v. Gitte Nørgaard Kom godt hjem -udskrivelse af de svageste ældre

Transkript

1 Kom godt hjem - udskrivelse af de svageste ældre v. Gitte Nørgaard

2 Projektets rammer Vestklyngen: 6 kommuner, Hospitalsenheden Vest og klyngens praktiserende læger 3 år ( ) Støttet med 3,7 mio fra SATSpuljentil mere sammenhæng i forløbet for svageste ældre - 1,23 mio til kompetenceudvikling af frontpersonale - 0,65 mio til IT-udstyr og materialer Ledes af en styregruppemed repræsentation fra de 6 kommuner, Hospitalsenheden Vest, almen praksis og brugerne Ekspertgruppenskal udvikle og pilotafprøve projektets indsatser

3 Tre indsatser Tværsektorielle og tværfaglige udskrivningsmøder via video i de mest komplekse/ koordineringskrævende forløb Modtagebesøg indenfor 24 timer efter udskrivelse ved en kommunal sygeplejerske 24/7 Specialiseret rådgivning fra udskrivende afsnit

4 Målgruppen er svageste ældre De svageste ældre patienter, der har kontakt til sygehus og almen praksis og samtidig har behov for hjælp fra kommunens hjemmeeller sygepleje i eget hjem, plejebolig eller på plejecenter. Målgruppen karakteriseres bl.a. ved: svær sygdom og/eller flere samtidige sygdomme meget begrænset egenomsorgskapacitet svagt eller manglende netværk svært nedsat funktionsniveau fysisk og/eller cerebralt større behov for kommunale pleje- og omsorgsindsatser og/eller sygehusindlæggelser polyfarmaci

5 Afgrænsning af målgruppen i praksis Patienter med bopæl i Vestklyngenpå 65 år og derover, som ved screening til opfølgende hjemmebesøg ved udskrivelse får score 31 og derover

6 Målgruppen fordelt på kommuner Vestklynge-borgere på 65 år og derover, som ved screening til opfølgende hjemmebesøg ved udskrivelse fra Hospitalsenheden Vest får score 31 eller derover Herning Holstebro Ikast-Brande Lemvig Ringkøbing-Skjern Struer Udtræk fra BI-portalen: vestklyngeborgere med score 31+ ved screening til opfølgende hjemmebesøg for perioden 1. september august 2017

7 Målgruppen fordelt på sengeafsnit Vestklynge-borgere på 65 år og derover, som ved screening til opfølgende hjemmebesøg ved udskrivelse fra Hospitalsenheden Vest får score 31 eller derover Udtræk fra BI-portalen: vestklyngeborgere med score 31+ ved screening til opfølgende hjemmebesøg for perioden 1. september august 2017

8 Målet Patienter og deres pårørende oplever tryghed, sammenhæng og overskuelighed ved udskrivelse Bedre sundhedstilstand (målt ved mortalitet, ernæringstilstand og funktionsevne) Bedre kvalitet for borgeren for de samme resurser

9 TripleAimevaluering Sundhedstilstand - dødelighed (registeranalyse/ Implement) - vægt og funktionsevne (randomiseret undersøgelse/ Kom godt hjem) Brugeroplevet og klinisk kvalitet - Patienters og pårørendes oplevelser (interviewundersøgelse/ regionale projektledelse) -Gennemførte indsatser (udskrivningsmøder, modtagebesøg, specialiseret rådgivning) (dokumentation og datatræk fra EOJ og EPJ/ Kom godt hjem) - Kvaliteten af indsatserne (tværsektoriel journalaudit/ Kom godt hjem primært læring) Omkostninger - hjemmesygepleje - praktisk hjælp -personlig pleje - permanente døgnpladser - akutpladser og andre midlertidige døgnpladser - indlæggelser, herunder akutte og forebyggelige (gen)indlæggelser - færdigbehandlede sengedage - ambulante kontakter til sygehuset -kontakter til alment praktiserende læge, vagtlæge og andre privatpraktiserende sundhedsydelser under Sygesikringen (registeranalyse og datatræk fra EOJ/ Implement)

10 Nuværende situation? Tværsektorielle og tværfaglige arbejdsgange ved udskrivelse

11 Nuværende situation? Hvordan de svageste ældre og deres pårørende oplever udskrivelsen Aktuelle danske undersøgelser (litteratursøgning fagbibliotekar i Region Midtjylland) Lille interviewundersøgelse

12 Sideløbende med ekspertgruppen Tværsektoriel videokommunikationsløsning Hospitalsenheden Vests IT-kundeansvarlige processtyrer: Beslutning af videokommunikationsløsning Ser foreløbig to muligheder: 1. En-til-en-kommunikation via regionens og kommunernes videokonferenceudstyr 2. Pexip (i en testfase, i tråd med nationale telemedicinske infrastruktur) Mini testcase Pexip(jer) Teknisk kortlægning og analyse Køb og opsætning af udstyr

13 Ekspertgruppens leverancer i december Drejebog for udskrivningsmøder pilotafprøvet i Herning Kommune og Medicinsk Sengeafsnit på Herning Sygehus 2. Teste Pexipi samarbejde med Center for Telemedicin

14 Spørgsmål 1. Hvordan organiserer vi arbejdsdagen, så det er muligt at mødes virtuelt i forbindelse med udskrivelsesmøderne? 2. Hvad ser I som muligheder og udfordringer? 3. Hvad ønsker I at drøfte?