Diabetes i Danmark: Metodeudvikling til en registerbaseret vurdering af diabetesforekomst.

Transkript

1 Diabetes i Danmark: Metodeudvikling til en registerbaseret vurdering af diabetesforekomst. Kontaktperson: Marianne Steding-Jessen, direkte Baggrund Der eksisterer ikke et landsdækkende register over diabetespatienter i Danmark. Sundhedsstyrelsen har på den baggrund arbejdet med metoder til at identificere gruppen af diabetespatienter udfra eksisterende registre. Første forsøg på en sådan landsdækkende identifikation blev foretaget på basis af Sygesikringsregisteret og Landspatientregisteret op til og med 1996 og er beskrevet i Nye Tal fra Sundhedsstyrelsen, Årgang 2, nr. 3. Der er siden arbejdet videre med metoden m.h.p. at undersøge, hvorvidt det er muligt at forbedre identifikationen dels ved at supplere med data fra Lægemiddelstyrelsens Læ gemiddelstatistikregister og dels ved justering af kravet til antallet af blodsukkermålinger. Denne artikel indeholder en beskrivelse af de første resultater fra disse registersamkøringer. 1 Metode Identifikation af populationen af diabetespatienter pr på basis af Landspatientregisteret (LPR), Sygesikringsregisteret (SSR) og Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister (LSR). Da det ikke er muligt at få udleveret personidentificerbare data fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister, har fremgangsmåden i stedet været at identificere en gruppe af potentielle diabetespatienter via LPR og SSR, og efterfølgende via LSR at undersøge hvor stor en andel af disse, der har fået udleveret antidiabetika. Som udgangspunkt er udvalgskrit erierne i LPR og specielt SSR valgt forholdsvis milde, for at få så mange potentielle diabetespatienter med som muligt. I stedet er datamaterialet forsynet med et sæt af baggrundsvariable, der gør det muligt at undersøge effekten af skærpede udvalgskriterier. Grundpopulationen består af alle personer, der i perioden er registreret mindst én gang i LPR med en diabetesdiagnose eller er registreret mindst én gang i SSR i perioden med en fodterapiydelse for diabetespatienter eller er registreret i SSR mindst ét af årene med minimum 2 blodsukkermålinger udtaget. Personer døde før , personer med erstatnings CPR-nummer (primært udlændinge) og registreringer i SSR forsynet med børnemarkering er herefter sorteret fra. Sidstnævnte skyldes det forhold, at børn under 16 år ikke fik deres eget sygesikringsbevis før Som følge heraf blev de registreret under den voksne ledsagers personnummer ved henvendelser til egen læge eller privatpraktiserende speciallæge, dog forsynet med en børne- 1 Arbejdet er udført i et samarbejde mellem Lægemiddelstyrelsen ved Bettina Ødegaard og Lasse Larsen, Den Centrale forskningsenhed for almen praksis ved Thomas Drivsholm og Niels Olivarius og Sundhedsstyrelsen. Derudover har Jette Kolding Kristensen, Institut for almen medicin, Århus deltaget i tilrettelæggelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. Årgang 5. nr

2 2 eller privatpraktiserende speciallæge, dog forsynet med en børnemarkering. Diabetessygdommen kan derfor ikke henføres til den rette person. Det skønnes dog ikke at være af afgørende betydning, da de fleste børn med diabetes må formodes at have været i kontakt med sygehusvæsenet og derfor opspores via LPR. Mere præcist er de udvalgte diagnoser og ydelser følgende: Tabel 1: Udvalgte diagnosekoder i LPR. ICD8 249 Insulinkrævende sukkersyge 250 Diabetes ikke afhængig af insulin ICD10 E10 Insulinkrævende sukkersyge (IDDM) E11 Ikke insulinkrævende sukkersyge (NIDDM) E12 Sukkersyge betinget af underernæring E13 Anden form for sukkersyge E14 Sukkersyge uden specifikation H36.0 Retinopathia diabetica O24 Sukkersyge i forbindelse med svangerskab, fødsel og barselsperiode. Eksklusiv O.24.4: diabetes mellitus gestationalis Tabel 2: Udvalgte ydelsesnumre i SSR. Ydelsesnummer Betegnelse Alle ydelsesnumre indenfor Fodterapi for sukkersygepatienter speciale B-glukose ved andet end stix 7159 B-glukose ved stix Ved den foregående undersøgelse indgik ydelsen med ydelsesnummer 7160 "urinundersøgelse for glukose ved andet end stix" også. Pågældende ydelsesnummer var imidlertid kun med i den overenskomst, der fungerede frem til 1. oktober 1991, hvorefter det blev erstattet af ydelsesnummer 7101, som dækker over den betydeligt mere uspecifikke "urinundersøgelse ved stix", og således ikke længere kun vedrører undersøgelse for glukose. Gruppen af potentielle diabetes patienter er derfor i første omgang bestemt ved at tage alle personer, der var i live pr og opfyldte mindst ét af følgende kriterier

3 3 1. Personen er registreret mindst én gang i LPR i perioden som udskrevet fra en somatisk sygehusafdeling med ICD8 diagnosekoden 249 eller 250 (jvf. tabel 1) anført som aktionsdiagnose, bidiagnose, grundmorbus eller henvisningsdiagnose. Dog er udskrivninger, hvor der til en aktions- eller henvisningsdiagnose er anført diagnosemodifikationen obs pro eller ej befundet udeladt. 2. Personen er registreret mindst én gang i LPR i perioden med ICD10 diagnosekoden E10, E11, E12, E13, H36.0 eller O24 fraregnet O24.4 (jvf. tabel 1) anført som aktionsdiagnose, bidiagnose eller grundmorbus. Både heldøgns-, deldøgns-, ambulante og skadestuekontakter er medtaget. 3. Personen er registreret i et uafsluttet ambulant forløb pr med en diabetesdiagnose (se under punkt 2) anført som aktionsdiagnose, bidiagnose eller grundmorbus. 4. Personen optræder i SSR i perioden 1990 til 1999 med mindst én af følgende registreringer: Mindst én ydelse indenfor speciale 54 (jvf. tabel 2) i perioden. Mindst 2 ydelser med ydelsesnummer 7136 eller 7159 (jvf. tabel 2) i mindst ét af årene i perioden 1990 til Efterfølgende er den herved identificerede gruppe af potentielle diabetes patienter koblet med Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister, og det er undersøgt hvilke personer i undersøge l- sespopulationen, der har fået udleveret antidiabetika i I den medicinske behandling af diabetes anvendes to typer medicin, insulin og perorale antidiabetika. Insulin anvendes primært til type 1 diabetes (tidligere kaldet insulinkrævende diabetes, IDDM), men også til type 2 diabetes (tidligere kaldet den ikke- insulinkrævende diabetes, NIDDM). Perorale antidiabetika anvendes ved type 2 diabetes i de tilfælde, hvor blodsukkeret ikke kan normaliseres via non farmakologisk behandling som kostomlægning, øget motion m.m. Mere præcist drejer det sig om lægemiddelstofferne insulin og analoger med ATC-koden A10A og de perorale antidiabetika med ATC-koden A10B. Angående identifikation via LPR og SSR må det 3. kriterie (i uafsluttet ambulant behandling) betragtes som værende en meget sikker identifikationskilde. Tilsvarende vurderes fodterapi som en relativt sikker identifikatio nskilde, da ydelsen kun udbetales såfremt egen læge har stillet en diabetes diagnose på patienten. Tilsvarende må det formodes, at sikkerheden for, at der er tale om en diabetespatient, stiger med antallet af identifikationskilder. Endvidere er diagnoser ilpr stillet indenfor eksempelvis den seneste 10-års periode formodentlig mere præcise end de meget tidlige diagnoser tilbage til 1977 p.g.a. indførelsen af internationalt accepterede diagnosekriterier i slutningen af 1980'erne. Hvad angår opsporing via SSR via blodsukkermålinger, medfører det meget milde krav til antallet af blodsukkermålinger, at populationen indeholder personer, der har fået målt blodsukker i anden anledning. M.a.o. vil

4 4 personer, der har fået målt blodsukker i anden anledning. M.a.o. vil der i den herved identificerede population være en gruppe af personer, der udelukkende er identificeret via blodsukkermålinger, og som ikke vil indgå, hvis kravet til antallet af blodsukkermålinger skærpes. Det er undersøgt i hvilken grad ændringer i udvalgskriterierne påvirker andelen af gengangere. I den forbindelse er følgende to størrelser beregnet: 1. Andelen af personer der er registreret i LSR med en recept på antidiabetika, der tillige kan opspores via LPR og SSR med de valgte identifikationskilder. 2. Andelen af personer opsporet via LPR og SSR, der også optræder i LSR. Da man må formode, at personer, der er registreret i LSR med en recept på antidiabetika, har diabetes, er det et succeskriterium for sensitiviteten af de valgte identifikationskilder at andelen under punkt 1 er så høj som muligt. På længere sigt skal det naturligvis undersøges, hvad det er for en gruppe af personer, der ikke opspores via de valgte identifikationskilder fra LPR og SSR og om muligt forbedre udvælgelsesproceduren m.h.p. at inkludere disse. M.h.t. punkt 2 er det lidt mere vanskeligt. Problemet her ligger naturligvis i, at vi ikke kender den sande population af diagnosticerede diabetikere. Thi udover gruppen af personer, der modtager antidiabetisk behandling og derfor kan identificeres via LSR, findes der en gruppe af diagnosticerede type 2 diabetikere, der er i stand til at regulere deres blodsukker uden brug af antidiabetika. På basis af de foreliggende oplysninger er det ikke muligt at afgøre hvor stor en andel de personer, der er opsporet via LPR og SSR, men ikke genfindes i LSR, der rent faktisk har diabetes. Men som tidligere nævnt er der visse identifikationskilder, der må betragtes som mere sikre end andre, ligesom fundet af den samme person via flere identifikationskilder må formodes at øge sikkerheden. Resultater Identifikation af populationen af potentielle diabetespatienter. Ved anvendelse af de ovenfor beskrevne kriterier til identifikation af diabetespatienter i LPR og SSR findes, at der ved udgangen af 1999 var potentielle diabetespatienter. Heraf havde bopæl i udlandet ved seneste kontakt og/eller var registreret med erstatnings CPR-nummer. Tilbage er altså personer med dansk CPR-nummer, registreret med en diabetesdiagnose i LPR eller en potentielt diabetesrelateret ydelse i SSR, i live pr og bosiddende i Danmark ved den seneste registrering. Antallet af personer, der er identificeret gennem LPR hhv. SSR, fremgår af tabel 3. Godt 70 pct. er udelukkende identificeret via SSR, godt 5 pct. udelukkende via LPR og de resterende knap 25 pct. via begge registre. Hovedparten af de personer, der udeluk-

5 5 via begge registre. Hovedparten af de personer, der udelukkende er identificeret via SSR, er kun identificeret via blodsukkermålinger. Det afspejler, at kravet til antallet af blodsukkermålinger er sat lavt af hensyn til sammenkørslen med LSR; hovedparten af de personer der kun er identificeret på grund af blodsukkermålinger er således ikke diabetespatienter. Antallet af personer i behandling med antidiabetika ifølge LSR fremgår også af tabel 3. Det ses, at i alt personer har indløst mindst én recept på et antidiabetikum i Heraf genfindes de svarende til 93.4 pct. i materialet baseret på oplysninger fra LPR og SSR. Der findes altså personer, der har fået udleveret antidiabetika mindst én gang i 1999, som ikke opspores via LPR eller SSR via de anvendte udvalgskriterier. Det kunne dreje sig om personer, der får skrevet recept og går til kontrol hos egen læge, men hvor den praktiserende læger ikke har henvist til fodterapi og heller ikke selv har foretaget blodsukkermåling. En række praktiserende læger har ikke selv laboratoriefaciliteter til måling af blodsukker, men sender patienten (eller evt. blodprøven) videre til et centralt laboratorium. Disse ydelser kan ikke identificeres ved den valgte søgestrategi. Tabel 3: Populationen af potentielle diabetespatienter pr Antal personer i LPR/SSR Antal personer i LSR Procentdel i LSR Registreret i LPR med diabetesdiagnose i perioden Kun blodsukker-målinger Nej ,9 pct. Ja Afsluttet forløb Uafsluttet ambulant ,1 pct ,2 pct. I alt i LPR ,3 pct. I alt ,6 pct. Kun fodterapi ,4 pct ,2 pct ,4 pct ,1 pct ,9 pct. Både blodsukkermålinger og fodterapi ,4 pct ,4 pct ,5 pct ,9 pct ,6 pct. 1 Ved beregning af procentdelen indgår de udelukkende opsporet via LSR ikke. Hverken blodsukkermålinger el. fodterapi ,0 pct ,5 pct ,7 pct ,7 pct. 1 I alt ,3 pct ,8 pct ,4 pct ,3 pct ,2 pct. 1 Hvad angår andelen af personer, der genfindes i LSR afhængigt af opsporingskilde, ses at langt de fleste, nemlig 93.4 pct. af de personer, der er registreret i uafsluttet ambulant behandling med en diabetesdiagnose, er i behandling med antidiabetika. Blandt personer, der har modtaget både fodterapiydelser og blodsukkermålinger drejer

6 6 har modtaget både fodterapiydelser og blodsukkermålinger drejer det sig om ca. 80 pct.. Derimod gælder det kun for knap 8 pct. af de godt personer, der udelukkende er identificeret via blodsukkermålinger. Hvorledes en skærpelse af kravet til antallet af blodsukkermålinger ændrer populationsstørrelsen og den diagnostiske præcision fremgår af tabel 4. Hvis eksempelvis man kræver mindst to blodsukkermålinger pr. år inden for de seneste 3 år er der personer ud af de , der udelukkende var identificeret via blodsukkermålinger, der ikke indgår som diabetespatienter under de skærpede vilkår. Heraf var de registreret i LSR; hvilket betyder af procentdelen af de i alt i behandling med antidiabetika, der opspores i LPR og SSR falder fra 93,4 pct. til 83,8 pct.. Tabel 4: Antallet af potentielle diabetespatienter ved varierende krav til antallet af blodsukkermålinger. Krav til antallet af blodsukkermålinger ner identificeret via LPR og SSR ner genfundet i LSR ner ekstra i LSR Procentdel fundne Minimum et år med ,4 Minimum 2 pr år ,8 Minimum 2 pr år ,7 Minimum 3 pr år ,5 Minimum 3 pr år ,7 Minimum 5 i ,5 Min. 2 pr år el. 5 i ,0 Det er vanskeligt at bedømme hvilket krav der giver den mest korrekte værdi for antallet af diabetespatienter. Alt andet lige vil det forventes, at patienter der hyppigt får målt blodsukker også har en sværere regulerbar sukkersyge, og dermed har behov for antidiabetisk medicinsk behandling. Omvendt er den fundne minimumsdiskrepans på omkring patienter der findes i LPR og SSR men ikke i LSR et uventet højt antal personer, der har diabetes og følges med tætte kontroller hos egen læge men som kan klare sig på diæt alene. Udover skærpede krav til antallet af blodsukkermålinger er kravet i forbindelse med identifikationen via LPR også forsøgt skærpet, således at personer, der udelukkende er identificeret via kontakter afsluttet før 1990, er udelukket. Herved udgår af de i alt personer, der er identificeret via en afsluttet kontakt i LPR, af materialet. Blandt de der herved frasorteres, er de 352 registreret i LSR som værende i behandling med antidiabetika; hvilket kun giver et beskedent fald i procentdelen af fundne fra 93,4

7 7 ket kun giver et beskedent fald i procentdelen af fundne fra 93,4 pct. til 93,1 pct.. Det må på den baggrund anbefales at udelade personer der udelukkende er identificeret via afsluttet kontakt i LPR før 1990, da risikoen for misklassifikation er stor i forhold til gevinsten ved at medtage dem. Kombineret med de skærpede krav til antallet af blodsukkermålinger kommer udvælgelsen til at se således ud: Tabel 5: Antallet af potentielle diabetespatienter ved varierende krav til antallet af blodsukkermålinger, når kun LPR registreringer indgår. Krav til antallet af blodsukkermålinger ner identificeret via LPR og SSR ner genfundet i LSR ner ekstra i LSR Procentdel fundne Minimum et år med ,1 Minimum 2 pr år ,7 Minimum 2 pr år ,5 Minimum 3 pr år ,4 Minimum 3 pr år ,4 Minimum 5 i ,3 Min. 2 pr år el. 5 i ,0 Sammenfattende kan siges, at basiskriterierne vedrørende blodsukkermålinger (minimum et år med 2 målinger) ikke er tilstrækkelige til at sikre, at hovedparten af de identificerede personer rent faktisk er diagnosticerede diabetespatienter. Ved de øvrige valgte kriterier for blodsukkermålinger er der, som det fremgår, ikke markant fo r- skel på antallet af identificerede personer. Det sidst nævnte kriterium (minimum 2 blodsukkermålinger pr. år i eller minimum 5 blodsukkermålinger i 1999) tilstræber at inkludere dels de personer, der over en forholdsvis lang periode har fået målt mindst 2 blodsukre pr. år (og derfor formentlig har diabetes), og dels nyopdagede diabetikere ved derudover at inkludere personer, der har fået minimum 5 blodsukkermålinger i Dette kriterium findes såvel sensitivt som specifikt i forhold til den foreliggende proble m- stilling. De foreliggende oplysninger peger altså på, at den mest valide af de undersøgte udvælgelsesmetoder vurderet på basis af LSR er at stramme op på basisudvælgelseskriterierne ved at udelukke Landspatientregistreringer før 1990 samt at skærpe kravet til antallet af blodsukkermålinger til mindst 2 målinger pr. år i eller mindst 5 målinger i Resultaterne ved en udvælgelse udfra disse kriterier fremgår af tabel 6 næste side.

8 Tabel 6: Populationen af potentielle diabetespatienter pr fordelt efter ide n- tifikationskilde, når kriteriet for blodsukkermålinger er minimum 2 om året i eller minimum 5 i 1999 og kun LPR kontakter fra indgår. Antal personer i LPR/SSR Antal personer i LSR Procentdel i LSR Registreret i LPR med diabetesdiagnose i perioden Kun blodsukkermålinger Nej ,1 pct. Ja Afsluttet forløb Uafsluttet ambulant ,6 pct ,0 pct. I alt i LPR ,8 pct. I alt ,7 pct. 8 Kun fodterapi ,1 pct ,7 pct ,0 pct ,0 pct ,5 pct. Både blodsukkermålinger og fodterapi ,3 pct ,2 pct ,9 pct ,5 pct ,3 pct. 1 Ved beregning af procentdelen indgår de udelukkende opsporet via LSR ikke. Hverken blodsukkermålinger el. fodterapi ,2 pct ,8 pct ,5 pct ,5 pct. 1 I alt ,4 pct ,2 pct ,4 pct ,1 pct ,2 pct. 1 Af de personer der har indløst mindst én recept på antidiabetika i 1999 har svarende til godt en tredjedel kun indløst recepter på insulin, svarende til knap 60 pct. har kun indløst recepter på perorale antidiabetika; mens de resterende både har indløst recepter på insulin og perorale antidiabetika, jf. tabel 7. For den sidste gruppe kan der både være tale om personer, der først har været i behandling med perorale antidiabetika, men efterfø l- gende er gået over til behandling med insulin, og personer der får en egentlig kombinationsbehandling. Fordelingen på de tre medicingrupper blandt de personer i behandling, der identificeres via LPR og SSR, når udvalgskriterierne er basiskriterierne hhv. skærpes som i tabel 6 fremgår også af tabel 7. Det ses, at man ved at skærpe kravene mister forholdsmæssigt flest i gruppen, der modtager perorale antidiabetika. Det er ikke overraskende, da de personer, der modtager insulin må formodes at have en relativt alvorlig sygdom og derfor større sandsynlighed for at blive opsporet selv under skærpede betingelser.

9 9 Tabel 7: Personer i behandling med antidiabetika fordelt på medicingruppe. Insulin Perorale antidiabetika Insulin og perorale antidiabetika Alle i LSR Opsporet via LPR og SSR, basiskriterier Opsporet via LPR og SSR, skærpede kriterier Kontakter før 1990 i LPR udeladt og krav om minimum 2 blodsukkermålinger pr år i eller mindst 5 blodsukkermålinger i I alt Diskussion Formålet med dette metodestudium har været at undersøge mulighederne for, udfra eksisterende landsdækkende registre, at identificere gruppen af diagnosticerede diabetespatienter i Danmark. Som noget nyt er oplysninger fra Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret koblet med Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister. Denne sammenkobling giver bl.a. et mål for, hvor stor en andel af de diabetespatienter, der er i medicinsk behandling, der indfanges via Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret. Det viser sig, at afhængigt af hvilket kriterium for antallet af blodsukkermålinger, der fastlægges, bliver pct. af de diabetespatienter, der er i medicinsk behandling, opsporet via Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret. Anvender man som kriterium for udvælgelsen i Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret de tidligere beskrevne udvalgskriterier med de ekstra betingelser, at kun udskrivninger i Landspatientregisteret fra og med 1990 indgår, samt at antallet af blodsukkermålinger skal være minimum 2 pr. år i eller minimum 5 pr. år i 1999, identificeres en population på personer jf. tabel 6. Hertil kommer de personer i behandling med antidiabetika, der ikke opspores via Landspatientregisteret eller Sygesikringsregisteret under de skærpede kriterier, jf. tabel 6. Hvilket altså giver et samlet skøn på ca diagnosticerede diabetespatienter i Danmark ved udgangen af Dette er kun en foreløbig opgørelse af det foreliggende materiale, men trods begrænsninger peger den på, en metode til udvikling af et validt monitoreringsredskab vedr. diabetespatienter. Som det fremgår er det muligt udfra Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret at identificere en stor andel af gruppen af diabetespatienter i behandling. I forlængelse heraf bør det naturligvis undersøges, hvad det er for en gruppe af personer, der ikke opspores via Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret m.h.p. at forbedre udvælgelsesproceduren. Tilsvarende er en egentlig validering af de mere usikre data, specielt gruppen af personer, der udelukkende identificeres via blodsukkermålinger, nødvendig.