3*2007. Kvalitetsarbejde på Bispebjerg - frem mod en ny akkreditering april B i s p e B j e r g H o s p i t a l. Visuel analogskala

Transkript

1 3*200 B i s p e B j e r g H o s p i t a l Kvalitetsarbejde på Bispebjerg - frem mod en ny akkreditering april 2008 Visuel analogskala Ingen Let Moderat Middelsvær Svær smerter lokale

2 Nu kan vi prioritere Af journalist Merete Rømer Engel Ifølge vicedirektør Steen Werner Hansen er hospitalets generelle niveau nu så højt, at ledelsen kan fokusere kvalitetsudvikling på specifikke områder uden at frygte for kvaliteten på de øvrige områder. Det altafgørende er, at patienterne fortsat føler sig trygge hos os. Selv om hospitalets generelle niveau er hævet væsentligt i de senere år, så er der til stadighed brug for forbedringer, og her kommer kvalitetsarbejdet ind som en meget væsentlig faktor, siger vicedirektør Steen Werner Hansen. Overgangene skal forbedres Det er især i overgangene mellem forskellige afdelinger og mellem hospitalet og primærsektoren at vicedirektøren ser behov for forbedringer her og nu. Og netop disse overgange er også rigt repræsenteret i de tværgående områder (se faktaboks), som der skal arbejdes intens med at forbedre frem imod akkrediteringen i april Akkrediteringen fungerer selvfølgelig som en slags deadline, inden hvilken forbedringerne helst skal nås. Men det er vigtigt for mig at sige, at vi selvfølgelig arbejder videre med disse mål også efter akkrediteringen. Vores overordnede mål er at bedre behandlingen for patienterne og ikke at score højt i en akkreditering, men det er klart, at det er sundt at have en deadline, siger vicedirektør Steen Werner Hansen. Professionalismen Steen Werner Hansen er glad for, at hospitalets generelle niveau nu er så højt, at det giver god mening at fokusere kvalitetsarbejdet. Vicedirektør Steen Werner Hansen "Selv om hospitalets generelle niveau er hævet væsentligt i de senere år, så er der til stadighed brug for forbedringer" Vi har i nogle år været i gang med udviklingen af kvaliteten generelt, og vi er kommet så langt, så vi nu skal til at fokusere på enkelte områder og virkelig satse på at forbedre os synligt på disse punkter. Jeg er i dag ikke spor nervøs ved, at de ikke valgte områder så skulle sakke bagud. Vores ansvarsfulde og dygtige medarbejdere holder niveauet oppe i alle afdelinger også når fokus for en stund ikke lige er rettet mod dem. Det er en del af professionalismen, siger vicedirektøren. Enighed om indsatsområderne Steen Werner Hansen glæder sig meget til at være en del af de kommende måneders arbejde med både de tværgående og de 5 mere lokale områder, som skal forbedres. Når vi i kvalitetsrådet, HR & Udvikling og direktionen er enige om indsatsområderne, som det er tilfældet her, så flytter tingene sig, siger vicedirektør Steen Werner Hansen. 3*200 b i s p e b j e r g h o s p i t a l

3 Kort om Akkreditering Joint Commission Akkreditering er en proces, hvor en uafhængig organisation (Joint Commission) vurderer, hvorvidt hospitalet lever op til et sæt krav kaldet standarder. Alle standarder og retninglinjer findes på BBHinet under VIP. Akkrediteringsprocessen er designet med det formål at skabe en kultur, der bygger på sikkerhed og kvalitet. Det væsentligste ved processen er, at hospitalet kontinuerligt forbedrer sig. Hver gang man når et mål, skal man sætte sig nye mål. Den anvendte evalueringsmetode "Tracer" er en måde, hvorpå man analyserer hospitalets tilrettelæggelser af et behandlingsforløb for at vurdere, om hospitalet opfylder de internationale standarder. Tracer betyder fodspor. Konsulenterne forfølger i praksis patientens vej igennem hospitalet. De interviewer det personale, der er involveret i forløbet og ser på data. 2002, 2005 og nu det er tredje gang Bispebjerg Hospital skal akkrediteres. Inden for Region Hovedstaden er det de gamle H:S hospitaler inkl. de psykiatriske områder, som akkrediteres i foråret Akkrediteringsperioden løber fra den 28. februar til den 30. april. Bispebjerg Hospital akkrediteres den april Find mere om det aktuelle kvalitetsarbejde på BBHinet. Gå ind under Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, klik på Kvalitetsudvikling og dernæst på Forberedelse til næste akkreditering. De tværgående indsatsområder i det kommende halve år Fælles for dette kvalitetsarbejde er, at implementeringen i høj grad hjælpes på vej af Kvalitetsafdelingen. Smertevurdering Alle skal bruge visuel analog skala (VAS), hvis patienten kan samarbejde og forstå redskabet. Alle faggrupper skal dokumentere på samme smerteskema under fællesark i patientjournalen. Vurdering af selvmordsrisiko Alle personaler på Psykiatrisk Center skal kende og anvende Retningslinjerne for selvmordsrisikovurdering og aktionskortene. Identifikation af patienten Alle skal anvende PDA (Personlig Digital Aflæsning), ligesom portørerne skal have en mere aktiv rolle i forhold til at tjekke, om det er den rigtige patient og journal, de transporterer. 5 lokale Fælles for dette kvalitetsarbejde er, at implementeringsplanen udarbejdes lokalt. Forvekslingskirurgi De relevante afdelinger skal nedsætte risikoen for, at der sker forvekslinger i forbindelse med operationer og andre risikofyldte behandlinger/undersøgelser. Fælles ordinationsark Alle ordinationer skal fremover være samlet et sted, så samtlige faggrupper let kan finde dem og få et overblik. Same level of care De enslydende kliniske vejledninger over hele hospitalet for diabetesbehandling skal følges af alle. Hospitalserhvervede infektioner (MRSA) Samtlige patienter skal screenes ved indlæggelse, risikoen skal vurderes og de nødvendige forholdsregler for at undgå smittespredning skal foretages (podning, isolation). Medicin ved udskrivelsen Lægernes arbejdsgang i forbindelse med medicinering ved udskrivelse skal ændres, så man i højere grad sikrer, at informationerne om medicin i epikrisen, til patienten og i journalen er ens. Brand/hjertestop dokumentation Alle kliniske medarbejdere skal kunne give hjertestopbehandling, ligesom alt personale skal kunne agere korrekt i tilfælde af brand. De 5 mere lokale indsatsområder i det kommende halve år Udskrivningssamtalen Alle patienter skal have en udskrivelsessamtale. Medarbejderen skal sikre sig, at patienten er klar over, at det er en udskrivelsessamtale han står overfor, så alle relevante spørgsmål bliver stillet. Triagekriterier (skadestuen) Kategoriseringen af skadestuepatienter skal fremover ske efter fysiologiske kriterier Indledende sygeplejevurdering Sygeplejevurderingen ved indlæggelse skal blive mere fyldestgørende med henblik på planlægning af patientforløbet. b i s p e b j e r g h o s p i t a l 3*200

4 Kvalitetsarbejdet får nye ben at gå på Kvalitetschef Annette Søndergaard giver kritikerne ret i, at der har været for mange målinger og for lidt fokusering i kvalitetsarbejdet. Men nu bliver det anderledes. Fokusering og hjælp til implementering kommer i højsæde. Det er en meget åben og ærlig kvalitetschef, der siger: Det er absolut forståeligt, at mange overlæger, oversygeplejersker og andre personaler er dødtrætte af at bruge så meget tid på målinger, som ofte ikke har ført til noget. Men det er først nu, vi i HR & Udvikling er modne til at se dette og handle på det, siger Annette Søndergaard. Hun forklarer det med, at hele kvalitetsarbejdet er en ung disciplin, der på Bispebjerg Hospital startede i 1999 forud for den første akkreditering i På det tidspunkt havde vi meget få data på hospitalsniveau. Vi oplevede, at Joint Commission ved den første akkreditering var efter os, fordi vi ikke havde data og dermed beviser på vores påstande om, at ting fungerede godt eller mindre godt. Derfor begyndte vi at indsamle en masse data, og i dag kan jeg se, at vi gik i den anden grøft, siger kvalitetschef Annette Søndergaard. Mod til at vælge fra Den nye erkendelse i kvalitetsarbejdet handler om mod til at fokusere på bestemte områder. I ethvert valg ligger også et fravalg. Og det er dette iboende dilemma, som vi nu føler os parate til at tage på os, hvor vi tidligere gik som katten om den varme grød, siger Annette Søndergaard. Det var bl.a. resultatet af MOCK (generalprøven et halvt år forud for den kommende akkreditering, som her i oktober fik HR & Udvikling og hospitalets direktion til at skifte kurs i kvalitetsarbejdet. Vi fik kort fortalt at vide, at vi kun skal måle det, som vi vurderer er vigtigt. Vi skal ikke måle bare fordi vi kan. Samtidig skal vi tage stilling til, om vi er tilfredse med målingsresultaterne eller ej og lave konkrete mål for forbedringer samt implementeringsplaner, fortæller Annette Søndergaard. "Det er absolut forståeligt, at mange overlæger, oversygeplejersker og andre personaler er dødtrætte af at bruge så meget tid på målinger, som ofte ikke har ført til noget" Udvælgelsesprocessen Ud over den generelle kritik af fremgangsmåden i kvalitetsarbejdet viste MOCK-rapporten også, at hospitalet på 44 områder - store som små - ikke lever op til standarderne. Disse 44 punkter, nogle nye standarder fra Joint Commission pr samt forslag i vores egen kvalitetsplan har vi kastet op i luften og vurderet på. Fokuseringen har i første omgang handlet om væsentlighed og i en anden omgang om, hvor stort udbytte patienterne og hospitalet ville få af en ændring i forhold til arbejdet med at ændre på praksis, forklarer kvalitetschef Annette Søndergaard. I arbejdet med fokuseringen har både direktionen, kvalitetsrådet og HR & Udvikling deltaget. Kvalitetschef Annette Søndergaard Det skal der arbejdes med nu Resultatet af fokuseringen er blevet tværgående områder samt 5 mere lokale områder, hvor der skal arbejdes intenst med forbedringer frem imod akkrediteringen i april. Implementeringen af de tværgående områder se faktaboks side 3 - kræver en stor indsats, og her vil HR & Udvikling derfor måle på resultaterne hver 3. uge fra uge 4, ligesom afdelingen har udarbejdet implementeringsplaner for de enkelte områder. Implementeringsindsatsen på de 5 mere lokale områder, vil være forskellig fra afdeling til afdeling. Implementeringen styres derfor ikke i samme udstrækning af HR & Udvikling, men de implicerede afdelinger er altid velkomne til at henvende sig hos kvalitetsfolkene for at få hjælp og støtte. HR & Udvikling skal i højere grad end tidligere være en serviceafdeling for hele hospitalet. Vi er kommet ned fra vores tårn, hvor vi nok for længe har siddet fjernt fra praksis og blevet lidt for embedsmandsagtige, slutter kvalitetschef Annette Søndergaard. 3*200 b i s p e b j e r g h o s p i t a l

5 Smertevurdering Visuel analogskala Ingen Let Moderat Middelsvær Svær Uudholdelig smerter Værst tænkelige smerter Smertevurdering og rigtig smertebehandling er en forudsætning for optimal træning. Overfysioterapeut Kirsten Thorup Afdelingssygeplejerske Jane Sax Røgind Visuel analog skala (VAS) og fælles smerteskema er kodeordene for en af de. Vi har talt med to af de medarbejdere, der allerede anvender metoden. Målet er en fælles metode til vurdering af smerter (VAS). Vurderingerne noteres på et fællesskema i journalen, som bruges af både sygeplejersker og fysioterapeuter. En af dem, der i dag anvender metoden, er overfysioterapeut Kirsten Thorup. Metoden er meget meningsfuld for os. Når en patient fx skal gangtræne, så spørger vi patienten, hvor ondt det gør på en skala fra 0 til 10 ud fra, at 0 er ingen smerte og 10 er den værst tænkelige smerte, forklarer Kirsten Thorup. Den løbende smertevurdering bruges til at regulere medicinen op og ned. Oftest handler det om, at patienten skal have lidt mere smertestillende for at træne eller gennemføre respirationsøvelser efter "Sygeplejerskerne her på hjerteafdelingen er rigtig gode til at få spurgt patienterne om et tal for deres smerter" operation. Men vi kan også have patienter, der ikke kan gangtræne, fordi deres lårmuskel næsten er lam, så må medicinen reguleres ned, siger Kirsten Thorup. Afdelingssygeplejerske Jane Sax Røgind, Afdeling Y er helt enig i, at VAS-metoden bør anvendes over hele hospitalet. Sygeplejerskerne her på hjerteafdelingen er rigtig gode til at få spurgt patienterne om et tal for deres smerter, og det er et meget vigtigt redskab for os. Men når det handler om at få noteret evalueringen af medicineringen i smerteskemaet, er vi ikke gode nok endnu, siger Jane Sax Røgind. Begge kvinder understreger, at smerteskemaet skal placeres i fællesark i journalen. b i s p e b j e r g h o s p i t a l 3*200

6 Identifikation Ledende oversygeplejerske Kim Bo Christensen. PDA erne, der scanner patienternes armbånd skal i brug igen, nu hvor netværksproblemerne er løst. Ortopædkirurgisk Afdeling M3 kører for øjeblikket et pilotprojekt. Vi har spurgt, hvordan det går. Patientens armbånd med navn og CPR nummer aflæses med PDA. PDA endte med at få alle imod sig, da det for et år siden blev introduceret som en del af den elektroniske patient medicinering (EPM). Det trådløse net gik ustandseligt ned. Det var ikke til at leve med. Men nu fungerer netværket, og PDA en skal reintroduceres på hele hospitalet. Afdeling M3 er pilotprojekt, og allerede i 3. forsøgsuge (uge 46) var de oppe på, at 82 % af alle patienter blev scannet med PDA. Der er flere grunde til, at vi er godt på vej til at overvinde barrieren mod PDA og er blevet rigtig "Vi er godt på vej til at overvinde barrieren mod PDA" glade for systemet, siger ledende oversygeplejerske på Afdeling M, Kim Bo Christensen. Den allervigtigste grund til succeen er ifølge Kim Bo Christensen MIT den del af IT-afdelingen, som har hjulpet med reintroduktionen. De har været guld værd. De har i den første tid været på afsnittet og med det samme kunnet hjælpe, når en af medarbejderne stod og var usikker på brugen af PDA. Uden dem var det ikke gået, siger Kim Bo Christensen. Han peger også på, at man har taget det alvorligt, at medarbejderne klagede over scroller - funktionen på PDA en, så man nu kan vælge at aflæse patientens armbånd med PDA, men have en bærbar computer med sig rundt til aflæsning af medicinen. 3*200 b i s p e b j e r g h o s p i t a l

7 Medicin ved udskrivelse Læge udfylder medicinordinationslisten. Overlæge Jan Dahlin Meget få læger bruger i dag proceduren Medicin ved udskrivelsen i EPM, der kan mindske medicineringsfejl ved udskrivelse. Proceduren skal nu implementeres og programmerne gøres mere brugervenlige. Lægerne gik for et år siden fra papir til computere i forbindelse med medicinering ved udskrivelse. Det har for langt de flestes vedkommende fungeret glimrende og har betydet langt færre medicineringsfejl. Før blev der skrevet og dikteret på forskellige tidspunkter. Det betød, at medicineringen i epikrisen, journalen og i informationen til patienten alt for ofte ikke var ens. Nu er det én arbejdsgang, forklarer overlæge Jan Dahlin, Endokrinologisk/Gastroenterologisk Afdeling I. I dag sidder lægen altså foran sin skærm med EPM og tager stilling til medicin ved udskrivelse. Resultatet dikterer han til sekretæren til brug for epikrisen samtidig med, at han udfylder medicinordinationslisten på computeren og tager to print et til journalen og et til patienten. På den måde er sandsynligheden for tre helt enslydende medicineringslister meget større. Det har mindsket medicineringsfejlene meget, så vi er kommet langt, men vi mangler det sidste stykke nemlig at alle læger bruger proceduren i EPM ved udskrivelsen, siger Jan Dahlin. IT-afdelingen arbejder løbende på at forbedre brugervenligheden i systemet ligesom man nu har lavet en lille manual til proceduren, som lægerne kan have i kittellommen. De fleste læger har ikke været klar over, hvor vigtigt det er også at anvende proceduren. Anvender man ikke den, så tror EPM en, at patienten stadig er indlagt, fordi systemet ikke er lukket ned. Hvis patienten så fx bliver indlagt igen, kan der opstå store problemer, fordi EPM ikke ved, at patienten overhovedet har været udskrevet, siger Jan Dahlin. Selvmordsrisiko Overlæge Mette Windfeld Aktionskort med spørgsmål til patienten som er en hjælp til at vurdere selvmordsrisikoen. Retningslinier for selvmordsrisikovurdering og medfølgende aktionskort anvendes allerede i dag af personalet i de psykiatriske centre, men kendskabet og anvendelsen skal øges. Målet er naturligvis at undgå selvmord, derfor er det væsentligt, at alle faggrupper undervises i, hvem der er i størst risiko. Ud over psykisk syge er det misbrugere, mænd over 85 år, patienter der lige har fået en alvorlig diagnose og mennesker der netop har oplevet et tab, forklarer overlæge Mette Windfeld, Psykiatrisk Center Bispebjerg. Til brug for personalet er der centralt fra udviklet et materiale bestående af retningslinjer for selvmordsrisikovurdering samt et grønt og et rødt aktionskort med de spørgsmål, man kan stille patienten for at vurdere vedkommendes risiko. Nogle har spurgt, om man ikke på den måde er med til at give patienten idéen til selvmord. Men intet tyder på, at det forholder sig sådan. Patienter, der er i risiko, går allerede med de her tanker, men de giver meget ofte ikke udtryk for dem. Det er noget, der skal spørges ind til, siger ledende oversygeplejerske Tina Jacobsen, Børne- og ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg. Det afgørende er, at personalet tør spørge ind til eventuelle selvmordstanker og ikke har berøringsangst. Her er aktionskortene et godt redskab, siger Mette Windfeld. b i s p e b j e r g h o s p i t a l 3*200

8 Tidsplan Samtlige processer er sat i gang med henblik på at nå så langt som muligt, inden den forestående akkreditering i april Der er derfor på de tværgående indsatsområder sat daoer for målinger og analyser. Målingerne er påbegyndt og løber frem til akkrediteringen i april Udviklingsarbejdet fortsætter naturligvis ud over denne dato, hvis man ikke når sit mål inden april, ligesom der udarbejdes en plan for, hvordan den høje standard holdes ved lige fremadrettet. De præcise indrapporteringsdage og målingstidspunkter for de enkelte processer kan findes i mappen Strategi for implementering og kommunikation, som HR & Udvikling har udarbejdet. Mappen er sendt ud til alle afdelingsledelser og lokale kvalitetsråd og findes også på BBHinet. Gå ind under Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, klik på Kvalitetsudvikling og dernæst på Forberedelse til næste akkreditering. Hvis du vil vide mere Find mere om det aktuelle kvalitetsarbejde på BBHinet. Gå ind under Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, klik på Kvalitetsudvikling og dernæst på Forberedelse til næste akkreditering. 5 lokale Smertevurdering Alle skal bruge visuel analog skala (VAS), hvis patienten kan samarbejde og forstå redskabet. Alle faggrupper skal dokumentere på samme smerteskema under fællesark i patientjournalen. Vurdering af selvmordsrisiko Alle personaler på Psykiatrisk Center skal kende og anvende Retningslinjerne for selvmordsrisikovurdering og aktionskortene. Identifikation af patienten Alle skal anvende PDA (Personlig Digital Aflæsning), ligesom portørerne skal have en mere aktiv rolle i forhold til at tjekke, om det er den rigtige patient og journal, de transporterer. Same level of care De enslydende kliniske vejledninger over hele hospitalet for diabetesbehandling skal følges af alle. Hospitalserhvervede infektioner (MRSA) Samtlige patienter skal screenes ved indlæggelse, risikoen skal vurderes og de nødvendige forholdsregler for at undgå smittespredning skal foretages (podning, isolation). Medicin ved udskrivelsen Lægernes arbejdsgang i forbindelse med medicinering ved udskrivelse skal ændres, så man i højere grad sikrer, at informationerne om medicin i epikrisen, til patienten og i journalen er ens. Brand/hjertestop dokumentation Alle kliniske medarbejdere skal kunne give hjertestopbehandling, ligesom alt personale skal kunne agere korrekt i tilfælde af brand. Forvekslingskirurgi De relevante afdelinger skal nedsætte risikoen for, at der sker forvekslinger i forbindelse med operationer og andre risikofyldte behandlinger/ undersøgelser. Fælles ordinationsark Alle ordinationer skal fremover være samlet et sted, så samtlige faggrupper let kan finde dem og få et overblik. Udskrivningssamtalen Alle patienter skal have en udskrivelsessamtale. Medarbejderen skal sikre sig, at patienten er klar over, at det er en udskrivelsessamtale han står overfor, så alle relevante spørgsmål bliver stillet. Triagekriterier (skadestuen) Kategoriseringen af skadestuepatienter skal fremover ske efter fysiologiske kriterier Indledende sygeplejevurdering Sygeplejevurderingen ved indlæggelse skal blive mere fyldestgørende med henblik på planlægning af patientforløbet. Særtryk udgivet af Bispebjerg Hospital Ansvarshavende redaktør: Kommunikationschef Else Wad Bjørn Kommunikationsenheden, Bispebjerg Hospital. Telefon ewb01@bbh.regionh.dk Journalist på artikler: Merete Rømer Engel Foto: Claus Peuckert Fotografi A/S Grafisk tilrettelæggelse: Line Bjørnbøl ad+b Grafisk design Udgivet december 200. Tryk: Green Graphic A/S Denne tryksag er Svanemærket og trykt med vegetabilske farver. Oplag: ex. Dette særtryk kan også læses på BBHinet Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV