Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Release efter frossen skulder (adhæsiv capsulitis)

Transkript

1 Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Release efter frossen skulder (adhæsiv capsulitis) Retningslinjeansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbeth Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 27. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

2 Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der er henvist til genoptræning efter at have fået foretaget release ved frossen skulder med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af den specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund En frossen skulder er en lidelse i skulderens ledkapsel medførende glenohumeral ledstivhed, passiv og aktiv bevægeindskrænkning samt smerter i skulderregionen. Den passive bevægelighed er nedsat i et kapsulært mønster, med udadrotationen mest nedsat, af abduktion og indadrotation. I slutningen af den første fase vil volumen, af den glenohumerale kapsel være meget reduceret (Cyriax J 1975). Primær frossen skulder (idiophatic) Årsagen til frossen skulder er ukendt i langt de fleste tilfælde, bortset fra de tilfælde, hvor den kommer efter for eksempel ledskred eller brud på skulderen. Sekundær frossen skulder Kommer i forløbet efter en skade, der kan forklare den nedsatte bevægelighed, for eksempel efter operation, traume på bløddele og fraktur. Tilstandens 3 faser: 1. fase er karakteriseret ved: Smerter diffust lokaliseret til skulderen med udstråling til overarmen, herefter forværring af smerterne om natten og ved bevægelse. Bevægeindskrænkning af skulderen i alle retninger (10-36 måneder). 2. fase, måned, er karakteriseret ved: Bevægeindskrænkning af skulderen i kapsulært mønster, men smerterne er væk (4-12 måneder). 3. fase, år, er karakteriseret ved: Gradvis genvinding af bevægeligheden (5-26 måneder). Den gennemsnitlige varighed af symptomer er fundet til at være 30,1 måned med en standard behandling med smertestillende, ro og slynge i den stive og smertefulde periode, og efterfølgende bevægelighedstræning. Der er samtidig fundet en direkte sammenhæng mellem perioden med stivhed og perioden, det tager at komme sig helt efter en frossen skulder (Reeves 1975). 2

3 Skulder-release er en artroskopisk operation, der kan foretages ved vedvarende indskrænket bevægelighed. Artroskopisk release anbefales at blive brugt i tilfælde, hvor konservativ behandling ikke har effekt (Donatelli 2012). Man løsner det skrumpede væv, ledkapsel og ledbånd, og fjerner arvæv med henblik på at øge bevægeligheden. Borgergruppen Gruppen kendetegnes som værende borgere i års alderen (Reeves 1975), hyppigere kvinder end mænd og lidt hyppigere personer med sukkersyge. Sygdomsprocessen er karakteriseret ved, at ledkapslen langsomt "skrumper ind" og ved, at der ikke produceres ledvæske. Borgere henvises oftest til genoptræning efter en atroskopisk release på grund af en frossen skulder. Atroskopisk release foretages også af andre årsager for eksempel på grund af kapselstramhed efter immobilisering i forbindelse med operation. I genoptræningen skal behandlingen planlægges efter, hvilket stadie den frosne skulder er i, når den opereres. Der skal samtidig tages hensyn til, om der er tale om en primær eller sekundær frossen skulder. Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. Den overordnede beskrivelse er gældende for både ergo- og fysioterapeuter. For borgergruppen med frossen skulder vil det typiske forløb opstartes af fysioterapeuten. I tilfælde, hvor der er problematikker på aktivitets- og deltagelsesniveau, vil en ergoterapeut blive inddraget i behandlingen. Borgeren gives tid til individuel undersøgelse, oftest på center. I tilfælde hvor det vurderes nødvendigt, kan undersøgelsen foregå i eget hjem. Det prioriteres, at personer der er henvist til genoptræning efter en release-operation får igangsat genoptræningen inden for samme uge. Terapeuten udarbejder på baggrund af sin undersøgelse et individuelt træningsprogram til borgeren. Borgeren skal udføre øvelser 3 gange dagligt og jævnligt ses af terapeuten. Træningen skal være intensiv i starten og borgeren ses hyppigt af fysioterapeuten. I første omgang med henblik på progression af bevægeligheden og sidenhen muskelstyrken. Borgere med frossen skulder tilbydes som udgangspunkt individuel undersøgelse og genoptræning. Der kan suppleres med holdtræning og ved bevægelighedsproblematikker eller smerte i vægtbærende øvelser, der besværliggør landjordstræning, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. Før borgerkontakt Terapeuten læser bevilling, genoptræningsplan og eventuelle notater i Care igennem. Ved behov rekvireres relevante journalnotater fra behandlende sygehus. Specielle forholdsregler Fysioterapeuten er særlig opmærksom på at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevne, da genoptræningen af diagnosen frossen skulder er en ressourcekrævende proces for borgeren. Træningen skal opstartes hurtigst muligt, når bevillingen på træning modtages. Der er som regel ingen restriktioner efter udskrivelsen. 3

4 Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsniveau ved start og slut Oxford Shoulder Score bruges som dokumentation af den individuelle træningseffekt. Den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score (Elkjær et al 2009) er inddelt i 12 spørgsmål med hver 5 svarkategorier. Ved hvert spørgsmål kan patienten score fra 0 til 4 points. Dermed er det muligt at score mellem 0 og 48 points, hvor 48 er den besvarelse, der giver en fuldstændig rask skulder, og 0 points er den score, som giver den mest patologiske skulder. Fire spørgsmål er smerterelaterede og otte spørgsmål omhandler på ADL. Borgeren vejledes i udfyldelsen af spørgeskemaet, således at der skal svares på alle spørgsmål. Hvis, der i spørgeskemaet er nævnt opgaver, som borgeren ikke normalt udfører, skal der svares hypotetisk - altså i hvilke omfang borgeren ville kunne udføre opgaven (Dawson et al 2009). Ved afslutning af træningsforløbet udfyldes skemaet som dokumentation på ny (Dawson et al 2009). Dawson et al anbefaler, at der ved 1-2 manglende svar udregnes et gennemsnit for de øvrige svar. Dette tal indsættes ved de manglende svar og resultatet kan udregnes. Hvis der mangler 3 eller flere svar anbefales det at spørgeskemaet kasseres. Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkelte. Her vurderes borgerens helbredstilstand specielt med henblik på bevægelighed i skulderen. Derudover vurderes smerter, holdning samt muskelfunktion. Formålet er endvidere at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Det er samtidig vigtigt, differentialdiagnostisk at vurdere den stillede diagnose for bedst muligt at kunne iværksætte relevant fysioterapeutisk behandling. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al 1998). Indledende undersøgelse Anamnese: Hvilken genoptræning er der eventuelt givet tidligere, og hvilken effekt har den haft. Funktions- og aktivitetsniveau herunder ADL-problematikker og erhvervssituation. Smerter, herunder intensitet og varighed, smertens karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer. Eventuelle symptomer fra cervikalcolumna eller tidligere nakkeoperationer. Orienterer sig her særligt om tegn på afklemning af kranienerven accesorius over tid eller efter operation. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. Erhvervssituation. Andre diagnoser. Afklare om der er tegn på red flags for eksempel visceral refereret smerte eller tumorer i skulderområdet. Afklare om der er tegn på andre skulderproblemtikker, der kan give lignende symptomer for eksempel subacromial irritationstilstand, nerveafklemning eller rotatorcuff rupturer. 4

5 Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre herunder af- og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulderen i hvile. Hånd til modsatte skulder, til baghovedet, over hovedet og til lænden. Inspektion i stående stilling. Borgerens holdning (asymmetri). Scapulas hvilestilling, herunder Kiblers Scapulatest. Aktiv bevægelse af armene med fokus på den scapulohumerale rytme. Muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet. Delundersøgelser Ledbevægelighed - aktiv og passiv. Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med rask side. Normal bevægelighed flex og abduction 180 (scapula (60 ), extension 50 (scapula(5-10 ), add 45, udad og indadrotation Hvilestilling 45 abduktion og 30 fleksion. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Eventuelt GIRD test. Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med den raske side. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Udfør eventuelt GIRD test. Aktiv bevægelse af armene med fokus på scapulas bevægelser (upward/downward rotation anterior/posterior tilt external (lateral)/internal (medial)rotation). Den scapulohumerale rytme vurderes. Aktiv og passiv ROM i columna; fleksion, ekstension, lateralfleksion og rotation. Udelukke nakkeproblematik, hvis der er fuld smertefri bevægelighed. 5

6 På grund af skulderens komplekse biomekanik anbefaler Donatelli 2012 at tage udgangspunkt i Sahrmann (2002) ved adhæsiv capsulit. Han udpeger bevægelses-problematikker, der skal identificeres for at opnå optimal biomekanik af skulderen. Nedsat bevægelighed i både passiv og aktiv ROM i alle retninger, oftest i kapsulært mønster. Smerter øges jo nærmere bevægelsen er bevægebegrænsningen. Øget superior glide i skulderabduktion og fleksion. Formindskelse GH fold distalt for acromion med armen over hovedet. Kompensatoriske bevægelser; øget scapular bevægelse. Forandret muskelrekruttering, dominans af m. deltoideus over rotatorcuff, dominans af øvre trapezius over nedre trapezius. Nedsat muskelstyrke af rotatorcuff. Muskelfunktion: Grov muskeltest omkring skulderen Eventuelle symptomer fra cervikalcolumna eller tidligere nakkeoperationer. Skal her særligt orientere sig om tegn på afklemning af kranienerven accesorius over tid eller efter operation. Trapezius superiors manglende innervation vil give dysfunktion med smerter og nedsat bevægelighed grundet manglende opadrotation af scapula. Palpation og vævsundersøgelse: m. pectoralis minor et major, m. deltoideus, m. trapezius superior, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres major, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachialis, m. triceps brachialis caput longum og liggende coracoclaviculare med særligt fokus på kontraktvæv og aktive triggerpunkter. Eventuelle specifikke tests: Specifikke tests bruges i undersøgelsen, hvis der er fund, der tyder på andre årsager til skulderproblemerne. Tests kan ligeledes bruges undervejs i forløbet, hvis det forventede fremskridt udebliver. Test vil oftest bruges ved mistanke om subacromiale irritationstilstande eller sene overbelastninger. Ergoterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelse forud for genoptræning er at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Den ergoterapeutiske del af genoptræningen vurderes ud fra den enkelte borgers problematik. Ikke alle borgere i denne gruppe vil se en ergoterapeut. 6

7 Indledende undersøgelse Anamnese. Undersøgelse af aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE/UE. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Mål for ergo- og fysioterapeutisk genoptræning Der konkluderes på den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes og tilpasses behovet for interventionen og denne tilrettelægges. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Der formuleres et mål for træningsperioden og konklusionen på undersøgelserne dokumenteres i Care som startstatus. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplanen. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Væsentlige mål i forhold til frossen skulder er: At borgeren opnår reduktion i smerterne. At borgeren opnår god bevægelighed. At borgeren har muskelkoordination og styrke til at kunne løfte aktuelle arm og arbejde med armen i hovedhøjde. At borgeren kan stabilisere scapulae og glehohumeralled ved aktuelle bevægelser. At borgeren er vel instrueret i, hvorledes træningen kan fortsættes hensigtsmæssigt, således at der på sigt opnås et funktionsniveau som inden skaden. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuel skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid, herunder: Sikre at borgeren opnår god bevægelighed. Sikre at borgeren opnår god muskelfunktion i den aktuelle skulder. Sikre at borgeren opnår rimelig lindring i forhold til smerter. 7

8 Indhold Den fysioterapeutiske genoptræning varierer væsentligt afhængig af, hvilket stadie den frosne skulder er i, når borgeren ses til genoptræning. Nedenfor beskrives behandlingen i de forskellige stadier. Fase 1 genoptræning: Det væsentligste i genoptræningen er kontrol af smerter og reduktion af inflammationen. Passiv bevægelighed og mobilisering skal udføres i et smertefrit ROM. Der skal arbejdes med stabilitet af scapula, for at undgå impingement, idet scapula ofte ikke kan stabiliseres. Det har løbende været diskuteret, i hvilket omgang fysioterapeuter skal behandle frossen skulder i fase 1. Følgende er foreslået som behandling, hvis ikke der vælges en hand off tilgang: Der kan bruges varme som smertelindring (Cyriax J 1975). End range lineær translationer eller glidninger foretrækkes i stedet for manipulationsteknikker i dette stadie (Donatelli 2012). Der kan bruges områdespecifik mobilisering med positionering af GH led. Fase 2: Her, samt efter releaseoperation vil genoptræningen bestå af information, let øvelsesterapi og bevægelighedstræning, manuel behandling og mobilisering. Fase 3 genoptræning: Samme behandling som i fase 2, men kraftigere mobilisering og bevægelighedstræning. Styrketræning kan påbegyndes. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om og forståelse for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om formål, forløb og indholdet i genoptræningen samt forventeligt niveau efter genoptræningen. Øvelsesterapi Øvelserne har til formål i første omgang at opnå øget bevægelighed og sidenhen øge neuromuskulær kontrol og muskelbalance. Derved normaliseres den scapulohumerale rytme og de glenohumerale bevægelser med henblik på, at borgeren opnår normalt funktionsniveau. Den enkelte øvelse gentages til udtrætning, dog uden at give varig smerte (op til en halv time efter træningen). Øvelserne bør udføres ofte. Når borgeren kan mærke reduktion af smerterne, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Undersøgelser af Donatelli et al 2006 viser, at der, ved øgning af udadrotationen ved brug af ortose (fiksering i udadrotation), opnås en tilsvarende forbedring af elevationen. Effekten var størst ved brug af ortose, og samme effekt kunne ikke opnås ved manuel udstrækning. 8

9 Træningen vil foregå som selvtræning hjemme. Der kan samtidig med fordel anvendes træning i Træningsenhedens redskaber, hvor passiv og ledet aktiv bevægelighedstræning kan foregå i for eksempel red cord. Træningen kan suppleres med bassintræning i det initiale genoptræningsforløb, hvor den aktive elevation af skulderen er under 90 eller, hvor der er stor smertepåvirkning ved træning. Skulderholdtræning bruges i tilfælde, hvor borgeren har svært ved at motivere sig til træning, træner for meget eller for hårdt eller udfører øvelser med for dårlig kvalitet. Skulderholdtræning foregår efter individuelt tilrettelagt program indenfor faste rammer. Ergo- eller fysioterapeut vil være til stede under træningen. Manuel behandling Manuel behandling har til formål at medvirke til normaliseringen af de glenohumerale bevægelser samt den scapulahumerale rytme. Fysioterapeuten udspænder kontrakt muskulatur, eksempelvis m. pectoralis minor/major, m. teres major og faciliteter desuden scapulas normale hvilestilling, eksempelvis med guidning af scapula setting. Den manuelle behandling vil også kunne indeholde ledmobilisering for eksempel traktionsbehandling, caudalt og posteriort glide. Ergoterapeutisk intervention Formålet med den ergoterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Den ergoterapeutiske intervention kan foregå i eget hjem, hvis det vurderes at medvirke til borgerens forståelse af information og praktisk afprøvning. Oftest vil den ergoterapeutiske intervention være en del af et skulderholdtræningsforløb på et træningscenter. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes, hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger, herunder: Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning, herunder: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdel. Smerter og pausers betydning. Hvilestillinger og lejring. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter, således at den fysioterapeutiske træning implementeres. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. 9

10 Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om - og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker. Eventuel videreformidling af hjælpemiddelansøgning. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo - og fysioterapeuter fra Træningsenheden Aalborg og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt andre internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, afsluttes genoptræningsforløbet. I de tilfælde, hvor skaden er mere kompleks og der er tale om meget langstrakte forløb, kan borgeren afsluttes med instrukser, der danner udgangspunkt for, at borgeren over tid selv kan nå målet. Der fastlægges ved behov en fortsat plan med borgeren med henblik på at fastholde/videreudvikle det opnåede niveau. Såfremt borgeren ikke umiddelbart kan opnå det aftalte mål vurderes: Om borgeren ved egen hjælp kan fortsætte træningsforløbet og herved arbejde videre mod målet. Om genoptræningsforløbet skal forsættes, eller borger kan overdrages til anden træning/aktivitet, hvorigennem der kan arbejdes videre mod målet. 10

11 Kildehenvisning Cyriax J; the shoulder, Br J hosp Med 13: , 1975 Hingebjerg, Pia, Pallesen, Hanne, Riis Bodil; Den fysioterapeutiske undersøgelser. Holstebro skolen. På pdf Reeves B; the natural history of frozen shoulder syndrome, Scand J rheumatol 4: Sahrmann 2002; Diagnosis and treatment of movement impairment syndrome, St. Louis, 2002, Mosby 11