Sygeplejefaglig udredning for Nancy Test Berggren AFLASTNING DAG- OG TRÆNINGSCENTERET 4840 Nørre Alslev

Transkript

1 Observations dato 21. jan 2016 Status Tags Sidst ændret af Lisse-Lotte Rosenkilde, 21. jan :43 Skemaet er udarbejdet med udgangspunkt i FSlll standarder 'Tilstand' i FSIII er en borgers helbredsmæssige og funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt og er enten et behovsområde eller et problemområde. Til en tilstand kan der være knyttet en årsag (fx en diagnose), der suppleres med en uddybende beskrivelse. 1. Funktionsniveau Status, problemer med personlig pleje problemer med personlig pleje Status, problemer med daglige aktiviteter problemer med daglige aktiviteter Problemer relateret til personlig pleje Problemer relateret til daglige aktiviteter BRUGER KØRESTOL LIFTES FRA SENG TIL KØRESTOL HAR MASTERTURNER I SENGEN HAR BRUG FOR HJÆLP TIL ALT PERSONLIG PLEJE ER BLIND ANDRE BESKRIVELSER F.EKS AT BORGER LYTTER TIL MUSIK - skal stå i dokumenter daglig livsførelse 2. Bevægeapparat Status, problemer med mobilitet og bevægelse problemer med mobilitet og bevægelse Problem vedr. mobilitet og bevægelse BRUGER KOMFORTKØRESTOL, MEN KAN SELV REJSE SIG VED MIAGREB PÅ BADEVÆRELSET LIGGER PÅ LUFTMADRAS FOR AT FOREBYGGE TRYK, DA HUN ER UNDERVÆGTIG 3. Ernæring 1 af 5

2 Undervægt Status, problem vedr. væskeindtag problem vedr. f.eks. INGEN problemer væskeindtag Status, problem vedr. fødeindtag problem vedr. f.eks SPISER NORMALKOST OG FÅR PROTEINDRIK X 3 fødeindtag 9/5-15: VÆGT: 46 KG., højde: CA BMI = 18,4 Status, vægtændring vægtændring ER LILLE OG SPINKEL. UNDERVÆGTIG FÅR DAGLIGT MULTITABS OG KALKTILSKUD DER GIVES PROTEINDRIK X FLERE DAGLIGT 4. Hud og slimhinde kirurgisk sår Kirurgisk sår Diabetisk sår Cancersår Tryksår Arterielle sår Hudproblem Blandingssår Traumesår Venøse sår OVENSTÅENDE MARKERES HVOR DET ER RELEVANT skriv f.eks. INGEN SYNLIGE PROBLEMER MED HUDEN. DER KAN VÆRE RØDME UNDER BRYSTET ELLER I HUDFOLD, OBSERVERES DAGLIGT 5. Kommunikation Status, kommunikationsvanskeligheder kommunikationsvanskeligheder HØRE OG TALER ALDERSSVARENDE 6. Psykosociale forhold Problem i samvær med andre mennesker Emotionelt problem Kognitivt problem Hukommelsessvækkelse 2 af 5

3 problem i samvær med andre mennesker Misbrugsproblem Impulskontrolforstyrrelse Mentalt problem MARKER OVERNSTÅENDE HVOR DET ER RELEVANT f.eks. er blind og bruger høreapparat Status, emotionelt problem emotionelt problem ANDRE TING SOM F.EKS taler gerne en til en. kan lide at få læst op- SKAL STÅ I DAGLIG LIVSFØRELSE skriv f.eks.: BORGER KAN OPLEVE UTRYGHED I HVERDAGEN OG VÆRE UROLIG OG KALDE PÅ PERSONALET MANGE GANGE ER I MEDICINSK BEHANDLING MED GOD EFFEKT Status, hukommelsessvækkelse hukommelsessvækkelse ER I MEDICINSK BEHANDLING FOR DEPRESSION - SE HANDLEPLAN OM PARKINSON FÅR MEDICIN MOD ALZHEIMER, MEN VIKRER RELEVANT I TALE 7. Respiration og cirkulation Status, respirationsproblem respirationsproblem Respirationsproblem HAR BRONCHITIS OG FÅR MEDICIN MOD DETTE- SE HANDLEPLAN 8. Seksualitet Status, problem vedr. seksualitet/ seksuel aktivitet 9. Smerte og sanseindtryk Akutte smerter Periodevise smerter Kroniske smerter Problem vedr. lugtesans Problem vedr. følesans Problem vedr. syn Problem vedr. hørelse Problem vedr. smagssans 3 af 5

4 akutte smerter Status, periodevise smerter periodevise smerter MARKER OVERNSTÅENDE HVOR DET ER RELEVANT skriv f.eks. HAR EN DEL SMERTER I RYGGEN OG ER I MEDICINSK BEHANDLING, MED GOD EFFEKT Status, problem vedr. syn problem vedr. syn SE HANDLEPLAN skriv f.eks. BORGER ER BLIND. HAR PROTESE TIL DET ENE ØJE. BORGER BRUGER BRILLER DRYPPES FOR GRØN STÆR I HØJRE ØJE- SE MEDICINLISTE 10. Søvn og hvile Status, forstyrrelse af døgnrytme forstyrrelse af døgnrytme skriv f.esk. KAN HAVE SMERTER OG URO OM NATTEN 11. Viden og udvikling Status, utilstrækkelig indsigt i behandling utilstrækkelig indsigt i behandling Status, utilstrækkelig sygdomsindsigt utilstrækkelig sygdomsindsigt skriv f.eks. HAR INDSIGT, MEN KAN IKKE HANDLE PÅ DET ER IKKE HELT KLAR OVER SINE SYGDOMME 12. Udskillelse af affaldsstoffer afføringsinkontinens Status, urininkontinens urininkontinens Status, mave-tarmproblem Afføringsinkontinens Vandladningsproblem Urininkontinens Mave-tarmproblem Problem med væske fra dræn MARKER OVENSTÅENDE HVOR DET ER RELEVANT skriv f.eks. BRUGER BLE HELE DØGNET 4 af 5

5 mavetarmproblem skriv f.eks. HAR JÆVNLIGT OBSTIPATION - SE MEDICINLISTE 5 af 5