JOURNALEN! !!!!!!!!!! - For- og efternavn, køn, alder!

Transkript

1 JOURNALEN - For- og efternavn, køn, alder PATIENTS PROBLEM 1. Henvisningsårsag - Tentativ diagnose - Hvorfra indlægges patienten - Hvem har givet oplysningerne Forud for anamnesen: - Lægen bør sætte sig ind i henvisning fra egen læge, ambulante notater, ældre journalnotater og tidligere undersøgelsesresultater ANAMNESE 2. Allergi - Penicillin, andre antibiotika, morfin, jodholdig kontraststof, plaster, latex, fødemidler, pollen mm. - Præcisér reaktionens type (Udslæt/urticaria/åndenød/takykardi/ anafylaksi) - Normale bivirkninger (IKKE allergi): Antibiotika: Diarre, mavesmerter NSAID (gigtmedicin) Mavesmerter, halsbrand Morfin Kvalme, opkast 3. Dispositioner - Familiemedlem med pt s sygdom, diabetes, hjerte/karsygdom, lungesygdomme, cancer, stofskiftesygdom mm. 4. Ekspositioner

2 - Udlandsrejser, børnesygdomme, blodtransfusioner, kontakt med andre med tilsvarende symptomer, risikoadfærd (inkl ubeskyttet sex, stofmisbrug, tatoveringer), arbejdsekspositioner - Altid MRSA-screening + isolation ved udlandsindlæggelse uden for Skandinavien og Holland. 5. Tidligere sygdomme (Listen SKAL være komplet) - Kroniske sygdomme: diabetes, KOL, forhøjet BT mm. (status og evt. sequelae (senfølger)) - Tidligere indlæggelser: Hvornår, hvor, hvad, hvordan blev det behandlet 6. Den aktuelle sygdomshistorie/siden sidst - Symptomer Hovedklagen - Debut: Hvornår, hvordan (Spontant/snigende/efter traume) - Lokalisation Anatomiske placering - Udvikling Konstant, intermitterende - Karakter Jagende, brændende, trykkende, svienende - Tidligere - Sværhedsgrad af smerter VAS-skala (smertestillende plan > 2) - Lindrende faktorer Spinalstenose: foretrækker fremoverbøjet pga. mere plads i medulla spinalis - Fremprovokerende faktorer Mad, drikke, varme, kulde, medicin, hvile, sengeleje - Forsøgt behandlet Hvordan, hvornår, effekt 7. Øvrige organsystemer - CNS Hovedpine, svimmelhed, besvimelser, høre-/synsforstyrrelser, kraftnedsættelse, styringsbesvær, føleforstyrrelser, kramper, lammelse, hukommelsesbesvær, mentale ændringer

3 - Kardiopulmonalt (CP) Brystsmerter (udstråling), hjertebanken, åndenød (hvile/belastning), krurale ødemer, hoste, opspyt - (Mamma) Smerter, udflåd, knude, gynækomasti - Gastrointestinalt Appetit, uønsket vægttab, mavesmerter, sure opstød, kvalme, opkast, fæces (hyppighed/konsistens/lugt/farve/blod/slim) - Urogenitalt Kløe, svie, smerter, vandladningshyppighed, urin (blod/farve/lugt), inkontinens/retension, igangsætningsbesvær, tømningsbesvær, efterdryp, udflåd Klinikbogen p 213: Pollakisuri (hyppig vandladning) Nykturi (natlig vandladning) Stranguri (Igangsættelsesbesvær) Dysuri (smertefuld vandladning) Oliguri (nedsat vandladning, < 400ml/d, Nyren er ikke længere i stand til cleare det den skal) Anuri (manglende vandladning, < 100ml/d) - Gynækologisk Underlivssmerter, blødninger, udflåd Graviditeter, fødsler inkl. komplikationer Menstruationens varighed, smerte, interval/regelmæssighed, dato for sidste menstruations første dag Menopause, klimakterielle gener Prævention, hormonbehandling

4 Metroragi (blødning mellem menstruationer) Flour vaginalis (udflåd) - Bevægeapparat Atralgi, myalgi, ledstivhed, funktionsnedsættelse, hævelse, bensår, hudkløe, hududslæt 8. Alkohol - Ugentlige forbrug - Øl (33 cl, 12 g alkohol): 1 genstand - Glas vin (12 cl, 12 g alkohol): 1 genstand - Glas spiritus (4 cl, 12 g alkohol): 1 genstand - Flaske vin (75 cl): 6-7 genstande - Flaske spiritus (75 cl): genstande 9. Tobak - Antal pakkeår ((Antal cigaretter pr dag * år)/20 cigaretter pr. pakke) 10. Medicinforbrug (Tidligere samt nuværende) - Administrationsform, præparatnavn, dosis, hyppighed, indikation - Håndkøbs- og naturmedicin - P-piller - Tages medicinen?

5 11. Socialt - Ægtestand, bolig (trappe/elevator), børn, familiær forhold (kontakt) - Erhverv, økonomi, evt. understøttelse, uopklaret pensionssag mm. - Funktionsniveau, inkl. hjemmehjælp, rollator, madudbringning Øvrige bemærkninger til flettes ind i journalen - Etnicitet, kommunikationssprog - Kost, motion - Seksualitet - HUSK: Notér hvem der giver oplysningerne (patient, pårørende mm.) SAMTALEN - For- og efternavn, køn, alder, profession, orientering om formålet med samtalen 1. Den aktuelle sygdomshistorie/siden sidst 2. Medicinforbrug/allergi 4. Dispositioner/eksposistioner 3. Tidligere sygdomme 4. Symptomer fra øvrige organsystemer 5. Andet - Sociale forhold - Tobak, alkohol, kost, motion - Seksualitet - Rejser - HUSK: Opsummér for patienten efter hvert enkelt punkt

6 OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel opbygning: 1. Inspektion 2. Palpation 3. Perkussion 4. Auskultation 5. Eksploration ORGAN ALMENTILSTAND Bokse: Feber p. 100 Patologisk træthed p. 102 Nedsat appetit/væggtab p. 103 BMI p 109 Hudfarver p 110 Hydrering p 111 Respiration p 112 Normalværdier p 113 KRANIUM OBJEKTIV UNDERSØGELSE UNDERSØG 1. Påvirket (kronisk medtaget, akut medtaget) (EWS-score)) 2. Bevidsthedsniveau (Vågen og klar, somnolent (søvnig), soporøs (sløv), komatøs, beruset (ebrieret), dement) 3. Orienteringsgrad (Tid, sted, egen data) 4. Karakterisering af respiration (dyspnø (hvile/tale/funktion/ortopnø), takypnø, forlænget ekspir, overfladisk, Kussmauls) 5. Hudfarve (normal, bleg, gusten, ikterisk, cyanotisk) 6. Hydreringsgrad (Nomohydreret, dehydreret) 7. Cirkulation: Hudtemperatur (varm/kold) og fugtighed (kold, koldsvedende), kapillærrespons 8. Udseende i forhold til alder 9. Ernæringstilstand (Under middel, middel, over middel, kakektisk (afmagret), miserieoræget (ussel)) 10.Højde og vægt registreres (BMI) 11.Psykisk (Depressiv, angst, opstemt) VÆRDIER: Temp (målt hvor), P, BT, RF, Sat (EWS-score) GODE VENDINGER: Upåvirket, vågen, klar og orienteret i tid, sted og egne data. Ingen hvile eller tale dyspnø. Ikke ikterisk, anæmisk eller cyanotisk. Nomohydreret. Hud varm og tør. Normal ET. 1. Sår 2. Blødninger 3. Konturspring 4. Skalpømhed

7 ØJNE Bokse: Øjensymptomer p 116 Pupilstrørrelse p 123 (ØRER) 1. Pupiller (Runde, egale/anisokori) 2. Lysreaktion (Direkte/indirekte, kranienerve II (aff), III (eff)) 3. Øjenakser (Hirshbergs test: Pencillygte ind på corneae forfra. Vurder onm lysrefleksen er symmetrisk placeret i pupillerne) 4. Øjenbevægelser (H-konfiguration, kranienerve III, IV, VI) 5. Nystagmus 6. Conjunctivae, sclerae (rødme, fugtidhed) ØVRIGE UNDERSØGELSER/FUND: 1. Synsfelt 2. Lejring (exophtalmus) GODE VENDINGER: Runde, egale pupiller, naturlig lysreaktion. Parallelle øjenakser, normale øjenbevægelser i H-konfiguration. Ingen nystagmus. Ingen rødme af conjunctivae: INSPEKTION 1. Ydre øre ORTOSKOPI: 2. Udflåd 3. Øregangsforhold 4. Trommehinde (otoskopi) HØRETEST: WEBERS: Stemmegaffel på vertex cranii Midterstillet: NORMAL: Høres lige godt på begge sider Lateraliseret: Konduktiv: Høres bedst på det dårlige øre Sensorineuralt: Høres bedst på det gode øre RINNES PRØVE: Stemmgaffel foran øre og på proc. mastoideus POS: NORMAL: Luftledning bedre end knogleledning (proc. mastoideus) Undersøger konduktiv hørelidelse GODE VENDINGER: Ydre ører upåfaldende bilat. Begge øregange normale med lidt cerumen. Trommehinde normale forhold bilat ved ortoskopi. Rinnes test: +/+, Weber: midtstillet.

8 CAVUM ORIS COLLUM LYMFEKNUDER 1. Slimhinde/tonsiller (farve, belægninger (tonsilitis/mononukleose), fugtighed) 2. Tunge (glat, papilatrofi (jernmangelanæmi/b12 mangel)) 3. Tandstatus (Egne tænder, potese) GODE VENDINGER: Ingen rødme eller belægninger af slimhinde. Ingen tonsilsvulst. Postese +/+. God tandstatus. 1. Halsvenestase (45 grader sengeleje, hovedt let drejet, afstand fra claviklen, ses ved hø. hjerteinsuff, lungeemboli) 2. Palpation af gl. thyroidea (Konsistens, ømhed, fiksation (forskydelig/adhærænt), størrelse, lokalisation) 3. NRS (Hage til sternum) GODE VENDINGER: Ingen struma, halsvenestase eller NRS Der palperes en solitær, hård, uøm, fikseret knude med en diameter på 2 cm. Lokaliseret på ve. side af hals, svarende til ve. side af thyroidea. 1. Occipitalt 2. Mandibulært/submentalis 3. Sternocleidomastoidært 4. Supra/infraclavikulært 5. Aksillært 6. Inguinalt INFEKTION: Ømme, bløde CANCER: Uømme (indolente), hårde GODE VENDINGER: Ingen palp. lymfeknuder/adenit occipitalt, mandibulært... POSITIV FUND: Lokalisation, antal, størrelse, ømhed, konsistens, forskydelighed Langs sternocleiden palperes 3 hårde, uømme lymfeknuder på 1,5 cm, der er adhærant til underlaget.

9 ST.P. (STETHOSCOPIA PULMONUM) Bokse: Symptomer p 167 Ekspektorat p 170 Brystsmerter p 172 Perkussionsfund p 176 INSPEKTION: 1. Thorax form (Tøndeformet, pectus) 2. Accessoriske resp. muskler (Indtrækninger intracosalt/ved fossa jugularis) 3. Paradoks respiration (Resp. bevægelser modsat de normale) (PALPATION:) 1. Ribbensømhed (traume, metastaser) 2. Kutan enfysem (knitrende hud ved pneumothorax) 3. Symmetri (Placer hænder med tommelfinger på proc. xiphoideus. Ved inspiration skal afstanden ml. tommelfingrer og proc. xiphoideus være lige store) PERKUSSION: (Pt.s arme over kors) 1. Lungegrænser (Udvidet ved KOL) (Normale grænser costa 6, 8, 10) 2. Dæmpninger (Pleuraeffusion, pneumoni, atelektase) 3. Hult (Pneumothorax) AUSKULTATION: Bagside, hø. thorax (Hø. mellemlap, fortil under claviklen (Apex) 1. Vesikulær (normal)/bronkial respiration (Konsolidering af lungevævet, f.eks. ved pneumoni) Svækket (Pleural ansamling)? Forlænget ekspir (KOL, Ekspiration varer over 1/3 af respirationscyklus) 2. Bilyde: A. RALLELYDE - Sekretraslen - Krepitation B. GNIDNINGSLYDE C. RONCHI TRAUME: 1. Strepitus 2. Ribbensømhed 3. Stabilitet af thorax GODE VENDINGER: Vesk. resp. bilat. Ingen bilyde eller dæmpninger. Normale lungegrænser

10 ST.C (STETHOSCOPIA CORDIS) Bokse: Symptome p 147 Iskæmisk hjertesygdom p 148 Hjerteinsufficiens p. 154 Hjertesygdom ordinationer p 155 Hyppig årsag til uregelmæssig rytme p. 158 Hjertelyde p 159 Mislyde p. 162 Mislydens styrke p 164 MAMMA Bokse: Symptomer p 183 Spg til pt p 184 INSPEKTION: 1. Form (Vousssure (fremhvælving af præcordiale)) 2. Ar (tidligere operation) 3. Pacemaker PALPATION: Flad hånd: anslag mod brystkassen (impectus/ictus (hjertespidsstødet)) Perifer puls i a. radialis AUSKULTATION: 1. Hjertelyde 2. Regelmæssighed (ekstraslag, pulsdeficit) 3. Frekvens (Hjerte ift. a. radialis. Perifer puls mærkes i systolen, dvs. mellem lup og dup) 4. Mislyde A. Styrke (grad 1-6) B. Karakter (Ru, blæsende, blød) C. Placering i cyklus (systolisk, diastolisk) D. Punctum maximum (Hvor høres lyden bedst?) E. Projektion (Carotider, ve. aksil) GODE VENDINGER: Regelmæssig aktion lig PP. Ingen hørbare mislyde. Aortastenose: Regelmæssig aktion lig PP. Der høres en ru, kraftig holosystolisk mislyd frad 3-4 maks over 1. aortasted med udstråling til carotiderne. Pt. siddende. Initialt armene langs siden. Senere armene over hovedet. Anvend bimanuel palpationstekning med pulpa i cirkulerende bevægelser. Afslut med central undersøgelse ved at presse papiller indad INSPEKTION 1. Asymmetri 2. Hudindtrækninger 3. Sekretion 4. Gynækomasti PALPATION 1. Palper alle 4 kvadranter (NB HELT op til aksillen) FUND AF KNUDE: Størrelse, konsistens, ømhed, fiksation (Forskydelig/adhærant: Pt. hænder hårdt på hofte hvorved m. pectoralis major spændes), lokalisation (klokkeslæt/ kvadrant + cm fra papil) MALIGN: Stor, uøm, adhærant 2. Lymfeknuder i aksil + øvrige lymfeknuder

11 ABDOMEN Bokse: Opdeling af abdomen p 202 Abdominal ømhed p 202 Akut abdomen p 205 Urin terminologi p 213 Inkontinens p 214 Pt. lejres FLADT. Armene langs kroppen. Start modsat smerterne Start med let palplation senere dyb palpation INSPEKTION: 1. Adipøst/fladt/udspilet (Ascites/ileus) 2. Tarmrejsning (Synlig tarmmotilitet ved ileus) 3. Udfyldninger (hernie, fyldt blære) 4. Ar 5. Bevægelser ved respiration PALPATION: Start modsat ift. hvor pt. har smerter 1. Blødt/hårdt 2. Smerter/ømhed Direkte/indirekte/slip ømhed (peritonitis) 3. Hepato- og splenomegali (Start ved navlen og lav vippende bevægelser op mod kurvaturen) 4. Udfyldninger (Hernie, fyldt blære (angiv afstand fra symfysen), tumor, aneurisme, fæcesknolde) HERNIE: Størrelse, ømhed, reponibelt/irreponibelt, lokalisation, fremprovokeres ved host NB Stetoskoper herniet (vitalt (tarmlyde) eller inkarceration (tyst)) 5. Nyreloger 6. A. femoralis (Aortadissektion) PERKUSSION: 1. Hepato- og splenomegali (Fingresbredde fra kurvatur i midtklavikulærlinien. Normalt med 2 fingresbredde) 2. Dæmpning (Ascites, fyldt blære) AUSKULATION: 1. Tarmlyde (Naturlig/tyst (Paralytisk ileus)/metalliske (Mekanisk ileus)) GODE VENDINGER: Fladt, blødt uømt, ingen palp. ømhed, ingen palp. udfyldninger, ingen heptato- eller splenomegali, frie uømme nyreloger, nat. tarmlyde. Grundet svær adipositas kunne abdomen ikke gennempalperes med sikkerhed

12 GENITALIA EXTERNA MASCULINUM (GENITALIA EXTERNA FEMININUM) INDIKATION: Urinvejssymptomer, lyskehernie, scrotale smerter INSPEKTION: 1. Hud/glans 2. Phimosis/deviation 3. Udflåd 4. Hævelse af scrotum (Hydrocele/variocele/hernie/epididymitis/cancer) 5. Hårvækst PALPATION: 1. Testis (Størrelse/form/konsistens/ømhed/tumor) 2. Lyskehernie (Følg funiklen op gn. scrotum. Pt. host) GODE VENDINGER: Hud upåfaldende. Ingen phimosis eller deviation. Scrotum med to testis af normal str., form og konsistens. Ingen palp. tumores. INDIKATION: Gynækologisk problemstilling Mavesmerter/urinvejssymptomer INSPEKTION: 1. Vulva (Ydre kønsorganer) og perineum: Sår/kondylomer/hæmorider 2. Portio og vagina: Blod/udflåd EKSPLORATION 1. Vaginas slimhinde 2. Orificum (Lukket/gabende) 3. Uterus: Konsistens, ante el. retroflekteret, mobilitet, størrelse, adnexudfyldninger 4. Funktion af bækkenbundsmuskulaturen GODE VENDINGER: Vulva med naturlige forhold. Vagina med sparsomt sejt flour, ej ildelugtende. Portio cyanotisk. Orificium snørrehulsformet. Eksploration: Uterus blød anteflekteret, mobil og når til symfysens overkant. Frit og uømt til siderne. Ingen adnexudfyldninger.

13 EXPLORATIO RECTALIS INSPEKTION: Hæmorider, marisker (resthæmorider), sår/eksem, analfissurer (rifter) EKSPLORATION: Pegefinger med vifteformede bevægelser 1. Sensibilitet i ridebuskeområdet (cauda equinae) 2. Anocutan refleks 3. Sphinctertonus (Pt. kniber om finger) 4. Anorektal refleks (Bevæg finger -> sammentrækning) 5. Udfyldninger i ampullen (tumorer, fæcesknolde) 6. Prostata (Størrelse, konsistens, bevaret midterfure) 7. Fæces på handske (farve, blod/slim) GODE VENDINGER: Anus uden hæmorider, marisker og sår. Normal sphinctertonus. Normal anocutan og analrefleks. Prostata vurderes med normal størrelse og konsistens samt bevaret midterfure. Normal farvet fæces på handske. Ingen blod.

14 COLUMNA CERVICALIS Bokse: Kraftnedsættelse p 304 INSPEKTION AF HELE RYGGEN 1. Kysfose/lordose 2. Skoliose (Placering, dextro/sinitrokonveks, strukturel/ikke-strukturel) PALPATION 1. Proc. sponosi 2. Paravertebral musk. PERKUSSION 1. Perkussion af proc. spinosi (Ømhed ved metastase/fraktur/inflammation) BEVÆGELIGHED 1. Fleksion/ekstension/rotation/lateralfleksion FORAMEN KOMPRESSIONSTEST Længdegående tryk på hovedet med hovedet ekstenderet og lateralflekteret POS: Jagende smerter ud i armen som tegn på nerverodspåvirkning NEUROLOGISK UNDERSØGELSE: 1. Puls (A. radialis) 2. Sensitbilitet (Bilat på yder- og inderside) 3. Motorik (Kraft over alle led) 4. Reflekser (Biceps (C6)/triceps (C8)/brachioradialis (C7)) GODE VENDINGER: Normal cervikal og lumbal lordose. Normal torakal kyfose. Ingen skoliose. Ingen palp. ømhed, perkussionsømhed eller paravertebral ømhed. Normal fleksion, ekstension, rotation og lateralfleksion. Neg foramenkompressionstest. Gode palp. a. radialis bilat. Normal sensibilitet overalt. Normal egal kraft over alle led. Normale egale biceps, triceps og brachioradialis reflekser.

15 COLUMNA LUMBALIS Bokse: Lumbal rodaffektion p 306 INSPEKTION AF HELE RYGGEN 1. Kysfose/lordose (Mb. Scheuermann/Mb. Bechterew) 2. Skoliose (Placering, dextro/sinitrokonveks) (Strukturel/ikke-strukturel) 3. Cristakanten 4. (Benlængde) PALPATION 1. Proc. sponosi 2. Paravertebral musk. 3. Quadratus lumborum 4. Psoas major PERKUSSION 1. Perkussion af proc. spinosi (Ømhed ved metastase/fraktur/inflammation) BEVÆGELIGHED 1. Fleksion/ekstension/rotation/lateralfleksion SCHOBERS TEST: Mærke ved lumbosakral overgang og 10 cm proksimalt herfor Maksimal fleksion Forlængelse med kun 3 cm svarer til fleksion Normal = 10/13 NEUROLOGISK UNDERSØGELSE 1. Pt op og stå Benbøj (L4, hælgang (L5), tågang (S1) Vudering tå- og hælgang på ét ben 2. Puls (A. dorsalis pedis/a. tibialis post/blot kapillærrepsons) 3. Motorik (Kraft over alle led) 4. Relflekser (Patella (L4), medial haserefleks (L5), Achilles (S1), Babinski/plantarrespons (supranukleær læsion)) LASEGUES PRØVE 1. Strakt ben løftes til 90 grader/ceku: grader (Angiv gradtal) 2. POS hvis bensmerter udstråler NED OVER KNÆRNIVEAU Omvendt Lasegue ved mistanke om højsiddende discus prolaps GENERELT OM DICUS PROLAPS: % af normal befolkninge har en dicus prolaps uden symptomer 2. En meget lille del af discus prolapser opereres 3. Indikation for OP: A. Cauda equina B. Parese C. Intraktable smerter GODE VENDINGER: Normal cervikal og lumbal lordose. Normal torakal kyfose. Ingen skoliose. Ingen palp. ømhed, perkussionsømhed eller paravertebral eller m. quadratus lumborum ømhed. Normal fleksion, ekstension, rotation og lateralfleksion. Gode palp. a. dorsalis pedis bilat. Normal sensibilitet overalt. Normal egal kraft over alle led. Normale egale patella, med. hase og Achilles refleks. Normalt plantarrepons. Neg. Lasegues.

16 EKSTREMITETER Bokse: DVT/Arteriel okklusion p 239 Kurale ødemer p 239 Bensår p 241 NEUROLOGISK UNDERSØGELSE Bokse: GCS p 288 Kranienerver p 294 NB Synsfeltundersøgelse p 293 NB Facialisparese - HUSK: Anfør også NORMALE fund. - Fortæl patienten hvad du gør. Foruden overstående neruologisk undersøgelse: INSPEKTION 1. Sår (Lokaliseret, størrelse, dybde, farve) 2. Hævelse 3. Rødme 4. Atrofi 5. Negleforandringer PALPATION 1. Ømhed (DVT) 2. Sensibilitet 3. Puls / kapillærrespons (2-3 sek.) A. dorsalis pedis: Lateralt for m. extensor hallucis longus A. tibialis posterior: Posteriort for den mediale malleol BEVÆGELIGHED 1. Gangfunktion GODE VENDINGER: Fri bevægelighed. Slanke og uømme. Ingen sår eller hudforandringer. Ingen deklive (i underben) ødemer eller tegn på DVT. Gode palp. a. dorsalis pedis bilat. Normal sensibilitet overalt GROV OVERSIGT 1. Bevidsthedsniveau (Glasgow Coma Scale) 2. Kognitive funktioner (sprog, hukommelse) 3. Kranienerverne (I-IIX) 3. Balance (Rombergs prøve), koordination (finger-til-næse-test/hæl-til-knæ-test/diadokokinese/strakt-arms-test + Stewart-Holmes test) 4. Motorisk/sensorisk (2-punkts, stumt/spids, varm/kold) MOTORISK KRANIENERVERNE: Passiv/mod kraft 1. Knib øjne sammen (Kranienerve VII) 2. Rynk med pande (Kranienerve VII) 3. Pust kinder op (Krnaienerve VII) 4. Kyssemund (Kranienerve VII) 5. Vis tænder (Kranienerve VII) 6. Tyg sammen (Kranienerve V) 7. Bevæg tunge (Kranienerver XII) 5. Reflekser (biceps, triceps, brachioradialis, patella, med. hase Achilles, Babinski)

17 SYGDOM HYPPIG AKS (AKUT KORONNAR SYNDROM) Retrosternalt Ve. skulder TRYKKENDE SMERTE (TØNDEBÆLTE) LUNGESYGDOMME KUN SMERTE VIS PLEURA PARIETALE ER INVOLVERET: Pneumoni (Spredning til parietale) Pneumothorax Lungeemboli Penetrerede traumer Retrosternalt SKRAP/STIKKENDE SMERTER FORVÆRRES VED HOSTE OG INSTIRATION SMERTER LOKALISATION AF SMERTER Hals, kæbe, mave, ryg, hø. arm SJÆLDEN ULCUS/REFLUKS Retrosternalt BRÆNDENDE/SVIENDE SMERTE LINDRES VED FØDEINDTAG GALDESTEN Retrosternalt Hø- skulder TUREVISE SMERTER FORVÆRRES VED FØDEINDTAG PANKREATITIS AORTAANEURISME Ryg Mave Mellem skulderblade

18 RESUME OG EVT. KONKLUSION - Indlæggelsesårsag, vigtigste pos/neg fund TENTATIV DIAGNOSE/DIAGNOSER - Obs : Mistanke til tentativ diagnose - Obs pro : Bestyrket mistanke - Obs causa : Symptom hvis årsag ikke er fundet PLAN FOR VIDERE FORLØB - Observationer der skal overvåges - Ordinationer - Angives rp. (Latin: recipe - Tag ) Paraklinik: Bldpr, EKG, A-punktur, urinstix m. Billeddiagnostiske undersøgelser - Anfør samtykke - HUSK Noter hvem man har konfereret med DEN VIDERE JOURNALFØRING - Observationer - Informationer til patient og pårørende - Undersøgelsesresultater - Operationsbeskrivelse EPIKRISE (Udskrivelsesbrev) - Afsluttende beskrivelse af sygehusforløbet, inkl. plan efter forladt sygehus

19 PARAKLINIK Se Klinikbogen p 414 BLODTAL - Hgb (Erythrocytter) - Leuko: Neu: Infektion Eosino: Parasit/allergi Basofile Lymfocytter: Viral infektion INFEKTIONSTAL - CRP, leuko + diff LEVERTAL - ALAT/ASAT, bilirubin, BF (Lever/knogle), koag. II, VII, X, INR, albumin NYRETAL/VÆSKETAL - Kreatinin, karbamid, Na, K KORONARMARKØRER - CK, CK-MB Troponin-T KOAGULATIONSTAL - INR (Eksterne), APTT (Interne), Koag. II, VII, X, D-dimer, trombocytter OSTEOPOROSE - Hgb, Ca, BF (Mål for knoglenydannelsen, frigivet af osteoblaster), T3/T4, TSH, PTH, østradiol/ testosteron HJERTESYGDOM - Hgb, Mb, leuk + diff, crp, kreatinin, carbamid, Na, K, ALAT, tropinin-t, CK-MB, TSH ANÆMI - Hgb (7-11), S-jern, transferrin, B12, S-folat, haptoglobin (LAV), bilirubin, MCV, LDH, EPO SKELETMUSKULATUR (RHABDOMYOLYSE) - ALAT/ASAT, CK, Mg - ULCUS - Karbamid (HØJ), kreatinin (NORMAL) REFEEDING SYNDROM - Ved faste og efterfølgende fødeindtag sættes der virkelig gang i TCA-cyklus og derved ATP produktion - Herved FALDER S-fosfat

20 NOTER TIL EKSAMEN - Huskeseddel: LOGBOG, papir, blok, kuglepen, stetoskop, reflekshammer, pencillygte, målebånd - HUSK at vaske fingre - Vær explicit - Brug udtryk på dansk til pt.

21 NOTER TIL KLINISKE OPHOLD UROLOGISK AFD. FREDERIKSBERG BENIGN PROSTATAHYPERPLASI Epidemiologi - > 80% af alle 80-årige mænd Symptomer - Pollakisuri, nykturi, dysuri, stranguri, tømningsbesvær, efterdryp - Urinretension, hæmaturi Diagnose - Blodpr: Hgb, leuko + diff, kreatinin, PSA - Urinstix, Urin D+R - TRUS (Trans rektal UL-screening) Medicinsk behandling 1. Alfa 1 receptor antagonist 2. 5 alfa reduktase hæmmer Kirurgisk behandling - TUR-P (Trans uretral resektion af prostata) PROSTACANCER Hyppighed - Hyppigste cancer hos mænd Type - Ofte adenokarcinom Symptomer - Ofte symptomløs 1. Vandladningsgener (Pollakisuri, nykturi, dysuri, stranguri, tømningsbesvær, efterdryp) 2. Hæmaturi 3. Blod i sperm 4. Knoglesmerter pga. metastaser Gradering GLEASON GRADERING: - Celleforandringer: 1-5 (Hvor 5 er mest alvorlig) - Der ses efter hyperkromasi, mitoser, K/C ratio, pleomorfi GLEASON SCORE: - Vurdering af alle vævsprøver

22 - Grad der er mest af + grad der er næstmest af = Gleason score 1. Fredelig kræft (Score 2-5) 2. Gråzone kræft (Score 6-7, 3+4) 3. Aggresiv kræft (Score 7-10, 4+3) Prostata - Kirtelvæv, muskelvæv, bindevæv Blodpr - Hgb, leuk + diff, crp, kreatinin, BF, PSA Andre US - Rektal eksploration - Transrektal UL-vejledt screening (TRUS) - Knogleskintigrafi / MR (metastase) Behandling 1. Lokal: prostatektomi - Komplikationer: Erektil dysfunktion (nn. pudendus S1-S3, nn. erigentes) 2. Ingen metastaser: Bicultamid (Antiandrogen) 3. Metastaser: Zoladex (GnRH agonist) Metastaser - Knogle, regionale lymfeknuder PSA (Prostata specifikt antigen) Funktion - Proteolytisk enzym fra prostata der under ejakulationen gør sædvæsken mere flydende og derved øger bevægeligheden - Dvs. organspecifik markør Grænseværdi - Normalt: < 4 ug/l - Benign prostatahyperplasi < 10 ug/l - Højere desto ældre mand - Højere desto større/mere syg prostata Årsager til forhøjet PSA 1. Prostata cancer 2. Benign prostatahyperplasi

23 3. UVI 4. Kateter/post cytoskopi Anvendelse med prostata cancer/hyperplasi 1. Stadieindeling 2. Monitorering (Virkning af behandling) Positiv prædiktiv værdi % Screening af prostatacancer - IKKE i DK pga. manglende effektiv markør - Ingen ORGANISERET screening i verden BLÆRECANCER Typer - Planocellulær/adenokarcinom/transitocellulær (Udgår fra urothel, hyppigste form) Hyppighed - Ofte mænd over 60 år Symptomer - Hæmaturi Diagnose - Urinstix, urin D+R, flexcytoskopi, UL, CT-urografi uden kontrast, renografi Gradering - Bergkvist (cytologi): 0-4 (4 med lav differentiering) Typer - CIS: Carcinoma in situ: Lamina epithelialis: Anses IKKE som tumor - Ta: Lamina epithelialis. Godartet. Anses som tumor. - T1: Lamina propia - T2: Indvækst i detrusor - T3: Gennemvækst af detrusor - T4: Indvækst i andet væv

24 Risikofaktor - Rygning Behandling - TUR-B: Trans urethral resektion af blærecancer (Til og med T1b) (Høj risiko for recidiv) - Cystektomi (Tarm anvendes som blære) (Fra og med T2) - Evt stråling - BCG-skylninger: Indsprøjtning i blære med tuberculose. Nedsætter risiko for recidiv - Bevirkning: atralgier MAKROSKOPISK HÆMATURI - Årsag - Infektion, prostata, tumor, nyresten, traume, nyresygdom - Anamnese - Rygning, aromatiske aminer (blærecancer) - Lægemidler (NSAID, antikoagulerende) - Udredning - Urinstix (nitrit, leuko, protein), urin D+R, blodpr (Hgb, leuko + diff, crp, kreatinin) flexcytoskopi, UL, CT- urografi med kontrast - Lokalisation - Start: Urethra - Slut: Prostata, blære

25 - Diff diganose - Rødebede, menstruation, rifampicin, klorokin TESTIS CANCER Blodpr - LDH, hcg, alfa-føtoprotein URETHRAL STRIKTUR - Kasseformet urinflow/miktiografi CT-UROGRAFI 1. Med kontrast (iv/retrogradt) (Indikeret ved obstruktion: sten, tumor) 2. Uden kontrast RENOGRAFI Formål - Klinisk fysiologisk undersøgelse til at afgøre funktion og afløbsforhold Metode - Iv 99-Tc-forbindelse bundet til stof der optages og udskilles i nyrerne - Billede dannes vha. gammakamera Indikation - Nyrearterieforsnævning, nefrektomi (vurdering af nyrefunktion), afløbshindring PYELOGRAFI Retrograd - Cytoskop til pelvis via ureter - kontrast - rgt - afbildning af calyx, pelvis, ureter Antegrad - Kontrast via nefrostomi NEFROSTOMI - Perkutan kateter i pelvis - urinpose Indikation - Aflastning af nyre ved afløbshindring

26 ESWL - Extracoporal Shock Wave Lithotripsy LUTS - Low Uniary Tract Symptoms

27 KLINIK UNDERVISNIGN, LARS SOLGAARD, FREDERIKSBERG ANAMNESE Knæ/traumepatient - Lokalisation, debut (traume), varighed, karakter, døgnvariation (morgenstivhed/belastningstriade), tidligere, VAS, feber, forsøgt behandlet (inkl. RICE), gangdistance/trappe (PRÆCIS), hjælpemidler, ændring i funktionsniveau (ADL)/arbejde, søvnbesvær, livskvalitet (Undermiddel, middel, over middel), egen forventning til OP GANGLION - Cystisk dannelse nær led - Behandling: Steoidindsprøjtning/OP TRENDELSBURGS TEST Udførelse - Pt. løfter ene ben stående - POS: Den side af bækkenet hvor benet løftes kipper pga. manglende styrke i gluteal muskulaturen (m. gluteus medius) LEWIS PRØVE Tjek or claudicatio intermittens 1. Fod eleveres 60 cm fra lejet 2. Kig efter afblegning af fod 3. Pt. laver fleksion/ekstension POS hvis dette medfører muskelsmerte MUSKLER OMKRING N. ISCHIADICUS - m. gemellus superior, m. obtoratorius internus, m. gemellus inferior, m. quadratus femoris BENETS ADDUCTORER - m. pectineus, m. adductor longus, m. addoctor brevis,m. gracilis

28 NOTER TIL KLINISKE OPHOLD REUMATOLOGISK AFD. GLOSTRUP ANAMNESE Smerter ved discus prolaps - Lokalisation, udstråling, debut, varighed, døgnvariation, karakter, VAS (Ryg/ben), tidligere, traume, lindrende/forværrende, lammelser, føleforstyrrelser, forsøgt behandlet (Hvad, hvornår, hvor meget, effekt) Cauda equina: - Føleforstyrrelser i ridebukseområdet, vandladningergener (urinretension/overløbsinkontinens), afføringsgener Hævede led - Lokalisation, debut, varighed, døgnvariation, belastning/hvile, infektion, rødme/varme, feber, karakter, VAS, tidligere, traume, lindrende/forværrende, forsøgt behandlet (Hvad, hvornår, hvor meget, effekt) Muskelsmerter - Lokalisation, debut, varighed, døgnvariation, karakter, VAS, tidligere, traume, lindrende/forværrende, rejse sig/trappegang (polymyalgi), gangdistance (iskæmi), artritis temporalis (hovedpine, syns/ høreforstyrrelser/tyggesmerter), effekt af prednisolon B-symptomer - Træthed, utilsigtet vægttab, nattesved, feber (Klinikbogen p ) 3 akutte tilstande i reumatologi 1. Cauda equina 2. Artritis temporalis 3. Septisk artrit DISTRIBUTION 1. SYMMETRISK POLYartrit - RA, SLE 2. MONOartrit - Osteoartrose, krystalartrit, septisk artrit 3. ASYMMETRISK OLIGOartrit - Spondylsartrit (Bectherew, psoriasis artrit), reaktiv artrit, enteropatisk artrit

29 ORDINATIONER TIL DEN REUMATOLOGISKE PT 1. Discus prolaps 1. Blodprøver: - ALM: Hgb, leuk + diff, trombocytter, CRP, SR, kreatinin, karbamid, Na, K, Ca, ALAT, bilirubin, BF, albumin 2. MR-scanning 3. UL-blære (urinretension) 4. Smertebehandling 5. Fysioterapi 2. Gigt (ledhævelse) 1. Blodprøver: - ALM: Hgb, leuk + diff, trombocytter, CRP, SR, kreatinin, karbamid, Na, K, Ca, ALAT, bilirubin, BF, albumin - TYPE ARTRIT: Reuma antistoffer (RF, anti-ccp, ANA (BV), anti-dna (SLE), Anti-SSA/SSB (Sjögren), ANCA (Vaskulit)) - KRYSTALARTRIT: S-urat - SEPTISK: D+R - KRONISK SYGDOM: Anæmi blodprøver - LÆNGEREVARENDE PRENISOLON BEHANDLING: D-vitamin, S-Ca, Evt. DEXA-scanning og forebygning med Unikalk (+ Bisfosfonater (Alendronat der hæmmer osteoclast) ved T-score < -1) 2. Rgt af led 3. UL af led 4. Ledpunktur: Mikroskopering af dobbeltbrydende krystaller 5. Rgt af thorax (Gigt med organinvolvering) 6. Smertebehandling

30 3. Muskelsmerter 1. Blodprøver: - ALM: Hgb, leuk + diff, trombocytter, CRP, SR, kreatinin, karbamid, Na, K, Ca, ALAT, bilirubin, BF, albumin - POLYMYOSIT: CK 2. Rgt af thorax 3. Muskelbiospi (KUN forandringer ved polymyosit) 4. EMG (KUN forandringer ved polymyosit) OVERVEJ ALTID 1. Rgt af thorax 2. UL abdomen (cancer) 3. EKG 4. UL-blære/Urinstix + D+R SMERTEBEHANDLING 1. Start - Parcetamol (Pamol, Panodil) 2. Ikke tilstrækkeligt med parcetamol - Suppler med NSAID (Ibuprofen (Burana)) eller svagt opoid (Tramadol (Dolol)/Kodein) 3. Ikke tilstrækkeligt med ovenstående/nerverodssmerter/svær atrit - Suppler NSAID med stærkt opoid (Morfin/Contalgin (Morfindepot)) 4. Svære nervesmerter - Gabapentin Lumbago uden ischias - Tabl Pamol 1 g x 3 dagl - Tabl Burana (Ibuprofen) 400 mg x 3 dagl - Tabl Dolol (Tramadol) 50 mg, maks x 4 dagl p.n. - Tabl. Klorzoxazon (Mukselrelaksans) 250 mg x 3 dagl

31 HYPERREFLEKSI - Central patologi - Overdrevne reflekser + reflekser uden for normale område OLIGO/POLY ARTRIT - Oligo: 2-4 led - Poly: > 4 led HOFFMANNS TEGN Indikation - Undersøges ved hyperrefleksi Udførelse - Fleksion af DIP på 3. finger medfører fleksion af DIP på 1. finger ROMBERGS PRØVE Balanceundersøgelse - Pt. står med samlede ben - Lukker øjne - POSITIV: Svajen/faldtendens - ÅRSAG: Forstyrrelser i ligevægtssystemet/propioceptionen AORTAANEURISME Objektivt - Palper i midtlinien i abdomen for pulsererende udfyldninger - Palper a femoralis (Manglende puls kan skyldes aortadissektion der har dissekeret sig hele vejen ned til iliaca-bifurkaturen og aflukket et eller flere kar) SARKOIDOSE - Löfgren syndrom: 1. Erythrema nodosum: erytrematøse knuder i subcutis (OBS sarkoidose/tuberkulose) 2. Hilusadenit (sommerfugl på rgt. af thorax)