Forskningsmetodologisk opgave

Transkript

1 Forskningsmetodologisk opgave Kønsratio ved overbåren graviditet Sarah Koch Stud. med. Årskort nr Foråret 2011 Vejleder: Niels Uldbjerg Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Skejby sygehus 1

2 Formål: En svensk undersøgelse har for nyligt vist at, der grundet kønsforskelle i fosterstørrelse ved biometribaseret (BPD) terminsberegning i uge 19, forekommer en dreng-pige-ratio på 1.6 i uge 43. Dette medfører et ugunstigt udfald for piger. Vi vil undersøge om denne dreng-pige-ratio også eksisterer ved fødsler foregået på Skejby sygehus, og om der herved ses kønsforskelle i neonatale indlæggelser. Metode: Vi brugte data fra Gynækologisk-Obstetrisk afdeling på Skejby sygehus for at udregne køsratioen i to perioder, og , hvor gestationsalderen blev bestemt på to forskellige måder. I første periode blev brugt menstruationsoplysninger, og sidste periode blev brugt biometri i form af crown-rump-length. Vi inkluderede alle fødsler fra gestationsuge til Resultater: I den første periode ses en dreng-pige-ratio som ligger nær 1.0 for alle gestationsaldre. I den næste periode ses en tendens til en stigning i kønsratioen, med en ratio på 1.13, i uge 42. Der ses i begge perioder, generelt flere neonatale indlæggelser af drenge, i forhold til piger, uafhængigt af gestationsalderen. Konklusion: Brug af biometri, i form af CRL, viser en tendens til stigning i dreng-pige-ratio i gestationsuge 42. Denne stigning er dog ikke signifikant, og afspejles ikke i indlæggelser på neonatal afdelingen. 2

3 Baggrund: Den normale gestationslængde er i Danmark defineret til at være 40 uger, svarende til 280 dage, regnet fra sidste menstruations første dag. Fødes barnet inden uge 37 +0, er det for tidligt født. Er det derimod ikke født ved uge er der tale om overbåren graviditet (graviditas prolongata). Der er diskussion om hvorvidt gestationslængden skal sættes til 280 eller 282 dage. Man har i DSOG besluttet at man i Danmark sætter terminen til 280 dage efter sidste menstruations første dag, idet forudsætningerne nævnt under Naegele s regel er opfyldt. Denne beslutning er taget på baggrund af eksisterende studier. Risikoen ved overbåren graviditet er blandt andet, at fosterets størrelse giver et øget behov for blodforsyning. Dette øgede behov overstiger placentas kapacitet, og kan føre til hypoxi hos fosteret. 1 Derudover forekommer der hyppigere asfyksi, mekoniumafgang og mekoniumaspiration ved fødsler der finder sted efter uge Dette medfører en højere risiko for perinatal mortalitet og neonatal morbiditet. 3,4,5,6 Adskillige studier har opgjort fordele og ulemper ved profylaktisk igangsættelse af fødslen efter uge Disse viser generelt, at igangsættelse af fødsler efter 42. uge, medfører signifikant lavere perinatal mortalitet, samt signifikant nedsat mekonium i forstervandet. 7 Mange steder, herunder i Danmark, foretrækker man derfor rutinemæssig igangsættelse af fødslen i uge På grund af risikoen ved at føde senere end 42 +0, er det naturligvis vigtigt, at man bruger præcise metoder til udregning af gestationalderen, og dermed terminsdatoen. Der er forskellige metoder hvorved terminen kan beregnes. Man må ved alle disse metoder tage hensyn til at fosteret er meget følsomt, hvilket gør at undersøgelser som indeholder for eksempel røntgen, ikke er mulige. En af de måder, hvorpå man kan beregne terminen er ud fra menstruationsoplysninger, LMP (last menstrual period). Mange betingelser skal dog være opfyldt for at beregningen af gestationsalderen er sikker. Betingelserne omfatter at datoen for sidste menstruations første dag skal være kendt, at kvinden har regelmæssig cyklus, at cykluslængden er højst 32 dage, at kvinden har haft mindst tre naturlige og regelmæssige menstruationer siden ophør med p-piller og at kvinden har haft mindst tre naturlige og regelmæssige menstruationer siden eventuel graviditet. 9 Disse krav har vist sig ikke at være opfyldt hos % af alle gravide 10, hvilket gør, at denne beregningsmetode ofte giver en vis usikkerhed. Hos de kvinder, hvor der er en sikkerhed omkring sidste menstruationsperiode, er det 3

4 dog en nem og billig måde at udregne gestationsalderen på, hvor man samtidig undgår at differentiere mellem pigefostre og drengefostre. Af andre metoder bruges ultralyd til bestemmelse af en række mål på fosteret. Disse mål kaldes fosterbiometrier. De mest almindelige er blandt andet CRL, crown-rump-længden, samt BPD, biparietaldiameteren. CRL er afstanden fra isse til sæde som måles ved gestationsalder , mens BPD er afstanden fra den ene side af kraniet til den anden side som måles ved gestationsalder Forudsætningen for beregning af gestationsalder, og dermed termin, ud fra biometri er, at fosterbiometrierne er ens hos alle fostre med samme gestationsalder. Det er ved flere studier 12,13,14 bevist, at biometrier i den første del af graviditeten, er mere pålidelig end sidste menstruationsperiode, til beregning af terminsdatoen. I Danmark har man siden 2007 valgt, at terminen så vidt muligt fastsættes på baggrund af den CRL, der bestemmes i forbindelse med nakkefoldsskanning i uge Alternativt kan terminen udregnes på baggrund af BPD målt ved misdannelses-skanningen omkring uge Det er som sagt en forudsætning for beregning af terminen ud fra biometri, at fosterbiometrierne er ens hos alle fostre med samme gestationsalder. Det antages altså at fostre i den tidlige graviditet er lige store og vokser lige meget. Denne antagelse er dog ikke helt korrekt, idet der faktisk kan være en forskel i fosterstørrelser, blandt andet grundet individuelle forskelle, tidlig væksthæmning og kønsvariationer. Antagelsen vil for væksthæmmede fostre medføre, at deres gestationsalder mistolkes, og de beregnes som værende yngre, således at terminen sættes for sent. Også kønnet er en vigtig faktor som spiller ind på størrelsesvariationen. Pigefostre er i gennemsnit lidt mindre end drengefostre 16,17. Det må derfor antages, at biometribaseret gestationsalderbestemmelse medfører, at terminen sættes lidt senere ved pigefostre end ved drengefostre. Såfremt pigefostres gestationsalder skønnes mindre end den egentlige gestationsalder, grundet deres mindre føtale størrelse, vil pigerne egentlig være ældre, end hvad vi beregner dem til at være. Det vil sige, at et pigefoster som beregnes til at være uge måske virkelig er uge Det er alment kendt at pigefostre ved præterm fødsel, i for eksempel uge 30, klarer sig bedre end drengefostre født i samme uge. Dette understøtter teorien om, at pigefostrene er lidt ældre end det de er beregnet til at være, og dermed mere udviklet på det givne tidspunkt end drengefostre. Beregningen af pigernes gestationsalder vil dog gøre, at pigefostre får lov til at blive ældre end drengefostre før fødslen igangsættes. Dette kan medføre en øget risiko for ugunstige perinatale udfald for pigebørn som fødes post-term, sammenlignet med drengebørn som fødes postterm. 4

5 Pigefostrene er altså egentlig ældre end drenge før der sker igangsætning af fødslen. Dette vil teoretisk medføre at færre pigefostre oplever at blive født ved igangsættelse, idet flere af dem når at blive født af sig selv, idet de når længere hen i graviditeten end drenge-fostre før der sker igangsættelse. Teoretisk vil der altså ses en stigning i dreng-pige ratioen ved graviditas prolongata, når gestationsalderen er baseret på biometri. Et svensk epidemiologisk studie har for nyligt sandsynliggjort dette forhold, og tilmed fundet, at det også er associeret med øget antal dødsfødsler (OR: 1,49, 95%-CI: 1,14-1,96) hos piger. 18 En dansk undersøgelse fra har vist hvordan brug af BPD medfører større risiko for preterm fødsel, og mindre risiko for postterm fødsel, for piger, sammenlignet med drenge, i forhold til ved brug af LMP. Dette skyldes størrelsesvariationen mellem kønnene ved biometri-målingerne. Det må dog forventes at CRL vil give en mindre forskel i gestationsalder ved fødslen for de to køn end BPD, idet CRL måles tidligere end BPD, dvs uge i forhold til uge 19 +0, hvor størrelsesvariationerne mellem de to køn formentlig endnu ikke er så stor, måske slet ikke eksisterende. Det bør derfor teoretisk være bedre at basere gestationsalderen på CRL frem for BPD. 5

6 Metode: Vi har indhentet data fra gynækologisk obstetrisk afdeling ved Skejby sygehus i perioden , hvor gestationsalderen var baseret på menstruationsberegning og biometrier (BPD) i uge 18 +0, samt i perioden , hvor gestationsalderen er baseret på biometrier (CRL) i uge Vi har indhentet data fra alle enlige fødsler hvor gestationsalderen er fra til For alle fødsler kendes gestationsalder ved fødslen, køn på den nyfødte, samt eventuel indlæggelse på neonatal afdeling Gestationsalderen ved fødslen blev inddelt i tre grupper. Fødsler sket fra gestationsalder til defineres som term, fødsler sket fra gestationsalder til defineres som late-term, og fødsler sket i gestationsalder til defineres som post-term. Dreng-pige-ratioen blev udregnet separat for de to perioder og plottet ind i et koordinatsystem. Der blev for begge perioder lavet chi2-tabel samt udregnet risk-ratio og odds ratio. For både første og anden periode blev udregnet hvor stor en procentdel af nyfødte drenge og piger som er blevet indlagt på neonatalafdeling. Disse resultater blev plottet i to koordinatsystemer, et for hver periode. Herefter blev udregnet dreng-pige ratioen samt odds ratio for indlæggelserne. 6

7 Resultater: I den første periode, har der på Skejby sygehus været fødsler hvor gestationsalderen har været uge til Heraf har 5334 (50,5 %) været drenge, og 5237 (49,5 %) har været piger. I perioden har der været fødsler hvor gestationsalderen har været til Heraf har 5201 (51,2 %) været drenge, og 4953 (48,8 %) har været piger. Fødselskohorte Fødselskohorte Male Female Male Female GA (n = 5334) % (n = 5237) % (n = 5201) % (n = 4953) % Term (39+0 til 40+6) , , , ,4 Late-term (41+0 til 41+6) , , , ,3 Post-term (42+0 til 42+6) , , , ,3 Tabel 1: Antal fødte drenge og piger i perioden og GA Male/female GA Male/female til +6 1, til +6 1, til +6 1, til +6 1, til +6 0, til +6 1, til +6 0, til +6 1,13 Tabel 2: Kønsratioer for og

8 Dreng/pige Dreng/pige 1,3 1,2 1,1 1 0, Gestationsalder Figur 1: Kønsratio som funktion af gestatioansalderen ved fødslen. Til sammenligning ses her samme kurve, fra den svenske undersøgelse. 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0, Gestationsalder Figur 2: Kønsratio som funktion af gestationsalder ved fødslen, fra den svenske undersøgelse. 8

9 dreng pige total dreng pige total GA GA GA GA total total Tabel 3: Chi2-tabel Estimat 95%-CI Estimat 95%-CI Risk ratio 1,01 0,97-1,05 Risk ratio 0,98 0,94-1,01 P-værdi 0,51 P-værdi 0,21 OR 1,04 0,91-1,20 OR 0,91 0,78-1,06 Tabel 4: Risiko ratio, p-værdi samt odds ratio. Ud fra vores data, er udregnet median gestationsalder ved fødslen for drenge og piger, i de to perioder. Median GA ved fødsel (dage) Male 281,5 283,6 Female 281,6 283,5 Male og female 281,5 283,5 Tabel 5: Median gestationsalderen ved fødslen. I første periode, , blev indlagt 287 ud af de 5334 drengebørn, og 190 ud af de 5237 pigebørn. I anden periode, , blev indlagt 527 ud af de 5201 drengebørn, og 381 ud af de 2953 pigebørn. Dette giver en dreng-pige-ratio som viser et generelt større antal drenge-indlæggelser i forhold til pige-indlæggelser. Indlæggelse, Male % Female % Term (39+0 til 40+6) 174 5, ,04 Late-term (41+0 til 41+6) 61 4, ,56 Post-term (42+0 til 42+6) 43 6, ,83 Indlæggelse, Male % Female % Term (39+0 til 40+6) 320 9, ,11 Late-term (41+0 til 41+6) ,5 97 7,74 Post-term (42+0 til 42+6) 73 15, ,2 Tabel 6: Antal indlæggelser på neonatalafdelingen. 9

10 Procent af antal fødte Procent af antal fødte Indlagt på neonatalafdeling, Gestationsalder Dreng, % Pige, % 0 Indlagt på neonatalafdeling, Dreng, % Pige, % Gestationsalder Figur 3: Procentdel af antal fødte indlagt på neonatalafdeling, som funktion af gestationsalder ved fødslen. Der er udregnet OR for indlæggelserne. GA er sat til OR=1, hvorefter OR for GA 41 og 42 er udregnet, for både piger og drenge, i begge perioder. OR, Dreng Pige OR, Dreng Pige ,94 1, ,14 1, ,38 1, ,71 1,72 Tabel 7: OR for indlæggelser på neonatalafdelingen Kønsratio for indlæggelser Term (39+0 til 40+6) 1,67 1,30 Late-term (41+0 til 41+6) 1,04 1,36 Post-term (42+0 til 42+6) 1,45 1,29 Tabel 8: Kønsratio for indlæggelser på neonatal-afdeling 10

11 Til sammenligning vises her data fra den svenske undersøgelse: Stillbirth Male, OR (95%-CI) Female, OR (95%-CI) ,00 1, ,02 (0,81-1,28) 1,01 (0,80-1,27) >42 1,28 (1,00-1,65) 1,43 (1,12-1,84) Mekonium aspiration Male Female ,00 1, ,14 (0,97-1,34) 1,00 (0,84-1,19) >42 1,40 (1,17-1,68) 1,25 (1,03-1,53) Stillbirth Male, OR (95%-CI) Female, OR (95%-CI) ,00 1, ,91 (0,74-1,12) 1,15 (0,94-1,41) >42 0,89 (0,67-1,18) 1,49 (1,14-1,96) Mekonium aspiration Male Female ,00 1, ,39 (2,00-2,85) 2,21 (1,84-2,64) >42 3,34 (2,73-4,09) 4,24 (3,47-5,19) Tabel 9: Data fra den svenske undersøgelse. 11

12 Diskussion Ved brug af biometri, i form af CRL i uge 12, i stedet for menstruationsberegning eller biometri i uge 19, i form af BPD, ses en lille ikke-signifikant stigning i dreng-pige ratio i gestationsuge 42. OR ved menstruationsberegning er 1,01 (95%-CI: 0,91-1,20), og OR, ved beregning ud fra CRL, er 0,91 (95%-CI: 0,78-1,06) Den lille stigning i kønsratioen er ikke noget der afspejles på antal af indlæggelser på neonatalafdelingen. Blandt styrkerne ved dette studie er brugen af data fra et register med nøje registrerede data. Stort set alle fødsler, sket efter gestationsuge 39, fra Århus er med, og vi får derfor en meget repræsentativ population, uden nogen specielle specifikationer. Alle scanninger er udført af professionelle jordmødre, som er certificerede af Fetal Medicine Foundation (FMF), hvorved vi sikres en stor nøjagtighed med fostermålingerne ved brug af biometri. Mulige svagheder kunne være størrelsen på vores population, at de indlagte ikke inddeles efter indlæggelsesårsag, samt at vi ikke har data således at vi kan sammenligne BPD med CRL, som de kan det i den svenske undersøgelse. Der er generelt en rimelig fordeling af køn i de to grupper, med en lille overvægt af drengefødsler i forhold til pigefødsler. I perioden hvor der blev anvendt biometri, i form af CRL, ses der en tendens til stigende ratio, det vil sige at flere drenge fødes i uge 42 sammenlignet med piger. Denne stigning er dog ikke signifikant, idet den relative risiko i denne periode er 0,98 (0,94-1,01), med en p-værdi på 0,21. Det kan altså ikke udelukkes, at tendensen til stigning ikke er et tilfældigt fund. Dog er det iøjnefaldende at tendensen er der, idet dette er i overensstemmelse med vores teori, samt fundene i den svenske undersøgelse. I tabel 1 ses det procentvise antal drenge og piger født henholdsvis termt, late-termt og post-termt. Der ses i perioden et bemærkelsesværdigt mindre antal fødsler post-termt, i forhold til i perioden Dette til trods for at den mediane gestationsalder ved fødslen i er 283,5, sammenlignet med 281,5 i I denne sidstnævnte periode vil kurven over normalfordelingen have en hale, som gør at antallet af post-term fødsler er større end i første periode. Dette er her illustreret med en hypotetisk figur. 12

13 Figur 4: Hypotetisk figur af fødselsfordelingen i de to perioder. På trods af en senere median-gestationsalder ved fødslen, vil antallet af post-term fødsler altså være lidt lavere i dag, sammenlignet med tidligere. Denne hale som ses på kurven fra , skyldes formentlig at man ikke har kendt den præcise dag for ægløsning. Æglønsingen ligger aldrig før forventet, men altid senere end forventet. Kvinden vil dermed tro at hun er længere henne i graviditeten end hun egentlig er, og terminsdatoen vil således beregnes til at ligge for tidligt. Denne hale vil derfor naturligt elimineres ved brug af biometri. På den mediane gestationsalder ses at der ikke er nogen forskel i gestationsalderen mellem drenge og piger i hver periode. I ligger den mediane gestationsalder for begge køn på 281,5 dage. I er den steget, for begge køn, til 283,5 dage. Stigningen på de to dage kan formentlig forklares ud fra hvorledes terminen beregnes ved biometri. Tendensen til stigning i dreng-pige ratioen som funktion af stigende gestationsalder, afspejles altså ikke på den mediane gestationsalder, idet der ikke ses nogen kønsforskel. Man ville have forventet at den mediane gestationsalder ville være højere for drenge end for piger i perioden Ved sammenligning af antal indlæggelser på neonatalafdelingen blandt piger og drenge, ses generelt et procentvis større antal drenge-indlæggelser. Dette er gældende for begge tidsperioder, idet der ses en rimelig konstant dreng-pige-ratio på cirka 1,3. Der er altså ikke umiddelbart sammenlignelige resultater med det svenske studie, hvor der ses et øget antal ugunstige perinatale udfald blandt piger. Som forventet ses der et stigende antal indlæggelser for begge køn i uge 42 sammenlignet med uge 39. I perioden ses en OR i uge 42 for henholdsvis piger og drenge på 1,59 og 1,38, og i ses en OR i uge 42 for henholdsvis piger og drenge på 1,71 og 1,72. Der er altså ingen forskel på stigningen af indlæggelserne mellem drenge og piger. Dette er ikke i overensstemmelse 13

14 med den svenske undersøgelse, hvor man ved brug af biometri i uge 19 til beregning af gestationsalder, så en generel stigning i ugunstige perinatale udfald for piger i forhold til drenge. Her så man blandt andet en OR i uge 42 for meconium aspiration på 4,24 for piger og 3,34 for drenge, samt en OR i uge 42 for dødfødsel på 1,49 for piger, og kun 0,89 for drenge. Generelt ses et stort antal indlæggelser i i forhold til Dette har formentlig ikke noget med gestationsalder-beregningen at gøre, men skyldes nok nærmere ændret klinisk praksis eller en upræcis registrering i perioden Vi får generelt et godt resultat ud fra dette studie, idet der ikke umiddelbart er noget klinisk behov for at ændre de retningslinjer som følges ved beregning af gestationsalder. Der ses ganske vist en lille stigning i dreng-pige-ratio ved overbåren graviditet, men denne stigning er ikke signifikant, og afspejles ikke på neonatale indlæggelser. Der ses som sagt ikke samme signifikante ratio her som i den svenske undersøgelse. I den svenske undersøgelse blev ratioen ved menstruationsberegning sammenlignet med ratioen ved brug af BPD. Som tidligere nævnt er BPD biparietaldiameteren på fosteret, målt i andet trimester, svarende til uge 19. I uge 19 vil forskellen på drenge- og pigefostre være større end i uge 12, hvor CRL bruges. Man kan derfor forestille sig at brug af BPD vil give en større ratio end brug af CRL. En større forskel i størrelsen af drenge- og pigefostre ved BPD vil gøre, at pigerne beregnes til at være måske en hel uge yngre end deres egentlige gestationsalder, mens de ved CRL måske kun beregnes et par dage yngre. Herved vil man ved brug af BPD se at pigerne fødes betydelig før drengene, og der vil derfor kun være ganske få piger som når en gestationsalder på Dette vil jo så medføre at drengpige ratioen i uge 42 vil være noget større ved brug af BPD end ved brug af CRL. Herudover inkluderer den svenske undersøgelse mange flere fødsler end hvad vi regner på her. Den svenske undersøgelse har data fra hele Sverige, og har således lidt over en million fødsler med i deres undersøgelse. Vi kigger kun på fødsler på Skejby sygehus, og har dermed en noget mindre population, knap fødsler. Dette vil naturligvis gøre at vores resultat bliver mere upræcist. Det er muligt at man vil få et mere signifikant resultat såfremt man inkluderede flere i vores undersøgelse, idet man da vil mindske risikoen for tilfældige fund. Vi kan ud fra dette studie konkludere at der ved brug af biometri i uge 12 (CRL) ses en lille ikkesignifikant stigning i dreng-pige ratio for fødsler i gestationsuge 42, sammenlignet med brug af menstruationsberegning og biometri i uge 19 (BPD). Denne lille ikke-signifikante stigning er 14

15 formentlig ikke af klinisk betydning, og afspejles således ikke på antal af indlæggelser på neonatalafdelingen. Det tyder altså på, at kønsforskellen ved fostre, endnu ikke er så stor i uge 12 hvor der laves biometri (CRL), at dette har nogen betydning for terminsberegningen. Venter man derimod til uge 19 (BPD), som man gør i Sverige, vil kønsforskellen slå igennem, og give en øget kønsratio i gestationsuge 42. Dette studie giver således et godt resultat, idet der ikke umiddelbart er noget behov for at ændre på de retningslinjer som forefindes på gynækologisk obstetrisk afdeling på Skejby sygehus, med hensyn til beregning af gestationsalder. 15

16 Dansk resumé: Der er en kønsforskel i føtalstørrelsen i slutningen af første trimester, hvor man ved hjælp af biometri måler fosterets størrelse og udregner gestationsalderen. En svensk undersøgelse har for nyligt vist at denne kønsforskel medfører en dreng-pige ratio ved fødsel i uge 43 på 1,6. Sammen med denne dreng-pige-ratio følger et ugunstigt udfald for pigerne, i form af øget risiko for dødsfødsel og mekonium-aspiration. Vi har undersøgt dreng-pige-ratioen på Skejby sygehus i to forskellige perioder, , hvor man brugte sidste sikre menstruation til beregning af gestationsalder, og , hvor man brugte biometri, i form af ultralyd (CRL), til beregning af gestationsalderen. Dette viser en lille stigning i dreng-pige-ratio, fra 1,03 i uge 39 til 1,13 i uge 42, ved brug af biometri, som dog ikke er signifikant. Den lille ikke-signifikante stigning i dreng-pige-ratio afspejles ikke på antal indlæggelser på neonatalafdelingen. Ved brug af sidste sikre menstruation til beregning af gestationsalderen, ses en konstant dreng-pige-ratio på omkring 1,0. Engelsk resumé: There is a detectable sex difference in fetal size by the end of the first trimester, where biometry is being used to estimate the gestational age of the fetus. A sweedish study has shown this sex difference in fetal size results in a male-female-ratio by gestational age at delivery around 1,6 at 43 weeks. At same time, the postterm females had higher risk of stillbirth and meconium aspiration. We compared male and female newborns from Skejby university hospital during when gestational age was based on the last menstrual period, and during , when gestational age was based on biometry. This showed at little, non-significant increase in male-female ratio around 1,13 at 42 weeks, when biometry was used. When last menstrual period was used, we saw a malefemale ratio around 1,0 at 42 week. The little increase in male-female ratio when biometry was used, did not resulted in an increased neonatal hospitalization. 16

17 1 2 Sims Michael Y. Divon, Bengt Haglund, Henry Nisell, Petra Olausson Ptterblad, Magnus Westgren. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: The impacy of gestational age and fetal growth restriction. American journal of Obstetrics and Gynecology april; 178(4): Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectant management for post-term pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003;101: Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD Norwitz ER, Snegovskikh VV, Caughey AB. Prolonged pregnancy: when should we intervene? Clin Obstet Gynecol. 2007;50: Cochran 1995, disk version, issue 1 (Patricia Crowley) guidelines, guidelines i føtalmedicin. 12 Tunon K, Eik-Nes SH, Grottum P. A comparison between ultrasound and a reliable last menstrual period as predictors of the day of delivery in 15,000 examinations. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8: Taipale P, Hiilesmaa V. Predicting delivery date by ultrasound and last menstrual period in early gestation. Obstet Gynecol. 2001;97: Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD Waldenstrom U, Axelsson O, Nilsson S. A comparison of the ability of a sonographically measured biparietal diameter and the last menstrual period to predict the spontaneous onset of labor. Obstet Gynecol. 1990;76: Pedersen JF. Ultrasound evidence of sexual difference in fetal size in first trimester. Br Med J. 1980;281: Wald N, Cuckle H, Nanchahal K, Turnbull AC. Sex differences in fetal size early in pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292: Skalkidou A, Kieler H, Stephansson O, Roos N, Cnattingius S, Haglund B. Ultrasound pregnancy dating leads to biased perinatal morbidity and neonatal mortality among post-term-born girls. Epidemiology Nov;21(6): Henriksen T, Wilcox A, Hedegaard M, Secher N. Bias in studies of preterm and postterm delivery due to ultrasound assessment of gestational age. Epidemiology sep;6(5):