Tryk. hvis du er trist

Transkript

1 Netterapi Af Vilhelm Lønsted og Mads Schramm Tryk Det begyndte i USA for fem år siden. Herhjemme er nu de første hjemmesider, hvorfra der udbydes terapi, begyndt at dukke op. Senest meldte en gruppe psykologer og psykiatere kaldet E-psyk.dk deres ankomst på Internettet i sidste nummer af Psykolog Nyt, hvor de gennemgik nogle af de fordele og ulemper, de mener der er ved netterapi. I sin leder i Psykolog Nyt 18/00 rejser Dansk Psykolog Forenings formand en række spørgsmål, bl.a. om hvad forskningen i netbehandling kan fortælle os, så også politisk har emnet relevans. Vi er to psykologistuderende, der i øjeblikket beskæftiger os med netterapi i vores speciale på Københavns Universitet, og vi vil gerne her bidrage til den vigtige debat ved at præsentere den forskning, der er på området, og indvi læseren i nogle af de diskussioner, vi fører i specialet bl.a. diskussionen af den terapeutiske relations muligheder på nettet og den manglende nonverbale kommunikation. hvis du er trist Der har været praktiseret netterapi i USA de sidste fem år, hvor hundredvis af psykologer tilbyder individuel terapi, gruppeterapi og konsulenthjælp via Internettet. Hvad siger erfaringerne, og hvordan bør vi forholde os, når fremtiden indhenter Danmark? 3

2 Illustrationer: Birgitte Ahlmann Der er indtil nu kun publiceret et meget begrænset antal artikler med empirisk baseret forskning i psykologisk intervention via Internettet. Vi vil derfor i forsøget på at kvalificere diskussionen om muligheder og begrænsninger for netterapi supplere diskussionen med den mere etablerede forskning i computer-medieret kommunikation. Kommunikation på nettet Forskningen i computer-medieret kommunikation herefter CMK viser, at anonymiteten på Internettet er en slags dynamisk drivkraft for en generel ikke-hæmmet adfærd. (Kiesler et. al 1984, King & Moreggi 1998, Joinson 1998.) Denne adfærd åbner bl.a. for folks lyst til meget hurtigt at tale åbent om deres følelsesliv og betro sig til hinanden. (Wallace 1999, Parks & Floyd 1996). Omvendt kan den ikke-hæmmede adfærd resultere i negativ adfærd, kendt som flaming (Kiesler et al 1984). I terapeutisk sammenhæng illustrerer Colóns (1999) casebeskrivelser af de on-line støttegrupper for cancerpatienter og deres pårørende, som hun har faciliteret siden 1994, hvordan anonymiteten og fraværet af stigmatiserende cues i konteksten bidrager til åbenheden og selvafsløringen i gruppen. Denne åbne kultur spiller ind på socialiteten på Internettet. Undersøgelser af udviklingen af relationer på nettet i forbindelse med venskaber og kærlighedsforhold viser, at brugerne 4

3 oplever intimitet og åbenhed og som følge af dette udvikler nære relationer uden nogen sinde at have set hinanden (Parks & Floyd 1996, Utz 2000, Lea et al. 1995; Baker 1998). Walther (1996) har i et forsøg på at forklare, at CMK nogle gange er mere venlig og social end kommunikation ansigt til ansigt udviklet the hyperpersonel model of CMC, der har vundet stort indpas i forskningen. I CMK har brugerne mulighed for selektiv selvpræsentation. De har tid til at tænke over, hvordan de vil præsentere sig selv, og kan fx vælge de positive aspekter. Samtidig leder de reducerede sociale cues på nettet til en idealiseret perception af modtageren. Modtageren har kun den positive information, hvilket kan præge indtrykket af partneren, og de positive cues generaliseres til andre ukendte personlighedsaspekter. CMK kan derfor være mere social og intim eller hyperpersonel i forhold til kommunikation ansigt til ansigt. Walther (1996) og Utz (2000) peger på, at evnen til at udtrykke følelse i tekst og selvpræsentation ligeledes er vigtig for en social og venlig atmosfære, der fører til udvikling af relationer. Selektionen betyder, at vigtige mindre pæne sider ved én selv måske ikke præsenteres de er lette at skjule i cyberspace Terapeutisk relation Psykoterapiforskningen, bl.a. Bergin & Garfield (1994), har vist, at kvaliteten af det terapeutiske forhold har en afgørende indflydelse på psykoterapiens forløb og resultat. Vi mener, at forskningen i CMK peger i retning af, at det er muligt at udvikle en god, intim relation via Inter- nettet og dermed måske også en god terapeutisk relation. Kravet til netpsykologen bliver evnen til at udtrykke empati, varme og følelse i tekst. King & Moreggi (1998) peger på, at klienten på nettet hurtigt vil åbne sig over for terapeuten, og at det hyperpersonelle aspekt ved CMK, hvor kommunikationen er selektivt bestemt, hurtigere end i almindelig terapi face to face kan få kerneproblemerne i fokus. Omvendt betyder selektionen, at vigtige mindre pæne sider ved én selv måske ikke præsenteres de er lette at skjule i cyberspace. Netpsykologen må i høj grad være nysgerrig på andre sider af klienten end blot de umiddelbart fremførte. Undersøgelser af forelskelse på Internettet (Lea et al. 1995) viser, at de manglende visuelle cues betyder, at projektionerne får frit spil i CMK og præger relationerne. Dette fænomen kan være så massivt, at vi mener, det er en af de store udfordringer at kontrollere som netpsykolog. Colón (1999) beskriver, hvordan medlemmerne af online cancergruppen, i kraft af at de ikke kan se hinanden, kan have tendens til at idealisere terapeuten eller projicere deres fantasier og ønsker over på hende. Nogle forskere, fx Suler (1999), mener, at projektionerne kan anvendes til at arbejde med overføringsmekanismer i netterapien. Det elektroniske sprog Anonymiteten, der på den ene side fordrer åbenhed og intimitet, umuliggør på den anden side den nonverbale kommunikation og tilskynder til selektiv selvpræsentation. De manglende nonverbale cues er som også e- psyk-folkene var inde på en af de store begrænsninger (eller udfordringer, om man vil) i netterapeutisk sammenhæng. Vi mener, at en af mulighederne er at gå tværfagligt til værks og lære fra fx psykolingvistikken, hvor der er masser af bud på teksters tonefald, tvetydige udtryk, individuelle skrivestile m.v., der fortæller noget om afsenderen. Derudover er det vigtigt at være opmærksom på forskningen i CMK om sproget i cyberspace. Denne viser, hvordan brugerne på nettet forsøger at kompensere for de manglende nonverbale cues på forskellig vis. Eksempelvis udvikler chattere innovative lingvistiske strategier og anvender bl.a. de såkaldte emoticons (akronym for emotion og icon ), der udtrykker følelser (Werry 1996). Emoticons er den tegnbaserede kommunikations afløsere for det ekspressive ansigt (Gotved 2000). Ved at studere, hvordan sproget på nettet bruges, kan det give os nogle muligheder for at lære online klienter at tilføje det skriftlige udtryk flere dimensioner. Vi står over for et nyt felt og skal til at lære at tolke og forstå klienterne med nye metoder. En meget vigtig konklusion fra forskningen af det elektroniske sprog er, at det er nemt at misforstå hinanden, bl.a. som konsekvens af de manglende nonverbale cues (King & Moreggi 1998). Online er vi det, vi skriver, på en langt mere intim og ufleksibel måde, 5

4 Med terapi via Internettet kan man nå en række klienter, der foretrækker at være anonyme, eller som i deres dagligdag undgår andre mennesker end hvad vi er og siger ansigt til ansigt. Sproget virker ofte hårdere skriftligt. Vi er vant til, at det skrevne sprog er meget redigeret og gennemtænkt, men det elektroniske sprog er ofte hurtigt og spontant og ligner tale på det punkt (Reid 1998). Generelt bør en netterapi derfor have fokus på dialogen fx som man kender fra spejlingsformen fra den humanistiske terapi, hvor terapeuten løbende i processen, eventuelt med reformuleringer, afklarer med klienten, om terapeuten har forstået korrekt, hvad klienten siger. Dermed også sagt, at den afventende lyttende terapeut, der først efter flere sessioner kommer med sine tolkninger, risikerer at have misforstået klienten undervejs. Det handler om at eksplicitere det, man som terapeut tænker, i langt højere grad end ellers. Virker netterapi? Den sparsomme forskning af effekten af netterapi tyder på, at der kan opnås en positiv effekt ved terapi via Internettet. Vi vil i det følgende gennemgå de to til dato eneste kontrollerede effektundersøgelser af netterapi og dermed også give et indblik i, hvordan intervention via Internettet har været anvendt. Behandling af posttraumatisk stress og patologisk sorg via Internettet: Ved University of Amsterdam foretager Alfred Lange et al. (2000) empirisk forskning i psykologisk intervention via Internettet på forskningsprogrammet Interapy. Interapy er en standardiseret internetbaseret behandling af posttraumatisk stress og patologisk sorg. I en nyligt publiceret undersøgelse deltog 20 studerende, der havde oplevet traumatiske begivenheder, og som udviste posttraumatiske symptomer. Assessment blev foretaget via Internettet før og efter behandlingen, ved at deltagerne via Internettet udfyldte diverse skemaer, bl.a. Symptom Checklist-90. Man anvendte en kort skriveopgave udviklet af Pennebaker (Pennebaker & Klihr-Beall 1986, Pennebaker & Seagal 1999), hvor deltagerne har 10 skrivesessioner over en 5-ugers periode, og hvor terapeut og klient ikke er til stede på samme tid (asynkron kommunikation). Deltagerne blev i forsøget bedt om at skrive om deres dybeste tanker og følelser i relation til traumet. Deltagerne modtog feedback via Internettet fra en terapeut en gang om ugen. Med baggrund i Smyths (1998) metaanalyse af 13 forskellige projekter med skriveterapi hævder Lange et al. (2000), at det at skrive om traumatiserende oplevelser kan have mindst lige så god effekt som regulær behandling ansigt til ansigt. Det viste sig også, at deltagernes tilstand blev kraftigt forbedret fra før til efter behandlingen med hensyn til symptomer på posttraumatisk stress og patologisk sorg. Disse forbedringer vedblev også efter follow up-perioden. Desuden kunne 19 ud af 20 deltagere ifølge Lange et al. (2000) konstateres klinisk helbredte efter behandlingen. Lange et al. (2000) anbefaler, at man anvender Internettet til administrering af veletablerede behandlingsprotokoller i behandlingen af velafgrænsede forstyrrelser, da de ikke anser det for muligt at etablere dybe relationer via Internettet. En af vores hypoteser er, at netterapi kræver, at klienterne har et forhåndskendskab til computermediet. I Interapy viste det sig imidlertid overraskende, at behandlingen havde den samme effekt for dem, der havde meget erfaring med anvendelsen af computere, Internet og med at skrive, og for dem, der havde mindre erfaring med at anvende mediet (ibid.). En anden antagelse i diskussionerne om terapi via Internettet går på, at det kun er moderat forstyrrede klienter, der bør behandles via Internettet. Imidlertid viste en opdeling af deltagerne i meget traumatiserede og mindre traumatiserede, at de, der var mest traumatiserede, også var dem, der fik mest ud af behandlingen (ibid.). En andet interessant aspekt er, hvilken gruppe klienter der især vil søge hjælp via Internettet. I Interapy-undersøgelsen viste det sig, at de klienter, der sagde, at de ville foretrække en internetbaseret anonym terapiform frem for en almindelig terapi, samtidig scorede højest på Avoidance-skalaen i prætesten. Yderligere viste det sig, at denne gruppe klienter fik mest ud af behandlingen (ibid.). Eksemplet viser, hvordan man med terapi via Internettet kan nå en række klienter, der foretrækker at være anonyme, eller som i deres dagligdag undgår andre mennesker (eventuelt som følge af deres problematik). 6

5 Gruppeterapi i et chatrum Barak & Schwartz (2000) har lavet en empirisk undersøgelse af korttids dynamisk gruppeterapi i et chatrum på Internettet, hvor deltagerne var til stede i rummet på samme tid (synkron kommunikation). Chatgruppen blev sammenlignet med en terapigruppe, der modtog almindelig terapi, og en kontrolgruppe, der ikke modtog terapi. Kvantitative og kvalitative metoder blev anvendt til at undersøge interventionernes indflydelse på klienterne. De kvantitative mål viste, at online-gruppen havde tendens til større positive ændringer i selvtillid, interpersonelle relationer og velbefindende sammenlignet med ansigt til ansigt terapien og kontrolgruppen dog med det forbehold, at det var tale om et relativt lille sample. En kvalitativ analyse af dialogerne i chatrummet blev analyseret for gruppeterapeutiske faktorer, processer og indflydelse. Generelt viste analyserne, at deltagerne i løbet af terapiforløbet udviste tiltagende positiv støtte, personlig selvafsløring, interpersonel sensitivitet og gruppesamhørighed. Barak & Schwartz (2000) konkluderer, at en anonym internetbaseret chatrums-gruppeterapi kan anvendes som metode for psykologisk intervention, og at den har en positiv effekt på de deltagere, der har brug for hjælp. Der tages dog forbehold for undersøgelsens begrænsede antal deltagere og for eventuelle forskelligheder i resultaterne mellem terapigrupperne som følge af terapeutfaktorer. Integrativ forståelse Nyere terapiforskning (se fx Jørgensens artikel Mennesket bag terapien, Psykolog Nyt 18/00) peger i retning af, at det mest afgørende for effekten af psykoterapi er den terapeutiske relation, terapeuten som person og klientens egne ressourcer snarere end metoden. En diskussion i den forbindelse er, hvordan disse forhold oversættes, når terapien flyttes til et andet medie end kommunikation ansigt til ansigt. Vi forestiller os, at det kan være problematisk at anvende traditionelle terapeutiske teknikker på Internettet uden at disse oversættes til mediet CMK. Læseren tænker sikkert nu: Hvordan vil min metode klare sig på Internettet? Snarere end at indlede en skyttegravskrig mellem forskellige terapiteoretiske retninger foreslår vi, at der arbejdes mod en integreret forståelse af forskellige terapeutiske teknikker og computer-medieret kommunikation. Vi arbejder derfor i vores speciale frem imod bud på en integrativ terapiteoretisk forståelse af, hvordan en netterapi kunne se ud. Den manglende nonverbale kommunikation og dermed den øgede sandsynlighed for misforståelser fordrer efter vores opfattelse en terapeutisk metode, hvor terapeuten i særlig grad ekspliciterer sine antagelser og arbejder bevidst med nuancer og forskelle i forståelsen af den elektroniske kommunikation. Endelig er det vigtigt, at der i terapien hele tiden arbejdes med det, der er centralt for klienterne. Ud fra et psykodynamisk perspektiv åbner Internettet mulighed for projektioner, overføring, modoverføring og modstand i terapien; alle er de vigtige opmærksomhedsfelter for en netpsykolog, men ud fra den hidtidige forskning i relationer på nettet mener vi, det vil være vanskeligt at arbejde med det centrale i en psykoanalytisk terapi nemlig overføringsfænomerne og den dertil hørende dybe relation. Vi har en generel hypotese om, at terapiformer, der har selve skriveprocessen, sproglige konstruktioner og narrativer, et løsningsorienteret fokus og kognitiv reformulering i centrum, vil være mere anvendelige i computermediet end terapiformer, hvor kroppen, det nonverbale udtryk eller fx dybe overføringsrelationer er i centrum. Psykologisk praksis Psykologer anvender i stort omfang allerede Internettet til litteratursøgning og til kommunikation via . Vi forestiller os, at man ud over terapi, rådgivning eller counselling kan anvende internetbaseret intervention i kombination med almindelig behandling. Klienterne får således mulighed for at kommunikere med terapeuten på det tidspunkt, hvor de har brug for det. Inden for socialpsykologien fokuseres der for tiden på community-psykologien og mulighederne for at hjælpe klienterne i et netværk. Netop communities er meget udbredt på Internettet og vi ser her mange muligheder for at hjælpe mennesker ad denne vej. Forskningen viser, at online selv- 7

6 hjælpsgrupper kan tilbyde social støtte, praktisk information fx om mulige symptomer, mulighed for at dele oplevelser med ligestillede, positive rollemodeller, hjælperterapi og 24-timers adgang (King 1998). Uanset hvordan man som psykolog forholder sig til Internettet og dets anvendelsesmuligheder i en terapeutisk sammenhæng, vil det i stigende grad være nødvendigt med konkret viden om Internettets indflydelse på menneskers daglige liv. Psykologer bør fx være opmærksomme på problemer i forbindelse med overdreven brug af Internettet. Samtidig kan relationerne i familien påvirkes af online affærer og cybersex. Der kan ligge en masse information om menneskers hemmelige ønsker for deres liv i deres adfærd på Internettet. Børn og unges brug af mediet er også interessant og vigtigt at forstå for den voksne, der gerne vil kommunikere med denne gruppe mennesker og forstå deres virkelighed, hvor SMS-beskeder, chat og netdating er en del af hverdagen. Etik og kvalitet Johanne Bratbo peger i sin leder i Psykolog Nyt 18/00 på noget meget væsentligt, nemlig den manglede kvalitetsgaranti på Internettet. Det må være et vigtigt krav til netpsykologer, at klienten kan være sikker på, at de er dem, de giver sig ud for at være. En anonym netterapeut åbner ganske vist op for en række projektioner, hvis denne fremstår som neutral, men set ud fra en etisk synsvinkel må det være et krav, at klienten ved, hvem der er behandleren. Dette giver samtidig netterapeuten den nødvendige fornemmelse af ansvar over for klienten. Her mener vi, at Dansk Psykolog Forening har en væsentlig rolle at spille. Den amerikanske psykologforening har således siden 1997 diskuteret en række etiske retningslinjer for services via telefon, telekonferencer og Internettet. Væsentlige emner handler bl.a. om sikkerhed og fortrolighed omkring data. Et sikkerhedsniveau på homebanking-niveau må være et minimalkrav. Samtidig må der være information til klienterne om, under hvilke forhold deres data opbevares. Bliver chat-loggen fx anvendt til supervision af netterapeuten? Vi bør inden for egne række tage de etiske såvel som de praktiske diskussioner om, hvordan vi eksempelvis undgår, at netbehandlingen medvirker til overdreven brug af Internettet. Derudover kunne vi ønske, at vores forening med udgangspunkt i en række formelle krav til netpsykologer udvikler en mærkningsordning for de hjemmesider, hvorfra der udføres etisk forsvarlig netterapi. Som inspiration hertil kan nævnes en amerikansk hjemmeside, hvor netterapeuters identitet og uddannelse checkes og godkendes til hjælp for brugerne (Ainsworth 2000). 8

7 Litteratur og henvisninger: Ainsworth, M. (2000): Barak, A. & Schwart, M. (2000). Empirical Evaluation of Brief Group Therapy Through an Internet Chat Room. Journal of Virtual Environments, 5(1) Tilgængelig online: Baker, A (1998). Cyberspace couples finding romance online then meeting for the fiirst time in real life. CMC Magazine, 1998, juli. Bergin, A.E. & Garfield, Sol.L. (1994). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. John Wiley & Sons, Inc. Colón, Y. (1999): Digital Digging: Group Therapy Online. I: Fink, J.: How to Use Computers and Cyberspace in the Clinical Practice of Psychotherapy. Jason Aronson Inc. Gotved, S. (2000). Cybersociologi det samme på en anden måde. Ph.d.-afhandling Sociologisk Institut. Københavns Universitet. Interapy: Joinson, Adam (1998). Causes and implications of Disinhibited Behavior on the internet. I: Psychology of the internet, (Red.) Jayne Gackenbach. Academic press Kiesler, S Siegel, J & Mcguire, T.W (1984). Social psychological aspects of computer mediated communication. American Psychologist vol. 39, King, S.A & Moreggi, D (1998). Internet Therapy and Self-Help Groups The Pros and Cons. I: Psychology of the internet, (Red.) Jayne Gackenbach. Academic press Lange, A.; Schrieken, B.; van de Ven, J; Bredeweg, B. og Emmelkamp, P.M.G. (2000): Interapy : The effects of a short protocolled treatment of prostraumatic stress and pathological grief through the internet. I Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 2000, 28, s Cambridge University Press. United Kingdom. Lea, M & Spears, R (1995). Love at first byte? Building Personal Relationships Over Computer Networks. I: Wood, J.T & Duck, S (red.) Understudied Relationships. Off the beaten track. Sage Publications. London, Parks, Malcolm. R & Floyd, Kory (1996). Making friends in cyberspace. Journal of Communication vol.46(1) Pennebaker, J. W & Klihr-Ball, S. (1986). Confronting a traumatic event: Toward an understanding of inhibition and disease. Journal of Abnormal Psychology, 95, Pennebaker, J. W.& J. D. Seagal (1999). Forming a story: The benefits of narrative. Journal of clinical psychology vol. 55(10) Reid, E. (1998). The Self and the Internet: Variations on the Illusion of One Self. I: Psychology of the internet, (Red.) Jayne Gackenbach. Academic press Smyth, J.M (1998). Written emotionel expression. Effect sizes, outcome, types, and moderarting variables. Journal of consulting and clinical psychology 66, Suler, J (1999) Psychotherapy in cyberspace. (online) Psychology of Cyberspace. Utz, S. (2000). Social Information Processing in MUDs: The Development of Friendships in Virtual Worlds. Journal of Online Behavior, 1 (1). Tilgængelig online Wallace, P. (1999). The Psychology of the Internet. Cambridge University Press. Walther, J. B. (1996). Computer-Mediated communication: Impersonal, interpersonal, and hyperpersonal interaction. Communication Research, 23, 1, p3-43. Werry, Christopher C. (1996). Linguistic and interactionel features of Internet Relay Chat. I: Computer -Mediated Communication - Linguistic, social and cross-culturel perspektives. (Red). Susan C,. Herring, John Benjamins publishing Company, Amsterdam/ Philadelphia Diskussionen om, hvorvidt netterapi kan sidestilles med almindelig terapi, hænger for os at se nøje sammen med diskussionen om, hvad terapi i det hele taget er. Denne diskussion er relevant, men uden for rækkevidde her. De få forskningsresultater, der er om netterapi, peger i retning af, at nogle former for psykologisk intervention vil kunne anvendes på Internettet på etisk forsvarlig vis. Vores holdning er, at den udvikling, der er i gang, er spændende og må følges nøje, med sund skepsis og åbenhed over for nye tiltag, så at erfaringerne med internetbaseret intervention kan komme alle til gode. Da den internationale forskning på området stadig er sparsom, vil det være en idé, hvis private initiativer i forbindelse med Internettet og psykologi kombineres med forskning. Med et lille citat fra den eneste publicerede danske forskning om Internettet håber vi på fortsat debat: Fraværet af kroppen bliver for nogle fraværet af sandheden. Tekster genererer mening, og også uden billeder besidder tegnene en evne til at inddrage, fascinere og rejse følelser. (Gotved 2000) Vilhelm Lønsted og Mads Schramm er specialestuderende ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet. Deres fælles speciale afsluttes i januar