Driftsøkonomiske konsekvenser af sygehuses størrelse i de 4 scenarier.

Transkript

1 17. februar 2010 Driftsøkonomiske konsekvenser af sygehuses størrelse i de 4 scenarier. Sygehusplanmaterialet Fremtidens sygehuse i Region Sjælland beskæftiger sig kun perifert med de driftsøkonomiske aspekter af de enkelte forslag. Den detaljerede driftsøkonomi vil i en senere fase skulle fastlægges mere præcist, men allerede nu kan man dog ud fra en række af de elementer, der indgår i en sådan vurdering, komme med mere overordnede driftsøkonomiske vurderinger af de 4 scenarier, bl.a. med baggrund i de erfaringer, som Region Sjælland allerede har indhentet, og med baggrund i de rapporter m.v. der er udarbejdet som led i sygehusplanprocessen forud for Fremtidens sygehuse i Region Sjælland. Nedenfor er en sammenfattende vurdering af de 4 scenarier først beskrevet, og dernæst er der redegjort for en række overvejelser af forskelle i driftsøkonomi mellem de 4 scenarier. Det skal bemærkes, at - der forventes samme aktivitet i alle scenarier, - 3 af scenarierne er sammenlignelige mht. antal akutsygehuse (4 i alt, incl. hovedsygehus) og nærsygehuse (2 i alt). - Ringsted-scenariet adskiller sig fra de øvrige ved kun at have 3 akutsygehuse (incl. hovedsygehuset), men derudover 4 nærsygehuse. Følgende elementer indgår i vurderingen: 1. Det af CuraVita anslåede årlige effektiviseringspotentiale (7 %) ved aktivitet i nybyggeri. 2. Det af CuraVita anslåede årlige effektiviseringspotentiale (5 %) i Køge-løsningen. 3. Sparede driftsudgifter ved færre vagtberedskaber. 4. Basis-driftsudgifter for nærsygehus 5. Årlig afskrivning og forrentning af anlægsinvestering. Der skal explicit gøres opmærksom på følgende væsentlige forudsætninger, som ligger til grund for beregningerne: - der er for hvert scenarie forudsat et forventet statsligt tilskud på 60% af den samlede anlægsøkonomi. - der er forudsat salg af eksisterende sygehus i scenarie 1 (Roskilde) og scenarie 4 (Næstved), og at salgsprovenuet herfor indgår i finansieringen. Som salgsprovenu er forudsat den gældende ejendomsvurdering. Ad 1. og 2. Køge-løsningen er 50 mio. kr. dyrere pr. år end bar-marks byggeri på grund af et lavere effektiviseringspotentiale på 2 pct.point. Ad 1. Ringsted-løsningen indebærer et større hovedsygehus ift. øvrige scenarier, idet sygehuset indeholder ekstra 170 senge, som er 7 % effektive senge, svarende til en årlig driftsbesparelse på 28 mio. kr. Ad 3.

2 Den maksimale gevinst ved færre vagtberedskaber anslås til 84 mio. kr. årligt. Som beskrevet i notatet, vurderes det ikke muligt at opnå 100 % besparelse. Besparelsen skønnes derfor at blive på ca. 42 mio. kr. Ad 4. To ekstra nærsygehuse i Ringsted-scenariet betyder ekstra 32 mio. kr. i drift. Ad. 5. Den årlige afskrivning og forrentning af anlægssummen indgår som en løbende driftsudgift over perioden. Merudgiften på op til 2,8 mia. kr. ved en bar-mark løsning medfører årlige udgifter til forrentning og afskrivninger på op til 122 mio. kr. over en 30 års periode. Heri indgår 742 mio. kr. fra salg af Roskilde sygehus i scenarie 1, og 280 mio. kr. i scenarie 4 fra salg af Næstved sygehus. I tabellen nedenfor er alle ovennævnte elementer sammenfattet: (Mio. kr.) Scenarie 1 i Roskilde Scenarie 2 i Køge Scenarie 3 i Ringsted Scenarie 4 i Næstved Samlet anlægsøkonomi Driftsøkonomi - forskelle Driftsbesparelse ved drift af 170 senge i nybyggeri (7%) - billigste scenarie % effektiviseringspotentiale i Køge contra 7% i Roskilde, Ringsted og Næstved - billigste scenarie driftsudgifter ved vagtberedskaber - billigste scenarie basis-driftsudgifter for 2 ekstra nærsygehuse - billigste scenarie Afskrivning og forrentning - billigste scenarie I alt Difference i forhold til billigste scenarie Side 2

3 Ifølge budget- og regnskabssystem for regioner fra Indenrigs- og socialministeriet skal regionen ikke have nogen driftsmæssige omkostninger i form af afskrivninger på noget, regionen har fået doneret eller modtaget som tilskud. Afskrivningerne i ovenstående tabel er derfor beregnet på baggrund af regionens egen andel af den samlede anlægsinvestering. Der er således ikke beregnet afskrivninger af tilskud fra Kvalitetsfonden. Beregningen fremgår af bilag 1. Såfremt der i stedet var beregnet afskrivninger på baggrund af den samlede anlægsinvestering (tilskud fra Kvalitetsfond samt egen finansieringsandel) ville differencen i forhold til billigste scenarie, have set ud på følgende vis: Scenarie 1 Scenarie 2 Scenarie 3 Scenarie 4 i i i i Roskilde Køge Ringsted Næstved Difference i forhold til billigste scenarie Beregningen fremgår af bilag 2. I det følgende belyses mere uddybende en række af de grundlæggende forhold, der har betydning for de driftsøkonomiske konsekvenser af de forskellige scenarier. Elementer i den driftsøkonomiske vurdering af de 4 scenarier Grundlæggende antages det, at der skal behandles lige mange patienter ved de fire scenarier, og at driftsudgifterne kun påvirkes af de udgifter, der er forbundet med at producere i helt nyt byggeri samt stordriftsfordele eller stordriftsulemper, herunder fordele/ulemper ved antal vagtberedskaber samt fordele og ulemper ved drift af forskellige antal matrikler. Derudover indgår afskrivning og forrentning af anlægsinvesteringen. Tre af de foreslåede scenarier minder om hinanden, idet alle tre indeholder ét hovedsygehus, tre øvrige akutsygehuse og to nærsygehuse. et i hvert af de tre scenarier (Roskilde, Næstved og Køge) er af nogenlunde samme størrelse. Forskellen er primært, at der i Køge er tale om til- og ombygning til et eksisterende sygehus, mens der i Næstved og Roskilde er tale om bar-marks-løsninger. Scenariet med et hovedsygehus i Ringsted adskiller sig på flere måder fra de andre 3 scenarier: o Scenariet indeholder et hovedsygehus, to øvrige akutsygehuse og fire nærsygehuse. o Der er tale om et noget større hovedsygehus (1.070 senge) end i de øvrige scenarier (ca senge), o Der er kun to andre akutsygehuse at drive, hvoraf det ene i Roskilde bliver meget stort (ca. 600 senge). o Der er fire nærsygehuse mod to i de andre scenarier. Forskelle i effektivitet mellem bar mark sygehus og til/ombyggede sygehuse CuraVita har i deres analyse af hovedsygehuset - med baggrund i norske erfaringer - vurderet, at driften af et hovedsygehus opført på bar mark (Roskilde, Næstved og Ringsted) vil være 7 % mere effektiv end i eksisterende bygninger, mens et hovedsygehus opført ved til- og ombygning (Køge) vil være 5 % mere effektivt. Forskellen på de 2 procentpoint svarer til, at bar-markssygehuset årligt vil være ca. 50 mio.kr. billigere at drive. Side 3

4 I scenarie 3 bliver hovedsygehuset i Ringsted (bar mark) på ca senge mod ca. 900 i de øvrige scenarier. Teoretisk betyder dette, at ca. 170 senge kan drives mere effektivt end på et gammelt sygehus. 170 senge koster i drift ca. 400 mio. kr. om året. Ved en driftseffektivisering på 7 % ved nybyggeri, vil der være ca. 28 mio. kr. at spare i driftsomkostninger pr. år. Der er dog en risiko for at tabe effektiviserings-gevinsten, idet kompleksiteten på hovedsygehuset vokser, hvormed effektiviteten falder ved drift af det større sygehus, jf. nedenstående litteraturgennemgang. Reduktion i antal vagtberedskaber ved at gå fra 4 til 3 akutsygehuse. En reduktion af antallet af akutsygehuse gør det - alt andet lige også muligt at reducere antallet af vagtberedskaber. I stedet for fire matrikler med vagtlag beregnet til akutte patienter for hvert af de syv akutte specialer (kirurgi, ortopædkirurgi, medicin, gynækologi/obstetrik, pædiatri, anæstesiologi samt billeddiagnostik) vil der kun være tre steder at vagtbemande (hovedsygehuset og de 2 øvrige akutsygehuse). Da et vagtlag inden for ét speciale typisk omfatter 8 læger og 8 plejepersonaler (sygeplejersker, SOSU er mv.), som i gennemsnit koster ca. 1 mio. kr. pr. læge og kr. pr. plejepersonale, kan det teoretisk - antages muligt at spare 12 mio. kr. pr. nedlagt vagtberedskab. I alt ca. 84 mio.kr. ved at lukke syv vagtberedskaber, idet man går fra fire til tre steder med vagt i de akutte specialer. Erfaringer fra konkrete samlinger giver dog et andet resultat, jf. også nedenfor. Under forudsætning af, at det samlede antal akutte patienter i regionen er konstant, hvad der må formodes, er det Administrationens vurdering, at man i praksis næppe vil kunne nå dette mål, fordi de tilbageblevne vagtberedskaber vil blive væsentligt hårdere belastet. På Nykøbing F. Sygehus vil akutindtaget være uændret, men Roskilde Sygehus kapacitet skal i scenariet øges fra 400 til 600 senge, svarende til en stigning på 50 %. Administrationen vurderer, at det er tvivlsomt, om en sådan samling kan ske uden at øge antallet af personaler i vagtberedskaber inden for nogle specialer. Som et eksempel på denne problematik kan nævnes, at Sygehusledelsen i Sygehus Syd har set på konsekvenserne af at samle den akutte ortopædkirurgi fra Slagelse og Næstved sygehuse ét sted. Sygehusledelsen har fundet, at eftersom man er nødt til at øge kapaciteten det sted, hvor man samler kapaciteten, sker der i praksis kun et fald på 2½ mio.kr. og ikke de 12 mio.kr., som teoretisk antages ovenfor. Med andre ord må det forudses, at de resterende vagtberedskaber skal udvides for at kunne håndtere det stigende antal patienter. Det vil gælde både i Ringsted og i Roskilde. Samlet set er det dog vurderingen, at der vil være en vis besparelse i udgifter til vagtberedskab ved at gå fra 4 til 3 akutsygehuse. Der er således både usikkerhed mht. hvor mange vagtberedskaber man kan nedlægge (op til syv) og mht. besparelsen ved at nedlægge et vagtberedskab (2½-12 mio.kr. pr. vagtberedskab). Dette giver en betydelig samlet usikkerhed. En besparelse på 2½ mio.kr. for alle syv akutte vagtberedskaber svarer til en besparelse på 17½ mio.kr., mens en nedlæggelse af syv hele vagtberedskaber ville svare til ca. 84 mio.kr. Det er Administrationens vurdering, at der vil kunne spares ca. 42 mio. kr. Basisdriftsudgifter Scenarie 1, 2 og 4 indeholder hver fire akutsygehuse (inkl. hovedsygehus) og 2 nærsygehuse, og har derfor et sygehus mindre end i scenarie 3 med tre akutsygehuse. Side 4

5 Uafhængigt af behandlingsaktivitetens størrelse vil der være faste omkostninger til vedligeholdelse og drift på bygningsmassen mv. på hver matrikel. Ud fra konkrete erfaringer i regionen koster basisdriften ca. 29 mio. kr. Ved en samling på færre matrikler vil nogle af disse faste udgifter følge med, men det kan forventes, at de samlede udgifter til bygninger mv. vil falde ved en samling på færre matrikler. Det er således vurderingen, at ved en lukning af et nærsygehus, hvor aktiviteten overføres til andet sygehus, spares højst 55 % af 29 mio. kr. pr. sygehus. Regionen vil således højst spare 32 mio.kr. ved at have 2 nærsygehuse og ikke 4. Afskrivning og forrentning I en vurdering af de driftsøkonomiske konsekvenser af de forskellige scenarier, indgår såvel afskrivninger som forrentning af det enkelte scenaries anlægsinvestering og indgår således som en årlig udgift da regionen er omfattet af reglerne om omkostningsbaseret budgetlægning. Jo større anlægsinvestering, desto større årlig udgift til afskrivning og forrentning. Bygninger afskrives fx over 30 år, og inventar/apparatur afskrives over 5 år. Forrentning er beregnet ud fra såvel forrentning af lån (til delvis finansiering af regionens egenfinansieringsandel) som forrentning af en reduceret likvid beholdning. Endvidere er der taget højde for indtægter ved salg af Roskilde Sygehus i scenarie 1 og Næstved Sygehus i scenarie 4. Litteratur om driftsøkonomi og sygehusstørrelse Administrationen har søgt efter videnskabelig litteratur, der kan belyse de driftsøkonomiske aspekter ved at bygge større sygehusenheder, dvs. muligheder for at effektivisere. Det har ikke været muligt at finde materiale, der direkte kan overføres til alternativerne i beslutningsgrundlaget. Derimod foreligger der en del litteratur om sammenhængen mellem sygehusstørrelse og omkostningsniveau med fokus på eventuelle stordriftsfordele. Værdien af mange af de videnskabelige undersøgelser af emnet lider under, at data er indsamlet i forskellige sundhedssystemer i forskellige lande og med brug af forskellige metoder og forudsætninger. Det fører til forskellige resultater og konklusioner i forskellige undersøgelser. Litteratursøgningen indikerer, at der især blev gennemført videnskabelige analyser af sammenhængen mellem sygehusstørrelse og effektivitet før år Det vil sige at materialet bygger på datidens behandlings- og plejemønster herunder en større vægt på behandling og pleje under indlæggelse end i dag. Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, har gjort opmærksom på to gennemgange af litteraturen om sammenhængen mellem sygehusstørrelse og økonomiske stordriftsfordele: En britisk litteraturgennemgang fra 1997 fandt, at hvis der opnås økonomiske stordriftsfordele ved at opføre store sygehuse, forsvinder de, når man når op på sygehuse i størrelsesordenen 400 senge eller disse sygehuse har i hvert fald ikke lavere driftsomkostninger end mindre sygehuse 1. Et studie af omkostningsstrukturen på svenske hovedsygehuse i 1993 fandt, at der ikke var væsentlige forskelle på driftsomkostningerne på sygehusene i størrelsesordenen senge, men større og mindre sygehuse er mindre effektive. Der opnås altså stordriftsfordele ved at udvide op til et vist niveau, men der er en overgrænse for stordriftsfordelene, idet de ophører ved yderligere udvidelse af et sygehus størrelse 2. 1 Ferguson B, Posnett J, Sheldon T. Concentration and choice in provision of hospital Services. CRD Report 8. York: University of York, Pedersen KM. Sundhedspolitik. Beslutningsgrundlag, beslutningstagen og beslutninger i sundhedsvæsenet. Odense: Syddansk Universitetsforlag, 2005, p Side 5