BACHELORPROJEKT 2016

Transkript

1 BACHELORPROJEKT 2016 ÅRSAGER TIL HVORFOR UNGE KVINDER FRAVÆLGER LIVMODERHALSKRÆFT SCREENING Udarbejdet af Camilla Madsen, Nanna Krogh Pedersen, og Simone Dyrholm Kristensen Hold S12 Afleveringsdato: Antal tegn: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Krags Plads Randers C Vejleder: Conny Madsen, lektor, cand. scient. san.

2 RESUMÉ Projektet tager udgangspunkt i kvinder, i aldersgruppen år, som ikke har deltaget i cervixcancer screening (CCS) inden for de sidste fem år. Formålet med vores undersøgelse er, at belyse hvilke årsager kvinderne italesætter ift. deres manglende deltagelse, samt hvilke forslag de har til at øge deltagelsen i screeningsprogrammet. Til at besvare problemformuleringen har vi brugt en hermeneutisk tilgang, med brug af en kvalitativ metode og med udarbejdelse af et fokusgruppeinterview. Analysen og diskussionen tager udgangspunkt i tre gennemgående tematikker ud fra informanternes udsagn. Vi kan konkludere, at der ikke gives fyldestgørende information til hver enkelt om CCS, hvilket er afgørende for deres deltagelse. Informanterne efterlyser øget informationsformidling samt mere opmærksomhed fra egen læge eller sygeplejerske. Ydermere er det vigtigt med mere forskning på området, for at forbedre kvalitetsindikatorerne for screeningsprogrammet. Hjemmetests, som et alternativ for de ikke deltagende kvinder, der har travlt i hverdagen, afprøves allerede i praksis.

3 ABSTRACT This project focuses on women, aged 23-30, who have not participated in cervical cancer screenings (CCS) within the last five years. The purpose of our study is to determine the reasons behind the lack of participation among these women, and which suggestions they have to increase the participation in the screening program. To answer our problem statement, we take a hermeneutic approach by using a qualitative method and conduct a focus group interview. The analysis and discussion concentrate on three recurring themes based on the informants statements. We can conclude that each informant is not given adequate information about CCS, which is a crucial factor in the lack of participation. They want more information and more attention from their own doctor or nurse. Furthermore, increased research in this area is important to improve the screening program s quality indicators. Home tests as an alternative for the non-participating women, who have a busy life, are already being tested in practice.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelse HPV-vaccine Bivirkninger Screening af cervixcancer Manglende deltagelse Sygeplejerskens perspektiv At være en del af en forebyggende indsats Formidle fyldestgørende information Respektere kvindernes selvbestemmelsesret Afgrænsning Problemformuleringen Metodebeskrivelse Vores forforståelse Design Metode Litteratursøgning Søgeord Indledende søgning Systematisk søgning Data/empiri-indsamling Udvælgelse af informanter Lokationer Gennemførelse af fokusgruppeinterview Moderatorrollen Interviewguide Etiske overvejelser Databearbejdning Transskription... 22

5 6.0 Analyse Viden har en afgørende betydning for kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet Det kræver tid og overskud at bestille tid til livmoderhalskræftscreening Kvinderne foreslår at øge opmærksomheden på livmoderhalskræftscreening Diskussion Viden har en afgørende betydning for kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet Oplevelsen af sammenhæng Kommunikation, mening og lidelse Den didaktiske relationsmodel Det kræver tid og overskud at bestille tid til livmoderhalskræftscreening Identitetsudvikling Kvinderne foreslår at øge opmærksomheden på livmoderhalskræftscreening Pligtetik og Nytteetik Diskussion af metode Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag

6 1.0 Indledning Cervixcancer (CC) er globalt den tredje mest udbredte kræftform blandt kvinder (Azerkan et al. 2015, p. 2). Ifølge Nordcan Kræftstatistik fra år 2009 til 2013 ligger incidensen i Danmark på 372 kvinder, der hvert år rammes af CC (Nordcan 2015). CC er en seksuelt overført sygdom, hvor human papillomavirus (HPV) trænger ind gennem rifter i cervix overfladeepitel, hvor den hermed inficerer de basale celler. Det er blevet påvist, at visse typer af HPV, er en forudsætning for CC, og udviklingen af onkogene celler sker oftest over længere tid, og deles op i fire stadier; HPV-infektion, lette forstadier, svære forstadier og CC (Sundhedsstyrelsen 2012, pp.26-27). Screening og HPV-vaccinen er to tiltag inden for forebyggelse af CC. Screening har været med til at reducere antallet af tilfælde af CC, men der diagnosticeres dog stadig for mange årligt, og det viser sig, at Danmark har flest nydiagnosticerede tilfælde pr kvinder blandt de nordiske lande (Sundhedsstyrelsen 2012, pp.28-32). I Danmark har vi siden december år 2014, fået indført en HPV-vaccine, som skal beskytte mod 90 pct. af flere kræfttyper, heriblandt CC (HPV-Vaccine-Info 2014). Sundhedsstyrelsen konkluderer, at der fortsat er behov for at beholde screeningsprogrammet mod CC, samt behov for yderligere forbedring af dette (Sundhedsstyrelsen 2012, pp.28-32). I det følgende afsnit vil vi redegøre for nogle gældende problematikker inden for forebyggelse af CC, samt belyse disse fra sygeplejerskens perspektiv. 2.0 Problembeskrivelse 2.1 HPV-vaccine Den første HPV-vaccine, som blev indført til forebyggelse af CC, blev godkendt i år 2006 i Danmark. Der er over tid blevet implementeret nyere vacciner, hvoraf den nyeste er Gardasil 9, som er mere bredspektret, for at beskytte mod flest mulige af de 100 forskellige HPV-vira (HPV-Vaccine-Info 2014). Side 6 af 48

7 Siden 1. januar 2009 er HPV-vaccinen, den firevalente, Gardasil, givet til alle 12-årige piger, som en del af det danske børnevaccinationsprogram. Dette skyldes blandt andet, at der er størst effekt af vaccinen inden den seksuelle debut. Det blev i år 2012 besluttet, med den dengang gældende finanslov, at alle kvinder født fra , gratis kunne blive vaccineret mod CC, til og med udgangen af år 2013 (Sundhed 2013). Kvinder og drenge/mænd, der ønskede denne vaccine, men ikke opfyldte kriterierne for statens gratisordning, måtte selv betale for vaccinationsprogrammet, hvor hver vaccine kostede kr. (Danske lægers vaccinationsservice 2012). Selv hvis man får vaccinationen, så skal modtageren vide, at man ikke er 100 pct. sikret mod CC, da en HPV-vaccine kun dækker ni ud af de mange HPV-vira og samtidig ikke kan erstatte screeningsprogrammet i forbindelse med HPV-vaccinen (Sundhed 2013) Bivirkninger Alle former for vacciner og medikamenter kan potentielt medføre bivirkninger og dette er ikke anderledes for HPV-vaccinen. De mest almene bivirkninger ved HPV-vaccinen er hovedpine, kvalme, feber og smerte i over- og underekstremiteter. World Health Organization (WHO) og European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) har i adskillige rapporter konkluderet, at vaccinen er sikker og at de gavnlige effekter overstiger de mulige bivirkninger der måtte være (Statens Serum Institut 2015b). Dog har der, i de senere år, været meget fokus på bivirkningerne af denne vaccine, både i medierne, men også internt blandt kvinder. Siden vaccinen blev indført i år 2009, frem til andet kvartal i år 2015, har sundhedsstyrelsen modtaget næsten 1600 indberetninger om formodede bivirkninger ved HPV-vaccinen, heriblandt POTS og CRPS. Det Europæiske Lægemiddel Agentur (EMA), refererer ud fra deres undersøgelse, foretaget i år 2015, at der ikke er en sammenhæng mellem lidelserne POTS og CRPS og vaccinen (Sundhedsstyrelsen 2015a). Med hensyn til de andre indberettede bivirkninger står det stadig uklart, hvilken sammenhæng disse har med vaccinen, hvilket rejser et spørgsmål om, hvorvidt nogle kvinder afholder sig fra at blive vaccineret. Ifl. Statens Serum Institut fravælger flere og flere danske piger tilbuddet om HPV vaccinen. Nye tal fra år 2014 viser et fald i antallet af vaccinerede, sammenlignet med tidligere år, hvilket ifl. Kåre Mølbak, afdelingschef på Side 7 af 48

8 infektionsepidemologi ved Statens Serum Institut, kan have tilknytning til de omtalte bivirkninger. Vi ser et fald nu. Jeg vil tro, det skyldes den debat, der er omkring mulige bivirkninger som følge af HPV-vaccinen, og den usikkerhed som det giver familierne (TV2, 2015). 2.2 Screening af cervixcancer Screening er i dag, et velkendt tiltag inden for sundhedsvæsenet og er en revolutionerende kilde til overlevelse af f.eks. kræft. Sundhedsvæsenet anvender begrebet screening som tidlig opsporing, der er en del af en sekundær forebyggelse og forstås som en systematiseret undersøgelse, med en dimension af målgruppen som en masse- eller selektiv screening (Kjøller et al. 2007, p. 355). Screening for CC har til formål, at nedsætte forekomst og dødelighed af CC, ved at opspore og behandle sygdommens forstadier, inden de eventuelt udvikler sig til kræft. Screeningsmetoden blev allerede implementeret i Danmark i år 1962, men er løbende blevet revideret pga. en række forudsætninger, principper og krav fra blandt andet Sundhedsstyrelsen, WHO s ti kriterier til screening generelt samt de ni kvalitetsindikatorer fra den Danske Kvalitetsdatabase for Livmoderhalskræftscreening (DKLS) fra år Disse indikatorer er med til, at ajourføre og kvalitetsmonitorere inden for både det faglige og organisatoriske, hvilket i dag, ses som en stor udfordring at leve op til for regionerne i hele landet (Sundhedsstyrelsen 2012). I øjeblikket anvender Danmark cytologitests til undersøgelse af celleprøver fra cervix, som primær screeningsmetode til kvinder i alderen 23 til 59 år med aldersinterval hvert tredje og femte år. Selve proceduren foregår primært hos egen praktiserende læge, som foretager en gynækologisk undersøgelse. Præpareringen sker enten som en væske- eller udstrygningsteknik, som bliver sendt ind til Patologisk Institut (EDOK 2014) Manglende deltagelse Hvert år screenes ca kvinder for CC i Danmark (DKLS 2014, p. 92). DKLS samler data vedrørende screening af CC, og gør hvert år status over opfyldelsen af de ni kvalitetsindikatorer. En af de ni indikatorer er dækningsgraden, og dækker over andelen af undersøgte kvinder ud af alle kvinder i alderen år. Her stræber man efter en standard deltagelse på >85 pct. (DKLS 2014, pp ). Selvom kvinder kan forebygge CC ved at gå til Side 8 af 48

9 regelmæssig undersøgelse, fravælger mere end hver tredje kvinde, ifl. de danske Regioner, muligheden for screening (Damløv 2013). Ifl. rapporten fra DKLS fra år 2014, fremgår det at der pr. 1. januar år 2015, deltog 75,6 pct. til regelmæssig screening på landsplan, hvilket er 10,4 pct. fra standarden (DKLS 2014, pp ). Ud af alle disse kvinder som fravælger screeningsprogrammet, ses en høj tendens hos den yngre gruppe kvinder. Ifl. DKLS fra år 2014, hvor de undersøgte andelen af frameldte kvinder til screeningsprogrammet, ses der en høj procentdel blandt kvinder fra år, som vælger at framelde sig, enten på kort eller på længere sigt, i modsætning til kvinder fra år (DKLS 2014, p. 82). Fortsat konkluderer en kvantitativ forskningsartikel Barriers to cervical screening participation in high-risk women, publiceret i år 2014, ud fra 430 deltagende fra England, ved at skrive; Of particular concern are women aged years who, despite being at greatest risk for cervical cancer, are likely to attend cervical screening appointments (Lovell et al. 2014, p. 1). Iben Holte, overlæge fra Kræftens Bekæmpelse, udtaler at denne lave deltagelse kan skyldes den lave tilmeldingsalder samt at de helt unge ikke har forståelse for vigtigheden i at deltage, hvilket hun finder ganske foruroligende (Damløv 2013). Tal fra en dansk undersøgelse viser, at prævalensen af onkogene HPV-typer er højest hos kvinder under 35 år (20-40 pct), hvorefter den falder til ca. 10 pct. for de årige (Sundhedsstyrelsen 2012, p. 27, 33, 34). Det er bekymrende, at så mange kvinder vælger screening fra, især når prævalensen af HPVvirussen viser sig hyppigt i den yngre gruppe. Årsagen er relativt uvist og selvom dækningsgraden er forholdsvis uændret, er der heller ikke indført nyere interventioner ud over nogle beskedne forbedringer, for at øge deltagelsen. Adskillige forskningsartikler fra Sverige, England og Danmark skriver blandt andet, at det er essentielt, at identificere de årsager kvinder har, for ikke at deltage i cervixcancer screening (CCS), især i højrisikogruppen, ud fra de ikke-deltagendes eget perspektiv på fraværet (Klungsøyr et al. 2009, Blomberg et al. 2007, Sundhedsstyrelsen 2012). Side 9 af 48

10 2.3 Sygeplejerskens perspektiv At være en del af en forebyggende indsats Ifl. bekendtgørelsen af Sundhedsloven 2014, er kommuner og regioner ansvarlige for, at der bliver tilbudt befolkningsrettet indsats, samt behandling af det enkelte menneske, når det kommer til forebyggelse og sundhedsfremme (Bekendtgørelse af Sundhedsloven 2014, p. 2) I dag ses sygeplejerskerne som en del af nogle forebyggende tiltag inden for CC, hvilket indebærer både en primær og sekundær indsats. HPV-vaccinen, som er en del af den primære sygdomsforebyggelse, foretages i dag primært af en sygeplejerske og vi møder derfor kvinderne hos egen praktiserende læge (Hyldig 2008, pp ). Oplysningskampagner igennem de sociale medier er også en del af den primære forebyggelse. Her ses blandt andet kampagnen Vidunderlivet, hvor sygeplejerskerne er en del af formidlingen (Cancer.dk 2014). Som en del af den sekundære forebyggelse for CC, foretages der screeninger, også kaldet smeartests. Under anbefalingerne til retningslinjerne for udførelsen af CCS, står der, at det primært er den praktiserende læge som udfører screeningerne (Sundhedsstyrelsen 2012, p. 10). I dag ser man at andet sundhedspersonale overtager de lægefaglige opgaver og her er screening ingen undtagelse. Dette kaldes delegation. At delegere betyder, ifl. autorisationsloven, at autoriserede sundhedspersoner med en forbeholdt virksomhed kan få medhjælp til, at udføre opgaven inden for den forbeholdte virksomhed efter en omhyggelig og samvittighedsfuld udvælgelse og instruks (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2009). Man kan i dag opleve, at sygeplejersker udfører screeninger hos den praktiserende læge og de er derfor også her i tæt berøring med screeningsdeltagerne Formidle fyldestgørende information To af sygeplejerskens virksomhedsområder er beskrevet, som at udføre og formidle sygepleje og er forpligtet til at udvise dette på et omhyggeligt og samvittighedsfuldt grundlag. Ud fra de etiske grundværdier har vi et ansvar for at yde omsorg, i den hensigt at patienten føler velvære. Dette indebærer blandt andet, at sygeplejersken er i stand til at skabe en god relation. Derudover skal modtageren kunne sikre sig en målrettet og fyldestgørende information, så de er i stand til at træffe en beslutning og give sit Side 10 af 48

11 informerede samtykke til behandling (Sygeplejeetisk råd 2014) (Bekendtgørelse af sundhedsloven 2014, pp. 4-5) (EDOK 2015). I et svensk kvalitativt forskningsstudie fra år 2007, How do women who choose not to participate in population-based cervical cancer screening, reason about their decision, kommer de blandt andet frem til det resultat, at kvinder mangler tro på og viden omkring fordelene ved screening (Blomberg et al. 2007). Det tyder også på, ud fra forskningsartiklen Barriers to cervical screening participations in high-risk women, at nogle kvinder vælger screening fra fordi de ikke ved nok omkring screening og vigtigheden af dette (Lovell et al. 2014). Det er bekymrende, at vi som sundhedsfagligpersonale har en del af ansvaret for, at sørge for at modtageren får fyldestgørende information, når så mange kvinder fravælger screening pga. de ikke ved nok. Som sygeplejerske møder man de ængstelige og bekymrede kvinder, hvor man skal være til rådighed for at kunne håndtere og besvare de spørgsmål og bekymringer de nu engang kunne have, omkring CC, screening mm. Ifl. Kari Martinsen, doktor i filosofi, er omsorg og tillid grundlæggende værdier i mødet med patienten, og sygeplejen skal opfattes således, at vi er i relation med en anden, og det handler derfor om at lytte og handle efter den andens bedste (Martinsen, K. 2001). At engagere sig i, at formidle dén tilpassede viden kvinderne har brug for, for at træffe beslutninger, kunne måske være med til at fremme deltagelsen af CCS og derved bidrage til forebyggelsen af incidensen af CC Respektere kvindernes selvbestemmelsesret En screeningsundersøgelse skal så vidt muligt være uden risiko og til minimal gene for den enkelte. At deltage i et CCS eller at blive inviteret til det, kan knytte sig til nogle etiske og psykologiske problemstillinger. Det etiske råd belyser en af de psykologiske- og etiske problemstillinger, som kan være en ulempe for screeninger og skriver: En invitation til en screeningsundersøgelse kan på den ene side virke betryggende og give fornemmelse af sikkerhed og på den anden side opleves som frivillig tvang, hvor det er svært at sige nej (Kjøller et al. 2007, p. 358). I artiklen How do women who choose not to participate in population-based cervical cancer screening reason about their decision beskriver de, at kvinderne følte, at invitationsbrevene symboliserede den offentlige sfære af samfundet samt samfundets Side 11 af 48

12 kontrol over den enkelte kvinde. De skriver blandt andet; Women described a contradiction between the explicit voluntary nature of PCCSP and a feeling of an implicit coercion to participate (Blomberg et al p. 565). Hermed undrer vi os over, hvordan man som en del af sundhedsvæsenet kan motivere kvinder til at deltage i screeningsprogrammet, uden følelsen af tvang, da vi ifl. sundhedsloven skal respektere det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse (Bekendtgørelse af sundhedsloven 2014, p. 1). Som sygeplejerske er man indforstået med vigtigheden af at deltage i et screeningsprogram, og har derfor interesse i at fremme deltagelsen, men vi skal samtidig huske at værne om menneskets autonomi, ift. de etiske retningslinjer (Sygeplejeetisk råd 2014, p. 7). 3.0 Afgrænsning Ud fra vores problembeskrivelse ses der mange aspekter og problemstillinger i forbindelse med forebyggende tiltag ved CC. I vores litteratursøgning er vi stødt på mange artikler og studier som fremhæver, at Danmark har flest nydiagnosticerede blandt de nordiske lande med 372 tilfælde årligt, samtidig med at der er manglende deltagelse til CCS. Det har derimod været vanskeligt, at finde en forklaring på årsagen til dette fra de ikke-deltagendes perspektiv, og dette ses som et essentielt og nødvendigt behov for at forbedre folkets sundhed. På baggrund af dette finder vi det interessant, at beskæftige os med de kvinder som ikke har deltaget i screeningsprogrammet. For at indskrænke vores problemformulering har vi valgt at sætte fokus på den yngre gruppe kvinder fra 23 til 30 år. Dette har vi valgt på baggrund af den høje procentdel som ses ift. frameldelse af screening, samt at prævalensen af onkogene HPV-typer er højst blandt kvinder i denne aldersgruppe. Formålet med vores undersøgelse er at få en forståelse for hvorfor nogle kvinder, i alderen år, ikke deltager i screeningsprogrammet for CC, når det er muligt at forebygge denne kræftsygdom blandt de yngre kvinder. Vi vil forsøge, at få en indsigt i kvindernes tanker og holdninger omkring fravælgelsen af CCS. Side 12 af 48

13 4.0 Problemformuleringen Ud fra den overstående problembeskrivelse og afgrænsning heraf, er vi kommet frem til følgende problemformulering: Hvilke årsager italesætter kvinder, i aldersgruppen år, i forhold til manglende deltagelse til screening for cervixcancer og hvilke forslag har de til at øge deltagelsen i screeningsprogrammet? 5.0 Metodebeskrivelse I nedenstående afsnit redegøres og begrundes valg af videnskabsteoretisk design og metode samt litteratursøgningsprofilen. Derudover redegøres for indsamling af empiri, gennemførelse af fokusgruppeinterview, etiske overvejelser samt databearbejdning, med udgangspunkt i Bente Halkiers metodebog. 5.1 Vores forforståelse Én fra gruppen har igennem et klinisk forløb som sygeplejerskestuderende, været på gynækologisk-/barselsafdeling på Regionhospitalet Randers og har derigennem haft CC patienter tæt på. Vi har alle tre erfaret, ud fra teoretisk undervisning og familiære- og venskabelige forhold samt mediepåvirkninger, at CC er en omtalt sygdom i Danmark, også blandt den yngre gruppe kvinder. Vores forforståelse var, at flertallet af kvinder takker ja til deltagelse af CCS, men at der stadig var for mange kvinder, som fravalgte CCS, hvilket kunne have katastrofale følger. Vi antog, at problemstillingen blev påvirket af barrierer såsom angst for resultatet af tilbagesvar, forglemmelse og overskridelse af sin blufærdighed overfor mandlige læger. Derudover antog vi, at det kunne skyldes, at de unge kvinder ikke vidste nok omkring screeningsprogrammet ift. vigtigheden, proceduren og selve CC som en sygdom. Hvis sundhedsfaglige folk, såsom sygeplejersker, kunne nedbringe nogle af disse barrierer i en forebyggende indsats, kunne det gavne folkets sundhed. Igennem projektforløbet har vi været opmærksom på egen forforståelse og sat den i spil, ved at reflektere over ny viden inden for emnet, samt de resultater projektet frembragte. Side 13 af 48

14 5.2 Design Vores problemformulering ledte os i retning af den humanvidenskabelige tradition, som lægger vægt på værdier, der tager udgangspunkt i forståelse og fortolkning af det enkelte menneskes tænkning. Dette er relevant for vores opgave, da vi vil undersøge kvindernes egen oplevelse af screeningsprogrammet og finde det meningsfulde i de menneskelige forhold (Thisted 2010). Indenfor det humanvidenskabelige arbejde, valgte vi at belyse opgavens problemstilling med den hermeneutiske teoretiske retning af filosof og teoretiker Hans-George Gadamer. Denne teoretiske retning handler om, at man i sit arbejde altid har sin forforståelse og fortolkende tilgang med sig. Her gik vi, som udgangspunkt, til kvinderne med en forforståelse som kom fra familiære forhold, erfaringer fra klinisk praksis samt medie- og litteraturlæsning. Dermed ikke sagt, at vi ikke havde brug for at snakke med de kvinder, for når vi følger den hermeneutiske paradigme, ud fra Gadamer, er vores fordomme vejen til forståelse i samspil med den romantiske vej. Vi gik ind til samtalen med det formål, at opnå ny eller bredere viden. Gadamer bruger her begrebet horisontsammensmeltning, som opstod da vores egen forforståelse smeltede sammen med informanternes udsagn, og resulterede i ny viden og en bredere forståelse (Gadamer 2007). 5.3 Metode At undersøge en klinisk relevant problemstilling kræver en akademisk arbejdsmåde som indebærer et stringent grundlag, hvor man producerer og udfører sine undersøgelser på en systematiseret måde, hvor vi inden for det humanvidenskabelige, arbejdede med den kvalitative metode (Henricson 2014 p. 130). Når man arbejder med den kvalitative metode, bestræber man sig på, at opnå en forståelse af mennesket og dets relationer og holdninger. Vores empiri var i form af transskriptioner fra vores fokusgruppeinterview, hvilket er et kvalitativ metodedesign. Under forberedelserne og udførelsen af vores fokusgruppeinterview gjorde vi brug af Bente Halkiers guide. Valget af fokusgruppeinterview som metode, blev truffet ud fra den overbevisning, at emnet kunne være meget sårbart at sidde alene med, at vi havde interesse i det meningsfulde, dvs. gruppens fortolkninger og holdninger, samt deres erfaringer og forståelser omkring screeningsprogrammet som Side 14 af 48

15 helhed. Bente Halkier er blandt andet inspireret af Steiner Kvale og David Morgan, som siger, at når man arbejder på at opnå en forståelse af en fokusgruppe, arbejder man med en forskningsmetode, hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne, som forskeren har bestemt (Halkier 2008, p. 9). 5.4 Litteratursøgning Efterfølgende vil vi i vores søgeprofil først præsentere vores overordnede overvejelser i forbindelse med valg af nøgleord, synonymer og beslægtede begreber. Derefter gennemgår vi den indledende søgning, som primært gik ud på at belyse vores valgte emneområde, og til sidst præsenteres vores systematiske søgning ift. hvad, hvor og hvordan vi fandt frem til de valgte artikler i de relevante sundhedsvidenskabelige databaser, som vi anvendte i vores diskussionsafsnit Søgeord Inden vi påbegyndte den indledende- og systematiske søgning, gjorde vi op med os selv, hvad det egentlig var vi gerne ville finde svar på. Vi ønskede at finde information om emnet CCS samt andre forebyggende tiltag, som kunne være med til at belyse dele af vores problembeskrivelse. På baggrund af dette, gjorde vi os nogle overvejelser ift. hvilke termer og synonymer vi skulle have i brug, for at præcisere og afgrænse søgningen. Vi gjorde brug af begrebsbasen.sst.dk, Gyldendals-, Words synonyme ordbog, VIA bibliotekernes leksika & ordbøger samt Pubmeds MeSH- termer og Cinahl Plus Headings Indledende søgning For at afdække allerede eksisterende viden om opgavens emne, har vi søgt praksis og forskningsbaseret viden. Vi startede vores indledende søgning på Sundhedsstyrelsen, Statens Serum Institut, e-dok.rm.dk, Tidsskriftet Sygeplejersken, Nordcan, og Cancer registret. Her fandt vi frem til diverse statistikker, etiske problemstillinger, lægefaglige udtalelser, anbefalinger og retningslinjer, årsrapporter og indblik i allerede igangværende tiltag inden for den primære og sekundære forebyggelse. Side 15 af 48

16 5.4.3 Systematisk søgning For at vi hurtigt kunne finde frem til noget pålideligt litteratur, brugte vi VIA bibliotekernes hjemmeside som adgang til relevante sundhedsvidenskabelige databaser, da materialer herunder kan identificere den nyeste forskning. Til vores systematiske litteratursøgning benyttede vi databaserne Swemed, Swepub, Cochrane og Pubmed. Dette gjorde vi på baggrund af, at Swemed og Swepub gav os mulighed for at søge en lang række forskningspublikationer fra Norden, hvilket vi ønskede, da der også er indført et CCS- og vaccinationsprogram i Norge og Sverige, som er sammenligneligt med det danske. Cochrane består af månedsvis opdateret evidensbaseret data, som tilbyder kvalitetsbaseret og pålidelig information i form af metaanalyser og systematisk reviews, som henvender sig primært til fagfolk. Vi benyttede databasen, da vi havde en forhåbning om, at den kunne bidrage med en metaanalyse, hvilket ikke var tilfældet. Pubmed blev brugt på baggrund af vores tidligere erfaringer med databasen og fordi det er en medicinsk database, som indeholder hovedparten af artikler inden for medicin, sundhed, sygepleje m.m. I databaserne Swepub og Pubmed udvalgte vi artikler ud fra nedenstående in- og eksklusionskriterier samt validerede dem ud fra CASP-vurderings værktøjet: Inklusionskriterier Artikler der inkluderes skal være: - Publiceret inden for de sidste ti år ( ) - Med kvinder som ikke deltager i CCS - Publiceret som Engelsk- og nordisk sproget artikler - Undersøgelser foretaget inden for EU - Resultater ud fra kvindernes perspektiv - Godkendt ift. de to første spørgsmål i CASP (Public Health Resource Unit 2006) Eksklusionskriterier Artikler der ekskluderes skal være: - Med kvinder som deltager i CCS - Undersøgelser foretaget uden for EU - Forskningsartikler omhandlende HPV-vaccinen Side 16 af 48

17 Til de første søgninger på PubMed benyttede vi flere forskellige kontrollerede emneord, kaldet MeSh-termer, på kryds og tværs, også ift. vores overvejelser omkring brug af begreber og synonymer. MeSh-ordene var følgende: Screening, Decision og Smears. Ud fra tesaurus, blev søgeordene omdannet til fagtermer som Mass Screening, Decision Making og Vaginal Smears. Enkelte søgninger i Pubmed gav flere tusinde resultater, men da vi valgte at bygge søgningen op som en kombineret søgning under advanced, ved brug af AND, som en boolsk operator, indsnævrede det søgningsresultatet. Vi valgte herefter, som en del af vores inklusionskriterium, at filtrere sådan, at artiklerne omhandlede kvinder og var publiceret inden for de sidste ti år. Søgningshistorikken kan findes i bilag 1 (Bilag 1). Ud fra de 14 resultater, valgte vi artiklen How do women who choose not to participate in population-based cervical cancer screening reason about their decision?, fra Sverige, da denne artikel bedst muligt opfyldte vores kriterier og kunne bruges ift. at diskutere og sammenligne resultaterne ud fra vores fokusgruppeinterview med de svenske. Vi foretog yderligere en søgning på Swepub. Dette gjorde vi, for at finde frem til allerede eksisterende undersøgelser, ift. at kunne diskutere om andre mulige tiltag, til at fremme kvindernes deltagelse til CCS. Her gjorde vi brug af friteksten non-attendance and screening, hvilket resulterede i 21 artikler. Vi gennemgik resultaterne og faldt over en artikel kaldet Increasing participation in cervical cancer screening: Offering a HPV self-test to long-term non-attendees as part of RACOMIP, a Swedish randomized controlled trial. RACOMIP, som er et stort randomiseret kontrolleret forsøg, som foregår i Sverige og har til formål at fremme kvindernes deltagelse i CCS, hvilket fangede vores interesse. En kædesøgning ud fra forfatternes andre publikationer under kildehenvisninger, ledte os frem til artiklen Increasing participation in cervical cancer screening: Telephone contact with long-term non-attendees in Sweden. Results from RACOMIP, a randomized controlled trial, som var i tråd med det vores informanter efterspurgte (Henricson 2014). Vi kom frem til to pålidelige resultater, som begge blev anvendt i diskussionsafsnittet: - En kvalitativ undersøgelse publiceret i år 2008, i form af telefoninterviews og faxbeskeder, som inkluderede svenske kvinder som havde frameldt sig CC screeningsprogrammet, som hedder: How do women who choose not to Side 17 af 48

18 participate in population-based cervical cancer screening reason about their decision? - En kvalitativ undersøgelse i form af et randomiseret kontrolleret forsøg fra Sverige, publiceret i år 2013, kaldet: Increasing participation in cervical cancer screening: Telephone contact with long-term non-attendees in Sweden. Results from RACOMIP, a randomized controlled trial 5.5 Data/empiri-indsamling Vores indsamling af empiri var foretaget på baggrund af problemformuleringen og Bente Halkiers analytiske design til og med databearbejdning. Vi har taget udgangspunkt i Halkier med henblik på, at udarbejde et målrettet og struktureret fokusgruppeinterview, der omhandler diverse forberedelser som udvælgelse af informanter og lokalisering, samt udførelsen af interviewet med udarbejdede spørgsmål Udvælgelse af informanter For at kunne besvare vores problemformulering, søgte vi unge kvinder i aldersgruppen år, som ikke har fået foretaget CCS inden for de sidste fem år. Vi valgte denne aldersgruppe på baggrund af rapporten fra DKLS 2014, som viser, at der er flest kvinder i denne gruppe, som ikke tager imod screeningstilbuddet (DKLS 2014, p.82). Vi havde forudset, at det kunne blive vanskeligt at få fat i disse kvinder som ikke deltager, da emnet kan være tabubelagt og de oftest er minoriteter. Vi valgte derfor, at gøre brug af den såkaldte snowball-sampling. Her valgte vi, at kigge på ydre dele af vores netværk, ved at lave et informativt opslag på det sociale netværk, Facebook (Halkier 2008, p. 31). Udvælgelsen af informanter var på et analytisk selektivt grundlag og vi tilføjede desuden, at de som ville hjælpe, skulle skrive privat, så de på den måde forblev anonyme. Det viste sig at være en effektiv måde at nå ud til kvinderne på, da flere havde delt vores opslag, og vi havde i løbet af et par dage ti potentielle kvinder, der gerne ville hjælpe. Vi udarbejdede en skriftelig invitation til dem, som de hver især modtog pr. mail, hvor vi introducerede fokusgruppeinterviewet, emnet, lokaliseringen samt deres ret til selvbestemmelse (SSN 2003, p. 6). Desværre var der i løbet af en uges tid et frafald på fire kvinder, da de blev forhindret i at deltage og vi stod til sidst med seks potentielle kvinder. Side 18 af 48

19 Ifølge bogen Fokusgruppeinterview kan det være lige så godt med en fokusgruppe bestående af tre til fire personer, som et interview bestående af personer (Halkier 2008, p. 33 & 34), hvilket havde indflydelse på vores beslutning om, at gennemføre med de informanter der fortsat opfyldte kriterierne. Ved brug af Facebook var det muligt for vores netværk, at dele opslaget, da Halkier fortæller at det anbefales, at finde informanter uden for egne kendskab. Nogle af fordelene ved dette er blandt andet, at der ikke udspilles allerede eksisterende relationer, som kan forplumre de indholdsmæssige mønstre i informanternes udtalelser, samt at de ikke skal stå til ansvar for deres udtalelser efter endt fokusgruppeinterview (Halkier 2008, pp ). Vi stod til sidst tilbage med seks kvinder, som ikke havde en tæt relation til hverken hinanden eller til os som undersøgere. For vores fokusgruppe blev det gældende, at den var sammensat af kvinder i alderen fra år, som dog ikke havde den samme baggrund. Halvdelen af kvinderne har børn, fem ud af seks har studentereksamen, én arbejder fast, tre studerer og to går hjemme enten pga. barsel eller arbejdsløshed. Alle seks er i et forhold. Disse forskellige baggrunde skabte en god diskussion og fremhævede informanternes forskellige synsvinkler. Ud over dette var det fælles for dem alle, at de ikke havde fået foretaget en screening tidligere, herunder var tre ud af seks blevet indkaldt via et invitationsbrev Lokationer Ifølge Halkier kan der afholdes fokusgruppeinterview på tre forskellige lokationer; institutionelt, emnerelevant eller privat. Ud fra en vurdering af vores problemformulering, samt optimal udførelse af fokusgruppeinterviewet, fandt vi det mest relevant og håndgribeligt, at afholde det på Via University College i Randers, et neutralt institutionelt sted. Alternativet var at afholde det hos en af informanterne eller hos en af os selv, hvilket vi ikke fandt hensigtsmæssigt, da der følger et ansvar med i form af tid, evt. oprydning, imødekommelse mm. Vi valgte derfor et institutionelt sted, som havde den fordel, at det var forholdsvis let tilgængelig for alle. Samtidig undgik vi den naturlige baggrundsstøj ved at afholde det i et klasselokale. Ulemperne ved dette valg var dog, at det for nogle af Side 19 af 48

20 informanterne kan have været uigenkendeligt og dermed potentielt påvirke interaktionen mellem dem (Halkier 2008, p. 36). 5.6 Gennemførelse af fokusgruppeinterview Forud for udførelsen af fokusgruppeinterviewet, havde vi gjort os en række overvejelser, som var relateret til moderatorrollen, hjælperne og strukturen i fokusgruppen, hvilket vi i det følgende afsnit vil redegøre for, ud fra Halkiers betragtninger herom (Halkier 2008) Moderatorrollen Inden interviewet blev foretaget, havde vi i gruppen bestemt os for, at kun en enkelt af os skulle fungere som moderator, én som sekretær og en anden som hjælper for fokusgruppen. Hermed var moderatoren indstillet på at skabe et socialt rum bestående af, at være lyttende, agere opmærksomt, eftertænksomt samt sikre at fokusgruppen holdt sig inden for emnets relevans. Ifølge Bente Halkier består moderatorens rolle først og fremmest af to særlige træk; at kunne få informanterne til at interagere med hinanden samt at kunne håndtere de sociale dynamikker i fokusgruppen. Herudover har moderatoren ansvar for, at fokusgruppen er præget af uformalitet, hvorfor vi valgte at møde informanterne i vores hverdagstøj, vi brugte et almindeligt hverdagssprog samt anlagde et afslappet kropssprog. Vi ønskede med denne tilgang at skabe rum for en behagelig atmosfære, som indbød informanterne til at tale med hinanden, forholde sig til de udvalgte emner samt dele hinandens meninger og erfaringer (Halkier 2008, pp ) Interviewguide Struktureringen og styringen af selve fokusgruppeinterviewet er et vigtigt valg, hvor man som moderator må beslutte sig for, hvor stramt eller løst kontrolleret dette skal være (Halkier 2008, p. 38). Vi valgte at udforme vores interviewguide efter Bente Halkiers blandende tragtmodel. Vi kombinerede både en løs og stram styringsform, og interviewguiden bestod af en mere åben start og en mere struktureret afslutning. Denne styringsmetode valgte vi for både at kunne skabe rum til de enkelte informanter og deres indbyrdes interaktioner, samt at sikre Side 20 af 48

21 os, at vores undersøgelsesinteressespørgsmål blev belyst og besvaret (Halkier 2008, pp ). Vi startede fokusgruppeinterviewet med en introduktion, hvor vi præsenterede os selv, formålet med interviewet samt retningslinjerne for den kommende interaktion. Herudover valgte vi kortfattet, at opsummere de tekniske og juridiske rammer for undersøgelsen, som vi også havde beskrevet i invitationsbrevet samt beskrev vores brug af medie, bestående af en diktafon. Efterfølgende tog vi imod diverse spørgsmål til fokusgruppeinterviewet og til vores projekt, hvorefter vi påbegyndte en præsentationsrunde, hvor informanterne præsenterede sig selv med navn, alder, evt. uddannelse og job (Halkier 2008, pp ). For at fremme diskussion og interaktion i fokusgruppen valgte vi til at starte med, at gøre brug af hjælpemidler bestående af små papir posters. Hver informant modtog dermed en række tomme posters samt et skriveredskab, hvor de kortfattet skrev en tanke, holdning eller oplevelse i relation til spørgsmålet. Efterfølgende indsamlede hjælperen disse, som blev hængt op på tavlen, så alle informanterne kunne følge med. På trods af at spørgsmålene var åbne, rummede de dog stadig et vist styringselement, idet vi på forhånd havde nogle erkendelsesinteresser eller forskningsemner, som vi ønskede at få belyst (Halkier 2008, p.41). Herefter blev de skrevne posters uddybet i en fælles diskussion og nåede frem til en konformitet. 5.7 Etiske overvejelser I dette følgende afsnit vil vi redegøre for vores etiske overvejelser og tiltag i forbindelse med fokusgruppeinterviewet. Vi har blandt andet gjort brug af De Etiske Retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden samt Halkier og Kvales overvejelser i forbindelse med etik. Inden vi begyndte fokusgruppeinterviewet havde vi udformet en samtykkeerklæring, som alle informanterne fik tildelt og gennemgået inden de skrev under (Kvale, Brinkmann 2015, p. 116). I udarbejdelsen af denne, informerede vi omkring frivillig deltagelse, anonymiteten samt retten til at trække sig i forskningsprojektet. Vi informerede om, at vi ville sløre informanternes identitet i alt skrevet og bearbejdet materiale, samt at lydfiler og udskrifter vil blive holdt anonymt og slettet efter brug (Halkier 2012, pp ). Side 21 af 48

22 Vi var i gruppen opmærksom på, at det at fravælge CCS kunne være et følsomt område. Derfor lagde vi vægt på, at moderatoren havde situationsfornemmelse til at opfange, hvis informanterne blev følelsesmæssigt berørte af spørgsmålene. Vores intention var, at få en større forståelse om vores problemformulering, fremfor at pådrage nogen form for ubehag hos informanterne (Kvale, Brinkmann 2015, p. 120). For at nå ud til potentielle informanter til fokusgruppeinterviewet, havde vi oprettet et opslag på Facebook, som er det største sociale netværk. På baggrund af dette havde vi intentioner om, at vores opslag skulle fremstå så neutralt og fordomsfrit som muligt, for at undgå at berøre de kvinder som læste opslaget, men måske ikke havde lyst til at deltage eller ikke opfyldte vores kriterier (SSN 2003, p. 6). 5.8 Databearbejdning Efter vi havde forberedt og foretaget vores fokusgruppeinterview, hvor vi eftersøgte informanters overvejelser og tanker ift. vores problemformulering, blev vi inspireret af Kvales analysemetode med fokus på mening. Her kom vi, i vores transskription og analyse, omkring meningskodning, meningskondensering og under diskussionsafsnittet gjorde vi brug af meningsfortolkning Transskription Indledningsvis gjorde vi brug af transskribering af vores fokusgruppeinterview for at gøre det mere struktureret, samt at få en tekstlig reduceret datapræsentation (Kvale, Brinkmann, 2015, p. 238). Idet vi har været mere end én person til at transskribere, var det vigtigt at blive enige om skriveproceduren, for at sikre sig detaljerne og ensformighed. For at belyse helheden af interviewet, valgte vi, at gøre brug af informanternes faktiske ord. Dette indebar inddragelse af tonefald, lyde og latter, som var med til at give en bredere forståelse af informanternes oplevelser og holdninger ift. CCS. Der blev i fælleskab produceret en masse data, så vi undlod at transskribere gentagelser samt registrering af det non-verbale sprog, da vi ikke fandt det relevant ift. vores problemformulering. Side 22 af 48

23 Vi gennemlæste transskriberingen af vores fokusgruppeinterview, ud fra det lydoptagede materiale, for at danne en overordnet forståelse af indholdet. Derefter valgte vi de mest meningsbærende enheder ift. problemformuleringen, som kom fra informanterne selv. For at komme frem til nogle endelige temaer, sammenkoblede vi de meningsenheder vi havde fundet og brugte dem som optrådte oftest. Disse tre temaer vil i de næste afsnit blive bearbejdet, analyseret og diskuteret med henblik på at kunne besvare problemformuleringen (Kvale, Brinkmann 2015, pp ). 6.0 Analyse Vi har i dette afsnit ladet os inspirere af Kvales meningsanalyse. Til at starte med gjorde vi brug af meningskodningen. Her gennemlæste vi transskriptionen og markerede de naturlige meningsenheder, som vi fandt relevant ift. problemformuleringen, der kom til udtryk af informanterne (Kvale, Brinkmann, 2015, pp ). Eksempel fra inf. Altså, jeg har et meget minimalt kendskab til livmoderhalskræft screening, øhm, men jeg har hørt lidt fra min mor som, øhm, har fået lavet en for nylig. Og så kender jeg heller ingen piger på min egen alder som har fået det gjort, eller som i hvert fald ikke har fortalt mig om det (Transskription). I det overstående eksempel er der blevet brugt en konkret og omhyggelig kodning af materialet, som definerer den handling/oplevelse, som beskrives af informanterne. I næste trin i analysen tog meningskondensering i brug. Her tog vi de markerede interviewudsagn, og reducerede dem til nogle enkelte temaer. Vi fandt følgende temaer ud fra transskriptionen: Viden har en afgørende betydning for kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet Det kræver tid og overskud at bestille tid til livmoderhalskræftscreening Kvinderne foreslår at øge opmærksomheden på livmoderhalskræftscreening Side 23 af 48

24 Disse tre temaer vil blive præsenteret i nedenstående afsnit, hvor vi tog kondenseringsresultaterne og fremhævede informantens og vores mening mere detaljeret, i form af selv- og kritisk commonsense-forståelse (Kvale, Brinkmann 2015, pp ). 6.1 Viden har en afgørende betydning for kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet Stort set alle informanter blev enige om, at deres kendskab til CC var begrænset, og at deres minimale kenskab til både CC og CCS var afgørende ift. at vælge screening fra. Størstedelen af informanterne nåede frem til den konklusion, at de først og fremmest havde svært ved at tage hele screeningsprogrammet alvorligt og uvisheden samt angsten for selve proceduren skyldtes deres minimale kendskab til CCS. Jeg føler ikke jeg ved meget omkring det der screeningsprogram. Jeg kunne egentlig godt tænke mig at få mere af vide omkring selve proceduren, da det eneste jeg ved, er at jeg bliver testet for livmoderhalskræft (Transskription). Den lille del af informanterne som ikke så CCS som et fremmede emne, havde fået deres kendskab igennem deres netværk, studie og/eller læst invitationsbrevet. Nogle havde erfaret, at deres veninde eller familiemedlem havde haft svære celleforandringer og andre havde selv læst og lavet research om emnet. Dette havde betydning for, hvorvidt de så screening som en forebyggende indsats og hvordan tidligere erfaringer påvirkede den enkelte. Jeg føler, at jeg ved tilstrækkeligt til at kunne træffe min beslutning om ikke at deltage i screeningsprogrammet. Jeg mener ikke det er sundt at screene. Tror blot at man vil opdage kræft, som ville være gået i sig selv uden behandling (Transskription). Alle undtagen én fandt stadig ikke informationen fyldestgørende. Side 24 af 48

25 6.2 Det kræver tid og overskud at bestille tid til livmoderhalskræftscreening En anden udfordring som kvinderne så sig tæt forbundet med, ift. at lade sig screene, var at man selv skulle tage initiativ til at ringe og få en tid hos egen læge. Nogle af kvinderne oplevede det som en tidskrævende proces, hvorfor invitationen oftest endte i glemmebogen eller skraldespanden og de fik derfor ikke ringet efterfølgende. Jeg åbnede invitationsbrevet og tænkte, at det skulle jeg da bare have gjort hurtigst muligt. Det er desværre efterfølgende røget i glemmebogen og jeg er ikke umiddelbart blevet mindet om det på noget tidspunkt Jeg er næsten sikker på, at jeg ville have fået det gjort, hvis de indkaldte med en dato og et tidspunkt og ikke bare sendte en opfordring, som jeg i øvrigt aldrig læser ( ) (Transskription). Dette kan ses som et udtryk for, at kvinderne finder det uoverskueligt og dermed fortrænger invitationsbrevet eller smider det væk. 6.3 Kvinderne foreslår at øge opmærksomheden på livmoderhalskræftscreening Til sidst i interviewet blev kvinderne spurgt om, hvilke forslag de havde til at fremme kvinders deltagelse til CCS. De kom i fællesskab frem til, at et større fokus på området i form af oplysningskampagner og reklamer etc., ville øge kvindernes kendskab samt deres opmærksomhed ift. vigtigheden af at lade sig screene. Nogle af kvinderne efterlyste lægens og sygeplejerskens ansvar, for at formidle den manglende viden som kvinder ofte kan føle, når der skal udføres et celleskrab. Det kunne helt sikker også hjælpe hvis lægen fortæller og snakker kort med en om hvad der kommer til at ske og ligesom, får beroliget en og får besvaret de ubesvaret spørgsmål mange af os ligger inde med (Transskription). Ud fra kvindernes udsagn kunne det tyde på, at et tydeligere budskab samt personlige henvendelser, som en del af nogle forebyggende tiltag, kunne øge deres deltagelse til CCS. Side 25 af 48

26 7.0 Diskussion Vi vil i det følgende afsnit, fortsat ved hjælp af Kvales analysemetode, diskutere og fortolke de meningsresultater vi fik ud af kondenseringen i analysen, med en mere dyb, udvidet og kritisk tilgang, og afslutningsvis diskutere valg af metode og design. Teoretikerne og forskningsartikler som er gennemgående for dette diskussionsafsnit, vil blive præsenteret og blive brugt til afklaring af informanternes udsagn til besvarelse af problemformuleringen. De første to temaer; Viden har en afgørende betydning for kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet samt Det kræver tid og overskud at bestille tid til livmoderhalskræftscreening vil blive diskuteret ift. besvarelsen af det første spørgsmål i vores problemformulering; Hvilke årsager italesætter kvinder, i aldersgruppen år, i forhold til manglende deltagelse til screening for cervixcancer. Det tredje og sidste tema Kvinderne foreslår at øge opmærksomheden på livmoderhalskræftscreening er dedikeret til det andet og sidste spørgsmål i vores problemformulering; hvilke forslag har de til at øge deltagelsen i screeningsprogrammet?. 7.1 Viden har en afgørende betydning for kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet Ud fra analysen fandt vi frem til, at største part af informanterne så CCS som et uklart tilbud. Det resulterede i, at nogle af kvinderne så dét at lade sig screene som noget skræmmende eller ligegyldigt. Vi vil gøre brug af teoretikerne Antonovsky, Travelbee og Hiim og Hippe til af få en forståelse for, hvilken betydning informanternes manglende kendskab til CCS kan have, og hvordan dette kan afhjælpes Oplevelsen af sammenhæng Aaron Antonovsky var en amerikansk medicinsk sociolog, som udviklede sit teoretiske grundlag for sundhedsfremme frem for forebyggelse. Han tager udgangspunkt i, at alle mennesker befinder sig i et kontinuum, et ståsted mellem et godt og et dårligt helbred alt efter besiddelsen af generelle modstandsressourcer (GMR). Disse GMR styrkes vha. læringsprocesserne: forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed. Disse erfarer man over tid og de giver evnen til at kunne håndtere stressorer og få en følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, oplevelse af sammenhæng (OAS). Side 26 af 48

27 Antonovskys teori om OAS anvendes i diskussionsafsnittet med henblik på, at belyse vigtigheden af, at man som sundhedspersonale kan afhjælpe kvinderne vha. god kommunikation, således at kvinder får den viden og lyst til engagement de har brug for, for at kunne opnå følelsen af sammenhæng. Derudover anvendes han også til at belyse den legitime andens afgørende betydning ift.de ressourcer informanterne hver især besidder, som kan svare på hvorfor nogle af informanterne ved mere end andre (Antonovsky 2000). At kunne begribe, håndtere og finde mening i en, i dette tilfælde udefrakommende forventning, forudsætter en høj OAS. Dette er ikke tilfældet med disse kvinder, jf. Antonovsky. Kvinderne formår ikke at få en OAS, da de hverken ser CCS som noget forklarligt, sammenhængende eller som et følelsesmæssigt engagement. Håndterbarhed er ifl. Antonovsky en opfattelse af de ressourcer, der er til rådighed og som man positivt kan gøre brug af. Det kan være et stærkt netværk, også kaldet en legitim anden, som kan være en god veninde, en sygeplejerske eller læge, som man har tillid til. Kvinderne udtaler, at de ikke føler, at de har fået en fyldestgørende information, hvilket præger deres begribelighed i form af minimalt kendskab til CCS. Jeg har også kun hørt om det fra nogle af mine veninder, ellers vidste jeg faktisk ikke noget om det. Så ja, meget minimalt kenskab fra min side af (Transskription). Som en legitim anden inden for sundhedsvæsenet, kan man påvirke kvindernes belastningsbalance positivt ved at sørge for, at hver enkelt får den tilpassede information, og støtte de nu har behov for. Dette kan Ifl. Antonovsky være med til at gøre deres OAS stærk, og kan resultere i, at de ikke længere ser screening som et skræmmende eller ligegyldigt tiltag, men tværtimod som et tydelig informeret, værdigt og forudsigeligt forebyggende tiltag, som de kan håndtere og vil engagere sig i (Antonovsky 2000). Den svenske kvalitative forskningsartikel How do women who choose not to participate in population-based cervical cancer screening reason about their decision, resulterede i fire mulige barrierer for deltagelse af CCS. Kvinderne udtalte blandt andet, at de tidligere havde oplevet dårlige erfaringer med sundhedsvæsenet, samt en overbevisning om at de selv bedst er i stand til at vurdere eget helbred. Noget der kan drage en parallel til vores eget resultat var, at de svenske kvinder manglede troen på og viden til at se fordelene ved at Side 27 af 48