Anvendelse af FSIII delprocesser

Transkript

1 Anvendelse af FSIII delprocesser v1.1 august 2015 Ændring d. 18. august 2015: To tilstande på servicelovsområdet var ved en fejl udgået. Det drejer sig om Tilegne sig færdigheder og problemløsning. De er tilføjet på side 11. Indholdsfortegnelse Anvendelse af FSIII delprocesser... 1 Sagsåbning (myndighed)... 3 Henvendelse... 3 Sagsoplysning (myndighed)... 7 Afgørelse/Bestilling (myndighed) Planlægning Levering Opfølgning

2 I dette afsnit uddybes og beskrives delprocesserne i FSIII procesmodellen. Procesmodellen dækker myndigheds- og leverandørprocessen for hjemmepleje, personlig og praktisk hjælp, rehabilitering og servicelov træning, samt hjemmesygepleje, jf. Servicelovens 83, 83a, 84 og 86 og Sundhedslovens 138. Formålet er at vise, hvordan FSIII anvendes og understøtter dokumentation af FSIII oplysninger, samt hvilke data der produceres / dokumenteres i hvilke delprocesser. Fokus er på anvendelsen af FSIII metoden. Hvordan dokumentation ved brug af FSIII kan tage sig ud, forsøges udfoldet, gennem dokumentation af en case. Dokumentationen af casen beskrives uden en specifik it-understøttelse, i stedet illustreres casen vha. forskellige udsnit og billeder af dokumenterede og genanvendte FSIII oplysninger, fra et excel regneark. Det betyder, at der IKKE kan illustreres den funktionalitet, som it-understøttelsen forventes at levere, i form af effektivisering og beslutningsstøtte i kraft af klassifikation, mapninger, og anden strukturering der stilles til rådighed. Det er valgt, at placere udsnit og billeder fra den gennemgående case i et bilag til dette dokument 1, for at gøre dokumentet mere læseværdigt. I bilagsdokumentet er placeret bilag 1 til bilag 13. Ifølge FSIII s procesmodel skal delprocesser ikke nødvendigvis ses som, at de afvikles i et fortløbende arbejdsflow, men af formidlingsmæssige årsager er det hensigtsmæssigt at beskrive, hvor i procesmodellen en FSIII oplysning typisk fødes. For begrebsafklaring henvises til dok. FSIII_Begreber v1.0.pdf 1 FSIII_Bilag_Anvendelse af FSIII delprocesser 2

3 2 Sagsoplysn 6 Opfølgning 3 Afgørelse/ 5 Udførsel/ Levering 4 Planlægnin Sagsåbning (myndighed) Formål: Indlede en myndighedssag med henblik på at sagsbehandle og nå til en afgørelse. Henvendelse Sagsåbningen sker, når myndigheden, modtager en henvendelse, en underretning eller en anmeldelse, og der er indikation på, at der er tale om en opgave, som kræver kommunal stillingtagen og beslutning. Der er tale om sagsåbning, uanset om det drejer sig om en henvendelse vedr. hjemmepleje, træning eller sygepleje. Myndigheden åbner en sag. En sagsåbning kan foranlediges af en borgers eller pårørendes henvendelse, et initiativ fra kommunens personale eller en henvisning/ordination fra sygehus eller praktiserende læge. Et eksempel på en henvendelse kunne være i forbindelse med en udskrivning fra et hospital. Den måde hvormed man i dag anvender ift. registrering og opstart af en sag bibeholdes. Eneste ændring er, at FSIII sætter krav om dokumentation af: Henvendelse/henvisning fra Henvendelses-/henvisningsårsag Lægeligstillede diagnoser Henvendelse/ Henvisning fra Henvendelse /henvisning fra (en af følgende muligheder vælges) Borger Pårørende Sagsbehandler - anden forvaltning Hjemmeplejen 3

4 Hjemmesygeplejen Træning Sundhedsfremme og forebyggelse Anden kommune Egen læge/vagtlæge Speciallæge Sygehus - kirurgisk afdeling Sygehus - medicinsk afdeling Sygehus - psykiatrisk afdeling Sygehus - akutmodtagelse Andre Ud over klassifikation af hvor henvisningen kommer fra, registreres tillige kontaktoplysninger, identifikation af henvenderen, så evt. behov for senere opfølgning eller kontakt vil være muligt. Hvis henvendelsen eksempelvis modtages fra en pårørende, dokumenteres navn, relation og telefonnummer. Hvis henvendelsen kommer fra en sygehusafdeling registreres sygehus, afdeling, telefonnummer og evt. navn på medarbejderen, der kontakter kommunen. Henvendelses-/ henvisningsårsag Ved en henvendelse kan registreres en henvendelses-/henvisningsårsag (en kort prosa tekst). Henvisningsårsagen vil efterfølgende kunne genanvendes, som (bagvedliggende) årsag til en eller flere af borgerens tilstande. Diagnose Hvis henvendelsen indeholder lægelig stillet diagnose, registres den klassificere som en ICD-10 diagnose (sygehus eller speciallæge) eller en ICPC-2 diagnose (privat praktiserende læge). Modtages henvendelsen elektronisk, eksempelvis i en MedCom-meddelelse, forventes diagnosen automatisk overført fra henvisningen til eoj-system. Diagnosen vil efterfølgende kunne genanvendes, som (bagvedliggende) årsag til en eller flere af borgerens tilstande. Diagnoser er i FSIII lægeligt stillede diagnoser. Det betyder, at såfremt det er en kommunal medarbejder, der skal dokumentere en diagnose i eoj-systemet, skal det fremgå, hvor diagnosen stammer fra (læge, afdeling, sygehus, eller lignende) og dato for hvornår diagnosen er registreret i eoj-systemet. Processen og kravet til hvilke data, der skal dokumenteres ift. FSIII, er ens, selv om kravene til dokumentation og behandling af henvendelser iht. Sundhedsloven (SUL) ikke er underlagt de samme krav, som gør sig gældende iht. Serviceloven (SEL). Kommunal sygepleje er visiteret på baggrund af en henvisning (ordination) fra en læge eller i forlængelse af en lokal ekstern eller intern henvisning /henvendelse, med ønske om kommunal sygepleje 2. 2 Generelt afstikker Journalføringsbekendtgørelsen BEK nr 3 af 02/01/ rammerne for hvad en patientjournal skal indeholde. 4

5 Sagsåbning er baseret på borgers cpr-nummer og kan være koblet til kommunes sagssystem og lignende, hvor også stamoplysninger vil være registreret. I praksis er det derfor ret forskelligt, hvilke oplysninger kommunerne vælger at dokumentere som en del af sagsåbningen. Ligeledes er det er også forskelligt, hvordan kommunerne definerer en sag 3. Sagsåbning i FSIII Kun de få oplysninger, som vurderes at være af høj informations- eller genbrugsværdi i de efterfølgende FSIII delprocesser, defineres som FSIII oplysninger. Eksempelvis kan oplysning om årsagen til henvendelsen være nyttigt og kan genbruges i den efterfølgende udredning, samt tilføre værdi ved planlægning m.v. CASE Åse ringer til kommunen og oplyser, at hun har været indlagt på sygehus, og netop er udskrevet efter en veloverstået operation for brystkræft. Uvist af hvilken grund er kommunikationen mellem sygehuset og kommunen fejlet, hvorfor Åse selv retter henvendelse til kommunen, efter hun netop er kommet hjem. Åse oplyser i telefonen, at hun er dårligt gående pga. problemer med ryggen. Adspurgt hvilke problemer hun har, og hvad der er behov for hjælp til, oplyser Åse, at hun har problemer med at komme i bad, at hun ikke har kræfter til at gøre rent, vaske tøj og få skiftet sengetøj. Derudover har Åse et operationssår, som hun mener, skal tilses, jeg mener, trådene skal fjernes om 6 eller 7 dage. Den kommunale medarbejder, der modtager henvendelsen, opretter sagen i det kommunale sagsbehandlingssystem. For de tre FSIII oplysninger i sagsåbningen vil dokumentationen være: Henvendelse fra: Borger Henvendelsesårsag: Behov for personlig, praktisk hjælp samt hjemmesygepleje Diagnose: (ingen dokumentation) Henvendelsen kommer fra borger selv, hvorfor der ikke er dokumenteret en diagnose fra sygehuset til kommunen. Hvis der havde været diagnoseinformationer fra sygehus eller egen læge, ville det bl.a. være i sagsåbningen, disse data kunne dokumenteres. Medarbejderen i visitationen, der taler med Åse, vurderer, at de oplysninger Åse allerede ved henvendelsen har leveret, er af værdi for den videre sagsbehandling, hvorfor medarbejderen vælger også at dokumentere 3 Vedr. Sagsåbning: 1) Oplysninger, der indgår i sagsåbning, varierer lokalt i kommunerne, da typen af oplysninger bl.a. er defineret af kommunens sagssystem. FSIII oplysninger i Sagsåbning er udvalgt med henblik på genbrug af data i FSIII procesmodel. Der er ikke taget stilling til lokale forhold. 2) Oplysninger i sagsåbning bruges i andre sammenhænge, eksempelvis i MedComs meddelelser og i fællesoffentlige klassifikationssystemer som fx FORM. Dette kan kræve særlig koordination. 5

6 informationsområdet Helbredsoplysninger i relation til FSIII generelle oplysninger 4, se bilag 2 kolonnen Sagsåbning. Der er nu oprettet sager til viderebehandling i delprocessen sagsoplysning, både SEL og SUL. Dokumenterede FSIII oplysninger som resultat af delproces Sagsåbning: Henvendelse/Henvisning fra Henvendelses/henvisningsårsag Diagnose (lægeligt stillet diagnose) 4 Vedr. Generelle oplysninger se delprocessen Sagsoplysning 6

7 1 Sagåbning 6 Opfølgning 3 Afgørelse/ Bestilling 5 Udførsel/ Levering 4 Planlægning Sagsoplysning (myndighed) Formål Indsamle information, der giver tilstrækkeligt grundlag til at vurdere sagen og efterfølgende træffe en afgørelse. Sagens oplysninger I delprocessen Sagsoplysning indsamler myndigheden 5 oplysninger og foretager en udredning af borger/patient med henblik på tildeling af indsatser i henhold til såvel serviceloven som sundhedsloven. Bl.a. har servicelovs-myndigheden mulighed for at indhente helbredsoplysninger efter samtykke fra borgeren. Hvis helbredsoplysningerne modtages som diagnoser, overføres disse til kommunens eoj-system som klassificeret diagnoser (se evt. forrige afsnit). Hvis der er tale om prosafortælling, dokumenteres oplysninger om borgers sygdomme som helbredsoplysninger under FSIII Generelle oplysninger. Tilstand I henhold til FSIII procesmodellen udredes og dokumenteres borgers tilstande. I FSIII erstattes henholdsvis behov (funktionsevnetilstande på Servicelovsområdet) og problemer (helbredstilstande på Sundhedslovsområdet) af FSIII TILSTANDE 6. Når det drejer sig om rehabilitering, dokumenteres borgers ønske for indsatsen og motivation for at gennemføre rehabiliteringen. I de efterfølgende FSIII delprocesser vil det være de udredte/dokumenterede tilstande, der kontinuerligt genanvendes og opdateres. 5 Myndigheden er for SEL s vedkommende visitator, og for SUL s vedkommende den sygeplejerske der foretager den sygeplejefaglige udredning 6 Se evt. dokumentet: FSIII Ramme og procesmodel, for en yderligere beskrivelse af hvordan FSIII anvender tilstandsbegrebet. 7

8 Forventet tilstand Efter udredningen af borgerens tilstande vurderer myndigheden de forventede tilstande og mulige indsatser, dvs. hvilken ændring hos borgeren, der kan forventes ved en given indsats. At arbejde med forventede tilstande muliggør bl.a., at det vil være muligt at opstille en forventet tilstand også i de tilfælde, hvor der er viden om, at der IKKE kan forventes bedring i tilstanden (ex. terminale borgere, borgere med ALS (Amyotrofisk lateral Sklerose) mm.) I FSIII er en forventet tilstand udtryk for hvad myndighed og leverandør forventer, der indtræder eller opnås med den indsats, der bevilliges og leveres af kommunen. FSIII datasæt I Sagsoplysning etableres det grundlæggende FSIII datasæt vedr. borgeren, idet oplysninger vedrørende borgers tilstande, forventede tilstande m.m. udgør en samlet aktuel beskrivelse af borgeren. Genbrug af data Et af målene med FSIII er, at data genbruges. Den samling af oplysninger, der dokumenteres, følger borgeren og opdateres i både myndigheds- og leverandørleddet. FSIII oplysninger i form af tilstande, forventede tilstande, indsatser og hvad der i øvrigt er dokumenteret i relation til tilstandene, er del af de samlede oplysninger om borgeren. Eksempelvis overleveres oplysninger fra myndigheden til leverandøren. Leverandøren kan herefter genbruge og opdatere data i processerne planlægning, levering og opfølgning. Når data registret af en myndighed efterfølgende opdateres af en medarbejder fra en leverandør, vil man i eoj-systemet altid kunne finde tilbage til det, som myndigheden oprindeligt registrerede. Helhedsvurdering Definition: Helhedsvurdering Helhedsvurderingen sammenholder alle de oplysninger, der er indsamlet i en sag, for at en myndighed kan vurderer og træffe en afgørelse. Det kan være oplysninger fra den sundhedsfaglige udredning 7 og fra den socialfaglige udredning, det kan være generelle oplysninger om borgeren og borgerens situation, og det kan være oplysninger om borgerens egne mål. Helhedsvurdering er en sagsvurdering, der sammenholder resultaterne af en myndighedsudredning og den øvrige sagsoplysning med henblik på at træffe en afgørelse Der kan anlægges forskelligt fokus på en helhedsvurdering afhængig af sagen. Eksempelvis kan der ved vurdering af behovet for en rehabiliterende indsats lægges særlig vægt på borgers motivation og mestringsstrategier 8. 7 I FSIII version 1.0 den sygeplejefaglige udredning 8 Data der i FSIII vil være dokumenteret under Generelle oplysninger 8

9 Helhedsvurderingen er resultatet af myndighedens samlede overvejelser. Derfor skal helhedsvurderingen heller ikke (bør ikke) gentage oplysninger, der allerede er dokumenteret andetsteds. Informationer der er tilføjet som bemærkninger til tilstande, vil som hovedregel kunne genanvendes i helhedsvurderingen. I den samlede helhedsvurdering indgår også myndighedens dokumentation af borgerens egen opfattelse og vurdering i forhold til om - og i givet fald hvordan - borgeren udfører en aktivitet (i forhold til en tilstand), samt hvilken betydning borgeren tillægger udførelsen 9. Og endelig har visitator også mulighed for at dokumentere borgers ønsker/mål i relation til hver tilstand. FSIII Generelle oplysninger Oplysninger af generel værdi - også på tværs af lovgivninger indhentes, indsamles og dokumenteres i FSIII under Generelle oplysninger. Det drejer sig bl.a. om oplysninger, som ikke umiddelbart er dækket af den klassificerede dokumentation, men som har værdi i forhold til den samlede vurdering af sagen. Dokumentation af anden information om borgeren: Mestring: de strategier og den adfærd, hvor en person bevidst eller ubevidst mindsker sin sandsynlighed for at blive udsat for sygdom, funktionsnedsættelse, sociale problemer eller ulykker. (Også gældende i forhold til familie og netværk). Motivation: beskriver den drivkraft, der får mennesker til at handle, som de gør. Motivation er en proces, hvor en målrettet aktivitet initieres og fastholdes. Ressourcer: fysiske som psykiske kræfter eksempelvis i form fysiske sundhed og styrke samt psykiske sundhed og styrke, herunder tanker, måder at forholde sig til situationer og andre mennesker på. Roller: adfærd, plads eller funktion som en person har eller forventes at have inden for en given sammenhæng. Vaner: regelmæssig adfærd som en person har tillært gennem stadig gentagelse og udfører helt eller delvist ubevidst. Uddannelse og job: uddannelses- og/eller erhvervsmæssige baggrund. F.eks. folkeskole, erhvervsuddannelse, universitetsuddannelse. Erhvervsmæssige baggrund er det eller de sidste jobs personen har haft på arbejdsmarkedet. Livshistorie: en persons levemåde og tilværelse forstået som et handlingsforløb af væsentlige begivenheder og gøremål. Netværk: en eller flere personer (offentlige eller private) der giver praktisk eller følelsesmæssig støtte, omsorg, beskyttelse, hjælp og kontakt til andre mennesker. Helbredsoplysninger: de oplysninger der indsamles om borgeren/patienten som ikke har diagnoser, men som indikerer at borgeren/patienten har fysiske, 9 For SEL udredningens område / gruppering Mentale funktioner anvendes dokumentation af udførelse og betydning heraf kun, hvis det giver mening. 9

10 psykiske/helbredsmæssige udfordringer der er af værdi ift. en samlet helhedsvurdering. Hjælpemidler: Del af FSIII ICF subsettet omgivelsesfaktor Produkter og teknologi til anvendelse i hverdagen 10 defineret som - Udstyr, produkter, og teknologi, som anvendes af mennesker i daglige aktiviteter, inkl. sådanne som er tilpasset eller særligt fremstillet til, implanteret i, placeret på eller nær personen, som anvender dem. (Inkl.: almindelige genstande og hjælpemidler og teknologi til personlig anvendelse). Sundhedsfaglige kontakter: Ligeledes del af FSIII ICF subsettet omgivelsesfaktor Sundhedspersonale 11 defineret som personer, som arbejder inden for sundhedsvæsenet som f.eks. læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, talepædagoger, audiologopæder, bandagister og socialrådgivere (ekskl. andre professionelle, der har egen separat kode 12 ). Boligens indretning: i ICF forståelsesrammen er boligen, de fysiske rammer og boligens omgivelser faktorer, der kan have en hæmmende eller fremmende effekt på en borgers funktionsevne (omgivelsesfaktor). I forhold til FSII supplerer FSIII med muligheden for også at anvende dokumentationen af boligen og dens indretning til andre formål end som del af helhedsvurderingen ved visitation. Med yderligere dokumentation 13 af eksempelvis om der er elevator, dørtrin, kan den dokumentation som foreligger eksempelvis have værdi ved en udskrivning fra hospital. Udredning, socialfaglig Tilstand Ved sager oprettet iht. serviceloven dokumenteres oplysninger om borgerens funktionsevne. Myndigheden udreder og vurderer borgerens funktionsevne i forhold til hele eller dele af FSIII klassificerede funktionsevnetilstande. Hvor myndigheden vurderer, at der er behov for en kommunal indsats, oprettes der en tilstand. En tilstand består af en klassifikation og en tilhørende præcisering. På servicelovens område er det en præcisering i form af den vurderede funktionsevnebegrænsning, vurderet på en skala fra 0 4. I de efterfølgende FSIII delprocesser vil det være de dokumenterede tilstande, der kontinuerligt genanvendes og opdateres i forbindelse med opfølgning. Præcisering borgers vurdering På de tilstande der medtages i udredningen dokumenteres også borgerens egen opfattelse og vurdering ift: Udførelse og betydningen heraf. 10 ICF sks-browser FE ICF sks-browser FE ICF sks-browser FE Se dok. FSIII_Klassifikationer v1.0_.pdf 10

11 FSIII funktionsevnetilstande Område Praktiske opgaver Samfundsliv Egenomsorg Mobilitet Mentale funktioner Klassifikation Lave husligt arbejde Lave mad Udføre daglige rutiner Skaffe sig varer og tjenesteydelser Have lønnet beskæftigelse Vaske sig Kropspleje Af- og påklædning Drikke Fødeindtagelse Spise Varetage egen sundhed Gå på toilet Løfte og bære Bevæge sig omkring Bruge transportmidler Færden i forskellige omgivelser Forflytte sig Ændre kropsstilling Muskelstyrke Gå Udholdenhed Anvende kommunikationsudstyr- og teknikker Hukommelse Orienteringsevne Overordnede kognitive funktioner Følelsesfunktioner Energi og handlekraft Tilegne sig færdigheder Problemløsning FSIII Funktionsevne FSIII Udførelse FSIII funktionsevne 0. ingen /ubetydelige begrænsninger 1. Lette begrænsninger 2. Moderate begrænsninger 3. Svære begrænsninger 4. Totale begrænsninger FSIII Udførelse: Hvordan borgeren udfører aktiviteter 11

12 Udfører selv Udfører dele af Udfører ikke selv Ikke relevant FSIII Betydning FSIII Betydning: Hvad betyder det for borgeren, at aktiviteterne udføres på den angivne måde? Oplever ikke begrænsninger Oplever begrænsninger Borgers ønsker/mål Samtidig med dokumentation af borgerens tilkendegivelse af udførelse og betydningen heraf, kobles borgerens ønsker og om muligt mål til hver enkelt tilstand, således at der allerede i processen sagsoplysning skabes en sammenhæng mellem tilstande og borgerens ønsker og mål. Ud over ovenstående systematiske tilgang til udredning af borgerens funktionsevnenedsættelser skal den socialfaglige udredning også sørge for, at indhente andre oplysninger, der har værdi i forhold til oplysning af sagen. Oplysninger af generel værdi - også på tværs af lovgivninger - dokumenteres i FSIII under Generelle oplysninger. Her er der rum for dokumentation af anden information om borgeren. Case UDREDNING, SOCIALFAGLIG I X-købing kommune, Region Y, hvor Åse er bosiddende, er det lokalt i kommunens social- og sundhedsforvaltning besluttet, at der ved visitation af borgere iht. SEL, 83, 84 og 86 skal foretages en helhedsvurdering indeholdende en stillingtagen til samtlige FSIII funktionsevnetilstande. Efter telefonisk kontakt med Åse besøger visitator samme dag Åse i hendes bolig. Efter besøg og dialog dokumenterer visitator: 1. Funktionsevnevurdering Stillingtagen og faglig vurdering af funktionsevnen ift. samtlige 30 FSIII (ICF) tilstande Dokumentation af borgers ønsker og/eller mål i relation til hver enkelt tilstand Dokumentation af borgers tilkendegivelse af den enkelte tilstands udførelse og betydningen heraf Hvis årsag til begrænsning af funktionsevnen på den enkelte tilstand kendes, kan denne også dokumenteres ift. hver enkelt tilstand. Bilag 1 (1+2) 2. Den faglige (Servicelov) vurdering, hvor myndigheden fastlægger de tilstande, som Åse har behov for hjælp til - I tilknytning til hver enkelt tilstand. Dvs. der hvor der vurderes 12

13 en funktionsevnenedsættelse, der berettiger til en kommunal indsats, skal der kunne tilføjes bemærkninger (faglig vurdering) til den enkelte tilstand. Ex. i forhold til Åse Bevæge sig omkring, 2, Moderate begrænsninger, her kunne den relaterede bemærkning være => ny rollatorbruger. Myndigheden kan nemlig ved visitationen konstatere, at der på trods af rollator er så store problemer med benene, at det forsat er en udfordring for Åse at bevæge sig omkring. Sidste kolonne Bilag 1 (1+2) 3. Generelle oplysninger suppleres og opdateres Bilag 2. Boligens indretning dokumenteres som en selvstændig afgrænset del af de generelle oplysninger. I X-købing er det valgt at anvende samtlige mulige informationselementer. Dokumentationen af Åses bolig foreligger i Bilag 3. Før myndigheden kan gå videre til visitation/bestilling mangler kun opstilling af Forventede tilstande, Bilag 4 Visitator har nu samlet nødvendige oplysninger og finder, at sagen er oplyst. Visitator kan fortsætte til delprocessen Visitation/bestilling. Udredning, sundhedsfaglig Ved sager oprettet iht. sundhedsloven, dokumenteres oplysninger om patientens helbredstilstand. Ved en sygeplejefaglig udredning dokumenteres sagens oplysninger ved anvendelse af de 12 sygeplejefaglige problemområder 14 og hertil relaterede klassificerede helbredstilstande i form af FSIII SNOMED CT subsettet. I de efterfølgende FSIII delprocesser vil det være de dokumenterede tilstande, der kontinuerligt genanvendes og opdateres i forbindelse med opfølgning. Principielt stilles der krav 15 om stillingtagen til og dokumentation ift. alle problemområder ved enhver sygeplejefaglig udredning. Dette krav forventes it-understøttet af en logisk /indlysende funktionalitet, således at det fremgår, at der også aktivt er taget stilling til de områder, hvor der ikke er problemer/fsiii tilstande, der kræver kommunal understøttelse. 14 Med FSIII tages tilstande i anvendelse. Derfor er der ikke længere behov for det 13. område, medicinhåndtering som har været i anvendelse i forbindelse med partnerskabsprojektet Det fælles kommunale indsatskatalog. Medicinadministration og dispensering findes som indsatser og vil i FSIII være knyttet til den eller de tilstande, der er årsag / ligger til grund for medicineringen. Ex. Antibiotika på grund af en lungebetændelse vil være relateret til tilstanden Respirationsproblem med en bagvedliggende årsag (lægeligstillet diagnose) R81 lungebetændelse. Til tilstanden Respirationsproblem vil der være visiteret indsatsen Lægemiddeladministration 15 Sundhedsstyrelsen VEJ 9019 af 15/01/2013, vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. 13

14 FSIII Helbredstilstande Funktionsniveau Problem relateret til personlig pleje Problem relateret til daglige aktiviteter Bevægeapparat Problem vedr. mobilitet og bevægelse Ernæring Problem vedr. væskeindtag Problem vedr. fødeindtag Vægtændring Overvægt Undervægt Hud og slimhinder Kirurgisk sår Diabetisk sår Cancersår Tryksår Arterielle sår Hudproblem Blandingssår Traumesår Kommunikation Kommunikationsvanskeligheder Psykosociale forhold Problem i samvær med andre mennesker Emotionelt problem Kognitivt problem Hukommelsessvækkelse Misbrugsproblem Impulskontrolforstyrrelse Mentalt problem Respiration og cirkulation Respiration Respirationsproblem Cirkulation Cirkulationsproblem Seksualitet Problem vedr. seksualitet/seksuel aktivitet Smerter og sanseindtryk Smerte Akutte smerter Periodevise smerter Kroniske smerter Sanseindtryk Problem vedr. lugtesans Problem vedr. følesans Problem vedr. syn Problem vedr. hørelse Problem vedr. smagssans Søvn og hvile Forstyrrelse af døgnrytme Søvnforstyrrelse Viden og udvikling Utilstrækkelig indsigt i behandling Utilstrækkelig sygdomsindsigt Udskillelse af affaldsstoffer Afføringsinkontinens Vandladningsproblem Urininkontinens Mave-tarmproblem Problem med væske fra dræn Central eller decentral visitering I forbindelse med vurdering af behovet for indsatser vil det i nogle tilfælde være hensigtsmæssigt, at påbegynde planlægning/levering af nogle indsatser allerede under Sagsoplysning, denne praksis vil bl.a. være aktuel i kommuner med decentral visitering til sygeplejefaglige indsatser. Case SYGEPLEJEFAGLIG UDREDNING I X-købing kommune er myndighedsfunktionen delt. Derfor kommer sygeplejemyndigheden på besøg hos Åse senere samme dag, og foretager en Sygeplejefaglig udredning. Sundhedsstyrelsen har i vejledning vedr. 14

15 sygeplejefaglige optegnelser opstillet den ramme, som autoriserede sundhedspersoner skal arbejde iht. I forbindelse med dokumentation af udredningen/gennemgangen af de 12 sygeplejefaglige områder, orienterer systemet sygeplejen om, at der allerede i systemet forefindes relaterede funktionsevnetilstande: Nemlig de tilstande, der er identificeret ved den socialfaglige udredning. I sammenhæng med tilstandene er det muligt også at orientere sig i de tilknyttede ydelser. Sygeplejemyndigheden finder informationer på følgende områder: Egenomsorg: Tilstande: Vaske sig, kropspleje og af-og påklædning => Ydelse: RH personlig hygiejne ( 83a) Tilstand: Gå på toilettet => Ydelse: RH Udskillelser ( 83a) Mobilitet: Tilstand: Forflytte sig, => Ydelse: RH mobilitet ( 83a) Udholdenhed => Ydelse: Genoptræning ( 86,1) Mentale funktioner: Tilstand: Energi og handlekraft => Ydelse: RH Hverdagsaktiviteter ( 83a) Tilstand: Følelsesfunktioner => Ydelse: RH tilsyn / omsorg ( 83a) Praktiske opgaver: Tilstand: Lave husligt arbejde => Ydelse: Rengøring, tøjvask ( 83) Efter besøget og udredningen er der aktivt taget stilling til og dokumenteret ift. de 12 sygeplejefaglige problemområder. Som beskrevet for den socialfaglige udredning har sygeplejen også mulighed for at dokumentere en evt. årsag til et sygeplejefagligt problemområde. Dokumentationen af den sygeplejefaglige udredning inkl. årsager og bemærkninger i form af den faglige vurdering fremgår af bilag 5 (1-4). Hjemmesygeplejen har således gennem udredningen identificeret de tilstande, der fremgår af bilag 6 (1-2) Før visitation/ bestilling af indsatser danner sygeplejen sig et samlet helhedsbillede ved at inddrage den information, der er tilgængelig bl.a. i de generelle oplysninger. Har den sygeplejefaglige udredning afdækket yderligere informationer, opdateres de generelle oplysninger med denne viden. Endelig har sygeplejen også mulighed for yderligere at supplere og orientere sig i den samlede dokumentation, der foreligger i den socialfaglige udredning, med tilhørende bestilling og evt. leveringer. Myndigheden mangler nu kun at opstille Forventede tilstande på helbredstilstandene, før delprocessen Sagsoplysning er færdig. 15

16 Hvor det i praksis giver mening, dokumenteres også i samme arbejdsgang handlingsanvisninger. (Beskrivelse følger i delprocessen Afgørelse/bestilling ) Dokumentation af forventede tilstande, som sygeplejemyndigheden har foretaget i delprocessen Sagsoplysning, fremgår af den sidste kolonne i bilag 6 (1-2) Opdatering af Generelle oplysninger er markeret med rød skrift i bilag 7. Dokumenterede FSIII oplysninger som resultat af delproces Sagsoplysning: Tilstande (behovsområder, problemområder) Udførelse og Betydning (Borgers udsagn) Borgers ønske, evt. mål Forventet tilstande Generelle oplysninger Bemærkninger til helhedsvurdering 16

17 1 Sagåbning 2 6agsoplysgni ng 6 Opfølgning 5 Udførsel/ Levering 4 Planlægning Afgørelse/Bestilling (myndighed) Formål Afgørelsen fastsætter, hvad der er ret for en borger i en given sag. Bevilling af indsats Efter endt udredning kan der visiteres og træffes en afgørelse, som kan omhandle en eller flere indsatser i form af en bevilling - eller et afslag 16. Tid, frekvens, takst Hvem træffer afgørelsen? Bestilling Indsatser kan leveres i større eller mindre omfang, som enkeltydelse, stykvis, som pakker eller med en hvis frekvens i en periode. Afhængig af den enkelte kommune vil en afgørelse fastsætte enten et specifikt omfang, en periodelængde og en ydelsesfrekvens samt takst eller en mere overordnet ramme for levering af indsats 17. Der kan træffes beslutninger om indsatser eller levering af indsatser i flere sammenhænge og af personer med forskellig beslutningskompetence, afhængig af kommunens valgte organisering. Eksempelvis kan en besluttet indsats være bevilget af en myndighed, ordineret af en læge eller selvvisiteret af hjemmesygeplejen. Efter afgørelsen videreformidler myndigheden bevillingen. I servicelovssammenhæng i form af en bestilling til den leverandør, der er valgt. I forhold til indsatser efter sundhedsloven er der ofte sammenfald mellem myndighed og leverandør, hvorfor videreformidlingen af det bevilgede ofte vil fremgå af den dokumentation, der foreligger og ikke nødvendigvis via en konkret bestilling. 16 Rammerne for hvad en afgørelse iht. serviceloven skal indeholde, er mere formaliseret end for sundhedslovsafgørelser. En servicelovsafgørelse vil også indeholde andre oplysninger såsom klageret m.m. Den funktionalitet der i dag understøtter generering af afgørelser og brev til borger videreføres. 17 Fastsættelse af frekvens, tid, takst m.fl. er oplysninger, der i dag og fremtidigt håndteres i eoj-løsningernes disponeringsmodul. Den ændring, der følger med FSIII, er implementering af det fælles kommunale indsatskatalog, (se dok FSIII_SEL Indsatskatalog v1.0.pdf) 17

18 Opfølgningsdato En indsats skal altid være knyttet til minimum én tilstand. Når en tilstand er udredt, skal der opstilles en forventet tilstand, og der skal faslægges en dato for myndighedsopfølgning på den. Myndigheden skal beslutte, hvilke indsatser der skal bevilliges i forhold til den aktuelle tilstand og den forventede tilstand. Derudover kan der også være angivet opfølgning på den bevilligede indsats og i den sammenhæng evt. hertil opstillede konkrete mål. Case SEL Som det gør sig gældende i dag, genererer kommunens eoj-system (sagsbehandlingssystem) udkast/kladde til en afgørelse, som visitator kan tilrette før udsendelse til borgeren, inklusiv en klagevejledning. Bestillingen følger den ramme, der i forvaltningen (lokalt) er gældende for bestilling af ydelser/indsatser. FSIII tilstande, med relaterede oplysninger, beriges med: Hvilke ydelser der skal leveres Hvem der skal levere ydelserne (leverandør) Tid per levering Frekvens for levering Leveringstidspunkt (dag/aften/nat/hverdage/weekend) Evt. anvisning af, at der til nogle ydelser kan være/er behov for 2 medarbejdere. Fra hvornår ydelsen skal leveres (startdato) Lovgivningsmæssig ramme (Relateret ) Såfremt tilstanden endnu ikke har fået fastlagt en opfølgningsdato, tilknytter myndigheden dato for, hvornår myndigheden skal følge op på tilstand/forventet tilstand. Ønsker myndigheden at komme med konkrete handlingsanvisninger eller supplerende bemærkninger, kan bemærkningsfelterne til tilstanden eller ydelsen /indsatsen anvendes hertil. Visitators bestilling: 83 iht. kommunens serviceniveau til praktiske opgaver 83A Rehabiliterende indsats/ydelser til egenomsorg, mobilitet samt mentale funktioner 86 stk.1 genoptræning for at styrke konditionen generelt (understøttende ift den rehabiliterende indsats). Indholdet i Servicelovsmyndighedens bestilling fremgår af bilag 8 Bilag 8 linje 15 - Under området Praktiske opgaver, klassifikation skaffe sig varer og tjenesteydelser, vurderet til præciseringsvurdering/niveau moderate begrænsninger (2) fremgår det, at der til pågældende tilstand IKKE er bevilliget nogen ydelse. Grunden er, at Åse under visitationen tilkendegiver, at hun vil få hjælp fra netværk til løsning af udfordringen med at få handlet ind, derfor er der heller ikke opstillet en forventet tilstand (Bilag 4. linje 15). 18

19 Derudover fremgår det af linje 19, 20, 21 - at 3 af 4 tilstande under området Egenomsorg er grupperet, og at der er bevilliget samme indsats - Ydelse: RH personlig hygiejne. SUL For Sundhedslovsdelen er der ikke et lovgivningsmæssigt krav om en skriftlig afgørelse, hvorfor genereringen af en skriftlig afgørelse ikke anvendes ift. bestilling af sygeplejeindsatser. Inden bestilling / fastlæggelse af hjemmesygeplejens indsatser og opfølgningsdatoer herpå, kontaktes den sygehusafdeling, hvor Åse er udskrevet fra. Afdelingen oplyser, at suturerne (trådene) i operationssåret skal fjernes efter 10 dage. Oplysningerne, der fremgår af sagsoplysningen (Bilag 5. Sagsoplysning Sygeplejefaglig (SUL) udredning (2), side 8) og som gengives igen ved tilkoblingen af forventet tilstand (Bilag 6. Sagsoplysning SUL Forventede tilstande (1), side 11) opdateres nu yderligere i delprocessen Afgørelse/Bestilling med handlingsanvisning på den konkrete indsats / ydelse sårbehandling nemlig, at såret skal observeres og suturer fjernes efter 10 dage, dvs. d. 23/4 Bestillingen fremgår af bilag 9 (1-2). Dokumenterede FSIII oplysninger som resultat af delproces Afgørelse: Bevilget indsats Opfølgningsdato 19

20 1 Sagåbning 2 Sagsoplysnin g 6 Opfølgning 3 Afgørelse/ Bestilling 5 Udførsel/ Levering Planlægning Formål Leverandøren planlægger med henblik på at levere den bevilgede indsats og opfølgning under hensyn til bl.a. den samlede helhedsvurdering og borgers forventede tilstande. Opdatering af borgers oplysninger Når bestillingen er modtaget, overtager leverandøren ifølge FSIII procesmodellen ansvaret for at opdatere, genbruge og vedligeholde oplysninger i borgers tilstande. Forud for en indsats efter sundhedsloven er der ikke nødvendigvis modtaget en bestilling, idet myndigheds- og leverandørrollen kan varetages af den samme medarbejder, afhængigt af lokal kommunal organisation. Leverandør udredning Leverandør planlægning I forbindelse med planlægningen kan leverandøren vælge at udrede yderligere og konkretisere borgers forventede tilstand samt konkretisere den bestilte indsats i form af handlinger og besøg hos borgeren m.m., så længe det ligger inden for det bevilligede. Leveringsplanlægningen kan opdeles i flere elementer. For eksempel: Tilrettelæggelse af arbejdet. Hvem gør hvad? Dette dækkes ikke af FSIII standarden, da det hænger tæt sammen med disponeringen, hvor oplysninger behandles i et separat disponeringsmodul i eoj-løsningerne og derfor efterfølgende skal leveres tilbage i FSIII delprocessen. Den faglige planlægning f.eks. handlingsanvisning på den enkelte indsats og evt. konkrete mål for indsatsen. Planlægning af det overordnede forløb af levering af indsats fx at planlægge karakteren af og intervaller for opfølgningen på de tildelte indsatser og hertil hørende mål. 20

21 Konkret planlægning og koordinering af den opfølgning på tilstande ift. de forventede tilstande, som er fastlagt af myndigheden. Med genanvendelige data er forventningen, at leverandørerne i forbindelse med de planlagte opfølgninger opdaterer tilstanden, således at der vil være et grundlag at vurdere ud fra, når der evt. også skal tages stilling til, om den forventede tilstand er nået eller er i sigte. Mål, indikatorer og målemetoder Leverandøren kan i sin planlægning opsætte faglige mål for de enkelte indsatser/handlinger med angivelse af, hvilken målemetode og indikatorer, der skal benyttes ved levering for at kunne følge op på målet. Mål, indikatorer og metode til måling udformes, så oplysningerne i delprocessen Levering kan indgå i vurderingen af, om den leverede indsats virker i forhold til at nå den forventede tilstand. Hvis der er opstillet borgermål, vil disse indgå i fastlæggelse af det faglige mål. Borgermål Rehabilitering I forbindelse med rehabilitering kan der opstilles borgermål formuleret af borgeren selv og videre operationaliseret i et samarbejde med leverandøren. Borgermål tager afsæt i borgers ønske, som borger har oplyst i forbindelse med udredningen i delprocessen sagsoplysning. Leverandøren hjælper borgeren med at finde det rette niveau og sikrer i øvrigt, at der er en hensigtsmæssig kobling mellem borgers ønske og borgermål. Leverandøren vurderer således, om borgermål er realistiske i forhold til indsatsen og borgers tilstand, samtidigt med, at borgermål formuleres tæt på borgers eget sprog og borgers holdning til den planlagte rehabilitering. Faglige mål Arbejde med og indfrielse af borgermål sikres gennem de faglige mål og i øvrigt gennem planlægning af levering af indsatsen som helhed. Forløb I planlægningen kan der tænkes i forløb, som kan være tværfaglige efter behov. Opsætning af et eller flere forløb sker ved at fastsætte start- og slutdato for en eller flere indsatser/handlinger. Case Planlægningsprocessen foregår hovedsagligt i et allerede fungerende modul i eoj-løsningen. Dvs. FSIII data leveres til viderebearbejdning i disponeringsmodulet og forventes herefter tilbageleveret til FSIII for videre håndtering, nemlig opdatering og genbrug i FSIII s andre delprocesser. Bestillingen formidles til planlæggeren hos den leverandør, der er valgt. Planlæggeren anvender som vanlig det kommunale eoj-systems disponeringsmodul og de arbejdsgange, der er gældende. Dvs. FSIII data og nødvendige disponeringsdata kobles og behandles i disponeringsmodulet, resulterende i en køreliste (elektronisk), som den enkelte medarbejder kan anvende i sit daglige arbejde. 21

22 Planlægningen foretages således med bl.a.: De data, som disponeringsmodulet har til rådighed (ydelses- /indsatskataloger, medarbejder ressourcer, kompetencer osv.) Suppleret med de data der fremgår af bestillingen Derudover har planlæggeren mulighed for at søge i de FSIII data, der er relateret til de enkelte tilstande og tilhørende ydelser/indsatser, der skal planlægges. Som beskrevet ift. såvel social- som sygeplejefaglig udredning (delprocessen sagsoplysning ), vil planlæggeren også have mulighed for at søge i såvel funktionsevnetilstande og helbredstilstande. Dermed vil der kunne tages højde for evt. behov for koordinering eller behov for, at understøtte sammenhæng i borgerens / patientens samlede forløb. Dokumenterede FSIII oplysninger som resultat af delproces Planlægning: Planlagt indsats, evt. handlingsanvisning, samt de informationer der følger af behandling af data i disponeringsmodulet Evt. opdatering /konkretisering af Borgers mål Fagligt mål samt måleindikatorer og målemetode 22

23 1 Sagåbning 2 Sagsoplysnin g 6 Opfølgning 3 Afgørelse/ Bestilling 4 Planlægning Levering Formål Levering af indsatsen i henhold til det bevilgede og planlagte. Dvs. den visiterede indsats (besøg/kontakt) udføres i praksis. Leverandørens rolle I delprocessen Levering påbegynder leverandøren levering af indsatsen. I forbindelse med leveringen har leverandøren den primære kontakt til borgeren og er således også den, der undervejs i levering af indsatsen dokumenterer og meddeler myndighedsleddet eventuelle afvigelser eller udvikling i tilstanden hos borgeren, der vurderes at kræve myndighedens stillingtagen (se delprocessen Opfølgning ) Indsats direkte Indirekte Mellemregninger Resultater Levering af indsatsen kan være rettet direkte mod borger, eksempelvis i form af pleje, omsorg, behandling, rehabilitering, vejledning, træning og instruktion m.m. Formålet med indsatsen er her, at den har indvirkning på borgers tilstand og dermed bringer borgeren i retning af den forventede tilstand. Leverandørens indsats kan også være af koordinerende karakter eller være andre aktiviteter, der mere indirekte understøtter indsatsen. Her vil resultatet af indsatsen ikke være en direkte påvirkning af borgers tilstand. Denne type indsats dokumenteres også i FSIII. Understøttende handlinger indbefatter også test og målinger, og kunne også være aflastning iht. SEL 84. Dokumentationen af mellemregningerne, af test og målinger kan foretages i lokalt opsatte skabeloner og skemaer. Udfaldet af målinger m.m., dvs. resultaterne af test og målinger skal dokumenteres som FSIII oplysninger og være knyttet til specifikke tilstande. Dokumentation Hvis den leverede indsats afviger fra den planlagte, dokumenteres den faktisk leverede ydelse, ved at den pågældende tilstand med tilhørende oplysninger opdateres. 23

24 Dokumentation af resultater af målinger og observationer bør medføre overvejelser og vurdering med henblik på eventuelt behov for opfølgning (se delprocessen Opfølgning ). Dokumentationsstandard Hvis der ikke er afvigelser i forhold til det planlagte, kan dokumentationen i princippet blot afspejle, at den planlagte indsats/ydelse er leveret, evt. med en automatiseret afkrydsning som dokumentation. Dokumentationen vil dermed blive lettet betydeligt. En sådan praksis vil dog bero på en lokal ledelsesbeslutning om dokumentationspraksis i den enkelte kommune. Observationer Levering hænger tæt sammen med opfølgning, idet leveringen og kontakten til borgeren netop giver leverandøren mulighed for, at opsamle informationer relateret til borgers tilstand, herunder eventuelle observationer af borger. Disse oplysninger dokumenteres som en del af leveringen, idet observationen indgår som en naturlig del af leveringen. Case Kørelisten forventes at indeholde en nem tilgang til den information som foreligger til de enkelte ydelser/indsatser, bl.a. de tilstande, der ligger til grund herfor. Kørelisten skal give et hurtigt overblik over: - Den enkelte borger / patient - Hvilke ydelser/indsatser der skal leveres - Hvilke forventede tilstande der arbejdes mod at nå med de bestilte ydelser/indsatser - Om der er specielle forhold, der skal tages hensyn til (MRSA, Krise, Hund der springer op osv.) - Forefindes der vejledninger, procedurer, instrukser eller lignende, der er relevante, skal disse tillige være at finde på kørelisten. Tilstanden samt alle relaterede oplysninger, skal kunne opdateres fra kørelisten. De kørerlister, der var til rådighed før FSIII, suppleres (i elektronisk form) med funktionalitet, der gør det let at tilgå bagvedliggende information ex. tilstanden, årsag, nærmeste opfølgningsdato. Efter levering skal der fra kørelisten være adgang til at dokumentere resultatet af observationer, målinger, test, evt. symptomer og ved behov opdatering af tilstanden. Såfremt der kun er behov for dokumentation af løbende opfølgning, vælges der blot et af de 4 forud definerede udfald på opfølgningen. Alt efter, hvilket valg, der foretages, leder eoj-systemet videre til den delproces, der vil være aktuel. Lokalt vil de gældende organisatoriske beslutninger vedr. hvem der har kompetence til hvad være afgørende for, hvilke rettigheder de 24

25 enkelte medarbejdere har, og dermed hvilke arbejdsgange der vælges i forlængelse af de 4 udfald på opfølgning: Fortsætter ingen viderestilling Ændres inden for den givne visitation/bestilling viderestilling til: 1. Opdatering af tilstanden - 2. Til delprocessen planlægning (replanlægning / disponering) Revisitation viderestilling til: - 1. Opdatering af tilstanden med information om hvordan tilstand og indsats er ændret, således at der er grundlag/behov for revisitation - 2. Til delprocessen sagsoplysning (ny afgørelse og bestilling) Afsluttes evt. viderestilling til myndighed, der gennem en revisitation tager stilling til, om indsatsen/ydelsen skal afsluttes, og desuden om den fornyede helhedsvurdering giver anledning til yderligere tiltag. Hvis ikke, skal også tilstanden afsluttes. Eksempler på hvordan opdatering af enkelte tilstande og opfølgning kunne tage sig ud findes for: SEL bilag 10 og bilag 11 SUL bilag 12 og bilag 13 Dokumenterede FSIII oplysninger Dokumenterede FSIII oplysninger som resultat af delproces Levering: Indsats/ydelser, leveret Opdatering af tilstand, bemærkninger, handlingsanvisninger Måling, resultat Observation, resultat 25

26 1 Sagåbning 2 Sagsoplysnin g 3 Afgørelse/ Bestilling 5 Udførsel/ Levering 4 Planlægning Formål Opfølgning Opfølgning - vurdere et resultat og/eller borgers tilstand og tage stilling til eventuel opfølgning. Leverandør - følger op på indsatsen ift. mål, vurdering af fremdrift ift. forventet tilstand Myndighed - følger op på tilstanden og forventet tilstand Levering og opfølgning = hænger tæt sammen Levering og opfølgning hænger tæt sammen. I praksis kan det være vanskeligt at skelne, hvad der er levering og opfølgning. Det er nødvendigt at skille disse delprocesser fra hinanden for at forklare dynamikken i den overordnede procesmodel og for at definere de FSIII oplysninger, der er hjemhørende i de to delprocesser. Vurdering af behov for opfølgning I forbindelse med levering af indsatsen er det leverandørens opgave at vurdere, om der er behov for opfølgning på indsatsen, og i givet fald dokumentere dette. Leverandøren kan efter behov fastsætte opfølgningsdatoer for den leverede indsats med henblik på, at følge op på egen levering. Opfølgningsvurdering: - Om der er opnået de forventede resultater i forhold til det faglige mål og forventet tilstand Dokumentation af vurderingsresultatet Selve vurderingen er en (mental) proces hos leverandøren, hvor relevante resultater af observationer, måleresultater m.m. sammenholdes for, at nå frem til et vurderingsresultat, dvs. selve konstateringen. 26

27 Det er vurderingsresultatet, der dokumenteres som FSIII oplysninger Vurdering opfølgning Indsats Ud fra vurderingen tager leverandøren stilling til, hvilket udfald opfølgningsvurderingen skal have. Opfølgning ift. indsats, som kan have et af fire følgende udfald: - Hvis et mål og eller Forventet tilstand er opnået, afsluttes indsatsen/tilstanden. - Hvis mål ikke er nået, kan indsatsen enten fortsætte som planlagt, eller - Indsatsen skal ændres inden for den visiterede ramme evt. ved ny disponering. - Revisitering vil være aktuel i de tilfælde, hvor det skønnes, at målet ikke vil kunne nås, eller hvis tilstanden vurderes ændret, således at der er behov for fornyet myndighedsudredning Dokumentation af opfølgning Med andre ord dokumenteres kun udfaldet af opfølgningen, eventuelt suppleret med en bemærkning. Opfølgningsudfald i form af en ændring af indsats eller andet som følge af vurdering/opfølgning dokumenteres ikke under delproces Opfølgning, men udløser en fornyet disponering (delproces Planlægning ) eller en revisitering (delproces Sagsåbning/Sagsoplysning ). Opfølgning på forventet tilstand I forbindelse med udredningen og bevilling af indsatsen har myndigheden sat en opfølgningsdato ift. de udredte tilstande, forventede tilstande og de tilknyttede bevilligede indsatser for borgerens forløb. Principielt er det myndigheden der står for denne samlede opfølgning på baggrund af bl.a. de dokumenterede oplysninger, der foreligger om borgeren. Også denne planlagte opfølgning vil som resultat have en af ovenstående fire udfald, afsluttes, fortsættes, ændres inden for rammen, eller revisitation. Det må bero på en lokal organisatorisk beslutning, om den planlagte opfølgning altid skal foretages af myndigheden eller, om det også skal være muligt at lægge denne opfølgning ud til udførelse af leverandøren eller i samarbejde med leverandøren. Særligt vedr. observationer Særligt vedr. observationer: For alle observationer gælder, at de skal dokumenteres, dvs., at der skal være plads i it-løsningen til at komme af med oplysningen. Ved en observation tages stilling til videre handling om: - en observation giver anledning til, at der skal oprettes en tilstand. - observationen skal yderligere udredes eller kan afsluttes. 27

28 Uanset, dokumenteres observationen i eoj-løsningen. Stillingtagen skal fortages af rette kompetente medarbejder. Hvis en dokumenteret observation efterfølgende udredes og præciseres kan det bevirke, at en tilstand skal ændres, idet observationen måske ikke i første omgang var dokumenteret korrekt. Dokumentation af observation Observationer vil typisk finde sted, når personalet er i kontakt med borgeren. Det kan være i forbindelse med udredning, ved levering af en indsats eller i forbindelse med opfølgning på indsatsen. For observationer gælder, at de som udgangspunkt skal dokumenteres, og det skal vurderes, om observationen skal afsluttes, eller der skal udredes yderligere. Hvis observationen er relateret til en allerede eksisterende tilstand dokumenteres observationen relateret til pågældende tilstand. Hvis observationen ikke kan relateres til en eksisterende tilstand dokumenteres observationen i FSIII s observationsfelt. Det forudsættes, at der lokalt ledelsesmæssigt er taget stilling til, hvorledes håndteringen af nye observationer og symptomer skal håndteres. Et muligt udfald kan også være, at observationen skal udredes yderligere. Symptomer er observationer, der i eoj-systemet skal dokumenters som ICPC-2 klassificeret data. CASE Ud over den løbende opfølgning, som er beskrevet ovenfor i delprocessen levering, indeholder FSIII procesmodellen også en fastlagt opfølgningsdato, som er obligatorisk. Den fastlagte opfølgning er en myndighedsopfølgning, hvor der, ud fra en aktuel vurdering af hver enkelt af borgerens / patientens tilstande, skal tages stilling til om den forventede tilstand: 1. Ikke er nået, men den skønnes fortsat at kunne opnås hvis den samme indsats/ydelse forsættes dvs. bevilling af den samme ydelse for en længere periode, med en ny opfølgningsdato. 2. Ikke er nået, men med en ændret indsats/ydelse vurderes det muligt at nå den forventede tilstand dvs. indsats/ydelse ændres til en anden inden for den samme bevilling. 3. Ikke vil kunne opnås tilstanden evt. helhedsvurderingen skal revurderes med henblik på revisitation. 4. Opnået tilstanden opdateres og indsatsen afsluttes. Eksempler på hvordan den planlagte opfølgning kunne tage sig ud, er vist for: SEL bilag 10 og bilag 11 SUL bilag 12 og bilag 13 28