ØRET... 4 YDRE ØRE... 4 Othæmatom... 4 Perichondrit... 4 Aures alatae... 4 Otitis externa... 4 Øregangsatresi... 5 MELLEMØRE...

Transkript

1 ØRET... 4 YDRE ØRE... 4 Othæmatom... 4 Perichondrit... 4 Aures alatae... 4 Otitis externa... 4 Øregangsatresi... 5 MELLEMØRE... 5 Akut otitis media... 5 Kronisk otitis media... 6 INDRE ØRE... 7 MELLEMØREOPERATIONER... 7 Operationstyper... 7 POSTOPERATIVE KONTROLLER... 9 NÆSE & BIHULER NÆSE Epistaxis Næsefrakturer Septumhæmatom BIHULER Akut Sinuitis Sinoskopi/ Luc Caldwell/ Claoué Kronisk sinuit, næsepolypper og FESS-operationer Ambulante kontroller efter Claoué / Luc Caldwell/ FESS INDGREB Rhinopharyngoskopi Septum og Rhinoplastik MUND & SVÆLG Tonsillitis acuta Peritonsillær absces Abscessus parapharyngealis Abscessus retropharyngealis Lemierre=s syndrom Mononucleosis INDGREB Oropharyngoskopi Tonsillectomi Reblødning efter tonsillektomi Adenotomi LARYNX, FONIATRI & TRACHEA Cancer laryngis Epiglottitis PATIENTER MED LUFTVEJSOBSTRUKTION, EPIGLOTTITIS & STRIDOR Pseudocroup Oedema laryngis/angioødem Bistik med Quinckes ødem og urticaria Hereditært angioødem Fremmedlegemer Strålebivirkninger i larynx INDGREB Hypopharyngoskopi Laryngoskopi FONIATRI Den hæse patient STEMMELIDELSER

2 Funktionelle stemmelidelser Organiske stemmelidelser Endogene lidelser: ex stofskiftelidelser eller kvinder, der tager androgener Foniatrisk logopædisk ambulatorium Fonokirurgi TRACHEA Tracheoskopi SPYTKIRTLER Spytkirtler generelt Sialoalithiasis Sialoadenitis Spytkirteltumorer HALSEN Tumor colli Mediane og laterale halscyster Laterale halscyster (og fistler) PULMONIS & OESOPHAGUS PULMONIS Corpus alienum bronchii C. Pulmonis Hæmoptyse Bronchialstenoser Bronchoskopi Mediastinoskopi OESOPHAGUS Corpus alienum oesophagi Corrosio oesophagi Stenosis oesophagi Mediastinit INDGREB Oesofagoskopi ANDET Perifer facialisparese

3 ØRET YDRE ØRE Othæmatom Efter et stumpt traume mod ydre øre kan der opstå en subperikondral blodansamling, et såkaldt othæmatom, på auriklen. Et sådant hæmatom er altid behandlingskrævende, idet det ubehandlet kan føre til brusknekrose og blomkålsøre. Behandlingen består i en lille incision langs helixkanten, udtømning af hæmatomet og indlæggelse af et lille handskedræn. Herefter appliceres en komprimerende forbinding, som kan fjernes efter 3-4 dage i forbindelse med kontrol. Antibiotika er ikke indiceret medmindre, der er tale om infektion i hæmatomet.. Det er vigtigt med grundig aseptisk afvaskning inden incisionen foretages for at undgå infektion. Perichondrit Perichondrit kan opstå enten i othæmatom eller efter f.eks. piercing. Behandlingen afviger ikke fra behandlingen af othæmatom, der skal gives Ciproxin. Aures alatae Aures alatae, udstående ører eller flyveører opereres i Danmark både af plastikkirurger og øre-næse-halslæger, herunder praktiserende øre-næse-halslæger. Operationen udføres enten i generel anæstesi eller i lokal anæstesi afhængig af patientens alder og modenhed. Operationen foretages ad modum Stenström-Warrer med rasp. Operationen kan udføres ensidigt eller dobbeltsidigt. Ved ensidig operation er det specielt vigtigt at opnå symmetri af ørerne. I forbindelse med operation anlægges en komprimerende stritøreforbinding, som skal sidde i 7 dage, hvorefter patienten kommer til ambulant kontrol og fjernelse af forbinding. Herefter tilrådes yderligere et hovednet, som skal anvendes om natten for at undgå, at ørerne kommer i klemme. Der er inden operationen taget klinisk foto, og dette bliver også gentaget 3 måneder postoperativt. Otitis externa Ekstern otit er en meget hyppig forekommende lidelse, som oftest ses og behandles i almen- eller ørelægepraksis. Det er oftest en blandingsinfektion af bakterier og 4

4 svampe, som oftest forekommer i en eksematøs øregang, i forbindelse med høreapparatbehandling, efter langvarig og hyppig badning i svømmebassin og efter kløe og kradsning i øregangen. Der henvises vedrørende ætiologi og patogenese i øvrigt til Otto Jepsen og K.A. Thomsen=s lærebog. Ikke sjældent bliver patienterne henvist til os mhp. akut diagnostik og behandling. Patienterne er ofte forsøgt behandlet enten med antibiotika og/eller øredråber inden henvisning. Det er vigtigt at foretage en grundig otomikroskopi og oprensning. Ikke sjældent er øregangen så ødematøs, at det er svært at få overblik over øregang og trommehinde. Behandlingen vil i disse tilfælde være indførelse af en meche med enten HTP eller Ciflox, eventuelt indførelse af Otovic og drypning med Ciflox. Kontrol med gentagelses af dette dagen efter. Det er vigtigt at foretage podning. Systemisk antibiotika er sjældent indiceret. En undtagelse til dette er den nekrotiserende eksterne otit, som ses hos diabetikere eller immunsvækkede ældre patienter, og som skyldes pseudomonas aeruginosa. Tilstanden er ledsaget af granulationer og brusk, eventuelt knoglenekroser. Systemisk antibiotika med Ciproxin. Øregangsatresi Øregangsatresi forekommer dels kongenit, dels som akkvisit. Kongenit øregangsatresi ses ofte i forbindelse med misdannelse af ydre øre, og operation herfor med tildannelse af en øregang er en yderst vanskelig opgave og foregår på højt specialiseret niveau. Operationen foretages som oftest i voksenalder. Akvisit øregangsatresi ses hovedsageligt som følge af recidiverende eller kronisk ekstern otit. Øregangshuden bliver efter mange og kroniske infektioner efterhånden meget fortykket af fibrose og kronisk inflammation, hvilket igen medfører en forsnævret øregang, hvilket igen forværrer tilstanden. Vi får patienter henvist til operation for denne tilstand, hvis konservativ behandling ikke kan føre til målet. Operationen vil bestå af fjernelse, eventuelt udtynding af den kronisk inflammerede hud, fjernelse af brusk svarende til meatus externus og udvidelse af ossøse øregang med bor. Herefter vil man som regel indlægge splitskin-transplantat til dække af de bare områder. Efterforløbet skal foretages af ørekirurg og vil ofte kræve et længerevarende forløb med skiftninger med meche. MELLEMØRE Akut otitis media 5

5 Er i dag en meget hyppig, men godartet tilstand, som i modsætning til tidligere meget sjældent er ledsaget af komplikationer. Årsagen hertil er ukendt, men forbedrede socioøkonomiske forhold, ændret bakterievirulens og udbredt anvendelse af antibiotika har været ventileret. Behandlingen vil i de fleste tilfælde kun være smertestillende, men ved almen påvirkning kan antibiotisk behandling komme på tale og en sjælden gang også paracentese. Tilstanden giver sjældent anledning til hospitalshenvisning, kun hvis der er tale om komplikationer så som mastoiditis, facialisparese eller meningitis. Ukomplicerede otitis media ses hyppigt i forbindelse med tilsyn på Børneafdelingen, hvor man i forbindelse med almenpåvirkethed og frembulende trommehinde ikke sjældent foretager parecentese. Akut mastoidit kræver altid hospitalsindlæggelse. Hvis der er tale om rødme og hævelse retroaurikulært uden fluktuation, vil man som regel i første omgang forsøge konservativ behandling i form af paracentese samt parenteral antibiotisk behandling i form af Ampicillin. HUSK PODNING! Hvis der er retroaurikulær fluktuation som udtryk for subperiostal absces, er der indikation for akut operation i form af mastoidektomi. Facialisparese i forbindelse med akut otitis media ses en sjælden gang og kræver, medmindre der er tale om mastoidit, ikke nogen speciel behandling andet end paracentese og antibiotika. Facialisparesen vil i langt de fleste tilfælde regrediere spontant. Otogen meningit ses under tiden og oftest i forbindelse med tilsyn på Børneafdelingen. Der er oftest tale om pneumokokker eller haemophilus influenzae, og tilstanden kræver paracentese, men ikke nødvendigvis mastoidektomi. Mastoidektomi er naturligvis indiceret ved mastoidit og meningit. Bemærk at meningokok, sepsis og meningit aldrig er otogen. Kronisk otitis media Ses som kolesteatomatøs og non-kolesteatomatøs kronisk otitis media. Kolesteatom defineres som keratiniserende pladeepitel medialt for det normale trommehindeniveau medførende retention af skorper, keratin og eventuelt granulationer. Tilstanden er altid operationskrævende. Der findes forskellige typer kolesteatom, og man inddeler dem i atticuskolesteatom, sinuskolesteatom og tensaretraktionskolesteatom. Der henvises til lærebøger. Non-kolesteatomatøs kronisk otit ses som kronisk otitis media og kronisk otitis media sequelae. Kronisk otitis media karakteriseres ved en trommehindeperforation, hvorfra der er kronisk eller intermitterende øreflåd. 6

6 Kronisk otitis media sequelae karakteriseres ved en tør trommehindeperforation eller trommehindeforandringer i form af atrofi og/eller tympanosklerose. INDRE ØRE Der henvises til Klinisk vejledning audiologi og vestibulære sygdomme MELLEMØREOPERATIONER Ved mellemørekirurgi forstås ethvert operativt indgreb på trommehinde, mellemøre og/eller mastoid. Der skelnes generelt mellem operationer med intakt trommehinde og operationer med trommehindeperforation. Ved trommehindeperforation skelnes mellem fugtige ører (otitis media chronica) og tørre ører (otitis media chronica sequelae). Kronisk otitis media opdeles normalt i kolesteatomatøs og non-kolesteatomatøs kronisk otit. Ved kolesteatomatøs kronisk otit vil der altid være operationsindikation, mens operationsindikationen ved non-kolesteatomatøs kronisk otit eller otitis media sequelae altid vil være relativ. Formålet med ørekirurgien er som regel ved tørre ører og intakt trommehinde at opnå høreforbedring. Udover dette kan der være tale om eksplorativ tympanotomi, hvor formålet er diagnostik af årsagen til en eventuel hørenedsættelse eller biopsi fra en påvist tumor. Ved kronisk otit eller kronisk otit sequelae uden kolesteatom vil formålet dels være at skabe et tørt og stabilt øre, der kan tåle vand, men også at opnå høreforbedring. Formålet ved operation for kolesteatomatøs kronisk otit er at standse sygdomsprocessen, således at der ikke udvikles yderligere komplikationer og at opnå et tørt og stabilt øre. En eventuel høreforbedring er i disse situationer sekundært. Fugtige ører bør så vidt muligt gøres tørre forud for operation. Dette gøres ved lokalbehandling i form af regelmæssig grundig oprensning, øreskylning med eddikevand og drypning med antibiotika og steroidholdige øredråber. Der kan undtagelsesvis eventuelt suppleres med systemisk antibiotikabehandling efter podesvar. Ovenstående behandling foretages som regel i vores regi, men kan efter aftale med praktiserende otolog også foretages i praksis. Der foretages også operation på fugtigt øre, hvis lokalbehandling ikke kan tørlægge øret. Dette gælder især ved kolesteatom. Operationstyper 7

7 1) Intakte trommehinder 1. Stapedotomi: Operationen foretages ved otosklerose og sjældnere kongenitte misdannelser. 2. Stapediolysis: En mobilisering af stapes, som kan være fikseret enten ossøst eller af tympanosklerose. 3. Eksplorativ tympanotomi: Diagnostisk indgreb, som nævnt ovenfor. 4. Ossikulationsplastik: Der foretages både tympanoplastik type I, II og III ved intakte trommehinder. Type I: Betegner et indgreb i mellemøret med intakt knoglekæde. Der foretages eventuel mobilisation af knoglekæden, fjernelse af adhærencer, tympanosklerose og/eller granulationer. Type II: Dette indgreb foretages, når stapes suprastruktur er intakt, og incus, oftest crus longum, er defekt. Der foretages interposition mellem stapes og hammerskaft/trommehinde. Oftest foretages interpositionen med en homograft incus. Hvis denne ikke kan anvendes til formålet, anvendes en Hydroxyapatit-protese. Der skal imellem denne og trommehinden appliceres et stykke slicet brusk. Type III: Denne operation anvendes, når både incus og stapes suprastruktur er defekt. Der foretages her en interposition direkte mellem stapesfodpladen og hammer/trommehinde. Som interpositionsmateriale anvendes som regel en incuscolumella, men hvis denne ikke kan anvendes, bruges også her Hydroxyapatit-proteser. 2) Tørre ører med perforation (otitis media chronica sequelae) Her foretages myringoplastik, hvilket vil sige en lapning af trommehindeperforation. Der anvendes temporalisfascie, eventuelt tragusperikondrium til formålet. Der anvendes hovedsageligt under-lay-teknik. Hvis der er knoglekædepatologi i forbindelse med trommehindeperforationen foretages naturligvis i samme omgang type I, II eller III tympanoplastik. 3) Kolesteatomatøs kronisk otit Der skelnes mellem sinuskolesteatom, tensaretraktionskolesteatom og atticuskolesteatomer. Der henvises til Tos=lærebøger i otokirurgi. Operationerne foretages i 2. trin, idet man ved 1. trin foretager en fjernelse af alt kolesteatomvæv i mellemøre, atticus og eventuelt mastoid ved en kortikal mastoidektomi. Herefter foretages en genopbygning mhp. at få øret tørt og stabilt med den bedst mulige hørelse. 8

8 Hvis der foretages kortikal mastoidektomi, kan operationen foretages enten som en canal-wall-up-operation (med bevarelse af øregangens bagvæg) eller canal-walldown-operation, hvor man tager bageste øregangsvæg ned. Ved canal-wall-up kan man enten genopbygge øverste, bageste øregangsvæg eller foretage obliteration af mastoidalkaviteten for at forhindre recidivkolesteatom. Ved canal-wall-down konstruerer man en såkaldt modificeret radikalkavitet med indlæggelse af hudtransplantater i kaviteten, og her foretager man også typisk en meatoplastik, hvilket vil sige en udvidelse af øregangen. Kortikal mastoidektomi foretages under tiden også ved non-kolesteatomatøs kronisk otit, og da især i forbindelse med akut mastoidit (se under afsnittet om akut otitis media). Recidivoperationer foretages, hvis der er manglende høreforbedring, manglende lukning, eventuelt recidiv af en trommehindeperforation og/eller ved recidiv af kolesteatom. POSTOPERATIVE KONTROLLER Operationer med defekt trommehinde 3 uger postoperativt. Der fjernes mecher og silastic og suges spongostaner ud. Det er vigtigt at fjerne så meget spongostan som muligt, men under tiden kan spongostanrester sidde fast i fascietransplantat og/eller trommehinderester. I disse tilfælde må der efterlades spongostaner, og der ordineres da HTP-øredråber x 1 dagligt indtil 5 ugers kontrollen. Der instrueres i valsalva. 2 måneder postoperativt oprensning, eventuelt valsalva-instruktion og audiometri med luftledning. 1 år postoperativt almindelig kontrol, oprensning, fuld audiometri og eventuel afslutning. Det er vigtigt, at man ved kolesteatom-patienter instruerer dem grundigt i, at de skal fortsætte årlige kontroller ved egen otolog. Operationer med intakt trommehinde inklusive stapedotomi 1 uge postoperativt meche- og spongostanfjernelse. 3 uger postoperativt oprensning og audiometri med luftledning. 9

9 NÆSE & BIHULER NÆSE Epistaxis Epistaxis er en meget hyppig patientkategori, og særlig hyppig i vagten. En stor del af pt=erne når til ØNH-afdelingen efter tidligere forsøg på behandling hos egen læge eller otolog, vagtlæge eller skadestuelæge, og der vil ofte være brug for at indlægge dem. Et antal af pt=erne kan imidlertid behandles færdig i tilfælde af forreste blødning, og kan herefter sendes hjem til roligt regime. Ptt, hvor man anlægger ballon, skal altid indlægges. En stor del af epistaxis patienterne er ældre mennesker, og blødningens omfang kan være svær at estimere. Langt de fleste ptt har et ukompliceret forløb, men man må være opmærksom på muligheden for hypovolæmisk shock i tilfælde af langvarig eller meget kraftig blødning hos iøvrigt måske svækkede ptt. Nedenfor anførte retningslinier skal læses således, at man starter med den simpleste behandling og ved fortsat blødning arbejder man sig Aned@ i rækkefølgen. Epistaxis behandling Behandlingen kan inddeles i den prehospitale behandling, behandling foretaget af skadestuen, og endelig behandling af øre-næse-halslægen. Hjemme eller Præhospitalbehandling $ R=rest: tag det roligt $ I=ice: isterning i ganen (tag eventuel protese ud) $ C=compression: klem 10 min fra side til side på næsetippen $ E=elevate: sid op Skadestuebehandling (ortopædkirurg) $ Tag blodtryk, evt venflon, isoton NaCl, hgb $ Lokaliser: højre, venstre, begge sider? $ Pandelampe+næsespekulum: oprens med næsesug og detumescér (vat fugtet med adrenalin/lidocain) $ Kompression over detumescerende vat i begge næsebor i 10 minutter $ Anlæggelse af tamponade i form af feks Merocel-meche eller anden meche Behandling på Øre-næse-halskirurgiskafdeling 10

10 Anteriore blødninger (90 %) o kompression over detumescerende vat i 10 min o ætsning med trochloreddikesyre eller bipolær koagulation o Forreste tamponade med merocel/ht-meche. o Seifert ballon o Vædsketal, type, koagulationsparametre Posteriore blødninger (10 %) o Seifert- eller dobbeltballon evt. suppleret med meche o bageste og forreste tamponade, evt. i GA o embolisering (rtg.-afd.) eller ligatur i GA af a. sphenopalatina ell. a. carotis ext. Næsefrakturer Diagnosen stilles alene på klinik. Findes der behandlingsindikation, kan dette udføres i lokal- eller generel anæstesi. Behandlingen består i reposition. Det reponerede knoglefragmina holdes på plads med næsetamponade, som skal fikseres til næse eller kind. Afslutningsvis næseskinne. Sædvanligt regime vil være tamponade i 4 døgn, skinne i 7-10 døgn. Septumhæmatom Ses sjælden isoleret, langt oftest i forbindelse med septumfraktur. Hæmatomet udtømmes ved incision. Behandles inden for ét døgn. Efter incision behandles med næsetamponade, der kan eventuelt indlægges handskedræn. Ved behov kan samtidigt udføres septumplastik med behandling af septumfrakturen. Ved mistanke om infektion, gives antibiotisk behandling. BIHULER Akut Sinuitis I tiden anvendes betegnelsen rhinosinuitis, da der er en flydende overgang fra en rhinitis til en sinuitis Man formoder, at bihulerne i mere eller mindre udstrækning er involveret ved en rhinit. Det er ganske få patienter, vi ser med akut sinuitis, da de fleste patienter med denne lidelse diagnosticeres og behandles i primærsektoren. Hvis der anamnestisk er mistanke om sinuitis skal der foretages en rhinoskopia anterior, gerne suppleret med en endoskopisk undersøgelse efter forudgående detumesering af næsens slimhinder. 11

11 Behandling Den primære behandling er rensning af næsekaviteten med saltvandsopsnusninger/skylninger, da infektionen bl.a. udspiller sig i sekretet, samt detumecerende næsedråber & nasalsteroid for at reducere slimhindeødemet omkring ostierne til bihulerne. Undertiden kan mere aktiv behandling være indiceret. Kæbehulepunktur Ved akut sinuitis maxilaris kan kæbehulepunktur være indiceret. Idet der lægges lokalanæstesi med f.eks cocainlinement 4% svarende til det planlagte punktursted under concha inferior Der kan med sinoject anlægges kæbehuledræn hvorigennem kæbehulen kan skylles ren..drænet bibeholdes til daglige skylninger til rent skyllevand. Ved akut ethmoiditis eller frontal sinuitis kan Proetzsugning være indiceret. Patienter med påvirket almentilstand skal sættes i antibiotisk behandling efter forudgående podning til dyrkning og resistens. Behandlings tiden vil oftest være dage. Er der en mistanke om komplikationer laves akut CT-scanning af bihuler med coronale snit. Kontrastindgift vil oftest være nødvendig for at se en eventuel abscesmembran. Orbitale komplikationer Disse ses oftest ved børn og unge i tilslutning til akut sinuitis ethmoidales. I lette tilfælde er der et kollateralt ødem i orbita, som viser sig ved rødme og svulst af øjenlågene oftest i en sådan grad, at øjet ikke kan åbnes. Behandlingen er intensiv iv antibiotisk behandling, detumeserende næsedråber og tæt klinisk kontrol.i svære tilfælde kan infektionen bryde gennem lamina papyracea og, der opstår en pusansamling i orbita. Behandlingen er akut operation med drænage af abscessen. Dette kan foregå enten endoskopisk eller med extern adgang (lateral rhinotomi), evt.kombineret. Intrakranielle komplikationer Disse kan udgå fra sinus frontalis, sinus ethmoidalis, eller sinus sphenoidalis. Der kan således opstå såvel meningitis, hjerneabscesser, som epidurale/subdurale abscesser. En sinus cavernosus trombose kan ses som komplikation til infektioner af bagerste ethmoid eller sphenoid. Alle disse komplikationer er uhyre sjældne i dag. Der skal gives store mængder antibiotika iv, og abscesserne skal dræneres i samarbejde med neurokirurgerne. Sinoskopi/ Luc Caldwell/ Claoué Indikation Rtg.-påviste (CT-skanning med coronale snit) forandringer sv.t. kæbehulen, som ønskes nærmere udredt og ofte biopteret. Specielt skal man være opmærksom på ensidige kæbehuleforandringer, der kan være maligne (plano-/adenocarcinom, melanom, lymfom). Af benigne årsager kan ses polyp, cyster, invert papillom, ameloblastom. 12

12 Metode I LA eller GA kan der sv.t. meatus inferior indføres en trokart, hvor igennem der kan indføres optikker og kæbehulen kan inspiceres. Via trokart=en kan der med biopsitang tages biopsier. Evt. kan bruges en speciel optisk vejledt biopsitang. Man kan også indføre trokart=en gennem maxillens forvæg sv.t. fossa caninus, hvor knoglen er meget tynd. I LA eller GA frilægges området af maxillens forvæg sv.t. fossa caninus gennem en lille incision i sulcus alveololabialis superior. Kronisk sinuit, næsepolypper og FESS-operationer FESS (functional endoscopic sinus surgery) blev indført på de store centre i Europa og USA sidst i 70'erne. Disse operationer erstatter i vid udstrækning de tidligere Luc Caldwell og Claoué operationer ved sinuitis. Operationerne foretages som navnet antyder gennem næsens naturlige åbning og udføres ved hjælp af vidvinkel-optikker (0, 30, 45 og 70E) samt diverse specialdesignede kirurgiske instrumenter til formålet. Der anvendes desuden, og især ved næsepolypose, en såkaldt shaver eller microdebrider, som består af sugende roterende knivsblad med indbygget saltvandsskyl. I starten foregik operationerne ved hjælp af direkte syn gennem optikkerne, men i dag anvender vi et videokamera på optikkerne, således at det endoskopiske billede bliver projiceret op på en monitor, og operationerne foregår som standard i GA. Indikationer Stort set alle patienter til FESS-operationer er henvist fra egen otolog og langt hovedparten er kronisk eller akut recidiverende sinuitis samt nasalpolypose. Patienterne har som regel været forsøgt behandlet hos egen otolog igennem længere tid inden de henvises, og mange har været igennem allergiudredning, hyppige og længerevarende antibiotikabehandlinger samt kirurgisk indgreb i form af kæbehulepunktur, tubulation eller Claoué. Polyppatienterne har som regel flere gange fået foretaget evulsio og er som regel forsøgt behandlet både lokalt og systemisk med steroid. Udover ovenstående anvendes den endoskopiske teknik også i forbindelse med visse næsetumorer, herunder især papillomer og invert papillom, da ikke sjældent kombineret med Luc Caldwell-adgang Ambulante kontroller efter Claoué / Luc Caldwell/ FESS Patienten kommer efter 1 uge til oprensning af kaviteten og til mikroskopisvar efter 14 dage. Dersom der er påvist allergisk reaktion, vil man som regel igangsætte steroidbehandling 1-2 uger efter operationen. Patienterne skal afsluttes efter 1/2 år med mindre andre forhold tilsiger noget andet. 13

13 INDGREB Rhinopharyngoskopi Indikation Adenoide vegetationer. Tumor / lymfom, ofte mhp. biopsitagning. Metode Rhinoskopia posterior eller inspektion med flexibelt laryngoskop / optikker (0/30 grader) transnasalt. Ofte muligt med f.eks. Weil=s tang at tage biopsi optisk vejledt i LA. I GA kan gøres transnasal biopsi optisk vejledt. Eller rachlatio, hvor der med adenotom tages et slimhindeskrab. Ved undersøgelsen beskrives slimhinden, forholdene omkring tubaostierne og evt. pathologiske forandringer. CAVE: biopsi fra rhinopharynxtumor ved drenge / yngre mænd - Angiofibrom! Septum og Rhinoplastik Ætiologi Kongenitte deformiteter, traumer Undersøgelse Anterior rhinoskopi, gerne suppleret med endoskopisk undersøgelse. Luftpasagen kan vurderes ved Alytteprøve@ og Adugprøve@. Dette såvel før som efter detumesering af næsens slimhinder, for at vurdere om nasalstenosen skyldes slimhindesvulst og/ eller forandringer i næsens ossøse eller kartilaginøse skelet. Allergi anamnese evalueres. Præoperativt Grundig information om indgrebet, der vil blive udført, samt mulige komplikationer. Er man ikke selv operatør skal pt. som et minimum konfereres med operatøren. Forud for en rhinoplastik skal pt altid ses af operatør. Af komplikationer bør nævnes blødning, infektion, septumperforation, og ikke mindst muligheden for Abristede forventninger@. Forud for en rhinoplastik skal der tages klinisk foto. Postoperativt Længden af den postoperative tamponadebehandling varierer afhængigt af den kirurgi, der er udført. Skal fremgå af operationsbeskrivelsen. Patienten skal møde mhp tamponadefjernelse efter 3 dag, såfremt patienten danne skorper, vil der være hyppige 14

14 kontroller herefter. Patienten skal desuden ses til kontrol efter 1 måned og ½ år. Er der foretaget osteotomier suppleres tamponadebehandlingen med gips over ydre næse. Postoperativ klinisk kontrol efter en rhinoplastik skal foregå ved operatøren og der laves klinisk foto. 15

15 MUND & SVÆLG Tonsillitis acuta Akut inflammation af tonsiller og omgivelser. Det drejer sig om virale og bakterielle inflammationer. Diagnose Klinisk undersøgelse og evt. dyrkning fra tonsiller. Ved mistanke om Vincents angina tages skrab fra affektionen. Sendes på objektglas til mikroskopi på Mikrobiologisk Afdeling. Behandling Lettere tilfælde kræver ingen behandling udover lettere analgetika. Svære tilfælde af baktiel oprindelse behandles med penicillin i adækvate doser (aldrig Ampicillin, da det kan dreje sig om mononukleose). Tonsillektomi ved recidiverende tilfælde (se afsnittet tonsillektomi). Peritonsillær absces Diagnose Stilles klinisk, samt hvor det er muligt, ved prøvepunkturer (1-3 punkturer). Mulige objektive fund Asymmetriske tonsiller med medialisering, lateraliseret evt. ødematøs uvula, peritonsillær hævelse evt. rødme & trismus Pga. recidivhyppighed er der indikation for tonsillectomia á chaud hos personer under 35 år. (Se afsnittet tonsillektomi). Undtagelser fra tonsillectomia á chaud ved peritonsillær absces $ Patienten ønsker ikke indgrebet foretaget. $ Narkose kontraindikationer. $ I sådanne tilfælde kan incision med daglig dilatationsbehandling komme på tale. Denne behandling foretages også hos ældre. Antibiotikabehandling ved peritonsillær absces $ En påbegyndt antibiotikabehandling kan afbrydes, når tonsillectomia á chaud er foretaget. $ Der er ingen indikation for påbegyndelse af antibiotikabehandling såfremt der skal foretages tonsillectomia á chaud. 16

16 $ Ved incision og dilatationsbehandling sættes patienten i penicillin-behandling i 10 dage. Abscessus parapharyngealis Absces i det parafaryngeale bindevæv, som regel udgået fra tonsil, en visdomstand eller en suppurerende lymfeknude. Behandling Tonsillektomi, hvor man sikrer sig drænage fra abscessen. Desuden intravenøs penicillinbehandling. Abscessus retropharyngealis Abscesdannelse i bindevævet mellem columna vertebralis og mucosa. Som regel udgået fra en suppurerende lymfeknude. Behandling Incision samt i.v.-penicillin-behandling. Lemierre=s syndrom Infektion i tænder eller tonsiller med fusobacterium necroticans. Infektionen kan brede sig til vena jugularis interna med abscederende spredning tilfølge. Behandling $ Er kraftig og langvarig intravenøs penicillin-behandling. $ Ved abscesdannelser skal foretages incision. $ De sværeste tilfælde kræver som regel indlæggelse på afd. R. $ Det er som regel nødvendigt at foretage op til flere helkrops-ct-skanning for at påvise abscesser. Mononucleosis Sygdommen er foresaget af Epistein Barr virus. Symptomatologien er overordentlig variabel. Hos børn er subklinisk infektion den hyppigste manifestationsform. Hovedparten af patienter med kliniske tegn på mononukleose ses i aldersgruppen år. Forløbet kan være et kort akut forløb eller et langvarigt subakut forløb. Inkubationstiden er dage. Patienterne kan udskille virocytter i op til 18 måneder. Smitte sker ved direkte kontakt med slimhinder, heraf det danske navn kyssesyge. Diagnose Svært hævede og belagte tonsiller med øm glandlesvulst på halsen, typisk foetor ex ore, nasalstenose, febrilia grader, ofte springende. Patienterne har ofte påvirket almentilstand. 17

17 De fleste patienter kan gennemleve sygdommen i hjemmet. Patienterne indlægges mhp.: Observation af respirationsveje. Væskebehandling. Smertebehandling. Evt. mistanke om samtidig peritonsillær absces skal be-/eller afkræftiges. Der ses større tendens til bilateral peritonsillær absces, hvor der ikke nødvendigvis er asymmetri. Differentialdiagnostiske overvejelser Tonsillit, HIV, som primær infektion, peritonsillær absces, lymfomsygdom, CMV, toksoplasmose og difteri. Undersøgelser Hos alle patienter tages monospot, leukocytter, differentialtælling og CRP. Såfremt en monospot er negativ vil en differentialtælling med forhøjet indhold af lymfocytter tale for en viral infektion. Leverprøver er ikke i almindelighed indicierede, men kan tages såfremt der tvivl om diagnosen eller såfremt patienten begynder at blive ikterisk. Splenomegali: Risikoen for miltruptur er ganske ringe, dvs. 0,1-0,2%. Behandling Først og fremmest symptomatisk med analgetika. I svære obstruktive tilfælde bør der gives steroid fx. Solu-Cortef mg, evt. gentaget. Har dette ikke den ønskede effekt bør tonsillektomi overvejes. Råd ved udskrivelsen Normal kost. Når almen tilstanden er normaliseret kan alkoholindtagelse tillades. Legemelige aktiviteter Tidlige fysiske aktiviteter afkorter rekonvalecens-perioden, fx. kan jogging og svømning udføres i fuldt omfang 21 dage efter at diagnosen er stillet. Kampsport bør udsættes til 1 måned efter diagnosetidspunktet. Fysisk aktivitet bør dog indskrænkes indtil evt. epigastriel ømhed er forsvundet. Fatal mononukleose Er yderst sjælden. Hos drenge med den sjældne, arvelige defekt: X-linket lymfoproliferativ disease udvikles DUNCAL=S syndrom med mononukleoseinfektion. Dette er forbundet med 70% mortalitet. 18

18 Syndromet diagnosticeres ved det klinisk meget svære forløb, Agammaglobulinæmi, leukopeni samt familieanamnese. Profylakse med antistofadministration kan institueres hos evt. brødre. INDGREB Oropharyngoskopi Indikation Tonsillære infektioner, peritonsillær absces, para-/retropharyngeale abscesser, fremmedlegemer, tungetonsiller, tumor/lymfom. Metode Inspiceres umiddelbart transoralt, evt. ved indirekte laryngoskopi / fiber-oro-pharyngoskopi (tungerod). Biopsi i LA / GA. Ved undersøgelsen beskrives slimhindeforholdene og evt. pathologiske forandringer. Tonsillectomi Indikationer Elektiv tonsillektomi: Tonsillitis acuta recidivans, defineret som mindst 3-4 regulære tonsillitis acuta tilfælde i mindst 2 på hianden følgende år med febrilia og dårlig almenttilstand. Ved tvivlsom tonsillitanamnese kan man evt. bede pt. opsøge egen otolog ved næste tonsillitis acuta tilfælde for vurdering. Tonsillitis chronica med tonsilpropper, foetor ex ore og dårlig smag. Hypertrophia tonsillarum hos børn med en af flere følgende mekaniske gener: Besværet tale, fødeindtagelse, snorken og apnøperioder med heraf følgende træthed om dagen. Akut tonsillektomi: Peritonsillær absces ved patient under 35 år. (Skal være færdigopereret inden midnat ellers udskydes operationen til næste dag). Akut truet vejrtrækning pga. hypertrofiske tonsiller. Diagnostisk tonsillektomi: Neoplasma malignum tonsillae, obs. pro, halsglandelmetastase med ukendt primærtumor. Kontraindikationer Hæmorragisk diatese, hvis patienten har blødningstendens eller der er arvelige blødersygdomme i familien kan man overveje udredning før operation. 19

19 Akut tonsillitis, aktuel infektion kan øge risikoen for blødning. Anæmi Patologisk undersøgelse Ved mistanke om cancer tonsillae eller hos patienter over 25 år sendes tonsillerne til histologisk undersøgelse. Hvis man mistænker lymfom/leukæmi sendes også til imprint. Ved tonsillketomi af anden årsag sendes tonsillerne til histologisk undersøgelse såfremt de ser cancer suspekte ud, eks. ved forskel i størrelse eller hvis der er sårdannelse på dem Komplikationer Primær tidligere blødning indenfor 8 timer postoperativt. Sen primær blødning indenfor 8-24 timer. Sekundær blødning efter 24 timer Reblødning efter tonsillektomi Indlæggelse Alle ptt., der kontakter afd. pga. blødning efter tonsillektomi skal indlægges, der skal ved indlæggelsen tages type, BAC-test, hgb., væsketal, koagulationstal. Behandling Der anlægges i.v.-adgang og i.v.-behandling opstartes. Patienten skal holde absolut sengeleje og sutte på is. Tonsillejerne inspiceres, koagler fjernes. Såfremt der herefter opnås hæmostase, vil man fortsætte med konservativ behandling, evt suppleret med cyklokapron. Hvis der fortsat er blødning, er der så indikation for hæmostaseoperation i GA. Komplikationer Cirkulatorisk chok pga. blodtab. Aspiration ved indledning af anæstesi, da pt. ofte har slugt blod Adenotomi Patologi: Hypertrofi af det lymfoide væv på bagvæggen af rhinopharynx. Undersøgelser Nasalpassage, evt. tympanometri og audiometri. Indikation for adenotomi Patienten skal helst være mere end 2 år gammel. 20

20 Nasalstenose og recidiverende purulent rhinitis. Hyppigt recidiverende otitis media eller sekretorisk otitis media tilfælde og samtidig langvarig nasalstenose eller purulent rhinitis. Behandling Adenotomi udføres i generel anæstesi, idet man med adenotom afskraber det adenoide væv fra rhinopharynx' bagvæg. Ofte udføres samtidig otomikroskopisk undersøgelse med paracentese og eventuelt tubulation. 21

21 LARYNX, FONIATRI & TRACHEA Cancer laryngis Ved symptomer i form af hæshed, smerter, respirationsbesvær, og hvor der ved indirekte laryngoskopi eller fiberlaryngoskopi er mistanke om larynx-tumor sættes patienten til direkte laryngoskopi med biopsi i GA. Bekræftiges cancer-diagnosen henvises patienten til strålebehandling i Odense. Med henvisningen sendes kopi af vores journal, af histologisvar samt røntgen af thorax-beskrivelsen. Der skal foretages MR/CT-scanning af halsen. Patienten skal komme til ambulant histologisvar 2 uger efter den direkte laryngoskopi. Ved recidiv af larynx-cancer efter strålebehandling skal alle operable patienter have foretaget laryngektomi og dermed henvises til ØNH/OUH Epiglottitis Ætiologi Bakteriel infektion i reglen med haemophilus influenzae. Transport I ambulance, siddende med lægeledsagelse. Patologi, anatomi Epiglottitis viser sig ved hyperæmi og ødem af slimhinden sv.t. epiglottis, oftest strækkende sig ned i aditus laryngis. Forekomst Epiglottis kan optræde hos såvel børn, som voksne, men sygdommens symptomatologi og farlighed er forskellig hos børn og voksne. Hos børn fører sygdommen hurtigt til luftvejsobstruktion. Epiglottitis må betragtes, som en af vore farligste, akutte luftvejsinfektioner, der ved forkert eller forsent indsættende behandling ofte fører til patientens død. Symptomer $ Synkesmerter og spiseværring. $ Ofte dårlig almen tilstand med bleghed og feber. $ Sekretophåbning i svælget med savlen. $ Kraftig palpationsømhed sv.t. larynx. $ I begyndelsen beskeden inspiratorisk og/eller ekspiratorisk stridor. $ Ofte pludselig forværring af respirationen med bleghed eller cyanose tilfølge. 22

22 Ved peroral inspektion af patienten i siddende stilling finder man epiglottis rød og kraftigt svulen. Hos alle patienter med respirationsbesvær skal epiglottis ses og beskrives. Differentialdiagnoser $ Pseudocroup - laryngitis subglottica $ Fremmedlegemer i luftveje. $ Abscessus peritonsillaris $ Allergiske larynx ødemer, evt. efter insektstik. Ved mistanke om epiglottitis skal patienten ledsages til hospitalet af læge og hele tiden være under lægeopsyn. Under transporten skal patienten om muligt have ilt og anbringes i siddende stilling, evt. let foroverbøjet. Hovedet bøjes tilbage og tungen trækkes frem. PATIENTER MED LUFTVEJSOBSTRUKTION, EPIGLOTTITIS & STRIDOR Patienter meldt til læge ØNH af praktikus/vagtlæge Vagthavende læge ØNH adviserer o Vagthavende sygeplejerske ØNH (5727/ *) o Visiterende skadestuesygeplejerske (2105), der adviserer Bagvagt ANÆ (5276), der adviserer Vagthavende sygeplejerske ANÆ (5658) Alle mødes på STUE 4 på SKADESTUEN For patienter indbragt til skadestuen Visiterende skadestuesygeplejerske adviserer o Vagthavende læge ØNH (5777/ ), der adviserer Vagthavende sygeplejerske ØNH (5727/ *) o Bagvagt ANÆ (5276), der adviserer Vagthavende sygeplejerske ANÆ (5658) Alle mødes på STUE 4 på SKADESTUEN Behandling $ Patienten skal overvåges på intensivafdelingen med fast vagt. $ Ampicillin-injektion 50 mg/kg/døgn i 3 doser. $ Ved penicillin-allergi gives Zinacef. $ Patienten kan som regel ekstuberes efter 2-3 døgns forløb. 23

23 Pseudocroup Ætiologi Laryngitis subglottica viser sig ved ødem af slimhinden i det subglottiske rum foreårsaget af infektion - oftest parainfluenza B virus infektion. Senere kan der komme sekundære bakterieinfektion, oftest med haemophilus influenzae. Forekomst Forekommer hyppigst i vinterhalvåret hos børn fra 1-4 år, men kan ses både hos yngre og ældre børn. Karakteristisk er, at symptomerne debuterer 1-2 timer efter at patienten er lagt i seng. Symptomer $ Kroupal hoste og hæshed. $ Inspiratorisk stridor. $ Uro. $ Inspiratoriske torakale indtrækninger. Endvidere er patienterne ofte let forkølede, evt. med let temperaturforhøjelse. Differentialdiagnoser $ Epiglottis. $ Laryngitis acuta. $ Laryngo-, tracheo-, bronchitis $ Asthma bronkiale. (Ekspiratorisk stridor). $ Fremmedlegeme i luftveje (RU af thorax med gennemlysning). Behandling af pseudocroup Patienter med diagnosen pseudocroup henvises til indlæggelse på Børneafdelingen, hvor behandlingen foregår. Oedema laryngis/angioødem Synonym: Quinckes ødem eller angioneurotisk ødem. Anfaldsvist optrædende lokaliseret ødemdannelse, der omfatter dybere dele af hud og slimhinder medinddragende subcutis og submucosa. Angioødem kan være ledsaget af erytem og kløe. Hævelsen kan svinde indenfor få timer, men kan vare fra timer. Kan være lokaliseret alle steder og ses ofte med hævelse af læbe, tunge og øvre luftveje. 24

24 Urticaria (nældefeber) er derimod ødem i de mest overfladiske lag af dermis, hvor der klinisk iagttages kløende kvadler omgivet af erytem. De enklte kvadler svinder oftest indenfor 24 timer. Patienten indlægges på Øre-, Næse-, Halsafdelingen til observation og behandling, når der er risiko for luftvejsobstruktion. Ætiologi Immunologisk $ IgE medieret (allergisk, fx. bistik - se nedenfor). $ Komplement medieret (hereditært angioødem, se specielt afsnit). Erhvervet angioødem (visse maligne sygdomme), immunokomplekssygdomme (SLE, RA, Sjøgren), infektioner (hepatit, mononukleose, parasitter), thyreoideasygdomme, blodtransfusion. Nonimmunologisk $ Direkte mastcelleaktivering. Opioider, antibiotika, kurare, jodholdige kontrastmidler, ACE-hæmmere og angiotensin II antagonister. $ Idiosynkrasi (acetylsalicylsyre, LSAI, asofarvestoffer, benzoater) $ Idiopatisk. Behandling Helt milde tilfælde der ikke kræver indlæggelse: Peroral behandling med antihistamin og til voksne evt. Prednisolon. o Voksne: Tablet Zyrtec mg og Prednisolon mg dgl. til symptomerne ophører. o Børn: Over 10 år Zyrtec 10 mg dgl. Børn over 2 år: Zyrtec 5 mg dgl. Ved moderate tilfælde, der kræver indlæggelse: o Voksne: Antihistamin (fx. Tavegyl 1-2 mg),(1-2 ml i.v.) og Glycocortikoid (fx. Solu-Cortef 250 mg i.v.) o Børn over 1 år: Tavegyl 0,0125 mg/kg/døgn i.v. og Glycocortikoid (fx. Solumedrol 3 mg/kg i.v.). Ved svære tilfælde, hvor respirationen er truet: Her suppleres med adrenalin, evt. som inhalation. Der kan anvendes samme dosering til voksne og børn. Fx. Adrenalin 2 mg i 2 ml saltvand og/eller adrenalin i.m. o Voksne: 0,5 mg i.m. o Børn: Adrenalin 0,1 mg/kg i.m. Dvs. et barn på 10 kg (1 år) adrenalin 0,1 mg i.m. og et barn på 20 kg (6 år) adrenalin 0,2 mg i.m. Herefter kan peroral behandling anvendes. o Voksne: Tablet Zyrtec mg og Prednisolon mg dgl. til symptomerne ophører, evt. fast recidivprofylakse de første 3 døgn. o Børn: Over 10 år Zyrtec 10 mg dgl., Børn over 2 år Zyrtec 5 mg dgl. 25

25 Udredning Grundig anamnese med fokusering på mulige etiologiske årsager. Der kan blive tale om, alt efter hvilken etiologisk mistanke man har at videresende patienten til udredning for allergi, malign sygdom evt. hereditært angioødem. Behandling Med ACE-inhibitor/angiotensin II antagonist: Får en patient med ACE-inhibitor/angiotensin II antagonist-behandling angioødem er det en meget kendt bivirkning til disse behandlinger, og kan komme selv efter flere års behandling. ACE-hibitor/angiotensin II antagonistbehandling skal straks seponeres. Patienten skal ovenstående behandling alt efter sværhedsgrad og skal minimum observeres et døgn, grundet deres relativt lange halveringstid. På epikrisen skal anføres, at patienten ikke må få nogen form for ACE-hibitor/angiotensin II antagonistbehandling mere. Endvidere skal bivirkningen indberettes til sundhedsstyrrelsen på speciel blanket. Bistik med Quinckes ødem og urticaria Retningslinierne for Quinckes ødem følges. Patienter med bistik allergi ledsaget af voldsomme reaktioner bør inden udskrivelsen henvises til allergologisk udredning. Øvrige patienter, hvor man har mistanke om allergisk udløst Quinckes ødem skal som hovedregel henvises mhp. allergiudredning. Hereditært angioødem Sjælden autosomal dominans arveligsygdom, som viser sig ved anfaldsvise ikke kløende hævelse af hud og slimhinder eller svære mavesmerter. Hævelserne kan sætte sig i øvre luftveje og give hæshed, hoste, synkebesvær og åndenød. Anfaldene vil altid ophøre spontant i løbet af 1-5 døgn. Sygdommen skyldes mangel på/nedsat funktion af C1- esteraseinhibitor. Der er varierende penetrans og sygdomsdebut er ikke forudsigelig. Hos 90% af patienterne kendes andre sygdomsramte i familien. Fremmedlegemer Fremmedlegemer kan aspireres til larynx under fødeindtagelse, specielt hos patienter med sensibilitetsforstyrrelser og svækkede hostereflekser. Tilstanden ligeledes hyppig hos børn. Små fremmedlegemer vil hyppigt glide ned i trachea eller bronkier, større fremmedlegemer kan som følge af samtidig opstået spasme inkarcereres i larynx og medføre pludeslig død 26

26 Symptomer Voldsom hoste, dyspnø og stridor Diagnosen Stilles ofte på den karakteristiske diagnose, suppleret af indirekte laryngoskopi og røntgen under gennemlysning, hvor der kan observeres mediastinel flagren. Hos børn kan diagnosen være vanskelig, hvis fremmedlegemet ikke er røntgenfast. Der er hos børn altid indikation for bronkoskopi, hvis der er mistanke om fremmedlegeme. Behandling Ved svære kvælningssymptomer kan kunstig ventilation, øjeblikkelig intubation eller tracheotomi være livsreddende. I lettere tilfælde vil man vælge at bedøve patienten til en regelret direkte laryngoskopi, bronkoskopi og øvre oesophagoskopi Strålebivirkninger i larynx Akut (sub-akut) reaktion: ødem, hæshed, stridor, chondritis. Behandling Lettere ødemer kan behandles med steroid, fx. Prednisolon 50 mg dgl. eller mindre. Chondritis: Prednisolon 10 mg x 3, Pondocillin 500 mg x 3, Metronidazol 500 mg x 3. Tardiv reaktion: fisteldannelse, chondritis. Tracheotomi kan komme på tale. INDGREB Hypopharyngoskopi Indikation Infektioner (epiglottitis, para-/retropharyngeale abscesser, inficerede valleculacyster), fremmedlegemer, valleculacyster, tumor / lymfom. Metode Indirekte laryngoskopi/fiberhypopharyngoskopi. I GA med et laryngoskop eller kort esophagoskop. Undersøgelsen foretages ofte i forbindelse med en direkte laryngoskopi. Man beskriver slimhindeforholdende og evt. pathologiske forandringer. I journalen anvendes stempel over hypopharynx/ larynx, og forandringer indtegnes. 27

27 Laryngoskopi Indikation Medfødte anomalier (laryngomalacia, subglottisk stenose mm), larynxtraumer (contusion, stråling, ætsning, intubation), fremmedlegemer, infektioner, tumorer, recurrenspareser, stemmelidelser. Metode I LA kan der foretages enten indirekte laryngoskopi med spejl eller fiberlaryngoskopi. Indirekte laryngoskopi med spejl, der oftest giver en bedre farvegengivelse end fiberlaryngoskopi. Fiberlaryngoskopi giver dog et godt overblik specielt hos patienter med kløgningsrefleks. Man kan endvidere foretage stroboskopi enten med stavoptik eller fiberoptik. Dette foretages i fonatrisk ambulatorium oftest sammen med en talepædagog. Undersøgelsen giver god information om slimhindens beskaffenhed og stemmelæbernes bevægelighed. I GA foretages direkte laryngoskopi (husk tandbeskytter). Der findes forskellige laryngoskoper, ofte anvendes Kleinsasser=s laryngoskop. Hvis der er dårligt overblik over forreste del af endolarynx, kan anvendes et smallere såkaldt commisurlaryngoskop. Hvis der er forandringer bagtil i endolarynx, må man med laryngoskopet skubbe tuben fremefter for at få ordentligt overblik. Ved anvendelse af jetventilation bruges en meget tynd tube, der letter visualiseringen af endolarynx. Ved undersøgelsen anvendes ofte operationsmikroskop: mikrolaryngoskopi. Og evt. en optik til at visualisere forholdene subglottisk. Gennem laryngoskopet kan tages biopsier, fjernes polypper, Reincke ødemer mm. I specielle situationer foretages laserlaryngoskopi med CO2-laser eller diodelaser (Brug af laser kræver specielle sikkerhedsforanstaltninger på operationsstuen). Ved den direkte laryngoskopi bekrives også forholdene i hypopharynx. Dvs. man inspicerer tungerod (som også palperes), hypopharynx ned mod esophagusmunden, vallecula epiglottica, recessus piriformis, epiglottis, aryregioner, endolarynx med sande og falske stemmebånd, samt forholdene subglottisk. Pathologiske forandringer beskrives nøje med størrelse og udbredning. Ved beskrivelsen i journalen anvendes stempel, og forandringerne indtegnes. Desuden skal cancersupekte forandringer klassificeres iht. TNM-klassifikationen. 28

28 FONIATRI Foniatri er læren om tale- og sangstemmens lidelser og behandling. Den hæse patient Hæshed = akustisk afvigelse fra den normale klare stemme Anamnese: skal indeholde oplysninger om Tidligere diagnoser af betydning for stemmebrug fx stofskifte lidelser Tidligere larynx problemer/ talepædagogisk behandling Aktuelle lidelse o hvornår begyndte stemmevanskelighederne, gradvist eller pludseligt? o var der umiddelbar forudgående sygdom? o er stemmeproblemerne tiltaget? o er stemmestyrken forandret? o er der ved stemmebrug træthedsfornemmelse tørhedsfornemmelse rømmetrang klumpfornemmelse smerte hæshed afoni Stemmekrav o uddannelse / erhverv o stemmekrævende fritidsinteresser medicin tobaksforbrug Objektivt Stemmen beskrives: ex. luftfyldt, presset, klangfattig Almindelig øre-næse-hals undersøgelse Larynx beskrives udførligt slimhinder: fx normal farve, blanke og glatte patologi: rødme, ødemer, leukoplakier, polypper, papillomer, ulcerationer, tumorvæv glottislukkefunktion: symmetri, bevægelighed, lukkedefekt Plan 29

29 Henvisning til videre udredning fx røntgen undersøgelser el blodprøver Kirurgi o direkte laryngoskopi o fonokirurgi Foniatrisk-logopædisk ambulatorium mhp stillingtagen til indikation for talepædagogisk behandling STEMMELIDELSER Funktionelle stemmelidelser Nodulus plica vocalis = sanger eller skriger knuder hvidlige prominenser fortil på stemmebåndene ophelede hæmatomer efter for kraftigt anslag behandling: talepædagog undtagelsesvis kirurgi, men kun hvis der samtidig gives talepædagogisk vejledning Fonasteni = stemmetræthed skyldes ubalance mellem de forskellige muskelgrupper i larynx. stemmen bliver efter kortere eller længere tids brug svag hoste, rømmetrang, tørhedsfornemmelse hyppig typisk personer med stemmekrævende job objektivt: i lette tilfælde ofte ingen forandringer, men i sværere tilfælde kan der ses hyperæmiske stemmebånd med varierende grader af myogen insufficiens. behandling: talepædagog Psykogen afoni = tonløs hvisken uden klang funktionel tilstand, der afslører sig ved at patienten kan hoste med klang behandling: vurderes af en psykolog Organiske stemmelidelser Laryngitis = irritativ tilstand i larynx infektion, tobak, inhalation af irritanter, reflux laryngitis behandling retter sig mod udløsende faktor Reinke ødemer = kronisk subepithelialt ødem karakteristisk rygende, midaldrende kvinder med grov stemme. skyldes rygning 30

30 behandling: rygestop kirurgi m. incision af slimhinde, udtagning af ødem og afglatning af slimhinden lateralt. talepædagog Polypper ex. efter infektion eller granulationspolyp efter intubation behandling: kirugi Tumorer benigne: hyppigst papillomer ( HPV-infektion ) laserbehandles andre: chondromer, hamartomer maligne: carcinomer. Ca. 260 i DK / år. 85 % mænd, 2/3 glottisk. behandling: strålebehandling Recurrensparese: medfører stemmebåndslammelse oftest venstresidig årsager: o kirurgiske traumer o neoplasmer o idiopatiske o neurologiske o andre udredning: o ØNH undersøgelse, afsløres mulig årsag ikke da o henv. til CT-scan af hals og thorax fra basis cranii til under arcus aorta o evt. multiskopi afhængig af obj. og CT fund behandling: afvente spontan remission o talepædagogisk vejledning o fonokirurgi Endogene lidelser: ex stofskiftelidelser eller kvinder, der tager androgener Foniatrisk logopædisk ambulatorium I foniatrisk ambulatorium er der mulighed for at supplere almindelig øre-næse-hals undersøgelse med stroboskopi og videooptagelse. Foregår oftest sammen med logopæd. Patient grupper, der henvises til foniatrisk ambulatorium 1. Nyhenviste patienter med stemmeproblemer 2. Nyhenviste patienter til taleinstituttet, hvor talepædagogerne ønsker en video optagelse inden start på undervisningsforløb 31

31 3. Patienter, der har fået foretaget indgreb på stemmebåndene, og som i efterforløbet kan have gavn af talepædagogisk vejledning pga stemmeproblemer Fonokirurgi Teflon behandling af patienter med recurrenspareser pga malign sygdom, behandles af ØOA. TRACHEA Tracheoskopi Indikation Fremmedlegemer, tumorer, infektioner, medfødte misdannelser (tracheomalacia), stenoser (intubationstraumer, tracheostomisequelae), ekstern kompression (thyroidea, thymus, c.esophagi, lym-fom). Metode Tracheoskopi foretages i GA med et stift tracheoskop eller kort bronchoskop. Narkosen ventilerer på skopet, og i ventilationspauser kan der arbejdes via skopet. (Evt. kan anvendes jetventilation, der gør at man kan arbejde kontinuerligt via skopet). Via tracheoskopet kan tages biopsier, stenoser dilateres eller behandles med CO2-laser. Ved undersøgelsen beskrives slimhindeforholdene, evt. stenoser og deres lokalisation. 32