg fik ALTID rejsning, når jeg ønskede det. 5 Side 6
7 11. Samlet set, hvordan vurderer du din evne til at fungere seksuelt inden for de seneste 4 uger? Meget dårlig.. 1 Dårlig 2 Nogenlunde... 3 God 4 Meget god Samlet set, hvor store har du haft med din seksuelle funktion eller mangel på seksuel funktion inden for de seneste 4 uger? Ingen 1 Meget små... 2 Små.. 3 Moderate Store Hvor store har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger? Ingen Meget små Små Moderate Store a) Hedestigninger b) Brystspændinger/hævelser c) Depression d) Manglende energi e) Ændret legemsvægt MANGE TAK FORDI DU UDFYLDTE SPØRGESKEMAET Side 7
Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereOversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines
Oversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines Nedenstående skemaer er gennemgået og udvalgt på baggrund af en faglig gennemgang af eksisterende spørgeskemaer.
Læs mereSKEMA DAN-PSS-1. Spørgsmål vedr. vandladningsgener hos mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata) INSTRUKS
SKEMA DAN-PSS-1 Spørgsmål vedr. vandladningsgener hos mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata) INSTRUKS Spørgsmålene i dette skema tjener til at belyse Deres symptomer og gener. Spørgeskemaet er
Læs mereGode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol
Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Drikker du for meget? Det synes du måske ikke selv. Men brug alligevel nogle minutter til at svare på de følgende 10 spørgsmål. Så får du en idé om, hvorvidt
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereGode råd om at drikke lidt mindre
4525/Gode råd om at drikke 21/08/02 13:16 Side 1 (1,1) Yderligere hjælp I nogle tilfælde er det ikke nok at arbejde med problemet selv. Der er så mulighed for at henvende dig et sted, hvor man har professionel
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereSkema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning
Læs mere12: Morfars far. 4: Farfar 5: Farmor 6: Morfar 7: Mormor
8: Farfars far 9: Farfars mor 10: Farmors far 11: Farmors mor 12: Morfars far 13: Morfars mor 14: Mormors far 15: Mormors mor 4: Farfar 5: Farmor 6: Morfar 7: Mormor 2: Far 3: Mor 1 Proband 1 Proband Ane
Læs mereSUNDHEDSSTYRELSEN, KAMPAGNETRACKING 201 1 SPØRGESKEMA: UGE 40 (ALKOHOL)
JARMERS PLADS VESTER VOLDGADE NR. 2, 2. SAL 1552 KØBENHAVN V ADVICE@ADVICEAS.DK WWW.ADVICEAS.DK T: 3342 2100 F: 3342 2199 CVR-NR: 20 21 22 09 ADVICE A/S LEDELSES- OG KOMMUNIKATIONSRÅDGIVNING SUNDHEDSSTYRELSEN,
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mere3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereBASELINE SPØRGESKEMA - HIV NEGATIV MAND
INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs mereVejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS).
Vejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS). Et DAN-PSS-skema er registrering af dine vandladningsproblemer. Spørgsmålene i skemaet skal hjælpe lægen til at finde ud af, hvad
Læs mereSammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelsen 2015 - Fredericia GRUNDLAG
Læs mereIntroduktion til DAN-PSS-skemaet: DAN-PSS-skemaet tager udgangspunkt i dine vandladningsproblemer, som de har været de sidste 2 uger.
Vejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS). Et DAN-PSS-skema er et skema til registrering af dine vandladningsproblemer. Spørgsmålene i skemaet skal hjælpe lægen til at finde
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereBASELINE SPØRGESKEMA - HIV POSITIV MAND
INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til
Læs mereRAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse
RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereSpørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune
Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at klikke med musen i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje med
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs merePsykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave
Psykisk arbejdsmiljø AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø Ny udgave 6 Spørgeskemaet Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereOPFØLGENDE SPØRGESKEMA - HIV NEGATIV KVINDE
INSTRUKTION TIL PERSONALET: Ved de opfølgende studiebesøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende
Læs mereFolkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst
Læs mereHjælp til dig? NÅR ALKOHOL PÅVIRKER OMGIVELSERNE Fakta om alkohol
Hjælp til dig? Det er nemt at glemme sig selv, når ens partner har et for stort forbrug. Navnlig hvis han/hun er kommet i behandling. Men vær opmærksom på at der findes flere steder, hvor man også yder
Læs mereRAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)
Læs mereSpørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?
Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling
Læs mereAfsluttende spørgeskema
BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mere788 elever ud af 844 har deltaget i undersøgelsen på 9. klassetrin. Dette giver en svarprocent på 94 %.
Indledning Næstved Kommunes SSP-samarbejde har i ugerne 44 og 45 2014 gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt alle 9. og 10. klasseelever i kommunen. Undersøgelsen er tidligere gennemført i 1999 og
Læs mereNyhedsbrev Nr. 1 januar 2016
Tilbud i Sundhedshuset Vægttabstilbud Vi tilbyder vejledning, når du gerne vil: - gøre noget ved din vægt - stoppe med at ryge - i gang med motion - spise sundere - eller ønsker en samtale om hvordan du
Læs mereUnge-undersøgelse Alkohol, rygning og andre rusmidler. Spørgeskemaundersøgelse 7. 10. klasse
Unge-undersøgelse Alkohol, rygning og andre rusmidler Spørgeskemaundersøgelse 7. 10. klasse Langeland Kommune foråret 2011 - 1 - Indholdsfortegnelse 1. Baggrund for undersøgelsen...- 2-2. Sammenligning
Læs mere"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa
Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder
Læs mereKirstinebjergskolen. Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Krydset med: Årgang. Hvor gammel er du? - sæt ét kryds Krydset med: Årgang
Kirstinebjergskolen Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Hvor gammel er du? - sæt ét kryds Er du glad for at gå i skole? - sæt ét kryds Hvor populær synes du selv, du er i din klasse? - sæt ét kryds
Læs mereOperation for forstørret blærehalskirtel - Prostata
Patientinformation Operation for forstørret blærehalskirtel - Prostata www.friklinikkenregionsyddanmark.dk Ambulatoriet 1 Denne pjece indeholder information om forstørret blærehalskirtel og dertilhørende
Læs mereInstruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.
Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller
Læs mereSkoleprofil Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark
Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark Skoleprofilen er udarbejdet af: Pernille Bendtsen Stine S. Mikkelsen Kia K. Egan
Læs mereSpørgeskema. Det er vigtigt, at alle etiske regler overholdes, når man bruger skemaet:
Spørgeskema Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering og kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Når medarbejderne har udfyldt spørgeskemaerne, samles skemaerne
Læs mereVær ærlig overfor dig selv nu. Det her er din chance for at ændre livets tilstand.
Livshjulet? Livshjulet er et stykke selvudviklingsværktøj som har eksisteret i mange, mange år. Livshjulet er et meget simpelt stykke værktøj, som kan give dig en god ide om, hvordan dit liv fungerer lige
Læs mereUrologisk Afdeling - Fredericia Laserbehandling af forstørret blærehalskirtel - laser TUR-P
Urologisk Afdeling - Fredericia Laserbehandling af forstørret blærehalskirtel - laser TUR-P Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Hvad er en forstørret blærehalskirtel? Alle mænd har en blærehalskirtel.
Læs mereDe næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år
ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en
Læs mere4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?
Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mereUdskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015. Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune
Januar 2016 Udskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015 Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune Indhold Side Baggrund 2 Sammenfatning 3 Trivsel
Læs mereUNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling
UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling Tak, fordi du vil deltage i undersøgelsen af Funktionel Familieterapi (FFT). I spørgeskemaet bliver du spurgt til dig og din familie. Der er
Læs mereOM ALKOHOL. Fakta om alkohol
OM ALKOHOL Fakta om alkohol Der er meget at vinde ved at drikke med måde Vi drikker for meget i Danmark. Men vores alkoholkultur er under konstant forandring. Én ting har dog ikke ændret sig: Et væsentligt
Læs mereTIPS TIL SAMARBEJDET OM SAMTALEGUIDEN
Samtaleguiden 36 Samtaleguiden er lavet primært til unge, der ryger hash. Som vejleder, mentor m.fl. kan du bruge Samtaleguiden som et fælles udgangspunkt i samtalen med den unge. Du kan dog også blot
Læs mereKjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse
Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen Resultat Spørgeskemaundersøgelse -Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen -en undersøgelse blandt elever på. 1.-10. klassetrin 1 Min
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs merehttp://www.analyzethis.no/v3/lpdanmark/bestilling/summary.aspx
Side 1 af 5 Data er sidst opdateret 26.06.2008 02:02:22 Antal besvarelser: 98 af 98 for udvalg: Nordenskov Skole Elev - Kortlægningsundersøgelse LP-modellen Baggrundsoplysninger Dreng Pige Kryds af, om
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereRAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse
RAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse Rapporteringsmåned: December 2007 Kunde: Ishøj kommune TNS Gallup INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING 3 2 DATAGRUNDLAG 4 3 HOVEDKONKLUSIONER 5 3.1 KOMMUNIKATION
Læs mere1. Hvornår er du født? (dato og år) mand... 1 kvinde... 2
ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en
Læs mereBULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]
Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet
Læs mereHåndtering af stof- og drikketrang
Recke & Hesse 2003 Kapitel 5 Håndtering af stof- og drikketrang Værd at vide om stof- og drikketrang Stoftrang kommer sjældent af sig selv. Den opstår altid i forbindelse med et bestemt udløsningssignal
Læs mereInstruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen.
Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Skemaet handler om dine forhold og din mening. Der er ingen rigtige eller forkerte
Læs mereForløbsundersøgelse af danske og etniske børn født i 1995. CAPI-Skema til barnet selv
Socialforskningsinstituttet 22-10-07 Forløbsundersøgelsen for børn født i1995 Us 1910-B: Børneinterview i 2006 Dines Andersen Forløbsundersøgelse af danske og etniske børn født i 1995 CAPI-Skema til barnet
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereInternetbaseret spørgeskema for elever i 7., 8. og 9. klasse i Odense Kommune
Internetbaseret spørgeskema for elever i 7., 8. og 9. klasse i Odense Kommune 1. Er du dreng eller pige? Dreng Pige 2. Hvilken klasse går du i? 7. klasse 8. klasse 9. klasse 2. Hvor gammel er du? (Angiv
Læs mereBilag 3: Elevinterview 2 Informant: Elev 2 (E2) Interviewer: Louise (LO) Interviewer 2: Line (LI) Tid: 10:45
Bilag 3: Elevinterview 2 Informant: Elev 2 (E2) Interviewer: Louise (LO) Interviewer 2: Line (LI) Tid: 10:45 LO: Det er egentlig bare en udbygning af de spørgsmål, der var på spørgeskemaet. Det er bare
Læs mereArbejdsark i Du bestemmer
Arbejdsark i Du bestemmer Arbejdsark 1 Inspiration til gruppens møderegler Arbejdsark 2 Jeg er en, der... Arbejdsark 3 Protokol for gruppesamtale Arbejdsark 4 Det rosa ark: Godt og dårligt Arbejdsark 5
Læs merePersonlig stof- og alkoholpolitik
Recke & Hesse 2003 c Kapitel 2 Personlig stof- og alkoholpolitik Tvivl, muligheder og ambivalens Et menneske som anvender rusmidler, og som oplever at der er problemer forbundet hermed, kan sagtens være
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereOperation for forstørret blærehalskirtel (prostata) - TUR-P
Urologisk Afdeling - Fredericia Operation for forstørret blærehalskirtel (prostata) - TUR-P Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Hvad er en forstørret blærehalskirtel? Alle mænd har en blærehalskirtel.
Læs mereDet bekymrer os økonomisk set i 2009 - sådan vil vi gøre - fokus på lejere og boligejere
Sida 1 Det bekymrer os økonomisk set i 2009 - sådan vil vi gøre - fokus på lejere og boligejere Baseret på en undersøgelse fra Synovate for Nordea Ann Lehmann Erichsen Forbrugerøkonom 12. januar 2009 1
Læs mereTag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening.
SUNDHEDSADFÆRD HOS SKOLEBØRN Kære elev. Tak fordi du vil hjælpe os med denne undersøgelse! Ved at svare på disse spørgsmål hjælper du os med at finde ud af mere om, hvordan børn og unge i Grønland lever
Læs mereSkader som følge af alkoholindtag
Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alhoholindtag Når du indtager alkohol kan der ske forskellige skader i din krop. Skader som følge af alkoholindtag Tilstand Opsamling af resultater
Læs mereLand: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt
ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.
Læs mereSpørgeskema til tandlæger i privat praksis
Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende
Læs mereSundhedsprofil for udskolingen i 9. klasse Skoleåret 2013 2014
Sundhedsprofil for udskolingen i 9. klasse Skoleåret 2013 2014 Udarbejdet af Ledende sundhedsplejerske Jane Tanghøj og Sundhedstjenesten Center for Børn Unge og Familier Den kommunale Sundhedstjeneste
Læs merePatient- information
Patientinformation Denne patient information er en vejledning, som kan bruges under behandlingsperioden. Den er tænkt som et supplement til den information, der gives af lægen eller sygeplejersken. Behandlingen
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om deres pension
FOA Kampagne og Analyse 5. januar 2009 Det siger FOAs medlemmer om deres pension FOA har i perioden 28. oktober 2008 til 6. november 2008 gennemført et rundspørge om pension via forbundets elektroniske
Læs mereSpørgeskema om. IPA-DK: Impact on Participation and Autonomy questionnaire - Dansk version
Spørgeskema om dine muligheder for at leve livet, sådan som du vil IPA-DK: Impact on Participation and Autonomy questionnaire - Dansk version Oversættelsen er foretaget med tilladelse fra Mieke Cardol,
Læs mereLÆR AT TACKLE kronisk sygdom
LÆR AT TACKLE kronisk sygdom Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,
Læs mereVæske- og vandladningsskema
Patientinformation Væske- og vandladningsskema Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik Kontinensambulatoriet .. 2 Vejledning til Væske- og vandladningsskema Navn: Dato: Vejledning
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,
Læs mereLÆR AT TACKLE angst og depression
LÆR AT TACKLE angst og depression Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereTemamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed
Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,
Læs mereInformation om ny lov og anmodning om oplysninger
Information om ny lov og anmodning om oplysninger Folketinget har vedtaget en række lovændringer i forlængelse af den indgåede aftale om kontanthjælpsreformen. Lovændringerne træder i kraft d. 1. januar
Læs mereDin første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig
Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig Udviklet for www.endozone.org af Ellen T. Johnson, med bidrag fra professor Philippe Koninckx, universitetsprofessor Jörg Keckstein
Læs mere1. BAGGRUNDEN FOR UNDERSØGELSEN...
Social- og Sundhedsforvaltningen og Skole- og Kulturforvaltningen, efterår 2008 Indholdsfortegnelse 1. BAGGRUNDEN FOR UNDERSØGELSEN... 3 1.1 DATAGRUNDLAGET... 3 1.2 RAPPORTENS STRUKTUR... 4 2. OPSAMLING
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne
Læs mereSundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune
Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune Indledning Sundhedsprofil for Region og Kommuner 2013 er den tredje sundhedsprofil udgivet af Forskningscenteret for Forebyggelse og Sundhed, Region
Læs mereHvis du har mulighed for at bestemme det, hvornår må dit barn så begynde at drikke alkohol? A 13 år B 14 år C 15 år D 16 år E 17 år F 18 år +
ALKOHOLDNING Hvis du har mulighed for at bestemme det, hvornår må dit barn så begynde at drikke alkohol? A 13 år B 14 år C 15 år D 16 år E 17 år F 18 år + Må dit barn drikke alkohol? A Ja B Nej Målsætning:
Læs mereBlære- og bækkenbundstræning
BET-0668- Blære- og bækkenbundstræning Til mænd Denne brochure er udarbejdet af Astellas Pharma i samarbejde med fysio- og uroterapeut Hanne Ryttergaard, Kontinensklinikken i Roskilde. ASTELLAS PHARMA,
Læs mereSpørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø
Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte
Læs mereDeltagerinformation 10-5-2010 INFORMATION TIL DELTAGERE
INFORMATION TIL DELTAGERE H1N1v vaccination af gravide kvinder. Et kohortestudie til karakterisering af den beskyttende effekt af Influenza A H1N1v vaccine hos gravide kvinder: Vi henvender os til dig
Læs mereForebyggelse af livmoderhalskræft ved vaccination og screening
Generel information Forebyggelse af livmoderhalskræft ved vaccination og screening Information om HPV og livmoderhalskræft udarbejdet af: Professor, overlæge, dr. med. Susanne Krüger Kjær, Rigshospitalet/
Læs mereMin morfar Min supermand
Dedikeret til min farmor og min far. Skrevet af Lilian Rask Andersen 2012. Manuskript doneret til Kræftens Bekæmpelse, i et håb om at bogen kan hjælpe familier og pårørende til at tale og græde sammen
Læs mereKort eller lang reagensglasbehandling?
Officiel titel: Kort versus lang reagensglasbehandling. En prospektiv, konsekutiv og randomiseret sammenlignende undersøgelse. Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg vedrørende reagensglasbehandling
Læs mereUrologisk Afdeling - Fredericia Fjernelse af en nyre og urinleder ved kikkertoperation Vejledning til patienter
Urologisk Afdeling - Fredericia Fjernelse af en nyre og urinleder ved kikkertoperation Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Indlæggelse på Urologisk Afdeling Du skal have fjernet din ene nyre
Læs mere