Skulder - Håndfunktion

Transkript

1 Skulderkursus marts 2014 Specialergoterapeut Birgitte Gammeltoft Skulder - Håndfunktion Det er vigtigt at have skulderfunktion for at kunne bruge sin hånd. Skulderen og armen er formidler af styrke, f.eks. når vi bærer en byrde. Udviklingen af hånden og skulderen går side om side. Og vi skal bruge hånden til at træne skulderen. Forudsætninger for normal skulder-hånd-funktion. Normal bevægelighed i samtlige led, frem for alt udadrotation i glenohumeralleddet. Dynamisk stabilisering af trunkus. Dynamisk stabilisering af scapula på trunkus Normal scapula-humeral rytme. Hånd øje koordination Normal følesans, dybde- samt overfladesensibilitet, specielt er det vigtigt i håndfladen. Normal intra- og intermuskulær koordination af arm og hånd. Københavns vestegn marts

2 Inter- og intramuskulær balance Intermuskulær balance - mellem agonister og antagonister eks balance mellem triceps og biceps Intramuskulær balance en muskel skal kunne arbejde ekcentrisk et sted og koncentrisk et andet sted: Biceps flekterer i albue+ supinerer+ flekterer i Når man rækker efter noget fremme skulder Skal den øverste del arbejde koncentrisk Men den nederste del excentrisk Balancen mellem Akut hypotoni mangler stabilitet - APPROKSIMATION Senforløb- hypertoni er fikserede TRACTION- MOBILISERING Da COPM blev uviklet arbejdede canadiske ergoterapeuter udelukkende på kropsniveau Derfor ligger fokus på aktivitet og deltagelse Glem ikke forudsætningen for aktivitet at kroppen virker Sundhedstilstand Kropsfunktion Aktivitet Deltagelse og struktur Activity Participation Bodyfunc.structure Omgivelserne Environmental Personlige faktorer Brug omgivelserne bevidst til opnåelse af muligheder på kropsniveau Københavns vestegn marts

3 IMPAIRMENT = forringelsen SEKUNDÆRE SKADER : Malalignment = forkerte ledlinier/forhold Ledforandringer - Fejlstillinger Forandringer i bløddele og muskellængde Stivhed Ødem Smerte Muskel forkortet Muskel forlænget Stivhed i muskulatur forringer funktion 7 led skal være mobile 3 Clavicula/kraveben 2 Scapula 4 7 Vertebra/ ryghvirvel Sternum/ brystben Humerus/ overarm Costa/ribben OBS 80 årig ikke så mobil Københavns vestegn marts

4 Cavitas glenoidale Kontaktfladen er kun få cm Labrum ledlæben forstørrer omkreds af ledskålen Rotatorcuffen centrerer humerus Ofte rotatorcuffproblemer ved hemiplegi 3 2 3) Størst bevægelse ved rotation og nedadglidning af humerus 1 2) Størst bevægelse ved udadrotation af scapula 1) Størst bevægelse i glenohumeralleddet Alignment - i linje Alle led i deres naturlige position i forhold til hinanden Normal muskeltonus holder kroppen i alignment - holdning Økonomisk for kroppen når led balancerer MALALIGNMENT forårsager smerter Bære ting på hovedet kræver kropsalignment Københavns vestegn marts

5 Malalignment ved hypotoni Scapula depression Skulderindadrotation Albuekstension Flad hånd og tommel pegende bagud Hofteudadrotation Knæhyperekstension Dropfod Forsiden af scapula og humerus Clavicula Acromion Coracoideus Ligamenter og sener Subscapularis Palpation af alignment Er claviculae symmetriske Der kan være luxation Følg clavicula opad og Palper Coracoideus. Er der smerter/ømhed Ved muskelfæstet. Københavns vestegn marts

6 Palpation af skulderstrukturer Hvordan er trofikken i Deltoideus? Palper Acromeon og Spina scapula Ledspalten mellem acromeon og humerus Sidder bicepssenen på plads mellem knoglefremspringene Scapulas hvileposition Palper afstanden fra margo medialis til columna og sammenlign med rask side. Venstre C o l u 1 3 Højre 4 m Palper punkterne: 1) Margo medialis 2) Margo inferior 3) Spina scapula n a 2 4) Acromion og tilbage til Margo medialis Mål afstand fra punkterne til columna og sammenlign med afstand på raske side Københavns vestegn marts

7 Rotatorcuffen centrerer humerus Supraspinatus abducerer/udadroterer-hypoton Infraspinatus udadroterer-hypoton Teres Minor udadroterer ved 90 Subscapularis indadroterer Ofte stram skal forlænges Subscapularis og Infraspinatus laver Nedadglidning Eneste udadrotator Infraspinatus. Kan palperes direkte Københavns vestegn marts

8 Rotatorcuff øvelser med begrænsede frihedsgrader OBS hvis scapula ikke arbejder aktivt skal alle bevægelser udføres under 60 grader skulderfleksion Levator Scapula hyperton Scapula fikserende -rotatorer Trapezius øvre Hyperton / mellemste/ nedre hypoton Rhomboidea Hypo/hyperton Afhængig af stilling Serratus Anterius Hypoton Obs samarbejde med m. Obl. Externus Pectoralis minor Ofte stram Københavns vestegn marts

9 Daglige funktioner test i ADL Kan pt. tage føre arm frem og skubbe? Fører armen frem Vingende scapula Hypertoni i Pectoralis Minor Og/eller Hypotoni i serratus anterior Abdominal fixpunkt Uden abdominalt fixpunkt vil serratus anterior ikke kunne Stabilisere scapula. Inhiber rygmuskulatur faciliter forsidemuskulatur Københavns vestegn marts

10 Daglige funktioner test i ADL Eller funktionstest Kan pt. tage hånd til nakke? Roterer scapula udad Position af arm m. Deltoideus Hypoton Flekterer/abducerer/ekstenderer Kan aktiveres ved latter OBS smertepunkter Deltoideusfæstet skyldes oftest referred pain Årsagen skal søges i impingement eller Stramme nakkemuskler der lukker for nerveforsyning Ved hypertoni ofte smerter ved biceps senen m. Biceps korte hoved lange hoved Hyperton Assisterer i vejrtrækning løfter sternum Kaste bold Københavns vestegn marts

11 Midterste fibre løfter Forreste fibre bøjer Bageste fibre strækker Pectoralis major Hyperton Acceleration - indadroterer Teres major Hyperton Latissimus Dorsi Hyperton Accelerator - KRAFT Teres major og minor Teres minor udadroterer over 90º Teres major indadroterer og er Meget stærkere Palperes i bageste axilfold Københavns vestegn marts

12 Problem ofte forkortede og stive - ufleksible Binde sløjfe bagpå Stoppe skjorte i bukser Holde mappe Klatre Stabilisationsmusklerne over lænden: multifidii, transversus og de skrå bugmuskler Multifidus arbejder som feed-forward muskler. De er aktive allerede inden bevægelse. Disse er svage ved hemiplegi. Latissimus dorsi bliver stiv ved overuse Den er bygget til bevægelse, men ikke til stabilitet Vi bliver ikke rettet op ved hjælp af den, men ekstenderet. Udviklet til studerende og Novicer. Valideret, struktureret undersøgelsesredskab der guider terapeuten igennem hvad det er vigtigt at undersøge Bestilles på Ny digital udgave med demonstration af undersøgelser Københavns vestegn marts

13 Subluxation - Hemiplegi Subluxation fremkommer når humerus ikke kan Normal alignment centreres parese Opstår når pt. kommer op Genskab låsemekanisme Genopret alignment Vedligehold fri bevægelighed Hyppigste form Inferior(nedadgående) subluxation Understøt arm ved lejring HUSK VED PASSIV BEVÆGELSE AF HEMIARM: 1) Mobiliser scapula først 2 Assister scapulohumerale rytme 3) Støt overarm i udadrotation Forebyg skuldersmerter Mobiliser Scapula først Assister armen i udadrotation når den løftes op i vasken Københavns vestegn marts

14 Stabilitetstræning Vær sikker på at humerus er centreret. Skub den evt. ind på plads Lad armen være punktum fiksum og kroppen være punktum mobile. Bevæg kroppen væk fra armen i forskellige retninger Læg lidt vægt igennem albuen. Obs. Forebyg bursitis Kunne have været Undgået, hvis der havde været et blødere underlag Udadrotationsslynge Til hypotone pt. med subluxation For at bevare udadrotation i OE f.eks under stå og gangtræning Nylatex wrap 7cmx120 cm +10 cm x Københavns vestegn marts

15 OMO Neurexa Otto Boch holder underarm i neutralstilling GivMohr Inferior + anterior luksation Ved anterior luxation vil det lange bicepshoved bevirke at når armen ekstender i skulder, vil albuen flektere og supinere OBS pas på med at ekstendere i albue uden at stabilisere i skulder Københavns vestegn marts

16 Fleksion ekstension Forlængelse - forkortelse Mobilisering af arm ved skuldersmerter: Byt om på punktum fiksum og punktum mobile Subluxation - Hemiplegi Anterior subluxation forekommer hvis armen trækkes frem uden scapula Superior Subluxation OBS højde på armlæn Skuldermobilisering Mobiliser Scapula først Er dette stramt løsnes musklerne før armen eleveres Mærk efter om angulus inferior følger med ud Københavns vestegn marts

17 Skuldermobilisering Assister nedadglidningen i den sidste del af bevægelsen OBS ved Hypotoni holdes håndleddet I neutralstilling Stimuler til protraction Skub op mod mig. Tonusøgning mærkes hurtigt med fleksion i fingre Giv armen understøttelse på vej ud i abduktion Kontroller alignment i Glenohumeralled Langsomme bevægelser også retur Københavns vestegn marts

18 Stimuler funktionel armfunktion Første aktive funktion findes oftest ved excentrisk triceps. Brug instruktionen Hold igen Når hånden skal til panden. Hånd til paresekind giver Udadrotation Hånd til rask kind giver Supination USER guide Kan gratis downloades på Instruktioner PANat Userguide Teoretisk grundlag og ideer til træning Københavns vestegn marts

19 Før og efter Uriasbandagemobilisering af alle led Sørg for at Scapula er bevægeligt og armen udadroteret Stræk albuen og drej underarmen så den er supineret Bøj albuen så hånden kommer op mod ansigtet Lang arm bandage Påsætning i rygleje - stor understøttelse = lille tonus Træk en gazestrømpe på hvis der er bar hud Lyn trykbandagen og træk den på Der skal være 2 fingersbredder til axillen Håndflade op = udadrotation Min 8 cm fra fingre Hold armen i udadrotation Opgaveorienterede øvelser lang arm bandage Skubbe mod terapeutens hånd i sideleje Styre arm op og ramme plet på væg bagved Balancere med bold Københavns vestegn marts

20 Undgå Lynlås må IKKE være ved tommel Skal være ved lillefinger Fingre må IKKE stikke udenfor. Der skal være ca 8 cm. Fra fingerspids Gyngebevægelse giver styrke i ben og de gentagne stimuli til skulderen skaber tonus Bold former hulhånd Skråskammel - 90 º I fod og knæ Scapula setting Planlæg aktiviteter: Forkorte trunkus- række ned Forlænge trunkus række op, Rotation- række frem eller bagud. Nakkeøvelser Københavns vestegn marts

21 Lavteknologiske Redskaber kan sikre at afficerede hånd inddrages i daglige gøremål. Forebyggelse er bedre end behandling Brug den lammede åbne hånd som støtte under aktiviteter med ikke afficeret hånd Styrketræning af armens ekstension og skulderens protraktion Københavns vestegn marts

22 HYPERTONI De første bevægelser der sker, foregår i synergier familier af bevægelser Manglende selektivitet Summen af de stærkeste bevæger fra hver synergi vil føre til individuelle fejlstillinger Vi kan ikke forhindre hypertoni men vi kan forhindre kontrakturer FLEXORSYNERGIER = De bevægelser hjernen nemmest kan finde SCAPULA ELEVATION SCAPULA RETRACTION SKULDERABDUKTION SKULDERUDADROTATION ALBUEFLEXION UNDERARM SUPINATION HÅNDLED FLEXION FINGERFLEXION FINGERADDUKTION BÆKKEN ELEVATION BÆKKEN RETRACTION HOFTEUDADROTATION HOFTEABDUKTION HOFTEFLEXION KNÆFLEXION DORSALFLEXION FOD FOD I INVERSION TÆER I EXTEN STORETÅ I EXTENSION Spastisk stilling = summen af de stærkeste komponenter Københavns vestegn marts

23 EXTENSORSYNERGIER = De bevægelser hjernen nemmest kan finde SCAPULA DEPRESSION SCAPULA PROTRACTION SKULDER ADDUKTION SK. INDDADROTATION ALBUE EXTENSION UNDERARM PRONATION HÅNDLED EXTENSION FINGERFLEXION FINGERADDUKTION HOFTE EXTENSION HOFTE INDADROTATION HOFTEADDUKTION KNÆ EXTENION PLANTARFLEXION FOD FOD I INVERSION TÆER I FLEXION TÆER ADDUKTION STORETÅ I EXTENSION Hemiplegi stilling hvorfor? MUSKELTENSION? NERVETENSION? Den klassiske stilling hos hemiplegiptt. yder mindst modstand på nervevæv: Kort nakke fikseret hoved Stive hofter spidsfod Indadroterede - flekterede arme Nervesystemet er sammenhængende som et Bevægelse i armen får betydning for benet Bevægelse i højre forplanter sig til venstre Et netværk af nervefibre på kryds og tværs Københavns vestegn marts

24 Neuroaxis Neuroaxis går fra medulla oblongata (forlængede marv) i hjernen til filum terminalespidsen ved det nederste Os sacrum (korsben) Er midterstregen i det store H Mobiliseres ved slumb Ved langsiddende SLR-straight leg raise Rotation Mobilisering af mindst afficeret side Netværket kan påvirkes fra hø finger til ve tå Bertha Bobath Jeg ved ikke hvorfor truncusrotation hæmmer spasticitet med jeg ved at det gør Hvad er spasticitet? kroppens reaktion på spænding i nervesystemet. Traumepatienter har skadet det mest centrale Centralnervesystem Det perifere nervesystem Det autonome nervesystem Blodet transporterer energi til nerven og transporterer affaldsstoffer væk. Bliver stimuleret ved bevægelse. Ved statisk arbejde afklemmes nervens blodforsyning Blodforsyning er både intra/ indeni og ekstra/ udenpå nerven. Københavns vestegn marts

25 A N T - Abnorm Nerve Tension NEUROMOBILISERING Nervevævet er sammenhængende fra hjerne til tå og fra fingerspids til fingerspids Nervevæv kan stivne uden mobilisering Smerter kan være forårsaget af stift nervesystem Rygsøjlen kan forlænges 6-9 cm. Straigt leg raise Tænk bevægelserne ind i Daglige aktiviteter Nerven og dens blodkarforsyning skal holdes elastisk ved mobilisering Nerven kan forlænge sig og forkorte sig som en elastik. Skal holdes smidig Ved ødem mindskes elasticitet Ved voldsom muskelspænding bliver den trykket Københavns vestegn marts

26 Stillinger der udspænder Nervevævet Slumb langsiddende udspænder nervevævet Udnyt disse stillinger under ADL eller tænk over det til Hjemmeprogram Mobilisation of the Nervous system - David S. Butler-Churchil Livingstone Hold pectoralis major lang Nakke og skulder selvtræning Krumme og svaje ryg Forlængelse forkortelse Rotation. Nakkeøvelser: Se ned på mave Hæld vand ud af ørene Se dig tilbage over skulder Københavns vestegn marts

27 NØGLEPUNKTER CENTRALE: Columna/Kroppen/halsen Sternum Th 8 Bækken Tommel Tæer PROKSIMALE: Scapula Bækken DISTALE: Tommel Tæer Fleksion ekstension fra centrale nøglepunkt Hånd til fod hver dag Københavns vestegn marts

28 Faciliterende hjælp til ud af seng Understøttende greb knæ Tågreb kontrollerer fod Tag pareseben ud først og lad det hænge Hjælp til at komme op til siddende Løft hovedgærde hvis pt. ikke selv kan hjælpe Facilitering til op og stå Tryk ned og træk frem Ved paretisk knæ Træk fra rask side Ved hoften, så vægten Forskydes hen over Paretisk ben. Benyt evt. en skammen Foran klienten for at Skabe tryghed. Lad paresehånd hænge OBS tæt kropskontakt Københavns vestegn marts

29 Undersøgelse Symmetri lige meget vægt på begge baller? Costa Crista afstand ens? Mellem ribben og hofte Start - alignmnent trunkus Forlængelse/elongering til begge sider Vægtbærende side forlænges Forlængelse af pareseside kan faciliteres ved et axilgreb der løfter lodret. Anden hånd er bagom op i siden Og trækker vægten over mod pareseside OBS træk ikke ud i paresearm men støt kropsnært Pt. kan lettere vaske og tørre sig f.eks efter bad eller toiletbesøg Københavns vestegn marts

30 Scapulamobilisering Frem og op mod næsetip. Ned imod modsatte baglommen Nakkemobilisering siddende Pas på ikke at trykke på ører start med let traction Flektion Rotation til begge sider og Lateralfleksion Udgangsstilling Fleksion Lateralfleksion Bevægelser udføres til begge sider Rotation Københavns vestegn marts

31 Mobilisere nervevæv Ved hypertoni bør også nervevævet mobiliseres OBS ikke så langt tilbage med håndled hvis hypotoni Ved hypertoni skal tonus i UE normalisers før skuldermobilisering Begge ben på puder så der Er 90 º I hofte og knæ God udgangsposition for skuldermobilisering Truncusbevægelser For at skåne hjælpers ryg kan en bold bruges Rul frem og støt skuldre til ekstension Rul bagud total fleksion Rul til siden- forlængelse Københavns vestegn marts

32 Tonusnormalisering Paretisk hånd til kind med albue støttende til bord giver vægtbæring, taktil input til ansigt og håndflade, udadrotation og Nerveudspænding. Vægtskift øger stimuli Kan indgå i hjemmeprogram både ved ved hypo og hypertoni Selvtræning skuldermuskler ved svær tonusøgning kan det Være svært at kontrollere Fingrene. Brug en fingerbandage til de 4 fingre. Blæs op på bagsiden Sæt en plastazoterulle på tommel Københavns vestegn marts

33 Dobbelt lang bandage Fingerbandage inderst Larm arm bandage udenpå Hold muskler og sener lange Københavns vestegn marts

34 Bicepsmobilisering Tag fat om det tykkeste sted på biceps og løft den fri fra underlaget. Træk musklen ud så udadrotation samtidig faciliteres Facilitere supination Stimuler omkring radius til supination Inhiber pronatorer ved at bevæge dem passivt Franziska Wälder Københavns vestegn marts

35 Københavns vestegn marts

36 Luxation af håndrodsknogler Capitate Lunate kan luxere dorsalt ved øget flexortonus Københavns vestegn marts

37 Klassifikation af armfunktion Vedhæng Ekstremitet Arm Forstyrrende ikke deltagende Statisk, stereotyp holdning Integreret del af pt. tilpasser sig til opgaven. Støttefunktion- ikke forstyrrende. Funktionel enhed i sig selv i samarbejde med kropsbevægelser kan bruges til noget. Mobilisering af hånden 1. Dorsalflektion ( skab plads i ledfuren) 2. Runding af håndbue ( bue mod håndflade) 3. Spredning af hånden (bue mod håndryg) 4. Interphalangeal mobilisering 5. Traksion af hver finger (stabiliser håndled) 6. Håndknyt 7. Opposition af tommel Mobilisering af hånd Københavns vestegn marts