AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af to tilsynsbesøg den 22.

Transkript

1 Fjordly Plejecenter Borgmester Hansensvej Kerteminde Sendt via Digital Post AFGØRELSE 28. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af to tilsynsbesøg den 22. oktober 2018 og den 13. december 2018 et påbud til Fjordly Plejecenter, om: Sagsnr /1/ Reference INSL T E 1) At understøtte borgernes selvbestemmelse og trivsel ved, a. at borgernes indflydelse og medinddragelse i eget liv understøttes bedst muligt (målepunkt 1.1) b. at der er en værdig tone og adfærd i relation til den enkelte borger (målepunkt 1.1) c. at borgerne så vidt muligt oplever at få hjælp til at kunne leve det liv, som borgeren ønsker (målepunkt 2.1) d. at pårørende oplever at blive inddraget, og at der bliver lyttet til dem i overensstemmelse med borgerens ønsker og behov (målepunkt 2.1) e. at borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens) psykisk sygdom og eller/ misbrug og eventuelt pårørende oplever, at den hjælp, omsorg og pleje borgeren modtager, tager højde for deres begrænsninger, og at det afspejles i tone, adfærd og kultur (målepunkt 3.1) f. at det undersøges hvilke aktiviteter, borgerne oplever er meningsfulde, og at disse om muligt tilbydes, så borgerne oplever at have mulighed for at deltage i sådanne aktiviteter (målepunkt 6.3) 2) At sikre, at plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver, herunder a. at plejeenheden sikrer, at der i plejeenheden er en ansvarsog opgavefordeling blandt medarbejderne, herunder for vikarer og elever, og at medarbejderne kender og følger ansvars- og opgavefordelingen (målepunkt 4.1) Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg jf. servicelovens 150 har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. oktober 2018 og den 13. december 2018 et varslet tilsyn efter servicelovens 150 med Fjordly Plejecenter. Baggrunden for tilsynet den 22. oktober 2018 var, at Fjordly Plejecenter blev udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Baggrunden for tilsynet den 13. december 2018 var, at styrelsen ønskede at foretage supplerende interview med borgerne og yderligere observationer samt foretage interview med medarbejderne. Fjordly Plejecenter er et kommunalt plejecenter i Kerteminde Kommune med 64 plejeboliger inddelt i seks afdelinger. Den ene afdeling er primært beboet af borgere med misbrugsproblemer, psykisk sygdom og/eller sen-hjerneskade. Styrelsen har ved tilsynsbesøgene anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for tilsyn med, at den social- og plejefaglige indsats på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er udarbejdet ud fra, hvad der efter styrelsens opfattelse skal efterleves i en plejeenhed for at understøtte, at hjælp, omsorg og pleje har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er opstillet og gennemgået i tilsynsrapportens afsnit 3. Ved tilsynene blev styrelsen ved observationer opmærksom på eksempler på, at borgernes selvbestemmelse, indflydelse og medinddragelse i eget liv ikke blev understøttet og sikret i plejeenheden, og eksempler på at tone og adfærd ikke understøttede borgernes oplevelse af livskvalitet og værdighed. Styrelsen blev endvidere ved interview med borgere og pårørende opmærksom på, at der var borgere, der ikke oplevede, at der blev givet hjælp til, at de kunne leve det liv, som borgerne ønskede, og en pårørende oplevede ikke at blive inddraget i overensstemmelse med ægtefællens behov og ønsker. Styrelsen blev endelig ved interview med borgerne opmærksom på, at der var borgere der oplevede, at det ikke i tilstrækkelig grad var undersøgt hvilke aktiviteter, de ønskede at deltage i, og at de derfor ikke oplevede at have mulighed for at deltage i aktiviteter, der var meningsfulde for dem. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynene, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøgene henvises til tilsynsrapporten. Fjordly Plejecenter har den 16. maj 2019 afgivet høringssvar til styrelsen, hvori der er anført en række bemærkninger til de fund, styrelsen har noteret. Side 2

3 Styrelsen har noteret sig bemærkningerne til fundene og har inddraget disse i vurderingen af sagen. Styrelsen anerkender, at plejeenheden har gennemført og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene i plejeenheden. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til at styrelsen kan vurdere, om det har ændret forholdene, da det ikke alene på baggrund af høringssvaret kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Selvbestemmelse og trivsel Ved tilsynsbesøgene kunne styrelsen ved observationer konstatere, at der var borgere hvis trivsel, selvbestemmelse, indflydelse og medinddragelse i eget liv ikke var sikret i plejeenheden, og der var eksempler på, at tone og adfærd ikke understøttede borgernes oplevelse af livskvalitet og værdighed. Ved tilsynsbesøget interviewede styrelsen elleve borgere og tre pårørende, samt foretog observationer af borgere og personale i forbindelse med fælles aktiviteter i form af morgenmad og frokost i forskellige afdelinger. Styrelsen kunne ved interview konstatere, at tre ud af elleve borgere oplevede, at de manglede selvbestemmelse, medindflydelse og inddragelse. To ud af elleve borgere oplevede, at de ikke havde mulighed for at deltage i aktiviteter, der var meningsfulde for dem. To ud af elleve borgere gav udtryk for, at det påvirkede deres trivsel, at de følte, at de måtte tage ansvar for de andre borgere, når personalet ikke havde tid til at hjælpe. Styrelsen kunne endvidere ved interview med en pårørende konstatere, at den pårørende ikke oplevede at blive inddraget i overensstemmelse med ægtefællens behov og ønsker. Styrelsen kunne ved observation i plejeenheden konstatere, at en medarbejder ikke i sin adfærd hjalp en borger på en værdig måde ved madning ved et måltid. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende mangler i form af oplevelser af manglende trivsel, selvbestemmelse, medindflydelse og inddragelse udgør en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter servicelovens 83 og 87 jf. servicelovens 150, stk. 2. Styrelsen har lagt vægt på, at formålet med at yde hjælp efter serviceloven blandt andet er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten jf. servicelovens 1, stk. 2. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at en borger oplevede, at der kunne gå længere tid mellem badene end de to ugentlige bade, der var fastlagt. Side 3

4 En anden borger havde oplevet, at en medborger ikke kunne få hjælp til toiletbesøg af personalet og derfor havde spurgt andre borgere om hjælp til at komme på toilettet. Det kunne andre borgere ikke hjælpe med, og medborgeren måtte derfor sidde i dagligstuen og bruge bleen. Det oplevede den interviewede borger som uværdigt og utrygt. Borgeren oplevede også, at tonen hos medarbejderne kunne være ubehagelig. En tredje borger oplevede, at personalet havde så travlt, at borgeren følte, at denne måtte tage ansvar for andre svage medborgere i afdelingen, og at de mest velfungerende borgere blev overset, fordi personalet var nødt til at prioritere de svageste borgere. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at en borger med svær kognitiv svækkelse, afasi og fejlsynkningsproblemer, blev madet med suppe af en elev. Borgeren fejlsank og klagede sig nonverbalt uden effekt. De øvrige borgere ved bordet var synligt utilpasse ved forløbet, og det øvrige personale var sene til at gribe ind og hjælpe borgeren. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at medarbejderen ved sin adfærd ikke tog højde for borgerens fysiske og kognitive begrænsninger i forbindelse med måltidet, ligesom der ikke blev taget hensyn til den enkelte borger og de øvrige borgeres oplevelse af værdighed. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at en ud af tre pårørende oplevede, at personalet ikke tog hensyn til, at dennes ægtefælle havde latenstid, når de kommunikerede med ægtefællen og dermed ikke gav sig tid til at høre ægtefællens svar. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at lederen var bekendt med kulturen herunder tone og adfærd i dele af plejeenheden, og at lederen oplyste, at der blev arbejdet på flere områder med at ændre på kulturen. Styrelsen har lagt vægt på, at to ud af elleve borgere ikke oplevede, at det var undersøgt hvilke aktiviteter, de ønskede at deltage i, og at de ikke havde mulighed for at deltage i aktiviteter, der var meningsfulde for dem. Plejeenhedens organisering Ved tilsynsbesøgene kunne styrelsen konstatere, at der var eksempler på, at plejeenhedens organisering ikke understøttede plejeenhedens kerneopgaver. Ved tilsynsbesøget interviewede styrelsen elleve borgere og tre pårørende, samt foretog observationer af borgere og personale i forbindelse med fælles aktiviteter i form af frokost i forskellige afdelinger. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende mangler i form af at plejeenhedens organisering ikke understøttede plejeenhedens kerneopgaver Side 4

5 udgør en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter servicelovens 83 og 87 jf. servicelovens 150, stk. 2. Styrelsen har lagt vægt på, at en borger oplevede, at der kunne gå længere tid mellem badene end de to ugentlige bade, der var fastlagt. En anden borger havde oplevet, at en medborger ikke kunne få hjælp til toiletbesøg af personalet og derfor havde spurgt andre borgere om hjælp til at komme på toilettet. En tredje borger oplevede, at personalet havde så travlt, at borgeren følte, at denne måtte tage ansvar for andre svage medborgere i afdelingen. Styrelsen har lagt vægt på, at de tre ovennævnte eksempler indikerer, at plejeenhedens organisering ikke understøtter, at de opgaver, der er en del af den almindelige omsorg og pleje, kan opfyldes. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at en borger med svær kognitiv svækkelse, afasi og fejlsynkningsproblemer, blev madet med suppe af en elev. Borgeren fejlsank og klagede sig nonverbalt uden effekt. Det øvrige personale var sene til at gribe ind og hjælpe borgeren. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at eleven ikke blev understøttet i at løse den opgave, som eleven havde fået ansvar for. Styrelsen har endelig lagt vægt på, at ledelsen oplyste, at der var en proces i gang med at ændre plejeenhedens arbejdsgange. Styrelsen forudsætter, at det i den forbindelse sikres, at opgaver kan løses af personale, der har kompetencer til at sikre hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, og at der sikres nødvendig supervision af elever, vikarer og nyt personale. Konklusion Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer på baggrund af ovenstående forhold, at problemerne i form af borgeres oplevelser af manglende trivsel, selvbestemmelse, medindflydelse og inddragelse, samt med plejeenhedens organisering udgør en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter servicelovens 83 og 87 jf. servicelovens 150, stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Fjordly Plejecenter inden otte uger fra datoen for afgørelsen, at sikrer følgende: 1. At borgernes selvbestemmelse og trivsel understøttes bedst muligt 2. At plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. serviceloven 157a stk.1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Side 5

6 Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter serviceloven 150d. Det følger af 16 i bekendtgørelse om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Vi gør opmærksom på, at den enkelte plejeenhed også skal offentliggøre påbuddet på plejeenhedens egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt i selve plejeenheden. Det følger af 14 i bekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Med venlig hilsen Ingrid Stokholm Lauridsen Specialkonsulent Hanne Søgaard Tilsynskonsulent Lovgrundlag: Lov om social service, lovbekendtgørelse nr af 30. august 2018: 150. Styrelsen for Patientsikkerhed skal føre tilsyn med den personlige hjælp, omsorg og pleje efter 83-87, som ydes på de registreringspligtige kommunale og private enheder efter 150 c, stk. 1 og 2. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed skal gennemføre tilsynet efter stk. 1 ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for, at den personlige hjælp, omsorg og pleje ikke har den fornødne kvalitet. Styrelsen for Patientsikkerhed skal ligeledes på baggrund af en begrundet mistanke gennemføre tilsyn efter stk. 1, hvis det vurderes nødvendigt af hensyn til den fornødne kvalitet af den personlige hjælp, omsorg og pleje i en enhed. Stk. 3. Bliver Styrelsen for Patientsikkerhed bekendt med overtrædelser, mangler eller bekymrende forhold i forbindelse med tilsyn efter stk. 1, skal styrelsen orientere vedkommende registreringspligtige enhed og den stedlige kommunalbestyrelse. Stk. 4. Bliver den stedlige kommunalbestyrelse orienteret om overtrædelser, mangler eller bekymrende forhold efter stk. 3, skal kommunalbestyrelsen orientere de kommunalbestyrelser, som har ansvar for hjælpen til den enkelte borger, jf. 9-9 b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, når disse borgere kan blive berørt. Stk. 5. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter nærmere regler om vurdering af kvaliteten af den personlige hjælp, omsorg og pleje, herunder i form af opstilling af kriterier og indikatorer. 150 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter hvert tilsynsbesøg udført efter 150, stk. 1. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder Side 6

7 en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynene efter 150, stk. 1. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om offentliggørelse af tilsynsrapporter og sammenfatninger, jf. stk d. Tilsiger forholdene i den registreringspligtige enhed det, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud om krav til den social- og plejefaglige indsats eller om midlertidigt at indstille driften af den social- og plejefaglige indsats hos den pågældende enhed helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Stk. 3. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om offentliggørelse af afgørelser truffet efter stk. 1. Side 7