Kroniske smerter. DSS årsmøde. Den 28. februar Pia Meldgård cand.psych., specialist i sundhedspsykologi. pia.meldgaard@mail.

Transkript

1 Kroniske smerter DSS årsmøde Den 28. februar 2014 Pia Meldgård cand.psych., specialist i sundhedspsykologi pia.meldgaard@mail.dk

2 Dagens program Definition af smerte, herunder forskel på akut og kronisk smerte Smertefysiologi Bio-psyko-sociale konsekvenser af kroniske smerter Hvem er i størst risiko for at få kroniske smerter? Medikamentel behandling, herunder bivirkninger Psykologisk intervention

3 Hvorfor bruge en dag på smerter? 20 % af den voksne danske befolkning har kroniske smerter Tilvæksten estimeres til at være individer årligt i DK Antal tabte arbejdsdage estimeres til at være 1 million dage årligt i DK Smerter er hyppigste årsag til lægekontakt

4 Hvad er smerte?

5 Hvad svarer patienterne? Det gør ondt Ild og lyn, grus i leddene, det stikker, niver, dunker og brænder. Det er knive, der vrides rundt. Det er en elefant, som står på mit bryst. Det er et indvendigt usynligt helvede. Det flytter rundt. Det er noget lort!

6 De svarer også Træthed Nedsat hukommelse og koncentrationsevne Begrænsninger også økonomiske Det påvirker hverdagen og humøret stjæler energi Nedsat fysisk formåen Social isolation ensomhed Svært at tale om og forklare En belastning for familien, det påvirker samlivet Mistet identitet man bliver en anden Et stressmoment Påvirker planlægning, kontrol og styring Bivirkninger til medicin og meget mere

7 En definition på smerter En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse International Association for the Study of Pain (IASP)

8 En anden smertedefinition Smerter er en perceptuel proces, hvis kvalitet og intensitet er stærkt influeret af den særlige forhistorie, det enkelte individ har, af den mening han lægger i den smerteproducerende situation og af den sindsstemning han befinder sig i Ronald Melzack, canadisk psykolog, professor emeritus ved McGill University, Montreal

9 Kilde: Rehabilitering vid långvarig smärta (2010), p.32.

10 Kilde: Rehabilitering vid långvarig smärta (2010), p.32.

11 Akutte smerter Biologisk advarselssignal 3 formål Øjeblikkeligt erkende en potentiel skade Beskytte det skadede område under heling Facilitere adfærdsændringer, så fremtidige skader undgås Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.15

12 Akutte smerter (fortsat) Biologisk advarselssignal Ledsages af fysiologiske fænomener som stigende puls og blodtryk, hurtig vejrtrækning, svedtendens mv. (sympatiske autonome reaktioner) Det er livsnødvendigt, at vi kan opleve smerte

13 Kroniske smerter Smerter der varer ud over den normale ophelingstid efter en skade Ofte betegner man smerter der varer mere end 3-6 måneder som kroniske I modsætning til den akutte smerte har den kroniske smerte intet biologisk formål En bio-psyko-social tilstand Et eksistentielt livsvilkår

14 SMERTEFYSIOLOGI Descartes model, 1664

15 Smertetærskel stor individuel variation Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.48

16 Neurofysiologi Breedlove et al (2010). Biological Psychology. 6.ed., p.25.

17 Aktionspotentiale Breedlove et al (2010). Biological Psychology. 6.ed., p.64.

18 Sansereceptorer i huden Breedlove et al (2010). Biological Psychology. 6.ed., p.218.

19 Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.18

20 Sofabordet Lånt fra overlæge Torsten Jonsson, Køge Smertecenter

21 Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.18

22 Der findes ikke et specifikt smertecenter i hjernen! Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.23

23 Primær somatosensorisk cortex Breedlove et al (2010). Biological Psychology. 6.ed., p.226.

24 Homunculus Breedlove et al (2010). Biological Psychology. 6.ed., p.226.

25 Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.18

26 Smertemodulering Foregår på alle niveauer På rygmarvsniveau (segmentalt) virker aktivitet i ikke-smerteførende nervefibre hæmmende Descenderende (nedstigende) baner fra flere områder i hjernen kan hhv. inhibere (hæmme) og facilitere (fremme) aktiviteten i nociceptive baghornsneuroner Vigtigste transmitterstoffer i descenderende baner er serotonin og noradrenalin

27 Plasticitet og sensibilisering Varer aktiviteten i nociceptorerne mere end få sekunder vil der begynde at komme neuroplastiske ændringer, som kommer til udtryk i bl.a. nedsat smertetærskel og spontane smerter Ændringerne der er årsag til dette kaldes Perifer sensibilisering Central sensibilisering

28 Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.26

29 Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.26

30 Jensen et al (2013), Smerter, FADL s forlag, p.26

31 31

32 Nociceptive / vævsskade smerter

33 Neuropatiske / nerveskade smerter

34 Neuropatiske / nerveskade smerter (fortsat) Læsion / dysfunktion i selve nervesystemet perifert og / eller centralt Tunet nervesystem Smerterne beskrives primært som brændende, svidende, stikkende, jagende, skærende, prikkende, som elektriske stød, i serier og/eller enkeltvise, overfladiske og/eller dybe

35 Kroniske smerter Ofte en kombination af nociceptive og neuropatiske smerter Er ikke en langvarig akut smerte Må ikke opfattes og behandles som en sygdom, men er en langvarig evt. livsvarig tilstand Smertefrihed opnås kun sjældent Kan være simple (uden psykosociale komponenter) eller komplekse

36 BIO-PSYKO-SOCIALE KONSEKVENSER AF KRONISK SMERTE

37 Totalsmerte modellen Inspireret at Cicely Saunders model Total Pain Fysisk Psykisk KRONISK r SMERTE Socialt og Kulturelt Eksistentielt og spirituelt

38 Kropsbillede

39 Kropsbillede / Body Image Kropsideal Kropsrealitet Krops præsentation Price (1990). Body Image. Prentice Hall

40 Body Image - fortsat Kropsrealitet Kroppen set og målt objektivt, fx højde, vægt, hudfarve, øjenfarve, rynker, skønhedspletter, ar Kropspræsentation Kroppen som personen viser den for omverdenen, fx påklædning, udsmykning, holdning, gang, Kropsideal Kroppen som personen synes den burde være Påvirket af bl.a. kulturen Intern standard, som bedømmer både kropsrealitet og kropspræsentation Price (1990). Body Image. Prentice Hall

41 Body Image - fortsat Kropsrealitet, kropspræsentation og kropsideal har betydning for selvopfattelsen Omverdenens mening om kropspræsentation har også betydning Harmoni mellem de 3 komponenter og omverdenen reagerer positivt på kropspræsentationen => bidrager til oplevelsen af jeg er en værdifuld person som andre kan lide Disharmoni og / eller omverdenen reagerer negativt => bidrager til oplevelsen af jeg er ikke værdifuld, andre kan ikke lide mig Price (1990). Body Image. Prentice Hall

42 Aktiviteter og gøremål Ved langvarige smerter opstår et misforhold imellem hvad personen forventer og oplever Forventer det går over Oplever smerter Kan betyde at man mistolker Årsag til smerte Mening med smerte Undgåelse eller konfrontation?

43 Afpasset træning (dvs. hverken undgåelse eller konfrontation) Andersen (2008). Kognitiv adfærdsterapi for kroniske smerter. Månedsskr prakt lægegern

44 3 aktivitets knapper VARIGHED HYPPIGHED INTENSITET

45 Totalsmerte modellen Inspireret at Cicely Saunders model Total Pain Fysisk Psykisk KRONISK r SMERTE Socialt og Kulturelt Eksistentielt og spirituelt

46 Distress Kronisk smerte kan opfattes som en kronisk stressfaktor Ofte også andre stressfaktorer (tab af job, dårlig økonomi, problemer i parforhold, ) Kroniske stressfaktorer kan føre til: Træthed Smerter Søvnforstyrrelser Appetitforstyrrelser Angst Depression Indadvendthed Manglende interesse Manglende selvtillid

47 Kognitive problemer Træthed / fatigue Opmærksomhed Koncentration Hukommelse Hvad er hvad? smerter? bivirkninger til medicin? depression? -

48 Den kognitive pyramide Lånt fra psykolog Christian Møller Pedersens oplæg 23. marts 2010 Hukommelse Koncentration Opmærksomhed Træthed / fatigue

49 Sorg Vi sørger, når vi mister noget, der har betydning for os Derfor er begrebet sorg tæt knyttet til begrebet tab Bo Jakobsen taler om: direkte og smertelige tab mindre konkrete tab tab af mening og det grundlæggende billede af verden tab af tidligere eksistensudfoldelse og dermed en del af sig selv

50 To-spors-modellen for sorg En model om smertelige tab (død) - kan dog også bruges til at forstå processen med at håndtere andre former for tab Et nøgleord er pendulering eller svingninger mellem to overordnede måder at håndtere på

51 Hverdagserfaringer Tabsorienteret Sorgarbejde Genoplevelse af sorg Give slip på og/eller omforme bånd Benægte / undgå genopbygningens forandringer Genopbygningsorienteret Forholde sig til livsændringer Gøre nye ting Aflede fra sorgen Benægte/undgå sorgen Nye roller, identiteter og relationer Margaret Stroebe & Henk Schut, 1999

52 Depression % af kroniske smertepatienter har kliniske tegn på depression 50 % med diagnosticeret depression har signifikante kroniske smerter Komorbiditet også til angst

53 Angst Overvægt af kroniske smertepatienter, der har generaliseret angst eller varierende grader af frygt og angst PTSD, fx efter ulykker Kinesiofobi / Fear-avoidance, dvs. angst for bevægelse => inaktivitet, social isolation og øgede smerter

54 Fear-avoidance model Vlaeyen & Linton (2000)

55 Totalsmerte modellen Inspireret at Cicely Saunders model Total Pain Fysisk Psykisk KRONISK r SMERTE Socialt og Kulturelt Eksistentielt og spirituelt

56 Hvad var det patienterne selv sagde? Træthed Nedsat hukommelse og koncentrationsevne Begrænsninger også økonomiske Det påvirker hverdagen og humøret stjæler energi Nedsat fysisk formåen Social isolation ensomhed Svært at tale om og forklare En belastning for familien, det påvirker samlivet Mistet identitet man bliver en anden Et stressmoment Påvirker planlægning, kontrol og styring Bivirkninger til medicin og meget mere

57 Parforhold og familie

58 Samliv og seksualitet

59 En ond cirkel Efter Christian Graugaard dårlig livskvalitet KRONISKE SMERTER Parforholdsproblemer seksuel dysfunktion (lyst og evne) dårlig kommunikation Manglende intimitet frustration misforståelser skyld

60 Gode råd fra Gigtforeningen

61 Lidt om kultur

62 Totalsmerte modellen Inspireret at Cicely Saunders model Total Pain Fysisk Psykisk KRONISK r SMERTE Socialt og Kulturelt Eksistentielt og spirituelt

63 Det eksistentielle Ramt på identiteten Hvem er jeg, når jeg ikke kan lege med mine børn? Hvorfor skal jeg rammes så hårdt? Nogen mister både job, økonomi, hobby, udfoldelse med venner og bekendte => eksistentiel krise

64 Livskvalitet Sjøgren et al, 2009, Eur. J. of Pain

65 Smertekurven / Husebø-kurven Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen (2009). Smerter. FADL s forlag, p.339.

66 RISIKOFAKTORER FOR AT UDVIKLE KRONISKE SMERTER

67

68 Risikofaktorer Kvinde Stigende alder Skilt, separeret eller enke/enkemand Kort uddannelse, dvs. <10 år Højt BMI, dvs. >30 Arbejdsløshed Genetisk prædisposition Utilstrækkelig smertebehandling i den akutte fase Operative skader, typisk nerveoverskæring Tidligere smertetilstande (sensibilisering) Socioøkonomiske problemer på skadetidspunktet

69 Samme diagnose, forskellig smerte

70 Risikofaktorer - fortsat Dårligt selvvurderet helbred Psykiatrisk anamnese i familien Traumer og overgreb i barndommen Specifikke personlighedstræk Sensitiv, introvert, ambitiøs, flinkeskole Psykisk komorbiditet Angst, depression, tidl. psykiske problemer Højstress på skadetidspunktet (whiplash) Katastrofetanker Dårlige copingstrategier Lav self-efficacy Eksternt locus-of-control Manglende oplevelse af sammenhænge

71 Forskellige copingstrategier

72 Whiplash traume et år efter Carstensen et al (2009). Ugeskr f Læger

73 Traumer og overgreb 100 journaler blev gennemgået på et tværfagligt smertecenter i Norge 44 % af patienterne rapporterede alvorlige traumer og overgreb lang tid før smertedebut Bell et al (2000). Barndomstraumer og kronisk smerte. Tidsskr Nor Lægeforen

74 Traumer og overgreb - fortsat Alder (år) Over 20 Totalt Fysiske overgrep Seksuelle overgrep Seksuelle og fysiske overgrep Traumatiske livsbegivenheter Bell et al (2000). Barndomstraumer og kronisk smerte. Tidsskr Nor Lægeforen

75 Personlighedsforstyrrelse Undersøgelser finder høj prævalens af PF blandt kroniske smertepatienter Fra 31 % - 81 % afhængig af us. Undersøgelserne har forskelligt bud på, hvilken PF der er mest fremherskende, afhængig af diagnostisk metode Fx nævnes histrion, dependent, paranoid, borderline Turk & Gatchel (2002). Psychological Approaches to Pain Management. Guilford Press State vs. Trait?

76 MEDIKAMENTEL BEHANDLING

77 Medicinsk behandling kunne være Svage analgetika Sekundære analgetika Opioider Cremer, plastre, tabletter, injektioner, slikkepinde, næsespray,

78 Svage analgetika Præparat Bivirkninger Paracetamol Fx panodil, pinex NSAID og acetylsalicylsyre Fx Ipren, Ibuprofen, Burana, Celebra, Magnyl Levertoxisk hvis dosis overskrides Langtidsbehandling bør undgås Øvre dyspepsi 33% Maveblødning ved lang tids brug Allergiske reaktioner 10% Uønskede virkninger på nyrerne Ændret blodbillede Leverpåvirkning Ved forgiftning ses CNS-påvirkning Jensen et al (2013). Smerter. FADL s forlag, kap.6 Se også

79 Sekundære analgetika af typen antidepressiva Jensen et al (2013). Smerter. FADL s forlag, kap.6

80 Sekundære analgetika af typen antikonvulsiva Jensen et al (2013). Smerter. FADL s forlag, kap.6

81 Opioider Mange præparater - udvundet af opiumsvalmuen eller syntetisk fremstillet Svage opioider, Codein og Tramadol Stærke opioider, Morfin, Tapentadol, Nicomorfin, Hydromorfon, Oxycodon, Ketobemidon, Petidin, Metadon, Fentanyl, Buprenorfin Jensen et al (2013). Smerter. FADL s forlag, kap.6

82 Opioider, bivirkninger fremtrædende for de hyppigst anvendte kvalme og opkastninger mundtørhed nedsat tarmmotilitet (forstoppelse) urinretention (kan ikke lade vandet) sedation (træthed, sløvhed) respirationsdepression hæmmer hosterefleksen pupilkontraktion (pin point) eufori hallucinationer svedtendens hudkløe tolerance og afhængighed Jensen et al (2013). Smerter. FADL s forlag, kap.6

83 Anden lægelig behandling de nyere metoder Spinal Cord Stimulation, neurostimulation eller bagstrengsstimulation Deep Brain Stimulation

84 Ikke-medicinsk behandling, bl.a. Fysioterapeut, gradueret træning TENS (transkutan elektronisk nerve stimulation), virker ved at aktivere de endogene smertemodulerende mekanismer Akupunktur, virker bedst på inflammatoriske muskel-skelet smerter Smertekursus (gruppebeh.), afholdes af professionelle eller andre patienter Psykolog

85 Behandlingsresultater tværfagligt komplekse kroniske smerter Hos patienter med vævsskade smerte dominans opnås tilfredsstillende lindring i 50-90% Hos patienter med komplekse smerter kan 60% bibringes en tilfredsstillende livskvalitet bedre coping og accept men ikke bedre arbejdsevne Sundhedsydelserne reduceres med %

86 Patienter underviser patienter Stanford modellen

87

88 PSYKOLOGISK INTERVENTION

89 En oversigt Psykoedukation psykoedukation psykoedukation Afbetinge smerteadfærd (øge aktivitetsniveauet gradvist, pacing, evt. med fysioterapeut) KAT, herunder arbejde med katastrofetænkning, angst, depression Øge repertoiret af copingstrategier Motivationsarbejde Afspænding Hypnose Visualisering, fantasirejser ACT Eksternalisere smerten Mindfulness Eksistentielle temaer Relationelle problemer og parterapi

90 En god copingstrategi ved smerter indeholder flere elementer Emotionelle Kognitive Afledende Accepterende

91 Copingstrategier (jf. Richard Lazarus) Problem-fokuseret Søge information Søge hjælp, fx praktisk hjælp, personlig støtte, terapi Ændre livsstil, fx kost- og motionsvaner Lære af hvad andre har gjort ved problemet Emotions-fokuseret Nyvurdere sit liv Afledning, flytte opmærksomheden Selvinstruktion, indre omsorgsfuld dialog Opsøge emotionel støtte Ønsketænkning

92 Citat Giv mig sindsro til at acceptere de ting, jeg ikke kan ændre, mod til at ændre de ting, jeg kan, og visdom til at kende forskel Rheinhold Niebuhr, amerikansk teolog

93 Doing vs. Being Tanker Being Adfærd Følelser Doing Kropslige fornemmelser

94 Fear-avoidance og Mindfulness Schütze et al, PAIN, 2010

95 Mindfulness til behandling af kroniske smerter virker det? Jeg har undersøgt det i en opgave med forskningsspørgsmålet Hvilken forskningsmæssig evidens er der i dag for, at mindfulness (MBSR) har effekt på kroniske smerter ved behandling af voksne mennesker fra ikke-buddhistiske kulturer? Jeg fandt at der juli 2012 var publiceret fire oversigtsartikler med tilsammen seks RCT-studier og et antal studier uden kontrolgruppe eller med ikke-randomiserede kontrolgrupper. Desuden fandtes ét nyere RCT-studie, dvs. i alt syv RCT om kroniske smerter. Studierne viste imidlertid noget blandede resultater, hvorfor man ikke umiddelbart kunne svare på, om mindfulness har effekt på kroniske smerter. Der mangler flere og bedre undersøgelser. Meldgård (2012). Ikke publiceret.

96 Mindfulness Gruppe Gruppeforløb i Smertecentret, Køge Max 8 kursister 8 x 2½ time + 1 x 2½ time opfølgning Baseret på MBCT-programmet til depression Nogle øvelser ændret fra fokus på forebyggelse af depr.tilbagefald til fokus på smerter, fx beskriv dit smertemonster

97 Den uindbudte lejer Jeg bruger nogen gange denne metafor: At have fået kroniske smerter opleves af mange lidt som at have fået en uindbudt lejer i sit hjem. Det kan godt være, at han spiller høj musik midt om natten, bruger alt det varme vand i badeværelset, beslaglægger din yndlingsstol og roder overalt MEN du kan ikke smide ham ud, for han har fået en uopsigelig lejekontrakt. Den eneste løsning er at finde en måde at indrette sig på med lejeren, så han generer så lidt som muligt i dagligdagen. Men det er en proces, som kan tage lang tid.

98 Gode råd fra mennesker med kroniske smerter Erkend og accepter det som dit vilkår Lyt til din krop og respekter den - også dens grænser Hold dig så aktiv, som du har mulighed for Prioriter - vælg til og fra Find noget personligt meningsfyldt at bruge din tid på Gør noget godt for dig selv Planlæg din hverdag - og erkend, at planer ikke altid holder Sæt pris på det du kan og når Fortæl hvordan du har det, så andre ikke skal gætte Lær at bede om hjælp Skil dig af med skyldfølelsen Accepter dårlige dage og husk der kommer også gode dage Slæk på perfektionismen og find kompromiser Bevar håbet

99 Spørgsmål?

100 Bøger for smerteramte Få dig et liv et godt liv med kronisk sygdom af Bianca Solveig Stjerne, Dansk Psykologisk Forlag, Smertehåndtering af Dennis C. Turk & Frits Winter, Dansk Psykologisk Forlag, Slip smerterne ACT mod kroniske smerter af JoAnne Dahl & Tobias Lundgren, Dansk Psykologisk Forlag, Livtag med livet af Inge Møllehave, Forlaget Frydenlund, Kroniske smerter kan man lære at leve med det? af Søren Frølich, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 3. udgave, Mindfulness vejen til et godt liv med smerte sygdom og stress af Vidyamala Burch, Forlaget Klim, Smerteramte forældre når mor eller far har kroniske smerter af Tina Grøndahl Olsen & Charlotte Flor Glering, Forlaget Schønberg, 2009 Slip tanketyranniet Tag fat i livet af Steven C. Hayes & Spencer Smith, Dansk Psykologisk Forlag, At leve et liv, ikke vinde en krig af Anne Kåver, Dansk Psykologisk Forlag, 2007, 2. udgave. Find livsglæden igen slip dine triste tanker og følelser af Irene H. Oestrich, JP/Politikens Forlagshus A/S, At overvinde lavt selvværd En selvhjælpsguide på grundlag af kognitiv adfærdsterapi af Melanie Fennell, forlaget Klim, 2002.

101 Tak for i dag