Mundpleje i klinisk praksis // Oral care in clinical practice

Transkript

1 Mundpleje i klinisk praksis // Oral care in clinical practice Bachelorprojekt ( boslugu/) Anslag: 72000, studienr. Lotte Schelde Jacobsen, studienr. Modul 14, F2010K Afleveret d. 4/ Professionshøjskolen Metropol, sygeplejerskeuddannelsen Vejleder: Ole Bjørke Opgaven må anvendes internt i uddannelsen

2 I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Lotte Schelde Jacobsen Side 2 af 55

3 Resumé dansk Formålet med projektet var at afklare, hvilken betydning sygeplejersken tillægger mundpleje til den hæmatologiske patient, og hvordan denne sygeplejehandling uddelegeres til andre faggrupper. Derudover ønskede vi at undersøge hvilke faktorer, der gør sig gældende ved prioriteringen af mundpleje. Der er brugt en hermeneutisk- fænomenologisk tilgang i form af tre kvalitative interviews. I analysen er der gjort brug af Kvales meningskondensering inspireret af Giorgis fem trin. Vi benyttede Hendersons teori om grundlæggende sygepleje og Martinsens omsorgsteori. Undersøgelsen viste at mundpleje var et nedprioriteret område i sygeplejen dels pga. uvidenhed, men også faktorer som travlhed og mangel på ressourcer gjorde sig gældende. Ydermere viste undersøgelsen, at mundpleje i høj grad blev uddelegeret til andre faggrupper. Analysen tydeliggør vigtigheden i, at sygeplejersken må opdatere sin viden om mundpleje, for at mindske risikoen for konsekvenser som f.eks. nosokomiel infektion. Side 3 af 55

4 Resumé engelsk (Abstract) The purpose of this project was to clarify the degree of importance the nurse attaches to oral care for the hematological patient, and how this act of care is delegated to other personnel. Additionally we wanted to study the contributing factors to the prioritization of oral care. A hermeneutic phenomenological approach has been taken in the form of three qualitative interviews. The analysis has utilized meaning condensation by Kvale inspired by Giorgi s five- step method. We used Henderson s theory of basic nursing care and the care theory of Martinsen. The study revealed that the field of oral care within health services was given low priority, partly due to ignorance, but other factors such as stress and lack of resources also play a part. Furthermore the study showed that oral care to a great extent was delegated to other personnel. The analysis emphasizes the importance that the nurses keep an up to date knowledge of oral care, in order to minimize the risk of consequences, such as nosocomial infections. Side 4 af 55

5 Indholdsfortegnelse 1. Indledning (Fælles) Baggrund Sygeplejefaglig dimension Samfundsfaglig dimension Litteratursøgningsproces Afgrænsning (Fælles) Sygeplejefaglig problemformulering (Fælles) Metode- og teorivalg (Fælles) Videnskabsteoretisk position Hermeneutik Fænomenologi Metode (Fælles) Analysemetode Verifikation Semistruktureret interview Fokusgruppeinterview Design Interviewguide Interview Transskription Forskningsetik Teorivalg Virginia Henderson (RRJR) Kari Martinsen (LSJ) Forebyggende sundhedsarbejde (LSJ) Sundhedsfagligt perspektiv (RRJR) Nonverbal kommunikation (RRJR) Analyse Mundpleje på en hæmatologisk afdeling (Fælles) Viden Ressourcepersonen og undervisning Side 5 af 55

6 5.1.3 Sundhedsfaglige konsekvenser Informanternes forventninger og prioriteringer (LSJ) Informanternes forventninger til den selvhjulpne patient Prioritering Organisation og ledelse (RRJR) Uddelegering og ansvar Retningslinjer, instrukser og standarder Diskussion Diskussion af empiri (Fælles) Mundpleje på en hæmatologisk afdeling Informanternes forventninger og prioriteringer Organisation og ledelse Diskussion af metode (RRJR) Metodevalg Litteratursøgning Udvælgelse af informanter Interviewprocedure Diskussion af teori (LSJ) Sygeplejeteoretikere Nonverbal kommunikation Forebyggende sundhedsarbejde Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste (Fælles) Bilagsliste (Fælles) Inklusion og eksklusionskriterier for litteratursøgning Interviewguide til fokusgruppeinterview Interviewguide til semistruktureret interview af ressourcepersonen Interviewguide til semistruktureret interview med social- og sundhedsassistentelev Samtykkeerklæringer Side 6 af 55

7 1. Indledning 1.1 Baggrund I de følgende afsnit, vil projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling og baggrund belyses. Indledningsvis vil vi komme ind på vores personlige dimension, og derefter supplere den med en sygepleje- og samfundsfaglig dimension. Efterfølgende vil vi afdække vores litteratursøgningsproces, og afslutningsvis vil den kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive afgrænset til problemformuleringen. I dette projekt, vil sygeplejersken forkortes til spl. og patienten til pt. Vores personlige dimension bygger på vores tidligere erfaringer fra vores klinikophold. Igennem vores seneste ophold på en hæmatologisk afdeling, har vi begge erfaret at mundpleje er et overset område i sygeplejen. Vi har i flere tilfælde oplevet, at en pt. ikke har fået udført mundpleje, hvilket har resulteret i, at pt. har haft dårlig mundstatus. I nogle tilfælde har de haft madrester sidende i tænderne fra aftenen før, når vi har hjulpet dem om morgenen. Samtidig har vi oplevet at flere fysiske plejeopgaver bliver uddelegeret til andre faggrupper. Vi undrer os derfor over, om det kan være derfor, at mundpleje har været et nedprioriteret område på afdelingen. 1.2 Sygeplejefaglig dimension En hæmatologisk pt. er ofte immunsupprimeret pga. sin sygdom og den medicinske behandling (Bergmann et al. 2006). Flere studier har dokumenteret, at cavum oris kan være kilde til systemisk infektion igennem perioder af immunsuppression, og at god mundpleje kan reducere sværhedsgraden af stomatitis og infektion (Barker 1999). Pt. som er i højrisikogruppen for at udvikle sygdomme på baggrund af dårlig mundpleje, er især pt. som modtager cytostatika der resulterer i immunsuppression, og pt. der bliver behandlet med visse typer antibiotika (Honnor og Law 2002). De hæmatologiske sygdomme omfatter sygdomme i blod, knoglemarv, lymfeknuder og milt. (Herlev hospital 2009). På årsbasis bliver der på landsplan foretaget 4000 behandlinger med kompleks og intensiv cytostatika i henhold til høje definerede behandlingsalgoritmer til hæmatologiske pt., og 250 pt. modtager højdosis cytostatika med autolog knoglemarvstransplantation (Sundhedsstyrelsen 2011). Mange pt. oplever kvalme, opkastninger og almen utilpashed i forbindelse med cytostatika behandling, hvilket ofte resulterer i plakdannelse på tænder og i øvrige overflader i cavum oris. Cytostatika har en 2- stadie effekt på cavum oris, da der omkring 4-7 dage efter første behandling, kan påvises begyndende fortynding og ulceration. Indenfor dage medfører cytostatika immunsuppression, hvilket resulterer i peni, der gør kroppen mere modtagelig for infektioner og Side 7 af 55

8 blødninger. Der er evidens for, at systemisk infektion med oprindelse fra cavum oris kan lede til sepsis (Honnor og Law 2002). Hæmatologisk afdeling har udarbejdet et hæfte med personaleinformation af pleje til hæmatologiske pt. I forhold til mundpleje opfordres spl. til at observere irritation, sår, smerter og blødning fra mundslimhinden. Tand- eller proteseproblemer behandles af tandlæge før behandling påbegyndes. Spl. må vejlede pt. om forebyggende mundhygiejne i form af tandbørstning efter hvert måltid, mundskylning med Klorhexidin (Herlev hospital 2009). Vi undrer os over, at vi som spl.studerende (spl.stud.) på afdelingen og i uddannelsesforløbet ikke er blevet undervist og vejledt i, hvordan vi skal forholde os til mundpleje i al almindelighed samt til en immunsupprimeret pt. Flere undersøgelser viser, at spl. ikke prioriterer mundpleje, selvom de passer meget dårlige sengeliggende pt. (Koblen og Tonnesen 2001). Mundpleje er en af de grundlæggende sygeplejeopgaver og bør udføres på alle pt., som ikke er i psykisk eller fysisk stand til selv at varetage det (White 2000). Gennem de sidste par årtier er mange fysiske plejeopgaver blevet uddelegeret til andre faggrupper, hvilket kan have medført, at mundplejen er blevet et forsømt og mindre synligt område (Koblen og Tonnesen 2001). Ifølge Borchersen et al. er mundpleje ofte det sidste der udføres hos patienten ved personlig hygiejne, og det er den opgave, der først bliver undladt ved travlhed (Borchersen et al. 2010). Kvaliteten af mundpleje siger noget om, hvilken betydning spl. tillægger opgaven (White 2000). Ydermere kan en pt. mundstatus fortælle spl. noget om den generelle sygdomstilstand (Honnor og Law 2002). Der findes omkring 500 forskellige mikroorganismer i cavum oris, hvilket øger risikoen for komplikationer i form af luftvejsinfektioner og endokarditis (Borchersen et al. 2010). Mikroorganismers evne til at fremkalde sygdom kaldes for patogenitet. Man skelner mellem patogene og apatogene mikroorganismer, hvor de patogene er sygdomsfremkaldende, mens de apatogene normalt ikke medfører infektioner hos mennesker (Andreasen og Hansen 2009). Der er evidens for, at tandbørstning efter hvert måltid kan reducere antallet af bakterier i cavum oris, og derved nedsætte risikoen for f.eks. aspirationspneumoni (Borchersen et al. 2010). Aspirationspneumoni kan opstå ved, at pt. indånder bakterier fra cavum oris til pulmones. Dette er en af de førende årsager til sygdom og død på plejehjem. En amerikansk undersøgelse har påvist at risikoen for aspirationspneumoni stiger, når mundplejen er ringe. Ifølge overtandlæge og leder af omsorgstandlægen i Københavns kommune, Børge Hede, er det bedste profylaktiske tiltag, at de sundhedsprofessionelle har øget fokus på mundpleje, samt at de har en forståelse for at borgere kan have brug for hjælp og vejledning til at udføre korrekt mundpleje. Omkring 10 % af Side 8 af 55

9 hospitalsindlæggelser med pneumoni kunne have været undgået, hvis borgeren havde haft god mundhygiejne (Rasmussen 2012). En undersøgelse foretaget i Københavns kommune, påviste at mundpleje opleves som et intimt område. Det kræver en tillid mellem borgeren og den sundhedsprofessionelle, som også skal være opmærksom på at bevare dennes værdighed og integritet (Rasmussen 2012). En svensk undersøgelse påviste, at det opleves som socialt grænseoverskridende at kigge en anden person i cavum oris. Ifølge undersøgelsen blev det oplevet som mindre problematisk, at skifte en ble end at udføre mundpleje (Jacobsen 2007). Sygdom i cavum oris kan derudover påvirke pt. generelle medicinske tilstand og reducere deres livskvalitet (White 2000). Et studie viste at pt. med dårlig mundstatus, trak sig tilbage fra sociale sammenhænge. Mundpleje skal derfor tillægges stor betydning for den enkelte pt. velvære og selvværd, samt være en væsentlig indikator, når kvaliteten af sygeplejen skal vurderes (Borchersen et al. 2010). Mangel på mundpleje kan medføre risiko for infektioner, som i cavum oris kan blive så smertefulde, at pt. ikke er i stand til at indtage føde og væske og derfor er i højrisiko for at blive underernæret (Honnor og Law 2002). En undervægtig pt. defineres med et Body Mass Index på under 18,5. I Danmark er omkring 30 % af alle hospitalsindlagte pt. underernæret. Risiko for komplikationer og infektioner er langt større for underernæret pt., end for pt. med sufficient ernæringsindtag (Ovesen et al. 2007). Den første kliniske retningslinje for mundpleje er blevet udgivet i 2010, og implementeringen er stadig i gang. Kliniske retningslinjer kan bruges til at mindske uhensigtsmæssige variationer af plejen, med det formål at fremme og praktisere evidensbaseret pleje. De defineres som systematisk udformede erklæringer, som skal være til støtte for de sundhedsprofessionelle. Ydermere anlægger de almindeligvis et mere direkte perspektiv end litteraturoversigter, og de henviser til en specifik klinisk sammenhæng (Willman et al. 2007). Formålet med den nye kliniske retningslinje for mundpleje er at sikre, at pt. bevarer deres tænders og mundhules normale funktion, at forebygge sygdomme og tilstande, der kan opstå pga. manglende mundpleje samt øge pt. velvære (Borchersen et al. 2010). På baggrund af ovenstående forskning og evidens, der påviser en tydelig sygdomsrisiko ved manglende mundpleje, stiller vi os undrende overfor, hvorfor en klinisk retningslinje for mundpleje ikke er udarbejdet før Samfundsfaglig dimension Indlæggelsestiden for pt. der udvikler nosokomiel pneumoni bliver forlænget med 5-9 dage, Side 9 af 55

10 hvilket markant øger hospitalsudgifterne (Amaral et al. 2009). En heldøgnssengeplads på en hæmatologisk afdeling i Region H. koster gennemsnitslig kr. (Region H 2007). Økonomisk vil det koste samfundet minimum kr. for hver pt. der pådrager sig en nosokomiel pneumoni. I efteråret 2010 undersøgte landets infektionshygiejniske enheder i samarbejde med Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI) prævalensen for nosokomielle infektioner på danske sygehuse. Her fandt man, at 342 pt. havde pådraget sig en nosokomiel infektion, hvoraf 110 (32,2 %) af disse var infektioner i nedre luftveje (SSI 2011). Vi undrer os over, hvordan det kan være, at der ikke er fokus på disse infektioner, som kan være forårsaget af manglende grundlæggende sygeplejehandlinger. 1.4 Litteratursøgningsproces For at beskrive problemstillingen og afgrænse hen i mod en problemformulering, er der foretaget en indledende systematisk litteratursøgning. Vi har søgt relevant litteratur i de elektroniske databaser Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL) og PubMed, fagbladet Sygeplejersken og de danske bibliotekers database. Søgningen blev indledt på PubMed og CINAHL, der adskiller sig fra hinanden ved, at CINAHL er mere sygeplejefaglig indekseret mens PubMed har et mere medicinsk fokus. Begge databaser stiller høje krav til kvaliteten af de artikler der publiceres, da alle skal være peer- reviewed eller referencebedømt. Derudover har vi indhentet relevant litteratur fra artikler og fagbøger fra bibliotek.dk og fagbladet Sygeplejersken. Fælles for litteratursøgningerne var, at der var opstillet en række inklusion- og eksklusionskriterier samt søgeord, som vi har beskrevet nærmere i bilag Afgrænsning Der er mange aspekter i vigtigheden af mundpleje. I de forudgående afsnit har vi skitseret risikofaktorer samt konsekvenser af mangel på mundpleje, og vi har henvist til forskningsprojekter, som har undersøgt barrierer for og årsager til mangel af denne. I dette projekt vil fokus være på den immunsupprimerede hæmatologiske pt. som på baggrund af sin sygdomstilstand er svækket enten fysisk eller psykisk, da vi ud fra tidligere erfaringer og evidensbaseret litteratur kender til vigtigheden af grundig mundpleje for denne pt.gruppe. Vi ønsker at undersøge, hvorvidt mundpleje er et prioriteret område på en hæmatologisk afdeling, hvilke barrierer og faktorer der spiller ind for evt. nedprioritering samt hvorvidt uddelegering af grundlæggende sygeplejehandlinger til andre faggrupper er hensigtsmæssigt. Side 10 af 55

11 3. Sygeplejefaglig problemformulering Hvilken betydning tillægger sygeplejersken mundpleje til den hæmatologiske patient og er uddelegering af denne sygeplejehandling hensigtsmæssig? Samt hvilke faktorer spiller ind på prioriteringen af mundpleje på afdelingen? 4. Metode- og teorivalg Til projektet anvendes en humanistisk videnskabsteoretisk position, og vores undersøgelse vil tage udgangspunkt i en kvalitativ fremgangsmetode (Kvale og Brinkmann 2011). Vi vil gøre brug af forskningsinterviews, som er velegnet til at opnå indsigt i informanternes oplevelser, intentioner, handlinger og motiver (Christensen et al. 2011). Den kvalitative forskningstilgang har som mål at forstå og fortolke, hvor den kvantitative tilgang har som mål at forklare og inddele data, som oftest består af tal (Lorensen 2003). Til projektet anvendes en hermeneutisk- fænomenologisk tilgang. Disse kombineres ved, at vores empiriindsamling vil være overvejende fænomenologisk, for at få indblik i informanternes livsverden, og hvordan de oplever emnet mundpleje på afdelingen. Fra tidligere erfaringer og oplevelser i forbindelse med vores klinikophold, er vi bevidste om vores forforståelse. Denne sættes i spil i analysen ved at benytte en hermeneutisk tilgang. Uden vores forforståelse, vil vi ikke kunne forfatte, hvilke fænomenologiske forskningsspørgsmål vi vil stille (Dahlager og Fredslund 2011). 4.1 Videnskabsteoretisk position Hermeneutik Projektets problemformulering vil blive analyseret ud fra en humanvidenskabelig position. Hermeneutikken betragtes som søsterdisciplin til fænomenologien (Birkler 2011). I hermeneutikken forstås det, at vores forforståelse altid vil være tilstede og er en nødvendig betingelse for at forstå og skabe en bevidsthed om et objekt. Forforståelsen kan være bevidst såvel som ubevidst (Fredslund & Dahlager 2011). Ved ny forståelse bygges der altid ovenpå vores forforståelse. Et begreb fra hermeneutikken er den hermeneutiske cirkel, som består af meningsdel og meningshelhed (ibid.). Cirklen illustrerer, at de enkelte dele har betydning for helheden og omvendt. Det betyder altså, at den enkelte del dannes på baggrund af helheden og helheden af delene. Den hermeneutiske cirkel fortæller, at vi skal anvende vores forforståelse ved at sætte den i spil og være åben og ydmyg over for enten af eller bekræftelse af vores forforståelse (Birkler 2011). Det er derfor vigtigt, at man forsøger at anskueliggøre ens forforståelse og finde mening gennem den, men samtidig sætte den i spil, så vi ikke finder svaret gennem vores forforståelse (Birkler 2011). Side 11 af 55

12 Hermeneutikken siger altså, at vi skal forholde os til vores fordomme og vores forforståelse for at opleve ny forståelse. Vores fordomme og forforståelse kaldes til sammen for vores forståelseshorisont. Situationen og vores forforståelse bestemmer tilsammen om horisonten er vid eller snæver (Ibid.). Hans- Georg Gadamer var en hermeneutisk filosof, hvis teori er inspireret af Martin Heidegger. I Gadamers filosofiske hermeneutik er der fire væsentlige begreber; forforståelse, situation, horisont og horisontsammensmeltning (Birkler 2011) Fænomenologi Mens hermeneutikkens fokus er rettet mod forståelse, er fænomenologien med til at bidrage til en mere indgående forståelse for, hvad der ligger bag denne forståelse (Birkler 2011). Den fænomenologiske tilgang anvendes som regel i den kvalitative analyse, da man arbejder ud fra et mål om at indfange den menneskelige erfaring, som viser sig (Ibid.). En af de essentielle tanker i fænomenologien er, at den menneskelige bevidsthed altid er intentionel. Edmund Husserl var den første, der på videnskabeligt plan forsøgte at udarbejde en lære om bevidsthedsfænomenerne. Han mener ikke, at man kan skelne mellem subjekt og objekt, men at bevidstheden består af en konstant relation mellem den, der oplever og det oplevede (Ibid.). Intentionaliteten ophæver derved opdelingen mellem mennesket og verden, idet mennesket altid er rettet mod verden og verden på den anden side altid er rettet mod mennesket. Husserl mener, at fænomenologiens intentionalitet betyder, at når et fænomen præsenterer sig selv, præsenterer fænomenet sin essens. Han sætter begrebet livsverden i centrum som en forudsætning for erfaringer (Ibid.). Livsverdenen er den virkelighed som vi dagligt tager for givet og er fortrolige med. Fænomenologien insisterer på, at videnskaben skal tilpasse sig den virkelige verden, og ikke skabe en verden på forhånd. Det er derfor essentielt i fænomenologien, at man beskriver livsverdenens strukturer, så der ikke bliver skabt eller udviklet ny viden, men i stedet gør meninger og betydninger, der ligger skjult i vores dagligdag synlige. En grundtanke i fænomenologien er den fænomenologiske reduktion. Hensigten med reduktion er at muliggøre en præcis beskrivelse af et fænomen, og nå frem til en fordomsfri beskrivelse af dette. (Ibid.). 4.2 Metode I dette afsnit vil vi gennemgå Kvale og Brinkmanns interviewanalyser med fokus på mening, og herefter redegøre for vores valg af analysemetode til det indsamlede empiri. Derefter vil vi kort redegøre for verifikation, og dernæst komme ind på semistruktureret- og fokusgruppeinterview. Til slut vil vi beskrive forskningsetik, da dette omhandler vigtige overvejelser i forhold til forskning. Side 12 af 55

13 4.2.1 Analysemetode Ifølge Kvale og Brinkmann fører ingen fælles hovedvej til kvalitative interviews betydninger, men analysen kan gribes an på flere måder. Forfatterne foreslår følgende analysemetoder til meningsskabelse: Meningskondensering, meningskategorisering/kodning, narrativ meningsstrukturering, meningsfortolkning og ad hoc- metoder. Disse er inspireret af hermeneutisk tekstfortolkning (Kvale og Brinkmann 2009). Vi har valgt, at analysere vores empiri vha. meningskondensering inspireret af Giorgis fem trin. Baggrunden for dette valg bygger på, at vi vha. denne analysemetode, vil forsøge at forstå informanternes udsagn og erfaringer i helhed og i kontekst. Meningskondensering omfatter at interviewpersonens meninger fortættes til kortere udtryk, hvor hovedbetydningen i lange udsagn omformuleres til færre ord. Kvale og Brinkmann lader sig her inspirere af Giorgis form for meningskondensering, som han udviklede på baggrund af fænomenologisk filosofi. Her gennemgår forfatteren fem trin. I første trin vil forskeren både lytte og læse interviewene igennem og forsøge at forstå helheden i sammenhæng med problemstillingen. I andet trin skal forskeren ved hjælp af meningskondensering finde hovedbetydningen af det sagte og sammenfatte det til kortere udsagn. I tredje trin skal forskeren uddrage centrale dele, som fremstår betydningsfulde for problemformuleringen og muligvis går på tværs af interviewene. Det fjerde trin består i at kategorisere de centrale dele af interviewet, og i det femte trin skal forskeren forsøge at tolke på kategorierne, i forhold til det empiriske data og den forståelse der er opnået gennem litteratur anvendt forud for interviewet (Ibid.). Det transskriberede empiriske materiale vil blive opfattet som tekst, hvor vigtige fænomener i informanternes oplevelse af betydning, prioritering og uddelegering af mundpleje identificeres og tillægges mening. Vi bevæger os fra del til helhed, hvilket giver os en øget forståelse af emnet. Den hermeneutiske- fænomenlogiske tilgang er oplagt at vælge i forhold til det kvalitative interview, da den belyser interviewets opbygning og derefter giver et bud på den efterfølgende fortolkning af teksten (Kvale og Brinkmann 2009) Verifikation Verificering har tre hovedbegreber: Reliabilitet, validitet og generaliserbarhed. Reliabilitet omhandler resultaternes holdbarhed og pålidelighed, og leder ofte hen på spørgsmålet om interviewet kunne foretages af en anden interviewer (Kvale og Brinkmann 2009). Validiteten siger noget om rigtigheden, sandheden og styrken af et udsagn, og berører forskningsmetodens velegnethed til at undersøge det, som er formålet at undersøge. Side 13 af 55

14 Generaliserbarhed vedrører, hvorvidt resultaterne af undersøgelsen evt. kan generaliseres (Ibid.). Dette projekt giver ikke anledning til generalisering Semistruktureret interview Ved at vælge et semistruktureret kvalitativt interview, kan vi indhente beskrivelser af informantens livsverden ud fra deres eget perspektiv (Kvale og Brinkmann 2009). Vi har valgt at lave en strategisk udvælgelse af vores informanter for at få vores problemstilling belyst så nuanceret som muligt (Christensen, Nielsen & Schmidt 2011). Vi får etableret kontakt til informanterne gennem den kliniske vejleder på afdelingen. Under interviewene vil vi begge være til stede, og den ene af os vil koncentrere sig om selve interviewet samt stille spørgsmålene, imens den anden vil observere nonverbale signaler fra informanten. Vi har valgt at interviewe en spl. som er ressourceperson indenfor mundpleje på en hæmatologisk afdeling, samt en social- og sundhedsassistent elev der er i praktik på samme afdeling. Dette har vi valgt for at afdække emnet mundpleje fra flere vinkler og perspektiver Fokusgruppeinterview Som sekundær metode til indsamling af empiri, har vi valgt at gøre brug af et fokusgruppeinterview. Formålet er at afdække de sundhedsprofessionelles holdninger og barrierer til mundpleje med særlig fokus på immunsupprimerede pt. på en hæmatologisk afdeling. Overordnet kan man sige, at fokusgruppeinterviewet er en diskuterende samtale mellem flere mennesker. Et af omdrejningspunkterne er at stimulere gruppens deltagere til at afdække så bredt et billede af idéer, meninger, synspunkter, erfaringer og perspektiver som muligt, uden at have til formål at skabe konsensus. Interviewet må styres af en ordstyrer, kaldet moderator (Præstegaard 2011). Med udgangspunkt i ovenstående har vi valgt at kontakte en hæmatologisk afdeling for at interviewe tre spl. og én social- og sundhedsassistent, da vi gerne vil have begge faggruppers perspektiv på mundpleje. For at få mest mulig variation har vi valgt, at en af spl. skal være nyuddannet, mens de to andre spl. skal have minimum fem års klinisk erfaring. Dette kunne den hæmatologiske afdeling ikke imødekomme, så vi endte med at interviewe tre erfarne spl Design Vi har valgt at bruge en diktafon under interviewene for, at der ikke går vigtige data tabt under transskriptionen. Efter behandling vil interviewene blive slettet. Ved brug af både diktafon og observation kan vi indfange ord, tonefald, pauser mm. samt sikre os de visuelle aspekter i interviewsituationen (Kvale og Brinkmann 2009). Side 14 af 55

15 4.2.6 Interviewguide Vi har udarbejdet tre udførlige interviewguides med tematikker (Bilag 2,3 og 4). Vores interviewguides brugte vi som et styringsredskab, for at kunne lytte aktivt til informanterne og for at sikre os, at vi kom omkring alle tematikkerne (Kvale og Brinkmann 2009). Vi har bestræbt os på ikke at stille ledende spørgsmål, der kunne påvirke informanternes svar. Ydermere udarbejdede vi åbne spørgsmål, som informanterne ikke kunne besvare med ja og nej. Ved at have en spontan interviewguide er chancen større for at få spontane, levende og uventede svar fra informanterne (ibid.) Interview Vi var opmærksomme på at skabe trygge rammer under interviewet, og sørge for at der ikke blev skabt forstyrrelser undervejs. Derfor valgte informanterne selv det rum de ønskede at blive interviewet i. Vi valgte at den ene af os fungerede som moderator, mens den anden var co- interviewer. Vi bevarede de samme roller i alle tre interviews. Under interviewene var det væsentligt, at vi var bevidste om vores egen forforståelse og fordomme der kom i spil. Vi bestræbte os på at være aktiv lyttende og opmærksomme på de situationelle ledetråde, så vi kunne få alle variationer og nuancer med (Kvale og Brinkmann 2009) Transskription Vi transskriberede vores empiriske data fra de mundtlige interviews til en skriftlig form. Vi valgte at transskribere alle interviews sammen, for at vi kunne debattere det optagede, hvilket øger reliabiliteten (Kvale og Brinkmann 2009). Interviewene blev gennemlyttet sammen med den transskriberede del, så vi kunne rette eventuelle fejlfortolkning og fejlhøring og på den måde forøge reliabiliteten Forskningsetik Inden interviewets start har vi sørget for, at alle informanter har underskrevet informeret samtykke (Bilag 5) og er informeret mundtligt om undersøgelsens omfang (Lindahl & Juhl 2009). Ifølge Helsinki- deklarationen er det vigtigt at tage hensyn til den enkelte person i forhold til videnskaben og samfundet (Kyvik 2011). Der ligger en forpligtigelse hos projektlederen i at informere forsøgspersoner og pt. om risikofaktorer, ubehag mm. ved forsøget. Dernæst fremhæves det, at deltagere har ret til at sige nej til at indgå i forsøget og til at trække sig ud undervejs (Ibid.). Når informanterne er sundhedspersonale, skal vi som stud. indhente tilladelse til gennemførelsen af dataindsamling hos den ansvarlige kliniske leder (PH Metropol 2012). Personfølsomme data vil blive behandlet fortroligt og persondatatilsynet kontaktes, hvis dette bliver relevant (Ibid.). Side 15 af 55

16 4.3 Teorivalg I følgende afsnit vil vi redegøre for teorier, der kan være med til at belyse projektets problemformulering, samt være et redskab i processen med at analysere undersøgelsesresultatet. Som nævnt i problemstillingen er mundpleje en del af den grundlæggende sygepleje, hvilket især sygeplejeteoretikeren Virginia Henderson bygger sin teori op omkring. Vi vil anvende bogen Sygeplejens grundlæggende principper af samme forfatter til brug i analysen, hvor vi vil benytte os af hendes definition af sygepleje samt væsentlige komponenter. Derudover vil vi gøre brug af udvalgt teori af sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen fra bogen Samtalen, skønnet og evidensen. Ydermere vil vi benytte Sygeplejebogen 2, del 1 redigeret af Birthe Kamp Nielsen samt Organisering og ledelse af sygeplejen af Lise Weile til relevant teori om forebyggende sundhedsarbejde og uddelegering mellem faggrupper. Derudover vil vi benytte Ind under huden anatomi og fysiologi af Oluf Nielsen og Annie Springborg for at belyse det sundhedsfaglige perspektiv. Til sidst vil vi benytte Eide og Eides Kommunikasjon i praksis relasjoner, samspill og etikk i sosialfaglig arbeid til at forstå og fortolke den nonverbale kommunikation, der kommer til udtryk i vores indsamlede empiri Virginia Henderson Sygeplejerskens unikke funktion er at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundheden (eller til en fredelig død), som han vil udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje eller viden, og at gøre dette på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen. (Henderson 2012 s. 15). Ovenstående er Hendersons definition af sygepleje, hvor pt. betragtes som den centrale figur, og de sundhedsprofessionelle bistår først og fremmest denne. Derfor bør ingen sundhedsprofessionelle lade sig optage af ikke- medicinske aktiviteter, som f.eks. kontorarbejde, hvis dette medfører at den sundhedsprofessionelle må tilsidesætte sin specielle funktion. Ifølge Henderson er mundpleje et vigtigt element i den grundlæggende sygepleje (Henderson 2012). At børste tænder forekommer de fleste mennesker at være let (det er faktisk kun få, der har tilstrækkelig viden om mundhygiejne). Men at rense munden hos en bevidstløs patient er så vanskeligt og farligt, at kun få, øvede sygeplejersker kan udføre det effektivt og sikkert. Mundens tilstand hos patienten er faktisk et af de bedste udtryk for sygeplejens kvalitet. (Henderson 2012 s. 17). Henderson har opstillet 14 komponenter til vejledning af grundlæggende sygeplejehandlinger. De komponenter vi finder aktuelle i forhold til projektets problemformulering er følgende primære komponenter: At hjælpe pt. til at holde kroppen ren og velsoigneret og beskytte huden (komponent 8), at hjælpe pt. til at spise og drikke (komponent 2) samt at hjælpe pt. til at lære Side 16 af 55

17 (komponent 14). I henhold til komponent 8, beskriver Henderson, at de fysiologiske og psykologiske værdier altid er to forbundne perspektiver. Pt. må ikke blive nødt til at nedsætte sine standarder pga. sygdom. Dette gælder også mundpleje, og Henderson vejleder her i korrekt mundpleje. Komponent 2 tager udgangspunkt i ernæring, hvilket Henderson mener er det vigtigste element i spl.uddannelsen (Ibid.). Dette finder vi vigtigt, da infektioner og stomatitis i cavum oris, som beskrevet i problemstillingen, kan give anledning til underernæring, hvilket gør pt. mere modtagelig overfor yderligere infektioner. Komponent 14 beskriver at vejledning og oplæring er en del af den grundlæggende sygepleje. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse ses som to centrale begreber i dette komponent, hvilket er vigtigt i forhold til udvikling af infektioner og stomatitis i cavum oris (Ibid.) Kari Martinsen Martinsen refererer med sit kollektivistiske menneskesyn til, at mennesket er afhængigt af hinanden og er en del af et fællesskab. Omsorg ses som fundamentet i sygeplejen, og er at knytte bånd og indgå i relationer (Martinsen 2010). Vi vil belyse vores problemformulering vha. Martinsens teori om det faglige skøn samt omsorgens dilemma, da vi mener at alle sundhedsprofessionelle bør være i stand til at tage stilling til dette. Det faglige skøn anvendes for at kunne forstå og handle i den konkrete situation, og det balancerer mellem nærhed og distance. At bruge skønnet moralsk og ansvarligt, er at frigøre den andens ressourcer. Skønnet indebærer at handle politisk at påvirke fordelingen af ressourcer, så sygeplejen kan udføres omsorgsfuldt herved varetages den andens livsmuligheder. I det faglige skøn indgår to komponenter; den sanselige og begrebslige forståelse. Disse ses som gode forenede modsætninger, dog er sansningen overordnet. Med omsorgens dilemma mener Martinsen, at omsorgen let kan vippe over i sine modsætninger i form af undladelsessynder eller formynderi omsorgens udartinger. Disse fører til ligegyldighed hos omsorgsudøveren, sensitiviteten for den anden er væk, og pt. bliver passiviseret. Det faglige skøn holder omsorgen på rette vej, så der handles indenfor en autoritetsstruktur og svag paternalisme (Ibid.) Forebyggende sundhedsarbejde Sundhedsprofessionelle der arbejder med sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, bliver opfattet som rollemodeller. Det er derfor vigtigt, at de sundhedsprofessionelle har tilstrækkelig viden omkring de opgaver, de skal administrere. Den sundhedsprofessionelle kan ikke have dybdegående viden om alle former for intervention, men kan støtte sig op af kliniske vejledninger og instrukser. Forebyggende sundhedsarbejde har et langsigtet perspektiv og netop dette er sårbart indenfor hospitalsregi, hvor de akutte opgaver oftest har førsteprioritet (Weile 2003). Side 17 af 55

18 The International Council of Nurses (ICN) definerer spl. ansvar ved, at hun skal fremme sundhed, forebygge sygdom, genoprette sundhed og hindre lidelse (ibid.). Ifølge Weile betyder ansvar, at spl. skal kunne forklare, hvordan dette ansvar føres ud i livet og begrunde sine valg, beslutninger og handlinger. Dette kræver viden og det forudsætter også autoritet. Spl. har særlige koordinerende og vejledende opgaver overfor de andre sundhedsprofessionelle, der ofte har en mindre omfattende uddannelse end spl. selv. Spl. skal være opmærksom på, at de nødvendige kvalifikationer er til stede, når hun uddelegerer opgaver til andre faggrupper (Weile 2003). Som tidligere nævnt i projektets problemstilling viser litteratur, at spl. uddelegerer plejeopgaver til andre faggrupper, hvilket kan være med til at mundpleje er blevet et forsømt område. Derfor finder vi ovenstående teori relevant til at belyse vores projekt Sundhedsfagligt perspektiv Cavum oris er første del af fordøjelseskanalen. Det er derfor vigtigt at pt. opretholder en god spytsekretion og tygge- og synkefunktion for at kunne bevare et sufficient fødeindtag. Spyt dannes i mindre spytkirtler i mundslimhinderne og i de tre store spytkirtler grandula parotis, grandula submandibularis og grandula sublingualis (Nielsen & springborg 2009). Spyttets funktion er at holde cavum oris fugtig, så pt. kan tale ubesværet samt holde tænder og slimhinder modstandsdygtige over for mikroorganismer. Spyttet hjælper også med at blødgøre maden så den lettere kan synkes, samt tilfører enzymet Ptyalin, så nedbrydningen af kulhydrater allerede starter i cavum oris (Jacobsen 2011). Ved manglende opmærksomhed på mundpleje, kan en af symptomerne være xerostomi, hvilket kan danne smertefulde fissurer, sejt spyt der er vanskeligt at synke og der kan opstå talebesvær. Cytostatika påvirker også mundepitelet, og der kan opstå komplikationer i form af blødning eller infektion (Ibid.). Der er evidens for, at tandbørstning er den bedste måde, at opretholde god mundstatus (Honnor og Law 2002). Ved infektion i slimhinderne, stiger antallet af bakterier i cavum oris. Hvis antallet af bakterier er forhøjet, kan almindelige procedurer for pt., som tygning eller tandbørstning udløse bakteriæmi, som hos den immunsupprimerede pt. kan føre til sepsis. Der er findes en klar sammenhæng mellem bakterier i cavum oris og udvikling af infektiøs endocarditis, som i halvdelen af tilfældene skyldes orale streptokokker (Ibid). Det hyppigste problem ved nedprioriteret mundpleje er gingivitis, der giver symptomer som blødning fra tandkødet, rødme og hævelse omkring tandhalsene. Ubehandlet kan det føre til paradentose. Hvis infektionen breder sig i cavum oris kan det give stomatitis. Dette ses som en komplikation til mange svære sygdomme, da langvarig antibiotikabehandling og nedsat immunforsvar disponerer hertil (Ibid). Som en del af normalfloraen har alle mennesker svamp i cavum oris. Blandt disse er Candida albicans den der Side 18 af 55

19 oftest giver anledning til infektion. Normalt er Candida- svampe ikke patogene for raske mennesker, men en lang række tilstande øger infektionsrisikoen hos en del mennesker. Her kan nævnes påvirket immunforsvar, nedsat spytproduktion hvilket ofte er forårsaget af medikamenter, lokal medikamentbehandling med antibiotika samt dårlig mundhygiejne (Ibid). Nosokomiel pneumoni i stigende grad undersøgt, og forholdet mellem nosokomiel pneumoni og mikroorganismer fra cavum oris er blevet mere anerkendt. Dårlig mundhygiejne kan bidrage til at øge koncentrationen af patogene mikroorganismer i spyttet, hvilke kan aspirere til pulmones og forårsage pneumoni (Amaral et al. 2009). Ifølge Borchersen er mundpleje det første område der bliver nedprioriteret ved travlhed (Borchersen et al. 2010). Nogle sundhedsprofessionelle finder det endda så grænseoverskridende, at de hellere vil skifte en ble fremfor at udføre mundpleje (Jacobsen 2007) Nonverbal kommunikation Nonverbal kommunikation er et responderende sprog, og er indirekte et udtryk for underliggende følelser og holdninger. Spontane reaktioner kommer ofte til udtryk i den nonverbale kommunikation, de kan være halvbevidste eller ubevidste. Igennem den nonverbale kommunikation fortæller vi hvordan vi opfatter relationen og situationen. Det vigtigste ved nonverbal kommunikation er at møde den anden på en bekræftende, opmuntrende og bestyrkende måde, og derigennem skabe en tillid og tryghed som den anden i en samtale har brug for, til at kunne åbne sig og dele sine tanker og følelser. Ydermere fungerer den hovedsageligt på to måder; kongruent eller inkongruent. Med kongruens forstås, at der er overensstemmelse mellem det verbale og det nonverbale. Ved inkongruens er det det modsatte, når vores verbale og nonverbale kommunikation ikke stemmer overens. Den nonverbale kommunikation er ofte flertydig og svær at fortolke (Eide og Eide 2006). 5. Analyse I dette afsnit vil vi vha. meningskategorisering tematisere og underkategorisere vores indsamlede empiri. Vores overordnede temaer vil være Mundpleje på en hæmatologisk afdeling, Informanternes forventninger og prioriteter samt Organisation og ledelse. Efter hvert af disse temaer, vil vi forsøge at lave delkonklusioner. Informanterne fra fokusgruppeinterviewet omfatter informant 1 (1) som har været uddannet spl. i fem år, og har været ansat på afdelingen i fem år. Informant 2 (2) har været uddannet i 16 år, og har været på afdelingen i ni år. Informant 3 (3) har været uddannet i 15 år, og har været ansat på afdelingen i 15 år. Det ene semistrukturerede interview foregik med ressourcepersonen i mundpleje (R) på afdelingen. Hun har været uddannet i syv år, har været ansat på afdelingen i syv Side 19 af 55

20 år og været ressourceperson indenfor dette fokusområde i fire år. Det andet semistrukturerede interview foregik med en social- og sundhedsassistent elev (E) som har været i praktik på afdelingen i ca. 2 måneder. Det var hendes første praktikperiode på denne uddannelse. 5.1 Mundpleje på en hæmatologisk afdeling I dette afsnit ønsker vi at belyse informanternes kendskab til mundpleje, samt deres viden om de sundhedsfaglige konsekvenser, der kan opstå ved mangel på denne Viden Vi finder det relevant at få afklaret, hvad informanternes holdning og tilgang er til god mundpleje, samt hvad god mundpleje indebærer for dem. 1,2 og 3 svarer entydigt, at god mundpleje er, at pt. ikke har nogle mundproblematikker. R beskriver god mundpleje i følgende citat: God observation og daglig observation af munden, at man spørger ind til patienten. Men det giver jo sig selv i forhold til prioriteringen, for det er jo de dårligste patienter vi kigger i munden. Og ellers kigger vi kun dem i munden, hvis de klager over noget. Ellers er det lindring af de gener de har, om det er smerter eller tørhed, eller hvad det er. E fortæller hvad god mundpleje er for hende: Nåh ja, jamen det er jo vigtigt at jeg gør noget for, at de f.eks. ikke har mad i munden. Jeg havde en patient der glemte at synke al maden og sådan noget, det synes jeg, så er der ligesom uhygiejnisk i munden, og man skal ligesom sørge for, at munden er fugtig eller hvad man nu siger, og ja, så skal der jo bare være sådan en daglig mundhygiejne, hvis man kan sige det sådan, selvom at det måske lidt er noget man glemmer engang i mellem (griner). Ifølge Henderson er mundpleje et vigtigt element i den grundlæggende sygepleje, hvilket hun uddyber i komponent 8. Vi ser et problem i, at ingen af informanterne refererer til det rent praktiske i sygeplejehandlingen mundpleje som f.eks. tandbørstning, da der er evidens for, at tandbørstning er den optimale måde, at opretholde en god mundstatus (Honnor og Law 2002). Derudover kan vi problematisere, at mundpleje først bliver prioriteret, når pt. selv klager over gener i cavum oris. Det er herefter nærliggende at få afklaret om informanterne er opmærksomme på at hjælpe pt. med mundpleje, samt hvorvidt de vejleder og informerer om vigtigheden af dette til pt. 3 fortæller at det er noget de går op i, når pt. modtager behandling især i form af methotrexate. Ellers er det ikke et område de går op i før der opstår gener. Hun udtrykker det således: Det er jo ikke en ting vi snakker om på samme måde som har du haft gang i maven. Da vi spørger E om hvorvidt hun informerer pt. om vigtigheden af god mundpleje, fortæller hun: Lad mig sige til tider. Det er nok ikke det jeg er allermest god til, selvom jeg gerne ville. Side 20 af 55

21 R fortæller, at de informerer pt. ved indlæggelsen, og vejleder når pt. oplever gener, men for pt. opfattes det som et mindre vigtigt område i forhold til alt det andet, som denne skal igennem i forbindelse med sin sygdom. Dog oplever nogle pt. store gener i cavum oris, og hun udtrykker således Men de mærker jo virkelig konsekvensen af det, når de får ondt i munden. Vi kan ud fra ovenstående udlede, at informanterne ikke har særlig fokus på at vejlede og informere om vigtigheden af god mundpleje. Det er et område der først bliver prioriteret når pt. oplever gener i cavum oris. Evidensbaseret litteratur viser at dårlig mundhygiejne kan bidrage til at øge koncentrationen af patogene mikroorganismer i spyttet, hvilke kan aspirere til pulmones og forårsage pneumoni (Amaral et. al. 2009) Ressourcepersonen og undervisning Da vi spørger 1,2 og 3, om de gør brug af R, svarer de klart ja, og fortæller yderligere, at de ofte spørger hende til råds om præparaters virkning og brug. Omvendt fortæller R, at hun ikke oplever, at personalet spørger hende til råds, men at de ved, at hun er der. R udtrykker det således: Ja, de ved jeg er der. Men nej de kommer ikke til mig, og de helt nye spl., de begynder først at koncentrere sig om munden, når de har haft undervisningen. Ellers er det noget der ligger helt bagerst prioriteret. Tror måske ikke man tænker over det. E fortæller, at hun ikke er blevet gjort opmærksom på, at der er en ressourceperson på afdelingen: Ikke en decideret ressourceperson. Altså ved spl. på afdelingen, at ressourcepersonen eksisterer, men ifølge ressourcepersonen selv bliver hendes funktion ikke udnyttet optimalt. R fortæller hvad hendes funktion som ressourceperson indebærer: Det indebærer at man har et udvidet kendskab til mundpleje hos den hæmatologiske patient, men det kendskab tilegner man sig selv man kommer ikke på noget kursus. Det jeg ved er noget jeg har undersøgt af ren interesse. Og så indebærer det, at jeg underviser nye sygeplejersker i afdelingen. R underviser altså nyansatte spl. i mundpleje. Hun fortæller om deres reaktioner på den ny tilegnede viden: Og så bliver de undervist i halvanden time i mundpleje og deres reaktioner er meget nårh, aha og åhh. De har dårligt turde åbne mundpleje- skabet fordi der står en hel masse ting man ikke har set før, og det har de ikke kunne overskue at sætte sig ind i. R har ikke selv valgt sit fokusområde. Hun fortæller således:..og så skulle jeg vælge et emne, og det var ikke fordi jeg syntes, at det var det mest spændende, men det var det, der var ledigt. Det at R ikke selv har valgt sit emne, og hun kun fik det fokusområde, fordi det var det eneste der var ledigt, udstråler en form for ligegyldighed. Side 21 af 55

22 Vi finder det herefter relevant at undersøge, hvorvidt E har modtaget undervisning i mundpleje. Til dette svarer E: Nej jeg tror ikke vi har fået undervisning som sådan. Jeg gør det jo, jeg ved jo godt, at der er sådan enkelte ting jeg skal observere for, men jeg tror ikke det er som sådan noget jeg er blevet undervist i. Ifølge Henderson er det faktisk kun få spl. der har en tilstrækkelig viden om mundhygiejne (Henderson 2012). Derfor finder vi det problematisk at en social og sundhedsassistent elev, der ofte varetager mundpleje, ikke er blevet undervist i korrekt mundpleje og observation af cavum oris. Vi har erfaret fra vores tidligere klinikophold, at social- og sundhedshjælpere også varetager mundpleje på pt. R fortæller at hjælperne ikke har nogen efteruddannelse, men at det er jo sådan en bed- side undervisning vi har. Vi undrer os over hvor meget viden en social- og sundhedshjælper har på dette område, og om det er forsvarligt, at hun varetager denne sygeplejehandling. R finder det hensigtsmæssigt at social- og sundhedshjælperen udfører mundplejen hvis hun er tilstrækkeligt oplært. Vi undrer os over, hvad der er tilstrækkeligt, og hvor kommer den undervisning fra? R mener, at det ville være relevant, hvis ledelsen prioriterede kurser i mundpleje, så hun bedre kunne vidensdele på afdelingen. Hun fortæller, at undervisning og kurser er et nedprioriteret område, og siger: Der er ingen der kommer ud og bliver undervist mere. Der er ikke nogle temadage eller noget. Det er sparet væk så det er virkelig nedprioriteret, men det er jo økonomisk Sundhedsfaglige konsekvenser 1,2 og 3 fortæller om deres kendskab til sundhedsfaglige konsekvenser af mangel på mundpleje. 1 fortæller: Blødninger og svært ved at spise, kvalme, dårlig tandstatus, påvirkning af tænderne kemoterapi tærer på tænderne. 2 udtrykker: Mm og svamp, ikke? Stomatit. Og det er jo især store konsekvenser kan man sige, ernæringsmæssigt, fordi de i forvejen tit ingen appetit har og har kvalme og sådan nogle ting. Det er kun R som nævner pneumonier og svampeinfektioner, som jo kan sprede sig gennem spiserøret og hele vejen ned, hvilket kan medføre flere indlæggelsesdage. R fortæller: Det er jo evidensbaseret viden, at man kan få en pneumoni af de bakterier der er i munden. Hun refererer også til, at der ikke er nogle af de nyuddannede spl., der ved disse ting til undervisningen. Da vi spørger E om sundhedsfaglige konsekvenser fortæller hun: Jamen, det kan jo ende med, at de taber tænderne, og tandkødet kan gå i forrådnelse. Der kan opstå, hvad hedder sådan noget, altså hvis de mister en tand, og der så ligesom er åbent for adgang til bakterier, kan det jo ødelægge hele din mund. Side 22 af 55

23 Vi kan ud fra ovenstående konkludere, at når vi spørger til hvad god mundpleje er på den hæmatologiske afdeling, er der ingen der nævner det rent praktiske i at børste tænder, og der bliver først taget hånd om emnet mundpleje, når pt. oplever gener i cavum oris. Det er kun R der fortæller, at hun informerer og vejleder pt. i mundpleje, når de indlægges på afdelingen, mens 1,2 og 3 vejleder og informerer ved behandlinger der kan påvirke cavum oris. E glemmer det ofte, dette kan være på grund af uvidenhed. Der er en uoverensstemmelse i mellem 1,2,3 og R, da de ikke er helt enige i, hvor meget hendes funktion bliver udnyttet. E ved ikke, at hun eksisterer. R har fået tildelt sit fokusområde, da det var det eneste ledige område. Dette kan påvirke hendes engagement og vidensdeling, hvilket er problematisk da hun selv oplever, at nyansatte spl. ikke kender til de mundproblematikker hun underviser dem i. Mundpleje bliver uddelegeret til bl.a. social- og sundhedshjælperne, men disse har ikke modtaget andet undervisning end det R kalder for bed- side undervisning. Det er kun R, der har et større kendskab til de sundhedsfaglige konsekvenser, såsom pneumoni, der kan opstå ved manglende mundpleje. Som vi ser det, er det kun R, der har viden nok til at informere og vejlede pt. om vigtigheden af mundpleje samt at observere for dette. 5.2 Informanternes forventninger og prioriteringer I dette afsnit vil vi forsøge at redegøre for informanternes forventninger til pt., samt i hvilken grad mundpleje prioriteres på afdelingen Informanternes forventninger til den selvhjulpne patient 1,2 og 3 har en forventning om, at selvhjulpne pt. selv klarer mundplejen. Vi spørger dem, om de alligevel er opmærksomme på, om pt. får gjort det. Her har informanterne forskellige meninger. 1 fortæller, at hun altid spørger ind til, om pt. har fået børstet tænder: Ja, det har jeg gjort tit, for når man går ind og natter så går man jo rundt og spørger har du husket at børste tænder? og så siger de Ja, det klarer jeg selv jamen fint nok er der noget du mangler til natten?. Det spørger vi da om. 2 og 3 svarer derimod entydigt, at det er en forventning de har, at den selvhjulpne pt. klarer det selv. 3 udtrykker det således: Altså, jeg tror at de helt selvhjulpne dem har jeg squ aldrig spurgt. Derefter er det som om, at 1 ændrer sit udsagn; Ja, det kan også godt være. Det er nok fordi jeg kun har én eller to aftenvagter om måneden, at jeg så tænker mere over det, end dem der er mere faste. R fortæller, at hun også har en forventning om, at pt. klarer det selv, hvis denne kan: Jeg tror at man for det meste forventer, at patienterne selv klarer det, og dem som ligger fast sengeliggende, de bliver spurgt, og så er min opfattelse, at patienter ikke synes, at de skal børste tænder. De siger nej tak, det er ikke nødvendigt eller det har jeg gjort, men man kan ikke se nogen tandbørste på bordet, så kan man prøve at Side 23 af 55