Farmakologi. Jan Tagesen Specialtandlæge i kæbekirurgi, afdelingstandlæge Afd. for Kæbekirurgi og Oral Patologi Århus Tandlægeskole Århus Universitet

Transkript

1 Farmakologi Jan Tagesen Specialtandlæge i kæbekirurgi, afdelingstandlæge Afd. for Kæbekirurgi og Oral Patologi Århus Tandlægeskole Århus Universitet

2 Dosering Maksimaldosis betyder den størst tilladelige dosis af et lægemiddel, l enten som - Éngangsdosis (fx lokalanalgetika), eller som - Døgndosis (fx analgetika) - Angives ofte som total dagsdosis pr. kg legemsvægt gt fordelt påp døgnet

3 Definition af en infektion En infektion er indtrængning ngning af mikro- organismer i en makroorganisme, hvorved denne påvirkes, p sås sygdom kan opstå. Infektionsformlen: antal mikroorg.. x virulens Smitterisiko = resistens

4 Den normale flora Den normale mikroflora på hud og slimhinder er et vigtigt led i værtens v immunforsvar. Reduceres den normale mikroflora,, fx ved brug af bredspektrerede antibiotika, er der risiko for kolonisering med transitære re, patogene mikroorganismer, fx Salmonella typhi eller Candida albicans.

5 Virus Hører strengt taget ikke til gruppen af mikroorganismer, selvom de opfattes som sådan. Virus er komplicerede proteinmolekyler, oftest af DNA- eller RNA-struktur struktur,, som er opgivet af en kapsel Virus kan kun formere sig i levende celler, som derved påvirkes p eller destrueres

6 Behandling af lokale infektioner i mundhulen Det er vigtigt at påtale p at brug af antibiotika sjældent bør b r stå alene ved behandling af infektioner i mundhulen. Ofte bør b r lokale tiltag som incision og drænage (af både b abscesser og flegmoner), fjernelse af foci og curettage overvejes før f brugen af antibiotika

7 Antibiotika i odontologisk praksis Det er vigtigt at forstå at virkningen af systemisk administrerede antibiotika altid vil være v afhængig af den lokale blodforsyning og den øjeblikkelige plasmakoncentration (= dosis) af det pågældende antibiotikum. Den antimikrobielle effekt vil derfor være v kompromitteret i tilfælde lde af reduktion i blod- forsyningen pga. traumer, nekroser, karfor- snævringer samt sklerotisering af kæbeknoglenk

8 Antibiotika i odontologisk praksis I det følgende f skal kun omtales antibiotika, som har interesse i tandlægepraksis, dvs.: - penicilliner - makrolider ((erythromycin erythromycin), azithromycin) - imidazoler (metronidazol) - tetracycliner - clindamycin - antimycotica - antivirale midler

9 Klassifikation af penicilliner Penicillin G = benzylpenicillin (syrelabilt) og penicillin V = phenoxymetylpenicillin (syrestabilt) er meget aktive overfor følsomme f stammer af Gram + kokker. De nedbrydes let af penicillinase De er ineffektive overfor de fleste stammer af Staphylococcus aureus

10 Nogle handelsnavne på pen.v Calcipen LEO: tabl. á 0,5 og 1 mie,, pulver til mikstur ie/ml Pancillin DURASCAN: tabl. á 0,5, 1 og 1,5 mie Primcillin ASTRAZENECA: tabl. á 250 mg, 400 mg og 800 mg, afd. granulater 250 mg og granulat til mikstur 50 mg/ml Vepicombin NYCOMED: tabl. á 0,3, 0,5 og 1 mie samt mikstur ie/ml

11 Profylaktisk I tilfælde lde af tidligere endocarditis eller kunstig hjerteklap skal patienten dækkes d profylaktisk 1 time før f r kirurgiske eller andre blodige indgreb for at reducere risikoen for bakteriæmi mi. Det drejer sig om: Ekstraktioner, operationer, biopsier, tandrensninger og endodontisk behandling af nekrotiske pulpae

12 Profylaktisk mod bakteriæmi (endocarditis profylakse) Førstevalgs præparat: parat: Amoxicillin (fx Imacillin ) Dosis (voksne): 2 g p.o.. 1 time før f (éngangsdosis) Dosis (børn). 50 mg/kg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis)

13 Profylaktisk mod bakteriæmi (endocarditis profylakse) Andetvalgs præparat parat (ved penicillinallergi): Clindamycin (fx Dalacin ) Dosis (voksne): 600 mg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis) Dosis (børn): 15 mg/kg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis)

14 Profylaktisk mod bakteriæmi (endocarditis profylakse) Andetvalgs præparat parat (ved penicillinallergi): Roxythromycin Dosis (voksne): 300 mg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis) Dosis (børn): 150 mg/kg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis)) under 30 kg legemsvægt gt Se

15 Profylaktisk mod bakteriæmi (endocarditis profylakse) Andetvalgs præparat parat (ved penicillinallergi): Azithromycin eller Clarithromycin Dosis (voksne): 500 mg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis) Dosis (børn): 15 mg/kg p.o.. 1 time førf (éngangsdosis)

16 Profylaktisk mod bakteriæmi (ledalloplastik-patienter) Alle patienter med kunstige hofteproteser (alloplastik)) skal det første f år r dækkes d mod bakteriæmi mi.. Dosis som ved hjertepatienter. Efter 1 år r skal patienter med kompromitteret immunapparat (se senere) fortsat dækkes d mod bakteriæmi mi,, hvorimod normale patienter ikke længere behøver profylaktisk dækked Obs evt. livslangt og Obs Diclosil (resistente stafylokokker)

17 Profylaktisk mod bakteriæmi hos patienter med kompromitteret immunapparat Der drejer sig om følgende f patientkategorier: 1. Sygdomme i det hvide blodbillede (leukoser( leukoser) 2. Brug af cytostatika (mod cancer) og immunsupprimerende lægemidler l (ved organtransplantationer) 3. Alvorlig diabetes mellitus 4. Fortløbende behandling med glukokortikosteroider 5. AIDS

18 Alment profylaktisk mod bakteriæmi hos patienter med kompromitteret immunapparat Førstevalgs præparat parat Penicillin V (fx Calcipen el. Primcillin ) Dosis (voksne): 2 mie (1,3 g) 1 time før, f fulgt af 2 mie (1,3 g) 2 x dagl.. i 5 dage Dosis (børn): 1 mie (0,67 g) 1 time før, f fulgt af 1 mie (0,67 g) 2 x dagl.. i 3 dage

19 Profylaktisk mod bakteriæmi hos patienter med kompromitteret immunapparat Andetvalgs præparat parat (penicillinallergi) Clindamycin (fx Dalacin ) Dosis (voksne): 600 mg p.o.. 1 time før f r og herefter 300 mg x 3 dgl.. i 5 dage Azithromycin (fx Zitromax ) Dosis (voksne): 500 mg 1 time før f r fulgt af 500 mg dagligt 1 x dagl.. i 2 dage Dosis (børn år): 10 mg/kg 1 x dagl.. i 3 dage

20 Kurativt I tilfælde lde af påvirkning p af alméntilstanden ved lokale bakterielle infektioner i og omkring tyggeorganet: - høj j feber - synkebesvær - nedsat gabeevne - reduceret almen resistens skal patienten dækkes d med antibiotika

21 Kurativt Førstevalgs præparat parat Penicillin V ( fx Calcipen el. Primcillin ) Dosis (voksne): Start med 4 mie (= 2,7 g) p.o. fulgt af 2 mie (= 1,3 g) x dagl.. i 5 dage Dosis (børn): Start med 2 mie (= 1,3 g) p.o. fulgt af 1 mie (= 0,67 g) 3 x dagl.. i 3 dage Evt. suppleret med Metronidazol 500 mg x 3 dgl.. i 5 dage

22 Kurativt Andetvalgs præparat parat (ved penicillinallergi): Clindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 dgl.. i 5 dage Azithromycin (fx Zitromax ) Dosis (voksne): 500 mg 1 x dagl.. i 3 dage Dosis (børn år): 10 mg/kg dagl.. i 3 dage Det skal understreges at infektionsfokus snarest skal opsøges og elimineres!

23 Bivirkninger af penicillin I almindelighed er der forbavsende fåf bivirkninger efter brug af penicillin i odontologisk praksis. Det drejer sig om følgende f tilstande: 1. Reaktioner fra mavetarmkanalen 2. Superinfektioner 3. Allergiske reaktioner 4. Drug fever = Stevens-Johnson Johnson s syndrom = erythema multiforme exsudativum 5. Resistensudvikling

24 Reaktioner fra mavetarmkanalen I nogle tilfælde lde kan der ske en påvirkning p af den normale tarmflora af penicillin, især r fra amoxicillin og bredsprektrede penicilliner, hvorved mere patogene bakterier, tilført exogent fra, kan fåf fodfæste, fx Clostridium difficile og fremkalde diarré

25 Pseudomembranøs candidiasis Ses ofte som en superinfektion efter behandling med bredsprektrede antibiotika Optræder især i ganen og bagtil i svælget Kan også optræde i forbindelse med AIDS Behandles med tabl. Fluconazol 100 mg dagl. i 2-3 uger

26 Penicillinallergi Optræder hos 2-4% af befolkningen Ses hyppigere hos multiallergikere og astmatikere (atopi) Forekommer hyppigere ved parenteral end ved peroral administration Viser sig som: 1) kutant exanthem 2) angioneurotisk ødem/larynxødem 3) anafylaktisk shock Behandles enten med antihistamin eller injektion af adrenalin i livstruende tilfælde

27 Allergiske reaktioner Et akut larynxødem (Quincke ødem) vil udvikle sig relativt hurtigt efter eksposition: 2-55 min. med tiltagende inspiratorisk besvær r (rallende, gøende g respiration). Skal øjeblikkeligt behandles med injektion af adrenalin Kan være v livstruende

28 Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang.

29 EpiPen Autoinjektor I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe k en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg adrenalin. Gives i låret. l

30 Anafylaksi Det anafylaktiske shock Def.: Misforhold mellem karbanens kapacitet og det cirkulerende blods volumen. Anafylaksi er et shock som skyldes akut allergi. Kredsløb b og respiration rammes! 1-3/ 3/år r pr voksne 4-88 dør d r pr. år Hyppigere hos kvinder

31 Anafylaktisk shock Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %: voksne 0,5 ml, børn b 0,3 ml (8-12 år), 0,2 ml (3-7 år), 0,1 ml (0-2 år) Injiceres sub- eller intralingualt,, evt. extraoralt, evt. Epipen Kan gentages efter min. Trendelenburg CAVE ortostatisk position! (Hjertestop!!!!!!) Kontrol af BT/puls og luftveje/respiration Antihistamin+steroid HLR ved hjerte-resp resp.. stop

32 Erythema multiforme exudativum Kaldes også for Stevens-Johnson s syndrom eller drug fever, da der ofte er høj feber Kommer især efter indgift af antibiotika Starter med en karakteristisk blodskorpe på underlæben Hele mundhulen omdannes til et stort sår, hvad der gør fødeindtagelse vanskelig Kommer typisk dage henne i behandlingen Starter med feber, ledsmerter, nyre- og leverpåvirkning virkning samt et urticarielt eller makulopapuløst udslæt

33 Resistensudvikling Resistensudvikling betyder at mikroorganismerne ikke længere l er følsomme overfor et givet antibiotikum Det er et stigende problem påp globalt plan og kan kun kontrolleres ved en restriktiv anvendelse af antibiotika påp baggrund af god indikation!

34 Makroliderne Makroliderne omfatter erythromycin, clari- thromycin, roxothromycin og azitromycin Ligner penicillin i antibakterielt spektrum, men er bakteriostatiske Der er ikke krydsallergi til penicillin, hvorfor de er gode antibiotika til penicillin-allergikere. Anvendes i odontologisk praksis påp samme indikationer som penicillin, når n r patienten ikke kan tåle penicillin

35 Generisk navn Azithro- mycin Clarithro- mycin Erythro- mycin Roxithro- mycin Handels- navn Zitromax Klacid Zeclar Abbocitin Erycin Hexabotin Forlin Surlid Sædvanlig peroral dosis Dosis- interval i timer Plasma- halverings- tid i timer 500 mg mg mg mg

36 Metronidazol Metronidazol tilhører 5-nitroimidazol5 Det virker påp obligat anærobe bakterier, såsom s som Bacteroides species og Clostridium species samt på protozoer I anærobe mikroorganismer med enzymet nitroreduktase omdannes metronidazol til aktive metabolitter,, som bindes til DNA og forårsager rsager brud påp DNA-strengene Metronidazol virker baktericidt

37 Metronidazol Indikationer i odontologisk praksis Metronidazol kan i mange tilfælde lde substituere penicillin ved behandling af simple infektioner som rodabscesser, perikoronitter og marginale infektioner. Typisk dosering: 500 mg g x 3 dagl.. i dage (voksen) mg/kg over 3 doser dgl.. (børn) Metronidazol kan anvendes til ammende (obs( barnet da det går g r i mælken) m

38 Metronidazolpræparater i DK Flagyl AVENTIS PHARMA: tabl. á 200 mg og 400 mg, mikstur 40 mg/ml, infusionsvæske ske 5 mg/ml, supp.. 0,5 g Metronidazol ALPHARMA: filmovertrukne tabl. á 250 mg og 500 mg, oral susp.. 25 mg/ml, infusionsvæske ske 5 mg/ml supp. á 0,5 og 1 g Metronidazol NYCOMED: Filmovertrukne tabl. á 500 mg Elyzol Dentalgel GOLGATE 25%

39 Tetracycliner Tetracycliner hæmmer proteinsyntesen og virker bakteriostatisk De har det bredeste spektrum af alle antibiotika Absorption fra mavetarmkanalen forsinkes af samtidig indtagelse af mælkeprodukter m (Ca( Ca) ) og lægemidler indeholdende Ca,, Mg, Al, Fe og Zn Anvendes ofte til behandling af acne vulgaris hos unge

40 Tetracycliner Bivirkninger: - hurtigt udviklende resistens - superinfektioner - gener fra mavetarmkanal - fotosensibilisering - må ikke gives til gravide, ammende eller børn < 12 år r (tandskader)

41 Tetracycliner

42 Linkosamider Clindamycin er udviklet fra Lincomycin,, som ikke længere l fås. f Clindamycin virker bakteriostatisk,, men kan få en baktericid virkning i høje h koncentrationer Effekten er god mod stafylokkker, strepto- kokker,, og anærobe mikroorganismer fx Bacteroides sp.

43 Linkosamider Clindamycin anvendes som alternativ til penicillin ved allergi, ved resistens overfor penicillin og til anærobe infektioner især osteomyelitter Clindamycin anbefales pt. som er allergiske overfor penicillinendokardit-profylakse profylakse ved bakteriæmiskabende tand-behandlinger

44 Linkosamider Hurtig absorption fra mavetarmkanalen Omdannes i leveren og udskilles i galden. Risiko for påvirkning p af floraen i mavetarm- kanalen med diarré til følge; f i alvorlige tilfælde lde kan der opstå pseudomembranøs kolit.

45 Linkosamider Lincosamider: Præparater i DK Clindamycin: Dalacin PHARMACIA Kapsler á 150 og 300 mg Dosis (voksne): 600 mg x 3 dagl.. i dage Dosis (børn): mg/kg fordelt påp 3-4 doser dagl.. i dage

46 Antimycotica i DK Nystatin som Mycostatin BRISTOL- MYERS SQUIBB. Mikstur: 1 ml indeholder i.e. nystatin,, eller Creme: 1 g indeholder i.e nystatin Velegnet til angulær cheilitis Nystatin og KHX danner virkningsløse se komplekser

47 Antimycotica i DK Amphotericin B som Fungilin BRISTOL-MYERS SQUIBB Sugetabl. á10 mg Velegnet til akut pseudomembranøs kandidose eller til behandling af svampeinfektion i spættet leukoplaki eller erosiv lichen planus: 1 sugetabl.. 4 x dagl.. i uger

48 Antimycotica i DK Miconazol som Brenazol DURASCAN, Brentan JANSSEN-CILAG. Som gel 2%. Er velegnet til Candida-associeret associeret protesestomatit.. Påføres P rengjort protesebasis 4 x dagl.. i uger. Øger p-konc.. af AK-pr præparaterparater som f. eks. Warfarin og Tolbutamid

49 Antimycotica i DK Fluconazol som Diflucan PFIZER som kaps. á 50, 150 og 200 mg eller pulver til mikstur 10 mg/ml. Sædvanlig voksen dosis: 100 mg dagl.. i uger Itraconazol som Sporanox JANSSEN-CILAG som kaps. á 100 mg. Sædvanlig voksen dosis: 100 mg dagl.. i uger Begge præparater parater velegnet til langvarig svampebehandling eller til profylaksebehandling hos AIDS- og leukæmipatienter.

50 Antimycotica i DK Chlorhexidin anvendes som 1% gel 2 x dagl.. i uger, fx påført p protesebasis.

51 Antivirale midler Indikationen er begrænset til infektioner forårsaget rsaget af herpes simplex-virus og varicella zoster-virus Gruppen omfatter - herpes simplex (HSV): herpes labialis - varicella zoster (VZV): varicella og herpes zoster - cytomegalovirus (CMV) - Epstein Barr virus (EBV): mononukleose - human herpes virus 6 (HHV-6): exanthema subitum

52 Antivirale midler Mest brugt er aciclovir fx som Geavir eller Zovir.. Det er virksomt mod HSV-1, HSV-2 2 og VZV. Kommer som Creme 5% og tabl á 200, 400 og 800 mg

53 Aciclovir Indikationer: Herpes labialis: : Cremen påføres p 5 x dagl.. i dage, helst sås tidligt som muligt. Primær r akut herpetisk gingivostomatitis: Dosis (voksne og børn b > 2 år): 200 mg 5 x dagl.. i 5 dage Dosis (børn < 2 år): 100 mg 5 x dagl.. i 5 dage Stomatitis aphthosa recidivans: Dosis (voksne): 800 mg x 3 dagl.. i 2 mdr.

54 Husk Der skal være v god indikation for at anvende antibiotika. Lær r nogle fåf stykker at kende godt Læs s om dem i de nyeste udgaver af: Lægemiddelkataloget (kan også ses på: p Lægeforeningens Medicinfortegnelse

55 Muligheder for smertekontrol Steroider og analgetika Hæmmes af acetylsalicylsyre og NSAID Neutraliseres af paracetamol Generel anæstesi N 2 O, hypnose, sedativa og opiater Lokalanalgesi Opiater, N 2 O akupunktur, TCA, antiepileptika

56 SMERTEKONTROL Kvælstofforilteanalgesi lstofforilteanalgesi: : N 2 O-O 2 Universel analgesi = kvælstofforilte lstofforilte- analgesi = lattergasbedøvelse: Nedsat eller ophævet smertefornemmelse i hele kroppen uden tab af bevidstheden - god analgesivirkning: : virker påp opioid- receptorer - god sederende virkning: hæmmer h excitatoriske NMDA-receptorer Kan godt kombineres med sedativa,, men reducér N 2 O-konc.

57 Smerteopfattelsen Foregår r i hjernebarken (cortex( cerebri) ) i den sensoriske cortex. Man opfatter kun smerter, når n r man er ved bevidsthed Generel anæstesi (narkose) fjerner bevidstheden og dermed smerteoplevelsen for individdet.. Men hjernen selv opfatter smerten og kan huske den. Derfor er det vigtigt samtidigt at blokere smerten perifert med lokalanalgetika!

58 Blokering af Na-ionens transport over cellemembranen Normal Na + passage Blokeret af lidocain ved stimulation Kodeord: Membranstabilisering

59 Esterforbindelser: COOH + OH - C O - Amidforbindelser: NH 2 + COOH - NH C -

60 Artikain er både en amid- og en esterforbindelse S-atomet gør articain mere lipidopløselig amid ester Obs! Effekt af pseudocholinesterase

61 Ophør af lokalanalgesi Lokalanalgetikas effekt i vævet v vet aftager efterhånden som la absorberes over i blodbanen: la-depot nerve blodkar

62 Metabolisme af lokalanalgetika: Ester- og amidderivater Esterderivater nedbrydes primært i vævet og i plasma af pseudoplasmakolinesterase, mens amidderivater skal omkring leveren mhp. enzymatisk Nedbrydning (F.eks. Artikain><Lidocain)

63 Vasokonstriktorer En vasokonstriktor er et karsammensnørende rende lægemiddel, som tilsættes ttes la for at opnå følgende: 1. Længerevarende L virkning pga. nedsat absorption over i blodbanen Duration forlænges gange. 2. Mindre almen toksisk påvirkningp (afhænger altid af den aktuelle la-koncentration i blodplasma). Reduceres med en faktor påp 2½ gange. 3. Lokal iskæmi = blodtomhed. Letter oversigten ved kirurgiske indgreb

64 Vasokonstriktorer På det danske marked findes to former for vasokonstriktorer: 1. Adrenalin (arteriolesiden( arteriolesiden) ) (hæmostase( mostase) 2. Felypressin (Octapressin )) (venolesiden( venolesiden)

65 Reelle kontraindikationer for adrenalin (ASA gr. IV) Myokardieinfarkt inden for 6 mdr. Hjerneblødning inden for 6 mdr. Ustabil angina pectoris (smerter i hvile) Blodtryk systolisk > 200 mm Hg Blodtryk diastolisk > 115 mm Hg Svært kompromiteret hjertefunktion med udtalt lungeødem (Mb. cordis incompensatus) Arytmier

66 For adrenalin gælder: (Lægemiddelstyrelsen) Til patienter med hypertension, hjertearytmier,, angina pectoris skal adrenalin anvendes med forsigtighed Pt. med TCA, MAO-hæmmere mmere, hyperthyreoidisme og fæokromocytom bør adrenalin ikke anvendes Ønskes vasokonstriktor kan der anvendes LA m. ringe indhold af adrenalin, f. eks. 5 mikrogr./ml,, eks. Septanest eller felypressin som vasokonstriktor

67 Felypressin Syntetisk fremstillet analogt hypofyse baglapshormon (vasopressin og oxytocin) Oxytocin lignende effekt? Spontan abort risiko? Fødsel igangsættelses risiko? Obs ved methæmoglobin moglobinæmimi (relateret prilocain) Ved overdosering kan ses hypertension og konstriktion af koronar-karrene karrene

68 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Lidocain: Lidokain Viskøs s 2%, Xylocain Gel 2% Xylocain -chlorhexidin chlorhexidin 2% (0,5% chlorhexidin) alle til overfladeanalgesi 2% Xyloplyin -adrenalin 12,5 µg/ml til injektion

69 2% Xyloplyin-adrenalin Det klassiske lokalanalgetikum igennem lang tid. Er velegnet til kirurgi og endodonti Obs ved kronepræp.. m. infiltration Maksimaldosis: ml Duration: : Ca min.

70 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Prilocain: EMLA Creme 5% - indeholder 2,5% lidocain + 2,5% prilocain til overflade- og pocheanalgesi. God penetrationsevne. 3% Citanest m. Octapressin 0,54 µg/ml til injektion

71 3% Citanest med Octapressin Velegnet til alle procedurer i odontologisk praksis. Til patienter med hypertension, arytmier, angina pectoris, hyperthyreoidisme,, TCA, MAO-hæmmere og hvor adrenalin er kontraindiceret/anv.. m. forsigtighed Maksimaldosis bør b r ikke overskride 20 ml Duration: : Ca. 60 min.

72 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Mepivacain: (3% Carboplyin Dental (uden vasokonstr.) 3% Scandonest (uden vasokonstriktor) 2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml, alle tre til injektion

73 3% Scandonest Velegnet til alle kortvarige procedurer Velegnet til alle patienter Maksimaldosis bør b r ikke overskride 10 ml Duration: : Ca min.

74 2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml Velegnet til alle kirurgiske procedurer og endodonti Obs pulpa iskæmi Maksimaldosis bør b r ikke overskride 10 ml Duration: : Ca min.

75 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Articain: 4% Septanest med adrenalin 5 µg/ml 4% Septocaine med adrenalin 10 µg/ml Meget effektivt lokalanalgetikum med stor vævsdiffusionsevnevsdiffusionsevne og lille systemisk toksicitet.

76 4% Septanest med adrenalin 5 µg/ml Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til kirurgiske og endodontiske indgreb Maksimaldosis: 12 ml Duration: : Ca min.

77 4% Septocaine med adrenalin 10 µg/ml Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til kirurgiske og endodontiske indgreb Obs pulpa iskæmi Maksimaldosis: 12 ml Duration: : Ca min.

78 Lokalanalgetiske præparater på det danske marked Bupivacain: 0,5% Marcain med adrenalin 5 µg/ml

79 0,5% Marcain med adrenalin 5 µg/ml Meget effektiv til smerteprofylakse og behandling af apikale neuritter,, blokader Høj j maksimaldosis: 20 ml Ulempe: Kommer ikke i tubuler men kun i hætteglas á 20 ml Duration: -bløddele: timer -hårdtvæv:: timer

80 Maksimaldosis for L.A.: Den højest h tilladelige èngangsdosis Efter 1,5 timer (som er t½t for de fleste la) måm der gives en ny dosis påp ½ maksimaldosis Maksimaldoser angives ofte som mg L.A. pr. kg legemsvægt gt

81 Eksempel 1 (person på 75 kg) 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml 2% lidocain: 2% opløsning = 20 mg/ml MD = 4,4 mg/kg legemsvægt gt MD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mg MD = 330 mg/20 mg/ml = 16,5 ml MD = 16,6 ml/1,8 ml/tubule = 9,2 tubuler Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke børb overskride 10 ml (ca. 5,5 tubuler)

82 Eksempel 2 (person på 75 kg) 3% Citanest m. Octapressin 3% prilocain: 3% opløsning = 30 mg/ml MD = 6,0 mg/kg legemsvægt gt MD = 6,0 mg/kg x 75 kg = 450 mg MD = 450 mg/30 mg/ml = 15 ml MD = 15 ml/1,8 ml/tubule = 8,3 tubule Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke børb overskride 20 ml (ca. 11 tubuler)

83 Eksempel 3 (person på 75 kg) 3% Scandonest 3% mepivakain: 3% opløsning = 30 mg/ml MD = 4,4 mg/kg legemsvægt gt MD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mg MD = 330 mg/30 mg/ml = 11 ml MD = 11 ml/1,7 ml/tubule = ca. 6,5 tubuler

84 Eksempel 4 (person på 75 kg) 4% Septanest/Septocaine 4% artikain: 4% opløsning = 40 mg/ml MD = 7,0 mg/kg legemsvægt gt MD = 7,0 mg/kg x 75 kg = 525 mg MD = 525 mg/40 mg/ml = 13 ml MD = 13 ml/1,7 ml/tubule = ca. 7,5 tubuler

85 Eksempel 5 (person på 75 kg) 0,5% Marcain 0,5% bupivakain: 0,5% opløsning = 5 mg/ml MD = 1,3 mg/kg legemsvægt gt MD = 1,3 mg/kg x 75 kg = 97 mg MD = 97 mg/5 mg/ml = 19,5 ml

86 Toksikologi Det, der betyder noget, når n r man taler om lokalanalgetikas farlighed,, er altid den tilstedeværende mængde m af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskul( intravaskulær inj./absorption) Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke p hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, shed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop!

87 Maksimaldoser OBS ved:! Nedsat leverfunktion (v. amid L.A.): Ældre pt. Alkoholikere Stofmisbrugere Cytostatikabeh. Højdosis steroidbehandling

88 L.A. - overdosering Toksisk reaktion på lokalanalgetika (L.A.) Def.: Akut forgiftningsreaktion p.g.a. overdosering/intravask. inj./ nedsat udskillelse, hurtig absorption Klinik: Pt. dårlig d i umiddelbar tilslutning til injektion med L.A. (bleg, kold-klam, klam, etc.)

89 L.A. - overdosering Patofys.: CNS (deprimeres+exiteres) kramper, arterioler udvides (akut hypotension), hjertets ledningssystem (PF fald) > BT fald og myokardium depression Evt. påvirkning p af bevidstheds- og respirationscentrene Beh.: Som v. synkope og ilt. Evt. HLR/112 og krampestillende medicin

90 De fem kardinalsymptomer: 1. Calor = varme 2. Rubor = rødmer 3. Tumor = hævelse h (ødem)( 4. Dolor = smerte 5. Functio laesa = nedsat funktion

91 Postoperativ hævelse Er som regel forårsaget rsaget af en kombination af: Ødem = væskeansamling v i vævetv vet Hæmatom = blodansamling = bule i vævet. vet. Hæmatomer vil ofte medføre misfarvning af slimhinder og hud.

92 De fem kardinalsymptomer Varme, rødme r og hævelse h skyldes vasodilation = karudvidelse. Formål: At bringe mere blod til stedet: Sikrer ilt, leukocytter, antistoffer og proteiner til forsvar mod infektion og genopbygning af vævet v vet = heling

93 De fem kardinalsymptomer Smerten skyldes frisættelse i vævet v vet af en række biokemiske stoffer = algogene substanser,, som direkte kan stimulere smertereceptorerne. Det drejer sig om prostaglandiner, noradrenalin, serotonin,, histamin, bradykinin, kalium-ioner ioner og brintioner

94 SMERTEKONTROL Analgetika a) Perifert-virkende virkende: : Hæmmer H dannelse af prostaglandiner b) Centralt-virkende virkende: : Aktiverer opioid- receptorer præsynaptisk og stimulerer PAG-omr området c) Kombinationer af a og b

95 Perifert virkende analgetika Virker ved at afbryde prostaglandindannelsen,, og ved at stabilisere cellevæggene

96 Virkningsmekanisme af perifert virkende analgetika: 1.Acetylsalicylsyre, fx Magnyl 2. Paracetamol, fx Panodil 3. NSAID = non-steroide antiinflammatorika, fx Ipren, Ibumetin

97 Prostaglandinsyntese

98 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 1. Acetylsalicylsyre, fx Magnyl Bør r ikke bruges til blodige smerter, Svage smerter, antipyretisk, trombocythæmmende mmende (præ-op!) Dosis: 0,5-1 1 g max. x 4 dgl. Obs trimester, AK-beh beh., trombocytopeni, ulcus,, allergi,

99 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 2. Paracetamol,, fx Panodil, Pamol, Pinex Svage smerter, antipyretisk, Egner sig godt til mindre børn b Dosis: Voksne: 1 g x dagl. Børn: 50 mg/kg/døgn gn delt påp 3-4 doser Tabl., brusetabl., mikstur, suppositorier

100 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 2. Paracetamol,, fx Panodil, Pamol, Pinex OBS Paracetamol levertoksisk (>4 g éngangsdosis bør r indlægges og antidotbeh.. (N-acetylcystein( acetylcystein) Leverskade > g. Mors > 25 g OK v. gravide+amning Risiko for kryptorkisme?

101 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 3. NSAID-pr præparater,, fx Ibumetin (600 mg x 3 dagl.. Eller 400 mg x 4 dagl eller mg/kg), Voltaren Rapid (50 mg x 3 dagl.) eller Naproxen (500 mg x 2 dagl.) i dage Anti-inflammatorisk, inflammatorisk, analgetisk, antipyretisk, trombocythæmmende mmende

102 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 3. NSAID-pr præparater,, fx Ibumetin Obs trimester (amning OK), ulcus, trombocytopeni,, astma/allergi v. ASA, hjerte-leverinsuff leverinsuff., pt. i AK-beh beh., øger antidiabetika Næsten total krydsintoleransasa/nsaid Additiv effekt ved NSAID + paracetamol Obs ved højdosis h i lang tid (tromboemboli)

103 ANALGETIKA A. Perifert-virkende 3. NSAID-pr præparater,, COX-2 hæmmere, fx Celebra (Celecoxib). Bør r kun anvendes undtagelsesvis og ved stor risiko for mave-tarmbl tarmblødning pga. stor risiko for tromboemboliske komplikationer (AMI og apopleksi) Lavest mulige dosis og varighed

104 Virkningsmekanisme for opioder: Morfin petidin kodein

105 Opiaters virkningsmekanisme Virker centralt ved at stimulere receptorer i PAG (periakvaduktal( grå substans), som aktiverer den descenderende smertekontrol til smerteporten Virker i smerteporten ved at forbinde sig med præsynaptiske opioid receptorer, hvorved frigørelse relse af substans P hæmmes h ( porten lukkes )

106 ANALGETIKA B. Centralt-virkende (kraftige smerter) 1. Opiater, fx morfin, petidin eller kodein 2. Buprenofin,, fx Temgesic : : 1 resoriblet á 0,2 mg anbringer under tungen op til 3 x dagl. 3. Tramadol:, fx Nobligan : : 50 mg x dagl.. (> 12 år)

107 Problemer med langvarigt brug af opiater Døsighed og konfusion Kvalme Obstipation Tilvænning og afhængighed Usikker virkning

108 ANALGETIKA B. Centralt-virkende Kodein tabl. á 25 mg ( mg svt mg ASA)/oral opløsning 3/8 mg/ml Svag opiodagonist Analgetisk og hostestillende Komb.. oftest m. ASA, paracetamol,, NSAID Dosis: mg max. x 4 dgl. Obs. 1. trimester, resp. insuff., astma/bronchitis (sekretstagnation hoste)

109 ANALGETIKA C. Kombinationsanalgetika: Paracetamol ( mg) + kodein (30 mg), fx Kodipar, Fortamol eller Pinex Comp. Magistrelt kan også ordineres tabl. Kodein 25 mg (2 tabl.. = 50 mg) tages sammen med 1 g paracetamol eller 0,6 g ibuprofen

110 Sedativa Sedation: God metode hvis den bruges korrekt, dvs. sufficient dosering ellers Paradox excitation Sedativa er beroligende midler, som kan bruges til -meget nervøse patienter, -motorisk urolige patienter eller -patienter med kraftige svælgreflekser. Alle sedativa i dag er baseret på benzodiazepingruppen.

111 Sedativa Hyppigst anvendes benzodiazepiner med kort halveringstid, (< 3 timer) fx: triazolam (Triazoral, Halcion ) - til voksne (0,125-0,5 0,5 mg), p.o./sublingualt midazolam (Dormicum iv.. opløsning 5 mg/ml) til børn b (0,5 mg/kg p.o.).) max, 12,5 mg

112 Sedativa triazolam (Triazoral, Halcion ) Virkning min, varighed timer Ikke ved: < 18 år, alvorlig resp. insuff., søvnapnø syndrom, alvorlig lever insuff. (Ikke Diazepam - lang halveringstid t og sekundær r aktiv metabolit.. Fx v. muskelspasmer og feberkrampe)

113 Sedativum Benzodiazepin Halveringstid Dosering Diazepam 72 timer 0,2-0,5 mg/kg (10-15 mg) Triazolam 3 timer kg: 0,125 mg kg: 0,250 mg kg: 0,375 mg > 90 kg: 0,500 mg Meget stor individuel variation i virkning Underdosering: Modsat effekt Alder > 60 år: ½ dosis

114 Sedativa Diazepam,, fx som Stesolid. Diazepam har en lang halveringstid (48-72 timer) og derfor en lang virkningstid. Det er dog et udmærket præparat parat til motorisk urolige patienter og patienter med kraftige svælgreflekser. Dosis mg afhængig af vægt v 1 time før f behandlingen. Ved langvarigt indgreb

115 Sedativa Antidot til benzodiazepiner: Flumazenil 0,3 mg-1,0 mg i.v.

116 Gode råd om lægemidler 1. Kend dine lægemidler l både virkninger og bivirkninger 2. Brug lægemidler l med omtanke og tilpas altid doseringen individuelt 3. Kontrollér r udløbsdatoerne påp pakningerne 4. Hold medicinskabet aflåst 5. Brug som opslagsværk